Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs - 09 - Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar II PDF
Curs - 09 - Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar II PDF
Cuprins:
I. Insuficienţa renală acută (IRA) (leziunile renale acute)
II. Insuficienţa renală cronică (IRC) (boala cronică de rinichi)
Termenul de “leziuni renale acute” a fost preferat celui de "insuficienţă renală acută”, pentru că
defineşte mai bine varietatea afecţărilor renale ce pot fi incluse în această categorie: de la modificări
minime ale funcţiei renale la insuficienţă renală severă, necesitând terapie de substituţie renală.
Clasificare:
I. După etiologie:
• IRA de cauză prerenală (hipoperfuzie renală)
• IRA intrinsecă (afectarea structurii renale)
• IRA postrenală (obstructivă)
1
- rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin înaintea apariţiei leziunilor renale; ↓ FSR → ↓ RFG →
↓ cantitatea substanţelor filtrate → ↓ fluxul de sânge necesar pentru reabsorbţia acestor substanţe
- mecanismele compensatorii sistemice şi locale menţin FG în ciuda hTA sistemice
- datorită intervenţiei lor există o mare capacitate de a tolera stările însoţite de hipoperfuzie renală
- NU compromite integritatea parenchimului renal
- este reversibilă în condiţiile diagnosticului precoce şi a refacerii hemodinamicii renale
- se caracterizează printr-o scădere acută a debitului urinar insoţită de: ↓ FG şi azotemie prerenală,
cu OLIGURIE FUNCŢIONALĂ (tabelul 1)
Mecanisme nervoase şi umorale sistemice şi locale permit menţinerea RFG în ciuda hTA sistemice
- mecanisme compensatorii locale: autoreglarea fluxului sanguin local:
• RFG este menţinută de echilibrul existent între tonusul arteriolei aferente şi eferente; vasodilataţia
arteriolei aferente (aa) şi vasoconstricţia arteriolei eferente (ae) favorizează filtrarea glomerulară
• răspunsul miogen: reducerea presiunii în aa → vasodilataţie → creşterea fluxul sanguin şi
presiunii de filtrare în glomerul
2
• feed-back-ul tubulo-glomerular: reducerea FG → scade cantitatea de NaCl ce ajunge la macula
densa → vasodilataţia arteriolei aferente → creşterea RFG şi cantităţii de NaCl ce ajunge la macula
densa
Depăşirea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterială medie (TAM) de 80
mmHg.
Datorită intervenţiei mecanismelor compensatorii, există o toleranţă mare a rinichiului la scăderea
perfuzie sale: NTA apare la ↓ FSR<20% din valorile normale.
Risc crescut de NTA (situaţii în care ischemii mai puţin severe provoacă IRA):
• vârstnici (predispoziţie spre hipovolemie şi prevalenţă mare a afecţiunilor vasculare renale)
• afectarea arteriolei aferente (aa) (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetică, ATS)
• medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei ↓ productia
de prostaglandine vasodilatatorii) şi a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IEC) şi blocanţii
receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de vasoconstricţie a arteriolei eferente).
IEC şi BRA reduc presiunea intraglomerulară → efecte protectoare la pacienţii hipertensivi sau cu
DZ tip 2, DAR pot cauza insuficienţă prerenală dacă sunt combinate cu diuretice.
• insuficienţă renală preexistentă, diabet zaharat
→ identificarea persoanelor cu risc crescut este importantă datorită morbidităţii şi mortalităţii
crescute
Forme clinice:
1. Necroza tubulară acută (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare
A. NTA ischemică
B. NTA nefrotoxică
2. Glomerulopatii: GN acute
3. Leziuni interstiţiale: tumori, toxine, medicamente
4. Leziuni vasculare: HT arterială malignă, vasculite renale, ocluzia arterei sau venei renale
5. Pielonefrită acută bilaterală
6. Defecte de coagulare: CID
3
7. Obstrucţia tubulară intrarenală: prin precipitarea la nivelul tubilor contorţi de:
• uraţi (gută, post-chimio/radioterapie ce induc citoliză)
• sulfamide, metotrexat (supradozaj)
• lanţuri uşoare de Igl (precipitarea paraproteinelor în mielomul multiplu)
• hemoglobina sau mioglobina (IRA mixtă nefrotoxică şi obstructivă)
• oxalaţi
A. NTA ischemică:
-aceleaşi cauze ca la IRA prerenală, dar insulta este mai severă şi prelungită (figura 1)
- hipovolemia determină hipotensiune, ischemie renală cu generarea de radicali liberi de oxigen şi
reducerea generării de ATP. În consecinţă apar leziuni celulare şi necroza neuniformă a nefronului
(poate afecta orice regiune a nefronului), favorizate şi de eliberarea de citokine inflamatorii (figura
2).
