Como Preparar Estudios de Inversion en El Sector Sanitario

CÓMO PREPARAR
ESTUDIOS DE INVERSIÓN
EN EL SECTOR SANITARIO
JOSÉ MARÍA CORELLA
CÓMO PREPARAR
ESTUDIOS DE INVERSIÓN
EN EL SECTOR SANITARIO
ERRNVPHGLFRVRUJ
© José María Corella, 2003
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Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad, S. L.
Encuadernación: Rústica-Hilo, S. L.
Impreso en España
«Los mediocres se dejan disuadir por el obstácu-
lo aparente; los fuertes, no. Perecer es su quizás;
conquistar es su certeza».
(VÍCTOR HUGO en Los trabajadores
del mar, parte II, cap. IV).
Índice
PRÓLOGO .......................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN .................................................................. XXXIII
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ESTUDIOS DE

INVERSIÓN ................................................................... 1
1.1. Fase de preinversión .......................................... 5
1.1.1. Estudios de necesidad ............................ 6
1.1.2. Estudios de previabilidad ...................... 8
1.1.3. Estudios funcionales o de apoyo ............ 10
1.1.4. Estudios de viabilidad ............................ 12
1.2. Fase de inversión (o de ejecución) .................... 14
1.3. Fase operacional ................................................ 16
2. ALCANCE DE UN PROYECTO DE INVERSIÓN ................... 17
2.1. Configuración de la estructura de costos ........... 20
2.1.1. Definición de términos ........................... 20
2.1.2. Costos totales de inversión .................... 21
2.1.3. Costos totales de explotación ................. 22
2.1.4. Imprevistos e inflación ........................... 23
2.1.5. El grupo de expertos .............................. 26
2.1.6. Costo de los estudios .............................. 27
2.1.7. Precisión que cabe esperar de las esti-
maciones de costos ................................. 28
IX
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X ÍNDICE
3. SECUENCIA DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES DE UN ESTUDIO

DE INVERSIÓN ........................................................................ 31
4. DETERMINACIÓN DE LA DEMANDA QUE SE PRETENDE SATIS-

FACER ................................................................................... 37
4.1. Análisis de la demanda ............................................... 37
4.1.1. Contenido del análisis de la demanda ............ 39
4.1.2. Magnitud y composición de la demanda ......... 39
4.1.3. Análisis de sensibilidad ................................... 41
4.1.4. Precauciones que deben adoptarse en los aná-
lisis estadísticos ............................................... 43
4.1.5. Datos que se requieren para los análisis de la
demanda .......................................................... 45
4.1.6. Relación entre los costos de producción y el
precio del producto o servicio ......................... 46
4.2. El programa de producción ......................................... 47
4.2.1. Costos de inversión y de producción ............... 49
4.2.2. Relación cuantitativa entre actividad, capaci-
dad e inputs materiales ................................... 50
5. TECNOLOGÍA, EQUIPO, UBICACIÓN E INFRAESTRUCTURA AUXI-

LIAR ...................................................................................... 53
5.1. Técnica, tecnología y equipo ...................................... 53
5.2. Papel de la evaluación tecnológica ............................. 54
5.3. Selección del equipo ................................................... 57
5.4. Emplazamiento y estructura auxiliar .......................... 58
6. GASTOS GENERALES .............................................................. 61

6.1. Gastos del personal directamente vinculado al proceso
de producción ............................................................. 63
6.2. Referencia al cómputo de sobrecargas que inciden en
el gasto de personal ..................................................... 65
7. EVALUACIÓN FINANCIERA Y ECONÓMICA ............................... 69

7.1. Referencia al capital de explotación ........................... 70
7.2. Los análisis financieros .............................................. 73
7.2.1. Relación deuda a largo plazo/capital social ... 73
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ÍNDICE XI
7.2.2. Relación corriente ........................................... 74

7.2.3. Rendimiento de las operaciones y rentabi-
lidad .............................................................. 74
7.2.4. Generación de dinero en efectivo .................... 75
7.2.5. Cobertura de la deuda a largo plazo .............. 75
7.2.6. Otras relaciones .............................................. 75
7.3. Aplicación de la evaluación financiera a un proyecto
de inversión ................................................................. 77
7.3.1. Cálculo del VAN .............................................. 78
7.3.2. Cálculo de la TIR ............................................ 79
7.3.3. Período de amortización ................................. 80
7.3.4. Análisis del umbral de rentabilidad ................ 81
7.3.5. Análisis de sensibilidad ................................... 85
8. RESUMEN DE DECISIONES A ADOPTAR DURANTE LAS DIFEREN-

TES ETAPAS DEL PROCESO DE INVERSIÓN ................................ 87
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................ 91
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Prólogo
A partir de los años 80 se ha venido desarrollando una continua

conmoción organizativa en los sistemas sanitarios y de manera espe-
cial en los de carácter público, derivada de los crecientes gastos re-
clamados para la asistencia sanitaria. Esto ha obligado a los Estados
a adoptar continuas medidas de reformas con mayor o menor éxito,
aun cuando la mayor parte de las veces estas medidas de reforma se
encuentran más en la polémica y en el debate que en la realidad del
ejercicio de la practica clínica porque la continua demanda de recur-
sos y servicios es mayor que las medidas adoptadas de eficiencia, de
regularización y de control aplicados.
De este modo, los problemas sanitarios actuales se sitúan más en
el terreno de la Economía que en el terreno de la Administración Sa-
nitaria. Puede sorprender esta división entre economía y sanidad,
pero el no reconocer que ambas disciplinas administrativas y de go-
bierno se encuentran distanciadas, y habitualmente encontradas, es el
primer escollo para encontrar soluciones. En efecto: los responsables
de la dotación de recursos para la Sanidad son los responsables de la
economía, en tanto que los responsables de responder a las demandas
sociales son los administradores sanitarios, de tal modo que el no en-
tendimiento entre ambos origina conflictos que arriesgan la efectivi-
dad de la respuesta asistencial y en consecuencia su eficiencia.
El nuevo libro de José María Corella «Como preparar estudios de
inversión en el sector sanitario» plantea cómo evitar esta situación di-
cotómica entre economía y sanidad, y representa el ofrecimiento por
XIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
XIV CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
parte del autor de cómo aplicar los recursos de acuerdo a los principios
continuamente enunciados por la OMS en Salud para todos en el siglo
XXI. En su Objetivo 17 plantea «financiar servicios sanitarios y asignar
recursos garantizando la sostenibilidad de la universalización». Por su
parte, el Acuerdo de 18 de diciembre de 1997 de la Subcomisión de Sa-
nidad del Congreso de los Diputados sobre las Medidas de Financia-
ción Sanitaria propuestas para la consolidación y modernización del
Sistema Nacional de Salud abunda también en este sentido. José María
Corella, dedicado durante varios lustros a la práctica de la aplicación
presupuestaria al Sistema Sanitario, tiene un amplio conocimiento de la
economía con sólidos criterios adecuados a la economía de la salud. De
este modo es como enfoca el tema de las inversiones, diciendo que no
tienen un único sentido de rendimiento económico. La eficiencia es
siempre entendida por él de acuerdo al coste efectividad, sabiendo
que la efectividad en la salud es una medida de resultados complejos
difíciles de medir, a veces por el intangible de «sentirse bien» o de va-
lores sociales y en todo caso de un resultado en salud basado en la evi-
dencia o en la prueba, que no siempre esta disponible. José María
Corella sintetiza la economía y la salud en la aplicación práctica de los
recursos y enseña de manera comprensible la economía a quienes tie-
nen en sus manos las decisiones clínicas y, entre ellas, las inversiones
en el sector sanitario, que es el objeto de este libro. Un libro que a su
vez sirve de guía a los economistas que manejan los recursos de la sa-
nidad, pues ayuda a comprender que los esfuerzos del control del gas-
to no es un simple control presupuestario, sino que ha de valorarse el
fin para lo que se invierte, que es el resultado en la salud y no la simple
producción de actos médicos o el rendimiento económico.
La oportunidad que me brinda prologar este libro me permite,
desde un enfoque del derecho a la salud de los ciudadanos, desentra-
ñar este complejo entramado entre salud y economía. Un entramado
que se encuentra en la encrucijada de mejorar la salud de los ciuda-
danos, pero que también se halla en el centro de las llamadas crisis
económicas de los sistemas de la salud.
Salud y Economía
La Sanidad, en la práctica organizativa pública, es la expresión del

encuentro entre la Medicina en progresivo desarrollo técnico, científico
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PRÓLOGO XV
y conceptual, con la Sociedad representada por los poderes públicos en

progresiva ampliación de servicios, pero a la vez también del control
sobre cualquier actividad humana, bien a través de valores sociales, de
instrumentos legales o de la influencia mediática de la opinión. El be-
neficio mutuo de esta influencia entre la Medicina y el Poder ha sido
ofertar los servicios sanitarios como un componente básico del Estado
de Bienestar, junto a la Educación, el Pleno Empleo y las Pensiones a
los miembros inactivos o desfavorecidos de la sociedad. Este Estado de
Bienestar es una de las señas de identidad de Europa que, entre otras, se
traduce en la universalidad y la financiación solidaria de los servicios
sanitarios, esto es, la mal llamada gratuidad de la asistencia sanitaria. El
Estado de Bienestar es desconocido en el lugar desde donde emerge la
punta del avance de la Medicina (que, como todos aceptamos, son los
Estados Unidos de América), por lo que surge un primer conflicto:
una medicina en progreso tecnológico, y en continua y rápida renova-
ción, que ha de aplicarse en Europa en el seno de un Sistema Público de
derechos universales reconocidos como derecho individual, mientras
que en América este progreso debe de ser merecido por el individuo.
La Sanidad europea en los términos que la hemos situado (uni-
versalidad en un Estado de Bienestar) ha de responder a las necesi-
dades individuales y de compromiso político y social de acuerdo a un
conjunto de valores aceptados generalmente, como son: la Equidad,
la Libertad, la Eficiencia y la Calidad. Equidad, como el derecho a la
igualdad del acceso a los servicios para la misma necesidad y detec-
tándose todavía grandes iniquidades, no solo territoriales, de género,
o de estatus social, sino en el más equitativo sentido asistencial en las
propias listas de espera, en los diferente regímenes aseguradores o en
la diferencia de resultados, según el centro u hospital a donde dirija la
ambulancia a un infartado o a un accidente cerebrovascular. Libertad
en la toma de decisiones por parte del enfermo, basada en la capaci-
dad de decisión y de acuerdo con el nivel de conocimientos sobre las
posibles ofertas del desigual conocimiento de los profesionales. Efi-
ciencia como el mejor rendimiento de los recursos, pero medida en
resultados de salud, de calidad de vida o de utilidad. La calidad es el
nuevo valor añadido en la prestación de servicios sanitarios y debe
ser considerada tanto en la vertiente científica, para reducir la varia-
bilidad en la aplicación de la medicina de acuerdo a la evidencia
(esto es, a lo probado), como en la vertiente de la calidad en la aten-
ción personal y humana (Figura 1).
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XVI CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
EQUIDAD LIBERTAD
Justa distribución Autonomía individual
según necesidad para tomar decisiones
Asignación de recursos
al Sistema.
Debe tensionar por igual
EFICIENCIA CALIDAD
Máximo resultado a menor coste Medicina Basada en la Evidencia
coste / productividad Atención a la dignidad de la persona
coste / efectividad
coste / utilidad
Figura 1. Los valores en los sistemas sanitarios.
La satisfacción de estos valores de manera universal por parte de

los poderes públicos, requiere la suficiente aportación de recursos
monetarios, personales y organizativos de forma equivalente para
cada uno de los cuatro parámetros referidos, pues en caso contrario
se desnaturaliza la intención y la oferta de los derechos universales
a la protección de la salud en un Sistema de Bienestar. El órgano ga-
rante de la satisfacción del derecho a la salud es la Sanidad, esto es,
el órgano del poder público especializado para administrar el dere-
cho a la salud. Pero en la práctica esta solemne declaración no es
cierta, por cuanto que la Sanidad se encuentra mutilada para res-
ponder a la demanda ciudadana y a la vez se encuentra muda para
explicarse cuando no puede responder a las necesidades demanda-
das. En efecto: «la Sanidad es la articulación y ordenación por par-
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PRÓLOGO XVII
te de los poderes públicos de los recursos de orden jurídico; de

personal; económicos financieros y presupuestarios; de las estruc-
turas organizativas y de los servicios técnicos; como así mismo del
establecimiento de objetivos, prioridades y programas que tienden a
satisfacer el derecho a la salud de los individuos y de las comuni-
dades»1. En la práctica, este concepto aceptado por todos no se de-
sarrolla en la voluntad organizativa de los gobiernos por cuanto
que los responsables de la Sanidad, en términos macro, no tienen
decisión sobre la dotación presupuestaria asignada a la Sanidad,
que le viene dada de forma obligada por la presupuestación general;
como tampoco decide sobre las políticas de personal (régimen eco-
nómico, de contratación incentivos etc.). De ello se deduce que la
dotación presupuestaria se decide fuera del ámbito sanitario por
los responsables de la economía general. Lo mismo ocurre con los
recursos humanos (sindicatos incluidos), cuyos responsables, si no
conocen alguna dosis de economía de la salud, tratan de igual
modo los crecimientos del gasto de los servicios de la Sanidad que
el crecimiento del gasto de los festivales u otros gastos graciables,
sin advertir el compromiso que el Sistema Público ha adquirido al
aceptar responder al derecho a la salud como un bien protegible de
todos los ciudadanos en un Estado del Bienestar. Las dotaciones
económicas o responden a los valores enunciados en cuantías ade-
cuadas y equilibradas, o es un fraude.
Se puede objetar qué diferencia hay entre economía en general y
economía de la salud. Es una objeción «curiosa», pues el modo de
conducirse de una y otra es muy diferente. Aun con los mismos co-
nocimientos técnicos, en este libro de José María Corella se da cuen-
ta de ello. En efecto, vamos a considerar que «Economía de la salud
es la asignación de recursos limitados respecto a las necesidades
crecientes para alcanzar objetivos de salud». Esta definición requie-
re el análisis de tres cuestiones: La primera es la asignación de re-
cursos limitados, que dependen primariamente de la financiación; la
segunda son las necesidades crecientes de manera ineludible; y la ter-
cera son los objetivos de salud, que han de ser previamente estable-
cidos de acuerdo a las necesidades y a la efectividad de los resultados
obtenidos.
1
VIÑES, J. J., Medicina y Sociedad. En: Viñes J. J. Introducción a la Medicina
Preventiva y Salud Pública. Pamplona: EUNSA, 1989: 381-385.
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XVIII CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
La asignación de recursos limitados y su financiación
El Estado de Bienestar se introdujo de facto en España más tarde

que en otros países europeos, que lo empezaron a extender debido a
la situación de total precariedad y necesidad ciudadana a la salida de
la II Guerra Mundial y favorecido por el Plan Marshall, del que Es-
paña, que ni ganó ni perdió esa guerra, no se benefició2. En conse-
cuencia, la incorporación a las obligaciones del Estado de Bienestar
se hizo a la vez que la incorporación a Europa en la década de los
años ochenta. La financiación de la Sanidad Pública, intervenida o
regulada por el Estado de Bienestar, tiene dos opciones. El régimen
de Seguridad Social como régimen de aseguramiento público y obli-
gatorio, financiado por cuotas de trabajadores y empresarios con o sin
el apoyo de la Hacienda Pública (sistema sanitario bismarkiano), o
con exclusiva financiación de los impuestos públicos a través de los
presupuestos generales de aprobación y control parlamentario (Sis-
tema Beveridge). En el primer caso, los fondos son variables de
acuerdo a la marcha de la economía productiva del país y la disponi-
bilidad de fondos y en consecuencia de las prestaciones, con escasa
intervención del Estado; en el segundo caso, los fondos son limitados,
con crecimientos sometidos al régimen general presupuestario y en
consecuencia los recursos no son decididos por la economía pro-
ductiva ni por el crecimiento real del gasto sino por los criterios del
Departamento de Hacienda. España, en la Ley General de Sanidad de
1986 eligió esta segunda financiación prescindiendo del anterior ré-
gimen de Seguridad Social, y pasando la asistencia sanitaria a ser fi-
nanciada por los impuestos generales del Presupuesto público y no
por cuotas sociales. Se comprende que se adoptara esta decisión por-
que a un Gobierno socialista le corresponden decisiones de este tipo
y porque en aquél momento de crisis económica la Seguridad Social
mantenía una situación muy precaria con déficits ostensibles, y con
dificultades para atender el pago de las pensiones y del desempleo.
De este modo, al liberarse de la financiación de la asistencia sanitaria
se garantizaba el sostenimiento de las prestaciones económicas. El re-
sultado lógico ha sido que la Sanidad española se financia hoy por
medio de los impuestos públicos; que la red asistencial, así como las
obligaciones asistenciales, han sido transferidas de la Seguridad So-
2
Permítame el lector un recuerdo a Luis García Berlanga y a Pepe Isbert.
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PRÓLOGO XIX
cial a las comunidades autónomas; que el sistema de Seguridad So-

cial no financia ninguna prestación sanitaria (excepto las derivadas de
los accidentes laborales y enfermedades profesionales gestionadas por
las Mutuas), y que la cobertura del derecho a la salud ya no se satis-
face a través de la Seguridad Social sino del Sistema Nacional de Sa-
lud como conjunto de los distintos servicios regionales de salud.
Siendo esta la realidad, es sorprendente que la inercia funcionarial
siga reclamando para el Instituto Nacional de la Seguridad Social el
reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria de los trabajado-
res, cuando es atendida y financiada por los presupuestos generales
del Estado y de las Comunidades Autónomas (en este caso a través
de los servicios regionales de salud financiados por el Sistema Na-
cional de Salud). Por otro lado, el efecto beneficioso de semejante re-
alidad fue el saneamiento de la Seguridad Social. Se le quitó la carga
sanitaria, que fue de 4,6 billones de peseta en el año 2001, y gracias a
ello puede atenderse con garantía la financiación de otro de los pila-
res del Estado de Bienestar: las pensiones y el paro.
Es difícil decidir cuál de ellos es el mejor sistema de financiación
para garantizar el derecho a la salud, pero sí es evidente que el siste-
ma puro de financiación pública compromete gravemente los creci-
mientos sanitarios deseables. La razón estriba en que estos se hallan
sometidos a los crecimientos económicos diseñados a medio y largo
plazo por la Hacienda Pública y que no tienen en cuenta los creci-
mientos de la economía pura, las necesidades sanitario-sociales cre-
cientes, ni los resultados obtenibles en salud.
Las necesidades crecientes
El segundo aspecto que requiere análisis en la economía de la sa-

lud es el creciente aumento del gasto. Las razones son suficiente-
mente conocidas: crecimiento progresivo, continuo e imparable de la
demanda tanto por razones cuantitativas como cualitativas, envejeci-
miento de la población, nuevas tecnologías, globalización económica
y tecnológica, nuevas patologías emergentes y, en Europa, la inmi-
gración (que incorpora gastos específicos). Este incremento del gas-
to en el aceptado Estado de Bienestar, cuyas prestaciones se encuen-
tran no en razón de los fondos recaudados sino en función de las
sensibilidades políticas coyunturales, hace imposible regular una po-
ERRNVPHGLFRVRUJ
XX CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
lítica de economía de la salud cuando el sistema es publico y no hay

últimos responsables del gasto. En los modelos de Seguridad Social
con cajas de enfermedad administradas por los propios cotizantes
es posible que el gasto creciente pueda tener mecanismos de regula-
ción, pero en los modelos públicos, donde los políticos son los res-
ponsables pero no garantes de los sistemas, su acomodación se hace
muy difícil. En tal caso es imposible limitar el gasto presupuestario
en la misma medida que es imposible limitar las prestaciones, enten-
didas como conquistas sociales, y todavía es menos posible implantar
racionamientos3 o copagos (formulas estas que a veces surgen como
alternativa nunca creíble por falta de autoridad capaz de aplicarlos).
El economista que maneja los presupuestos públicos no acaba de
entender el «excesivo» gasto sanitario ni comprende que no se pueda
controlar el gasto. Para ello es necesario entender la economía de la
salud al menos en la vertiente de cómo se comporta la oferta y la de-
manda. El sector sanitario es un sistema económico anómalo. En él,
la oferta no satisface la demanda ni la calma, sino que es la oferta
quien potencia la demanda. En efecto: como el médico y el político
sanitario son quienes promueven la oferta y el gasto sanitario allí don-
de antes no había demanda, son ellos los que producen una oferta que
a la vez genera la demanda. De este modo, oferta y demanda se alían
y van de la mano incrementando el gasto sanitario, con el añadido de
que ni el médico ni el paciente se consideran responsables del siste-
ma, ni como financiadores ni como proveedores. (Figura 2). Por otro
lado, el gasto no se produce tanto por la necesidad como porque en
una oferta libre de productos diagnósticos, preventivos, terapéuticos
y rehabilitadores, se considera que se está haciendo «lo mejor» para
el enfermo.
En este incremento del gasto a los sistemas de financiación pu-
blica no les preocupa el análisis coste utilidad, pues no se plantean al-
ternativas en el gasto; ni el coste efectividad, por no controlarse el re-
sultado en salud; y ni se plantea el coste beneficio, por no haber
riesgos económicos para el sector económico del capital. Este apare-
ce como actor marginal del Sistema (o sea, como consumidor) y se
encuentra a sus anchas en un escenario de oferta y demanda aliadas
en el gasto. De aquí que la industria farmacéutica, y en menor grado
3
En términos sanitarios se entiende como racionamiento «la distribución equi-
tativa de los recursos necesarios». Hadorn DC, Brook RH. The health Care resources
allocatión debate: defining ourterms. JAMA 1991; 200:3328-3331.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXI
Compromiso entre:
Oferta y demanda sanitarias

D PRESIÓN
vs
O = Oferta D = Demanda
Eficacia, seguridad, efectividad (MBE) y ética
Coste efectividad y coste utilidad
Figura 2. Comportamiento de la oferta y la demanda en el Sistema Sanitario.
la industria sanitaria en general, introduzcan continuas innovaciones

e induzcan la investigación para mejorar los medicamentos a niveles
marginales la mayoría de las veces mínimos y a un coste despropor-
cionado (pero que procura un beneficio económico cierto), como es el
caso de fármacos que siendo aún útiles caen en la obsolescencia.
Hay que apresurarse a decir que las innovaciones son a veces nece-
sarias, pero la mayor parte de esas innovaciones sustitutivas tienen
siempre un coste más elevado. Esto se debe a tener el precio contro-
lado, no a sus efectos en un Sistema Público que carece de límite en
las prestaciones y tiene una demanda inducida por la oferta con au-
sencia total de análisis económicos fiables. Alguna industria co-
mienza ya a darse cuenta que debe colaborar en la efectividad de las
innovaciones y en la medicina basada en la evidencia, pues ha visto
que de otra forma la crisis económica en un sistema no sostenible
puede amenazar gravemente su Cuenta de Resultados (aunque, por el
momento, nadie parece estar muy interesado en acudir a los llama-
mientos de sostenibilidad de los sistemas sanitarios que hacen tanto la
OMS como los poderes políticos).
Los objetivos de Salud
La tercera cuestión que engloba la definición de la economía de la

salud que hemos propuesto, es la formulación de objetivos. En otros
términos: con los recursos disponibles, qué objetivos de salud puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXII CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
alcanzar el Sistema Sanitario. El análisis de esta cuestión es prolija y

compleja. Comúnmente se acepta que la asistencia sanitaria de la
medicina que conocemos consigue alcanzar pocos niveles de Salud
frente a otros determinantes más eficaces y efectivos en alcanzar la
salud individual y colectiva4, como son: el control del medio am-
biente; los estilos de vida saludables; el nivel socioeconómico; y los
apoyos sociales y sectoriales5. Todos estos determinantes se obtienen
con menor gasto y mejor resultado que con toda la inversión en asis-
tencia médica. Como el Sistema de Salud es diferente al Sistema de
Enfermedad, aunque ambos contribuyen al Estado del Bienestar uni-
dos al Sistema de Valores de cada sociedad (Figura 3), seria caer en
la ingenuidad pensar que el dinero dedicado a la asistencia es trans-
ferible a los otros determinantes.
Para que el gasto sanitario asistencial alcance una buena econo-
mía ha de estar supeditado a una correcta formulación de objetivos.
Esto conduce a la disciplina de la planificación, cosa que no puede
extrañar en un Sistema Público y en una medicina socializada, pero
que requiere un cambio conceptual y una disciplina de los propios
profesionales de la salud para someterse no sólo a los objetivos sino
al proceso técnico y científico que ha conducido a la definición de los
objetivos. Con ello nos estamos planteando alcanzar los objetivos for-
mulados previo análisis de las necesidades, y determinación de prio-
ridades, para proponer los mejores procedimientos capaces de al-
canzar el mejor resultado posible y probado. Se entra así en la
estrecha vinculación existente entre la economía y la salud, esto es, en
la aplicación de recursos de acuerdo con la medicina basada en la evi-
dencia.
Este libro de José María Corella se sitúa en la encrucijada de esa
vinculación y se ocupa de la realización de inversiones en un con-
texto de necesidad justificada, analizada y evaluada entre las alter-
nativas posibles, con el fin de hacer una gestión eficiente de los re-
cursos y permitir una gestión clínica de la inversión de acuerdo con la
evidencia probada para el fin al que se aplica.
No es posible aplicar recursos a lo que no tenga evidencia de
una mayor probabilidad de mejor resultado en términos de salud,
4
LALONDE, M. A. New perspective on the Health of Canadians. Otawa: Office of
the Canadian Minister of National Health and welfare, 1974.
5
VIÑES, J. J. El diagnóstico de Salud/Enfermedad. En: Diagnóstico de Salud de
Navarra. Pamplona: Departamento de Salud, Gobierno de Navarra, 1995: 18-24.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXIII
SISTEMA DE SALUD
Capacidad
funcionamiento
Adaptación
Concepción
de la
vida SISTEMA
SISTEMA muerte DE
DE dolor Bienestar ESTADO
VALORES enfermedad DE
BIENESTAR
Enfermedad
Disfunción de
la máquina
biológica
Manifestación
física mental
SISTEMA DE ENFERMEDAD
Figura 3. El complejo Sistema Sanitario (Adaptado de A. P. Contandrinopoulos.

