Ministerul Sănătății, Muncii și Protecţiei Sociale

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

Catedra de Propedeutică Stomatologică “Pavel Godoroja”

Teză de licenţă

STUDIU CLINIC ŞI PARACLINIC PRIVIND PROCESUL

DE VINDECARE A PERIODONTITELOR APICALE
CRONICE GRANULOMATOASE PRIN TRATAMENT
ENDODONTIC ORTOGRAD

POPOVICI Veronica

Anul _V_, grupa _S1503_

Conducător științific:Porosencova Tatiana,

D.ș.m. , Asist.Univ.

Chișinău 2020
DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnata ____________________________________________ declar

pe propria răspundere, că teza de licență cu tema ”Studiu clinic şi paraclinic privind
procesul de vindecare a periodontitelor apicale cronice granulomatoase prin
tratament endodontic ortograd” este elaborată de către mine personal, materialele
prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte lucrări științifice
și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară
sau străinătate.

De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în
teza de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă
limbă, sunt scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la
sursele originale.

Data _______________________

Absolvent _____________________________ ___________________

(Prenume Nume ) (Semnătura)

2
CUPRINS:
INTRODUCERE

Actualitatea temei …………………………………………………………………………......4

Scopul lucrării ………………………………………………………………………………….5

Obiectivele lucrării …………………………………………………………………………….5

Importanţa practică a lucrări .……………………………………………………………….5

1. Generalități despre periodontita apicală cronică granulomatoasă ………………....6

1.1. Etiologia şi patogenia granulomului periapical…………………..………………….…...6

1.2. Căile de infectare a spațiului periodontal ………………………………………..………11

1.3.Factorii de risc ………………………………………………………………………..13

2 Radiografia dentară –cel mai important ajutor în monitorizarea patologiei periapicale..

………………………..14

3 Metode de tratament endodontic ortogradîn periodontite apicale cronice

granulomatoase……………………………………..…………………………..18

3.1 Tratamentul conservator al canalului rădăcinilor fără terapie adjuvantă…………….….19

3.2 Tehnica activă de decompresie nechirurgicală

3.3 Metoda bazata pe Hidroxidul de Ca

3.4 Sterilizarea leziunilor și terapia de reparație

3.5 Procedeul Apexum

4 Evaluarea vindecării leziunilor periapicale

4.1 Criteriile de success- eșec în tratamentul granulomului periapical

4.2 Metode de determinare a vindecării periapicale

5. MATERIALE ŞI METODE DE CERCETARE ...............................................................26

6. REZULTATE PROPRII ŞI DISCUŢII …...…………………..….………………….…...30

6.1. Prezentare de caz clinic I ……………………………………………………………….....33

6.2. Prezentare de caz clinic II ..................................................................................................39

Concluzii .............…………………………...............................................................................44

Bibliografie ................................................................................................................................45

3
Introducere
Actualitatea problemei abordate
Cu mult timp înainte nu exista profesia de medic dentist, iar oamenii care sufereau de afecțiuni
dentare o invocau pe Sfînta Apollonia, ocrotitoarea stomatologiei, pentru eliberarea durerii și
vindecare. Conform legendei, Apollonia a fost torturată prin extragerată violență.Călăul i-a
extras dinţii şi i-a zdrobit maxilarele.

Astăzi, stomatologia este una din domeniile medicinei care se dezvoltă cel mai dinamic, oferind
pacienților o gamă largă de servicii, care vizează tratarea dinților şi gingiilor, ocluziei dentare,
redarea valorii dinților și albirea acestora.

Patologia periodontală este considerată a fi una dintre cele mai frecvente boli în rândul
populației și, dacă este lăsată netratată, poate duce la pierderea dinților .Aceasta e predominantă
atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare și afectează aproximativ 20-50% din
populația globală.[1] Prevalența ridicată a bolii periodontitelor la adolescenți, adulți și persoane
în vârstă face ca aceasta să fie o problemă de sănătate publică.

S-a constatat că prevalența, întinderea și severitatea peridontitei apicale creste în mod continuu
odată cu vârsta mai mare și nu este constatată o perioadă cînd cel mai probabil va apărea debutul
bolii. [2]Maladia servește ca un model experimental convenabil pentru analiza mai multor
aspecte ale inflamației cronice.Severitatea patologiei periapicale depinde și de factorii de risc
cum ar fi fumatul, igiena orală slabă, diabetul, medicamentele, vârsta, ereditatea, răspunsul imun
deficitar și stresul.[3]

Numărul mare de parodontite apicale cronice întâlnite în practica stomatologică de zi cu zi

impune o evaluare corectă a statusului modificărilor periapicale .Acestea fiind în general
generate de activitatea microbiană şi în condiţiile în care tratamentul conservativ este posibil,
aplicarea acestuia este indispensabila, avînd drept scop menţinerea cît mai mult timp pe arcadă a
dintelui respectiv.

Noile modalități de tratament, care sunt explorate activ includ :terapia antimicrobiană, terapia de
modulare a gazdei, terapia cu laser și inginerie tisulară pentru repararea și regenerarea
țesuturilor.[4]

Cercetări relativ recente au stabilit că leziunile apicale cronice sunt eliminate de către organism
odată ce factorul cauzator a fost îndepărtat.

Majoritatea vor disparea în urma unui tratament endodontic corect condus ,nefiind nevoie de o

intervenție chirurgicală.

