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CONDUTAS NO
TRAUMA
TRAUM
GRAVE
DO HOSPITAL
DE BASE DO
DISTRITO FEDERAL
ORGANIZAÇÃO DE
RODRIGO CASELLI BELÉM
NIEDJA BARTIRA R. NOGUEIRA
Hospital de Base
Inst. de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal
Diretor Presidente
Francisco Araújo
Diretora Vice-Presidente
Sérgio Luiz da Costa
Diretor de Atenção Hospitalar
Júlio Cesar Ferreira Junior
Diretor de Ensino e Pesquisa
Everton Macêdo
Diretora de Logística e Serviços
Karinne Borges Mesquita
Diretor de Administração
Gislei Morais de Oliveira
Diretora de Atenção Pré-Hospitalar Fixa
Nadja Regina Vieira Cavalcante Carvalho
Superintendêcia de Assistência a Saúde do Hospital de Base
Antônio Bonaparte de Santana Ferreira Junior
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA DO IGESDF
Gerência de Ensino
Mayra Silveira Coelho
Gerência Gestão do Conhecimento
Niedja Bartira Rocha Nogueira
Gerência de Pesquisa
Amanda Bruder Rassi
Renato Diniz Lins
Chefe do Serviço de Medicina do Trauma
EDITORES
Rodrigo Caselli Belém
Niedja Bartira R. Nogueira
CO-AUTORES / COLABORADORES
Renato Diniz Lins — Ludmila Bertti Coelho — Julival Ribeiro — Guilherme
Pereira — Fernanda do Amaral Garcia — Laryssa Wanderley Lopes — Paulo
Estevão Ramos de Lima
PREFÁCIO
PREFÁCIO 4
1. INTRODUÇÃO 9
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 121
8
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
1. INTRODUÇÃO
9
1. Introdução
vel de Urgência, foi definido como Centro de trauma, uma vez que
dispunha de equipamentos e equipes de enfermagem dedicadas e
treinadas na condução de casos graves de trauma, além de toda uma
retaguarda diagnóstica e de terapia intensiva dedicados aos cuidados
dessas vítimas.
10
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
2. EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA
11
2. Epidemiologia do trauma
100%
50%
0
Seguntos-Minutos Minutos-Horas Dias-Semanas
12
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
No ano de 2017, a sala vermelha do Centro de trauma do Hospital de
Base recebeu 628 pacientes graves, vítimas de trauma, cujos principais
mecanismos estão no gráfico abaixo.
Arma branca 6%
Outras causas 7% 19% Atropelamento
Acidente de Moto 8%
Além disso, a gravidade dos casos fica evidente pelo número de pa-
cientes que necessitam de tratamento cirúrgico ou cuidados de terapia
intensiva, após o atendimento inicial, conforme o gráfico seguinte, jus-
tificando o investimento em equipes e materiais de alta complexidade.
Outros 2%
Sala vamarela 4%
Transferidos 5%
Enfermaria 16%
13
2. Epidemiologia do trauma
3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA TRAUMA
Ventilação / Respiração - B
• Pneumotórax aberto / fechado / hipertensivo
• Hemotórax simples / maciço
• Tórax instável
• Contusão pulmonar
• Traumatismo craniano (comprometimento do drive respiratório)
Circulação - C
• Trauma cardíaco (Tamponamento, IAM, Arritmias)
• Hemorragias externas
• Hemorragia torácica
14
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Hemorragia abdominal
• Hemorragia pélvica
• Hemorragia de fêmur
Neurológico - D
• Traumatismo craniano (Hematomas extradural, subdural agudo
ou Lesões axonais difusas)
• Traumatismo raquimedular (Choque neurogênico)
Exposição - E
• Hipotermia (piora do sangramento, PCR por AESP)
II >750 <1500 >100 <120 normal <40 >30 <30 >20 ansioso
III >1500 <2000 >120 <140 <90 <30 <20 >5 confuso
15
3. Fisiopatologia da doença trauma
Na década dos anos 80, foi definido o conceito de Tríade letal do trau-
ma, onde a ACIDOSE metabólica decorrente do choque, em associação
com a HIPOTERMIA e COAGULOPATIA decorrente do sangramento,
formam um círculo vicioso e uma degradação progressiva da capa-
cidade de coagulação, levando a mais sangramento e consequente
piora da perfusão tecidual e evolução desfavorável em tempo extre-
mamente curto.
Metabolismo anaeróbico
Acidose metabólica
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
TRAUMA HEMORRAGIA
Inflamação
COAGULOPATIA CAT
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3. Fisiopatologia da doença trauma
4. CLASSIFICAÇÃO E TRIAGEM PRÉ-HOSPITALAR
Primeiro sim
Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 13
passo
PA sistólica <90 mmHg
Hospital
Frequência Respiratória (FR) < 10 ou > 29 rpm
de Base
Crianças < 1ano < 20rpm;
ou necessidade de suporte ventilatório.
Não
Segundo sim
Lesões penetrantes na cabeça, pescoço, tronco e
passo extremidades proximais ao ombro e joelho.
Tórax instável ou deformidade torácica Hospital
de Base
Duas ou mais fraturas proximais de ossos longos
Esmagamento de extremidade ou
desenluvamento ou ausência de pulso periférico
Amputação de qualquer natureza
Fratura pélvica
Fratura de crânio aberta ou deprimida
Suspeita de Trauma raquimedular
Queimaduras em rosto, mão e genitália ou mais
de 10% de SC
Não
18
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Terceiro sim
Quedas:
passo
Adultos: > 6mts ou Cças > 3mts ou 2 a 3 vezes
da Cça Hospital
de Base
Acidente automobilístico: intrusão incluindo teto
> 30 cm no lado do motorista ou > 40 cm em
outro lado.
Ejeção (parcial ou completa) do automóvel
Morte no mesmo compartimento do paciente.
Atropelamento com impacto significativo
(> 50km/h)
Acidente motociclístico >50 km/h
Não
Quarto sim
Idosos e Crianças
passo
Risco de lesão/morte aumenta após os 55 anos.
Hospital
PAS < 110 pode representar choque após os 65
de Base
anos.
Mecanismos de baixo impacto podem resultar
lesões graves.
Uso de anticoagulantes e distúrbios de
coagulação
Pacientes com TCE possuem ato risco de
deterioração rápida.
Gestação > 20 semanas
Quando em
Julgamento provido pela Regulação Médica dúvida
encaminhar
ao Centro
de Trauma!
Não Encaminhar ao hospital regional
19
4. Classificação e triagem pré-hospitalar
Após a sua chegada, o paciente é reclassificado e encaminhado à Sala
vermelha ou sala amarela, conforme os seguintes critérios:
SALA VERMELHA
1. CRITÉRIOS FISIOLÓGICOS
• ECG < 14 ou deterioração neurológica
• PAS < 90 mmHg (pelo menos uma medida no préhospitalar)
• FR < 10 ou > 29 ou mecânica ventilatória que necessite intubação
pré-hospitalar
2. CRITÉRIOS ANATÔMICOS
• Obstrução de vias aéreas
• Ferimento penetrante de crânio, cervical, torácico, abdome,
extremidades proximais ao cotovelo e joelho
• Combinação de traumas ou queimaduras de 2o ou 3o graus
• Suspeita clínica de instabilidade da pelve
• Suspeita de fratura de dois ou mais ossos longos proximais
(fêmur ou úmero)
• Paralisia de um ou mais membros
• Amputação completa ou incompleta proximal ao punho ou ao
tornozelo
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
SALA AMARELA
3. MECANISMO DE TRAUMA
• Ejeção do veículo
• Velocidade do veículo superior a 60 km/h
• Deformação externa superior a 50 cm
• Intrusão da lataria superior a 30 cm
• Capotamento do veículo
• Morte de um ocupante do mesmo veículo
• Colisão de automóvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista
• Queda de motocicleta em velocidade superior a 40 km/h
• Queda de motocicleta com projeção à distância, ou impacto
secundário, ou amputação traumática
• Queda de altura superior a 6 m
• Remoção de ferragens com tempo superior a 20 minutos
21
4. Classificação e triagem pré-hospitalar
22
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
5. ATENDIMENTO NA SALA DE TRAUMA DO
HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL
23
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
O programa do ATLS® atualizado apoia-se em três conceitos: tratar
primeiro a maior ameaça à vida, aplicar tratamento indicado mesmo
na falta de diagnóstico preciso e a não essencialidade da história
detalhada para iniciar a avaliação da vítima. O método é baseado na
cronologia previsível de morte no trauma, por isso definiu-se a ordem
de atenção seguindo o ABCDE.
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
particularmente para os pacientes mais gravemente feridos, dentro
e fora de centros de trauma.
25
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
o heliponto do hospital afim de garantir o recebimento adequado
do paciente e o transporte seguro até a sala de trauma. Além disso,
garante a agilidade para a liberação da equipe e aeronave para aten-
dimento a outras ocorrências.
26
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Os membros da equipe de trauma acionados devem imediatamente
se apresentar na sala, ou comunicar o motivo do não comparecimento.
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5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
Os demais profissionais abaixo relacionados assumirão as funções
previstas anteriormente, no caso de atendimento a múltiplos pacientes,
conforme o diagrama anexo.