Curso: Ethique et allocation de ressources. 1998. Université d’été. Ticino (Suiza).
pues ya no cabe limitar el resultado solamente al éxito del clínico con

olvido del éxito personal del enfermo especialmente en calidad de
vida y en años de vida libre de incapacidad. Todo lo que no discurra
por ese cauce debe ser cuestionado, tanto en su aplicación como
para la autorización del gasto. Es posible que, ante esto, alguien pue-
da plantearse: ¿es que puede tomar decisiones sobre un enfermo al-
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXIV CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
conocimiento médico
Médico Conocimiento
EMPIRISMO EVIDENCIA CIENTÍFICA

Intuición Paneles de expertos
Experiencia Guía clínica
Bases fisiopatológicas Protocolos
Opinión Pruebas
Figura 4. Del empirismo científico a la evidencia científica.
guien distinto al propio medico? Dejo este análisis para luego. Aho-
ra vamos a continuar centrando los objetivos de salud en términos de
resultados basados en la evidencia.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) lleva ya una década
de vida y no puede ser cuestionada. Caso de hacerse será por sus fle-
cos, pero no por lo sustancial. Es evidente que la MBE es un nuevo
paradigma que está llamado a transformar el ejercicio de la medicina,
pues desplaza al médico del centro del ejercicio de la medicina para
situar en su lugar el conocimiento científico (Figura 4).
De la medicina individual, empírica, de base fisiopatológica, per-
feccionada por la experiencia personal que conduce a la «opinión»
experta y cualificada, se va pasando a un ejercicio basado en la mejor
probabilidad del resultado más favorable de acuerdo con el conoci-
miento constatado, evaluado y globalizado. La medicina, aún si-
guiendo en base a la responsabilidad individual del médico, es exi-
gible se apoye en la MBE porque nos aporta la información
biomédica y se analiza por agencias de tecnología que luego sinteti-
zan los resultados en guías de práctica clínica gracias a las cuales sur-
ge una nueva aproximación al enfermo: la atención de las patologías
a lo largo del proceso. La atención médica no acaba en el episodio,
sino que se extiende a lo largo de todo el proceso y en cualquier mo-
mento del curso clínico de la enfermedad. Este enfoque del sistema
asistencial es el más ajustado para una formulación de objetivos en un
Sistema Sanitario moderno, pues constituye un medio excelente para
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXV
ajustar el recurso a los mejores beneficios asistenciales en sintonía

con los resultados. De esta manera es como se puede tener una asis-
tencia sanitaria más eficiente por el resultado (outcome) que eficien-
te por la producción (output), y eso es lo que obliga a tener que jus-
tificar las inversiones.
¿Es fácil pasar de una medicina de opinión a una medicina de evi-
dencia? ¿Es más costoso o menos costoso? Dado que el médico es
quien toma la decisión en el enfermo, ¿es posible que todos los mé-
dicos modifiquen individualmente uno a uno su ejercicio hacia la
MBE? Estas preguntas enlazan de manera unívoca con la pregunta
que antes dejé en el aire al formular qué puede o no puede hacer con
un enfermo una persona distinta al propio médico que le asiste. Al-
guien podrá decir que tal cuestión roza cuestiones éticas (al menos, si
lo enfocamos desde el punto de vista de un ejercicio privado de la
medicina que es el punto de vista con que tradicionalmente se ha ins-
truido al médico) y es verdad si la consideramos desde ese enfoque
paternalista que lleva a suponer que el enfermo es del médico. Pero
estamos en el ejercicio de una medicina colectivizada en un Sistema
Publico donde el ejercicio pierde parte de la individualidad en bene-
ficio de un derecho que se garantiza de manera universal y equitativa
por parte del poder público (es el garante del derecho a la salud y de
su financiación) que, a la vez, tiene la obligación y el derecho de tu-
telar el buen ejercicio de la medicina. En consecuencia, ¿puede el Sis-
tema Público intervenir y tutelar si la asistencia individual se realiza
según la opinión clínica o según la evidencia?
El cambio requerido hacia una medicina basada en la evidencia es
difícil que se produzca de forma individual en cada uno de los médi-
cos, por lo que se requiere que tal cambio sea inducido desde instan-
cias de la administración sanitaria en concordia con los médicos mas
avanzados.
¿Hay crisis de sostenibilidad en los sistemas sanitarios?
Es evidente que el gasto sanitario anda desbocado debido a las

nuevas tecnologías y, entre ellas, por los nuevos fármacos, las nuevas
variables epidemiológicas como el SIDA o el Alzheimer, la globali-
zación de los conocimientos, los cambios demográficos internos
como el envejecimiento, la cronicidad o los movimientos migratorios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXVI CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Todo eso presiona e incrementa el gasto sanitario hasta extremos de

llegar a plantear a los gobiernos una crisis en las prestaciones sanita-
rias como efecto de la crisis existente en la financiación del Estado
del Bienestar. Esta presión arriesga el cumplimento de los valores y
amenaza la pérdida, en parte o en el todo, de la equidad, la libertad la
eficiencia (coste efectividad) y la calidad. La respuesta ante esta
presión asistencial es diferente según el Sistema Sanitario de que se
trate y, sobre todo, según el modo de financiación. En los modelos li-
berales, que como en Estados Unidos está ligado a las pólizas de se-
guros o a una graciable beneficencia, el nivel de respuesta hace agra-
var la inequidad y la desatención de las personas que «no han
merecido» la asistencia, siendo posible plantearse el racionamiento6
de las prestaciones si no se pagan individualmente. Pero en los países
europeos con sistemas de Seguridad Social a base de cuotas y pres-
taciones pactadas por los financiadores (que son los propios benefi-
ciarios, como es el caso de Francia o Alemania), la preocupación por
el incremento del gasto es diferente. En países como el Reino Unido,
Canadá o España, donde la Sanidad se financia por dotaciones so-
metidas a decisiones presupuestarias restrictivas de los gobiernos7, es
donde más se resiente la crisis por los limites impuestos al gasto sa-
nitario. El incremento de las necesidades presionadas por una de-
manda y unas aspiraciones crecientes de los ciudadanos para obtener
nuevas prestaciones cada vez más caras, propiciadas por la industria
sanitaria y por los propios médicos, colocan al Sistema Sanitario en
una situación de crisis. Ahora bien, esta crisis no es sólo de carácter
financiero, sino también crisis de organización, de aplicación de los
conocimientos y de ética. Los cambios que hoy exige una más co-
rrecta gestión de los gastos radican en una modificación de los mo-
delos gerenciales orientados a la eficiencia por la producción, para
pasar a una gestión clínica orientada hacia los resultados en salud y
hacia una eficiencia medida por el coste efectividad.
6
UBEL, P.A. Rationing Health. Care ARCH INTERN MED 1998; 158: 209-214.
Ubel P.A. Intelligent rationing by physicians is the first step to a health-Care systemt
hat society can afford. THE SCIENCES 1999: nov-dic: 18-23.
7
El objetivo de los países de la UE de presupuestos de déficit cero, esto es, su-
presión del endeudamiento, arriesga la sostenibilidad de los niveles de prestaciones
sanitarias en los sistemas de financiación vía Presupuestos Generales si no se arbitran
mecanismos compensatorios: un crecimiento del gasto privado o nuevas fuentes de
recursos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXVII
En efecto, esta crisis financiera de los sistemas públicos requie-

re en primera aproximación aumentar la deuda publica e incrementar
el déficit presupuestario, lo que es contrario a las medidas económi-
cas, fiscales y presupuestarias impuestas en Europa. Esto va a con-
ducir inexorablemente a la disminución del gasto sanitario público sin
que los que lo generan (que son los proveedores de los servicios) sean
de antemano advertidos, porque ellos no participan en la gestión de
los servicios. La consecuencia será el déficit de tesorería, la morosi-
dad en los pagos y, al final, creación de «agujeros» (como los ya co-
nocidos en el INSALUD en los años 80 y 90) que requerirán excep-
cionales inyecciones extrapresupuestarias de saneamiento de vez en
cuando. El otro efecto de la restricción presupuestaria será reducir las
prestaciones para disminuir los gastos, compensar los sistemas de
aseguramiento con un aumento de las cuotas o con la aparición de
impuestos necesariamente finalistas. Esta última solución, que ya se
ha abierto paso en España (impuesto sobre la gasolina con destino a
los gastos sanitarios), choca con los criterios operantes en los siste-
mas públicos financiados por el presupuesto de «caja única», y echa
por tierra cualquier intento de mejora de la financiación sanitaria. Fi-
nalmente acabará abriéndose paso otra fórmula: incorporar a las
prestaciones básicas financiadas por el presupuesto del Estado nuevas
prestaciones complementarias financiadas por nuevas cuotas sociales
deducidas de los salarios para acomodar las exigencias al gasto que se
genera, ya que las conquistas sociales rechazan los copagos directos
del servicio por que ahondan en la inequidad. Un Estado de Bienestar
no puede plantearse transferir gasto y prestaciones al sector privado,
por ser esto inequitativo en sí mismo.
La crisis de la gestión o de la regulación también debe abordarse.
Esta crisis de la gestión viene de la ineficiencia en términos de re-
sultados en salud y de la insatisfacción que producen los modelos de
gestión gerencial alejados de los enfermos (a los que llaman usuarios)
y de los médicos, transformados de forma anónima de actores en
consumidores del Sistema. El modelo de gestión gerencial implanta-
do como necesario en los años ochenta para superar el modelo de
gestión biomédico o gremialista se ha manifestado en forma de crisis
financiera para abordar las nuevas necesidades, y resulta ineficaz
para responder en sentido positivo a esta pregunta: ¿es posible man-
tener las prestaciones y atender las nuevas aspiraciones con un sos-
tenible crecimiento de gasto en el sector sanitario?
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXVIII CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Sin perjuicio de la mejora en la financiación, ya comentada, para

la respuesta tiene mucho que ver la reforma de la gestión de los cen-
tros asistenciales con el fin de mejorar el coste efectividad, introdu-
ciendo de forma reglada la medicina basada en la evidencia a la vez
que se suprimen las duplicidades y los gastos innecesarios por falta
de utilidad, mejorando así la calidad. Esto sólo es posible de la mano
de una gestión clínica asentada en la cesión de competencias y de po-
der hacia todos los actores del sistema sanitario.
Los actores del sistema sanitario
Necesitamos conocer cuales son los actores del sistema sanitario

que puedan construir una razonable salida a la crisis y construir la
sostenibilidad reclamada. Esta sostenibilidad no es posible lograrla
por medio de una impuesta política presupuestaria restrictiva. Puede
que sea coherente con la lógica de la economía presupuestaria publi-
ca expedientar a cada actor del Sistema que se desvíe del presupues-
to impuesto (desviaciones que la mayoría de las veces nada tienen
que ver con la práctica clínica, sino con las reglas del mercado sani-
tario), pero no dejaría de ser una aberración y un dislate. La solución
a la crisis y a la sostenibilidad surge de una equilibrada distribución
del poder entre los actores que intervienen. Este poder tiene cuatro
actores fundamentales y cada uno de ellos responde a su propia lógi-
ca: el poder político, el poder económico, el poder tecnócrata y el po-
der de los profesionales (Figura 5 y 6).
En este planteamiento falta un quinto actor difícil de articular,
pues normalmente no se hace presente. Es el enfermo, el ciudadano,
el paciente o el usuario (término este último desgraciado donde los
haya). Actualmente en los sistemas públicos el poder político im-
pone políticas presupuestarias de financiación única y de aplicación
a un gasto que supone debe ser continuista, con lo que las innova-
ciones reclaman un esfuerzo agotador que la mayoría de las veces
resulta estéril. Tan es así que los Departamentos de Salud se con-
vierten en puros comparsas o muñecos de feria contra quienes se ti-
ran las pelotas acusándoles de ineficiencia. La lógica económica de
mercado no está presente en la regulación ni en el compromiso del
gasto, pero como los proveedores de tecnologías y medicamentos
son los que imponen los precios, incitan la demanda e inducen la
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXIX
Lógica del poder político
Lógica
economía Lógica profesional
privada médicos
enfermería
organizaciones
Lógica tecnocrática
Planificadores
Gestores
Directores
Figura 5. Distribución de poderes en un modelo centralizado y gerencial.
oferta, se desentienden de la crisis real que están generando, com-

portándose de una forma perversa que a la larga va contra sus pro-
pios intereses. Por otro lado, los profesionales, que han aceptado un
modelo público y de máxima socialización o colectivización de los
medios de producir salud (en especial en la década de los ochenta),
se encuentran desplazados de las decisiones. Esto, en pura lógica,
provoca una reacción de victimismo y desencanto al verse alta-
mente regulados en el ejercicio de una profesión que en esencia es
de libertades e individualista, y que en todo caso se lleva a cabo en-
tre dos: el médico y el enfermo. Finalmente, la lógica tecnocrática se
encuentra desplazada o ninguneada, desoída por parte del poder
político y no valorada por los profesionales, ya que al estar situados
los directores, gestores, epidemiólogos o planificadores entre la
técnica de la salud pública y las decisiones políticas, no contribuyen
eficazmente a la formulación de objetivos ni a la evaluación de re-
sultados.
Se hace necesaria una redistribución de poderes en donde los ac-
tores, todos ellos, se sientan implicados en la gestión y se responsa-
bilicen en la sostenibilidad del Sistema con que nos hemos dotado en
la Europa del Bienestar. Esa redistribución de poderes pasa por un
pacto / compromiso para resolver las expectativas sociales. Si esto
no ha avanzado más en España, en primer lugar se debe a la Estruc-
tura del Estado de las Autonomías y a la tardanza en distribuir el po-
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXX CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Lógica del poder político
Lógica Lógica / poder

económica profesional
Lógica tecnocrática
Figura 6. Distribución de poderes en un modelo descentralizado y de gestión
clínica.
der político de la Sanidad entre las Comunidades Autónomas8; en se-

gundo lugar, a que las Comunidades Autónomas tienden a reprodu-
cir el modelo de gestión transferido del INSALUD, fuertemente
centralizado y gerencial (a pesar de los intentos hechos para sacar
adelante nuevas formas de gestión); y en tercer lugar, a las dificul-
tades de los gobiernos para ceder parte del poder político al resto de
los actores del Sistema, creyendo equivocadamente que una gerencia
centralizada de fuerte control de la gestión beneficia las economías
de escala, con olvido de que en medicina no se consiguen productos
únicos y, lo que es más grave, que la eficiencia no se puede medir
por la producción (contrato programa de rendimiento de actos) sino
por resultados en salud en base a un compromiso y pacto entre todos
los actores, cuyo cimiento es la descentralización y no la concentra-
ción.
La invitación de José María Corella a prologar este libro suyo me
ha permitido poner en evidencia la situación de las crisis que acosan
a los sistemas sanitarios tanto de corte liberal como público. Desearía
haber sabido justificar el porqué se han emprendido reformas o toma
de decisiones en la regulación de los servicios de salud y el porqué
los sistemas sanitarios evolucionan continuamente hacia reformas
8
Desde la Constitución Española de 1978 que distribuye el poder político en las
comunidades autónomas, hasta la transferencia real y final de los servicios sanitarios
en Enero 2002, han pasado 24 años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRÓLOGO XXXI
de la gestión. Estas reformas tienden a hacer posible en el Sistema del

Estado de Bienestar, del que la Sanidad es un importante pilar, la sos-
tenibilidad económica acompasándola e incorporando en ella todas
las innovaciones tecnológicas y las crecientes demandas. Parece jus-
tificado que tales reformas giren en torno a la formulación de objeti-
vos de salud para procesos prevalentes que mayor demanda generan;
la gestión descentralizada de los recursos sanitarios en mejora de la
eficacia y la efectividad; la participación del personal en los objetivos
y en la gestión de los centros; la evaluación de la permanencia de los
valores de universalidad, equidad, libertad, calidad y eficiencia; el
compromiso del poder económico para el mantenimiento de la sos-
tenibilidad sobre la base de una regulación de la oferta; y finalmente,
la financiación finalista de las nuevas prestaciones sanitarias e incre-
mentos de coste sobrevenidos.
Sólo me resta pedir excusas al autor por lo prolijo que ha resulta-
do el prólogo. Sin embargo, creo que ha merecido la pena por la
importancia que he dado al contenido de este libro. Es importante
porque puede contribuir con eficacia a esas reformas que exigen efi-
ciencia en las decisiones tendentes a la aplicación de los recursos li-
mitados, en las inversiones y en las innovaciones. Para quien se acer-
que a aprender, este último libro de José María Corella da magnífica
noticia del contexto en el que se desenvuelve el sector sanitario y del
contexto en que debería desenvolverse. Un sector que, si privado, re-
quiere ajustar sus gastos a un rigor no sólo económico sino de finali-
dad sanitaria, evaluando muy bien la necesidad no por el rendimien-
to económico que genera la oferta y consiguiente demanda aliada,
sino por la necesidad en la salud; y, si público, por la apremiante ne-
cesidad de aplicar correctamente los recursos, previo análisis técnico
y social del resultado de salud deseado.
JOSÉ JAVIER VIÑES

Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad Pública de Navarra
Ex-Subsecretario del Ministerio de Sanidad y

Seguridad Social (España)
Pamplona, Abril 2002.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
En el gasto sanitario confluyen una serie de factores que, de

una forma u otra, han sido ya convenientemente detectados y anali-
zados. Algunos de ellos, y tal como sucede en cualquier empresa,
obedecen a problemas de organización y de gestión que necesaria-
mente se plantean en el día a día debido a la propia dinámica del
funcionamiento, a quiebras arrastradas por situaciones creadas a lo
largo del tiempo y a «crisis de crecimiento» genuinas de un sector
que, como el sanitario, se halla en constante evolución por causa de
los acelerados avances tecnológicos en que se halla inmerso. Otros
más son efecto y reflejo de un conglomerado de circunstancias que,
generadas por realidades que inciden en el sector, precipitan el gas-
to a experimentar una escalada de carácter incremental: progresivo
envejecimiento de la población, evolución de determinados episo-
dios hacia situaciones de cronicidad, aparición de nuevas patologías
relacionadas con los estilos y mayor duración de la vida, reper-
cusiones del medio ambiente y de situaciones socioeconómicas
concretas, aparición, expansión y disposición de nuevos procedi-
mientos y tecnologías, desarrollo de fármacos más potentes y ca-
ros... Pero, como las complicaciones rara vez aparecen solas, todo
esto se produce en el marco de una situación que camina en parale-
lo con la necesidad de conseguir unos objetivos establecidos por
unas políticas de salud que con general aplauso persiguen «añadir
años a la vida» (aumentar la esperanza de vida), «añadir salud a la
vida» (aumentar los años de vida) y «añadir vida a los años» (lograr
XXXIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXXIV CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
que el ciudadano se sienta más saludable para que pueda disfrutar

más de la vida).
La literatura sobre temas de gestión encaminados a exponer dife-
rentes formas para llevar a cabo una adecuada racionalización de
costes se ha multiplicado también en los últimos tiempos porque
cada vez es más imperiosa la necesidad de salir al paso de una situa-
ción que resulta enormemente gravosa en su aspecto financiero. En la
actualidad abarca ya diversos frentes que brindan reflexiones, ayudas
y vías de aplicación que poco a poco —aunque en exigua medida
aún— van dando sus frutos. Uno de ellos, que sin duda reviste gran
importancia, es el de la evaluación de la tecnología médica (entendi-
da como conjunto de técnicas, equipos, fármacos y procedimientos
destinados a la detección, prevención, diagnóstico y tratamiento)
sustentada en el pilar maestro del imprescindible y decisivo enfoque
de la actividad asistencial basada en la evidencia científica. Real-
mente, hoy no cabe ignorar que en todo acto médico debe procederse
a evaluar los recursos tecnológicos que presuntamente pueden favo-
recer los procesos diagnósticos y terapéuticos, para comprobar si
efectivamente se amparan en sólidos criterios de utilidad, eficacia,
efectividad, equidad, idoneidad, necesidad y coste. Por el momento,
es la única forma de asegurar —dentro de lo posible— un uso racio-
nal de los recursos, pues el conocimiento científico cruza las fronte-
ras con inusitada facilidad a través de publicaciones, congresos e in-
tercambios profesionales 1 de manera tan apabullante como en
bastantes ocasiones falta de la mínima o imprescindible objetividad.
En línea con esto hay una cuestión fundamental de la que parece
no tenerse aún una clara conciencia: es la que concierne al hecho de
que los proyectos de inversión reclaman cuidadosos estudios de ín-
dole tanto clínica como económica. La razón de su importancia es-
triba en que, cuando se acometen y están bien realizados, constituyen
herramienta preciosa para una posterior adopción de decisiones. Son
estudios que en su vertiente financiera responden a criterios general-
mente aceptados en el mundo de la gestión económica, y gracias a
ellos se pueden prevenir posteriores elevaciones en los costes, así
como evitar indeseables tasas de falencia. Lamentablemente, en el
1
BANTA, H. D. Prefacio al libro de Pablo Lázaro Evolución de servicios sani-
tarios: la alta tecnología medica en España. Fondo de Investigación Sanitaria. Ma-
drid, 1990, pág. 42.
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN XXXV
sector sanitario existe la creencia de que tales normas pueden ob-

viarse y, en el mejor de los casos, suelen interpretarse generalmente
como mero ejercicio destinado a complicar las cosas. No se repara en
que dar de lado esos estudios y no ajustarse debidamente a sus nor-
mas es apostar por correr el riesgo cierto de impulsar deficientes
asignaciones de recursos, traducirse en aplicaciones de capital ca-
rentes de utilidad o eficacia y, una vez en la fase operacional, propi-
ciar crecimientos desequilibrados tanto en el dintorno de la organi-
zación como en el entorno del propio sector. Como es lógico, las
sorpresas vienen después, ya que la materialización de estos riesgos
termina generalmente —de una forma u otra— incidiendo de mala
manera en los análisis que luego se quieren hacer sobre determinados
parámetros de evaluación (o control) correspondientes a una actividad
concreta.
Es verdad que la situación en que se desenvuelven los diferentes
sistemas sanitarios varía en mayor o menor medida de unos países a
otros, de unas regiones a otras o de unas instituciones a otras; pero
también es cierto que, sean cuales fueren esas variaciones, hoy no es
posible adoptar decisiones de inversión sin tomar en cuenta los indi-
cadores de las necesidades reales porque no existe ninguna otra for-
ma de asignar prioridades en concordancia con los objetivos que es-
tén propuestos. Y no la hay porque las necesidades acaban
traduciéndose tarde o temprano en propuestas concretas de inver-
sión y, para poder estudiarlas a fondo, no hay más remedio que partir
de unos estudios previos que faciliten evaluarlas en función de las
prioridades que estén asignadas.
Es probable que ese «dar de lado» la realización de los necesarios
y oportunos estudios se deba a mera desidia, quizás a desconoci-
miento o puede que a una especie de «miedo escénico». Sea cual fue-
ra el caso, no hay más remedio que zambullirse en ellos y, como el
médico es médico y no economista, no deben regatearse esfuerzos
para animarle a dar un paso adelante y plantar cara al asunto con to-
tal decisión. No es tan complicado como puede parecer a primera vis-
ta. En realidad, y con independencia de las actividades, proyectos o
programas que deseen llevarse a cabo, los componentes de los estu-
dios inversores tienden a ser conceptualmente similares en cualquier
sector o empresa, y eso facilita mucho las cosas. Además, son suscep-
tibles de poderse aplicar a cualquier gama de proyectos sirviéndose
de guías, formatos y procedimientos que ya están convenientemente
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXXVI CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
estandarizados. En el caso del sector sanitario, esto favorece enor-

memente la confección de estudios orientados a la selección de aque-
llas inversiones que pueden guardar mejor relación con los objetivos
y metas trazados en las políticas de salud, así como en sus estrategias.
Téngase presente que el propósito de todos estos estudios no es otro
que ayudar a seleccionar buenos proyectos de inversión con la mira
puesta en alcanzar los objetivos sociales que caracterizan —o deben
caracterizar— a la actividad sanitaria. En resumidas cuentas, cons-
tituyen un camino fiable para garantizar en lo posible una óptima
aplicación y utilización de los recursos (siempre escasos) tanto de ca-
pital como humanos.
Dice una frase adverbial que «en todas partes cuecen habas» y la
experiencia demuestra que en cualquiera de los sectores económicos
(y no sólo en el sanitario, como algunos se empecinan en creer) se
constata con indeseable frecuencia el planteamiento y realización de
estudios previos a la inversión que resultan incompletos o que ado-
lecen de estar hechos de manera inadecuada. En evitación de ello, y
para facilitar las cosas, se brinda aquí a los profesionales del mundo
de la salud una breve, concisa, y es de esperar que clara, exposición de
cómo llevar a cabo los estudios de inversión. Al menos, la mira la he-
mos puesto en que su aplicación al campo de las realidades resulte lo
más sencilla, útil y práctica posible. A este respecto, conviene aclarar
que el planteamiento de los aspectos básicos de los proyectos resul-
tará quizás amplio, porque amplios pueden ser los proyectos sus-
ceptibles de ser sometidos a estudio. No obstante, esos aspectos
constituyen valiosos puntos de referencia para acometer la necesaria
consideración de la tecnología, la ineludible elección de equipa-
mientos, y las necesidades que pueden surgir en materia de gestión y
recursos humanos.
No trataremos aquellos problemas que, dimanentes del proyecto
inversor, pueden estar relacionados con la planificación sanitaria 2 y
evaluación económica del sector. No es este lugar apropiado (esca-
paría totalmente a nuestro propósito) y, además, en el terreno sanita-
rio cualquier propuesta de inversión lleva siempre anejas considera-
ciones tanto económicas como sociales (esto es, rendimiento tanto
social como económico en conexión con el nivel de salud deseado)
2
Para ello dirigimos al lector a otro trabajo: DE VAL, I. y CORELLA, J. M., Siste-
mas de salud: diagnóstico y planificación. Díaz de Santos, S.A. Madrid, 2001.
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN XXXVII
que aquí no hacen al caso. Nos limitaremos a poner de relieve la uti-

