Sunteți pe pagina 1din 23

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

Catedra de Chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie orală


”Arsenie Guțan”

Teza de licență

TRATAMENTUL PROTETIC A LEZIUNILOR


ODONTALE CORONARE CU COROANE DE ÎNVELIȘ
PE BONT ARTIFICIAL

CHEPTENE Anastasia

Anul V, grupa S1507

Conducătorul științific:

Guțuțui Vasile,

doctor în științe medicale, conferențiar universitar

Chișinău, 2020
DECLARAȚIE

Prin prezența, subsemnata Cheptene Anastasia declar pe propria răspundere, că teza de


licență cu tema ” Tratamentul protetic a leziunilor odontale coronare cu coroane de înveliș pe
bont artificial” este elaborată de către mine personal, materialele prezentate sunt rezultatele
propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă
facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza
de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt
scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data _______________________

Absolvent _______________________ ___________________


(Prenume Nume ) (Semnătura)
CUPRINS
INTRODUCERE.......................................................................................................5
Actualitatea problemei abordate..................................................................................................5
Scopul cercetării...........................................................................................................................6
Obiectivele cercetării...................................................................................................................6
Importanța practică a tezei de licență...........................................................................................7
ETIOPATOGNIA, TABLOUL CLINIC, PRINCIPIILE ȘI METODELE DE
TRATAMENT ALE LEZIUNILOR ODONTALE CORONARE SUBTOTALE ȘI
TOTALE...................................................................................................................8
1.1 Etiologia, tabloul clinic și patogenia leziunilor odontale coronare........................................8
LISTA ABREVIERILOR

ADM- Aparat dento-maxilar;

CR- Canal radicular;

DCR- Dispozitiv corono-radicular;

DR- Dispozitiv radicular;

LOC- Leziune odontală coronară;

M/A-coroane metalo-acrilice;

M/C- coroane metalo-ceram;

RCR- Restaurare corono-radiculară;

RX- radiografia.
INTRODUCERE
Actualitatea problemei abordate
Distrucțiile de procesele carioase sau diferite traumatisme au o amploare mare,
interesând toată coroana dentară. Pentru a putea conserva dintele în cauză și a-i menține locul pe
arcadă optăm pentru o reconstituire corono-radiculară.

Reconstituirea corono-radiculara sau dispozitivul corono-radicular reprezintă un


ansamblu de piese protetice intermediare ( de obicei imobile) care se folosește pentru a reface
bontul pe care ulterior se va aplica o coroană totală de înveliș. Acest tratament protetic se indică
în cazul dinților care au coroana distrusă din diferite motive - procese carioase, abraziune
dentară, fracturi, malocluzii care în timp au generat distrucții coronare semnificative.
Materialele din care este confecționat pivotul dentar sunt: metalele (în diferite combinații),
oxidul de zirconiu, fibrele de carbon și rășinile epoxidice.

Un dispozitiv corono radicular (DCR) se poate obține fie prin metoda directă (în cabinet,
confecționat de către medic, fără participarea laboratorului), sau prin metoda indirectă, când
realizarea lui presupune etapele de cabinet (clinice) și cele de laborator (tehnice).

Dispozitivele corono-radiculare pot fi metalice - din diferite aliaje și nemetalice -


compozite rășină cu fibre de carbon, fibre de sticlă, fibre de polietenă sau pe bază de dioxid de
zirconiu. Pentru reconstituirea unui dinte tratat endodontic este necesară folosirea unui dispozitiv
corono - radicular în combinație cu un material restaurativ, indiferent de gradul de distrugere. Un
dispozitiv corono - radicular ca fiind acel dispozitiv, fabricat de regulă din metal și cimentat într-
un canal radicular preparat al unui dinte natural. Materialul restaurativ se aplică în scopul
înlocuirii țesutului dentar pierdut, în funcție de sistem, ca parte a unui bont dentar turnat sau în
combinație cu un dispozitiv corono-radicular confecționat prefabricat. Există un consens general,
care se referă la faptul că plasarea dispozitivului în sine nu contribuie la stabilirea sau
consolidarea dintelui tratat endodontic. Prepararea patului pivotului este asociată întotdeauna cu
îndepărtarea țesutului dentar. Aceasta produce o slăbire nedorită pentru dintele restaurat post-
endodontic.