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Disposição da equipe do Trauma
Somente 01 (um) paciente
ET MT1
TE3
MT2
TE2
TE1
LT ES
ET MT1 ES LT
MT2 MT3
TE2
TE3
TE1 TE4
ET MT1 ES LT EA1 CS
MT2 MT3 RA
TE2
TE3 TA1
TE1 TE4 TA2
29
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
5.2 Rotinas de enfermagem no centro de trauma
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• A próxima conferência será a bolsa de transporte que deve conter
os materiais necessários para qualquer intercorrência durante um
transporte de um paciente. Deverá conter os materiais listados
no checklist em anexo.
• Dentro da bolsa de transporte há uma caixa de psicotrópicos
deverá ser conferida juntamente com a bolsa de transporte e os
medicamentos deveram estar dentro do vencimento e devida-
mente identificados. Os itens a serem conferidos estão relatos
do checklist em anexo.
• Há na sala vermelha uma bolsa de psicotrópicos localizada na
bancada central. Esta deverá ser conferida todo início e final de
plantão a fim de manter a cautela e segurança dos psicotrópicos.
• A bolsa de psicotrópicos deve conter os medicamentos ne-
cessários para a assistência dos pacientes durante o plantão e
deve seguir a cautela descrita no checklist de enfermagem vide
em anexo.
• Posteriormente a realização de todo o checklist de enfermagem
deverá ser realizada a conferência dos psicotrópicos do armário
de guarda da enfermagem.
• A conferência dos psicotrópicos do armário deverá ser realizada
a cada ÍNICIO e FINAL de plantão.
31
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
• Conferir fluxômetro, umidificadores, mangueira de ar comprimido
e de oxigênio e se todos estão em perfeito funcionamento.
• Verificar limpeza e presença de monitor multiparametrico e
seus acessórios: cabo de oxímetro, cabo do manguito de PA,
manguito, cabo do eletrocardiografia e sensor de temperatura.
• Testar sistema de aspiração a vácuo e deixar disponível um látex
e sonda de aspiração no 14.
• Disponibilizar um BVM com látex para todos os leitos, sendo
que os dos leitos 1 e 2 os BVM já deverão estar montados e
conectados ao látex e umidificador.
• Checar as bancadas de materiais de consumo e medicações e
fazer reposições necessárias.
• Conferir carrinho de vias aéreas e presença de 2 laringoscópios +
lâminas curvas e retas, tubos traqueais (todas as numerações),
máscara laríngea, combitube, traqueostomias (metálica e de pvc),
máscara com reservatório, cânula de guedel, fixador de tubo.
• Conferir lacre de carro de RCP, inclusive com presença de pran-
cha rígida.
• Realizar o teste do desfibrilador e checar se está ligado a tomada.
• Conferir capacidade da caixa de perfurocortante, trocando-a
caso necessário
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Os pertence deverão ser protocolados em formulário próprio.
Caberá ao enfermeiros líder a função de protocolar e entregar
os pertence de valor ou não.
• Pertence com roupas, tênis, capacete, aparelho de foro íntimo e
outros deverão ser protocolado e guardado e assim que possível,
serem entregue aos familiares, mediante a comprovação do pa-
rentesco por meio do registro geral (RG)-documento oficial válido
em todo território nacional e assinatura no livro de protocolo de
recebimento de pertences.
• Pertences dos paciente da sala amarela deverão ser entregues
imediatamente para o mesmo caso estejam conscientes.
• Pacientes sem condições de receber os pertence deverá ser
entregue ao familiar mediante comprovação de parentesco.
• Não havendo condições de recebimento pelo paciente e/ou
familiares deverão ser protocolados e efetuado a guarda em
armário destinado para esse fim. Após encaminhado a Gerência
de Emergência do HBDF.
• As roupas que ainda tiverem condições de uso ficarão guardadas
por até 07 dias. Após esta prazo deverão ser encaminhadas para
assistência social para doação.
• Os pertences não protocolados e identificados corretamente
serão descartados no plantão que admitiu o paciente.
• Pertences que não forem procurados no prazo de 07 dias serão
descartados ou doados para assistência social.
• Na USAT os pacientes admitidos não deverão nenhum tipo de
pertence de valor.
• Será informado a todos pacientes e familiares por ocasião da
admissão, que o centro de trauma não se responsabilizará por
pertences trazidos de forma voluntária ou não .
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5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
5.2.4 Limpeza concorrente dos leitos da sala vermelha
EQUIPE DE ENFERMAGEM
• Separar o material necessário e encaminhar ao leito do paciente
• Lavar as mãos com água e sabão ou higienizar com álcool a 70%
• Calçar as luvas de procedimento (o funcionário deverá usar capote
descartável se houver possibilidade de respingos e se o paciente
estiver em Precauções Adicionais tipo Contato)
• Limpar diariamente a superfície dos mobiliários e equipamentos
(ventiladores, bomba de infusão, camas, colchões, monitores),
e sempre que houver sujidade visível
• A limpeza será realizada com pano umedecido com água e de-
tergente neutro, seguido de enxágue (pano umedecido com
água limpa) e fricção (03 vezes) com álcool saneante a 70% em
sentido unidirecional, deixando secar naturalmente
• Organizar o material utilizado
• Descartar os resíduos em coletor apropriado de acordo com sua
classificação
• Retirar as luvas de procedimento
• Lavar as mãos com água e sabão ou higienizar com álcool a 70%
• Marcar data e horário da realização da limpeza/desinfecção em
impresso próprio, e assinar. (check list próprio da unidade)
EQUIPE DE HIGIENE
• O piso e as superfícies horizontais devem sofrer limpeza diaria-
mente e sempre que houver contaminação com matéria orgâ-
nica (neste caso seguir as orientações descritas no POP 008 de
desinfecção de superfícies). A limpeza deverá ser com produto
indicado pela NCIH
• As superfícies que compõem a unidade do paciente (excetuando
as descritas no item 4, exclusivas da equipe de enfermagem) de-
verão ser desinfetadas 1x ao dia com produto indicado pela NCIH.
• A limpeza das cortinas deverá obedecer POP específico
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
5.2.5 Rotina de limpeza terminal
EQUIPE DE ENFERMAGEM
• A higiene terminal da unidade do paciente deverá ser realizada
após alta, óbito, transferência e permanência do paciente por
mais de 15 dias (transferir paciente para outro leito e proceder
à limpeza).
• Efetuar recolhimento de perfuro-cortantes em locais inadequa-
dos, fechamento dos coletores de perfuro-cortantes.
• Desligamento e retirada de materiais ou equipamentos pro-
venientes da assistência ao paciente para local específico para
limpeza, como: bombas de infusão, ventiladores.
• Acionar a equipe de higiene para iniciar o procedimento de lim-
peza terminal.
• Ao término do procedimento, a equipe de enfermagem deverá
observar a evidência da limpeza terminal
EQUIPE DE HIGIENE
• Realizar limpeza e desinfecção do piso, parede, teto, mobiliário,
painel de gases, equipamentos, cama/colchão, bancadas, suporte
de soro, escada, prateleiras, mesa auxiliar, cortinas com produ-
to indicado pela NCIH. A limpeza deve contemplar inclusive os
rodízios das camas.
• No final, o leito deverá estar seco e livre de sujidade e o registro
da evidência /data da desinfecção deverá estar em local visível
(check list próprio da unidade)
35
5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
M – Mecanismo de trauma
I (Injury ) – Quais as lesões aparentes da vítima
S – Sinais vitais
T – Tratamento realizado – drogas e volume
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MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
uma planilha, pelo técnico administrativo. Será de responsabilidade do
R3 de Cirurgia do trauma o posterior preenchimento do restante dos
dados. Tais dados servirão para a confecção das estatísticas mensais
e posterior inserção no Registro de trauma.
TIPO DE AGRAVO
SANGUE
REPOSIÇÃO VOLÊMICA:__________ml SF 0,9% RINGER
AVALIAÇÃO INICIAL
CONSCIENTE INCONSCIENTE
FC:_____FR:_____ECG:______ PS:________
1.
2.
3.
4.
5.
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5. Atendimento na sala de trauma do Hospital de Base do Distrito Federal
CIRURGIAS REALIZADAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
COMPLICAÇÕES (DATA)
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
ANTIBIÓTICO
USO DE HEMODERIVADOS
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Índices de trauma
RTS
ISS
TRISS
38
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6. AVALIAÇÃO INICIAL E
REANIMAÇÃO NO TRAUMA GRAVE
39
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
um fornecimento mínimo de oxigênio ao paciente, mas sem garantia
de ventilação adequada ou proteção da via aérea contra aspiração de
vômito ou secreções. Dessa forma, estas opções devem ser consi-
deradas apenas na falha ou impossibilidade do acesso “padrão ouro”
que é a intubação orotraqueal.