lidad que tiene proceder sistemáticamente a la evaluación económica
que reclama toda propuesta de inversión y confiamos en que esto se
interprete en estricto sentido, no como un intento o deseo de hacer
prevalecer lo económico sobre lo clínico. Eso constituiría una abe-
rración similar a la de intentar o desear que lo clínico prevalezca sobre
lo económico. Como dice el proverbio latino, in medio, virtus.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
Consideraciones generales
sobre los estudios de inversión
Invertir es un verbo que responde a la idea de emplear o utilizar ca-

pital en aplicaciones productivas, trátense estas de producción de bie-
nes o de servicios. Por tanto, la acción y efecto de invertir responde al
hecho de crear bienes mediante la utilización y colocación de disponi-
bilidades generalmente financieras. Esto reclama necesariamente la
realización de estudios, planes o proyectos de carácter provisional,
en los que se plasma la idea, la proposición y los medios previsible-
mente necesarios para, caso de ser aprobados, proceder a su ejecución
en la forma y manera que haya sido considerada previamente.
Esto pone sobre la pista de que cualquier proyecto de inversión
consta de tres fases: la de preinversión (redacción del proyecto deta-
llando las necesidades y medios requeridos, cuantificando recursos y
caudales a aplicar), la de inversión propiamente dicha (forma de
aplicación de los recursos y caudales previstos inicialmente) y la
operacional (proceso funcional de ejecución del proyecto). Ninguna
de ellas tiene carácter estanco ni es independiente de las otras, pues
son tres fases que constituyen una secuencia concatenada y comple-
ta que es susceptible de representarse tal como se muestra en la Fi-
gura 1.1. Obsérvese cómo las dos primeras fases comprenden varias
etapas y préstese la debida atención al hecho de que las actividades de
las etapas correspondientes a la primera (fase de preinversión) apa-
recen divididas en dos grupos y las correspondientes a la segunda
(fase de inversión) en un sólo grupo concerniente a cuatro etapas. Tal
división es importante porque muestra que, sólo cuando los datos e
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Fase
Fase de preinversión Fase de inversión
operacional
Identificar Etapa de Etapa de Etapa de Etapa de Etapa de Etapa de Etapa de Desarrollo

necesidades selección formulación evaluación y negociación preparación instalación iniciación y
de inversión preliminar del proyecto adopción de y del plan del y/o de la funcionamiento
(ideas de (estudio de (estudio de decisiones celebración proyecto construcción actividad de las actividades
proyectos) previabi- viabilidad (informe de de contratos
lidad) técnica y evaluación)
económica)
Actividades de promoción de inversiones
Planificación de la ejecución y actividades complementarias
Desembolsos por concepto de inversiones de capital
(ONUDI, 1978)
Figura 1.1.
indicadores obtenidos en ambos grupos de la primera fase propor-

cionan confianza suficiente en que el proyecto es realmente necesario
y viable, continúan en la segunda las cuatro etapas que conforman la
actividad a desarrollar. Luego, tras haberlas evaluado, se planifica la
ejecución y se procede a la inversión para iniciar la puesta en marcha,
accediendo finalmente a la tercera fase (la operacional).
Para evitar confusiones o malos entendidos nos apresuraremos a
indicar que no existe una pauta única para el abordaje de estas fases.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ESTUDIOS DE INVERSIÓN 3
La razón de que no exista una pauta única obedece a que, como es ob-
vio, y en función del proyecto que vaya a considerarse, las actividades
necesarias para realizar el estudio son susceptibles de desarrollarse o
adoptar múltiples formas. Baste señalar que, por lo que afecta al sec-
tor sanitario, esas actividades responden a un amplio abanico que
puede ir —por ejemplo— desde la implantación de una nueva tecno-
logía, o la adquisición y puesta en funcionamiento de un nuevo equi-
po, hasta la incorporación de nuevas instalaciones, remodelación,
adaptación o ampliación de un espacio físico, o una nueva construc-
ción en un área determinada (hospital, centro de salud o consultorio).
No se nos oculta que los profesionales de la asistencia pueden sen-
tir cierta incomodidad cuando se plantea la ineludible relación que hay
entre viabilidad económica de un proyecto de inversión y el quehacer
de la atención sanitaria, pues lo que primordialmente se persigue (o
debe perseguirse) con ese quehacer es la obtención de un beneficio so-
cial en términos de salud antes que económico. Tal incomodidad o re-
luctancia es hasta cierto punto lógica porque obedece a la secular di-
cotomía (por fortuna cada vez más amortiguada) que suele provocarse
entre criterios económicos y criterios médicos o asistenciales, cuando
estos y aquellos no están bien comprendidos o asimilados. Este asun-
to ya lo tratamos en otro trabajo con el debido detenimiento 1 y no es
cosa de entretenernos ahora en ello. Pero ha de subrayarse que, en
cualquier orden de la vida, nadie que esté en su sano juicio se lanza a
acometer un gasto sin analizar antes la conveniencia o utilidad (sea de
orden material o inmaterial) que puede obtenerse. A fin de cuentas, la
utilidad es lo que justifica cualquier tipo de desembolso y esta sólo
puede apreciarse racionalmente poniéndola en relación con las ga-
nancias (o utilidades) que se confía obtener. Los recursos, como se ha
repetido hasta la saciedad, son escasos y no hay más remedio que pro-
ceder a la opción para intentar el máximo rendimiento de ellos.
Supóngase que por las razones que fueren y que aquí, por otra par-
te, no hacen al caso, la sociedad decidiera en un determinado mo-
mento dar total prioridad a la consecución de otros objetivos distintos
al de asegurar el bienestar físico, psíquico y social a cada uno de sus
miembros (cosa que, por cierto, se está haciendo implícitamente cada
día). O sea, supóngase que decidiera aplicar los recursos —y esto es lo
1
CORELLA, J. M., La gestión de servicios de salud. Díaz de Santos, S.A. Madrid,
1996.
ERRNVPHGLFRVRUJ
que sería extremo en la suposición— al servicio de necesidades, am-

biciones o deseos que se antepusieran (no que excluyeran) al objetivo
de conservar la vida (por ejemplo: dotación de más recursos para el
funcionamiento del poder político, para la investigación científica,
para el desarrollo industrial, para el subsidio de paro, para el pago de
pensiones, para la realización de obras de infraestructura, para la edu-
cación y cultura...). Si así fuera, la actividad sanitaria quedaría mar-
betada «como un coste inevitable que habrían de soportar las demás
actividades para que el estado de salud no llegara a un nivel de dete-
rioro que fuese inaceptable o, más simplemente, que llegara a com-
prometer la propia realización de los objetivos establecidos» 2.
Desde luego, esto no es más que una suposición; pero corren
tiempos en los que la autoridad sanitaria, sea cual fuere el país, región
o lugar, se ve obligada a tener que hilar muy fino y plantearse lo que
debe hacerse para sacar el máximo rendimiento —en términos de ac-
tividad, cobertura y equidad— a la financiación que pueda arbitrarse
en los presupuestos. Y es que actualmente, además de velar por la
aplicación de unos buenos criterios de gestión, hay que esforzarse en
procurar una cuidadosa y acertada asignación de los recursos. Para
ello (y también como medio de mejor control del gasto) se requiere
contar con buenos estudios sobre las inversiones a realizar, pues en la
atención sanitaria los recursos de los que se dispone son y serán
siempre insuficientes porque los profesionales, que continuamente
cuentan con abundante información sobre nuevas alternativas po-
tencialmente benéficas, tienden legítimamente a plantearse cómo
conseguirlas y disponer de ellas, al margen de que sean estrictamen-
te necesarias o no. Posiblemente están en su derecho, pero la autori-
dad sanitaria también lo está en el de velar por la dotación de recursos
y la equidad (cosa que asimismo es su obligación). De aquí que se ne-
cesiten estudios bien hechos para calibrar adecuadamente las vías de
inversión y coste a los que han de hacerse frente para garantizar o
asegurar dicha dotación y equidad en los más estrictos términos.
Sea, pues, por unas causas u otras, lo cierto es que en el sector sa-
nitario surgen constantemente multitud de proyectos que no cabe
considerar sin proceder antes a una seria evaluación de su eficacia,
efectividad, utilidad y beneficio en relación a los costos. Tales eva-
2
BRUNET-JAILLY, J., Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l’hopital
dans l’économie”. En: Revue Hospitalière de France, no 225, pág. 1.392.
ERRNVPHGLFRVRUJ
luaciones son de todo punto imprescindibles cuando el dinero (esto

es, la capacidad de financiación) escasea y se tiene que dar respuesta
a una serie de interrogantes que en realidad dependen en gran mane-
ra de la estimación del valor relativo que corresponde a las posibles
alternativas de acción que se plantean. No hay por qué ocultar que, en
resumidas cuentas, toda evaluación es una evaluación de la eficiencia;
pero tampoco debe olvidarse que las evaluaciones sólo abordan una
dimensión del proceso de decisión. En efecto, previamente a ellas hay
que realizar otro tipo de consideraciones tendentes a calibrar la utili-
dad y necesidad de los procedimientos, servicios o programas (efi-
cacia), la aceptación o conveniencia de estos por parte de aquellos a
los que se le ofertan (efectividad) y su accesibilidad a todas las per-
sonas que teóricamente podrían beneficiarse de ellos (equidad) 3.
El problema que normalmente aqueja al sector sanitario es que
esas consideraciones suelen plantearse algunas veces con carácter
posterior y pasando por alto que forman parte de unos estudios que,
con estricto sentido financiero y de oportunidad, deben realizarse y
ponerse en marcha «a priori». Esos son los estudios que responden a
las diferentes fases a las que antes se ha aludido y que seguidamente
vamos a considerar con un poco más de detenimiento.
1.1. FASE DE PREINVERSIÓN
Es la primera y discurre por tres vías: estudios de necesidad (o de

identificación de la necesidad real de inversión), estudios de previa-
bilidad (o de selección y definición preliminares del proyecto) y es-
tudios de viabilidad (o de formulación del proyecto para la toma de
decisión).
La realización de estos estudios puede resultar laboriosa, pero
no complicada. Esta es una forma como cualquier otra de expresar o
poner de relieve su sencillez. Ahora bien, no ha de ocultarse que
para quien carece de preparación o de conocimientos suficientes al
respecto la distinción entre unos y otros puede presentarle alguna que
otra dificultad. Sin embargo, no hay por qué hacer una montaña de
ello, pues es una dificultad que estriba, no tanto en las característi-
3
CORELLA, J. M., Medicina y economía: las causas de un asincronismo. En La
gestión de servicios de salud. Díaz de Santos, S.A., pág. 16.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cas y contenido de dichos estudios como en el hecho de que, fuera

del campo económico, tales denominaciones suelen entenderse y
utilizarse frecuentemente con desvergonzada imprecisión o cayendo
en una condenable confusión de términos. Vamos, pues, a hacer al-
gunas matizaciones para evitar caer en tales imprecisiones o confu-
siones.
1.1.1. Estudios de necesidad
Nada tiene de extraño que en el sector sanitario pueda haber al-

guna dificultad para identificar la necesidad real. Es un sector cuyas
instituciones se hallan aún en los primeros estadios de asumir una
clara concepción de que son auténticas empresas de servicios, y a
más abundamiento y por lo que atañe a la idea de «necesidad», sue-
len darse incidencias de criterios estrictamente personales o que no
sintonizan adecuadamente con los que rigen —acertadamente o no,
que ese es otro cantar— por determinados organismos gubernamen-
tales e institucionales. Esto es algo que no deja de ser chocante,
pues si bien se mira unos corresponden a quienes tienen a su cargo la
atención directa e individualizada del paciente, y los otros a quienes
tienen al suyo la financiación, planificación y control de la asisten-
cia; cosa que, por tanto, cabría esperar confluyera sin mayores com-
plicaciones, facilitando así una correcta identificación de la necesi-
dad real que puede motivar un proyecto de inversión. Bien mirado,
todo apunta a que la verdadera dificultad estriba en que el mecanis-
mo por el que se rigen las necesidades no proporciona unos datos e
indicadores suficientemente objetivos y detallados para plantear con
la debida fiabilidad unas prioridades basadas en directrices bien de-
finidas.
Es posible que ahí es donde resida el mayor problema, y en ese
caso lo primero que hay que hacer es desbrozar el camino para me-
jorar ese mecanismo. De esa forma, los estudios de inversión, una
vez demostrada la oportunidad y requerimientos de la propuesta,
serán capaces de mostrar en este estadio la necesidad de la inversión.
Centrándonos en ello, ha de decirse que la mejora del mecanismo
responde a la realización de un examen por medio del cual sea posi-
ble analizar, de manera orientativa, pero fiable y contrastada, lo si-
guiente:
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Recursos con los que actualmente se cuenta.

— Estructura organizativa que se tiene (o, en su caso, que se va
a implantar).
— Demanda futura a atender (y que puede sufrir alteraciones
—o sea, aumentar o decrecer— por cuestiones demográfi-
cas, poder adquisitivo, panorama epidemiológico, aparición
de nuevas patologías, técnicas en desarrollo, etc.).
— Posible utilización de técnicas, instalaciones, equipos y es-
pacios alternativos.
— Políticas industriales, sociales, económicas y medioambien-
tales en vigor.
— Posibilidad de ampliación de la oferta de servicios en base a
la inversión proyectada (a fin de calibrar posibles economías
de escala).
— Reconocimiento del «clima» general de inversión y de dispo-
nibilidades financieras.
— Costo y disponibilidad actual de los factores de producción.
— Referencia a la situación económica en la que se esté inmer-
so (por el reflejo que puede tener la posible inversión en la
dotación presupuestaria).
Este análisis del estudio de necesidad no tiene por qué entrar en de-
talles exhaustivos. Los estudios de necesidad responden a un carácter de
tipo más bien generalista, por lo que deben apoyarse en la agregación
de estimaciones basadas en datos fiables, y no en pormenores detallados
de la situación. Normalmente, y en especial por lo que se refiere a los
costos, estos pueden calcularse a partir de datos e informaciones co-
rrespondientes a proyectos ya existentes, siempre que estos sean per-
fectamente comparables. A título informativo, puede decirse que en el
mundo de la industria este tipo de estudios se conocen comúnmente
como «estudios de oportunidad» y, según sean las condiciones más
sobresalientes que se estén investigando, pueden ser de carácter general,
de ámbito regional, subsectoriales, basados en los recursos o pertene-
cientes a proyectos concretos. Si resultan perfectamente aplicables al
mundo sanitario es porque la práctica totalidad de los que se suscitan en
él responden a proyectos concretos, pues obedecen a la transformación
de una idea de proyecto inversor en propuesta de inversión cuya mate-
rialización se debe a criterios conexionados con el servicio que se pro-
vee. Esto obliga a que en los estudios de necesidad tenga que figurar de
ERRNVPHGLFRVRUJ
manera complementaria una detallada información sobre la tecnología,

los procedimientos, protocolos y políticas básicas que sean pertinentes
para la puesta en marcha del proyecto considerado. En resumidas cuen-
tas, de lo que se trata es de facilitar un perfil, lo más ajustado posible,
de la inversión que se pretende hacer.
Por eso es importante señalar que este tipo de estudios no debe in-
currir jamás en gastos sustanciales o extraordinarios. Téngase pre-
sente que el objeto principal de ellos es detectar los aspectos más so-
bresalientes de la propuesta, para que se puedan determinar de
forma rápida y barata los hechos más relevantes de la posible in-
versión, con el único fin de poderse proceder en primera instancia a
decidir si se sigue adelante con el proyecto o no.
1.1.2. Estudios de previabilidad
La formulación y realización de un estudio de viabilidad tecni-

coeconómica para adoptar una decisión definitiva es tarea que siempre
resulta prolongada y costosa porque es un trabajo que requiere mayor
detalle que el de necesidad. Por eso, una vez concluido y aceptado el
estudio de necesidad, antes de embarcarse en el de previabilidad y
proceder a asignar fondos para emprender la inversión, debe acome-
terse una evaluación preliminar. Esta evaluación tiene como objetivo
principal comprobar y determinar los aspectos siguientes:
— Si la necesidad de inversión está suficientemente razonada y,

en consecuencia, si resulta tan prometedora como para em-
prender un estudio de viabilidad en toda regla para adoptar así
definitivamente la decisión de invertir.
— Si el proyecto justifica realmente acometer un análisis más
detallado mediante un estudio de viabilidad.
— Si de antemano hay algún aspecto del proyecto que se de-
tecta puede ser crítico para su viabilidad y que, por tanto, re-
quiere acometer una investigación a fondo por medio de es-
tudios técnicos, funcionales o de apoyo.
— Si la información de que se dispone basta para decidir que el
proyecto no es viable, a causa de las disponibilidades finan-
cieras del momento o debido a estrictas cuestiones —técnicas
o no— de índole clínica.
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En este sentido, bien puede decirse que el estudio de previabilidad

constituye una etapa intermedia entre el de necesidad y el de viabi-
lidad. La diferencia entre este y aquel reside únicamente en el grado
de detalle que uno y otro suministran, por lo que el de previabilidad
cumple la misión de enlazarlos asumiendo la información que con-
tenga el de necesidad para concretar y examinar, desde un punto de
vista estrictamente económico y todavía de manera general, diversas
alternativas respecto a:
— La demanda, la cartera de servicios y la capacidad existente

en la actualidad para la incorporación del proyecto.
— Los inputs (insumos) materiales.
— La ubicación o emplazamiento de la posible inversión.
— La tecnología y el diseño técnico del proyecto (esto es, equi-
po, obras de ingeniería civil que puedan requerirse, etc.).
— Los gastos generales en que puede incurrir (de producción y
de administración).
— Las necesidades en recursos humanos.
— La ejecución del proyecto.
— El análisis financiero: costos de inversión, financiación del
proyecto, costos de producción, rentabilidad.
Hay que llamar la atención sobre el hecho de que, en líneas ge-

nerales, la información que contiene el estudio de previabilidad es
muy similar a la del estudio de viabilidad, y que eso suele propiciar a
menudo que se caiga en la tentación de pasarlo por alto, yendo di-
rectamente del estudio de necesidad al de viabilidad. En principio,
esto sólo se justifica cuando el estudio de necesidad aporta datos
más que suficientes para proceder así o cuando, habiéndose descar-
tado la inversión propuesta, se pretende acelerar que la decisión ne-
gativa sea objeto de reconsideración. Si no es así, obviar la etapa que
corresponde al estudio de previabilidad constituye un error mayús-
culo, porque los estudios de necesidad, aún aceptados en primera
instancia, rara vez disipan todas las dudas que emanan de los aspectos
económicos del proyecto. No se olvide que normalmente suele darse
la aceptación basándose en los hechos más relevantes de la posible
inversión (como por ejemplo, la oportunidad o la utilidad) y que
esta puede aceptarse de manera inicial esperando que se disipen al-
gunas dudas por medio de una investigación hecha más a fondo (o
ERRNVPHGLFRVRUJ
mediante algún otro tipo de estudio funcional que ayude a determinar

mejor la posible viabilidad) antes de dar luz verde definitiva al pro-
yecto. La máxima de que «con el dinero —máxime si es dinero de los
demás— no se juega» es lo que impone la realización del estudio de
previabilidad, cuyo objetivo primordial es realizar deducciones ten-
dentes a la determinación de ciertos componentes (tanto de la inver-
sión como de los costos que sean de menor entidad), pero «no para
analizar y determinar los principales componentes de los costes»
(que, en realidad, es lo que más interesa o debería interesar para
aprobar de manera definitiva una inversión). Esto último correspon-
de íntegramente al estudio de viabilidad.
Ejemplo: supongamos que, una vez justificadas —en principio—
su necesidad y utilidad, se ha aprobado inicialmente la adquisición de
un litotritor. Para evaluar de manera simplificada el capital de ex-
plotación necesario para su puesta en marcha y funcionamiento, la
forma más idónea sería determinar, para un período determinado
(puede ser un año), las salidas de dinero en efectivo para su explota-
ción (o sea, para materiales, personal, servicios, gastos generales,
mantenimiento, etc.). El costo de la instalación podría estimarse apli-
cando un porcentaje similar al del valor del equipo o parte de él, de
forma suficientemente razonada. Los costos de construcción (si es
que se requiere la construcción, adaptación o remodelación de un es-
pacio físico para su instalación) se pueden computar sobre una base
estimada y sin entrar por el momento en las detalladas estimaciones
que hacen los arquitectos o los ingenieros (bastaría con echar mano
de los precios por módulo estándar de obra que normalmente se ma-
nejan, bien sea metro cuadrado o metro cúbico). Naturalmente, huel-
ga decir que los criterios adoptados para hacer esta evaluación deben
aplicarse con suma cautela y racionalidad.
1.1.3. Estudios funcionales o de apoyo
Hemos dicho que las dudas que pueden surgir sobre ciertos as-
pectos económicos del proyecto se espera que puedan quedar disipa-
das por medio del estudio de previabilidad mediante algún otro estu-
dio funcional incorporado a este. Por tanto, los estudios funcionales o
de apoyo abarcarán uno o varios aspectos económicos del proyecto
de inversión, pero no todos ellos. Como su nombre indica, este tipo
ERRNVPHGLFRVRUJ
de estudios son un requisito previo que ayuda a la realización de los

estudios de previabilidad (o, en su caso, de viabilidad), ya que a tra-
vés de ellos puede obtenerse la información necesaria para que el es-
tudio de previabilidad resulte completo. En este sentido, bueno será
anotar que este tipo de estudios se suele realizar comúnmente para:
— Concretar la composición y previsión de proyecciones de la

demanda.
— Estudiar los inputs (insumos) básicos necesarios y hacer una
proyección del nivel esperado de precios.
— Cuantificar y cualificar la curva de aprendizaje (si se trata de
técnicas o equipos) y determinar la idoneidad de materiales
(si se trata de obras o de insumos materiales).
— Analizar la ubicación del equipo (especialmente en aquellos
proyectos en los que esta pueda representar un incremento del
coste).
— Estudiar las economías de escala que puede reportar la selec-
ción y utilización de una determinada tecnología (al margen
de su complejidad). La finalidad es determinar lo que puede
ser más económico después de considerar las diferentes posi-
bilidades y características en cuanto a tecnología, costos de in-
versión y costes de producción.
— Hacer estudios de selección de equipo, fuente de suministro y
costes (pueden darse amplias diferencias entre ellos), con el
fin de concretar las especificaciones que sean necesarias, in-
cluidos los pliegos de condiciones técnicas (y administrativas,
en el caso del sector público). Debe prestarse especial aten-
ción a la eficiencia del equipo o suministro seleccionado.
Cuando no sea posible obtener costos normalizados, este tipo
de estudios se hace imperativo como apoyo a los estudios de
viabilidad tecnicoeconómica.
Lógicamente, el contenido variará según la naturaleza del estu-

dio y del proyecto que se prevea o se quiera llevar a cabo. De todas
formas, como estos estudios funcionales o de apoyo tienen una re-
lación íntima con aspectos vitales del proyecto, en ellos ha de lle-
garse a conclusiones suficientemente claras con el fin de poder
marcar un rumbo inequívoco a la etapa siguiente. Por eso, los estu-
dios funcionales o de apoyo deben realizarse antes que el estudio de
ERRNVPHGLFRVRUJ
viabilidad, ya que alivian enormemente los trabajos relacionados

con este.
Siempre que en un mismo proyecto se concite la necesidad de te-
ner que recurrir a la realización de varios estudios funcionales, estos
deben encargarse y llevarse a cabo de manera separada (aunque de
forma simultánea con el estudio de previabilidad o de viabilidad). La
razón estriba en que estos estudios deben ser realizados por espe-
cialistas en la materia de que se trate (médicos, farmacéuticos, es-
pecialistas de laboratorio, economistas, ingenieros, arquitectos, téc-
nicos de mantenimiento...). Así mismo, ha de anotarse que cabe la
posibilidad de que sea necesario acometer algunos de estos estudios
una vez finalizado el estudio de viabilidad, como es el caso cuando se
llega a la conclusión de que sería prudente identificar con mayor
detalle aún determinados aspectos particulares del proyecto.
Es importante indicar que el coste de un estudio funcional o de
apoyo ha de estar en consonancia con el del estudio de viabilidad, ya
que uno de los propósitos fundamentales que tiene es hacer econo-
mías durante la etapa del estudio de viabilidad y no sería de recibo
que, como se dice popularmente, «las cintas cuesten más que el man-
to». Nunca será suficiente el énfasis que pueda ponerse en resaltar
que no han de emprenderse estudios suplementarios cuyos costes
acaben resultando desproporcionadamente elevados con relación al
coste del estudio de viabilidad que se realice.
1.1.4. Estudios de viabilidad
De entrada, ha de subrayarse que el objeto de los estudios de

viabilidad es proporcionar la base técnica y económica para decidir
finalmente la inversión, pues en ellos, y junto a otros posibles enfo-
ques que corresponden a la producción de un servicio, se definen y
analizan los elementos críticos que están relacionados con la presta-
ción del mismo. A anotar también que, a pesar de que pueden darse
considerables diferencias por causa de la orientación e importancia
que se conceda a cada elemento (eso dependerá de factores tales
como la naturaleza del proyecto, la magnitud y complejidad del mis-
mo, los costos de inversión y de cualquier otro tipo que hayan sido
previstos), la práctica totalidad de estos estudios abarca normalmen-
te un ámbito igual o muy parecido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desgraciadamente, el cometido del estudio de viabilidad no siem-