-RFG NU se îmbunătăţeşte cu restaurarea fluxului sanguin renal
- va fi afectată reabsorbţia Na la nivelul tubului proximal
Etiologie:
1. Ischemia renală prelungită (toate cauzele de IRA prerenală când acestea acţionează pe o durată
lungă sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vasculară, hemoragii grave,
hipovolemii severe, complicaţii obstetricale
2. Stările septice produc ischemie prin următoarele mecanisme:
- vasodilataţie sistemică
- hipoperfuzie renală
- dereglarea secreţiei de citokine (creşterea TNF alfa, IL 1, IL 6) → inflamaţie intrarenală, scleroză,
obstrucţie; producţia de citokine explică de ce unele persoane expuse aceleiaşi insulte toxice
dezvoltă insuficienţă renală şi altele nu
- în stările septice IRA are etiologie mixtă: prerenală şi renală
3. Traumatismele şi arsurile severe produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,
mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate
ISCHEMIE LEZIUNI
NTA radicali liberi de CELULARE
hipoVOLEMIE hipoTENSIUNE
postischemică oxigen NECROZĂ
reducerea ATP neuniformă
B. IRA nefrotoxică: Afecatrea tubilor este favorizată de: vasoconstricţie, leziunile tubulare directe,
obstrucţiile intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate). Rinichiul este extrem de sensibil la
leziuni nefrotoxice datorită: perfuziei abundente, abilităţii de a concentra toxine la nivelul medularei
şi rolului său metabolic (transformarea unor agenţi relativ inofensivi în metaboliţi toxici).
Necroza este, deregulă, uniformă şi limitată la tubul proximal.
Etiologie: prezenţa substanţelor nefrotoxice (agravată de coexistenţa unei ischemii renale!):
a. Toxinelor endogene: produc obstrucţie intratubulară
- pigmenţi: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxicaţii cu ciuperci,
muşcături de şarpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort
4
excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot creşte în ser; hemoglobina şi mioglobina sunt filtrate
la nivel glomerular, precipită în lumenul tubular
- lanţurile uşoare de Igl (în mielomul multiplu)
- acidul uric (guta, sindromul de liză tumorală)
b. Toxinelor exogene:
- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice (gentamicină, neomicină, tobramicină),
chimioterapice (cisplatin), antifungice (amfotericina B)
- solvenţi organici,
- substanţe de contrast
- sărurile metalelor grele (As, Pb, Hg – HgCl2= sublimat)
- anestezice (metoxifluran)
Aminoglicozidele
- se acumulează în corticală şi afectează rinichiul abia după terminarea tratamentului.
- ele produc:
→ efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contorţi proximali şi distali, prin:
-leziuni mitocondriale şi inhibarea ATP-azei Na/K → obstrucţie intratubulară
Cisplatinul se acumulează în celulele tubulare proximale, producând: leziuni mitocondriale, inhibiţia ATP-azei.
Substanţele de contrast produc efecte toxice tubulare şi ischemie renală
NTA este adesea reversibilă. Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, îndepărtarea celulelor
necrotice şi cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea
epiteliului tubular.
Riscul apariţiei efectelor tubulare toxice este mai mare la vârstnici, cei cu afecţiuni renale
preexistente, depleţie de volum, diabet zaharat, expunere recentă la alţi agenţi nefrotoxici.