40
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Dessa forma, as indicações de via aérea definitiva no trauma podem
ser resumidas em:
41
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
• Sedação, se necessária:
• Midazolan (0,1mg/kg ) ou
• Etomidato (0,3mg/kg) ou
• Propofol (2,5 mg//kg)
• Lidocaína – 1,5mg/kg , em caso de TCE, 2 minutos antes do BNM
• Atropina - 0,01 a 0,02 mg/kg em crianças, 1 a 3 minutos antes
do BNM
• Succinilcolina 1 a 2 mg/kg
• Manobra de Sellick
• Após duas tentativas mal-sucedidas è via aérea difícil
42
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Algoritmo de avaliação de vias aéreas
NÃO
Sinais ou risco de obstrução imediata*
SIM
Elevação do mento
Anteriorização da mandíbula
Aspiração ou retirada de CE
Cânula orofaríngea
NÃO SIM
Intubação Manobras O2 sob máscara
orotraqueal* adequadas? 10/12l/min
NÃO
43
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.2 Respiração
44
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
diafragmática traumática volumosa pode ser difícil durante a avaliação
inicial. As manifestações clínicas são semelhantes, com diferenças ao
exame físico, nem sempre facilmente evidentes (macicez x timpanismo
à percussão e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax). Entretanto, as
medidas terapêuticas devem seguir a mesma sequência dos cuidados
com o pneumotórax hipertensivo, que são a punção de alívio, seguida
da drenagem de tórax e exames de imagem.
45
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Algoritmo de avaliação da respiração
SIM
Murmúrio abolido ou
Seguir para NÃO diminuído unilateralmente
avaliação da
(excluída intubação seletiva)
“Circulação”
SIM
Drenagem torácica
46
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Por fim, naqueles pacientes que não apresentam estigmas de trauma
torácico, mas estão submetidos a ventilação mecânica após a intuba-
ção orotraqueal e encontram-se com dificuldades de expansão torácica,
níveis baixos de saturação e/ou instabilidade hemodinâmica, sempre
excluir as seguintes causas, antes de seguir na avaliação:
D – Deslocamento do tubo
O – Obstrução por secreção
P – Pneumotórax hipertensivo
E – Equipamento com problema
S – eStômago distendido (por ventilação prévia com BVM)
47
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Figura 11. Vítima de trauma grave com hemorragia
significativa
Fonte: Acervo do autor.
48
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
aumento de tempo na cena em função da busca de acesso venoso
e sua correlação com aumento da mortalidade, foram amplamente
comprovados e demonstrados na literatura, reafirmando o conceito
de HIPOTENSÃO RESSUSCITATIVA para vítimas de trauma penetrante
ou contuso, inclusive associados a TCE.
49
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
• O volume a ser corrigido deve ser titulado em bolus de 250-
500ml de solução de SF 0,9% ou solução de Ringer simples até
o aparecimento do pulso radial.
• Deve-se dar preferência a líquidos aquecidos a 39°C .
• Jugular interna e Veia subclávia não são acessos de emergência.
Não devem ser utilizadas no paciente traumatizado pelo risco
de complicações adicionais e tempo despendido.
• O acesso intraósseo é uma opção extremamente eficiente, quan-
do utilizado de forma correta e com treinamento adequado das
equipes. Apresenta bom fluxo de qualquer tipo de líquido e sua
aplicação é muito rápida na mão de equipes treinadas.
• A dissecção venosa também é uma opção em situações onde
as outras opções não estão disponíveis e o fator tempo não
está sendo considerado, por exemplo, em vítimas presas em
ferragens ou soterramento.
50
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Pacientes com estigmas de trauma torácico cuja deterioração hemo-
dinâmica ocorre sem causas tratáveis evidentes, deve-se suspeitar de
tamponamento cardíaco traumático. O diagnóstico clássico através
da Tríade de Beck (Hipotensão, turgência jugular e hipofonese de bu-
lhas) pode ser difícil em um ambiente de sala de emergência. Nestes
casos a utilização do Ultrassom pode ser uma ferramenta valiosa no
diagnóstico e no procedimento de pericardiocentese.
51
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Algoritmo de avaliação da circulação
SIM
Contenção adequada Sangramento
ao sangramento externo?
NÃO
SIM
Infusão para Pulso Radial
manter veia presente?
NÃO
Classe I e II Classe II e IV
52
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6.4 Exame neurológico
53
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
Portanto, podemos inferir que a melhor maneira de garantir uma
avaliação e ressuscitação adequadas no “D” é garantir as etapas ante-
riores, ou seja , garantir uma vias aérea adequada, uma boa ventilação
e uma boa perfusão. É um erro muito frequente associado à prática
clínica, o encaminhamento de pacientes para avaliação neurocirúrgica,
sem a necessária estabilização hemodinâmica e garantia de que as
lesões de vias aéreas, torácicas ou abdominais tenham sido avaliadas
e conduzidas adequadamente.
54
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
ESCALA DE ESCALA DE COMA DE PONTUA-
COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA ÇÃO
GLASGOW (<2 ANOS)
RESPOSTA Orientado Idade - vocalização 5
VERBAL apropriada, sorriso
ou orientação ao sim,
interage (murmúrio,
balbucia), segue objetos
Confuso Choro, irritação 4
Palavras Choro à dor 3
inapropriadas
55
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.5 Exposição
O corte das vestes deve ser realizado com tesoura própria, NUNCA
com lâminas de bisturi e deve ser seguido IMEDIATAMENTE pela co-
bertura do paciente com cobertores ou dispositivos de aquecimento,
lembrando que a HIPOTERMIA é um fator agravante na coagulopatia
do paciente traumatizado.
56
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Neste momento podem ser retirados os dispositivos de imobilização
(Colares e estabilizadores cervicais, prancha longa ou KED), salvo
alguma contra-indicação ou necessidade posterior de avaliação. Lem-
brando que a permanência prolongada destes dispositivos são causas
importantes de morbidades e iatrogenias.
• Tipagem sanguínea
• Hematócrito e hemoblogina
• Amilase em traumas abdominais fechados
• CPK em traumas e queimaduras extensas e esmagamentos
• Ck-MB e troponina em suspeitas de contusão miocárdica
• Bioquímica e outros exames devem ser solicitados mediante
critérios clínicos
57
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
A realização de exames de imagem nessa fase, serão circunscritos à
rotina de Raio-x de tórax PA e bacia PA, se disponíveis na sala de emer-
gência. Em hospitais que não dispõe de raio-x na sala de emergência,
os exames radiológicos não fazem parte das medidas auxiliares do
exame primário, devendo ser realizados posteriormente quando do
encaminhamento do paciente para o setor de radiologia.
Valores de Referência
pH 7,35 ↔ 7,45 BE -2 ↔ +2 (mEq/l)
PCO2 35 ↔ 45 (mmHg) Lactato (Lac) 0,5 ↔ 1,5 (mmol/l)
HCO3 22 ↔ 28 (mEq/l)
1. Cabeça
• Ferimentos ou deformidades
• Crepitação
• Hematomas
2. Face
• Fraturas
• Ferimentos
58
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Lesões oculares
• Secreção pela boca, nariz e/ou ouvidos
• Dentes quebrados, próteses dentárias
3. Pescoço
• Avaliação de coluna cervical *
• Ferimentos ou deformidades
• Hematomas e equimoses
• Estase jugular, comuns no pneumotórax hipertensivo e tampo-
namento pericárdico
• Desvio de traquéia, comum em lesão direta no pescoço ou pneu-
motórax hipertensivo
• Resistência ou dor ao movimento
• Enfisema subcutâneo
4. Tórax
• Ferimentos e deformidades
• Alteração da expansibilidade
• Crepitação óssea
• Enfisema subcutâneo
5. Abdome:
• Ferimentos (contusões, escoriações, etc.);
• Dor à palpação;
• Rigidez da parede abdominal (abdome em tábua).
• Evisceração
6. Pelve e nádegas:
• Ferimentos ou deformidades;
• Dor à palpação;
• Crepitação óssea;
• Instabilidade da estrutura óssea.
• Toque retal e/ou vaginal a critério
59
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
7. Extremidades inferiores e superiores:
• Ferimentos ou deformidades;
• Pulso distal (extremidades superiores - artéria radial; extremi-
dades inferiores - artéria pediosa);
• Resposta neurológica (insensibilidade, formigamentos) para
avaliar lesão de nervos;
• Avaliar a motricidade e a força muscular para verificar lesão de
nervos ou músculos;
• Perfusão capilar, para avaliar lesão arterial ou sinais de choque;
• Verificar temperatura e coloração da pele, para avaliar lesão
vascular
60
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Canadian C-Spine Rule
Avaliação cervical em pacientes estáveis e conscientes (ECG=15)
NÃO
TC de coluna
2. Existe algum fator de baixo
cervical
risco que permita uma NÃO
movimentação segura?
• Colisão traseira simples**
Ou
• Pescoço extendido
espontaneamente
Ou
• Paciente deambulando NÃO
Ou
• Dor cervical tardia
Ou
• Ausência de dor à
palpação em linha média
SIM
* Mecanismos perigosos de trauma
• Queda de mais de 1m de
altura / 5 lances de escada
3. Capaz de movimentar • Choque/carga axial na cabeça
ativamente o pescoço? • Acidente de alta velocidade
• 450 para os dois lados (>100km/h), ejeção,
capotamento
• Veículos recrecionais
SIM motorizados
• Colisão de bicicleta
61
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
6.8 Exames de imagem
62
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Por ser um exame inócuo ao paciente, de fácil treinamento e rápido de
realizar, a presença do ultrassom é obrigatória na sala de emergência
e sua realização deve fazer parte essencial do exame físico. Dessa
forma, recomenda-se a utilização do E-FAST nas seguintes condições:
63
6. Avaliação inicial e reanimação no trauma grave
radiação fetal inferior a 100 mGy não é indicativa para interrupção
da gravidez. Todavia, deve-se considerar esta opção quando a dose
absorvida e calculada for superior a 250 mGy(7,20). Não existem exa-
mes radiológicos únicos que exponham o feto a este nível de radiação,
mas numa combinação de exames isto pode ocorrer, conforme tabela
abaixo. Dessa forma, caso sejam essenciais para a decisão diagnóstica
inicial, os exames de imagem devem ser realizados, sem maiores
problemas. Entretanto a sua repetição seriada deve ser criteriosa
durante a evolução das pacientes gestantes traumatizadas.