pre se comprende bien y por eso, quizás, se hacen tan pocos o, en
caso de hacerse, no siempre se realizan bien. La experiencia enseña
que este nombre suele utilizarse para estudios orientados principal-
mente a la consecución, suministro o elección de determinadas téc-
nicas en base sólo a su necesidad, utilidad o potencial beneficio. Es
una pena, pero esto es lo que normalmente conduce a un derroche de
recursos, pues se elude hacer una atenta consideración de lo que, en
cierto modo, es más sustancial: parar la atención en los factores de
producción, de la demanda y de las condiciones en que puede reali-
zarse la prestación del servicio (que es lo que aquí nos ocupa).
Si toda inversión tiene que dar unos rendimientos determinados
(sean estos económicos o sociales), el estudio de viabilidad no tiene
más remedio que partir de un proceso iterativo que abarque diversas
variantes referidas a cuestiones tales como la cartera de servicios,
los programas de producción de los mismos, la ubicación o emplaza-
miento, la accesibilidad, la tecnología, la ingeniería requerida (mecá-
nica, eléctrica, civil), el personal necesario y la estructura organizati-
va. Este extremo de la estructura organizativa es de suma importancia
porque, si no está debidamente diseñada, implantada y armonizada
para asumir el proyecto de que se trate, resulta el elemento que siem-
pre se yergue como fuente de notables incrementos de los costes (tan-
to los de inversión como los de explotación, funcionamiento, pro-
ducción y prestación de los servicios). Con otras palabras, el estudio
de viabilidad tiene que proporcionar una detallada descripción del
proceso de optimación, una consistente y clara justificación de las hi-
pótesis y soluciones escogidas, y una inequívoca definición del al-
cance del proyecto, como suma de todos los factores parciales que se
hayan seleccionado. De esta forma es comprensible se diga que las es-
timaciones de los costos de inversión y de producción, así como los
cálculos subsiguientes de rentabilidad financiera y económica, sólo
tienen sentido si el ámbito del proyecto está definido con total justeza
y no se ha omitido alguna parte esencial del mismo (y de su costo).
Evidentemente, en el sector sanitario pueden darse estudios de in-
versión cuyos costes y rentabilidad (financiera y económica) mues-
tren una clara inviabilidad desde esta óptica, pero eso no quiere decir
que deban ser rechazados automáticamente. Por encima de cualquier
consideración económica y financiera está el aspecto social y de sa-
tisfacción de la necesidad de atención sanitaria a los ciudadanos, lo
ERRNVPHGLFRVRUJ
que en más de una ocasión puede llevar a que se acepten inversiones

onerosas que escapan a la aplicación de criterios exclusivamente
económicos. Esto es algo que no cabe discutir, pero que no justifica la
ausencia de oportunos estudios de viabilidad porque estos, al hacer
hincapié en la demanda (real o presunta) y en los inputs (materiales,
equipamientos, energía, gastos generales y de personal...) facilitan
una clara visión de aquello en lo que uno se mete, proporcionando un
indicativo precioso de los costes reales que van a tener que asu-
mirse. Es innegable que los estudios de viabilidad ayudan enorme-
mente a evitar muchas «sorpresas» y desbarajustes presupuestarios
que luego lastran con indeseable frecuencia la financiación y el buen
funcionamiento de tantas instituciones sanitarias.
En resumen: «los estudios de viabilidad no son ni constituyen un
fin en sí mismos», sino medios que facilitan la adopción de decisio-
nes relativas a las inversiones. Por tanto, en el sector sanitario no
siempre deben concordar las decisiones de inversión con las con-
clusiones de los estudios de viabilidad que se lleven a efecto, pero ha
de tenerse presente que las consecuencias de una determinada inver-
sión tienen que analizarse con sumo cuidado antes de decidir hacerla.
Ninguna persona dedicada a la gestión de los recursos sanitarios
debe pasar por alto la «sensibilidad» de los factores y criterios que
pueden incidir en la decisión de acometer inversiones porque eso,
además de una insensatez, constituiría un grave atentado al buen
funcionamiento del sector.
1.2. FASE DE INVERSIÓN (O DE EJECUCIÓN)
De acuerdo con las pautas recomendadas por la ONUDI 4, las

etapas que conforman la fase de inversión pueden segmentarse de la
siguiente forma: a) planificación y diseño técnico del proyecto; b) ne-
gociación y celebración de contratos; c) adecuación, remodelación o
construcción del espacio físico e instalación; d) capacitación (curva
de aprendizaje); y e) puesta en marcha.
Sólo con su enumeración está claro el contenido de cada una de
esas etapas. La primera comprende la elaboración de calendarios,
4
Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial. Nueva
York.
ERRNVPHGLFRVRUJ
prospección y evaluación del emplazamiento (sea de nueva cons-

trucción o no), preparación de diseños y de protocolos de actuación,
organización (diseño de la estructura organizativa) y selección del
equipo y tecnología.
En la segunda se definen las características técnicas y adminis-
trativas, se inicia el proceso de adquisición (negociaciones con el
suministrador o, en el caso del sector público, convocatoria de con-
curso) y se procede a la adecuación, remodelación o construcción del
espacio físico e instalación de servicios (caso de requerirse obra ci-
vil), o a la recepción del equipo (caso de no requerirse obra civil). Por
tanto, esta etapa comprende la firma de contratos varios (arquitectos,
ingenieros, técnicos, contratistas, abastecedor del equipo, colabora-
dores, etc.). Es posible que las decisiones a tomar en esta etapa no
siempre puedan atenerse o seguir las recomendaciones expresadas en
los estudios de preinversión, pues cabe que se revele la conveniencia
de introducir algunas modificaciones o que surjan algunas ideas que
puedan mejorar el proyecto. Sin embargo, esto suele ser peligroso
porque las recomendaciones hechas en los estudios siempre son una
guía preciosa para evitar que pueda caerse en aumentos despropor-
cionados o no previstos en los costos, tanto de inversión como de ex-
plotación.
La tercera atañe fundamentalmente a las obras de ingeniería civil
(si es que ha lugar a ello). Es la etapa que acoge el montaje e instala-
ción del equipo (si también fuera este el caso) en conformidad con los
programas y calendarios previamente establecidos. La cuarta (que
debe realizarse simultáneamente con la anterior) corresponde a la
capacitación, y en el sector sanitario, debido a la curva de aprendi-
zaje, reviste gran importancia porque incide de manera importante en
la productividad y la eficiencia.
La quinta y última es la de la puesta en marcha o iniciación de las
actividades. Suele ser una etapa breve, pero muy intensa y engañosa
porque resulta extremadamente crítica para el buen desarrollo del
proyecto. En realidad, es una etapa que de hecho se vincula a la fase
siguiente (la operacional) y depende de cómo se inicie puede llegar a
condicionar lo que verdaderamente cabe esperar de las futuras ac-
tividades cuando se llegue al pleno funcionamiento.
Una mala conducción de esta fase de inversión (o de ejecución),
así como la introducción de importantes modificaciones en ella, lleva
inevitablemente a incurrir en mayores costes de inversión y, en de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
terminadas ocasiones, incluso puede afectar seriamente a la propia

viabilidad futura del proyecto. Téngase presente que, si en la de
preinversión son la calidad de los estudios y fiabilidad del proyecto
los que resultan extremos más importantes, en la de inversión lo más
decisivo es (o suele ser) el factor tiempo.
1.3. FASE OPERACIONAL
Es esta una fase que necesariamente ha de contemplarse desde

una perspectiva a corto plazo y luego a largo plazo. El corto plazo se
corresponde con el período inicial (esto es, el arranque de la actividad
o de prestación del servicio) y el largo plazo con los costes de pro-
ducción (y, si la actividad es objeto o está ligada con facturación a
terceros, los ingresos). Son dos perspectivas que resultan absoluta-
mente críticas, pues en la primera (corto plazo) pueden surgir y plan-
tearse problemas con los protocolos de actuación, funcionamiento del
equipo o inadecuada productividad de los recursos humanos (máxime
si el equipo o la técnica empleada reclaman personal altamente cua-
lificado o especializado); y en la segunda (largo plazo) pueden po-
nerse de relieve fallos cometidos en los estudios precedentes (a cau-
sa de malas estimaciones o malas proyecciones que han podido pasar
inadvertidas). En este caso, es imprescindible que esos fallos sean co-
rregidos de inmediato, aplicando medidas que no sólo serán difíciles
de tomar (en esto no cabe engañarse) sino también extremadamente
costosas. Tal probabilidad no hace más que confirmar una cosa: la
gran importancia que tiene contar con unos buenos estudios de prein-
versión.
Bien, hechas estas consideraciones generales con las que hemos
pasado revista a las diferentes fases de que consta un proyecto de in-
versión, procederemos seguidamente a comentar algunos aspectos
globales de ellas para delimitar cuestiones tales como la definición
del alcance del proyecto, la obtención de datos, la estructura de cos-
tes, y aquellos otros elementos que conforman un proyecto de inver-
sión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2
Alcance de un producto de inversión
La voz «proyecto» proviene del latín proiectus, que a su vez de-

riva de proiicere (dirigir algo o alguna cosa hacia adelante), y de aquí
que entre sus acepciones encontremos la referida a «esquema o plan
que se hace antes de dar forma definitiva a algo o alguna cosa». La
idea, por tanto, reclama un sentido de previsión —o visión de ante-
mano— de lo que se pretende o se espera hacer a través de un análi-
sis por medio del cual se proporcionan unas líneas maestras de ac-
tuación. Esto nos alerta sobre algo que es fundamental: todo proyecto
no tiene más alcance que el de un pronóstico debidamente razonado
en base a los datos e informaciones necesarias para ello. Por tanto, es
de interés señalar que, para prever con la mayor precisión los costos
(tanto los de la inversión en sí misma, como los de producción o ex-
plotación), estos deben estar sustentados en datos lo más fiables po-
sible y definidos con la máxima claridad. Eso requiere que estén
bien estructurados, puesto que es la única forma de que puedan faci-
litar una adecuada división de sus componentes funcionales y, por
ende, del cálculo de los costes.
Nunca ha de perderse de vista que un proyecto de inversión puede
—y de hecho así suele suceder en más de una ocasión— afectar a va-
rias áreas, unidades, departamentos, servicios o secciones (centros
de costos), por lo que a menudo se recomienda dividir cuidadosa-
mente sus componentes para así poder calibrar mejor los costos de ex-
plotación. Ahora bien, aunque los costes han de estimarse siempre con
la mayor precisión posible, puede ocurrir que algunas veces no se jus-
17
ERRNVPHGLFRVRUJ
tifiquen el tiempo y los gastos requeridos para obtener los datos ne-
cesarios. En ese caso, es obvio que no habrá más remedio que echar
mano de suposiciones estimadas y, si así sucede, es fundamental dejar
constancia de ello en el estudio, expresando con exquisita escrupulo-
sidad los supuestos en que están basadas tales suposiciones.
Normalmente, la obtención de datos con destino a un proyecto de
inversión discurre por los siguientes caminos:
— Ofertas recibidas de acuerdo con las especificaciones deman-

dadas. Es lo más directo y fiable, pero también lo que suele
consumir más tiempo y requerir mayores gastos en algunas
ocasiones.
— Cálculos basados en precios cotizados y costes existentes en
proyectos similares.
— Utilización de parámetros de costos unitarios correspondien-
tes a proyectos comparables.
— Estimación de costes totales por adición de los previstos en
diversas partes funcionales de diferentes proyectos, siempre
que estos sean perfectamente comparables. Esto es lo menos
recomendable porque con este sistema el grado de precisión
disminuye y, al aumentar la magnitud de las sumas globales,
aumenta también la posibilidad de omitir partes esenciales
del proyecto.
Sea cual fuere el camino elegido, lo que siempre ha de tenerse en

cuenta es que los datos de que se disponga deben someterse a algunos
ajustes para garantizar su mejor idoneidad. Entre otros, los ajustes
más significativos a hacer son:
— Tasas anuales de inflación.

— Diferencia de condiciones (por ejemplo: necesidad de aisla-
mientos especiales, instalación de aire acondicionado, etc.).
— Leyes, reglamentos y normas que pueden afectar al proyecto
(por ejemplo: relativos a seguridad, salidas de emergencia,
etc.).
— Accesos que pueden requerirse (bien para acceder al equipo,
caso de tratarse de aparatos e instalaciones, bien para acceder
al espacio físico —o al edificio— caso de tratarse de una
adecuación, remodelación o nueva construcción).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ALCANCE DE UN PRODUCTO DE INVERSIÓN 19
Pese a estas cautelas, la mayor o menor precisión de las estima-

ciones de costes de explotación dependerá de la calidad de los datos
con que se opere y, en especial, de los referentes a tres cuestiones:
precio de los inputs (insumos materiales necesarios para el funcio-
namiento), precio del personal y monto de los gastos generales. Sin
género de duda, la cuestión más difícil de estimar es la de los gastos
generales (especialmente en la etapa del estudio de viabilidad); y en
cuanto al personal, se puede caer en graves errores si no se estiman
convenientemente los siguientes elementos:
— Programa de producción y protocolos de actuación.

— Programa de trabajo (número de turnos, días/año laborables,
jornada laboral, complementos a pagar, etc.).
— Requisitos de la tecnología y/o del equipo, en cuanto a recur-
sos humanos.
— Aptitudes requeridas por parte del personal (facultativo, de en-
fermería, administrativo, técnico...).
— Calidad requerida de los inputs (insumos materiales).
En concordancia con todo esto, resulta obvio que una de las fuen-
tes de datos más importante para los estudios de inversión son las
guías de referencia publicadas por las agencias de evaluación, los fa-
bricantes de los equipos y las comunicaciones sobre resultados obte-
nidos a nivel internacional. Sin embargo, tales fuentes deben utili-
zarse siempre con gran precaución, prestando suma atención a la
fecha en que fueron obtenidos los datos, las características de quienes
suministran la información (o están empleando las técnicas, equipos
o procedimientos), el país de origen, los factores de conversión —tan-
to técnicos como económicos— que se hayan podido aplicar y las po-
sibles economías de escala que pueden obtenerse. Asimismo, es de
señalar que siempre ha de dejarse constancia de la fecha en que se ob-
tienen los datos, la persona o el equipo encargado de obtenerlos, y los
métodos que se han empleado para ello.
Tampoco puede pasarse por alto que los estudios de inversión
suelen verse dificultados algunas veces por la posibilidad de varian-
tes que pueden darse en el proyecto (elección de la tecnología y/o del
equipo, capacidad, ubicación, financiación...) y la incidencia que
pueden tener en el proceso de adopción de decisiones. Por eso, es al-
tamente recomendable dejar constancia de la variante seleccionada,
ERRNVPHGLFRVRUJ
expresar los métodos y fórmulas utilizados para la selección, y dar

cuenta de los supuestos que se hayan considerado.
2.1. CONFIGURACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE COSTOS
Uno de los errores típicos que suele cometerse en los estudios de

inversión consiste en ignorar que existen dos tipos de costos: los to-
tales de la inversión y los totales de la explotación. Dado que esto
suele producirse con indeseable frecuencia en el sector sanitario, nos
referiremos seguidamente a ellos, pero antes no estará de más aclarar
algunos conceptos.
2.1.1. Definición de términos
Los gastos son las salidas de efectivo dentro de un período deter-

minado. Desde el punto de vista contable, se definen como «la ma-
terialización de un pago en un período determinado y en el momento
que se efectúa».
Los costos nunca están vinculados a una salida de fondos du-
rante cierto período, pero representan la suma total de gastos reque-
ridos para producir un artículo o proporcionar un servicio determi-
nado. Desde el punto de vista contable, se dice que «el coste es la
repercusión temporal del gasto efectuado».
Los ingresos son las entradas de dinero en efectivo que tienen su
origen en la venta de los productos o de los servicios (en el caso de
empresas sanitarias públicas, se corresponden fundamentalmente con
la dotación presupuestaria, amén del cobro que pueda realizarse a pa-
cientes privados o terceros pagadores) durante un período determi-
nado. De aquí que ingresos y gastos sean términos que se correspon-
den uno a otro.
Las utilidades se corresponden siempre con los costos y tienen su
origen en el suministro (la venta) de productos o servicios, indepen-
dientemente del período en que se produce la entrada (o la dotación)
de dinero en efectivo.
En un estudio de inversión bien realizado hay que distinguir
siempre entre los costes de la inversión propiamente dicha y los cos-
tes de explotación (la suma de ambos es lo que constituye el coste
real), ya que para producir una determinada cantidad de actos y es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tudios clínicos o servicios se incurre en salidas de fondos con destino

a la compra del equipo (y su instalación) o implantación de una téc-
nica con destino a la explotación (funcionamiento).
Es posible que la diferencia entre los términos «costos» y «gas-
tos», así como la existente entre «utilidades» e «ingresos», pueda re-
sultar más clara si se comparan los gastos con la utilización de los va-
lores (por ejemplo, el costo de los materiales) respecto de un producto
o servicio en un período determinado (por ejemplo, un año). En
cuanto a los materiales, la diferencia se observa mejor comparando
entre compra y, en nuestro caso, prestación del servicio, puesto que
una y otra pueden producirse —y de hecho así sucede— en momen-
tos diferentes o superponerse. Por lo que se refiere a los equipos, la
diferencia entre gastos y costos se equilibra amortizando los gastos de
inversión dentro de un período de tiempo (determinado, normalmen-
te, por las leyes fiscales), cosa esta que se hace distribuyendo los cos-
tos de inversión mediante depreciaciones anuales en conformidad
con la utilización o vida útil de los equipos.
En resumen, para utilizar estos términos de manera correcta hay
que anotar lo siguiente: los «gastos» tienen su campo de aplicación en
cálculos financieros (por ejemplo: financiación de un proyecto) y
los «costos» sólo lo tienen en el contexto de «costes unitarios» o de
«costes totales». Dado que es muy difícil asignar exactamente los
gastos y los ingresos al período en que ocurren, el cálculo de la tasa
interna de rendimiento (TIR) se basa normalmente en utilidades y
costos medios anuales (deducida la depreciación).
2.1.2. Costos totales de inversión
Los costes relativos a la preparación del emplazamiento, capital

requerido para el período previo a la producción o prestación del
servicio y capital necesario para la explotación, son costes que per-
tenecen a la globalidad del proyecto y, en consecuencia, no hay por
qué calcularlos separadamente (o por componentes). Ahora bien, los
relativos a tecnología, equipo y obras de ingeniería civil, deben ser
computados por componentes de proyecto y por departamento, uni-
dad, servicio o sección (es decir, por centros de costo).
En este sentido, los capítulos de que consta un coste total de in-
versión, son los siguientes:
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Inversiones fijas.
• Preparación del espacio físico para el emplazamiento.
• Tecnología (si hace al caso).
• Equipo:
— de producción (o prestación del servicio)
— auxiliar
— de servicios
(caso de requerirse)
— herramientas
y recambios
• Obras de ingeniería civil:

— preparación
— acondicionamiento (o nueva construcción)
— remodelación
— obras exteriores (si fuera necesario)
• Gastos previos a la explotación:

— gastos preliminares
— gastos previos a la producción (o prestación del servicio)
— pruebas, ensayos, iniciación y puesta en marcha
• Capital de explotación
• Evolución de los gastos de inversión (análisis de la corriente de
liquidez, que en el sector privado sanitario puede resultar ne-
cesario)
2.1.3. Costos totales de explotación
Los costos totales de explotación han de estimarse de acuerdo con

los inputs necesarios para un normal funcionamiento y la capacidad
que sea posible alcanzar en condiciones normales de trabajo. Para
ello, hay que tener en cuenta la capacidad del equipo instalado y las
condiciones técnicas, interrupciones normales, períodos previsibles de
baja productividad, días feriados, tiempos que deban dedicarse a
mantenimiento, conveniente estructura de turnos y sistema de gestión.
Anótese que, al hablar aquí de capacidad, nos referimos al número de
estudios, exploraciones, actos médicos o quirúrgicos, etc., que pueden
ERRNVPHGLFRVRUJ
realizarse en el transcurso de un año según las condiciones mencio-

nadas y que este número ha de corresponder con las cifras de de-
manda que hayan sido estimadas.
De manera indicativa, puede señalarse que los costos de explota-
ción, tanto de naturaleza fija como variable, responden a los siguien-
tes renglones:
• Costos de producción:
— gastos en insumos materiales
— gastos de personal
— gastos generales de producción
• Gastos generales de administración

• Gastos en publicidad y promoción (si esto hace al caso)
• Costos financieros (caso muy probable en instituciones privadas)
• Amortización
Lo más recomendable es que tanto las estimaciones de costos de

inversión como las de los costos de explotación se realicen en cuadros
separados para cada uno de sus componentes, acompañándolos de un
sumario en el que queden reflejadas todas las partidas de costos. Se
recomienda desglosar el proyecto en sus diferentes componentes (cen-
tros de costos y utilidades) por la enorme utilidad que ello comporta,
pues, dada la vinculación que existe entre unos y otros, facilita gran-
demente la preparación y el desarrollo del estudio. Uno se convence
de la necesidad de proceder a tal desglose en cuanto contempla la pa-
norámica que ofrece la corriente de datos y vinculación existente en-
tre ellos, cosa esta que a título informativo se muestra en la Figura 2.1.
2.1.4. Imprevistos e inflación
Cualquier proyecto de inversión está sujeto a una serie de impre-

vistos que pueden suscitarse en cualquier momento a lo largo del es-
tudio. Las causas son de índole varia (por ejemplo: imprecisiones en
la previsión de la demanda, necesidades de acondicionamiento y/o de
obras que no se habían tenido en cuenta, errores en la estimación del
personal que es necesario, incompatibilidades técnicas entre unos
equipos y otros...) y suele resultar dificultoso aquilatarlas debida-
ERRNVPHGLFRVRUJ
UTILIDADES Y COSTOS COSTOS COSTOS GASTOS GENERALES ANÁLISIS

DE LAS UTILIDADES DE PRODUCCIÓN DE INVERSIÓN (por centros de costos) FINANCIERO
Inversión fija inicial
_____
Utilidades de las ventas
Total
Productos Cantidad Valor Materiales e insumos Terrenos

Subproductos
...... Materiales Terrenos Costo del capital
...... Impuestos previo a la producción
_______ _____ Gastos jurídicos
Total _______
Servicios Total
_______
Total
Estimac. del capital
Equipo de explotación
De producción
Costos de publicidad De servicios
Terrenos
y promoción Herramientas
______
Costos de Total
Propiedad
...... Gastos generales Inversión inicial total
Arriendos
......
______
Costos de Servicios
Total
...... Administració
...... Finanzas _____
Costos de tecnología
______ Amortización Total
Total ______
Total
Fuentes de financ.
_____
Total
D M/N T
Capital social
Ingeniería civil Ingeniería civil Préstamos
___ ____ ___
Total
Gastos generales del Emplazamiento
emplazamiento Edificios
Pérdidas Mantenimient
______ _____ Corriente de liquidez
Obsolesc.
Desperd. Programa de Total Total
producción
Subprod.
%
Capital Unidades
Al cuadro
Productos Estado de ingr. netos
“Corriente de
liquidez”
Ejecución del proyecto
Utilidades netas
Impuestos
Personal Retribuciones
______
Técnico Total
Función Número Costos Costos

Balance
variab. fijos
_______ ______ _____

Activo
Total Total
Pasivo
Personal de Retribuciones
servicios generales.
Costos totales de producción
variab. fijos
Materiales
_______ ______ ______ Gastos de personal
Total Total Gastos generales
Publicidad y promoción
______
Personal administrativo Retribuciones Total

variab. fijos
Cálculo del VAN

_____
Total _____ _____
Total
(Adaptado de Spicer and Pegler & Co., 1978)

Figura 2.1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente con anterioridad. Eso hace que para compensar las posibles de-
ficiencias se añada un porcentaje que variará dependiendo del tipo de
proyecto de que se trate. Normalmente, este porcentaje puede esti-
marse a vía indicativa entre el 5 y el 10 por 100 de los volúmenes
considerados. Desde luego, tal práctica nunca es apetecible, pero
constituye un mal menor. De todas formas, lo peor de esto es que
puede invitar a una obtención de datos y realización de planificacio-
nes poco cuidadosas, confiando en que los errores pueden compen-
sarse con la aplicación de tales porcentajes. Eso no dejaría de ser una
ligereza inadmisible. De hecho, obsérvese que en el diagrama ex-
puesto en la Figura 2.1. no aparece ningún apartado o formulario que
esté destinado a incluir una partida «para imprevistos».
Harina de otro costal son los imprevistos financieros que posible-
mente se pueden producir en el curso de un proyecto de inversión.
Uno de los más frecuentes es el originado por la inflación, que puede
influir en la viabilidad financiera del proyecto con mayor peso especí-
fico que cualquier otro porque incide de manera directa en el valor mo-
netario de cualquier inversión fija, en el capital de explotación, en los
costos de producción y, si fuera el caso, en la facturación. Prever el im-
pacto que la inflación puede tener sobre estos elementos es quizá una
de las cuestiones más difíciles de resolver, ya que el precio de los
equipos, de los servicios, de los sueldos y salarios, etc., aumenta con ta-
sas diferentes y, para complicar más las cosas, es un problema que se
agudiza cuando el período de ejecución del proyecto se extiende a lo
largo de dos o más años. Como el impacto que sobre los costos totales
puede representar la inflación es importante, el monto de estos se acos-
tumbra aumentarlo de manera acumulativa aplicando un coeficiente es-
timado que también debe repercutir sobre los costos de explotación.
Esto se enreda todavía más cuando se trata de inversiones co-
rrespondientes a equipos que son de importación (cosa que resulta
bastante frecuente en el sector sanitario), pues entonces entra en jue-
go otro factor: el cambio de divisa. Tales realidades abonan con vigor
la idea de que la estimación de los imprevistos haya de realizarse de
forma separada y teniendo en cuenta —siempre que sea posible— la
inflación por un lado y la situación del nivel de cambio por otro.
Hay que subrayar que en este terreno de los imprevistos puede
darse uno al que inexplicablemente no suele prestársele la debida
atención: las variaciones que pueden experimentar los costes fijos
cuando se aumenta la producción (o la actividad) por encima de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
prevista en el estudio de viabilidad. Por ejemplo: una mayor o una me-

jor utilización de la capacidad de los equipos mediante el concurso de
más personal y/o la introducción de nuevos turnos de trabajo, no sólo
aumenta el coste de producción sino que también requiere siempre
más actividades de mantenimiento y, sobre todo, la disposición de una
estructura técnica y/o administrativa de apoyo más grande, lo que
sin género de duda puede afectar también a otras unidades, departa-
mentos, servicios o secciones. Esto es algo que en el sector sanitario,
donde comúnmente se confunde productividad con aumento de acti-
vidad, hay que tener muy presente para evitar desajustes crónicos en el
terreno financiero por divergencia entre lo previsto y lo que se realiza.
De todas formas, como los márgenes de error que pueden provo-
carse en la previsión de imprevistos son amplios, es muy recomendable
que tales previsiones sean sometidas a un análisis de sensibilidad. Así
mismo, no hay que olvidar que cuando una propuesta de inversión se
hace en condiciones inflacionarias, han de tenerse en cuenta dos fac-
tores: la relación deuda/capital social (o relación entre fondos propios y
los tomados en préstamo, cosa que concierne concretamente al sector
privado) y la tasa de rendimiento real. El primero beneficia siempre al
proyecto porque cuando hay inflación es más fácil pagar un préstamo a
plazo fijo. Eso se debe a que el coste real del préstamo disminuye (lo
que no quiere decir que deba alentarse de manera desproporcionada la
financiación mediante préstamos). El segundo se refiere a la TIR, se-
ñalándose que si esta se calcula utilizando precios constantes, debe
compararse siempre con el coste real del dinero; es decir, si el interés
de los préstamos es «X» por 100, y la tasa de inflación «Y» por 100, el
coste real del capital será de «X» por 100 menos «Y» por 100.
2.1.5. El grupo de expertos
No hay que esforzarse mucho para comprender que un proyecto

de inversión (máxime si este representa importantes cantidades de di-
nero) debe ser realizado por un grupo de expertos. Esto siempre re-
sulta conveniente y aconsejable, pero en el ámbito sanitario pude
revestir caracteres de auténtica necesidad. Un economista, sin la
cooperación de un médico, y estos dos sin la de un ingeniero, un téc-
nico o un arquitecto, pueden tropezar con dificultades enormes —casi
insalvables— para llevar a buen puerto el correcto estudio de un
ERRNVPHGLFRVRUJ
proyecto de inversión o de viabilidad que tenga cierta envergadura. El

economista carece de los conocimientos científicos y técnicos que tie-
ne el médico, el ingeniero o el arquitecto, y estos, a su vez, raramen-
te están familiarizados convenientemente con los análisis de la de-
manda, los financieros o los de costes.
A pesar de ello, y también a causa de las limitaciones que suele
imponer la escasez de fondos, se tiende normalmente a que sean una o
dos personas las que realicen —cuando se realizan— este tipo de es-
tudios. Es un error que siempre termina pagándose carísimo y que lue-
go, antes o después, proporciona sobresaltos o situaciones difícil-
mente sostenibles. Estos estudios deben ser hechos por un grupo de
expertos seleccionados de manera tal que entre todos reúnan los co-
nocimientos necesarios y suficientes acerca de las principales esferas
del proyecto. De forma general, tomando como base una situación
tipo y dependiendo del proyecto que se trate, el grupo que debe aco-
meter un estudio de inversión o de viabilidad ha de estar formado por:
— un economista, preferentemente especializado en economía de
la salud;
— un facultativo (o varios, preferentemente especializados en el
objeto del proyecto);
— un ingeniero superior o técnico industrial especializado en la
conservación y mantenimiento de instituciones de servicios de
salud;
— un arquitecto (si fuera necesario); y
— un técnico en gestión y contabilidad analítica (preferente-
mente especializado en gestión de servicios de salud).
Naturalmente, este grupo puede reclamar la colaboración a corto
plazo de otros expertos cuyos conocimientos se consideren necesarios
(por ejemplo: especialistas de laboratorio, de radiología o de diag-
nóstico por imagen, farmacéuticos, físicos, etc.).
2.1.6. Costo de los estudios