3. Retrodifuziunea urinii:
Ischemia → creşterea permeabilităţii tubulare
Obstrucţia → creşterea presiunii tubulare
→ accelerarea reabsorbţiei tubulare → oligoanurie
6
nonoligurică de debut, dar cu ↓ capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR fără oligurie au
valori mai mari ale RFG, excretă mai multe deşeuri azotate, apă şi electroliţi şi au mai puţine
complicaţii decât cei cu oligurie
- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor în această fază determină recuperarea completă
a funcţiei renale
NTA
↓ reabs Na în TP
hTA, hvolemie
↑ Na la MD
vc aa SRAA
AII
ET
AVP ↓ perf renale
vc renală
↓ S de filtrare ↓ FSR
pierderea autoreglării
FSR
↓ FG (oligurie)
7
Tabelul 1. Oliguria din IRA prerenală şi NTA
1. Retenţia azotată
-consta în ↑ nivelului seric al compuşilor azotaţi neproteici (CAN): uree, creatinină, ac.uric
Cauze:
- alterarea funcţiei renale de excreţie (↓ FG)
- ↑ producţiei CAN prin ↑ catabolismului proteic (distrucţii tisulare, febră, infecţii)
Manifestări:
- în IRA cu catabolism proteic normal:
- ureea sanguină ↑ cu 10-20 mg%/zi
- creatinina serică ↑ cu 0,5-1 mg%/zi
- în IRA cu catabolism proteic ↑:
- ureea sanguină ↑ cu 40-100 mg%/zi
- creatinina serică ↑ cu 2-5 mg%/zi (în procesele de mioliză ↑ disproporţionat faţă de uree)
9
- induce hiperexcitabilitate neuromusculară (parestezii, crampe musculare) şi
modificări EKG (alungirea QT şi risc de fibrilaţie ventriculară)
Hipermagneziemia este determinată de:
- eliminării urinare a Mg
- complică ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezează
predominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorbţiei urinare a
magneziului) hipomagnezemie
Manifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara şi aritmii cardiace
III. Faza de recuperare a funcţiei renale: este etapa de reparare a leziunilor renale, în care funcţia
renală normală este recuperată
- constă în:
• reluarea diurezei cu poliurie
• FG, ureea şi creatinina revin treptat la valorile normale; creatinina poate necesita 3-12 luni pentru
a reveni la valorile normale
• regenerarea progresivă a celulelor epiteliului tubular → recuperarea funcţiilor renale de
concentrare şi diluţie
- la unii pacienţi funcţia glomerulară sau tubulară NU se recuperează complet
• pierderile de Na, apă, bicarbonat, K pot fi importante şi pot pune în pericol viaţa pacienţilor, motiv
pentru care balanţa hidrică trebuie atent monitorizată, iar pierderile trebuie înlocuite
Observaţie:
Dacă tubii renali sunt lezaţi (de exemplu, de către metalele grele), insuficienţa renală poliurică apare ca răspuns primar
(poliurie cu RFG redusă).
Consecinţe:
-↓ FG
- ↑ concentraţiei substanţelor reabsorbite
Etiologie
Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive şi complică afecţiuni cronice.
1. Diabetul zaharat – cea mai frecventa cauza de IRC!
2. Hipertensiune arterială
3. Glomerulonefritele cronice
4. Rinichiul polichistic
5. Infecţiile şi nefropatiile tubulo-interstiţiale (pielonefritele)
6. Uropatiile obstructive (litiaza renală)
Observaţie:
Afecţiunile renale cronice, indiferent de cauză, sunt definite prin:
- existenţa unor leziuni renale ≥3 luni,
- RFG < 60 ml/min
Boala cronică de rinichi reduce rata filtrării glomerulare şi funcţia tubulară, afectând toate organele
şi sistemele.