64
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
7. REANIMAÇÃO DE CONTROLE DE DANOS
65
7. Reanimação de controle de danos
Hemoderi- Quando Como Objetivo Obs
vado utilizar utilizar
Concen- Hb < 7 g/dl ou Cada bolsa Hb > 8 g/dl Pacientes
trado de Htc< 21% aumenta cardiopa-
hemácias 1g/dl de Hb tas podem
ou 3% de ter valores
Htc mais altos
Plasma TAP ou TTPa 01 Unidade Valores
fresco con- > 1,5 x dos de plasma normais de
gelado valores nor- para cada 4 TAP e TTPA
mais / 5 bolsas
de hemá-
cias ou 10
- 15ml/kg
Crioprecipi- Fibrinogênio < 1 Concen- Fibrino- 1 Dose au-
tado 150mg/dl trado / 10 gênio > menta em
kg de peso 150mg/dl 60 ou 80
mg
Plaquetas Sem sangra- 1 Unidade Manter 1 Unidade =
mento CP por cada acima de 5,5 x 1010
10kg de 50.000/μl plaquetas
se< 10.000/μl peso cor-
poral
Com sangra-
mento
se< 50.000/μl
Ácido tra- Evidência de 1g em
nexâmico sangramento 10min e
e < 3 h do após 1g em
trauma 8h
Fibrinogê- Fibrinogênio < Conforme Fibrino-
nio 150mg/dl apresenta- gênio >
ção local 150mg/dl
66
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8. CONDUTAS EM LESÕES ESPECÍFICAS
67
8. Condutas em lesões específicas
• Convulsões ou déficit neurológico focal
• Perda de consciência maior que 5 minutos
• Amnésia pós-traumática persistente
• Alterações persistentes de atenção/comportamento
• Dor de cabeça persistente
• Hematomas ou lacerações importantes de couro cabeludo
• Politrauma
• Mecanismos de alta energia
• Atropelamento
• Capotamento
• Ejeção do veículo
• Queda de altura (>1m)
• Passados neurológico ou neurocirúrgico
• Manifestações tardias ou retorno pós-orientação para TCE.
Dessa forma, para efeitos de condutas no HBDF, os Traumatismos
crânio-encefálicos serão clinicamente classificados em:
1. TCE leve
2. TCE moderado
68
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
3. TCE grave
Avaliação inicial
1. Paciente com ECG = 15 sem fatores de risco
è Alta conforme protocolo de alta segura
69
8. Condutas em lesões específicas
Condições de alta segura
• Escala de Coma de Glasgow igual a 15
• Ausência de amnésia pós-trauma
• Comportamento, nível de atenção e capacidade cognitiva normais
• Melhora clínica após observação
• Tomografia de crânio normal ou sem indicação de realização
• Presença e disponibilidade de acompanhante para observação
• Capacidade de retornar, se piora do quadro
• Compreensão das orientações para as próximas 24-48h
• Entregar a folha de orientações e recolher a via assinada
70
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Fluxograma de atendimento inicial ao paciente com TCE
Intubação orotraqueal
TC
crânio
NÃO Normal e coluna Anormal
cervical
71
8. Condutas em lesões específicas
8.2 Trauma cervical
DIAGNÓSTICO
72
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Figura - Zonas anatômicas do pescoço
Fonte: Mattox KL, Feliciano DV. Moore EE – Trauma, 4ª Ed. P. 438
CONDUTAS
As prioridades são as mesmas definidas pelo ABCDE do trauma, com
especial atenção à necessidade de abordagem precoce das vias aéreas.
• Instabilidade hemodinâmica
• Lesão evidente de vias aéreas
• Enfisema subcutâneo volumoso
73
8. Condutas em lesões específicas
• Sangramento externo ativo
• Hematoma pulsátil ou expansivo
• Hematêmese
• Instabilidade hemodinâmica
NÃO • Lesão evidente de vias aéreas SIM Cervicotomia
• Enfisema subcutâneo volumoso
de urgência
• Sangramento ativo
• Hematoma pulsátil ou expansivo (CC)
• Hematoma não • hematêmese
pulsátil
• Enfisema
pequeno ou
moderado SIM
ZONA I ZONA II ZONA III
• Disfagia /
rouquidão
• Hematêmese /
hemoptise NEG
TC com TC com TC com
contraste contraste contraste
NÃO
POS POS
• Endoscopia
Manter em
flexível*
observação
• Broncoscopia
NEG
Avaliação
Cervicotomia
Neurocirurgia
de urgência (CC)
e Otorrino
74
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.3 Trauma torácico
DIAGNÓSTICO
75
8. Condutas em lesões específicas
CONDUTAS
76
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Algoritmo de manejo do hemotórax traumático
SIM
• Volume maior que 300-400ml
DRENAGEM TORÁCICA • Quadro clínico sintomático
NÃO
Manter em observação
SIM TARATOCOMIA DE
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA URGÊNCIA (CC)
• Pulmão expandido
• Ausência de fuga aérea NÃO Manter em
• Drenagem <200 ml/24h Observação
• Padrão respiratório normal
SIM
Retirada do dreno
77
8. Condutas em lesões específicas
Algoritmo de manejo do pneumotórax traumático
Curativo Punção
oclusivo de alívio
• Instabilidade hemodinâmica
• Pneumo >2cm (Rx – PA) ou
DRENAGEM TORÁCICA não limitado ao ápice
• Pcte com alterações
respiratórias
Raio-x ou
Tomografia
pós-drenagem
NÃO
NÃO
Pulmão expandido
• Manter O2 sob cateter
• Oximetria de pulso
• Observação
SIM
Drenagem
com sucção
a vácuo
SIM
Avaliar Pulmão Reavaliação da
critérios de expandido imagem a cada 12h
retirada em 48h ou mudança
no quadro
NÃO
Avaliação Cirurgia
Torácica
78
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.4 Trauma abdominal contuso
MECANISMO DO TRAUMA
79
8. Condutas em lesões específicas
Mecanismos de trauma a se interrogar:
• Óbitos no local • deformidade do volante
AVALIAÇÃO INICIAL
Deve seguir a avaliação sistematizada preconizada pelo ATLS® (Ad-
vanced Trauma Life Support), a fim de identificar e tratar lesões po-
tencialmente ameaçadoras à vida e estabilizar o paciente durante a
avaliação primária. A história do trauma deve ser colhida concomitante
a avaliação inicial, se possível, ou após a estabilização do paciente, mas
não é prioridade no atendimento inicial. Frequentemente, vítimas de
trauma abdominal fechado têm outras lesões associadas.
80
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Importante ressaltar que pacientes que apresentam lesões distra-
tivas* (p.ex.: fratura de fêmur), podem não apresentar um exame
físico abdominal confiável, assim como pacientes com alteração do
sensório (p.ex.: TCE, intoxicação) e requerer exames complementares
para continuar a investigação.
81
8. Condutas em lesões específicas
de enfisema subcutâneo, distensão gasosa do intestino, pacientes
não colaborativos. Além disso, por ser examinador-dependente, sua
sensibilidade e especificidade estão diretamente relacionadas à ex-
periência do examinador, tendo uma menor sensibilidade quando
comparado à tomografia.
82
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
1. Pacientes Hemodinamicamente Instáveis
83
8. Condutas em lesões específicas
Tabela 4 – Indicações de Laparotomia:
• Sinais de hipovolemia não explicados ou hipotensão em
paciente que não consegue ser estabilizado e que lesões
abdominais são suspeitas
• Irritação peritoneal
• Pneumoperitônio
Estabilidade hemodinâmica
NÃO SIM
FAST FAST
POS NEG POS NEG
Laparotomia
Outras fontes de • TCE moderado ou NÃO Alta
sangramento: grave associado
exploradora • Tórax • Dor abdominal
• Pelve
84
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
8.5 Trauma abdominal penetrante
Avaliação inicial
A avaliação inicia deve seguir os preceitos sistematizados pelo ATLS®,
começando com a coleta de informações sobre a agressão, que podem
ser informados pelo paciente e/ou equipe de assistência pré- hospita-
lar. Determinadas informações são essenciais para o manejo desses
pacientes, como:
85
8. Condutas em lesões específicas
1 - Sinais vitais pré- hospitalares (gravidade da lesão)
2 - Números de disparos ouvidos (alerta lesões desapercebidas)
3 - Perda de sangue no local (dado subjetivo e nem sempre claro)
4 - Posição do paciente ao levar o tiro (sugere lesões específicas)
Por isso, no caso de lesões em abdome inferior e pelve, devem ser rea-
lizados toque retal e exame ginecológico, respectivamente, no intuito
de identificar lesões oriundas de projeteis com trajeto desviado. Em
contraste com as lesões por armas brancas, nos FAF as exploração
digital não será um auxilio de grande importância.