În asemenea situatii, tratamentul endodontic se poate întinde pe parcursul mai multor ședințe
(care pot dura pana la 8 săptămîni) în funcție de timpul necesar vindecării.[5]

4
 În vederea soluţionării acestor situaţii Nettleton a subliniat necesitatea de a oferi pacienților
informații precise, astfel încât să poată lua o decizie educată despre propriul comportament și
acțiuni în ceea ce privește sănătatea orală și responsabilitatea pe care o poartă în decursul
tratamentului. [6]

Scopul lucrării:

Evaluarea etiologiei, studierea tabloului clinic, diagnosticului, tratametului şi monitorizarea

vindecarii periodontitelor apicale cronice granulomatoase.

Obiectivele:

1.Identificarea etiopatogeniei, factorilor de risc a granulomului periapical .

2.Abordarea celei mai frecvent utilizate metode de diagnostic

3.Alegerea strategiilor de tratament și modul în care acestea sunt capabile să restabilească

eficienţa funcţională a dintelui afectat.

4.Evaluarea vindecării leziunii periapicale.

5. Studierea situaţiei epidimiologice a patologieii periapicale în cadrul ÎM CSR Ungheni.

Importanţa practică a lucrării:

Complicaţiile gangrenei pulpare au un rol primordial printre stările patologice care domină
tabloul clinic în ţesutul pulpar.

Formele cele mai frecvente sunt cele cronice, asimptomatice, cu evoluţie îndelungată. [7]

Tratamentul ortograd al parodontitelor apicale oferă avantaje crescute, atît din punct de vedere
biologic, prin îndepărtarea majorității microorganismelor din canal înainte de instrumentarea
porțiunii apicale, cît și mecanic prin determinarea cu o mai mare eficiență și siguranță a
constricției apicale.

Aceste aspecte ale tehnicii de preparare, alături de alegerea unei soluții de lavaj endodontic
adecvate și eficiente conduc la rezultate optime ale tratamentului endodontic. Toate progresele
înregistrate în medicina dentară modernă ne îndreptăţesc astfel să continuăm cercetările în
domeniu şi să încercăm să găsim soluţiile cele mai adecvate în tratamentul conservator al
parodontitelor apicale cronice, pentru a obţine o rată de vindecare periapicală cît mai crescută.

1.Generalități despre periodontita apicală cronică granulomatoasă

5
1.1 Etiopatogenia granulomului periapical

Parodontita apicală este o continuare a infecției endodontice și se manifestă ca răspuns al

apărării gazdei la provocarea microbiană din sistemul canalului radicular. Este privită ca o
întâlnire dinamică între factorii microbieni și apărările gazdei la interfața dintre pulpa
radiculară infectată și ligamentul parodontal care are ca rezultat inflamația locală, resorbția
țesuturilor dure, distrugerea a țesuturi periapice și formarea eventuală a diferitelor categorii
histopatologice de parodontită apicală , denumite frecvent leziuni periapicale.[8]
Acestea toate pot avea ca cauza urmatorii factori :

 Factorul traumatic(microtraumatisme)

 Induse de aparatele ortodontice dirijate;

 Lucrările protetice defectuoase ce acţionează prin:tracţiune asupra dinţilor,cu

mobilizarea lor, supraâncărcarea ocluzală, anomalii dento-maxilare cu blocaje în
mişcările mandibulei, bruxism, traumele endodontice.

 Agenţii chimicice ajung la nivelul periodonţiului pe două căi:

1. Endodontică( EDTA, arsenicul, tricrezolul);

2. Prin pungile parodontale

 Factorul microbian (cel mai frecvent): princanalul radicular,punga parodontală,

plagă a mucoasei.

Inițial, pulpa dintelui devine infectată și necrotică de o microfloră orală autogenă. Mediul
endodontic asigură un habitat selectiv pentru stabilirea unei flori mixte, predominant anaerobe.
Colectiv, această comunitate polimicrobiană adaptată habitatului care are reședința în canalul
rădăcinii are mai multe proprietăți biologice și patogene, cum ar fi antigenicitate, activitate
mitogenică, chimiotaxie, histoliză enzimatică și activarea celulelor gazdă. Invadatorii
microbieni din canalul radicular pot avansa șiprodusele lor pot ieși în periapex. Ca răspuns,
gazda montează o serie de aparate constând din mai multe clase de celule, mesageri
intercelulari, anticorpi și molecule efectoare. Factorii microbieni și forțele de apărare ale
gazdei se întâlnesc, se ciocnesc și distrug o mare parte din țesutul periapical, ceea ce duce la
formarea diferitelor categorii de leziuni parodontite apicale.Acesta se caracterizează printr-un
infiltrat dens de limfocite și alte celule mononucleare, alterarea patologică a fibroblastelor și
pierderea continuă a substanței țesutului conjunctiv.

Caracteristicile structurale ale leziunii precoce sunt în concordanță cu cele așteptate într-o formă
de hipersensibilitate celulară și un mecanism de acest fel poate fi important în patogeneza.
Leziunea precoce este urmată de leziunea consacrată care se dezvoltă în 2 până la 3 săptămâni și
se distinge prin predominanța celulelor plasmatice în absența unei pierderi osoase semnificative.

