Sunteți pe pagina 1din 19

ASFIXIILE

Secțiunea 1. Definiție. Clasificare

Definiție: asfixiile reprezintă procese fiziopatologice în care scade (hipoxie) sau dispare
(anoxie) oxigenul din sânge;
Fiziopatologic, procesul respirator se desfășoară în 3 etape :
- etapa de aport – aerul încărcat cu oxigen pătrunde la nivelul orificiilor respiratorii → căi
aeriene → alveole, la nivelul cărora se realizează schimbul alveolo – capilar de O2 și CO2
- etapa de transport – transportul gazelor sanguine în dublu sens, cu schimb capilaro-celular
- etapa de utilizare – a O2 la nivel celular (tisular) pentru ”respirația celulară” cu formare de
CO2

Clasificarea asfixiilor
Scăderea sau absența oxigenului la nivel tisular, poate fi consecința perturbării procesului
fiziologic în etapele procesului respirator, drept urmare, se deosebesc următoarele situații:
1) anoxii de aport / asfixii anoxice – oxigenul nu ajunge la nivelul alveolelor pulmonare
● de cauză violentă (asfixii mecanice)
▪ insuficiența oxigenului în aerul respirat
○ procese care consumă O2 disponibil în spații închise (respirație, flacără,
procese fermentative – cu degajare de CO2)
○ altitudini mari (scade presiunea parțială a O2 în aerul atmosferic)
○ spații închise
▪ obstrucţia orificiilor respiratorii – sufocare
▪ obstrucția căilor respiratorii
a. de cauză internă
- obstrucția căilor respiratorii cu lichidesau solide
- înecare
b. de cauză externă prin comprimarea regiunii cervicale
- cu un laț acționat de propria greutate a corpului (spânzurare)
- cu un laț acționat de o forță externă (strangulare)
- cu mâinile și degetele (sugrumare)
▪ împiedicarea mișcărilor respiratorii:
o comprimare toraco-abdominală
o pneumotorax traumatic
o paralizie a mm respiratori
o intoxicație cu substanțe curarizante
o electrocuție
▪ scăderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumatismelor
● patologică (neviolentă):

o obstrucţia căilor aeriene (tumori laringiene / bronho-pulmonare, edem


glotic de cauză patologică)
o perturbarea mişcărilor respiratorii (afecţiuni ale SN cu parăzii ale mm
intercostali / diafragmului – poliomielită, miastenia gravis / pneumotorax
spontan sau patologic)
o obstruarea căilor respiratorii intrapulmonare (astm bronșic, pneumonii –
se reduce suprafața respiratorie prin exudat inflamator)
o scăderea perfuziei pulmonare (IC stângă, pneumonii interstițiale)

2) asfixii prin alterări ale membranei alveolo-capilare - aerul inspirat are concentrație
normală de O2, dar nu se realizează schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-
capilare
● de cauză violentă: toxice gazoase sau volatile
● de cauză neviolentă: boala membranelor hialine
3) asfixii de transport – O2 nu poate fi transportat de la nivelul alveolelor pulmonare spre
ţesuturi, deoarece nu se poate realiza combinarea acestuia cu hemoglobină

● de cauză violentă:
○ cantitative: anemii după hemoragii postraumatice, șoc anafilactic
○ calitative: alterarea capacității de transport a Hb cu formare de
hemoglobine toxice- MetHb, COHb, CNHb
● de cauză neviolentă:
○ cantitative: anemie feriprivă, hemolitică, etc.
○ calitative: alterarea capacității de transport a Hb datorită hemoglobinelor
patologice: anemia falciformă, drepanocitoză, etc.
4) anoxii de utilizare = citotoxice/histotoxice/tisulare – oxigenul nu poate fi utilizat la
nivel celular (perturbări ale respiraţiei tisulare – blocarea citocromoxidazelor din lanţul
respirator celular) – de obicei de cauză violentă
● de cauză neviolentă – insuficienţă cardiacă congestivă, hipoproteinemie
● de cauză violentă
○ cu perturbarea toxică a metabolismului celular la nivelul ciclului Krebs
(acid cianhidric, morfină, barbiturice, anestezice, CO) - intoxicații
○ reducerea metabolismului bazal până la oprirea ciclului respirator Krebs;
sângele venos conține o cantitate crescută de O2 → lividități de culoare
roșu-deschis - hipotermie

Secțiunea 2. Tabloul clinic în asfixii și mecanisme tanatogeneratoare


Tablou clinic în asfixii:
● aspecte macroscopice:
○ Examen extern:
✓ cianoza: mai ales la nivelul feței şi a extremităţilor
● uneori neuniformă, cu distribuție insulară
● intensitatea depinde de durata stării anoxice (mai intensă în
comprimare toraco - abdominală, mai puţin intensă/absentă în
spânzurare)
✓ lividităţi cadaverice: pronunțate, precoce, de culoare violaceu-albăstruie de la
început (c% ↑ de Hb redusă)
● pe suprafeţe mari deoarece sângele rămâne lichid (c%↑ CO2 împiedică
aderenţa plachetară şi stimulează fibrinoliza)

✓ peteşii hemoragice: puncte hemoragice violaceu-negricioase cauzate de staza

marcată
● pe suprafaţa lividităţilor, subconjunctival, buze, mucoasa nazală, orală

✓ incontinenţă sfincteriană: datorită contracțiilor musculare din perioada


convulsivă
● emisie de materii fecale, urină, spermă
✓ midriază
- limba prolabată între arcadele dentare