Exames complementares
1 - Radiografia simples
2 - TC com contraste
86
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
naqueles pacientes hemodinamicamente estáveis. Portanto, ajuda
na programação da tática cirúrgica ou na decisão e seguimento de
tratamento não operatório (TNO).
3 - FAST
5 - Laparoscopia
Condutas
87
8. Condutas em lesões específicas
Há alguns anos, FAF com violação peritoneal era sinônimo de laparo-
tomia exploradora. As abordagens não operatórias vêm mostrando,
em casos selecionados, segurança em centros de trauma que ofere-
cem estrutura para tal conduta. Uma opção são os casos de FAF em
quadrante superior direito com orifício de entrada e saída, sem lesões
associadas, geralmente apresentando trauma hepático.
A população mais atingida são os homens com idade entre 20-39 anos.
Em um contexto geral os ferimentos por armas brancas são menos
comuns que por arma de fogo, e com risco de mortalidade menor,
podendo variar de acordo com a região. Os instrumentos que podem
gerar lesões penetrantes são objetos estreitos e afiados, desde facas
até chifres de animais.
88
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Avaliação Inicial
Exames complementares
1 - Exploração local da ferida
Procedimento pode ser realizado à beira do leito, com técnica estéril
com analgesia local e sedação adequada. O fundo da ferida deve ser
visualizado claramente, afim de avaliar violação peritoneal. A explo-
ração digital apenas não apresenta uma boa acurácia.
89
8. Condutas em lesões específicas
Paciente obesos, musculatura abdominal proeminente e múltiplos
ferimentos podem comprometer o procedimento. Em casos, onde a
lesão peritoneal não foi descartada ou teve resultado duvidoso, um
método adicional deve ser realizado ou presumir violação peritoneal.
2 - Radiografia simples
3 - FAST
5 - Tomografia computadorizada
90
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
6 - Laparoscopia
Condutas
91
8. Condutas em lesões específicas
Algoritmo de conduta
SIM NÃO
Laparotomia exploradora*
Tomografia Tomografia
com contraste com contraste
SIM
Fermento hepático Observação Laparotomia Observação
transfixante isolado 24 / 48h exploradora 24h
NÃO
SIM • Piora do estado geral • Piora do estado geral
Laparotomia
exploradora • Queda de Hb e Htc • Queda de Hb e Htc
• Icterícia ou febre • Febre
• Dor abdominal difusa SIM • Dor abdominal difusa
NÃO NÃO
ALTA ALTA
92
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
A fonte de sangramento em fraturas pélvicas e trauma abdominal
fechado é muitas vezes multifatorial e de origem pouco clara, com a
maioria dos pacientes tendo sangramento pélvico e intraperitoneal. A
maioria das mortes (44,7%) ocorrem no dia do trauma e os principais
fatores são: a idade avançada, instabilidade do anel pélvico, tamanho e
contaminação de ferimentos abertos, lesão retal, desvio fecal, número
de unidades sanguíneas transfundida e déficit de base na admissão.
93
8. Condutas em lesões específicas
Diagnóstico
Durante a avaliação inicial deve ser considerado em conta o mecanismo
do trauma (particularmente em caso de impacto de alta energia, mais
frequente em trauma fechado) e o exame físico para pesquisar alguma
deformidade ou instabilidade do anel pélvico, hematoma pélvico ou
perineal, ou sangramento retal/uretral. As manobras de compressão
para avaliação da estabilidade do anel pélvico podem ser úteis, mas
devem ser feitas com cautela, pois podem aumentar a hemorragia ao
deslocar espículas ósseas.
94
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Classificação de Young e Burgess
COMPRESSÃO LATERAL (CL)
Tipo I vetor lateral posterior. Fratura do sacro e do púbis
homolateral. Estável
Tipo II vetor lateral anterior. Lesão da estrutura
osteoligamentar posterior. Instabilidade rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares
sacro-espinhosos e sacro-tuberosos, diástase da
junção sacro-ilíaca e rotação da hemipelve contralateral.
Instabilidade rotacional e vertical.
COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (CAP)
Tipo I diástase da sínfese púbica < 2,5 cm e integridade dos
ligamentos posteriores. Estável
Tipo II diástase da sínfese púbica < 2,5 cm com lesão do
ligamento sacro-espinhoso e sacro-tuberoso e abertura
anterior da junção sacro-ilíaca. Instabilidade rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares
anteriores e posteriores. Instabilidade rotacional e
vertical.
VERTICAL SHEAR (VS)
Destruição dos ligamentos anteriores e posteriores com
desinserção e elevação de uma hemipelve em relação ao sacro.
Instabilidade rotacional e vertical.
95
8. Condutas em lesões específicas
Condutas
96
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
em centros cirúrgicos. Em mãos experientes, pode ser conduzido
com mínima perda sanguínea operatória e em menos de 20 minutos.
Considerando a grande correlação de trauma pélvico e mortalidade
por choque, um protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado em
todos os pacientes considerados hemodinamicamente instáveis, cuja
fonte suspeita seja de origem pélvica.
Algoritmo de conduta
Trauma De Pelve
Protocolo
TRANSFUSÃO MACIÇA
Packing pélvico
Tomografia computadorizada +
Fixação mecânica
SIM
Lesão infra-abdominal
Laparotomia
ou perineal grave
NÃO
SIM
Blush ou lesão vascular Angioembolização
NÃO
97
8. Condutas em lesões específicas
9. TRATAMENTO NÃO-OPERATÓRIO DE LESÕES
ESPLÊNICAS E HEPÁTICAS
Trauma esplênico
O tratamento não-operatório (TNO) da lesão esplênica em adultos teve
como referência o tratamento em crianças e hoje em dia já está bem
estabelecido e deve ser empregado, sempre que possível, em hospitais
com condições necessárias para realização desse tipo de procedimento.
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de irritação peritoneal
• Presença de outras lesões intra-abdominais que requerem abor-
dagem cirúrgica.
CONTRA-INDICAÕES RELATIVAS
• Hipertensão portal (alteração da coagulação)
• TCE associado com alteração do nível de consciência
• Recusa do paciente em aceitar transfusão sanguínea
98
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
• Hemoperitoneo volumoso
• Lesões Grau III, IV e V em pacientes com mais de 55 anos
• Necessidade de transfusão sanguínea
FALHAS DO TNO
O insucesso do TNO das lesões esplênicas cresce progressivamente
acompanhando grau da lesão: 4,8% (grau I), 9,5% (grau II), 19,6% (grau
III), 33,3% (grau IV) e 75% (grau V)
99
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
• Queda persistente de Hb
• Desenvolver instabilidade hemodinâmica
• TC com novo sangramento e instabilidade hemodinâmica
• Ruptura do hematoma subcapsular e alteração hemodinâmica
• Hipotensão
• Taquicardia persistente
Com
sucesso
TNO (Usat) Angiografia
Indisponível
ou Sem Sucesso
Queda Persistente HB
Irritação Peritoneal
Laparotomia
Instabilidade
100
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
ACOMPANHAMENTO APÓS ALTA HOSPITALAR
Retorno Ambulatorial
• 7 dias após alta hospitalar
• 30 dias
• 60 dias
Retorno às Atividades
Tipo de atividade Grau de lesão Tempo de retorno
Atividades cotidianas IaV 2 semanas
101
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
Lesão Esplênica em TNO
USAT
Repouso Repouso
Jejum 24 Horas Jejum 24 a 48 Horas
Trauma hepático
O TNO da lesão hepática é o tratamento de escolha em pacientes he-
modinamicamente estável, independente do grau da lesão, e consiste
de observação, suporte clínico e angiografia com embolização hepática
quando indicado. As taxas de sucesso do Tratamento Não-operatório
são de aproximadamente 90%
102
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
CONDIÇÕES HOSPITALARES NECESSÁRIAS PARA REA-
LIZAÇÃO DO TNO DA LESÃO HEPÁTICA
• Protocolo bem estabelecido
• Condições de monitorização do paciente e realização de exames
de imagem / laboratoriais à qualquer tempo e de maneira pro-
gramada
• Banco de sangue disponível
• Disponibilidade de serviço de hemodinâmica
• Serviço de Endoscopia Digestiva alta que realize CPRE (colan-
giopancreatografia retrógrada endoscópica)
• Cirurgião Geral / Trauma disponível 24 horas
• Disponibilidade de sala em centro cirúrgico 24 horas
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de irritação peritoneal
• Presença de outras lesões intra-abdominais que requerem abor-
dagem cirúrgica.