6
Leziunea consacrată, care este extrem de răspândită ,poate rămâne stabilă ani sau zeci de ani sau
poate fi transformată într-o leziune distructivă progresivă. [9]

În leziunea avansată, celulele plasmatice continuă să predomine, deși pierderea osului alveolar și
a ligamentului parodontal și perturbarea arhitecturii tisulare cu fibroză sunt, de asemenea,
caracteristici importante. Leziunile inițiale, precoce și stabilite sunt stadii secvențiale ale
gingivitei și, mai degrabă decât leziunea avansată, care se manifestă clinic ca periodontită.

În ciuda apărării formidabile, organismul nu este în măsură să distrugă microbii bine înrădăcinați
în lumenulcanalului rădăcinilor necrotice, care este dincolo de atingerea apărărilor corpului .
Prin urmare, parodontita apicală cronica granulomatoasă nu se auto-vindecă ,ci au loc
urmatoarele schimbări esențiale:

 Înlocuirea ţesutului osos cu ţesut de granulaţie,alcătuit de multipli

fibroblaşti,histiocite, limfocite,rare leucocite, plasmocite şi numeroase vase sanguine
de tip capilar;

 La periferia granulomului aglomerarea celulară este mai mare;

 Prezenţa fibrelor de colagen ce delimitează formaţiunea patologică de ţesuturile

sănătoase ca o membrană;

1.2 Caile de infectarea spațiului periodontal

1. Deschiderile în peretele țesutului dur dentar - rezultate din carii, proceduri clinice sau
fracturi și fisuri induse de traume - sunt cele mai frecvente portaluri ale infecției pulpare.
2. Dar microbii au fost, de asemenea, izolați de dinți cu pulpe necrotice și coroane clinic
intacte (Brown și Rudolph, 1957; Chirnside, 1957; Macdonald și colab., 1957; Engström
și Frostell, 1961; Möller, 1966; Bergenholtz, 1974; Wittgow și Sabiston , 1975;
Sundqvist, 1976; Baumgartner et al., 1999). Infectiile endodontice ale acestor dinti sunt
precedate de necroza pulpa. Dintii pot parea clinic intacti, dar dezvaluie micro-fisuri in
tesuturile dure care ofera portaluri de intrare pentru bacterii.
3. S-a sugerat ca bacteriile din sulcusul gingival sau buzunare parodontale să ajungă la
canalele radiculare ale acestor dinți prin vase de sânge parodontate despărțite (Grossman,
1967).
4. Infecția pulpară poate apărea și prin tubuli dentinali expuși la suprafața rădăcinii
cervicale, din cauza lacunelor din acoperirea cimentală. De asemenea, s-a pretins că
microbii se inoculează în pulpa necrotică prin circulația sângelui (anacoreză) (Robinson
și Boling, 1941; Burke și Knighton, 1960; Gier și Mitchel, 1968; Allard și colab., 1979).
Prin urmare, expunerea pulpei dentare în cavitatea bucală este cea mai importantă
cale de infecție endodontică.

1.3 Factori de risc :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5426403/?

fbclid=IwAR27SQN4pECi3_qH8RMs8PYnrYboEcDzm1OtrujMMITiGh9fRL-LizThIx0

Patologia periodontală este predominantă atît în țările dezvoltate, cît și în cele în curs de
dezvoltare și afectează aproximativ 20-50% din populația globală. Prevalența ridicată a bolii
7
parodontale la adolescenți, adulți și persoane în vârstă face ca aceasta să fie o problemă de
sănătate publică. Câțiva factori de risc, cum ar fi fumatul, igiena orală slabă, diabetul,
medicamentele, vârsta, ereditarul și stresul sunt legate de bolile parodontale. Dovada robustă
arată asocierea bolilor parodontale cu boli sistemice, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul și
rezultatele adverse ale sarcinii. Boala parodontală poate provoca o creștere de 19% a riscului de
boli cardiovasculare, iar această creștere a riscului relativ ajunge la 44% în rândul persoanelor în
vârstă de 65 de ani. Persoanele diabetice de tip 2 cu o formă severă de boală parodontală au un
risc de mortalitate de 3,2 ori mai mare în comparație cu persoanele sănătoase din punct de
vedere periodontal.

Factorii de risc pentru bolile parodontale

Acești factori de risc, modificabili și non-modificabili, contribuie la semnificația clinică a

granuloamelor periapicale.

Factorii de risc modificabili

Fumatul

Fumatul este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru periodontită, iar reducerea
prevalenței patologiei este legată de scăderea ratelor de fumat.11 Efectele negative ale fumatului
țigaretei, trabucului, canabisului și conductei asupra țesuturilor parodontale sunt similare. 12
Fumătorii sunt de 3 ori mai mari să aibă o formă severă de periodontite cronice decât
nefumătorii.13 Fumătorii prezintă, de asemenea, o creștere semnificativă a pierderii de os
alveolar și o prevalență mai mare a pierderii dinților în comparație cu nefumătorii și au rezultate
slabe de toate formele a tratamentelor .10,12,14,15

Dovada sugerează că fumatul modifică flora microbiană orală crește nivelul anumitor
microorganisme parodontale sau afectează răspunsul gazdelor.11 S-a demonstrat că nicotina
provoacă descompunerea țesutului periodontal, direct sau indirect, prin interacțiunea cu alte
factori 16

Igiena orală slabă

Igiena orală este un factor de importanță majoră, iar lipsa unei perieri adecvate a dinților și a
altor măsuri de igienă orală pot încuraja depunerea bacteriană și acumularea plăcii dentare pe
dinți și gingii, care pot stabili un stadiu pentru modificările inflamatorii ale țesuturilor
periodontale.17. Axelsson și colab. a efectuat un studiu prospectiv cu o durată de 15 ani și nu a
constatat nicio deteriorare a structurii parodontale în rândul subiecților care au menținut o igienă
orală adecvată și au luat îngrijiri stomatologice profesionale 19.