○ Examen intern:
- stază sanguină viscerală marcată, generalizată – prin blocarea întoarcerii
venoase şi congestia capilarelor venoase → imprimă o colorație intens
violacee organelor
- peteşii asfixice
✓ mici sufuziuni sanguine la nivelul seroaselor, meningelui,
subconjunctival
✓ apar prin creșterea permeabilității pereţilor capilari și extravazarea
consecutivă a eritrocitelor →punctiforme și bine delimitate =
Raskazov-Lukomski
✓ consecința rupturii vaselor capilare → peteşii mai mari, insulare =
peteşii Paltauf-Tardieu
- aspectul sângelui
✓ lichid ← c%↑ CO2 şi catecolamine împiedică aderenţa plachetară şi
stimulează fibrinoliza; sângele este incoagulabil de la început
✓ închis la culoare (c% ↑ de Hb redusă)
- modificări cardiace
✓ presiunea ↑ în circulaţia pulmonară → cordul drept dilatat, plin cu
sânge, cordul stâng gol → ”inima asfixică”
- modificări pulmonare
✓ stază + edem important (spumă roziu-albicioasă care se scurge spontan
şi la exprimarea pulmonilor)
✓ plămâni cu aspect emfizematos – emfizem asfixic pulmonar – măriți de
volum, datorită acumulării unei antități crescute de aer, care nu mai
poate fi eliminat
- leziuni hemoragice în ţesuturi limfatice, mușchi temporali (mici focare
simetrice, bilaterale)

● aspecte microscopice (amprenta anoxică Spielmayer şi Kernbach)


○ stază şi edem în toate organele
○ endotelioza
○ rupturi capilare şi ale septurilor interalveolare
○ distrofie hidropicnovacuolară
○ fragmentări ale fibrelor miocardice
● tanatochimic:
○ creşterea nivelului hipoxantinei în vitros
○ creşterea concentraţiei de fosfolipide în lichidul alveolar
○ creşterea LDH (mai ales fracţiunea V) în ser
➢ cianoza
- vizualizarea sângelui închis la culoare prin pielea palidă a cadavrului
- cianoza periferică este prezentă aproape la toate cadavrele și nu implică asfixia
antemortem
- cianoza centrală este mai specifică, deși poate fi foarte intensă și în insuficiența
cardiacă
➢ edem la nivelul țesuturilor laxe
- reîntoarcerea venoasă de la cap și gât poate fi sânjenită de presiunea aplicată
asupra gâtului său, indirect prin creșterea presiunii intratoracice sau printr-un
dezechilibru între debitul cardiac (DC) drept și stâng - insuficiență cardiacă (IC)
→ congestie venoasă (mai ales față, gât, viscere) → crește presiunea hidrostatică
→ acumulare de fluid în țesuturile laxe → congestie facială, protuzia limbii, a
globilor oculari
- edemul pulmonar indică o agonie prelungită; diagnostic diferențial între edemul
post-mortem (mai localizat) și cel vital (generalizat)
➢ peteșii
- mici hemoragii venulare (venule postcapilare): periorbital, conjunctival,
retroauricular, față, gât, mucoasă bucală, epiglotă, pleure viscerale, epicard, timus,
seroasa intestinală
- pot apărea în orice situații de creștere a presiunii intratoracice (criză de astm, IC,
IResp, efort de defecație, cântat la trompetă, în timpul travaliului) → peteșiile =
fenomen intravital, tranzitoriu (cele de travaliu dispar în max 12 h); PM au
tendința de a se estompa
- uneori au aspect de hemoragie (subconjunctival, mici hemoragii subarahnoidiene,
sângerare în celulele mastoidiene, epistaxis, spumă rozată în căile aeriene)
➢ efecte hipoxice
- hipoxia și hipercapnia cerebrală → vărsături, emisie de urină, fecale = reflexe de
TC (apar și în morțile naturale); hipoxia → crize epileptice
- oprirea circulației cerebrale → inconștiență în medie după 10 sec

Mecanisme tanatogeneratoare în asfixii


1. stop cardiac neurogen instantaneu
- încetare imediată și completă a activității cardiace, după un stimul neural (inhibiție
vagală a cordului – este un termen insuficient deoarece (1) există cel puțin două
mecanisme separate care produc bradicardie – unul imediat, altul progresiv; (2)
ignoră tahiaritmiile
2. leziuni cardiace cumulative:
- grup de mecanisme neurale / neuroumorale care duc la o ↓ a FC și DC, ce tinde
spre încetarea completă a funcției cardiace

Secțiunea 3. Tipuri de asfixii


Asfixii mecanice (anoxii anoxice de cauză violentă)
● Din punct de vedere clinic – 4 faze:
○ faza preasfixică/cerebrală (de excitaţie)
✓ durată de aprox 1 minut
✓ pierderea conștienței
✓ apnee, agitație, ”luptă” pentru a putea respira, frică, tulburări senzoriale
○ faza convulsivă/medulară
✓ durată 1 – 2 min
✓ instalarea convulsiilor generalizate → determină lovirea victimei de
diferite obiecte din jurul său + emisie de materii fecale, urină, spermă
✓ dispnee inspiratorie (”sete de aer”)
✓ tahicardie, ↑TA
○ faza asfixică propriu-zisă/de decompensare
✓ bradipnee → oprirea respiraţiei + activitatea cordului se reduce marcat
(bradicardie, ↓ TA) → moarte clinică
✓ reanimarea este posibilă
○ faza terminală
✓ oprirea cordului + apnee terminală stabilă
Durata acestor faze este variabilă