Evidentemente, el coste de un estudio de inversión no responde a
una norma inflexible y fija, ya que eso depende del tipo de proyecto,
alcance y grado de detalle requeridos, tiempo y esfuerzos necesarios
para la reunión, y evaluación del material necesario, etc. Ahora bien,
ERRNVPHGLFRVRUJ
como regla general ha de procurarse siempre relacionar el coste del

estudio con el número estimado de horas (días, semanas o
meses)/hombre requerido, y calculando en cada caso sueldos, dietas,
gastos de viaje, realización de planos (mapas y/o dibujos), redac-
ción, mecanografía, impresión y gastos generales de administración.
Aunque no haya reglas establecidas, está generalmente aceptado
por la práctica cotidiana que, como porcentaje de los costes de in-
versión, los estudios pueden ascender aproximadamente a los si-
guientes tantos por ciento:
— Estudios de necesidad: entre el 0,2 y el 0,5 por 100.
— Estudios de preavibilidad: entre el 0,6 y el 0,9 por 100.
— Estudios de viabilidad: entre el 1,0 y el 2,5 por 100.
Insistimos en que tales porcentajes no son más que orientativos y
que sólo pueden tomarse en consideración como guía aproximada
cuando los estudios se realizan con recursos propios. Si se recurre a
empresas externas de consultoría, los honorarios pueden variar con-
siderablemente debido a multitud de factores, tales como la expe-
riencia de la firma contratada, el alcance de la labor a realizar, la
complejidad del estudio, la situación de los «precios de mercado»,
la posibilidad de realización de nuevos estudios para el mismo clien-
te, la capacidad de negociación, la prestación o no de apoyos ade-
cuados por parte del cliente, etc.
2.1.7. Precisión que cabe esperar de las estimaciones

de costos
Como es lógico, las estimaciones de costos de inversión y de ex-
plotación aumentan en fiabilidad a medida que el proyecto avanza de
una etapa a otra. No obstante, nunca hay que perder de vista el hecho
de que se trata de previsiones o pronósticos, mejor o peor fundados,
y que, por tanto, pueden sufrir una gran dispersión.
Los valores empíricos que se han podido comprobar como por-
centajes medios de diferencia entre estudios correctamente realizados
y realidad, son los siguientes 1:
1
ONUDI, Categorías de estudios de preinversión y elementos de los mismos.
En: Manual para la preparación de estudios de viabilidad industrial. Naciones Uni-
das. Nueva York, 1978., pág. 5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Estudios de necesidad: ± 30 por 100

— Estudios de previabilidad: ± 20 por 100
— Estudios de viabilidad: ± 10 por 100
Estos porcentajes no quieren decir que de manera cautelar, y sin

comprobar todos los factores oportunos, tengan que añadirse a los re-
sultados obtenidos en el estudio para «curarse en salud». Téngase en
cuenta que la precisión de las estimaciones de costos está determina-
da no sólo por la relación entre hecho y supuestos, sino también por
los métodos que se hayan aplicado y que pueden variar desde esti-
maciones globales hasta cálculos detallados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
3
Secuencia de los aspectos
fundamentales de un estudio
de inversión
Un aforismo castellano advierte que «cada maestrillo tiene su li-

brillo» y, desde luego, tal como ya se ha dicho anteriormente, la for-
ma en que debe procederse a dar los pasos, conclusiones y reco-
mendaciones en un estudio de inversión, no está fijada por regla o
normativa alguna. Sin embargo, eso no quiere decir que no tenga que
atenerse a tres premisas fundamentales: orden, claridad y reflejar
adecuadamente las conclusiones definitivas sobre aquellas cuestiones
que, consideradas todas las variantes posibles, sean esenciales para el
proyecto.
A este respecto, aquí no puede pasarse por alto la exposición y
enumeración de una secuencia que puede ser apropiada como sistema
capaz de abarcar todos los aspectos fundamentales del estudio de in-
versión. En resumidas cuentas, de lo que se trata es de facilitar que el
trabajo a emprender se corresponda —insistimos: a título indicati-
vo— con las líneas maestras que, generalmente aceptadas, se adoptan
comúnmente en los ámbitos especializados para planificar, organizar
y llevar a cabo este tipo de estudios de una manera correcta.
Debe advertirse que no en todos los proyectos de inversión será
necesario cumplimentar la relación de puntos que a continuación se
indican (eso dependerá de la importancia y características de la in-
versión que se pretenda realizar), pero se mencionan aquí a título de
modelo general o índice que abarca todos los aspectos que puede con-
tener un buen estudio de inversión. Responde a los siguientes pará-
metros:
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Antecedentes:
— Identificación de quién ha encargado el estudio (persona,
departamento, unidad, servicio o sección de donde ha par-
tido el requerimiento de la inversión).
— Objeto del proyecto.
— Antecedentes que lo han motivado.
— Conclusiones obtenidas en el estudio de necesidad (si es
que se ha hecho).
— Composición del grupo (persona o personas) que ha llevado
a cabo el estudio.
• Demanda y capacidad:
Datos anuales sobre:
— Demanda existente.
— Demanda futura (proyección).
— Programa establecido para la satisfacción de la demanda
(organización, protocolización, encaje con la actual cartera
de servicios).
— Capacidad actual y previsible (futura) de actividad o pro-
ducción de servicios.
• «Inputs» (materiales e insumos):

Descripción general sobre la disponibilidad de:
— Materiales necesarios para el proyecto.
— Materiales auxiliares (o complementarios) que pueden re-
querirse.
— Condiciones de suministro.
— Necesidades de abastecimiento de electricidad, agua, oxi-
geno, etc.
— Requerimientos anuales de abastecimiento (cuantifica-
ción).
• Emplazamiento:
— Descripción de la ubicación o emplazamiento objeto de la
inversión (construcción, ampliación, remodelación o acon-
dicionamiento, etc. de un espacio físico para la instalación
del equipo).
ERRNVPHGLFRVRUJ
SECUENCIA DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES DE UN ESTUDIO... 33
• Ingeniería del proyecto:

— Descripción de los aspectos físicos del proyecto.
— Información sobre la tecnología seleccionada.
— Resumen de datos técnicos sobre el equipo seleccionado.
— Información sobre la compatibilidad del equipo con otros
equipos ya existentes.
• Organización de la unidad, departamento, servicio o sección

que promueve el proyecto, y gastos generales:
— Plantilla y estructura organizativa actuales.
— Organización actual de la actividad que se desarrolla.
— Índices de productividad alcanzados.
— Gastos generales.
• Personal necesario para el proyecto:

— Número, tipo y condiciones del personal técnico que puede
requerirse.
— Número, tipo y condiciones del personal auxiliar que puede
requerirse.
— Número, tipo y condiciones del personal administrativo
que puede requerirse.
• Ejecución del proyecto:

— Programa de la habilitación del espacio físico (construc-
ción, ampliación, remodelación o acondicionamiento del
espacio físico).
— Programa de la adquisición e instalación del equipo.
— Programa del período de prueba previsto para iniciación
de la actividad.
• Evaluación financiera:
a) Costos totales de inversión:
• Obras de ingeniería civil.
• Equipo.
• Desembolsos (o costes de capital, si así procede) previos
al inicio de la actividad.
• Capital de explotación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Financiación del proyecto:

• Fuentes de financiación (capital propio o préstamos
[sector privado] y existencia de dotación presupuesta-
ria o necesidad de incorporación de crédito [sector pú-
blico]).
• Costo de la financiación y repercusiones sobre el proyec-
to (en su caso).
• Estados financieros requeridos (si así procede).
c) Costes totales de explotación (a la capacidad normal via-

ble):
• Costos de producción.
• Gastos generales de administración.
• Gastos de publicidad y promoción (en su caso).
• Costes financieros (en su caso).
• Amortización.
d) Evaluación financiera (si así procede):

• Valor actual neto (VAN).
• Tasa interna de rendimiento (TIR).
• Período de reembolso.
• Tasa de rendimiento sencilla.
• Análisis del umbral de rentabilidad.
• Análisis de sensibilidad.
• Evaluación económica:
— Coste-utilidad.
— Coste-eficacia. (el que mejor se ajuste al proyecto)
— Coste-beneficio.
— Evaluación del proyecto en el contexto de las necesidades
económicas y financieras que presidan el momento actual y
futuro (previsión) del agente financiador.
• Conclusiones definitivas:
— Principales ventajas del proyecto.
— Principales desventajas del proyecto.
— Recomendaciones generales para caso de tomarse la deci-
sión de inversión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SECUENCIA DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES DE UN ESTUDIO... 35
Con referencia al primer punto de este índice general orientativo

(«Antecedentes») conviene señalar que su justificación responde a la
necesidad de dejar constancia clara de cómo encaja —o puede enca-
jar— la idea del proyecto en el marco de las condiciones económicas
y de actividad en que actualmente se desenvuelve la institución, uni-
dad, departamento, servicio o sección que lo promueve. En este sen-
tido, las circunstancias que justifican el abordaje y realización del es-
tudio quedarán convenientemente especificadas dando cuenta de los
extremos que, de manera esquemática, se describen en la Tabla 3.1:
Tabla 3.1
• Breve descripción de la idea del proyecto.

• Enumeración de los principales parámetros que
sirvieron de principios rectores para la prepa-
ración del estudio (por ejemplo: equipo o tec-
ANTECEDENTES nología que se pretende adquirir, calendario de
DEL ejecución, etc.)
PROYECTO • Políticas en las que se sustenta (sanitarias, eco-
nómicas, sociales...)
• Ámbito que se pretende cubrir (local, zonal,
regional...)
• Cobertura financiera de la que se dispone.
PROMOTOR O • Identificación del promotor o promotores del

PROMOTORES DEL proyecto e identificación de la persona o grupo
PROYECTO de personas que ha realizado el estudio.
• Extremo o extremos que en principio provo-

caron la idea del proyecto.
HISTORIAL DEL • Sondeos o investigaciones llevadas a cabo para
PROYECTO confirmar la idea inicial del proyecto.
• Conclusiones a que se llegó por medio de esos
sondeos e investigaciones.
• Proporcionar un resumen sintético de lo más

significativo que se haya obtenido a través de:
ESTUDIOS DE
⇒ El estudio de necesidad.
PREINVERSIÓN
⇒ El estudio de previabilidad.
REALIZADOS
⇒ El estudio de viabilidad.
⇒ Los estudios parciales (o de apoyo).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3.1 (continuación)
• Proporcionar un resumen sintético de lo más sig-

nificativo que se haya obtenido por medio de:
⇒ La prospección y ubicación de terrenos o
espacios físicos requeridos para la inver-
INVESTIGACIONES sión.
ADICIONALES ⇒ La cuantificación del costo de ingeniería
civil que va a requerirse.
⇒ La evaluación económica de la tecnología
y/o del equipo.
⇒ Nivel de calidad que puede esperarse.
— Reseñar brevemente aquellos otros extre-

VARIOS mos que se juzgue pueden ser interesantes
para justificar el proyecto.
Asimismo, es conveniente incluir un cuadro facilitando una esti-

mación de los costos de inversión, mencionando los correspondientes
(si es el caso) a los estudios de preinversión e investigaciones adi-
cionales. Esta información puede suministrarse en un cuadro como el
siguiente (Tabla 3.2):
Tabla 3.2
Estimación de los costos de inversión
(estudio de preinversión e investigación adicionales)
Costo unitario Costo total

Número Descripción
(u.m.) (u.m.)
1 Estudio de preinversión:
...............................................
...............................................
...............................................
2 Investigaciones adicionales:
...............................................
...............................................
...............................................
TOTAL
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
Determinación de la demanda
que se pretende satisfacer
Paso previo para formular el estudio de inversión es la determi-

nación del volumen (tamaño) y composición de la demanda efectiva
que se pretende satisfacer, para así estimar racionalmente el grado de
interés (conveniencia o utilidad) que tiene el proyecto inversor. Asi-
mismo, deben proyectarse los ingresos (facturación) que se estime
pueden provenir del empleo de la tecnología y/o el equipo objeto del
estudio, la capacidad existente para asumir nuevas actividades, el
programa, plan o protocolo que va a sustentarlas y la estrategia que se
va a desarrollar. Esta última ha de establecerse claramente en el es-
tudio de viabilidad, prestando suma atención a la determinación del
precio (caso concreto que atañe especialmente al sector privado) y de
los costos (de interés común al sector público y al privado). Una
vez hechas estas proyecciones, ha de formularse un detallado pro-
grama de producción (actividad) indicando su calendario.
4.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA
Puede definirse la demanda efectiva como la cantidad total de

unidades (actos médicos o quirúrgicos, estudios, exploraciones) que
«adquieren» los pacientes en un período determinado. El término
«adquirir» no deja de ser una ficción, pero facilita la comprensión de
la idea de que en cualquier proyecto de inversión el primer paso
consiste en hacer una estimación, lo más detallada posible, de las ca-
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
racterísticas del servicio que se va a proveer. Para ello hay que ge-
nerar unos cuantos datos primarios, cosa que en el sector sanitario no
siempre resulta fácil porque no suele haber disponibilidad de infor-
mación con el necesario grado de detalle. En efecto, al margen de los
defectos que pueda tener el sistema de información que esté estable-
cido, algunos médicos son reacios a proporcionar información sobre
aspectos de su actividad, y la mayoría de los pacientes tampoco se dis-
tinguen por su disposición a proporcionar adecuada noticia sobre
sus necesidades reales en materia de salud, hábitos de vida, cumpli-
miento de las pautas e indicaciones clínicas o terapéuticas que se les
hacen, riesgos en los que habitualmente incurren, situaciones en las
que se encuentran, etc. Por otro lado, la pérdida del equilibrio nece-
sario entre el hombre y su medio (la enfermedad) es impredecible y,
como la relación «cliente» (paciente) y proveedor del servicio (mé-
dico) es una relación de agencia, resulta que este último se constituye
en factor generador de una demanda —interna o externa— que in-
fluye de manera importante (a veces, decisiva) en los parámetros in-
dicativos de ella. De hecho, la práctica totalidad de las inversiones
que se hacen en el sector sanitario obedecen, como es lógico, a crite-
rios clínicos y no a los requerimientos de una demanda originada en
los pacientes.
Esto hace que en el mundo sanitario los proyectos de inversión
constituyan excepciones a la regla general de tener que iniciarse su
estudio con estimaciones y análisis de la demanda, pero eso no quita
para que sea altamente recomendable estudiar algunos aspectos es-
peciales de ella, porque el factor fundamental de todo estudio inversor
es la estimación de la demanda durante la vida del proyecto que se
proponga. Eso se debe a que, de una forma u otra, la viabilidad del
proyecto depende en gran medida —y entre otras cosas— de la acti-
vidad (con su reflejo en la facturación y los ingresos, así como en los
costos) que se proyecta realizar con él. En pura teoría económica, el
volumen de la demanda es función del volumen del mercado, la
competencia existente, los productos o servicios sustitutivos que
pueden ofertarse, la elasticidad en función de los precios, la sensibi-
lidad del mercado respecto a las pautas socioeconómicas, los sistemas
de comercialización, y los niveles de renta y de crecimiento del con-
sumo. Sin embargo, en el sector sanitario el volumen de la demanda
es primordialmente función de la expectativa que pueda generarse en
términos de valor para la salud.
ERRNVPHGLFRVRUJ
DETERMINACIÓN DE LA DEMANDA QUE SE PRETENDE SATISFACER 39
En este sentido, hay que llamar la atención sobre el hecho de

que un análisis inapropiado o inexacto de las pautas de crecimiento
de la demanda (no fáciles de determinar, como ya se ha dicho) aboca
irremediablemente a capacidades excesivas de producción o a utili-
zación deficiente de dichas capacidades, con la secuela de incremen-
to de costes y no aprovechamiento de posibles ventajas de las eco-
nomías de escala.
4.1.1. Contenido del análisis de la demanda
El estudio de la demanda tiene por objeto proporcionar ciertos da-

tos básicos sobre un producto o servicio cuyas especificaciones y ca-
racterísticas técnicas generales deben conocerse desde el comienzo.
Por lo que afecta al sector sanitario, esos datos básicos pueden resu-
mirse en un breve sumario en el que se sintetiza el contenido de la in-
formación requerida y que responde a los siguientes puntos:
— Volumen y composición de la demanda corriente que existe

para el proyecto inversor en un espacio geográfico definido
(ámbito de cobertura).
— Identificación de los pacientes (o patologías) constituidos en
«usuarios» finales, detallándolos cuantitativa y cualitativa-
mente (edad, sexo...).
— Proyección y evolución previsible de la demanda durante la
vida operacional del proyecto (para simplificar, y preferente-
mente, pueden utilizarse los cinco primeros años).
— Grado de incidencia esperado en el curso clínico y estudio de
los pacientes durante el período previsto.
— Estructura general de precios sobre los que deben basarse las
proyecciones de la demanda (en su caso, como más interesa al
sector público, de los costos).
4.1.2. Magnitud y composición de la demanda
Lo que realmente se persigue con el estudio inicial de la demanda

es facilitar una determinación de la demanda efectiva corriente que sir-
va de sustento al estudio de viabilidad. Por lo general, y siempre que no
ERRNVPHGLFRVRUJ
se trate de demanda correspondiente a nuevas técnicas, se trata de una

estimación basada en los datos de años precedentes (es recomendable
utilizar una serie correspondiente —como mínimo— a los últimos cua-
tro o cinco años). Lo que se persigue es poder cifrar la «demanda apa-
rente» que se prevé en función de la actividad actual que se esté desa-
rrollando, tras deducir o adicionar las modificaciones que el proyecto
inversor puede reportar una vez que esté operativamente en marcha.
Esta demanda aparente (DA) viene dada por aplicación de una
sencilla fórmula:
DA = (P + I) + (La – Lb)
en la que:
P = producción (o actividad) durante el período de la vida ope-

racional del proyecto (si es posible y, si no, durante los cinco
primeros años)
I = producción (o actividad) de las instalaciones o equipos ya
instalados en otras instituciones pertenecientes al ámbito
geográfico de la que promueve la inversión, durante ese mis-
mo período.
La = lista de espera existente al principio de ese período conside-
rado.
Lb = lista de espera previsible al final del período considerado.
Ejemplo:
Supongamos que se trata de un proyecto correspondiente a la in-

versión en un equipo de resonancia nuclear magnética. De acuerdo
con las especificaciones técnicas para su aplicación y el número de
solicitudes hechas en los últimos cuatro años al exterior de nuestra
institución, se estima una realización de 8.000 estudios durante los
cinco primeros años; la información de la que se dispone sobre la ac-
tividad de estos equipos ya instalados en nuestro ámbito geográfico
lleva a estimar una realización de 12.000 estudios (deducidas las so-
licitudes hechas por nuestra institución) durante ese mismo período;
la lista de espera que actualmente obra en nuestro poder consta de
1.000 pacientes (600 en nuestra institución y 400 entre todas las de-
más); y la lista de espera que se prevé puede existir al final de los cin-
ERRNVPHGLFRVRUJ
co primeros años considerados es de 500 pacientes (250 correspon-

dientes a nuestra institución y 250 correspondientes a las demás).
La «demanda aparente» que puede estimarse para la vida opera-
cional de la RNM que se pretende adquirir (período de cinco años),
será:
[(8.000 + 12.000) + (1.000 – 500)] = 20.500 estudios.
Naturalmente, no hay que olvidar la necesidad de tener que pro-

ceder a hacer ajustes tendentes a previsibles aumentos de demanda in-
terna en nuestra institución, debidos a mayor solicitud de explora-
ciones por la facilidad que comporta la posesión y disposición del
equipo de resonancia. Asimismo, debe dejarse un margen para la
inclusión de factores anormales (siempre que puedan ser cuantifica-
dos) que quizás se produzcan por causas como, por ejemplo, la curva
de aprendizaje, retrasos en la puesta en marcha, etc., pues esos au-
mentarán o reducirán las cifras finales de utilización y actividad. A
anotar también, que si en la serie de cuatro años anteriores que haya
servido para estimar los años precedentes aparecen lagunas que inte-
rrumpen la secuencia de los datos, habrá que subsanarlas procedien-
do a hacer las oportunas interpolaciones.
El fruto que puede obtenerse colateralmente de la estimación de la
magnitud de la demanda es doble: alerta sobre la capacidad del equi-
po a adquirir e impulsa a «competir» en el «mercado» para atraer a
nuestra institución parte de la actividad desarrollada en otras institu-
ciones, mejorando así la rentabilidad económica de la inversión. Por
otra parte, si al estimar la magnitud de la demanda se procede a sec-
cionar su composición (tipo de pacientes y/o de patologías), esto fa-
cilitará enormemente la determinación de las características técnicas
del equipo o tecnología a adquirir y clarificará adecuadamente las
perspectivas que pueden tenerse para «competir en el mercado» de
este tipo de exploraciones.
4.1.3. Análisis de sensibilidad
Las estimaciones y los pronósticos acerca de la demanda pueden

resultar erróneos debido a varias causas. Entre ellas, y de forma más
significativa, por:
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Errores en los datos básicos que proporcionan los sistemas de

información.
— Errores en la obtención y manipulación subsiguiente de esos
datos básicos.
— Limitaciones de los métodos estadísticos.
— Factores y relaciones no conocidos.
— Factores y relaciones no cuantificables.
— Supuestos no realistas o imprecisos.
— Modificaciones en la técnica, tecnología y/o protocolos de
actuación correspondientes al destino de los datos.
— Nuevas aplicaciones de las referidas técnica y tecnología.
— Etc.
Todo esto abona la incertidumbre y para reducirla en medida

de lo posible sólo se dispone de la aplicación de un enfoque siste-
mático que consiste en realizar un análisis estadístico de sensibilidad,
puesto que gracias a él pueden calcularse los grados de esa incerti-
dumbre.
El objetivo del análisis de sensibilidad es determinar qué re-
percusiones puede tener en el volumen de la demanda la circuns-
tancia de que los factores que influyen sobre ella resulten más o
menos favorables de lo que se había supuesto por aplicación de la
fórmula para la cuantificación de la demanda aparente. En este
sentido, si la tasa de crecimiento de la demanda para un período de-
terminado se había calculado, por ejemplo, en el 6,5 por 100 (con
tasas anuales oscilando, a vía de muestra, entre un 2,5 y un 10 por
100), se pueden hacer proyecciones sobre la base de tasas de cre-
cimiento medias entre las más bajas y las más altas, por una parte,
y el crecimiento de 6,5 por 100 por otra. Del mismo modo, si sobre
la base de datos anteriores se ha identificado un coeficiente de
elasticidad de los ingresos (cuestión que puede tener particular in-
terés en el sector privado) de 1,2 por 100, la demanda deberá eva-
luarse con respecto a elasticidades de ingresos entre 1,0 y 1,5 por
100.
Al realizar el análisis de sensibilidad no basta con medir el efecto
por un cambio único en un factor o en un coeficiente, sino que a me-
nudo resulta tan necesario como aconsejable evaluar el cambio sobre
la base de diversas permutaciones de cambios. Esto reclama nor-
malmente tener que hacer considerables cálculos aritméticos (lo que
ERRNVPHGLFRVRUJ
no debe preocupar, porque tal trabajo lo hacen los ordenadores con