Modificări hormonale la femei

8
Modificările hormonale la femei cresc probabilitatea de apariție a bolii parodontale.20 Femeile
pot experimenta inflamații gingivale înainte de menstruație și în timpul ovulației, datorită unui
nivel ridicat de progesteron, care blochează repararea fibrelor de colagen și provoacă dilatarea
vaselor de sânge.21 În mod similar, femeile însărcinate sunt cele mai multe prezintă frecvent
modificări gingivale, periodontale. Din fericire, aceste modificări inflamatorii dispar în câteva
luni după naștere, fără a provoca leziuni persistente la țesuturile parodontale.22 Deficitul de
estrogen reduce densitatea osoasă după menopauză

Diabetul zaharat

Literatura arată în mod constant că diabetul zaharat este unul dintre factorii de risc sistemici care
poate juca un rol major în inițierea și progresia bolii.24-26 Diabetul zaharat este asociat cu
distrugerea ligamentului parodontal.Lichidele gingivale și saliva au concentrații mai mari de
mediatori inflamatori, incluzând diferite tipuri de citokine în rândul pacienților diabetici cu
parodontită, comparativ cu persoanele non-diabetice cu boală parodontală.

Medicamentele

Vulnerabilitatea la infecții și periodontite se intensifică atunci când este diminuat fluxul salivar
din cauza anumitor medicamente.20 Cele mai frecvente medicamente care pot minimiza fluxul
de salivă și pot produce uscăciunea gurii includ antidepresive triciclice, atropină, antihistaminic
și beta-blocante.30

Unele medicamente (fenitoina, ciclosporina și nifedipina) pot induce creșterea anormală a

țesuturilor gingivale, care complică frecvent îndepărtarea corespunzătoare a plăcii dentare sub
masa gingivală .

Stres

Din dovezi rezultă căstresul poate îmbunătăți formarea plăcii dentare.15 Rai și colab. a observat
o asociere pozitivă între scorurile de stres și markeri de stres salivar (cortizol, CgA salivară, b-
endorfină și a-amilază).Stresul este legat de sistemul imunitar și apar modificări imunologice
diferite ca răspuns la diferite evenimente stresante.

32 S-a arătat că persoanele depresive posedă o concentrație mai mare de cortizol în lichidul
crevicular gingival și răspund tratament prost periodontal.

Factorii de risc nemodificabili

Vârstă

În aspect epidemiologic şi clinic, se întâlnește frecvent, afectînd o parte a populaţiei încă

din copilărie.
Către vârsta de 12 ani periodontitele, în general alcătuiesc 25–29% din totalitatea de
complicaţii al cariei dentare, iar către vârsta de 18 ani — 35%. [2].Ulterior (între 35–44 ani)
pierderea dinţilor din cauza periodontitelor apicale
constituie42%.Valorileindiceluiîncauzăating78%cătrevârstade 65 ani.

9
Ereditar

Ereditarul este unul dintre factorii asociați cu periodontita, ceea ce face ca unii oameni să fie mai
susceptibili la boală decât ceilalți.24 Interacțiunea complexă a factorilor genetici cu factorii de
mediu și demografic a fost ipotezată pentru a demonstra variații largi între diferite populații
rasiale și etnice34.

2. RADIOGRAFIA
DENTARĂ – CEL MAI
IMPORTANT AJUTOR
ÎN MONITORIZAREA
PATOLOGIEI
PERIAPICALE

Utilizarea radiografiei dentare este obligatorie pentru diagnosticarea oricărei afecţiuni dentare. În
endodonţie, radiografia este cel mai important şi unicul ajutor în enunţarea unui diagnostic, fiind
singura modalitate de a obţine informaţii despre canalul radicular şi spaţiul periapical, invizibile
altfel practicianului.

Orice metodă radiografică cunoscută din literatură poate da informaţiile necesare efectuării unui
tratament endodontic corect. Dar, chiar dacă radiografiile reprezintă cel mai important ajutor
pentru stabilirea diagnosticului, mai există şi alte metode ajutătoare. Diagnosticul nu trebuie pus
doar pe seama radiografiilor, acestea trebuind corelate cu alte examinări complementare.

Diagnosticul diferenţial în cazul leziunilor cu imagini radiotransparente este dificil de stabilit

folosind doar imaginile radiografice.

Inspecţia, palparea ţesuturilor moi şi dure, testarea termică sau electrică a vitalităţii pulpare,
percuţia în ax sau laterală, explorarea cavităţii carioase, anestezia selectivă, transiluminarea,
reprezintă câteva dintre metodele suplimentare de diagnostic.

Uneori sunt necesare chiar teste de laborator (histologice) pentru stabilirea cu certitudine a
diagnosticului.

În general, este acceptat pe larg că radiografiile completează examenul clinic în stabilirea

diagnosticului și ghidarea planului de tratament pentru un pacient afectat de acele boli
parodontale care au contribuit la distrugerea atașamentului parodontal.
10
O serie de constatări relevante pentru condițiile parodontale evidente clinic pot deveni evidente
pe radiografii.