a. asfixie prin scăderea concentraţiei de O2 în aerul respirat


- Definiție: asfixie anoxică prin alterarea compoziției chimice normale a aerului
respirat, cu scăderea O2 (ardere, fermentație, spațiu închis, altitudine), în condițiile
în care nu există niciun obstacol care să reducă/oprească fluxul gazos prin căile
respiratorii
- concentrația O2 în aerul respirat – 21%, CO2 – 0,033%; dacă O2 ↓ < 5% - după
câteva respirații apare inconștiența → deces în câteva min
- la altitudini mari, transferul O2 la nivel alveolo-capilar este mai dificil decât în
condiții normale, deoarece transferul gazelor depinde și de presiunea lor parțială
- Clasificare juridică: este, în majoritatea cazurilor, accidentală, uneori cu multiple
victime; uneori, poate apare la copii închişi în frigider; omucidere (rar), suicid
- Aspecte necropsice: semne generale caracteristice tuturor asfixiilor bine exprimate
(prin anoxie progresivă)
- tanatogeneză: mecanism anoxic
- diagnosticul este dificil şi necesită dozarea precoce a gazelor sangvine

b. obstrucția orificiilor respiratorii (gură, nas) – SUFOCAREA


- Definiție: asfixie mecanică realizată prin acoperirea concomitentă a orificiilor
respiratorii externe (narine, orificiul bucal) făcând imposibilă pătrunderea aerului
în CR spre plămân (alveole)
○ cu mâna, direct / prin intermediul unor obiecte moi
○ prin împingerea și menținerea capului în obiecte moi
○ prin aplicarea unei cârpe ude pe orificiile respiratorii / înfășurarea
capului cu cearșaf
○ aplicarea unui căluș + înfundarea nasului
○ prin fixarea unor benzi adezive pe orificiile respiratorii
○ introducerea capului într-o pungă de plastic, etanșeizată submandibular
- Clasificare juridică: omucidere (copii mici, bătrâni, persoane în stare de
ebrietate/în imposibilitatea de a se apăra) / accidental (la copii mici – apăsarea în
timpul somnului a feței sugarului) / sinucidere (extrem de rar)
- Aspecte necropsice:
○ Echimoze ovalare +/- excoriaţii semilunare perioronazale (produse de
mâna agresorului) – lipsesc dacă s-a folosit un obiect moale
○ deformarea (turtirea) / fracturi ale piramidei nazale, uneori cu zone
excoriat – pergamentate
○ pe faţa internă a buzelor se pot găsi infiltrate hemoragice / plăgi produse
prin comprimarea lor pe dinţi – lipsesc dacă sufocarea s-a realizat prin
aplicarea unei benzi adezive peste orificiile respiratorii
○ uneori, în cavitatea orală / fosele nazale – scame, fulgi
○ leziuni traumatice de apărare (inconstant)
○ tablou sărac (tablou asfixic)
- Tanatogeneză: mecanism anoxic (uneori se produce concomitent cu alte forme de
asfixie mecanică – ex comprimare toraco-abdominală)

c. obstruarea căilor respiratorii (cu bol alimentar)


- Definiție: formă de asfixie mecanică produsă prin stenoza sau obstrucția internă a
CR (laringe, trahee, bronhii și ramificații → bronhiole terminale, la capătul acestora
aflându-se alveolele) cu diferiți corpi străini, de proveniență externă sau internă.
o ”nu este necesară obturarea completă a CR, ajunge ca lumenul să fie
redus la mai puțin de jumătatea diametrului lui normal, pentru ca asfixia
să omoare”
- Clasificare juridică: în majoritatea cazurilor, accidentală (la copii – asfixia cu lapte,
la adulți mai ales pe fondul stării de ebrietate); uneori omucidere (rar – când victima
nu se poate apăra) şi foarte rar suicid
- se poate produce cu o mare varietate de obiecte şi materiale (bol alimentar –
alimente ce urmau a fi înghițite, conţinut gastric, boabe de legume, monede, jucării)
- obstrucția prin bol alimentar: survine în timpul (sau după) mese copioase + consum
exagerat de alcool; dg dif dificil cu aspiratul agonal de conținut gastric regurgitat –
examen microscopic pentru a evidenția prezența acestuia în bronhiole și alveole
(fenomen vital)
○ cu alimente semisolide – se vor localiza mai ales la nivelul laringelui
○ lichide – vor pătrunde până în bronhiole și alveole
- obstrucția prin aspirație:
○ de conținut gastric regurgitat (după vărsătură – sdr. Mehndelson), frecvent
pe fond de consum de alcool
○ de sânge (TCF, ruptură de varice esofagiene)
○ de creier – fractură de bază de craniu
○ de substanțe pulverulente (făină, ciment, nisip)alți corpi străini
- cazuri particulare: (1) obstrucția prin helminți (migrează din intestin și ajung în
căile respiratorii); (2) pătrunderea unor materiale vegetale în căile respiratorii
superioare – prin îmbibare cu secreţii, acestea îşi măresc volumul → accentuarea
progresivă a obstrucţiei şi agravarea insuficienţei respiratorii; (3) obstrucția prin
edem glotic în alergii severe (de cauză traumatică de ex prin agenți biologici) –
tumefierea laringelui și obstrucție la nivelul glotei (unde este mai îngust)
- Aspecte necropsice: pentru a fi cauză de moarte, bolul alimentar trebuie să fie
relativ consistent, abundent, blocând complet traheea sau bronhiile principale iar
sdr. asfixic bine exprimat excluzând altă cauză evidentă de deces
○ semne de asfixie intense
○ prezenţa corpului străin în CRS
○ infiltrat hemoragic +/- semne de inflamaţie în ţesuturile adiacente = semn
de pătrundere intravitam a corpului străin
○ leziuni ale buzelor, mucoasei bucale şi faringiene, ale dinţilor – când
corpul străin este intodus cu forţa
- Tanatogeneză: (1) mecanism mecanic anoxic (obstrucţia mecanică a pătrunderii
aerului în plămâni); (2) neuroreflex (prin iritarea zonelor reflexogene ale CR →
excitarea receptorilor → oprire cardiacă / spasm laringian); (3) alergic (edem
glotic)