sumas rapidez y fiabilidad) para conseguir una amplia gama de pro-
nósticos en las tres categorías de «optimista» «pesimista» o «realis-
ta». Lógicamente, el pronóstico correspondiente a esta última será el
que debe tomarse para determinar el volumen de la demanda durante
un cierto período de tiempo.
4.1.4. Precauciones que deben adoptarse en los análisis

estadísticos
Todos hemos escuchado alguna vez ciertas bromas descalifica-

doras sobre los análisis estadísticos, cuando la verdad es que sus
inexactitudes responden únicamente a la aplicación de técnicas por
parte de quienes carecen de la debida preparación, por mala utiliza-
ción de ellas o por hacerse sin mayor cautela. Cuando concurre al-
guna de esas circunstancias lo lógico es que los datos definitivos
conduzcan a resultados sumamente equívocos. Por eso, y por lo que
se refiere a pronósticos sobre la demanda, los elementos que se deben
tratar con especial precaución son los siguientes 1:
— Las definiciones de las características deben ser exactas y se

las debe seguir escrupulosamente (no es lo mismo analizar la
demanda de un laboratorio que la de un equipo de RNM,
pues los procesos clínicos que la promueven son diferentes y
las relaciones de la demanda varían).
— Cuando se identifican promedios, estándares, tendencias o
coeficientes, hay que tener en cuenta un número relativamen-
te grande de observaciones que se preste a ensayos estadísti-
cos de importancia (tamaño de la muestra). Una tendencia
observada durante un período de doce meses, por más marca-
da que sea, no resulta supuesto válido para hacer proyecciones
a largo plazo.
— Los datos y los coeficientes relativos a un mercado o ámbito
determinado no deben ser trasplantados jamás a otros.
1
ONUDI, Análisis de la demanda y del mercado. En: Manual para la prepara-
ción de estudios de viabilidad industria. Naciones Unidas, 1978, pág. 58.
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Los supuestos utilizados en el análisis y la aplicación de da-

tos, y en la formulación de coeficientes y correlaciones, deben
ser expresados claramente y sin reservas.
— Las técnicas estadísticas seleccionadas para las estimaciones,
los análisis y los pronósticos, deben ser apropiadas a la natura-
leza del producto o servicio, el mercado y el conjunto de datos.
— Los datos de referencia deben utilizarse haciendo los ajustes
necesarios. (Por ejemplo: los niveles de costos de una deter-
minada institución sanitaria no pueden ser trasplantados sin
más a otra institución).
— Se debe reconocer la dinámica de los datos y los coeficientes.
(Por ejemplo: el coeficiente de elasticidad de los precios a
1.000 u.m. por unidad, no pueden utilizarse si los precios au-
mentan a razón de 2.000 u.m. por unidad. Asimismo, la elas-
ticidad de los precios puede ser de 1,2 respecto de la demanda
de cierto producto o servicio en el año del estudio, pero puede
pasar a ser sólo de 0,8 tres años después).
— Cuando se identifiquen tendencias, coeficientes y relaciones,
hay que eliminar siempre los casos anormales o extraordina-
rios.
— Preferentemente deben utilizarse promedios ponderados en
lugar de promedios sencillos.
— Cuando no se dispone de datos, acostumbra a sostenerse que
el analista se ha de conformar con hacer unas pocas estima-
ciones aproximadas. Es una equivocación. El propósito de
los estudios de demanda es generar información estadística
cuando ésta no existe, y analizar y elaborar la que ya existe.
Por consiguiente, no hay justificación alguna para realizar
estimaciones aproximadas que no estén apoyadas en datos
fiables, sobre todo porque tales estimaciones pueden conducir
a errores tremendos.
El grado de precisión requerido en los análisis de la demanda, que

guarda relación con el tiempo, los esfuerzos y los costos involucra-
dos, debe determinarse siempre con referencia a los criterios básicos
relativos a la provisión del servicio, sensibilidad de la producción a
las variaciones de los factores y vulnerabilidad de la inversión pro-
yectada frente a cambios en las tecnologías, las técnicas y los proto-
colos de actuación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.1.5. Datos que se requieren para los análisis

de la demanda
Hay que tener en cuenta el material que se requiere para la reali-

zación de análisis de la demanda y la medida en que se encuentra dis-
ponible con más facilidad. Para un producto o servicio determinado,
esta información está comprendida en dos categorías: datos básicos y
datos concretos.
Los datos básicos que se requieren para la mayoría de estos estu-
dios son, entre otros, los siguientes:
— Indicadores económicos generales que guarden relación con la

demanda, tales como población, tipo de cobertura (seguridad
social, póliza de seguro, mutualidad, etc.), índice de frecuen-
tación, etc.
— Nivel actual de provisión del servicio en el ámbito geográfico
concreto, por volumen y por valor, durante un período de
tres a cinco años (incluyendo la provisión para consumo in-
terno de unidades, departamentos, servicios o secciones de la
propia institución).
— Evolución y previsible aparición de nuevas técnicas, tecnolo-
gías y procedimientos.
— Metas de provisión de servicios establecidas por las políticas
sanitarias y/o los gabinetes de planificación asistencial.
— Datos de comportamiento, tales como hábitos y sensibilidad
de los pacientes (a nivel individual y colectivo), grado de sa-
tisfacción que demuestran , etc.
— Información sobre aspectos jurídicos (como puede ser el caso
en las técnicas de reproducción asistida, interrupción del em-
barazo, clonación...).
La cantidad y el tipo de estos datos dependerán de la naturaleza

del proyecto, y del tipo y grado de investigación que se desee realizar.
Sin embargo, en todos los casos será necesario identificar las fuentes
de información. Una parte de ella puede estar publicada en docu-
mentos oficiales (por ejemplo: repertorios estadísticos, censos, bole-
tines oficiales...), otra puede corresponder a sistemas propios de in-
formación, y otra debe ser elaborada para que constituya un punto de
partida eficaz.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.1.6. Relación entre los costos de producción y el precio

del producto o servicio
Esto compete particularmente al sector privado, ya que las bases de

cualquier política de fijación de precios en él se sustenta en los costos
de producción y en la estructura del mercado sanitario. Desde un pun-
to de vista empresarial, el precio apropiado de un producto o servicio
es el que rinde el máximo ingreso en relación con un nivel de produc-
ción dado, pero en los estudios de viabilidad deben analizarse las po-
líticas de fijación de precios en función de la actividad proyectada
para poder determinar cuáles serán los ingresos que producirá dicha ac-
tividad. Esto no es tarea fácil, pues puede realizarse de varias maneras.
Si se cree que los costos de producción van a ser excesivamente
elevados durante los primeros años de producción o provisión del
servicio, o aun durante un período de tiempo más prolongado, querer
absorber dichos costos en el precio del producto o servicio puede
perjudicar gravemente el volumen de facturación, por lo que las re-
percusiones de la política de fijación de precios escogida ha de estu-
diarse con sumo cuidado. Puede que no sea posible fijar desde el co-
mienzo precios que cubran todos los costos de producción y dejen un
margen de utilidad adecuado. En muchos de esos casos la política de
fijación de precios debe tender a cubrir solamente los costos variables
(directos), o los costos variables más una parte de los costos fijos.
Durante ciertos períodos de tiempo puede ser necesario fijar pre-
cios que no alcancen los costos totales de producción, no sólo porque
estos pueden ser excesivamente elevados (caso bastante corriente en
el sector sanitario) sino porque unos precios demasiado altos pueden
conducir a que el proyecto inversor encuentre cerrado el camino
para poder desarrollarse plenamente. En este caso, puede estable-
cerse un período inicial en que el precio fijado no sea suficiente para
producir utilidades o ni siquiera para cubrir los costes totales de pro-
ducción. Ahora bien, si así sucede, esas políticas de precios deben li-
mitarse a un período específico de tiempo, porque no hay empresa
que pueda mantener un período indefinido de precios que no alcancen
a cubrir los costes totales de producción o que, al menos, no dejen un
margen razonable de utilidades.
La fijación de los precios se debe considerar también sin perder
de vista el contexto en que se desenvuelve la empresa. El mercado sa-
nitario suele revestir en muchos países características que no se pue-
ERRNVPHGLFRVRUJ
den desdeñar al estar dominado por un potente sector público que

normalmente «mantiene el monopolio o semimonopolio del pacien-
te». Esto lleva a tener que ser muy prudente en el establecimiento de
los precios correspondientes a cualquier proyecto inversor, máxime si
la producción responde en alto porcentaje al suministro de servicios
concertados con la administración pública.
4.2. EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN
Una vez cifrado el volumen de la demanda durante las diferentes

etapas de la producción, el estudio de viabilidad debe definir el pro-
grama de producción con el máximo detalle posible.
Todo programa de producción debe indicar los niveles de pro-
ducción que deberán lograrse durante períodos concretos y, desde
este punto de vista, vincular directamente esos niveles a la actividad
correspondiente. En el contexto de la capacidad general de produc-
ción puede haber diversos niveles de actividad correspondientes a eta-
pas diferentes (las leyes subyacentes de las series estadísticas sanita-
rias suelen mostrar un nada despreciable carácter cíclico, con valles
situados en las épocas veraniegas o de vacaciones, que suelen con-
ducir en bastantes instituciones a cerrar plantas y/o reducir servi-
cios) y surgir diversas dificultades de carácter tecnológico (curva de
aprendizaje) que obligan a que los proyectos tengan que hacer frente
a determinados problemas, a realizar ajustes en los inputs materiales,
el personal y la tecnología seleccionada.
Según cual sea la naturaleza del proyecto inversor y la situación de
los factores de producción, una meta de utilización de la capacidad ge-
neral del orden de 50 ó 60 por 100 durante el período inicial no tiene
por qué ser necesariamente considerada como injustificadamente baja,
ya que por lo general los niveles de producción plena suelen alcan-
zarse una vez superado el período de arranque. Los factores determi-
nantes de un programa de producción suelen variar considerablemen-
te de un proyecto a otro durante los primeros años, pero, una vez que
el programa ha definido los niveles de producción (tanto en función de
los «productos finales» como de los «productos intermedios»), así
como la relación de funcionamiento entre las diversas unidades, ser-
vicios, secciones y procesos de producción, deben cuantificarse las ne-
cesidades concretas de materiales y personal para cada etapa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La naturaleza y los requisitos generales de los materiales y el per-

sonal han de identificarse, junto con el coste de los mismos, antes de
determinar la capacidad de producción. En la Tabla 4.1 se proporcio-
na la visualización del contenido de un programa de producción.
Tabla 4.1
— Descripción de los datos necesarios para for-

mular el programa de producción.
— Descripción de otros programas de producción

alternativos.
• Actividad prevista.
• Necesidades de alma-
cenamiento mínimas
(si es el caso).
• Desperdicios previs-
tos (si ha lugar).
DATOS • Parámetros de capaci-
— Preparación del dad de la institución,
Y programa teniendo
POSIBILIDADES unidad, departamento,
en cuenta, entre servicio o sección.
otras cosas, lo si- • Requerimientos de los
guiente: servicios de segui-
miento del curso clí-
nico.
• Reservas necesarias
que puedan ser acon-
sejables por motivos
operacionales.
— Justificación de la • Requerimientos cuan-

selección efectuada. titativos y cualitativos.
— Descripción deta- • Actividad anual (en
SELECCIÓN llada del programa número de unidades).
DEL PROGRAMA de producción (ac- • Programa cronológico
DE PRODUCCIÓN tividad a realizar, de la producción.
procedimientos,
protocolos, turnos,
etc.), especificando:
ESTIMACIÓN DE — De inversión.
LOS COSTOS — De explotación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.2.1. Costos de inversión y de producción
El nivel de los costos de inversión y de producción, si no existen

limitaciones graves en cuanto a recursos o inputs (como suele ser el
caso del sector público), es un factor determinante que cada vez tiene
mayor importancia. La tiene porque, aunque el volumen de los costos
de inversión por unidad de producto tiende a decrecer a medida que
aumenta la actividad, los costos de producción por lo general no au-
mentan en proporción directa al volumen de actividad. Eso obedece a
una relación que puede expresarse de la siguiente manera 2:
(Q1)x
C1 = C2 ×
(Q2)
donde:
C1 = costo derivado de la capacidad Q1

C2 = costo conocido de la capacidad Q2
X = factor costo-capacidad que, en promedio, responde a un valor
de 0,6.
La capacidad Q (Q1 para la correspondiente a la actividad actual;
Q2 para la estimada tras la realización de la nueva inversión) se pue-
de expresar en cualquier unidad constante, ya que la fórmula sólo re-
presenta una relación.
Ahora bien, esa relación costo-capacidad difiere según sector y/o
tipo de empresa, habiéndose demostrado que puede oscilar entre 0,2
y 0,9. Naturalmente, las economías de escala pueden resultar im-
portantes respecto de los costos de inversión para empresas con gran
capacidad, por lo que los costos de producción deben evaluarse jun-
to con los de inversión. A anotar que algunas economías de escala se-
rán aplicables sólo hasta cierto punto, superado el cual la capacidad
de gestión, el personal, los recursos materiales y otros componentes
del estudio, pueden pasar a ser críticos. La relación costo-capacidad
respecto al proyecto propuesto se debe evaluar refiriéndola tanto a los
costos de inversión como a los de producción y demás parámetros
2
HEDBERG, B. Factors influecing process selection, plants size and licence fees.
En: Reunión de Consulta Regional de Países Árabes del Oriente Medio y África del
Norte sobre licencias de tecnología. Benhazi (Libia), 1-6 de diciembre de 1975.
ERRNVPHGLFRVRUJ
que han de definirse en relación con otros componentes del estudio

del proyecto de que se trate.
4.2.2. Relación cuantitativa entre actividad, capacidad

e inputs materiales
La relación cuantitativa entre actividad, capacidad de produc-

ción e inputs o insumos materiales se determina utilizando la regla
básica de que la suma de los insumos requeridos debe corresponder a
la suma de los productos o servicios realizados; es decir:
Qinsumos = Qproductos
En la Figura 4.1 se proporciona un diagrama de las corrientes de
materiales (esto es, la entrada de inputs o insumos materiales), su
transformarción en productos o servicios, subproductos (por ejemplo:
la plata, en el caso de los estudios radiológicos) y materiales de de-
secho (por ejemplo: mala utilización de los materiales, aprovisiona-
mientos que quedan obsoletos o están deteriorados por mal almace-
namiento, roturas, robo...). Cuando se prepara un estudio de
viabilidad para un proyecto de inversión hay que hacer estimaciones
realistas de las pérdidas que pueden producirse, especialmente du-
rante el primer año de funcionamiento.
PROGRAMA DE Pérdidas de suministros

APROVISIONAMIENTO en el curso del almacenamiento
Localización TECNOLOGÍA Pérdidas de suministros

física por defectos en el material
PROGRAMA DE Pérdidas de suministros

Subproductos
PRODUCCIÓN en el curso de la actividad
Programa de Programa
estrategias de promoción
Provisión del servicio
Figura 4.1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Como resumen de lo que aquí se lleva dicho, la Tabla 4.2 facilita

una visión esquemática de los pasos a dar para la determinación de la
demanda y capacidad para la actividad a desarrollar.
Tabla 4.2
• Descripción de los datos necesa-

rios para el estudio de la demanda.
— Datos y mé- • Descripción del método(s) emplea-
todos de do(s) para la determinación de la
proyección. demanda actual y futura.
• Justificación del método(s) selec-
cionado(s).
• Resultados obtenidos.
• Proyección de los resultados como
— Determina-
demanda efectiva anual.
ción de la
ESTUDIO DE • Proyección de los resultados obte-
demanda.
LA DEMANDA nidos como demanda para toda la
duración del proyecto.
• Procedimientos y/o protocolos de

actuación.
— Estrategia • Fijación de precios para factura-
prevista ción a terceros.
para satis- • Promoción (en su caso) de la dis-
facción de la posición del proyecto durante la
demanda. etapa de producción.
• Estimación de los ingresos anua-
les (si ha lugar).
• Datos a utilizar para determinación

de la capacidad (capacidad normal
— Datos y po- viable por oposición a capacidad
sibilidades. nominal máxima).
• Posibles variantes o alteraciones de
CAPACIDAD la capacidad normal.
PARA
ABORDAR LA — Determina- • Descripción detallada de la capaci-
PRODUCCIÓN ción de la dad normal viable.
capacidad • Descripción de la capacidad nomi-
normal via- nal máxima, según parametros del
ble. programa de producción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
5
Tecnología, equipo, ubicación
e infraestructura auxiliar
Una vez determinadas la demanda y la capacidad existente para

desarrollar la actividad, el enfoque del estudio se dirige hacia la
atenta consideración de la tecnología, el equipo requerido, la ubica-
ción o emplazamiento, y la infraestructura auxiliar que quizá sea ne-
cesaria para la instalación y estimación de los costos en que tales ex-
tremos incurren o pueden incurrir.
5.1. TÉCNICA, TECNOLOGÍA Y EQUIPO
Tecnología y selección del equipo son dos aspectos complemen-

tarios que han de combinarse evaluando sus particularidades para
asegurar, en lo posible, una máxima optimación del proyecto inversor
con relación al costo, pero también son importantes porque pueden
propiciar sustanciales modificaciones respecto a los niveles de acti-
vidad y los resultados esperados en la fase operativa.
Aquí es conveniente reparar en que una cosa es la técnica, otra la
tecnología con que se lleva a cabo la aplicación de esta, y otra más las
características del equipo que se vaya a adquirir para realizar la téc-
nica. Tal distinción no es baladí, y conviene matizar lo que unas y
otro representan.
La técnica responde a un concepto global que concierne única-
mente a la idea general de existencia y disposición de un recurso de-
terminado (por ejemplo: técnica de diagnóstico por imagen); la tec-
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
nología responde a la concepción concreta de una técnica y requiere

que se la considere por el grado de utilidad, aplicabilidad o conve-
niencia, en orden a condiciones particulares que son propias de las
decisiones clínicas o terapéuticas (por ejemplo: tomografía axial
computerizada); y el equipo responde a la materialización instru-
mental —aparato fabricado— que permite realizar el proceso técnico
de acuerdo con unas especificaciones y condiciones operativas (por
ejemplo: modelo «0000» de la empresa «X») que proporcionan de-
terminadas prestaciones: mayor o menor capacidad de producción, re-
sultados tecnológicos acordes con sus características de funciona-
miento, y una repercusión más o menos importante en el costo.
Esto lleva a tener que prestar cuidadosa atención a la forma en
que se determina la tecnología que se considere, pues enlaza directa-
mente con la calidad del servicio a prestar y repercute ineludible-
mente en los costos de producción de una manera u otra según se ha-
lle en período de ensayo, esté claramente aceptada o haya entrado en
período de obsolescencia. En el mundo sanitario, y para casos deter-
minados, aquí es donde aparece con todo vigor la necesidad de aten-
der escrupulosamente a las orientaciones y dictámenes que propor-
cionan las agencias oficiales de evaluación tecnológica.
5.2. PAPEL DE LA EVALUACIÓN TECNOLÓGICA

La tecnología ejerce un impacto innegable sobre las estructuras,
las organizaciones y los marcos financieros del sector sanitario, pues
en los últimos tiempos evoluciona con apreciable rapidez debido a los
imparables avances de la ciencia médica y de la industria. Pero no
siempre resultan aceptables las materializaciones de tales avances
en el momento de producirse. De hecho, suele constatarse con relati-
va frecuencia una clara disociación entre las expectativas que generan
ciertas tecnologías concretas y su capacidad real para mejorar efecti-
vamente la labor diagnóstica o de tratamiento, elevar el estado de sa-
lud y propiciar una más alta calidad de vida. El mayor problema,
que a menudo ahoga las inquietudes que impulsan los proyectos in-
versores, consiste en que estos suelen asumir los potenciales benefi-
cios de las tecnologías antes de que hayan sido convenientemente ob-
jetivados o remontado la fase de mera experimentación.
Antes de aceptar una tecnología hay que tener una respuesta cla-
ra y concreta a una serie de preguntas como estas 1:
ERRNVPHGLFRVRUJ
TECNOLOGÍA, EQUIPO, UBICACIÓN E INFRAESTRUCTURA AUXILIAR 55
— ¿es eficaz y segura?, o ¿está demostrada la eficacia? (enten-

diendo por eficacia la probabilidad de que un grupo de enfer-
mos de una población concreta se beneficie de la utilización de
una tecnología cuando esta se aplica en condiciones ideales);
— ¿es efectiva en la práctica diaria? (hay suficientes evidencias
de que tecnologías eficaces en condiciones ideales pueden
ser inefectivas en condiciones reales);
— ¿en qué enfermos? (muchas veces, la falta de definición del
margen de las indicaciones en las que se ha demostrado que la
tecnología es realmente eficaz dificulta el cálculo de necesi-
dades y el de los recursos tecnológicos necesarios);
— ¿las mejoras en la salud justifican los costos?;
— ¿la inversión en la tecnología comporta algún beneficio so-
cial?
La respuesta a estos y otros interrogantes de esta índole puede obte-

nerse a través de la evaluación de las tecnologías que hacen las agencias
dispuestas al efecto, pues estas proporcionan información rigurosa para
entender y prever las consecuencias reales de los avances tecnológicos,
al proveer una demostración científica del impacto real que comportan.
La evaluación tecnológica tiene como objetivo ayudar a la toma
de decisiones de política sanitaria y, en general, valorar el estado de
desarrollo de la tecnología y las consecuencias de su aplicación en el
momento actual, cosa esta que pone a disposición del mundo sanita-
rio por medio del cumplimiento de seis objetivos específicos 2:
— Proporcionar una valoración del estado de desarrollo de tec-

nologías concretas antes de recomendar su introducción. (Por
ejemplo: la PET —«Positron Emission Tomography»— es
una tecnología que permite estudiar el metabolismo celular «in
vivo», pero en la actualidad sus aplicaciones clínicas perecen
ser limitadas. No hay duda de que contiene unas potenciali-
dades muy alentadoras, pero por el momento su verdadero
valor radica en ser un buen instrumento para la investigación,
1
GRANADOS, A. La evaluación de la tecnología como herramienta para mejorar
el proceso de la toma de decisiones. Primer Seminario Internacional de Evaluación
de Tecnologías para la asistencia sanitaria. Málaga, septiembre 1992.
2
GRANADOS, A. ob. cit. Primer Seminario Internacional de Evaluación de Tec-
nologías para la asistencia sanitaria. Málaga, septiembre 1992.
ERRNVPHGLFRVRUJ
por lo que las agencias de evaluación expresan algunas dudas

para su introducción de manera expansiva).
— Ofrecer pistas fiables para la introducción de nuevas tecnolo-
gías que aún pueden estar condicionadas a un proyecto de
evaluación. (Por ejemplo: identificación de ventajas e incon-
venientes de la implantación de un sistema PACS —«Picture
Archiving and Communication System»— de archivo y co-
municación de imágenes digitales que, aunque comporta ven-
tajas como la de una menor dosis de radiaciones por requerir
menos repeticiones de placas al poder manipular la imagen,
de momento resulta excesivamente caro a causa de que du-
plica el archivo (placas y disco óptico) y ofrece una baja ve-
locidad para las visualizaciones de las imágenes).
— Suministrar excelentes análisis del patrón adecuado para la
difusión de nuevas tecnologías. (Por ejemplo: qué tipo de ci-
rugía ambulatoria debe ser potenciada, pues la eficacia de
este nuevo enfoque quirúrgico no es generalizable a todos
sus campos por los requisitos tecnológicos y de formación del
personal que reclama, así como por la necesidad de clarifica-
ción que debe implantarse).
— Recomendar prioridades técnicas por medio del estudio de
patrones de utilización de ciertas tecnologías, ya que tan im-
portante es evaluar y planificar como promover el uso apro-
piado de la tecnología, y el único sistema para ello es dar a co-
nocer cómo se están utilizando determinadas tecnologías (Por
ejemplo: en el caso de la oxigenoterapia domiciliaria, y a pesar
de que existe suficiente evidencia científica documentada so-
bre la eficacia de esta técnica, la efectividad puede resultar
muy baja debido a incorrectos patrones de indicación o el mal
cumplimiento de la prescripción por parte del paciente).
— Concretar el impacto del sistema de financiación sobre la
utilización de las tecnologías médicas. (Por ejemplo: en el
caso de la radioterapia oncológica, si el sistema de financia-
ción —pago por sesión— es escaso en las concertaciones
que se lleven a cabo, puede darse el caso de que se realice un
número de sesiones superior a las deseables en lugar de reali-
zar tratamientos completos, porque una mala financiación
puede actuar involuntariamente de forma perversa y no pro-
picia la mejor utilización de esta tecnología).
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Difundir sistemáticamente la información obtenida a través de

las actividades de evaluación, brindando con ello la posibilidad
de poder situarlas en el marco de costes razonables y permi-
tiendo así aprovechar adecuadamente las ventajas reales que
pueden aportar la tecnología, los equipos, y los procedimientos
médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria.
Por tanto, la evaluación tecnológica trata de racionalizar los re-

cursos, aproximándose a los problemas proceso a proceso y técnica a
técnica; es decir, llegando a los «macroproblemas» a través de un mi-
croanálisis de los factores más relevantes que inciden en el cambio
tanto estructural como financiero que en estos tiempos aqueja al sec-
tor sanitario.
5.3. SELECCIÓN DEL EQUIPO
Como ya se ha dicho, selección de tecnología y selección de

equipo son cuestiones interdependientes; pero esta última debe iden-
tificarse en el estudio definiendo claramente el modelo, su capacidad
de producción, los requerimientos técnicos y de personal que recla-
ma, y el monto de la inversión (precio). Dar cuenta de estos extremos
es fundamental porque en el mercado puede haber distintas opciones
de equipamiento y cada una de ellas desempeñar funciones similares
con diversos grados de calidad, requerimientos y exactitud.
Para bien o para mal, nunca hay que perder de vista que el equipo
seleccionado puede determinar la capacidad de producción y el pro-
ceso de funcionamiento, sin olvidar que también pueden darse limita-
ciones en cuanto a la infraestructura requerida, complejidad de utili-
zación, servicios de apoyo necesarios, instalaciones y mantenimiento.
Esto lleva a advertir la conveniencia de proceder a considerarlo en sus
vertientes mecánica, eléctrica, de instrumentación y control. En este
sentido, se debe analizar la compatibilidad con otros equipos o insta-
laciones ya existentes, necesidad de cimentaciones especiales (si es el
caso) y obras de ingeniería civil (remodelación, adecuación o cons-
trucción de espacios físicos) para su ubicación o emplazamiento.
Al margen del precio del equipo, hay que cuantificar los costes de
instalación del mismo e incluirlos de forma separada en las estima-
ciones generales de costos. Esto se debe a que hay costos de instala-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción que pueden variar desde cifras relativamente pequeñas hasta

cifras de entidad no despreciable, según la naturaleza del equipo y el
tipo de operaciones que se requieran. De igual forma —y siempre que
sea conveniente— ha de preverse el aumento de precios, bien porque
la entrega del equipo vaya a realizarse en un período largo a partir de
la selección realizada, bien por modificaciones sustanciales en los pa-
rámetros del proyecto o bien por cambios que puedan darse en los
procesos tecnológicos.
5.4. EMPLAZAMIENTO Y ESTRUCTURA AUXILIAR
No puede eludirse hacer las oportunas estimaciones de costos

respecto a obras de ingeniería civil que puedan requerirse para el em-
plazamiento y estructura auxiliar para la ubicación del equipo. En este
sentido, el programa de obras es aconsejable dividirlo en tres partes:
• Preparación y acondicionamiento del emplazamiento:

— Reubicación de estructuras, cañerías, cableados, etc.
— Demolición y eliminación de estructuras ya existentes.
— Otros trabajos de preparación y acondicionamiento del em-
plazamiento.
• Adecuación del espacio físico (remodelación o construcción):

— Excavación, albañilería, aislamientos, mampostería, techa-
dos, recubrimientos, acabados, carpintería, ebanistería, re-
vestimientos, pavimentos y solados, pintura, etc.
— Instalación de calefacción, refrigeración, ventilación, aire
acondicionado, fontanería, gas, energía eléctrica, etc.
— Obras especiales de ingeniería civil, como cimentación so-
bre pilotes, paredes de mortero para cimientos, muros, con-
solidación de suelos, drenajes, rampas, respiraderos, basa-
mentos, etc.
• Equipo para servicios:

— Equipos de oficina (ordenadores, máquinas de reproduc-
ción, muebles, armarios, etc.).
— Seguridad: instalaciones contra incendios.
— Otro equipamiento vario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A anotar que en la parte de adecuación del espacio físico, y si es

que resulta necesario, deben incluirse los costos de preparación,
construcción y acondicionamiento pertenecientes a otras «obras ex-
teriores». Si debido a estas se requiriera algún tipo de acondiciona-
miento para servicios anejos, el costo del equipo auxiliar debe in-
cluirse siempre de manera separada y no como constitutivo del costo
de la ingeniería civil.
Sin detrimento de tener que especificar en detalle todos los costos
correspondientes al equipo, emplazamiento e infraestructura, una
forma de presentación resumida de estos extremos es como se mues-
tra en la Tabla 5.1.
Tabla 5.1
Sumario de la estimación de costos de inversión correspondientes
a emplazamiento e infraestructura
Equipo: __________________________________________________
Resumen de las hojas No ____ a No____
Cantidad
Unidades
Número
Costo Costo
Descripción
unitario total
1. • Equipo a adquirir:
........................
2. • Preparación y acondicionamiento
del emplazamiento:
.........................
3. • Construcción y obras especiales
de ingeniería civil:
........................
4. • Obras exteriores:
.........................
5. • Acondicionamiento para servicios:
..........................
TOTAL
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ERRNVPHGLFRVRUJ
6
Gastos generales
Como vamos viendo, un proyecto inversor consta de una serie de

estudios y consideraciones que han de estar convenientemente rea-
lizados porque esa es la única forma de poder calcular los costos rea-
les (totales) de la inversión y los que pueden esperarse una vez eje-
cutado el proyecto. Estos últimos son los que inciden de manera
más decisiva en la viabilidad, y por ello, a fin de que sea posible ha-
cer una estimación realista de los mismos, es absolutamente necesa-
rio tomar en cuenta sus diversos componentes. Eso implica dife-
renciar entre gastos generales de producción, gastos generales de
administración, gastos de depreciación (amortización) y, si los hu-
biera, costes financieros.
Con indeseable frecuencia, y no sólo en el sector sanitario, suele
constatarse que los estudios de inversión tienden a pasar muy a la li-
gera por el análisis de los gastos generales. No es extraño que estos
gastos se computen como un porcentaje del coste total aplicado a los
inputs materiales y gastos de personal, procedimiento que a todas lu-
ces no puede proporcionar una mínima exactitud en la mayoría de los
casos. La experiencia suele proporcionar una machacona enseñanza:
esto se debe a no disponer de una contabilidad analítica o no tener un
buen conocimiento de los diversos centros de costo existentes en la
organización, cosa que hace muy difícil disponer de los diferentes ti-
pos de partidas de coste que deben corresponder a ellos. Sin embargo,
no cabe obviar la realización de un análisis, lo más detallado posible,
a este respecto.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
A modo de sumario, los principales conjuntos de gastos generales

son los siguientes:
• Gastos generales de producción. Son los producidos por las ac-

tividades que se llevan a cabo y constan de las siguientes parti-
das típicas:
— Sueldos y salarios (incluidos complementos, remuneracio-
nes, beneficios (si los hubiera) y contribuciones a la segu-
ridad social) del personal y empleados no vinculados di-
rectamente a la producción.
— Material auxiliar.
— Suministros de oficina.
— Servicios (agua, electricidad, gases, etc.).
— Reparación y mantenimiento (caso de ser por contrata).
• Gastos generales de administración, que deben ser calculados
separadamente y cuyas partidas típicas son:
— Sueldos y salarios (incluidos complementos, beneficios (si
los hubiera) y contribuciones a la seguridad social) del per-
sonal directivo y de administración.
— Suministros de oficina.
— Servicios.
— Comunicaciones.
— Alquileres (si los hubiera).
— Seguros (inmobiliarios, mobiliarios y de responsabilidad
civil o penal).
— Impuestos y contribuciones.
Estos elementos de coste necesariamente deben ser repercutidos

en los centros de costo según monto, distribución o porcentaje pre-
viamente establecido.
• Gastos de amortización. Generalmente suelen incluirse bajo el

epígrafe «gastos de producción», pero es aconsejable tratarlos
separadamente porque para ellos no se requiere un análisis de
corrientes de liquidez (caso de tener que procederse a realizar
análisis financieros). Si así se hace es más fácil utilizar sus re-
sultados para calcular costos de producción y costos unitarios,
y proceder a la realización de sencillas evaluaciones finan-
cieras.
ERRNVPHGLFRVRUJ
GASTOS GENERALES 63
Los gastos de amortización tienen que calcularse sobre la

base del valor original de las inversiones fijas, según los méto-
dos y las tasas adoptadas en concordancia con los establecidos
por las autoridades fiscales.
• Costes financieros, que corresponden a los intereses sobre los
préstamos a plazo y que con frecuencia se opta por que formen
parte de los «gastos generales de administración».
Es importante señalar que, cuando se proyectan los gastos gene-

rales, debe tenerse en cuenta el problema de la inflación. Ahora bien,
dada la gran cantidad de partidas de gastos generales que pueden
existir, para obviar una estimación de su crecimiento en forma indi-
vidual suele hacerse esta en forma global y conjunta. Pero eso, natu-
ralmente, no quita para que deba realizarse una apropiada evaluación
de la magnitud de la tasa de inflación general y de la forma en que
puede afectar a los gastos generales.
6.1. GASTOS DEL PERSONAL DIRECTAMENTE

VINCULADO AL PROCESO DE PRODUCCIÓN
Renglón aparte es el de los gastos de personal vinculado directa-

mente al proceso de producción. Estos gastos constituyen la parte
fundamental del costo de producción y el primer paso para su esti-
mación consiste en detallar las necesidades que plantea el proyecto
inversor en la unidad, departamento, servicio o sección, que lo pro-
mueve. Para ello, puede utilizarse la Tabla 6.1.
Especificado y detallado el número de personas, la función a de-
sarrollar y su cualificación, ha de estimarse el monto que representan
sus salarios en el coste de producción. Esto puede hacerse utilizando
la Tabla 6.2.
Una vez calculadas las necesidades de personal y su coste, es con-
veniente hacer —si procede— una distinción entre las fases previa a la
producción y la operacional propiamente dicha. Esto se debe a que al-
gunas veces (y siempre por tiempo limitado) puede iniciarse aquella
sin tener completa la plantilla requerida para esta. Piénsese que, ade-
más, respecto a la fase previa a la producción, se puede partir del su-
puesto de que las necesidades de personal se plantean a veces relacio-
nándolas con las medidas preparatorias necesarias para iniciar la fase
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6.1
Plantilla requerida
Número de personas
Función
ATS/DUE
Facultat.
Personal
Personal
Personal
Personal
Personal
Auxiliar
Admvo.
(Descripción
Técnico
de la función Turno TOTAL
a desarrollar)
Mañana
Tarde
Noche
Mañana
Tarde
Noche
Mañana
Tarde
Noche
Mañana
Tarde
Noche
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
TOTALES
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GASTOS GENERALES 65
Tabla 6.2
Estimación de los costes de producción: sueldos y salarios
Horas de trabajo
Horas de trabajo
Retribuciones
Retribuciones
Cotización
variables
personas
a la S. S.
Tipo
por día
al año
No de
fijas
de TOTAL
personal
Facultativo
ATS/DUE
Auxiliar
Técnico
Administrativo
TOTALES
operacional, y eso puede hacer necesario contratar eventualmente o

disponer por adelantado de algunas personas. Si este fuera el caso, las
estimaciones deben hacerse por categoría o tipo de personal, así como
por función, y aplicando costos estándar por semanas o meses/hombre
para obtener así el costo de personal que debe ser capitalizado en
este renglón. También es posible que se tenga que recurrir a la con-
tratación temporal de expertos que ayuden a la puesta en marcha, en
cuyo caso será necesario especificar el número de personas, la dura-
ción de sus servicios (que debe ser la mínima posible) y los costos.
6.2. REFERENCIA AL CÓMPUTO DE SOBRECARGAS

QUE INCIDEN EN EL GASTO DE PERSONAL
La base de cálculo para el programa de trabajo es indiscutible-

mente el número de horas de que consta la jornada laboral anual, pero
ERRNVPHGLFRVRUJ
con relación a los costos es interesante tener conocimiento detallado

del cómputo de sobrecargas que, dependiendo del programa de tra-
bajo (expresado normalmente en días por semana, número de turnos,
etc.), inciden en dicho gasto.
En este sentido, el cálculo consta de tres pasos: fijación de los
días efectivos de trabajo por año, deducción de los días pagados
pero no productivos y cómputo de sobrecargas.
• Fijación de los días efectivos de trabajo:
— Número de días por año (in-

[(3 × 365) + (1 × 366)] / 4 = 365,25
cluidos los años bisiestos)
— Deducción de domingos 365,25 / 7 = 52,18
— Deducción de sábados 365,25 / 7 = 52,18
• Total número de días por año .............. = 260,89

(que se redondean a) ........................... 261,00
• Deducciones por días de trabajo pagados, pero no productivos:
— Número de días efectivos de trabajo por año 261

— Feriados (civiles y religiosos) que no caigan en sábado o domin-
go; por ejemplo... 11
— Vacaciones (según convenios o leyes laborales); por ejemplo... 20
— Días previsibles de absentismo por enfermedad (según estadísti-
cas de la propia organización); por ejemplo... 10
— Días previsibles de ausencia por asistencia a cursos, congresos,
etc. (según estadísticas o programas de la propia organización);
por ejemplo... 15
— Días previsibles de ausencia por otros motivos varios; por ejemplo... 5
Total de días de trabajo pagados,
pero no productivos .............................. 61
• Número de días efectivos de trabajo por año ..... 200
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GASTOS GENERALES 67
• Cómputo de sobrecargas:
Porcentaje
61
— Días de trabajo no productivos × 100 30,0
200
— Seguridad social (seguros y cotiza-

ciones de todo tipo, según la legisla- 25,0
ción aplicable), por ejemplo...
— Seguridad social correspondiente a

días de trabajo no productivos (25% del 30%) 7,5
— Dietas y apoyo a la formación (equi- 3

× 100 1,5
valente, por ejemplo, a 3 días/mes) 200
• Total sobrecargas.............. 64,0
Todos estos porcentajes y cifras deben ser comprobados cuida-

dosamente antes de introducirlos en las estimaciones de los costos de
producción, bien entendido que si el funcionamiento o desarrollo de
la actividad requiere trabajo en horas extraordinarias o nocturnas
de forma regular, ha de agregarse en las sobrecargas el porcentaje co-
rrespondiente a ellas.
La utilidad de este cálculo reside en que, al margen de estima-
ciones globales hechas en base al concepto general de salario bruto,
proporciona una visión más ajustada de las sobrecargas reales que,
expresadas en porcentaje, inciden en el gasto de personal y con ello
se facilita una mejor y más ponderada reflexión acerca de las deci-
siones que vayan a tomarse referentes al mismo.
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7
Evaluación financiera y económica
Cuando se habla de evaluación financiera y económica el objeto

de la misma concierne normalmente al conjunto de la empresa, ya
que se trata de evaluar el rendimiento (las utilidades) del capital in-
vertido en ella. De igual forma, la práctica totalidad de los estudios
de viabilidad suelen orientarse a calibrar la del negocio que se pre-
tende poner en marcha y constituyen el instrumento más valioso
para ayudar a la toma de decisiones sobre las propuestas de creación
de la empresa. De aquí que a los costos de inversión deban añadirse
los costes totales de producción y que, tanto unos como otros, apa-
rezcan organizados de forma ordenada y clara, ya que el conjunto de
ellos es lo que proporciona el conocimiento de la magnitud real del
proyecto a acometer, de la estructura de costos y de su necesidad u
oportunidad.
Sin embargo, ante cualquier proyecto inversor de notable entidad
que se plantee cuando la empresa ya está en marcha (caso que aquí es
el que más nos atañe, pues no todos los días se construye un hospital,
un centro de salud o un consultorio), siempre es aconsejable proceder
a evaluarlo financiera y económicamente por su incidencia en el ca-
pital de explotación y en los estados financieros que luego se hagan
para calibrar el funcionamiento de la empresa. Esto lleva a que se-
guidamente hagamos algunas consideraciones generales sobre uno y
otros para su mejor comprensión y entendimiento.
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
7.1. REFERENCIA AL CAPITAL DE EXPLOTACIÓN
El cálculo de las necesidades de capital de explotación es de par-

ticular importancia porque toca muy de cerca a los fondos que serán
necesarios para financiar la actividad que se propone hacer con la in-
versión, por lo que no cabe limitarse a contemplar únicamente el
coste de la inversión propiamente dicha.
En el mundo de la empresa —sea esta de producción de bienes o
de servicios— se sabe muy bien que el capital de explotación se fi-
nancia (o debe financiarse) con cargo al capital permanente, que está
compuesto por el capital social, las reservas, y las obligaciones a
largo y medio plazo. El siguiente diagrama permite visualizar esto
con claridad (Figura 7.1):
ACTIVOS PASIVOS
Costos de capital
previos a la
explotación Capital social
y reservas
Capital fijo
Inversión fija Capital

permanente
Obligaciones
Capital a largo plazo
de explotación
Activos
corrientes
pasivo corriente
(Onudi, 1978)
Figura 7.1
Este diagrama creemos que ayuda a comprender fácilmente que el

capital de explotación es igual a los activos corrientes menos los pa-
sivos corrientes, o, dicho de otra forma, que es igual al capital per-
manente menos el capital fijo.
A pesar de las particularidades que confluyen en el desenvolvi-
miento de la gestión, según se trate del sector privado o del sector pú-
blico, en el mundo sanitario, y especialmente en el correspondiente al
ERRNVPHGLFRVRUJ
EVALUACIÓN FINANCIERA Y ECONÓMICA 71
sector sanitario público, es importante tener en cuenta esta igualdad.

La importancia reside en que la propia estructura del presupuesto (a
base de capítulos presupuestarios) invita a que, cuando de hacer una
inversión se trate, se fije la atención en los saldos arbitrados en el Ca-
pítulo VI (Inversiones) sin reparar debidamente que toda inversión re-
percute —o puede repercutir— directamente en el Capítulo I (Gastos
de personal) y en el Capítulo II (Gastos de funcionamiento), cuyas
dotaciones se corresponden mutatis mutandis con el concepto eco-
nómico de capital de explotación.
Normalmente, esto conduce a aceptar aumentos en las inversiones
fijas (parte del capital fijo, según se ve en el diagrama) sin valorar
adecuadamente el incremento que reportan en los activos corrientes,
con lo que se propicia que el capital de explotación necesario para el
desarrollo de la actividad quede congénitamente corto o insuficiente
en términos de financiación por no contemplarse en dotaciones pre-
supuestarias posteriores (o en curso) la magnitud exacta de esta rea-
lidad. Es posible que ahí resida una de las principales incongruencias
en que se desenvuelve el sector sanitario público, pues incongruente
resulta confeccionar un presupuesto con —por ejemplo— un incre-
mento de 10 por 100 en el Capítulo VI, mientras se sujetan los Capí-
tulos I y II a un incremento del 2 por 100 (o, como suele decirse, a la
tasa correspondiente al IPC). Con tal práctica, la falta de financiación
para el funcionamiento operativo está permanentemente asegurada y,
lo que es peor, condenada a ahondar diferencias progresivas entre fi-
nanciación y necesidades reales.
Claro que también es cierta una cosa: parte de la culpa, y no pe-
queña en este tipo de práctica, reside en el propio sector sanitario por
las deficiencias con que suelen acometerse los proyectos de inversión.
En este sentido, el estudio de viabilidad que reclama todo proyecto
inversor puede carecer de la más mínima utilidad si no está apoyado
en seguridades razonables de que, siempre que las conclusiones del
mismo sean positivas y satisfactorias, se van a proporcionar los re-
cursos necesarios, no sólo para la adquisición y emplazamiento del
equipo, sino también para el funcionamiento operativo.
Ahora bien, esas seguridades enlazan directamente con las natura-
les restricciones de carácter financiero que implica una buena admi-
nistración de los caudales públicos, por lo que es evidente que el sector
sanitario tiene que comenzar a definir con claridad y estricta profesio-
nalidad los parámetros de sus proyectos inversores. Para ello no hay
ERRNVPHGLFRVRUJ
más remedio que aprestarse a conocer debidamente los parámetros

tecnicoeconómicos en los que se desenvuelve para evitar imprevisio-
nes, derroches, despilfarros, desajustes y aplicación de fondos a la fi-
nanciación de técnicas y terapias no objetivadas... o fantasías médicas.
Como acabamos de ver, el capital de explotación se refiere a
los medios financieros requeridos para la fase operacional en virtud
del programa de producción que se haya establecido, y ya sabemos
ahora que se define como la diferencia entre activos corrientes y pa-
sivos corrientes. Añadamos que, en líneas generales, los activos co-
rrientes comprenden las cuentas a cobrar, las existencias, los pro-
ductos en fabricación y acabados (caso de la empresa industrial) y el
dinero en efectivo; y que los pasivos corrientes consisten principal-
mente en las cuentas a pagar (acreedores). De todos estos extre-
mos, uno de los que tiene mayor influencia en el sector sanitario es
el de las existencias, porque constituye un monto de capital inmovi-
lizado que incide de manera muy considerable en las necesidades de
capital de explotación, lo que conduce —o debería conducir— a
velar por ver de reducir las existencias (artículos en almacén) al nivel
más bajo posible.
Es incuestionable que en cualquier organización empresarial el
cálculo de las necesidades de capital de explotación compete a los
técnicos en gestión y al estamento directivo de la institución, pues re-
quiere dar una serie de pasos que son fruto de un conocimiento es-
pecializado. Como simple información, diremos que el primero con-
siste en determinar el número mínimo de días de cobertura para
activos y pasivos corrientes; el segundo, en determinar el coeficiente
de utilización para los componentes de los activos y los pasivos fijos
(dividiendo 360 días por el número mínimo de días de cobertura); el
tercero, en dividir los datos sobre costos (para cada partida del activo
y pasivo corriente) por los coeficientes de utilización respectivos; y,
por último, obtener las necesidades de capital de explotación que
reclama el programa de producción, deduciendo los pasivos corrien-
tes de la suma de los activos corrientes.
Con relación a los proyectos de inversión, es evidente que, si se
dispone de un acertado cálculo de las necesidades de capital de ex-
plotación para cobertura de las actividades que se llevan a cabo, re-
sulta mucho más fácil calibrar las necesidades añadidas que puede
comportar el proyecto inversor y que ayuda mucho a la confección
del correspondiente estudio de viabilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7.2. LOS ANÁLISIS FINANCIEROS
Aunque lo deseable sería que en el sector sanitario público no se

obviara sistemáticamente la realización de análisis financieros como
guía de su funcionamiento, estos afectan de manera concreta al sector
sanitario privado porque en él tienen una gran importancia. Eso se
debe a que atañen a relaciones bien conocidas que se derivan de datos
como la previsión de balance, el estado de ingresos netos y el cuadro
de corrientes de liquidez.
A modo de simple inventario, vamos a ver seguidamente algunas
de esas relaciones que son de uso más frecuente para la evaluación
financiera de una empresa y que pueden resultar de innegable interés,
sobre todo en el sector sanitario privado.
7.2.1. Relación deuda a largo plazo / capital social
La relación deuda a largo plazo / capital social es un indicador

del riesgo financiero a que debe hacer frente una nueva inversión, y
en ella se comparan fondos propios con fondos tomados en préstamo.
Como es lógico, la prudencia financiera impone ciertas normas para
esta relación.
Cuando se trata de inversiones que comportan un volumen di-
nerario grande o mediano, se tiende normalmente a adoptar una re-
lación capital social /deuda que idealmente se cifra en 50 : 50,
pero esto no constituye una pauta estándar. En el estudio de viabi-
lidad se deben definir las disposiciones financieras apropiadas, te-
niendo en cuenta tanto la disponibilidad de recursos como la natu-
raleza y las necesidades de fondos. De hecho, dependiendo del
tipo, características y necesidades del proyecto inversor, esa rela-
ción entre capital social / deuda alcanza a veces proporciones que
llegan a un 33 : 67, un 25 : 75, o incluso mayores porque, en ver-
dad, no cabe hacer generalizaciones a este respecto (máxime en el
sector sanitario, donde se supone que las inversiones se llevan a
cabo en aras de una mayor fiablidad y calidad del diagnóstico o tra-
tamiento).
De todas formas, no hay que perder de vista que, como la mayor
parte del capital social casi siempre está congelado en terrenos, edi-
ficios, instalaciones y equipamientos (elementos que en caso de li-
ERRNVPHGLFRVRUJ
quidación presentan dificultades) los bancos prefieren financiar pro-

yectos con préstamos nunca superiores a la cantidad que el propieta-
rio está dispuesto a invertir, por lo que, en el mejor de los casos, el
capital dado a crédito viene a oscilar corrientemente en torno al 50
por 100 del desembolso que se esté dispuesto a hacer para llevar a
cabo la inversión.
7.2.2. Relación corriente
Es esta una medida de la liquidez y consiste en dividir los activos

corrientes por los pasivos corrientes. Supone un indicador aproxi-
mado de la capacidad de la empresa para cumplir con sus obligacio-
nes corrientes. Es tan aproximado que, por ejemplo, una relación
«satisfactoria» puede ser equívoca en cuanto a la situación de liquidez
si las existencias no pudieran ser vendidas al contado. Además de la
relación corriente, para evitar este problema se utiliza con frecuencia
lo que se conoce como «relación rápida». Tal relación se obtiene
dividiendo el dinero en efectivo (cuenta contable de «Caja y ban-
cos»), más los valores comerciables y las cuentas a cobrar, por los pa-
sivos corrientes.
Con todas las reservas que hacen al caso, y siempre de forma
aproximada, suelen interpretarse como «valores satisfactorios» los si-
guientes:
— Relación corriente: 2,0 – 1,2

— Relación rápida: 1,2 – 1,0
7.2.3. Rendimiento de las operaciones y rentabilidad
La mejor forma de medir el rendimiento de las operaciones con-

siste en expresar las utilidades netas (esto es, deducidos los impuestos
y los intereses) como un porcentaje de la facturación (las ventas).
Aquí no cabe mencionar porcentaje, valor o margen óptimo al-
guno, pues puede cambiar considerablemente según se trate de insti-
tuciones relativas a un sector u otro. Ahora bien, una pauta orientati-
va al respecto es la siguiente: la tasa de rendimiento sencilla
(utilidades netas deducidos los impuestos y divididas por el promedio
ERRNVPHGLFRVRUJ
de capital social, reservas y utilidades no distribuidas) debe ser siem-

pre mayor que la tasa de interés del mercado de capitales.
7.2.4. Generación de dinero en efectivo
Este indicador se refiere a la cantidad de dinero en efectivo que se

genera actualmente con la actividad productora, y corresponde a la
suma de utilidades netas más depreciación o amortización.
7.2.5. Cobertura de la deuda a largo plazo
Debe tenerse en cuenta la cobertura de deudas a largo plazo para

garantizar que todos los préstamos a largo plazo, y los gastos finan-
cieros conexos a ellos, puedan ser reembolsados en las cuotas anuales
convenidas sin privar a la empresa de los fondos que necesita.
Esta cobertura se define como la relación entre generación de
dinero en efectivo y deuda (intereses más reembolsos de capital).
Los valores entre 1,5 y 3,0 suelen considerarse entre aceptables y sa-
tisfactorios, pero no hay que perder de vista que tales índices pueden
aumentar considerablemente si la deuda a largo plazo disminuye
gradualmente y no es necesario tomar nuevos préstamos.
7.2.6. Otras relaciones
Entre las muchas que cabría mencionar para expresar la autono-

mía financiera, una de las relaciones que más puede interesar en el
sector sanitario es la correspondiente a la renovación de las existen-
cias (artículos en almacén), porque en este sector —y más concreta-
mente en los hospitales— los items alcanzan cifras muy elevadas
(hablamos de miles y miles de artículos) y los valores dinerarios del
inventario suponen una congelación de capital fijo que, si no se ges-
tiona adecuadamente, repercute de manera sustancial en los requeri-
mientos de capital de explotación.
Como guía para la consideración de las diferentes partidas de
costos que el análisis financiero reclama para proceder al cálculo de
rentabilidad (o rendimiento del capital social), se ofrece el siguiente
esquema (Figura 7.2):
ERRNVPHGLFRVRUJ
76
CÓMO PREPARAR ESTUDIOS DE INVERSIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Costos de Gastos de mano Gastos generales Gastos generales Depreciaciones Capital de
materiales directos de obra directa de mano de obra de administración exportación
Materiales Sueldos y salarios Gestión Suministros auxi- Edificios Activos corrientes