Radiografiile pot furniza informații cheie relevante pentru luarea deciziilor parodontale, care nu
este capabil să fie capturat prin examen clinic, cum ar fi lungimea rădăcinii, cu sprijinul osos
rămas.

Radiografiile endodontice formează în mod tradițional coloana vertebrală a diagnosticului,

procedurilor de tratament și urmărirea cazurilor endodontice. Este singura metodă prin care
stomatologul poate „vizualiza” ceea ce el nu poate vedea sau simți în timpul procesului de
diagnostic și tratament.

O radiografie este totuși o imagine bidimensională a unui obiect de fapt tridimensional.

Radiografia este astăzi considerată un instrument de bază în practica endodonticii.

Ar fi aproapeimposibil de obținut rezultate bune din tratament fără utilizarea radiografiilor :

1. preoperatorii de diagnostic pentru evaluarea cazului

2.
în timpul tratamentului pentru verificare a procedurilor implicate în tratament
3. postoperatorii pentru a evalua rezultatul tratamentului după terminarea terapiei
endodontice.

11
 4. Rechemare Pentru a stabili dacă dintele s-a vindecat sau încă se află în procesul de
vindecare și să stabilească dacă există semne de infecție persistentă.

Cu toate acestea, este important de menționat că numai urmând anumite criterii în captare, citire
și interpretarea radiografiilor, se poate folosi cel mai bine acest instrument important.

Granulomul conjunctiv se caracterizează prin dezvoltarea unui țesut de granulație în jurul

apexului, fiind urmarea unei paradontite apicale cronice fibroase sau a gangrenei pulpare.

Radiologic în regiunea apicală a osului alveolar apare o zonă radiotransparentă rotunda sau
ovalară cu contur relative net, de 3-4 mm diametrul.Lamina dura este întreruptă la acest nivel ,
iar apexul dentar este în contact sau cuprins în interiorul zonei
radiotransparente.Demineralizarea cimentului și dentinei apicale care însoțescgranulomul dau
apexului contururi șterse și accentuează dimensiunile la foramen apical.Poate exista chiar un
grad de apicoliză.

Granulomul epitelial are în structura lui cellule epiteliale de origine vestigială sau din peretele
sinusului maxilar, sau mucoasei bucale în cazul traiectelor fistuloase.

Radiologic nu se poate diferentia de granulomul conjunctiv.

Granulomul chistic- radiologic apare ca o radiotransparență rotunda sau ovalară , de cîtiva mm,
situate la nivelul apexului unei rădăcini,este o structură omogenă, mărginită de un inel de

12
intensitate mare , deci de un lizereu calcar, conturul fiind bine trasat.(Aceasta se produce prin
tasarea si deplasarea spre periferia cavității a trabeculelor osoase sau ca o reactive de
aparare,condensare.)

! continuarea lizereului cu lamina dură este o iluzie optică.

Școala româneasca de stomatologie denumește granuloma chistic -leziuni cavitare cu

diametrul mai mic de 5 mm și doar cele cu diametrul mai mare de 5 mm – chisturi.

În general, este acceptat pe larg că radiografiile completează examenul clinic în stabilirea

diagnosticului și ghidarea planului de tratament pentru un pacient afectat de acele boli
parodontale care au contribuit la distrugerea atașamentului parodontal.

Tratament :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010029/?
fbclid=IwAR0GJk1k_Xzxyd3ZGTPGxerPC7n3ts6uqlcJHXucYrbwrZZX6UGA9aijba0

Tratamentul parodontitei apicale, ca boală a infecției canalului radicular, constă în eradicarea

microbilor sau reducerea substanțială a încărcăturii microbiene din canalul rădăcinii și prevenirea
re-infecției prin umplerea rădăcinilor ortograde. Tratamentul are un grad remarcabil de mare de
succes. Cu toate acestea, tratamentul endodontic poate eșua. Majoritatea eșecurilor apar atunci
când procedurile de tratament, de cele mai multe ori de natură tehnică, nu au atins un standard
satisfăcător pentru controlul și eliminarea infecției.

În managementul nechirurgical al leziunilor periapicale pot fi utilizate diverse metode:

tratamentul conservator al canalului rădăcinilor, tehnica de decompresie, tehnica activă de
decompresie nechirurgicală, tehnica de irigare prin aspirație, metoda folosind hidroxid de calciu,
sterilizarea și repararea leziunilor și procedura Apexum. Monitorizarea vindecării leziunilor
periapicale este esențială prin examinări periodice.

Scopul final al terapiei endodontice ar trebui să fie readucerea dinților implicați într-un focar de
infecție, realizîndu-se initial prin proceduri conservatoire. [10] Intervenția chirurgicală este
recomandată numai după ce tehnicile nechirurgicale au eșuat. [11]

Metode:

13
Tratamentul conservator al canalului rădăcinilor fără terapie adjuvantă

Bhaskar a sugerat că instrumentarea trebuie să fie purtată cu 1 mm dincolo de foramenul apical

atunci când o leziune periapicală este evidentă pe o radiografie. Aceasta poate provoca inflamații
tranzitorii și ulcerații ale mucoasei epiteliale, ceea ce duce la rezolvarea granulomului. [24]
Bender, în comentariile sale cu privire la ipoteza lui Bhaskar, a adăugat că pătrunderea zonei
apicale în centrul radiotransparenței stabilește drenajul și ameliorează presiunea. Odată ce
drenajul se oprește, fibroblastele încep să prolifereze și să depună colagen; aceasta comprimă
rețeaua capilară, iar celulele epiteliale suferă degenerare și sunt fagocitate de macrofage. [25]
Deși aceasta se dovedește a fi o metodă eficientă, Shah sugerează posibilitatea ca celulele
epiteliale tranșante să poată fi stimulate prin instrumentare în regiunea apicală, cu proliferare și
formare de granulom, și astfel se subliniază necesitatea urmăririi pentru o perioadă de cel puțin
două ani. [16] S-a raportat vindecarea periodontitei cronice granulomatoase prin debridarea
săptămânală și uscarea canalelor pe o perioadă de două până la trei săptămâni, urmată de
obturație au dus la o rezolvare completă a leziunilor .[26]

Tehnica activă de decompresie nechirurgicală

https://www.researchgate.net/figure/Case-1-Fourteen-months-later-apexification-was-complete-The-
smaller-arrows-indicate_fig6_8191060

Această tehnică folosește sistemul de vid Endo-eze (Ultradent, Salt Lake, Utah) pentru a crea o
presiune negativă, ceea ce duce la descompunerea leziunilor periapicale mari. Aspiratorul de
aspirație cu volum mare este conectat la un ac micro-calibru 22, care este introdus în canalul
rădăcinii și activat timp de 20 de minute, creând o presiune negativă, ceea ce duce la aspirația
exudatului. Când drenajul se oprește parțial, cavitatea de acces este închisă cu ciment temporar,
ceea ce ajută la menținerea controlului bacterian. Spre deosebire de tehnica de decompresie,
această tehnică este minim invazivă, deoarece întreaga procedură se face prin canalul rădăcinii și
provoacă mai puțin disconfort pentru pacient. [36]

1Sistemul Endo-eze

2 Tubul de aspirație endo în canalul radicular al dintelui 11

14
3 . 3 luni dupa tratament vindecarea este aproape completă,dezvoltarea rădăcinilor este evidentă

în continuare.

Tehnica de aspirație si irigare

Pentru a depăși dezavantajul tehnicii tradiționale de aspirație-irigare, a fost descrisă o simplă

tehnică de aspirație prin canalul radicular. În această tehnică, aspirație a conținutului
granulomulu se face prin canalul rădăcinii trecând acul aspirant prin foramenul apical. Această
tehnică elimină crearea rănilor bucale și palatine, la fel ca în tehnica tradițională de aspirație-
irigare. Acest lucru reduce la minimum disconfortul pe care îl poate prezenta pacientul. Canalele
puternic curbate pot limita utilizarea acestei tehnici deoarece anatomia canalului împiedică acul
aspirant să ajungă la foramenul apical. Această tehnică poate să nu fie favorabilă și pentru dinții
cu rădăcini înguste, de exemplu, incisivii mandibulari, deoarece canalul rădăcinilor va trebui să
se lărgească excesiv pentru a permite acului aspirant să treacă în cavitatea osului, slăbind astfel
structura dintelui. [39 ]

15
Cu toate acestea, este recomandabil să nu folosiți nici aspirația - irigarea, nici aspirația prin
tehnicile canalului rădăcinii în care sunt implicate spații tisulare adiacente sau cavități sinusale,
atunci când nu există nicio aspirație de fluid din leziune sau în leziuni periapice infectate. [18,39]

Metoda folosind hidroxid de calciu

https://pdfs.semanticscholar.org/26b6/a53483eab8e49d55f806c0c701c11c1073e5.pdf

Hidroxidul de calciu este un material utilizat pe scară largă în tratamentul endodontic, din cauza
efectelor sale bactericide. [40–44] Se crede că poate crea condiții favorabile pentru reparația
periapicală și stimulează formarea țesuturilor dure. [45,46] Souza et al., a sugerat că acțiunea
hidroxidului de calciu periapical poate fi de patru ori:

(a) activitate antiinflamatoare

(b) neutralizarea produselor acide

(c) activarea fosfatazei alcaline

(d) acțiune antibacteriană [47]. ]

O rată de succes de 80,8 [15] și 73,8% [48] a fost raportată cu hidroxid de calciu, atunci când
este utilizată pentru tratamentul endodontic al dinților cu leziuni periapicale. Çalișkan și Türkün
au raportat un caz în care închiderea apicală și vindecarea periapicală au avut loc într-o leziune
periapicală în urma unui tratament endodontic nechirurgical cu pastă de hidroxid de calciu și un
dispozitiv de etanșare a canalului rădăcină conținând hidroxid de calciu. [35] Extruzarea
hidroxidului de calciu dincolo de vârf a fost sugerată ca factor al lipsei vindecării precoce a
leziunilor periapicale. [50] Cu toate acestea, mulți investigatori susțin că contactul direct între
hidroxidul de calciu și țesuturile periapicale este benefic pentru acțiunea inductivă a materialului.
[46,51] Un grad ridicat de succes a fost raportat prin utilizarea hidroxidului de calciu dincolo de
apex în cazuri cu leziuni periapicale de dimensiuni semnificative. [15,35,47] Sulfatul de bariu se
poate adauga la pasta de hidroxid de calciu pentru radiopacitate, care nu este ușor resorbit
atunci când pasta se extrage dincolo de apex. Cu toate acestea, s-a raportat că, deși resorbția
completă a pastei nu apare în unele cazuri, se rezolvă radiotransparența periapicală din jurul
pastei [15].