d. înecul (submersia)
- Definiție: formă de asfixie mecanică ce se realizeaază prin obstruarea căilor
respiratorii şi a alveolelor pulmonare cu apă sau alte lichide, care înlocuiesc aerul
respirat, consecutiv contactului parțial (numai capul/orificiile respiratorii) sau total
(scufundare) al organismului cu lichidul respectiv
- Clasificare juridică: cel mai frecvent – accidental – accidente de agrement,
sportive, de muncă, de trafic rutier (cu blocarea în autovehiculul căzut în apă); mai
rar – suicid, omucidere – mai ales la copii mici, disimularea unei crime
- Etiologie: se poate produce în apă, alte lichide, suspensii, pulberi, grăunțe; cea mai
frecventă este submersia în apă (înecul)

- Fiziopatologie:
● faza de apnee voluntară – durează aprox. 1 min
● faza de dispnee inspiratorie cu inspir involuntar – pragul declanşării
inspirului involuntar este reprezentat de creşterea presiunii parţiale a CO2
în sânge peste 55 mm Hg şi de scăderea O2 sub 100 mm Hg
○ durează aprox. 1 min
○ se aspiră şi înghite o cantitate importantă de lichid
● faza de dispnee expiratorie – reflex de apărare la pătrunderea apei în căile
respiratorii – quintă de tuse, urmată de un nou inspir involuntar; după 2 – 3
repetări individul devine inconștient apoi
● faza de convulsii (anoxice, de decerebrare) şi apoi
● faza de respiraţii terminale, ample, rare cu pătrunderea unei cantităţi mari
de lichid în plămâni şi oprirea cordului
● decesul se instalează după aprox 5 – 6 min
➢ Ulterior, cadavrul se deplasează prin apă:
● faza de cădere la fundul apei sub acțiunea forței gravitaționale, cu capul în
jos; cadavrul rămâne la fundul apei, iar, datorită distribuției diferite a
țesutului adipos – cele de bărbat în decubit ventral, femeile în decubit
dorsal
● faza de ridicare la suprafața apei = flotație (datorită putrefacției)
● faza de deplasare propriu-zisă prin apă = supranatația

- Aspecte necropsice:
● Examen extern
modificări datorate șederii prelungite în apă:
○ piele albă, încreţită ("mâna / planta de spălătoreasă" – se albește în
3 – 6 h, se încrețește în 3 – 5 zile), aspect granular al pielii („pielea
de gâscă” – contracția mm piloerectori – vizibilă după aprox 3 – 4
h)
○ la cadavru neputrefiat se observă o spumă roz-cenușie-albicioasă la
nivelul orificiilor bucal și nazale, densă, perlată, formată din mici
vezicule (ciuperca înecaţilor = semn Krușevski) formată din apă,
mucus din CRS şi aer ← EP important; vizibilă la scoaterea
cadavrului din apă, la cei decedați de puțin timp, ulterior dispare
○ paloarea pielii – prin vasoconstricție reflexă la contactul cu mediu
rece și umed
○ modificări autolitice și de putrefacție:
■ macerarea pielii după o perioadă mai lungă de submersie cu
detaşarea pielii de pe mâini şi picioare în lambouri
(„mănuşa morţii”) şi detaşarea fanerelor (după 10-20 zile de
submersie)
■ căderea părului – începe după aprox 10 zile, este manifestă
după 20 zile
■ formarea de adipoceară – debut după detașarea epidermului
(după 2 – 3 luni de submersie iarna, 1 – 2 luni vara)
■ putrefacția începe la cap: ”cap negru” (după câteva zile)
■ cadavru balonizat, verzui, mai ales în ½ superioară a
corpului, miros pestilențial
■ după scoaterea din apă putrefacția avansează rapid
leziuni produse post-mortem:
○ produse de fauna acvatică sau târârea cadavrului de curenții de apă
și lovirea acestuia de relieful albiei, de rădăcini de obiecte
contondente sau ambarcaţiuni – absența caracterului vital
■ fauna acvatică poate distruge diferite părţi ale cadavrului
(degete, nas, urechi) – lipitorile determină infiltratul
”pseudovital” (hirudină – un anticoagulant)
■ lovirea cadavrului de elicea unei ambarcaţiuni poate
produce leziuni severe (până la fragmentarea cadavrului)
■ târârea cadavrului pe fundul unei ape curgătoare / lovirea de
obiecte contondente determină leziuni (! excoriaţii) în
special pe părţile proeminenţe ale cadavrului (zone de
elecție: frunte, dorsul mâinilor, genunchi, antepicioare la
bărbați; la femei O, omoplați, fese, călcâie)
● Examenul intern
○ emfizem pulmonar hidroaeric – prin ruperea septurilor
interalveolare -
plămâni măriţi de
volum, cu amprente
costale pe suprafaţă;
peteșii asfixice
Paltauf pe pleure –
mai mari și mai
violacee decât peteşiile Tardieu, cu contur estompat, prin ruptura
peretelui vascular și extravazarea sângelui
○ lichid în cavităţile pleurale prin rezorbţia lichidului aspirat

