Minster de Gober SERVICIO PENITENCIARIO DE LA PROVINCIA FICHA A HISTORIA MEDICA (Tiene caracter de Declaracion Jurada) ‘Apeltido y Nombre Edad Fecha de nacimiento__/__/ Direccion Ciudad Teléfono En caso de emergencie avisar a: Nombre, Relacion Teléfono (Part ) om SANTA PE (Lon SF exiiquioe al aizar Const con su medic las preguntas que no comprenda | {UAlguna vez un mécico le prohiie o resting su partcipacion por deportes por aigan motivo? {Actualmente sure alguna afeccion medica (como diabetes o asma)? ‘{Alguna vez paso la noche en un hospital o sanatorio? ‘(Aguna vez se sometio a alguna crugia? {diatnente eta teand an tbe de medicamete recta oo uAtzando sin alco (de libre)? {Ha tomado alguna vez algin tipo de vtaminas,o suplementos (energizantes, aminodcidos,creatina, hormonas) para ayudario a ganar o perder peso o para mejorar el rendimiento? {Tene alerpias a los medicamentos, al polen, a la picadura de insectos? {Aiguna vez ha tendo salpulo o uricana durante o despues de ta pracica de alin eercicio? ZAlguna vez se desmayo o estuvo a punto de: DURANTE ta actividad fsiea? {ZAiguna vez se desmayo o estuvo a punto de desmayarse DESPUES la actividad fisica? {Aguna vez sinbo molestas, dolor 0 presion en el pecho durante de la actividad fisica? {fel corazon le palpta 0 tiene latdos rregulares durante la actividad fica? {UAiguna ver el médico le dijo que tiene presion arterial alta 0 colesterolelevado? CAlguna ver el medica le dijo que tiene un soplo cardiaco? {Asuna ver el mécico le dyo que tuvo una infeccion en el corazén? {Aguna ver el médicale ndico una prueba cardiaca? (ECG, eco cardogratia) ZAigiin miembro de su familia ha fallecido sin una razon aparente? {Auten de su famite Bene un problema cardiaco? {7A miembro.de su familia o pariente murié por problemas cardiacos o muerte subita antes de los 507 ‘Aun miembro de su familia tene sindrome de Martan? ‘TTiene algin problema de pie! actuaimente (E), acne, salpulido, verrugas, hongos 0 ampollas) cAlguna vez tuvo traumatismos de craneo con lastimaduras 0 contusiones? cAlguna vez se golpeo la cabeza _y estuvo confundido o con perdida de la memoria? ‘Aguna ver ha tendo conwisiones? es ‘CTiene dolores de cabeza con la actividad fsica? {Aun vez estuvo imposibittado de mover los brazos o piernas después de golpearse o caerse? i debe hacer actividad fisica cuando hace calor, tiene calambres musculares severos 0 se descompone? {Agua ver el médica le dijo que tiene asma? ‘(Tose tiene sibiancias (chilidos) 0 dicultades para respirar durante o desputs de la actividad fisica? ‘{Agura persona de su familia tiene asma? ‘{Aiguna vez usd un inhalador o tom medicamentos para el asma? {{Nac6 sin = oe falta—un rion, un oo, un testiculo © cualquier otro 6rgano? Tuve mononucleosis infocciesa el ulteno mes? {{Padece Ud. algin tipo de alergia 0 gripe de estacion que requiera de tratamiento médico? {Alguna vez tuvo algin problemi con los ojos o con la vista? © oooceoo o coccoce o cocoeocooece oc oC ocooR cooooco oO CoCeooe o cooooeeooooE © Oo OoOOs omoter de terns SERVICIO PENITENCIARIO DE (A PROVINCIA SANTA HI Usa anteojos, lentes o lentes de contacto? go zo |B {Aiguna vez tuvo una les, como un esquince, desgarro muscular, 0 de gamonios o tendiniis, ue fe hiciera perder un enirenamiento 0 partido? Sila respuesta es afrmatva, marque con uncirculoel =. rea afectada ID -Aune verse quero o rac un hues se diac as aricaciones? Sia rexpueta os ame ‘stimativa, marque con un circulo el area afectada ED Two una lesion ésea o articular que requind radiografias, TAC. Resonancia Magnética Nuclear, eCuél fue la Gitima fecha de la vacuna antiteténica o doble adulto? THF {iene alguna inquetud sobre o que le gustaria hablar con su médico? {{Exite alguna otra razén por la que usted no deberia realizar actividad fisica ylo deportes? Cirugia, inyecciones, rehabiltacion, fisioterapia, una férula, un yeso o muletas Si la respuesta es aoa afrmativa, marque con un circulo él area afectada’ Cabeza Cuello Hombro Brazos Codo, Antebrazo, Lad Pecho Espaida dorsal | Espaida lumbar] Cadera Musio Rodila Pantorrita Tobito | Pre /dedos: Alguna vez tuvo una fractura por estrés? a. zAlguna vez le djeron que se hiciera -0 se hizo- una radiografia por inestabilidad atloideoaxoides eT (cuelloy? Esta conforme con su peso? ag Esta tratando de engordar 0 adelgazar? o 9 ZAlguien le recomendo cambiar de peso o sus habitos alimenticios? aoa {Usted limita 0 controla cuidadosamente lo que come? op Usted fura? og {Se siente estresado/a 0 deprimido/a? og ‘Camet de vacunacion completo oa og op ‘Solamente para mujeres {Alguna vez tuvo un periodo menstrual? 7A que edad tuvo su primer periodo menstrual? ‘_Cuantos periodos menstruales ha tenido durante jos ullimos 12 meses? c 0 Explique las respuestas por Si aqui Por el presente declaro que a mi leal saber y entender, las respuestas dadas a las preguntas anteriores son completas y correctas. ~ Firma det padre / tutor: ‘Advertencia. No responder con honestidad y exactitud las preguntas que se han formulado puede ser peligroso para la salud.