Unele studii au raportat că expunerea pe termen lung a dentinei rădăcină la hidroxidul de calciu
intracanal duce la o scădere a rezistenței la fractură a dinților. [52,53]

O metodă care utilizează hidroxid de calciu, alogrefă osoasă demineralizată și congelată cu

trioxid de mineral ( MTA) a fost descrisă de Chhabra și colab., Pentru apexificarea unui dinte
imatur asociat cu o leziune periapicală mare. Hidroxidul de calciu este utilizat ca agent
antibacterian doar 15 zile, după care este irigat din canal folosind hipoclorit de sodiu. Alograful
osos demineralizat, uscat prin congelare, este apoi ambalat în zona periapicală pentru a forma o
matrice apicală. Matricea osoasă demineralizată acționează, de asemenea, ca un osteoconductor

16
și, eventual, ca un material osteoinductiv. MTA este apoi compactat peste matrice, formând un
dop apical de 5 mm. [54]

Sterilizarea leziunilor și terapia de reparație

Unitatea de Cariologie de Cercetare a Școlii de Medicină Dentară a Universității Niigata a

dezvoltat conceptul de terapie „Sterilizarea leziunilor și reparația țesuturilor” (LSTR) care
folosește o triplă pastă cu antibiotice de ciprofloxacină, metronidazol și minociclină, pentru
dezinfectarea leziunilor infecțioase orale, inclusiv dentinale [55-57] Metronidazolul este prima
alegere, deoarece are un spectru antibacterian larg față de anaerobe. [59] Cu toate acestea, unele
bacterii sunt rezistente la metronidazol și, prin urmare, ciprofloxacină și minociclină sunt
adăugate la amestec. [60] Combinația medicamentelor s-a dovedit că pătrunde eficient prin
dentină din canalele radiculare preparate, în special din canalele radiculare irigate cu ultrasunete.
[55] Medicamentele disponibile în comerț sunt pudrate și amestecate într-un raport de 1: 3: 3 (3
Mix) și amestecate fie cu macrogol-propilenglicol (3 Mix-MP), fie cu un dispozitiv de etanșare a
canalului (3 Mix-sealer). [58] Un raport 1: 1: 1 a combinației de medicamente a fost de asemenea
utilizat. [61] Deși volumul medicamentelor aplicate în această terapie este mic, trebuie să aveți
grijă să verificați dacă pacienții sunt sensibili la substanțe chimice sau la antibiotice. [62] Un
dezavantaj al triplei paste de antibiotice este decolorarea dinților indusă de minociclina. Cefaclor
și fosfomicina sunt propuse ca alternative posibile pentru minociclină, în ceea ce privește
eficacitatea antibioticelor lor. [63]

Procedeul apexum

Leziunile periapicale tratate chirurgical prezintă o cinetică de vindecare îmbunătățită în

comparație cu cele tratate conservativ. [22] Îndepărtarea chirurgicală a țesutului periapical și
inflamat cronic permite formarea unui cheag de sânge proaspăt, transformând astfel o leziune
inflamatorie cronică într-un nou țesut de granulare, unde vindecarea ar putea proceda mult mai
rapid. [64,65] Procedura Apexum folosește două dispozitive rotative secvențiale, Apexum NiTi
Ablator și Apexum PGA Ablator (Apexum Ltd, Sau Yehuda, Israel), concepute să se extindă
dincolo de vârf și să seceze țesuturile periapice la rotație într-o piesă de mână cu viteză mică,
urmată de spălarea țesutului tocat. [66] Un studiu clinic a raportat o vindecare periapicală
semnificativ mai rapidă în grupul tratat cu Apexum (95%) decât în grupul convențional de
tratament a canalului radicular (39%) la șase luni, cu un disconfort sau durere semnificativ mai
puțin postoperator. [22]

17
4 Evaluarea vindecării leziunilor periapicale

Repararea țesuturilor periradiculare constă într-o regenerare complexă care implică os, ligament
parodontal și ciment. [69] Zona de pierderi minerale se umple treptat cu os și densitatea
radiografică crește. [70] Dacă placa corticală este perforată, vindecarea începe cu regenerarea
plăcii corticale externe și se desfășoară din exteriorul leziunii spre interior. [71]

Leziunile maxilare se rezolvă mai rapid decât leziunile mandibulare, datorită prezenței unei
rețele vasculare mai extinse în maxilă, care facilitează rezolvarea. Leziunile anterioare ale
maxilei și ale mandibulei se vindecă într-un ritm mai rapid decât leziunile posterioare, datorită
apropierii plăcilor bucale și linguale în segmentele anterioare. [17]

Deși datele clinice și radiografice sunt utilizate pentru a monitoriza cazurile, absența relativă a
simptomelor clinice în parodontita apicală cronică face ca evaluarea să fie în primul rând una
radiografică. Se pot utiliza diferite metode pentru a evalua vindecarea leziunilor periapicale prin
interpretarea radiografiilor cu rechemare periodică. [70]

4.1Criteriile de succes-eșec stabilite de Strindberg sunt în primul rând un sistem conceput

pentru a detecta modificările aspectului radiografic.