○ nisip / alge în CRS


○ spumă albicioasă în trahee şi bronşiile
mari
○ cord drept dilatat, plin cu sânge, cord
stâng gol (”cord asfixic”)
○ lichid în stomac şi intestin (+/-
dilatare gastrică cu fisuri ale
mucoasei)
○ sânge fluid, roşu
○ prezența
lichidului de
submersie în
sinusul osului sfenoida
- Examene complementare
● Determinarea punctului crioscopic
○ punctul de congelare a sângelui depinde de concentraţia ionică –
diferenţiere între înec în apă dulce şi înec în apă sărată (normal -
0,57o)
○ în apă dulce – c% moleculară a sângelui este mai mică → punct
crioscopic mai mic decât normal
○ în apă sărată – c% moleculară a sângelui este mai mare → punct
crioscopic mai mare decât normal
● Cercetarea planctonului acvatic şi a diatomeelor – aspecte histopatologice
○ histologic se identifică emfizem de înecare mai evident în zonele
pulmonare periferice, cu dilatări acute ale alveolelor și îngustări ale
capilarelor septale (caracteristic în înecul în apă dulce), activarea
pneumocitelor de tip ÎI, EPA (caracteristic în înecul în apă sărată)
○ plancton – totalitatea organismelor vii care plutesc în apă
(fito/zooplancton)
○ diatomee = alge (organite eucariote) unicelulare cu înveliş silicios,
dimensiuni de 10-80 microni; tipul lor diferă în funcţie de apă şi
anotimp
○ rezistente la putrefacţie
○ se localizează predominant în organe cu circulaţie terminală
(splină, rinichi, măduvă osoasă)
○ permite stabilirea anotimpului în care s-a produs înecul şi dacă
înecul s-a produs în apa în care a fost găsit cadavrul (studiu
comparativ)
● Determinarea nivelului seric de peptid natriuretic atrial
● Diferențierea între înec în apă dulce și cel în apă sărată: analiza
aquaporinei – 2 renale, - 4 cerebrale (expresie mult scăzută în înecul în apă
sărată) sau aquaporinei – 5
- Semne de înec intravital:
● la cadavrul neputrefiat - "ciuperca înecatului"
● pulmoni hiperdilataţi prin edem hidroaeric
● peteşii Paltauf
● prezenţa planctonului (diatomee) în organe filtru și în oase
● modificarea punctului crioscopic al sângelui din ventriculul stâng ( crește
, apropiindu-se de 0 °, prin hemodiluție)
● creşterea peptidului natriuretic atrial
● descoperirea unor infiltrate sanguine (cu caracter vital / agonal) în
muşchii gâtului,trunchi şi membrele superioare (în 50% din cazuri), fără
infiltrate cutanate sau subcutanate arată că au existat convulsii şi susţin
astfel diagnosticul de submersie
● hemoragii în urechea medie și celulele etmoidale: prezența acestora
pledează pentru înec intravital (fără a fi dovadă certă); se datorează
barotraumei sau efectului (de presiune/iritant) aspirării apei în trompele lui
Eustachio (se pot întâlni și în: TCC, electrocuție, alte asfixii mecanice)