CONTRA-INDICAÕES RELATIVAS
• Trauma hepático por lesão por arma de fogo (sangramento,
lesões de outros órgãos
• Trauma hepático por lesão por arma branca (melhores resultados
do TNO)
• Pacientes com alterações neurológicas (TCE/TRM)
• Idade Superior > 65 anos
• Pacientes que serão submetidos à procedimentos cirúrgicos
não-abdominais
103
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
LESÃO HEPÁTICA GRAU I a III
USAT
Repouso 48 horas
Hb de 8/8 horas (24 horas)
Hb 01 vez ao dia após 24 horas
Função hepática de 3/3 dias
Alta em 7 dias
TC com 2 meses
Taquicardia Choque
Com Queda Hb
hemorragia
digestiva
alta
Repetir TC
Considerar
outras lesões Punção ou
CPRE
de tratamento Drenagem
cirúrgico
Arteriografia Arteriografia
ou cirurgia ou cirurgia
104
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
LESÃO HEPÁTICA GRAU IV e V
USAT
Repouso 96 horas
Hb de 8/8 horas (24 horas)
Hb de 12/12 horas (48) horas
Função hepática de 3/3 dias
Taquicardia Choque
Com Queda Hb
hemorragia
digestiva
alta
Repetir TC
Considerar
outras lesões Punção ou
CPRE
de tratamento Drenagem
cirúrgico
Arteriografia Arteriografia
ou cirurgia ou cirurgia
105
9. Tratamento não-operatório de lesões esplênicas e hepáticas
COMPLICAÇÕES
• Sangramento
• Fístula biliar
• Abcesso
• Lesões desapercebidas (vísceras ocas)
PROFILAXIA PARA TVP
• Início de profilaxia para TVP com 48 horas, a menos que exista
contraindicação formal para a mesma
• Queda de hemoglobina menor que 1 g/dl em 24 horas
Complicações:
• Complicações isquêmicas com necessidade de debridamento
cirúrgico ou ressecção hepática.
• Insuficiência renal pós-contraste venoso
FALHAS DO TNO
O insucesso do TNO das lesões hepáticas é pequeno (7%)
• Queda persistente de Hb
• Transfusão superior a 4 bolsas de concentrado de hemácias
• Desenvolver instabilidade hemodinâmica
• TC com novo sangramento e instabilidade hemodinâmica
• Hipotensão
• Taquicardia persistente
• Peritonite
106
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
10. VENTILAÇÃO MECÂNICA E SEDAÇÃO NA
SALA DE TRAUMA
107
10. Ventilação mecânica e sedação na sala de trauma
• Prevenção/tratamento de insuficiência respiratória aguda cau-
sada por trauma cervical, trauma torácico ou trauma raquime-
dular alto;
• Manutenção de uma ventilação eficaz, com trocas gasosas sa-
tisfatórias;
• Correção da acidose respiratória;
• Prevenção de hipóxia e hipercapnia, evitando as lesões secun-
dárias do Sistema Nervoso Central;
• Redução do consumo metabólico em pacientes com choque hi-
povolêmico.
Adultos
• Midazolan: É um dos agentes mais utilizados na manutenção
da sedoanalgesia em pacientes que necessitam de ventilação
mecânica. A dose habitual é infusão de 0,02-0,1mcg/kg/h.
• Fentanil: Associado ao Midazolan, o fentanil é um dos agentes
mais utilizados para analgesia, pelo seu efeito no sistema nervoso
central (SNC). Sua dose habitual é 0,7-1,0mcg/kg/h.
• Cetamina: Dose de 0,05-0,4mg/kg/h
• Precedex: Iniciar a infusão com 1,0mcg/kg/h mantendo por 10
minutos esta vazão e após titular entre 0,2-0,7mcg/kg/h.
108
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
DROGA DILUIÇÃO SOLUÇÃO INFUSÃO
PADRÃO
Midazolan 20mL de 1MG/ML Iniciar 0,05mcg/
Midazolan em kg/h e titular entre
80mL de SF0,9% 0,02-0,1mcg/kg/h
Fentanil 20mL de 8mcg/mL 0,7-1,0mcg/kg/h
fentanil em
100mL SF0,9%
Cetamina 10mL de 5mg/mL 0,05-0,4mg/kg/h
cetamina em
90mL SF0,9%
Precedex 2mL de 4mcg/mL Iniciar com 1,0mcg/
precedex em kg/h por 10 minutos
48mL SF0,9% e após titular entre
0,2-0,7mcg/kg/h.
Crianças
Sempre que possível, acionar a equipe da UTI PEDIÁTRICA para
auxiliar nas doses e no manejo pós atendimento inicial da crian-
ça politraumatizada.
109
10. Ventilação mecânica e sedação na sala de trauma
3 – Inicialmente devemos ventilar o paciente traumatizado com os
seguintes parâmetros e ajustar conforme a gasometria arterial
colhida de forma seriada:
• Modo controlado a pressão ou a volume;
• Volume corrente 6mL/kg de peso predito;
• Frequência respiratória entre 16-20 ipm;
• FiO2 mínima capaz de manter a saturação acima de 92%;
• PEEP entre 5-10cmH2O.
4 – Nos casos de fístulas broncopleurais de alto débito, recomen-
da-se utilizar o modo pressão controlado ao invés do modo
volume controlado.
5 – Controle eficaz da dor é fundamental para uma ventilação ade-
quada pelo menor tempo possível.
110
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
11. USO DE ANTIBIÓTICOS NO TRAUMA
111
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Trauma cirurgico de Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
cabeça/ 2g inicial e cina 600
após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
pescoço horas. horas.
Fraturas faciais Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
fechadas com 2g inicial e cina 600
implante de após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
material de horas. horas.
osteossíntese - seio
frontal, órbita, nariz,
zigoma, maxila e
mandíbula
Fraturas faciais Cefazolina EV, Clindami- 3 dias
abertas com ou 2g inicial e cina 600
sem implante após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
de material de horas. horas.
osteossíntese - seio
frontal, órbita, nariz,
zigoma, maxila e
mandíbula abertas.
Lesões torácicas Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
penetrantes 2g inicial e cina 600
e contusas**, após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
requerendo a horas. horas.
inserção de dreno
torácico.
***Contusão Não
pulmonar
Trauma com lesão Cefazolina EV, Clindami- 24 horas
Vascular sem 2g inicial e cina 900
contaminação após 1g EV 8/8 mg EV 8/8
horas. horas.
112
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Fratura Exposta - Cefazolina 2g Clindami- 48 horas
Tipo I e II, ou seja, EV seguido de cina 600
limpa ou com pouco 2g EV por 3 mg EV 8/8
dano tecidual; com doses. horas.
laceração da pele <
10 cm.
3. Fratura Exposta Clindamicina Ampici- 48 horas
– Tipo IIIa e IIIb, ou 900mg EV lina/Sul-
seja, com grande 8/8 horas e bactam 3g
contaminação e Gentamicina EV de 6/6
laceração da pele 240mg EV ao horas.
>10cm. dia.
Fratura Exposta – Clindamicina Ampici- 48 horas
Tipo IIIc fratura com 900mg EV lina/Sul-
lesão vascular. 8/8 horas e bactam 3g
Gentamicina EV de 6/6
240 mg ao dia. horas.
Fratura Exposta Clindamicina Ampici- 7 dias
- Tipo IIIa, IIIb e 900mg EV lina/Sul-
IIIc com tempo de 8/8 horas e bactam 3g
atendimento > 12 Gentamicina EV de 6/6
horas. 240mg ao dia. horas.
Perfuração Ampicilina/ Clindami- 5 -7 dias
de esôfago Sulbactam 3g cina 600
– traumática EV 6/6 horas. mg EV de
ou devido a 8/8 horas
procedimentos. mais Gen-
tamicina
3-5 mg/
kg/dia EV.
113
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Antibiótico Duração
1º Opção 2º Opção
Trauma abdominal Ampicilina/ Clindami- Se não hou-
fechado - se Sulbactam 3g cina 600 ver lesão de
indicada EV 6/6 horas. mg EV de viscera oca
laparotomia iniciar 8/8 horas suspender a
imediatamente o mais Gen- antibioticote-
antibiótico. tamicina rapia.
3-5 mg/
kg/dia EV.
Trauma abdominal Ampicilina/ 72 horas
penetrante com Sulbactam 3g
lesão de víscera EV 6/6 horas.
oca, inclusive cólon
operado em até 12
horas da ocorrência
do trauma.
Trauma abdominal Ampicilina/ 5 -7 dias
penetrante com Sulbactam 3g
lesão de víscera EV 6/6 horas.
oca, inclusive cólon
operado em maior
que 12 horas da
ocorrência do
trauma.
****Esplenectomia Ampicilina/ Amoxicili- 24 horas
pós trauma Sulbactam 3g na 500 mg
EV 6/6 horas VO de 8/8
horas.
114
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
*** Deverá ser observado clinicamente, analgesia e radiografia de
torax inicial e após 4-6 horas e em 24 horas de ocorrência inicial da
lesão para ver a evolução.
115
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Impetigo Estreptococos Cefalexina 5 dias
do grupo A 500mg VO de
6/6 horas ou
(S pyogenes) S
aureus Azitromicina
500 mg VO 1
vez ao dia por
5 dias
Abscesso S aureus Cefalexina 500 7 dias
superficial mg VO de 6/6
horas.
Mordedura E. corrodens, Amoxicilina/ 7 dias
*: Animal ou Clavulanato V.O
humana. C. canimorsus, 500/ 125mg
8/8horas
Obs.: Pasteurella spp,
Mordedura ou Porphyromonas Doxiciclina 100
arranhão por spp, Prevotella mg VO a cada
gato: Bortonella spp, Bacteroides 12 horas.
henselae. spp e Fusobac-
terium
Mordeduras
humana,
probabilidade
de transmissão
de infecções
por herpes,
HBV, HBC e
HIV.