Servicios: gas, agua... Complementos Personal funcional liares Equipos menos pasivos
Suministros Remuneraciones Supervisores Servicios Maquinaria corrientes
Herramientas Contribuciones Mano de obra indi- Comunicaciones Herramientas
Etc. sociales y a la recta Mantenimiento Equipo de oficina
seguridad social Reparaciones Vehículos Capital permanente
Alquileres menos capital fijo
Seguros
Impuestos
Capital de explotación
+ Inversión fija
Costos operacionales
+ Gastos de capital
+ Depreciación
previos a la producción
+ Costos financieros = Costos de inversión
totales
= Costos de producción
totales - Préstamos
- Ingresos por facturación
= Capital social
= Ganancias netas Rendimiento del
Gastos de ventas y capital
distribución
= Éxito o fracaso
Previsión de ventas
Figura 7.2. Origen de las partidas de costos para el cálculo de rentabilidad (rendimiento del capital social)
7.3. Aplicación de la evaluación financiera a un proyecto

de inversión
Si el proyecto de inversión es de tal entidad dineraria que puede

suponer una incidencia notable en la futura rentabilidad de la empre-
sa (o institución sanitaria), de modo que puede afectar al análisis de
esta y plantear la necesidad de tener que abordar un hipotético plan fi-
nanciero entre diversas variantes correspondientes a diferentes es-
tructuras de capital, el buen hacer y la prudencia aconsejan analizar no
sólo la rentabilidad del capital social, sino también la de la inversión
total que se pretende realizar (capital social y préstamos); es decir,
analizar las utilidades netas deducidos los impuestos más los gastos de
financiación divididas por la inversión total. Este, por ejemplo, sería el
caso de un proyecto inversor destinado a la ampliación de un centro
asistencial por construcción de un nuevo edificio o una nueva planta
de hospitalización, remodelación integral de construcciones ya exis-
tentes o adquisición de equipamientos de costo muy elevado.
En casos como estos, la necesidad se plantea porque un proyecto
de tal envergadura contiene en sí mismo una serie de particularidades
que normalmente pueden traducirse en cuestiones como estas:
— Alteraciones sustanciales en los procesos de producción de los

servicios sanitarios (por influencia de nuevas técnicas, de fun-
cionamiento de nuevos equipos, aportación de nuevos productos
intermedios, repercusiones en la estructura organizativa, etc.).
— Reajustes en el funcionamiento de los servicios y en las esca-
las de producción.
— Problemas derivados del emplazamiento.
— Vicisitudes que pueden darse en los calendarios de ejecución
y que inevitablemente pueden repercutir de una manera u
otra en el normal funcionamiento de la institución.
— Etc.
Evidentemente, el número de variantes y de particularidades pue-

de ser cuantioso o importante, y requerir la aportación extraordinaria
de fondos considerables como efecto del proyecto inversor. Así las
cosas, no parece que sea muy satisfactorio decidir un «sí» o un «no»
sin tener una aceptable seguridad de que se está contemplando la pro-
puesta inversora, pues esta puede ser más económica desde un punto
ERRNVPHGLFRVRUJ
de vista financiero (al margen del clínico, que a veces, como ya se ha

indicado, puede —o debe— considerarse con mayor peso específico
que aquel). Para ello, la evaluación financiera es lo que proporciona
adecuadas bases para una más fiable toma de decisiones.
Dichas bases se refieren al cálculo del VAN (valor actual neto), al
de la TIR (tasa interna de rendimiento), y al aporte de algunos méto-
dos sencillos tendentes a establecer un correcto período de amortiza-
ción y localización del umbral de rentabilidad.
7.3.1. Cálculo del VAN
El VAN de un proyecto de inversión se define como el valor

obtenido actualizando la diferencia entre todas las entradas y sali-
das de dinero que se prevé van a sucederse durante la vida del
proyecto (actividad anual) a una tasa de interés fija predeterminada.
Los VAN que se obtienen para cada uno de los años de vida esti-
mados del proyecto se suman para obtener el VAN total del mismo.
Es decir:
VAN = CLN1 + (CLN2 × a2) + (CLN3 × a3) + ... + (CLNi × ai)

+ ... + (CLNn + an)
donde CLNi es la corriente de liquidez neta del proyecto en los años

1, 2, 3 ... i..., n, y ai es el factor de utilización en los años 2, 3, ... i,
...n, apropiado para la tasa de actualización que se aplica.
La tasa de actualización (llamada también «nivel de rechazo»)
debe ser igual a la tasa de interés actual sobre préstamos a largo pla-
zo en el mercado de capitales o a la tasa de interés concertada con el
prestatario. (En el caso del sector público, no hay mercados de capital,
sino dotación presupuestaria, por lo que la tasa de actualización de-
bería reflejar el costo de oportunidad del capital a invertir; es decir, el
posible rendimiento que daría esa cantidad invertida en otra parte, o
en otro proyecto o programa sanitario). Con otras palabras: lo que se
expresa aquí —siempre desde el punto de vista financiero— es una
tasa de rendimiento mínima por debajo de la cual puede considerarse
que el proyecto de inversión no es rentable.
El período de actualización debe ser igual a la duración de la
vida del proyecto. Por ejemplo, en el sector sanitario puede estimar-
ERRNVPHGLFRVRUJ
se que la vida útil de un equipo puede oscilar entre 5 y 10 años. Si el

VAN es positivo, quiere decir que la rentabilidad de la inversión se
sitúa por encima de la tasa actualizada, y si es cero, que la tasa de ren-
tabilidad es igual a la de rechazo. Por consiguiente, un proyecto con
un VAN positivo o cero puede ser aceptable (lógicamente, si el VAN
es negativo la rentabilidad financiera estará por debajo de la tasa de
rechazo y habrá que calibrar muy bien si la inversión es económica-
mente aceptable o no).
El VAN, en resumidas cuentas, es un método discriminatorio
que ayuda a la toma de decisiones porque tiene en cuenta toda la vida
del proyecto y la oportunidad de las corrientes de liquidez. Ahora
bien, en el sector sanitario público, donde no todo debe centrarse en
la tasa de rentabilidad financiera del proyecto inversor, puede ser
de más utilidad el uso de la TIR (tasa interna de rendimiento).
7.3.2. Cálculo de la TIR
La TIR es una tasa de actualización en la cual el valor actual de

los ingresos en efectivo (dotación presupuestaria) es igual al valor ac-
tual de las salidas de efectivo; esto es, la TIR es la tasa a la cual el va-
lor actual que produce el proyecto inversor es igual al valor actual de
la inversión y el valor actual neto es cero. El procedimiento utilizado
para su cálculo es el mismo que se utiliza para calcular el VAN, sal-
vo que, en vez de actualizar las corrientes de liquidez a una tasa de
rechazo predeterminada, se pueden probar varias tasas de actualiza-
ción hasta encontrar aquella a la cual el VAN es cero.
El procedimiento se inicia con la preparación de corrientes de li-
quidez, utilizando una tasa de actualización estimada para actualizar
la corriente de liquidez neta al valor actual. Si el VAN es positivo, se
aplica una tasa de actualización mayor y, si es negativo a esta tasa
mayor, entonces la TIR se encontrará entre esas dos. Caso de que la
tasa de actualización mayor diera todavía un VAN positivo, deberá
seguir aumentándose la tasa de actualización hasta que el VAN pase
a ser negativo.
Si los VAN positivo y negativo se acercan a cero, la forma más
precisa y más rápida de arribar a la TIR (cuanto más cerca del cero
esté el VAN, mayor será la precisión) consiste en utilizar la siguien-
te fórmula de interpolación lineal:
ERRNVPHGLFRVRUJ
VP(i2 − i1 )
ir = i1 +
VP + VN
donde ir es la TIR, VP es el VAN (positivo) a la tasa de actualización

baja de i1, y VN es el VAN (negativo) a la tasa de actualización de i2.
Los valores numéricos de VP y VN utilizados en esta fórmula son
positivos y cabe señalar que i1 e i2 no deben diferenciarse en más de 1
ó 2 por 100. Si la diferencia es demasiado grande, la fórmula no
proporcionará resultados realistas porque la tasa de actualización y el
VAN no estarán relacionados en forma lineal.
La TIR indica la tasa de utilidades que proporciona la inversión
total y, de ser necesario, también del capital social. En este sentido, la
propuesta de inversión puede aceptarse financieramente si la TIR es
mayor que la tasa de rechazo, que se corresponde con la de inversión
aceptable más baja para el capital invertido.
7.3.3. Período de amortización
El período de amortización, que con sujeción a las leyes fiscales

es de decisión personal, se define como el período necesario para re-
cuperar la inversión original mediante las utilidades obtenidas por el
proyecto; es decir, las «utilidades» netas después de pagados los im-
puestos y sumados los costos financieros (si los hubiera) y la depre-
ciación.
Supongamos un ejemplo de inversión por valor de 10.300.000
u.m. a amortizar en cinco años, que respondiera a las siguientes cifras
hipotéticas:
(.000 u.m.)
Años
Partida
1 2 3 4 5
Utilidades netas (280) 920 1.270 2.540 2.630
Intereses 370 330 280 180 90
Depreciación 780 780 780 780 780
Total «Utilidades» 870 2.030 2.330 3.500 3.500
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cálculo del período de amortización:

(.000 u.m.)
Utilidades netas anuales Suma Balance
más intereses, amortizada al final
más depreciación (= «utilidades») del año
Año O (período de instalación) — 10.300
Año 1 870 9.430
Año 2 2.030 7.400
Año 3 2.330 5.070
Año 4 3.500 1.570
Año 5 3.500 —
7.3.4. Análisis del umbral de rentabilidad (UR)
Mediante el análisis del umbral de rentabilidad se determina el

punto en el que los ingresos provenientes de la facturación (ventas) o,
en el caso del sector sanitario público, de la dotación presupuestaria,
coinciden con los costos de producción. Se puede definir también en
términos de «unidades de producto» producidas.
Con relación al UR perteneciente a la inversión de que se trate, el
cálculo requiere que se den las siguientes condiciones:
— Los costos de producción (del equipo, técnica, etc., de que se

trate) son una función del volumen de producción que se
haya previsto.
— El volumen de producción es igual al volumen de los ingresos
(ventas o dotación presupuestaria) pertenecientes al proyecto
inversor.
— Los costos operacionales fijos deben ser iguales para todos los
volúmenes de producción.
— Los costos unitarios variables se modifican en proporción al
volumen de producción (actividad) y, por consiguiente, los
costos de producción totales también se modifican en pro-
porción al volumen de producción.
— Los precios de venta unitarios de un producto, gama de pro-
ductos o servicios, son iguales para todos los niveles de pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ducción a lo largo del tiempo. Por tanto, el valor de los in-

gresos (ventas o dotaciones presupuestarias) es una función li-
neal de los precios de venta unitarios y de las cantidades de
productos o servicios realizados (vendidos).
— Se deben utilizar siempre datos de un año normal de opera-
ciones con el equipo, técnica, etc., objeto del proyecto in-
versor.
— El nivel de los ingresos (precios de venta) unitarios y de los
costos de operaciones variables y fijos permanece cons-
tante.
— Si se producen varios productos o servicios con el equipo, téc-
nica, etc., en cuestión (como suele ser el caso en el sector sa-
nitario), la gama de productos debe ser convertible a un pro-
ducto único (UBA, GRD, PMC, etc.).
— La gama de productos o servicios debe permanecer constante
a lo largo del tiempo.
Partiendo de estos extremos, y cuando el UR se expresa en uni-

dades producidas, el supuesto básico (datos anuales) responde a las
siguientes ecuaciones:
• Valor de los ingresos (ventas) = costos de producción (1)

• Valor de los ingresos (ventas) = volumen de ingresos (ventas)
× precio unitario (2)
• Costos de producción = [(costos fijos) + (costos unitarios va-
riables)] × volumen de ventas (actividad facturada) (3)
A partir de aquí, si se considera «x» el volumen de producción en

el punto de UR, «y» el valor de la actividad facturada (= costos de
producción), «f» los costos fijos, «p» el precio unitario y «v» los
costos unitarios variables, se derivan las siguientes expresiones al-
gebraicas:
• Ecuación para las ventas (facturación o dotación presupuesta-

ria):
y = px (2a)
• Ecuación para los costos de producción:

y = vx + f (3a)
ERRNVPHGLFRVRUJ
o sea,
px = vx + f (1a)
f
a= ( 4)
p−v
En estas ecuaciones, el UR está dado por la relación entre costos

fijos y la diferencia de los precios unitarios y los costos unitarios va-
riables. Por tanto, del análisis del umbral de rentabilidad se pueden
derivar varias conclusiones prácticas:
— No es conveniente que el UR sea elevado, pues ello hace la

inversión muy vulnerable a los cambios en el nivel de pro-
ducción.
— Cuanto mayores sean los costes fijos, mayor será el UR.
— Cuanto mayor sea la diferencia entre los precios unitarios y
los costos operacionales variables, más bajo sera el UR. En
este caso, los costes fijos se absorben con mucha más rapidez
por la diferencia entre los precios unitarios y los costos uni-
tarios variables.
Ejemplo:
Supóngase que la unidad de rodilla de un servicio de traumatolo-

gía tiene en proyecto adquirir un artroscopio y que se dispone de los
siguientes datos:
Costes fijos de la unidad de traumatología: 13.280.000 u.m.

Precio (facturación o dotación
presupuestaria) unitario: 765.000 u.m.
Costes variables unitarios: 340.000 u.m.
Ingresos (facturación o dotación
presupuestaria) a plena capacidad: 21.500.000 u.m.
Aplicando la ecuación (4), el UR se alcanzaría con:
ERRNVPHGLFRVRUJ
13.280.000
= 31 intervenciones
765.000 − 340.000
Si se tratara de calcular el UR en términos de ingresos (factura-

ción o dotación prespuestaria), la ecuación (4) pasaría a ser:
⎛ f ⎞
UR = p⎜ ⎟
⎝ p − v⎠
Y, sustituyendo valores, se tendría:
13.280.000
765.000 × = 23.904.000 u.m.
765.000 − 340.000
El UR se presta fácilmente al análisis de sensibilidad, particular-

mente con la ecuación modificada siguiente, que se utiliza para cal-
cular la tasa de utilización de capacidad al umbral de rentabilidad:
f
UR =
r−v
en la que el valor de f y el de v ya están definidos, y r corresponde a

los ingresos (facturación o dotación presupuestaria) a plena capaci-
dad; por lo que, sustituyendo valores, se tiene que el UR se alcanza-
ría a la capacidad de utilización de:
13.280.000
= 62, 75%
21.500.000 − 340.000
Obsérvese cómo el análisis del umbral de rentabilidad es de gran

utilidad para determinar el impacto de las modificaciones en los pre-
cios unitarios, y en los costos de producción fijos y variables, cuando
se trata de considerar un proyecto de inversión. Esto es importante,
pues con este enfoque pueden calcularse varios umbrales de rentabi-
lidad teniendo en cuenta diversas propuestas de inversión en equipos
o procesos tecnológicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7.3.5. Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad permite mostrar cómo la rentabilidad

financiera del proyecto se modifica cuando se asignan valores dife-
rentes a las variables necesarias para el cómputo (precios unitarios,
costos unitarios, volumen de facturación o dotación presupuestaria).
Es, por tanto, un análisis que ayuda a calibrar los efectos de introdu-
cir cambios en alguna de las variables.
Para visualizar este análisis vamos a echar mano del ejemplo
precedente y así podrán verse las repercusiones que tienen los cam-
bios en los precios unitarios y en los costes de producción fijos (in-
cluida la depreciación) y variables sobre el umbral de rentabilidad,
como porcentaje de la utilización de la capacidad.
Supuesto 1.
El precio unitario cambia primero de 765.000 u.m. a 700.000

u.m. y luego a 650.000 u.m.:
13.280.000
UR1 = × 100 = 68, 95%
19.600.000 − 340.000
( = 37 intervenciones = 25.900.000 u.m.)
13.280.000
UR2 = × 100 = 74, 35%
18.200.000 − 340.000
Supuesto 2.
a) Los costos de producción variables aumentan en un 20 por

100, permaneciendo igual los fijos:
13.280.000
UR1 = × 100 = 62, 5%
21.500.000 − (340.000 + 68.000)
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Los costos de producción variables disminuyen en un 20 por

100, permaneciendo igual los fijos:
13.280.000
UR2 = × 100 = 63, 0%
21.500.000 − (340.000 − 68.000)
Supuesto 3.
a) Los costos de producción fijos aumentan en un 10 por 100,

mientras la depreciación y los variables permanecen iguales:
13.280.000 + 1.328.000
UR1 = × 100 = 69, 0%
21.500.000 − 340.000
b) Los costos de producción fijos disminuyen en un 10 por 100,

mientras la depreciación y los variables permanecen iguales:
13.280.000 − 1.328.000
UR2 = × 100 = 56, 5%
21.500.000 − 340.000
ERRNVPHGLFRVRUJ
8
Resumen de decisiones a adoptar
durante las diferentes etapas
del proceso de inversión
Como se dijo al principio de este trabajo, la confección de es-

tudios orientados a la selección de aquellas inversiones que pueden
guardar mejor relación con los objetivos y metas trazados en las
políticas de salud, así como sus estrategias, tienen por objeto ayu-
dar a seleccionar buenos proyectos inversores con la mira puesta en
alcanzar los objetivos sociales que caracterizan a la actividad sani-
taria.
Es conveniente insistir en que, por lo que afecta al sector sanita-
rio, las evaluaciones financieras y económicas generalmente sólo
abordan una dimensión del proceso de decisión final. Bueno será
proporcionar, a manera de resumen, un esquema de los objetivos que
tales evaluaciones implican durante las diferentes etapas del proceso
y que no se deberían desdeñar.
En este sentido, el esquema responde a la Tabla 8.1:
Tener presente este esquema puede ayudar de manera efectiva a la
preparación de estudios de inversión en el sector sanitario y colaborar
eficazmente a una buena toma de decisiones. Hoy, más que nunca, es
necesario tomarlas con un sentido de estricto carácter profesional
que compete tanto a médicos como a gestores y economistas porque,
paradójicamente, los enormes incrementos de gasto en que se incurre
no se traducen en proporcionales mejoras del nivel de salud (al menos
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 8.1
Estudio
Decisión como instrumento Objetivo de la decisión
de análisis
• Estudios de conve- • Identificar conveniencias u

niencia o de opor- oportunidades.
tunidad. • Determinar las esferas esencia-
les que pueden requerir estudios
Identificación de apoyo.
• Determinar la esfera para el es-
tudio de previabilidad o de via-
bilidad.
• Estudios de apoyo. • Determinar la opción posible

más viable.
• Identificar el criterio por el que
se rige el proyecto inversor.
Análisis
preliminar • Estudios de pre- • Determinar provisionalmente la
viabilidad. viabilidad del proyecto.
• Determinar si se debe iniciar el
estudio de viabilidad.
• Estudios de apoyo. • Investigar detalladamente los

criterios que requieran estudios
a fondo.
Análisis • Estudios de viabi- • Realizar la elección final de las
final lidad. características del proyecto.
• Determinar la viabilidad del
proyecto y el criterio de selec-
ción.
• Estudio de evalua- • Adoptar la decisión final en

Evaluación ción económica y cuanto a la inversión.
del proyecto financiera.
en lo que a los indicadores estándares se refiere) ni han conseguido

erradicar las desigualdades 1.
1
CASTANEDO, M. El médico y la economía sanitaria: los costes de la salud. En
Rev. El Médico, 11 de octubre 1997, pág. 14.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RESUMEN DE DECISIONES A ADOPTAR... 89
Cada vez tiene menos fundamento creer que la ética médica poco o
nada tiene que ver con la economía. Si tal pensamiento colea aún por
determinados ambientes profesionales de la medicina es porque pro-
bablemente todavía persiste en ellos la idea de que cualquier injerencia
económica constituye un atentado contra el espíritu de beneficencia en
que, bien mirado, descansa su labor. De ahí que incluso llegue a con-
siderarse como inmoral —o amoral— la implicación de factores que no
se duda en calificar de ajenos a la práctica clínica. Sin embargo, la apli-
cación de criterios económicos a esta es la mejor garantía para preser-
var los principios éticos de justicia y de equidad que deben presidirla.
De lo que hay que huir como de la peste es de los criterios mera-
mente economicistas, pues se descalifican por sí mismos ante su de-
mostrada impotencia para frenar despilfarros y costes abusivos de or-
den tanto clínico como administrativo. Hay sobrada experiencia de
que sólo sirven para justificar recortes presupuestarios y, en alguno
que otro caso, hacer descender la calidad.
Preparar buenos estudios de inversión no conduce necesariamente a
una reducción de los recursos. Por el contrario, pueden servir para
aconsejar con la suficiente solidez un aumento de los mismos, siempre
que el beneficio marginal a obtener así lo aconseje al prever un impac-
to positivo en la relación de eficacia con beneficio alcanzable. Son es-
tudios que deberían realizarse sistemáticamente, máxime cuando a na-
die se le oculta a estas alturas que en la práctica clínica es donde se
asigna aproximadamente el 70 por 1000 de los recursos. Esto, se mire
como se mire, constituye una gran responsabilidad que no cabe ignorar.
Una responsabilidad que da de lleno en la ética médica porque «una co-
rrecta actuación será tanto más ética cuanto más sea capaz de combinar
sabiamente los cuatro principios éticos mediante un tratamiento de ca-
lidad que cumpla las premisas de eficacia, seguridad, satisfacción del
paciente y eficiencia en el sentido de mejor relación coste-beneficio» 2.
El camino conduce irremediable e inexorablemente a tener que
realizar un esfuerzo en el que se conjuguen técnicas y equipamientos
con el coste, y la única herramienta para ello es hacer los estudios ne-
cesarios para saber en qué se debe o no se debe invertir. Y hacerlo,
naturalmente, sin merma alguna de la experiencia, el sentido clínico
y ese inevitable subjetivismo profesional que acompañará siempre al
abordaje de cada caso concreto.
2
CASTANEDO, M. ob. cit., pág. 20.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía
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Castanedo, M. «El médico y la economía sanitaria: los costes de la salud”.
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Weston, J. F. (1996): «The Scope and Methodology of Finance». Prentice-
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91
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
NOTAS
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PRÓLOGO .......................................................................... XIII

INTRODUCCIÓN .................................................................. XXXIII

1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ESTUDIOS DE

3. SECUENCIA DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES DE UN ESTUDIO

4. DETERMINACIÓN DE LA DEMANDA QUE SE PRETENDE SATIS-

5. TECNOLOGÍA, EQUIPO, UBICACIÓN E INFRAESTRUCTURA AUXI-

6. GASTOS GENERALES .............................................................. 61

7. EVALUACIÓN FINANCIERA Y ECONÓMICA ............................... 69

7.2.2. Relación corriente ........................................... 74

8. RESUMEN DE DECISIONES A ADOPTAR DURANTE LAS DIFEREN-

A partir de los años 80 se ha venido desarrollando una continua

La Sanidad, en la práctica organizativa pública, es la expresión del

y conceptual, con la Sociedad representada por los poderes públicos en

Figura 1. Los valores en los sistemas sanitarios.

La satisfacción de estos valores de manera universal por parte de

te de los poderes públicos de los recursos de orden jurídico; de

La asignación de recursos limitados y su financiación

El Estado de Bienestar se introdujo de facto en España más tarde

cial a las comunidades autónomas; que el sistema de Seguridad So-

Las necesidades crecientes

El segundo aspecto que requiere análisis en la economía de la sa-

lítica de economía de la salud cuando el sistema es publico y no hay

Oferta y demanda sanitarias

Figura 2. Comportamiento de la oferta y la demanda en el Sistema Sanitario.

la industria sanitaria en general, introduzcan continuas innovaciones

Los objetivos de Salud

La tercera cuestión que engloba la definición de la economía de la

alcanzar el Sistema Sanitario. El análisis de esta cuestión es prolija y

Figura 3. El complejo Sistema Sanitario (Adaptado de A. P. Contandrinopoulos.

pues ya no cabe limitar el resultado solamente al éxito del clínico con

EMPIRISMO EVIDENCIA CIENTÍFICA

Figura 4. Del empirismo científico a la evidencia científica.

ajustar el recurso a los mejores beneficios asistenciales en sintonía

¿Hay crisis de sostenibilidad en los sistemas sanitarios?

Es evidente que el gasto sanitario anda desbocado debido a las

Todo eso presiona e incrementa el gasto sanitario hasta extremos de

En efecto, esta crisis financiera de los sistemas públicos requie-

Sin perjuicio de la mejora en la financiación, ya comentada, para

Los actores del sistema sanitario

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oferta, se desentienden de la crisis real que están generando, com-

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de la gestión. Estas reformas tienden a hacer posible en el Sistema del

JOSÉ JAVIER VIÑES

Ex-Subsecretario del Ministerio de Sanidad y

Pamplona, Abril 2002.

En el gasto sanitario confluyen una serie de factores que, de

que el ciudadano se sienta más saludable para que pueda disfrutar

sector sanitario existe la creencia de que tales normas pueden ob-

estandarizados. En el caso del sector sanitario, esto favorece enor-

que aquí no hacen al caso. Nos limitaremos a poner de relieve la uti-

Invertir es un verbo que responde a la idea de emplear o utilizar ca-

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