- Mecanisme tanatogeneratoare:
● HIPOXIA – mecanism anoxic:
○ rezistența la hipoxie – anoxie depinde de vârsta individului și de
temperatura apei
■ adult – rezistă 3 – 10 min în apă călduță
■ cpoil – zeci de min în apă rece
● INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ ACUTĂ
○ FV în înecul în apă dulce (hipoosmolară) și apă cu salinitate mică
(aprox 0,5%): apa aspirată este rapid absorbită din alveole în sânge
datorită gradienților osmotici → creștere a volumului circulant →
hemodiluție (în 3 min de la începutul submersiei, hemodiluția poate
crește cu până la 72%):
■ hemoliză cu eliberare de K → FV
■ supraîncărcare circulatorie → vasoconstricție pulmonară →
HTP
■ hipoNa cu dezechilibru Na – K → + hipoxia miocardică →
colaps dramatic al presiunii sistolice urmat de FV
○ disociere atrio-ventriculară în înecul în apă sărată (salinitate 3-
4% - apă hiperosmolară): apa aspirată, prin presiunea osmotică pe
care o exercită → absorbție a apei din circulația pulmonară în
spațiile alveolare, iar electroliții (Na, Cl, Mg) trec în sânge →
hemoconcentrație (până la 42% din apa conținută în sângele
circulant este absorbită în alveole); nu apare hemoliză nici
dezechilibru semnificativ Na – K. Presiunea arterială scade lent
urmată de disociere atrio-ventriculară NU fibrilație ventriculară
(FV)
⇒ Atât în apa dulce cât și în cea sărată, faza terminală a înecului o reprezintă EPA.
● ÎNEC ÎNTÂRZIAT (”înec secundar”, sd post – submersie)
○ uneori decesul survine după ce individul a fost scos din apă și
reanimat
○ necroptic – EPA – datorat efectului de alterare a surfactantului de
către apă aspirată
○ denaturarea surfactantului poate persistă și după reanimare → EPA
tardiv (chiar după 7 zile) → resuscitarea trebuie să fie de lungă
durată (ore), iar după reanimare supraveghere atentă
○ decesul se poate instala și datorită unor complicații: pneumonie,
bronhopneumonie, boala membranelor hialine, IrenA
hemoglobinurică
● INHIBIȚIE REFLEXĂ
○ se va evita folosirea termenului de ”înec uscat” (în funcție de
aspectul plămânilor) – plămânul uscat nu arată neapărat că nu s-a
inhalat apă, fiind posibilă absorbția acesteia în circulație, moartea
survenind înaintea instalării EPA
■ inhibiție vagală
➢ mecanism tanatogenerator rar, constând în SC indus
reflex; pierderea conștienței este instantanee,
moartea survine rapid (max câteva min); persoana
nu se zbate, uneori cu rigiditate imediată, chiar dacă
este scoasă repede din apă → autopsia nu
evidențiază semnele caracteristice submersiei;
circumstanțe mai frecvente:
✓ contact brusc al faringelui posterior și/sau
laringelui cu apă rece (săritura în apă cu
picioarele înainte – favorizează pătrunderea
apei în faringe, persoana este aruncată / cade
în apă prin surprindere, intoxicație etilică)
✓ înotătorul sare în apă și ia contact brutal cu
aceasta prin intermediul abdomenului
✓ intrare bruscă în apă rece – hidrocuție =
sincopa termodiferențială = ”watershock”
(apa nu trebuie să fie extrem de rece, ci o
diferență mare între temperatura apei și a
aerului)
■ spasm laringian
➢ în toate înecările există un anumit grad de spasm
laringian
➢ uneori nu apar semne de aspirație de lichid și nu se
constată semne tipice de asfixie
➢ mecanism: răcirea bruscă a gâtului și pieptului, apoi
inhalare de apă → spasm reflex laringian,
pierderedea conștienței și asfixie rapidă
➢ trebuie exclusă o asfixie mecanică (de ex
strangulare) urmată de imersia cadavrului în apă
● HIPOTERMIE
○ șederea prelungită în apă rece (< 20°C) → hipotermie
○ pentru o persoană sănătoasă, îmbrăcată obișnuit, purtând o centură
de salvare, intervalul mediu de supraviețuire în funcție de
temperatura apei este de:
■ 3/4h – la t° < 1 – 2°C
■ 1,1/2h – la t° < 2 – 5°C
■ 3h – la t° < 5– 10°C
■ 6h – la t° < 10 – 15°C
○ Caz particular: victima plonjează în apă şi loveşte cu capul fundul
apei → leziuni cranio – cerebrale grave şi fracturi ale coloanei
cervicale (clasic – fractura de axis cu deces rapid)

e. SPÂNZURAREA
- Definiție: formă de asfixie mecanică realizată prin comprimarea externă a gâtului
cu un cordon, ce are o extremitate legată într-un punct fix, cealaltă extremitate
formând o circulară în jurul gâtului (laț), nivel la care se strânge, în mod pasiv, sub
acțiunea propriului corp, atras de forța gravitațională
- Clasificare juridică:
● sinucidere (cel mai frecvent)
● accidental (frecvent de cauză sexopată (autoerotică), la copii în timpul unor
jocuri, acrobaţi, paraşutişti
● crimă – foarte rar – la persoane aflate în imposibilitatea de a se apăra
(copii, persoane în stare de comă, paralizați, sub influența unor
medicamente)
● disimularea unei alte morți violente (de ex prin strangulare)
● mijloc de pedeapsă capitală
- Clasificări medico-legale:
● în funcţie de mobilitatea nodului:
○ cu nod fix – laț cu perimetru constant ndiferent de greutatea
care acționează (pot fi: închise – determinând un șanț
complet / deschise - șanț incomplet)
○ cu nod culant – perimetrul lațului se strânge
○ progresiv în jurul gâtului în funcție de greutatea ce
acționează

● în funcţie de poziţia nodului:


○ spânzurări tipice – nodul este plasat la ceafă
○ spânzurări atipice - nodul are orice altă localizare
● în funcţie de poziţia corpului:
○ spânzurări complete – corpul este suspendat în laț în totatilate
○ spânzurări incomplete – o parte a corpului atinge un plan de susţinere
● în funcție de numărul circularelor pe care le realizează în jurul gâtului:
○ lațuri monocirculare (o singură circulară)
○ lațuri pluricirculare (două/mai multe)
- Aspecte clinice:
○ în primele 20 sec: pierderea stării de conştienţă (prin întreruperea
circulaţiei sanguine cerebrale) → comă + convulsii
○ după 2 – 3 min: se opreşte respiraţia
○ după 7 – 8 min: se opreşte cordul
- Aspecte necropsice
● Examenul extern
○ şanţ de spânzurare – este urma lăsată de laţ la nivelul gâtului –