116
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Celulite Estreptococos Ambulatorial: 7 dias
superficial do grupo A (S Cefalexina
pyogenes) e 500mg VO 6/6
horas ou Amo-
S aureus xicilina/Clavu-
lanato VO 500/
125mg cada 8
horas ou Clin-
damicina 900
mg de 8/8 ho-
ras VO (3 caps.
de 300mg).
Polimicrobia- Piperacilina – Nenhum en-
na causada Tazobactam saio clínico
por bactérias avaliou a dura-
anaeróbias, 4,5 g IV de 6 /6 ção da terapia
Fasciíte necro- horas
anaeróbias na Fasciite
tizante
facultativas e Necrotizante.
ou
Tipo I. enterobacté- As diretrizes
rias. Carbapenemi- sugerem a
cos:Merope- continuação
nem 1g EV de dos antibió-
8/8 horas ticos por um
período míni-
Monomicrobia- Penicilina cris- mo de 48 a 72
na e causada talina 3 mi- horas após a
pelo Streptococ- lhoes a cada 4 resolução da
cus Pyogenes horas EV mais febre e outros
Fasciíte sinais sistêmi-
com ou sem Clindamicina
necrotizante
outras espé- 900 mg de 8/8 cos de infec-
Tipo II. cies bacteria- horas EV (que ção, bem como
nas. interfere na a estabilização
produção de hemodinâmica.
O S. aureus é a toxinas).
espécie mais
comumente
encontrada na
com infecção.
117
11. Uso de antibióticos no trauma
Tipo Agentes Tratamento Dose
etiológicos
mais comuns
Mionecreose C perfingens, Penicilina cris-
Clostridiana C novyi, C his- talina 3 mi-
ou gangrena tolyticum, C lhões a cada 4 7 - 10 dias
gasosa septicum horas EV mais
Clindamicina
600 mg de 8/8
horas EV.
Queimaduras:
1º / 2º grau
superficial Aplicar Sul-
fadiazina de
(sem interna- Gram-positivo prata
ção) apenas
limpeza e cura-
tivo no Pronto
Socorro.
INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL
Infecções intra-abdominais englobam infecções contidas na cavidade
peritoneal. As infecções intra-abdominais são classificadas como:
complicadas – que se estendem além do órgão acometido para a
cavidade abdominal (com formação de abscessos e peritonite) – e não
complicadas, que estão contidas dentro de um único órgão (ex. vesícula
biliar, diverticulite aguda) e podem ser tratadas com ou sem cirurgia.
118
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
No paciente em que o procedimento cirúrgico foi realizado, e o con-
trole da fonte de infecção foi adequado, recomendam-se quatro dias
completos (96 horas) de terapia antimicrobiana. Naquele em que o
controle da fonte de infecção não foi considerado adequado, reco-
mendam-se sete dias de antibioticoterapia. Reavaliar clinicamente
o paciente que não responder totalmente à antibioticoterapia, no
período de cinco a sete dias.
119
11. Uso de antibióticos no trauma
Fasciíte necrotizante tipo I (polimicrobiana) acomete a região perineal
e perianal, conhecida como Gangrena de Fournier; pode ocorrer como
resultado de uma lesão do trato gastrointestinal ou da mucosa perineal.
A infecção começa subitamente, com dor intensa, e pode espalhar-se,
também rapidamente, para a parede abdominal anterior e músculos
da região glútea. Os homens são mais comumente afetados do que
as mulheres. No homem, a Fasciíte necrotizante tipo I pode envolver
a bolsa escrotal e pênis e, na mulher, os lábios genitais.
120
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MAGNAGO, T., ET AL. Perfil dos pacientes atendidos na sala de emergência do pronto socorro
de um hospital universitário. Revista de Enfermagem da UFSM, Brasil, 121 01 2011.
4. BAKER, C.C.; OPPENHEIMER, L.; STEPHENS, B.; LEWIS, F.R.; TRUNKEY, D.D. Epidemiology of
trauma deaths. Am. J. Surg. 1980; 140: 144–50.
5. PANG, J.M.; CIVIL, I.; NG A.; ADAMS, D.; KOELMEYER, T. Is the trimodal pattern of death after
trauma a dated concept in the 21st century? Trauma deaths in Auckland 2004. Injury. 2008;
39:102– 6.
6. BATISTA J, BARRETO MS, MERINO MFGL, et al. Perfil Epidemiológico da Mortalidade por Cau-
sas Externas Entre Beneficiários de Planos de Saúde no Brasil. Revista de Enfermagem do
Centro-Oeste Mineiro. 2018;8:e1870
10. HESS JR, LAWSON JH. The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular coag-
ulation. J Trauma. 2008
12. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced trauma life support course. 09th ed. Chica-
go: ACS; 2012
13. SMITH, J; GREAVES, I;PORTER, K. The Oxford Desk Reference: Major trauma. 2011
15. TWIJNSTRA, M.J.; MOONS, K.G.; SIMMERMACHER, R.K.; LEENEN, L.P. Regional trauma sys-
tem reduces mortality and changes admission rates: a before and after study. Ann. Surg.
2010; 251(2):339–43.
16. DUKE, M.D.; GUIDRY, C.; GUICE, J. et al. Restrictive fluid resuscitation in combination with
damage control resuscitation: time for adaptation. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73:
674–678.
18. MORRISON CA, CARRICK MM, NORMAN MA, SCOTT BG, WELSH FJ, TSAI P, ET AL. Hypoten-
sive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative co-
agulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized
controlled trial. J Trauma. 2011;70(3):652-63
121
12. Referências bibliográficas
19. MCMANUS, J.; YERSHOV, A.L.; LUDWIG, D.; et al. Radial pulse character relationships to sys-
tolic blood pressure and trauma outcomes. Prehosp. Emerg. Care. 2005; 9: 423–428.
20. MORRISON, C.A.; CARRICK, M.M.; NORMAN, M.A. et al. Hypotensive resuscitation strategy
reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma pa-
tients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma.
2011; 70: 652–663..
21. ORLOWSKI, J.P.; POREMBKA, D.T.; GALLAGHER, J.M.; LOCKREM, J.D.; VANLENTE, F. Com-
parison study of intraosseous, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of
emergency drugs. Am. J. Dis. Child. 1990; 144:112– 7.
23. VOIGT, J.; WALTZMAN, M.; LOTTENBERG, L. Intraosseous vascular access for in-hospital
emergency use: a systematic clinical review of the literature and analysis. Pediatr. Emerg.
Care. 2012; 28(2):185–99.
24. WAISMAN, M.; WAISMAN, D. Bone marrow infusion in adults. J Trauma. 1997; 42:288–93.
25. HADDAD, S; ARABI Y. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 20: 12.
26. VICKERY, D. The use of the spinal board after the pre-hospital phase of trauma manage-
ment. Emerg Med J 2001;18:51-54
32. Georgiou, Andrew, and David J. Lockey. “The performance and assessment of hospital trau-
ma teams.” Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 18.1
(2010): 66.
33. Bugaev N, Breeze JL, Daoud V, Arabian SS, Rabinovici R. Management and outcome of pa-
tients with blunt splenic injury and preexisting liver cirrhosis. J Trauma Acute Care Surg. 2014
Jun;76(6):1354-61.
34. Teixeira PG, Karamanos E, Okoye OT, Talving P, Inaba K, Lam L, Demetriades D. Splenectomy
in patients with traumatic brain injury: protective or harmful? A National Trauma Data Bank
analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Oct;75(4):596-601.
122
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
35. Ong AW, Eilertson KE, Reilly EF, Geng TA, Madbak F, McNicholas A, Fernandez FB. Nonopera-
tive management of splenic injuries: significance of age. J Surg Res. 2016 Mar;201(1):134-40.
37. Olthof DC, van der Vlies CH, Joosse P, van Delden OM, Jurkovich GJ, Goslings JC, PYTHIA Col-
laboration Group. Consensus strategies for the nonoperative management of patients with
blunt splenic injury: a Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jun;74(6):1567-74.
38. Kwok AM, Davis JW, Dirks RC, Wolfe MM, Kaups KL. Time is now: venous thromboembolism
prophylaxis in blunt splenic injury. Am J Surg. 2016;212(6):1231. Epub 2016 Sep 30.
39. McCray VW, Davis JW, Lemaster D, Parks SN. Observation for nonoperative management of
the spleen: how long is long enough? J Trauma. 2008;65(6):1354.
40. Peitzman AB, et al. Blunt splenic injury in adults: multi-institutional study of the Eastern
Association for the surgery of trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2000 Aug; 49(2):177-89
41. Poletti PA, Becker CD, Arditi D, Terraz S, Buchs N, Shanmuganathan K, Platon A. Blunt splenic
trauma: can contrast enhanced sonography be used for the screening of delayed pseudoan-
eurysms? Eur J Radiol. 2013 Nov;82(11):1846-52. Epub 2013 Jul 1.
45. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall M, Friese R, Guillamondegui O, Jawa R, Maung A,
Rohs TJ Jr, Sangosanya A, Schuster K, Seamon M, Tchorz KM, Zarzuar BL, Kerwin A, Eastern
Association for the Surgery of Trauma. Nonoperative management of blunt hepatic injury:
an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma
Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S288-93.
46. Zafar SN, Rushing A, Haut ER, Kisat MT, Villegas CV, Chi A, Stevens K, Efron DT, Zafar H, Haid-
er AH. Outcome of selective non-operative management of penetrating abdominal injuries
from the North American National Trauma Database. Br J Surg. 2012;99 Suppl 1:155.
47. Datta I, Ball CG, Rudmik LR, Paton-Gay D, Bhayana D, Salat P, Schieman C, Smith DF, Vanwi-
jngaarden-Stephens M, Kortbeek JB. A multicenter review of deep venous thrombosis pro-
phylaxis practice patterns for blunt hepatic trauma. J Trauma Manag Outcomes. 2009;3:7.
Epub 2009 Jun 03.
48. Green CS, Bulger EM, Kwan SW. Outcomes and complications of angioembolization for hepat-
ic trauma: A systematic review of the literature. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(3):529.
49. III Consenso Brasileiro de Ventilação mecânica – J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70.
51.
Os efeitos da ventilação mecânica no estresse oxidativo – Rev Bras Ter Intensiva.
2012;24(1):23-2
123
12. Referências bibliográficas
53. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Higgs, A. et al.
British Journal of Anaesthesia , Volume 120 , Issue 2 , 323 – 352
55. Heegaard WG et al. Skull fractures in adults. Literature review current through: This topic last
updated: May 21, 2019.
58. Chouinard A-F et al. The Acute Management of Facial Fractures. Curr Trauma Rep (2016)
2:55–65.
60. Mottini M et al. The role of postoperative antibiotics in facial fractures: Comparing the effica-
cy of a 1-day versus a prolonged regimen. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar;76(3):720-4.
61. Ayoub F et al. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and pene-
trating chest trauma requiring chest drain insertion: a systematic review and meta-analysis.
Trauma Surg Acute Care Open. 2019 Feb 22;4(1): e000246.
63. Mowery NT et al. Practice management guidelines for management of hemothorax and oc-
cult pneumothorax. J Trauma. 2011 Feb;70(2):510-8.
64. Broderick SR. Hemothorax Etiology, Diagnosis, and Management. Thorac Surg Clin 3 (2013)
89–96.
65. Morley EJ et al. Emergency department evaluation and management of blunt chest and lung
trauma (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 Jun;18(6):1-20.
66. Chung MH et al. The Benefit of Ultrasound in Deciding Between Tube Thoracostomy and
Observative Management in Hemothorax Resulting from Blunt Chest Trauma. World J Surg.
2018 Jul;42(7):2054-2060.
68. Rendeki S et al. TF. Pulmonary contusion. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 2): S141–S151.
69. P
ožgain Z et al. Pulmonary contusions after blunt chest trauma: clinical significance and
evaluation of patient management. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018Oct;44(5):773-777.
70. PHY, Michael. Multiple pulmonary contusions in a collegiate football player. The Southwest
Respiratory and Critical Care Chronicles, [S.l.], v. 2, n. 8, p. 54-58, Oct. 2014.
124
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
71. Trauma Guidelines. Stanford Health Care. Lucile Packard Children’s Hospital –June, 2016
72. Pasternack MS. Prevention of infection in patients with impaired splenic function. Literature
review current through: Jun 2019. https://www.uptodate.com.
73. Kanhutu K et al. Spleen Australia guidelines for the prevention of sepsis in patients with
asplenia and hyposplenism in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2017;47(8):848
74. Coccolini F et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric
patients. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:40.
75. Spijkerman R et al. A cohort study to evaluate infection prevention protocol in pediatric trau-
ma patients with blunt splenic injury in a Dutch level 1 trauma center. Patient Prefer Adher-
ence. 2018, Aug 28;12:1607-1617.
76. Davies JM et al. British Committee for Standards in Haematology. Review of guidelines for
the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen:
prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working
party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol. 2011 Nov;155(3):308-17.
77. Yorkgitis BK. Primary Care of the Blunt Splenic Injured Adult. Am J Med. 2017 Mar;130(3):
365.e1-365.e5.
78.
Splenectomy factsheet for health professionals. Wednesday, 22 June 2016 Public
Health Agency. https://www.publichealth.hscni.net/publications/splenectomy-fact-
sheet-health-professionals-0
79. Edgren G et al. Splenectomy and the risk of sepsis: a population-based cohort study. Ann
Surg. 2014 Dec;260(6):1081-7.
80. C Hallam et al. Trust Guideline for Patients with an Absent or Dysfunctional Spleen. Norfolk
and Norwick University Hospitals –NHS.Approved by: Antimicrobial Sub -Committee and
CGAP Date approved: 09/03/2017 Review date: 09/03/2020.
82. Mancini MC et al. Blunt Chest Trauma Guidelines. Updated: Nov 09, 2018. https://emedicine.
medscape.com/article/428723-guidelines#g5.
83. Eric L Legome, et al. Blunt Abdominal Trauma Treatment & Management Updated: Jan 02,
2019. https://emedicine.medscape.com/article/1980980-treatment#d12
84. Mazuski JE, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of
intra-abdominal infection. Surgical Infections 2017; 18: 1-76.
85. Rattan R, et al. Patients with risk factors for complications do not require longer antimicrobi-
al therapy for complicated intra-abdominal infection 2016; 82: 860-866.
86. Rattan R, et al. Percutaneously drained intra-abdominal infections do not require longer du-
ration of antimicrobial therapy. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 108-113.
87. Smith SE, et al. Evaluation of a short course of antimicrobial therapy for complicated in-
tra-abdominal infections in critically ill surgical patients 2017; 18: 742-750.
88. Sawyer RG, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection.
NEJM 2015; 372: 1996-2005.
125
12. Referências bibliográficas
89. Solomkin, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in
adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and Infectious Diseases So-
ciety of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133-164.Stollman N, et al. American
Gastroenterological Association Institute guideline on the management of acute diverticu-
litis 2015; 149: 1944-1949.
90. Jones MW et al. Bowel Perforation. [Updated 2019 Feb 22]. In: StatPearls [Internet]. Trea-
sure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/ books/NBK537224
91. Mazuski JE et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of
Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.
94. Montravers P et al. Société Française de chirurgie digestive (SFCD), Tuech JJ. Guidelines for man-
agement of intra-abdominal infections. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Apr;34(2):117-30.
96.
Tang CF et al. Pancreatitis. Updated: Mar 14, 2019. medscape.com/arti-
cle/181364-printhttps://emedicine.
98. Hassinger TE, et al. Longer-duration antimicrobial therapy does not prevent treatment fail-
ure in high-risk patients with complicated intra-abdominal infections. Surgical Infections
2017; 18: 659-663.
100. Hua C et al. Interventions for necrotizing soft tissue infections in adults. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD011680. DOI: C0.1002/14651858.
D011680
101. Bonne SL et al. Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect
Dis Clin North Am. 2017 Sep;31(3):497-511. doi:10.1016/j.idc.2017.05.011. Review.
102. Gelbard RB et al. Optimal timing of initial debridement for necrotizing soft tissue infection:
A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma.
J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):208-214.
104. Lamb MM et al. Necrotizing Soft-Tissue Infection: Disease Overview and Updated Treatment
Strategies. US Pharm. 2017;42(4): HS16-HS20.
105. Bhaumik S et al. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due
to mammalian bite. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.:
CD011822
126
MANUAL DE CONDUTAS NO TRAUMA GRAVE
106. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician. 2014 Aug 15;90(4):239-43. Review.
107. Sartelli M et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the man-
agement of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg. 2018 Dec 14; 13:58.
109. Montravers P et al. Source control and intra-abdominal infections: Still many questions
and only limited answers. J Crit Care. 2019 Apr 24. pii: S0883-9441(19)30508-8. doi:
10.1016/j.jcrc.2019.04.022.
111. Rui-feng C et al. W. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with
immediate primary closure: a prospective randomized trial study. BMC Emerg Med.
2013;13(Suppl 1): S2.
112. Bolton L. Evidence Corner: Which Dog Bite Wounds to Close and When? Wounds. 2016
Apr;28(4):142
113. Bula-Rudas FJ et al. Human and Animal Bites. Pediatrics in Review Oct 2018, 39 (10) 490-
500. 60. Ramos, GE. Antibiotic Prophylaxis in Burn Patients: A Review of Current Trends
and Recommendations for Treatment. J Infectiology. 2018; 1(1): 1-5
127
12. Referências bibliográficas
Hospital de Base e Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal encomendaram no final de
2019 este livro que conta com o projeto gráfico e capa de Haroldo Brito. Diagramado pela Criatus Design
e composto em Akrobat© da Fontfabric LLC para a capa; Gotham© de Hoefler & Frere-Jones para títulos e
Titillium Web© da Accademia di Belle Arti di Urbino and students of MA course of Visual design para textos e
subtítulos. A capa em papel couchê fosco LD 300g/m2 e miolo em offset LD 90g/m2 ambos em policromia
foram impressos em Offset Digital nas oficinas da Athalaia Solução Digital em Brasília-DF.
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