Criteriile de succes sunt următoarele:

(a) contururile, lățimea și structura marginii parodontale sunt normale;

(b) contururile parodontale sunt lărgite în principal în jurul excesului de umplere;

Iar criteriile pentru eșec sunt:

(a) o scădere a rarefecției periradiculare;

18
(b) rarefecție periradiculară nemodificată;

(c) apariția unei noi rarefieri sau a unei creșteri a rarefierii inițiale. [71]

Chiar dacă condițiile periapicale sunt privite ca un proces continuu de vindecare sau de
dezvoltare a periodontitei, sistemul este strict dicotomic, adică nu există un temei intermediar
între succes și eșec. [70]

4.2 Metode de determinare a vindecării periapicale

Pentru a monitoriza vindecarea leziunilor periapicale poate fi utilizată măsurarea zonei de

radiotransparență a conturului granulomui.

Rata de reparație poate fi calculată prin împărțirea diferențialului de mărime între vizitele
inițiale și cele de urmărire la numărul de luni trecute. Pe baza vitezei medii de vindecare de
aproximativ 3 mm2 / mo, o leziune de 30 mm2 va necesita 10 luni pentru rezolvarea
completă. Dacă leziunea devine mai mare, rămâne aceeași dimensiune sau demonstrează o
rată de vindecare sub medie, atunci trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală. Cu
toate acestea, măsurarea implică doar două dimensiuni, deoarece nu este posibilă evaluarea
întinderii buccolinguale [17].

Un alt instrument de evaluare este „indexul periapical” (PAI), care oferă o scală ordinală de
cinci scoruri, de la „sănătos” la „parodontită severă cu caracteristici exacerbante” [72].

1.Structură periapicală în normă

2.Schimbări minore în structura osoasă

3.Schimbări în structura osoasă cu prezența demineralizării marcate

4 Periodontite cu contur bine delimitat radiotransparente

5Periodontita severa cu elemente care indica expansiunea leziunii

Într-un târziu, o ecografie cu Doppler cu putere de culoare s-a dovedit a fi un instrument eficient
de monitorizare în vindecarea leziunilor periapicale. [73]

19
 1. Comparație de modificare procentuală în regiunea periapicală la 1 săptămână și 6 luni.

2. Modificarea procentuală de la nivelul inițial al zonei leziunii (radiografie / ecografie) /

flux (culoare Doppler) la 1 săptămână și 6 luni după operație.

3. Imagine ecografică postoperatorie (la 1 săptămână) a unei leziuni periapicale.

4. Imaginea cu ultrasunete postoperator (la 6 luni) a leziunii periapicală arată vindecarea și

formarea oaselor.

5. Imagine Doppler color postoperator (la 1 săptămână) a leziunii periapicale.

20
 6. Imagine Doppler color postoperator (la 6 luni)o leziune periapicală arată vindecarea și
formarea oaselor.

Uneori, țesutul cicatricial se poate dezvolta după tratamentul endodontic convențional, precum și
după operația periapicală. [3] În cazul în care nu există rezultate clinice nefavorabile, aceasta
indică vindecarea sau vindecarea fibroasă prin formarea cicatricelor. Radiografia arată de obicei
un model osos trabecular care radiază din centru care apare ca o radiotransparență redusă, dar
incomplet rezolvată. [74]

Diverși autori au subliniat importanța unui timp îndelungat de observație pentru dinții tratați cu
leziuni periapicale. [14,48,68] Într-o examinare clinică realizată de Çalișkan, un examen de
urmărire a variat de la doi la zece ani. [48] Shah a sugerat ca pacienții să fie rechemați la
intervale de trei luni, șase luni, un an și doi ani, pentru a evalua vindecarea leziunilor periapicale.
Există întotdeauna posibilitatea ca celulele epiteliale tranșante să fie stimulate prin instrumentare
în regiunea apicală, cu proliferare și formare de chisturi rezultate. [16]

Prin urmare, urmărirea este extrem de esențială pentru o perioadă de cel puțin doi ani. [75]

1. Raitapuro-Murray T, Molleson TI, Hughes FJ. The prevalence of

periodontal disease in a Romano-British population c 200-400 AD. Br
Dent J. 2014;217:459–66.
21
 2. Nicolau G., Terehov A., Năstase C., Nicolaiciuc V. Odontologie practică modernă. „NASTICOR“.
2010. p.357-360, 377-382, 396-404;
3. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal
diseases. Periodontol 2012;29:177–206.
4. Nair PNR. Pathobiology of apical Periodontitis in Essential Endodontology Prevention and
Treatment of Apical Periodontitis, Second edition, Edn. Blakwell-Munksgaard, Singapore, 2008
5. . Lin LM, Rosenberg PA. Repair and regeneration in endodontics. Int Endod J. Oct;44(10):889-
906. 2011.
6. Nettleton S. Understanding dental health beliefs: an introduction to ethnography. British
Dental Journal. 1986;161(4):145–147
7. Fală V., Burlacu V. Metodologia Endodontologiei Clinice. Ghid practic. 2012;

Graunaite I, Lodiene G, Maciulskiene V. Pathogenesis of apical Periodontitis: a literature review. J. Oral

Maxillofacial Res,2(4), 2011.

Siqueira JF Jr, Magalhaes KM, Rôças IN. Bacterial reduction in infected root canals treated with 2,5 %
NaOCl as an irigant and calcium hydroxide/ camphorated paramonoclorphenol paste as in intracanal
dressing, J. Endod., 33, 667-672.2007

22