depresiune tegumentară pergamentată


■ localizare – în 1/3 superioară a gâtului, submandibular
(deasupra cartilajului tiroid)
■ formă – circulară întreruptă la nivelul nodului +/- alte
întreruperi (interpunerea unor părţi din vestimentaţie) / una
sau mai multe circulare; în cazul nodului culant șanțul poate
forma o circulară completă cu imprimarea sau ”ștanțarea”
nodului
■ traiect – oblic, ascendent spre nod
■ culoare – galben-maronie (laţul lezează stratul superficial al
tegumentului → după moarte se pergamentează →
consistenţă crescută)
■ adâncime – inegală: întrerupt la nivelul nodului, adâncime
maximă în regiunea opusă nodului, superficializându-se
către nod
■ lăţimea – orientativă pentru identificarea laţului
■ margini – pot fi excoriate, echimozate
o de-a lungul marginii superioare a șanțului/pe proeminențele
intercirculare în cazul lațurilor pluricirculare se descrie dunga
echimotică, continuă/discontinuă – formată prin hemoragia
punctiformă din straturile superficiale ale pielii
■ în structurile anatomice subiacente (țesut subcutanat,
structuri musculare) se găsesc infiltrate sanguine (determină
caracterul vital)
o linia argintie – pe fața internă a tegumentului, sub șanț se constată
infiltrate sanguine
■ 3 categorii de laţuri traumatice:
➢ Laţuri moi (fular, cravată) – produc şanţuri
superficiale, uneori greu vizibile
➢ Laţuri semidure (cablu electric, sfoară) – cel mai
frecvent folosite
➢ Laţuri dure (sârmă, lanţ) – produc şanţuri profunde
○ alte semne de violenţă
■ lovirea corpului de obiecte din jur în timpul convulsiilor
poate determină apariţia altor semne de violenţă ce trebuie
interpretate cu prudenţă (!! cercetarea la faţa locului / date
de anchetă)
○ lividităţi cadaverice
■ culoare violacee, întinse, confluate
■ situate pe părţile distale ale membrelor inferioare şi
superioare, partea inferioară a trunchiului (dacă victima
rămâne în laţ o perioadă suficientă de timp după deces > 8 –
10h)
■ pe suprafaţă, pot prezenta peteşii hemoragice
○ alte semne
■ extremitatea cefalică este cianotică
■ ochii sunt exoftalmici
■ limba protruzionează printre arcadele dentare
■ sunt prezente hemoragii subconjunctivale
■ se decelează urme de emisie agonală de spermă, urină,
fecale

● Examenul intern - este sărac, tablou asfixic


○ infiltrate hemoragice în ţesuturile moi ale gâtului (determină
caracterul vital al şanţului), pot fi adiacente şanţului / la distanţă
(retrofaringian)
○ rar fracturi ale osului hioid / cartilajului tiroid laringian (mai
frecvente în sugrumare și strangulare)
○ leziuni carotidiene
■ infiltrate hemoragice longitudinale în tunica externă
■ sufuziuni hemoragice în intimă
■ plesniri transversale ale intimei (semn Amussat)
■ manşoane echimotice pericarotidiene la nivelul peretelui

arterei carotide (semn Martin)


○ facies simpatic – ptoză palpebrală și mioză unilaterală pe partea
opusă nodului
○ fracturi ale axisului (rar) – prin hiperextensia coloanei cervicale
(James Wood)
○ în execuţii – smulgerea coloanei vertebrale cu dilacerarea măduvei,
a joncţiunii măduvă – bulb sau a juncţiunii bulbo – pontine

- Mecanisme tanatogeneratoare
● MECANISM NERVOS – REFLEX (INHIBIȚIE REFLEXĂ)
○ laţul traumatic comprimă sinusul carotidian / produce lezarea
(elongarea/ruperea) filetelor nervului vag / laringian şi declanşează
un reflex inhibitor cardiac
○ survenirea rapidă a decesului nu permite instalarea leziunilor
asfixice (spânzurare albă – mai frecvetă în spânzurarea tipică)
● MECANISM HEMODINAMIC (VASCULAR)
○ comprimarea vaselor gâtului → tulburări hemodinamice cerebrale
○ comprimare de 2 kg forță → obstrucția jugularelor
○ 3 – 4 kg → carotidelor
○ 15 kg → comprimarea și obstrucția traheei
○ 16 – 25 kg → obstrucția aa vertebrale
● MECANISM ANOXIC (ASFIXIC, MECANIC)
○ comprimarea căilor aeriene superioare cu împingerea limbii către
faringe → tablou asfixic mai evident
■ în decesul prin mecanism hemodinamic şi/sau anoxic,
intervalul de supravieţuire este mai lung şi semnele asfixice
sunt bine exprimate (spânzurare albastră – mai frecvent
când nodul este situat anterior/lateral)
✓ În execuţii – smulgerea coloanei vertebrale cu
dilacerarea măduvei, a joncţiunii măduvă – bulb sau
a juncţiunii bulbo – pontine; fracturile axisului –
victima este aruncată brutal în gol, iar nodul este
localizat sub menton – ”fractura spânzuraților”
James Wood → stoparea activității centrilor nervoși
medulari reglatori ai inimii și respirației
✓ În spânzurare tip răstignire – decesul survine prin
insuficienţă respiratorie progresivă datorită
musculaturii respiratorii și blocarea complianței
pulmonare
✓ În spânzurarea cu capul în jos – decesul survine
prin blocarea respiraţiei datorită presiunii exercitate
de viscerele abdominale asupra pulmonilor şi a
creşterii presiunii intracraniene
- Aspecte medico-legale:
● diag diferențial: spânzurare intravitală – spânzurare PM (disimularea unei
crime)
○ în cazul spânzurării intravitale, în tegumentele de la nivelul şanţului
de spânzurare se constată o creştere a histaminei comparativ cu
regiunile învecinate
○ catecholii au valori mai mari sub nivelul șanțului de spânzurare
decât la nivelul extremității cefalice (etc vezi r vitală)
● diag diferențial: spânzurare, strangulare, sugrumare
○ este necesară autopsierea atentă a întregii regiuni cervicale
○ când se încearcă disimularea unei strangulări (omor) cu o
spânzurare (sinucidere) examinarea medico-legală poate evidenția
două tipuri de șanțului