10
Patogeneza:
- procesul lezional cronic → excluderea funcţională a unor nefroni → hipertrofia + hiperfuncţia şi
hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restanţi contribuie la menţinerea o bună
perioadă de timp a unei FG normale, dar cu preţul unei „hipertensiuni” la nivelul
nefronilor funcţionali care va constitui stimulul pentru declanşarea procesului de scleroză
glomerulară
- creşterea angiotensinei II este responsabilă de:
• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară, cauzate de vasoconstricţia arteriolei eferente;
• favorizează apariţia hipertensiunii sistemice;
• creşterea permeabilităţii glomerulare datorită presiunii intraglomerulare crescute, contribuind la
apariţia proteinuriei
• activarea celulelor inflamatorii şi factorilor de creştere, ce contribuie la apariţia fibrozei
tubulointerstiţiale
- hiperfuncţia presupune creşterea filtrării, reabsorbţiei şi secreţiei, şi poate menţine o rată constantă
a excreţiei în ciuda declinului RFG
-hiperfiltrarea maladaptativă contribuie la apariţia sclerozei şi la distrugerea progresivă a nefronilor
restanţi astfel: filtrarea glomerulară de proteine determină:
• acumularea lor în aria mezangială şi subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori şi
transformarea celulelor epiteliale în fibroblaşti sinteză crescută de colagen
glomeruloscleroză (proces autointreţinut responsabil de distrugerea neuronilor restanţi (chiar după
înlăturarea cauzei declanşante)
• proteinurie → creşte reabsorbţia tubulară de proteine → acumulare în spaţiul interstiţial →
inflamaţie (activarea complementului, activarea macrofagelor), fibroză tubulară progresivă (fig. 4)
Pierdere de nefroni,
↑AII
HT glomerulară
HIPERfiltrare
PROTEINURIE
↑ reabsorbţiei tubul. de
P
Inflamaţie,
FIBROZĂ tubulointerstit
Tabelul 2. Clasificarea afecţiunilor renale cronice conform criteriilor NKF (National Kidney
Foundation, 2006)
Descriere RFG
(ml/min/1,73/m2)
12
-ureea: în concentraţii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prin
degradare formează amoniac→ halitoză, tulburări gastro-intestinale (concentraţia sa poate fi redusă
prin restricţia aportului proteic)
2. Bilanţul apei
- este echilibrat, dar labil
- pierderea capacităţii de concentraţie si diluţie a urinii → poliurie fixă (indiferent de aportul hidric)
cu izostenurie
- mecanismele care contribuie la pierderea funcţie de concentrare urinară (inhibarea reabsorbţiei
apei):
• diureza osmotică (datorită ↑
• scăderea sensibilităţii tubilor distali la ADH (datorită acumularii toxinelor uremice)
• hipervolemia → eliberarea de factori natriuretici
3. Bilanţul sodiului
- este menţinut în limite normale până în stadiile avansate ale IRC (stadiul V de ESRD) datorită ↑
fracţiei de sodiu eliminate/nefron restant, în special la nivelul nefronului distal
- un rol important este atribuit creşterii nivelului unor hormoni: aldosteron, prostaglandine, factori
natriuretici
3. Bilanţul potasiului
-este echilibrat până în stadiile avansate ale IRC, prin următoarele mecanisme:
• secreţiei de K în tubii distali şi colectori (datorită electronegativităţii crescute a lumenului
tubular + fluxului tubular prin diureză osmotică şi efectului aldosteronului)
• eliminării extrarenale de K (la nivelul colonului sub acţiunea aldosteronului)
- Hiperpotasemia apare în IRC doar în condiţiile:
- eliberării tisulare (ex., hemoliză patologică)
- aportului exogen
- tratamentului cu spironolactonă
- reducerii ratei FG sub 10 ml/min
- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacienţii diabetici; reducere a producţiei de renină şi
aldosteron)
2. Metabolismul lipidic:
- dislipidemie ( VLDL + HDL):
• Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin:
sintezei hepatice de VLDL
degradării VLDL (datorită activităţii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale
renală prin proteinurie glomerulară)
• HDL, creşterea apoproteinei B şi LDL ateroscleroză accelerată
3. Metabolismul proteic:
- apare bilanţ azotat negativ care se datorează:
- deficitului de aport exogen (malabsorbţia aminoacizilor datorită tulburarilor digestive din uremie)
- ↑ hormonilor catabolizanţi (glucagon, cortizol, catecolamine)
- rezistenţa ţesuturilor la acţiunea hormonilor anabolizanţi (datorită toxinelor uremice)
→ UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC
14
II. Tulburări celulare
- toxinele uremice inhibă ATPaza Na/K dependentă
transmineralizare
hipotermie (la aceasta contribuie şi energogenezei celulare sub acţiunea toxinelor
uremice)
1. Complicatii cardiovasculare:
• Hipertensiune arterială prin dublu mecanism:
- renovasculară (prin activarea SRAA)
- renoprivă (↑ volemiei + deficit de factori hipotensori renali)
• Insuficienţa cardiacă prin mecanisme multiple:
- suprasolicitare hemodinamică de presiune (datorată HTA)
- suprasolicitare hemodinamică de volum (determinată de retentia de Na şi apă)
- IC cu DC ↑ (anemii, fistule arterio-venoase)
- disfuncţie sistolică (datorită fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)
- disfuncţie diastolică (datorită hipertrofiei ventriculare stângi)
• Pericardita uremică (acumularea de lichid sero-hemoragic): datorită efectului iritativ al toxinelor
uremice
• Cardiomiopatia uremică: ↓ contractilităţii sub acţiunea toxinelor uremice
• Ateroscleroza (ATS) accelerată datorită: ↓HDL, HTA şi hiperinsulinismului
Observaţie:
Sindroamele cardiorenale şi renocardiace sunt disfuncţii concomitente ale cordului şi rinichilor;
disfuncţia acută sau cronică a unui organ determină disfuncţia acută sau cronică a celuilalt organ.
2. Complicaţii pulmonare:
-plamânul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat creşterii
permeabilităţii membranei alveolo-capilare)
-alterarea reglării centrilor respiratori produsă de acidoza si toxinele uremice
-hiperventilaţie reflexă pentru compensarea acidozei renale
3. Complicaţii digestive:
-anorexie, greţuri, vărsături (efectele toxice ale ureei) → malnutriţie
-gastroenterita şi stomatita uremică cu apariţia faetorului uremic (ureea difuzează din sânge în
lumenul tractului digestiv, iar sub acţiunea ureazelor bacteriene este degradată la amoniac →
amoniacul are efecte ulcerative şi determină faetorul uremic al respiraţiei)
● ulceraţii hemoragice gastro-intestinale → anemie (↑ gastrinemiei → hiperaciditate →
ulcer)
4. Complicaţii hematologice:
▪ anemie normocitară, normocromă prin:
- deficit de eritropoetină
- hemoliză patologică (datorită toxinelor uremice)
- inhibiţie medulară dată de toxinele uremice
- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulceraţii gastrointestinale)
- fibroză medulară (sub efectul PTH)
15
- inflamaţia cronică
- deficit de fier, vit B12
5. Complicaţii nervoase:
- Encefalopatia uremică: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburări de memorie, de percepţie, coma
uremică, ↓ pragului convulsivant
- Neuropatia periferică: leziuni pe nervii periferici → nevrite si polinevrite (componenta senzitivă
şi motorie, afectând membrele inferioare, simetrică), mişcări de fineţe, „restless leg syndrome”
(atrofia şi demielinizarea fibrelor nervoase datorită toxinelor uremice)
- Neuromusculare: crampe, fasciculaţii, asterixis
6. Complicaţii dermatologice:
• Tegumente uscate ← reducerea perspiraţiei ← reducerea dimensiunilor glandelor sudoripare
• Depozite cutanate de urocrom → pigmentare
• Prurit intens cu excoriaţii (datorită depunerilor patologice de Ca în tegumente)
• Dermopatie nefrogenă fibrozantă: induraţii subcutanate progresive
• “Chiciura uremică”: concentraţia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient de
mari; după evaporarea transpiraţiei apare ca o pudră albă, fină
• Purpură
• Terry’s nails: unghii subţiri, friabile, cu o bandă deculoare închisă, urmată de o bandă albă
8. Complicaţii osteo-articulare
- acidul uric poate precipita la concentraţii mari, mai ales la nivel articular → GUTĂ
- calcificări metastatice articulare, periarticulare
- ostoepatia renală: dureri osoase, fracturi
- rahitism, osteomalacie
16