f. STRANGULAREA
- Definiție: formă de asfixie mecanică realizată prin comprimarea externă a gâtului
cu un cordon ce formează la acest nivel o circulară (laţ), care se strânge în mod
activ, fiind acţionat de o forţă externă.
- Clasificare juridică
● cel mai frecvent, este omucidere
● accidente
● este posibilă şi sinuciderea
- Aspecte necropsice:
● Examenul extern
○ şanţ de strangulare: depresiune pergamentată a tegumentului,
situată în 1/3 medie a gâtului, cu traiect orizontal, de obicei complet
(poate fi incomplet când între laț și gât se interpun diverse obiecte)
■ culoare gălbui-maronie, pergamentat
■ adâncime: uniformă
■ poate fi unic / multiplu
■ pot exista echimoze +/- excoriaţii în vecinătatea şanţului
■ stigmate externe ale asfixiei mecanice sunt mai evidente
■ +/- semne de violenţă determinate de lupta dintre victimă şi
agresor
● Examenul intern
○ infiltrat hemoragic în ţesuturile moi ale gâtului
○ fracturi ale cartilajului tiroid / osului hioid
- Mecanisme tanatogeneratoare – prin mecanisme asemănătoare celor descrise la
spânzurare (rol incert al mecanismului neuroreflex)

g. SUGRUMAREA
- Definiție: formă de asfixie mecanică ce se realizează prin comprimarea gâtului cu
mâna/mâinile
- Clasificare juridică
● exclusiv omucidere
● sinuciderea nu este acceptată – după pierderea stării de conștiență →
relaxare musculară → mâinile nu mai pot realiza compresia → reluarea
spontană a respirației prin mecanism reflex declanșat de hipoxie-
hipercapnie; autosugrumare la psihopați

- Aspecte necropsice:
● Examen extern
○ la nivelul gâtului - echimoze ovalare (pulpa degetelor) şi excoriaţii
semilunare (unghii)
○ dacă sugrumarea s-a realizat cu o singură mână – pe una din feţele
laterale ale gâtului se observă o echimoză ovalară flancată de o
excoriaţie semilunară, iar pe cealaltă patru echimoze flancate de
excoriaţii semilunare
○ pot asocia leziuni (echimoze excoriaţii) produse prin acţiunea
degetelor victimei în încercarea de eliberare a gâtului
○ aspectul şi localizarea leziunilor permit aprecierea
■ poziţiei victimă-agresor
■ dacă agresiunea s-a produs cu una sau două mâini
■ dacă agresorul este dreptaci sau stângaci
● Examen intern
○ infiltrat sanguin în musculatura gâtului (mai evident decât în
celelalte forme de asfixie mecanică prin comprimare)
○ sufuziuni sanguine în mucoasa laringiană – interpretare atentă
deoarece peteșii și infiltrate sanguine laringiene și la baza limbii
pot apărea prin manevre de reanimare (IOT, canulă laringiană)
○ frecvent apar fracturi ale cartilajelor laringiene, ale osului hioid
(coarne mari)
● Mecanisme tanatogeneratoare:
○ decesul survine prin mecanism predominant neuroreflex sau
hemodinamic; se pare că mecanismul mecanic de comprimare a
căilor aeriene este în mai mică măsură implicat în tanatogeneză
■ decesul este posibil prin priza de lupte de tip Nelson, unde
la mecanismul tanatogenerator participă: hipoxia, compresia
sinusului carotic, eliberarea masivă de catecolamine
➜tahiaritmii ventriculare

h. COMPRIMAREA TORACO-ABDOMINALĂ
- Definiție: formă de asfixie mecanică ce se realizează prin exercitatea unei presiuni
mari asupra toracelui şi/sau a părţii superioare a abdomenului cu blocarea prin
presiunea exercitată a excursiilor respiratorii ale diafragmului (principalul mușchi
respirator) și blocarea complianţei pulmonare.
● pentru a produce asfixia este necesară o greutate de min 50 kg (adult
normostenic) și până la 100 kg (persoane atletice)
- Clasificare juridică:
● accidental (surpări de maluri, ziduri dărâmate, accidente rutiere ci
încarcerarea victimei)
● cu scop criminal (mai ales la copii mici)
- Aspecte necropsice:
● Examen extern
○ semne de asfixie intense (cianoză intensă mai ales la nivelul feţei +
numeroase peteşii)
○ pielea prezintă leziuni minime (datorită elasticităţii)
● Examenul intern
○ stază intensă, generalizată
○ edem pulmonar important, aspect carminat (stagnarea sângelui
oxigenat)
○ fractura sternului, fracturi costale bilaterale
○ leziuni ale organelor toracice +/- abdominale (contuzii +/- rupturi
pulmonare şi cardiace, explozia cordului plin cu sânge, rupturi ale
viscerelor abdominale etc)
- Mecanism tanatogenerator: mecanism mecanic – anoxic; moartea se instalează
lent (când este comprimat doar toracele în 30 – 50 min)