Pierre Fourchard a menționat pentru prima dată termenul de „reconstituire corono-


radiculară” în lucrarea sa ”Le chirurgien dentist” în anul 1728. Mai apoi Claude Mounton în
anul 1746 a confecționat prima coroană de înveliș din aur, unită cu pivot care mai apoi în urmă a
fost înserat în canalul radicular al dintelui. Pe parcursul următoarelor ani apar diferite modele de
coroane cu sistem de fixare pe pivoturi radiculare. Cea mai importantă coroană de substituție în
această perioadă a fost coroana Richmond în anul 1880, creată de Casius M. Richmond. Coroană
era constituită din 3 elemente: pivotul radicular, pseudobontul metallic și coroana ceramică. La
5
jumătatea sec. XX a început folosirea pivoților din aliaje metalice simple dar și cele nobile.
Ulterior apar și pivoți prefabricați, precum și materialele pentru reconstituirile directe în
cavitatea bucală. Richard S. Schwartz și James W. Robbins au concluzionat că: principalul scop
al unui pivot este de a retenționa materialul din care se face bontul coronar, în cazul unui dinte
ce prezintă o pierdere importantă de țesut dentar coronar [17].

Totodată foarte important este și restaurarea formei anatomice pierdute, restabilirea


funcției dinților naturali și nu în ultimul rind de a proteja rădăcinele dentare contra distrugelor
care pot apărea ulterior. Cantitatea considerabilă de structură dentară se pierde de cele mai multe
ori în urma cariilor, obturațiilor repetate la același dinte, abraziune patologică, distrugerea
dintelui sub coroana artificială în urma discimentării și traumele endodontice [19].

Dinții ce au avut de suferit în urma leziunilor odontale coronare trebuie să poată servi în
mod satisfăcător rolul de bont pentru lucrarea protetică, ce urmeză a fi confecționată. Alegerea
metodei de tratament este dictate de 2 factori importanți: cantitatea de structură dentară coronară
rămasă, precum și tipul de dinte lezat.

La moment odată cu avansarea stomatologiei putem oferi pacienților un tratament efectiv


ca să includă complet dintele restabilit în funcție de masticație și oferirea unei estetici maxime
prin intermediul dispozitivelor radiculare din fibra de sticlă sau celor din zirconiu ce au o
rezistență sporită și redarea unei estetice maxime a dintelui restabilit.

Scopul cercetării
Studiul particularităților tabloului clinic a pacienților cu leziuni odontale coronare totale
și subtotale și determinarea indicațiilor către confecționarea bonturilor artificiale cu scopul
aplicării coroanelor artificiale.

Obiectivele cercetării
1. Colectarea surselor literare referitor metodelor de tratament protetic a leziunilor odontale
coronare cu coroane de înveliș artificiale.
2. Determinarea indicațiilor și contraindicațiilor la tratamentul protetic al leziunilor odontale
coronare totale și subtotale cu coroane artificiale, prin confecționarea bonturilor artificiali în
dependență de starea țesuturilor radiculare restante.
3. Restabilirea estetică și funcțională a dinților cu leziuni odontale coronare prin aplicarea
dispozitivelor corono-radiculare și coronelor artificiale de înveliș.

6
Importanța practică a tezei de licență

Stomatologia contemporană se confruntă cu una din cele mai fregvente patologii a


țesuturilor odontale coronare, leziunile țesutului odontale, modificări de culoare, de poziții și
formă în anomaliile dentare. La baza tratamentului leziunilor odontale coronare stă scopul de a
reda estetica și funcționalitatea dintelui prin obturație, dar dacă nu este efectivă atunci recurgem
la tratament protetic. În protetica dentară la momentul actual în leziunile odontale coronare cea
mai folosită metodă de tratament este confecționarea dispozitivelor corono-radiculare. Aceste
metode sunt obligatorii pentru medici practicieni și binevenite pacienților,

7
ETIOPATOGNIA, TABLOUL CLINIC, PRINCIPIILE ȘI METODELE DE
TRATAMENT ALE LEZIUNILOR ODONTALE CORONARE
SUBTOTALE ȘI TOTALE
1.1 Etiologia, tabloul clinic și patogenia leziunilor odontale coronare.
Leziunile odontale coronare prezintă diverse manifestări de  structură formă,
volum, culoare, sediu și direcia coroanei dintelui.
Etiologia leziunilor odontale coronare are la bază diferiți factori endogeni și exogeni. Cele
mai frecvente întîlnite sunt leziunile țesuturilor dure dobîndite. Din așa leziuni fac parte:

1. Trauma;
2. Cariile complicate;
3. Fluoroza;
4. Abraziunea patologică;
5. Hipoplazia smalțului;
6. Defecte cuneiforme;
7. Eroziunea chimică, etc.
Este necesar de menționat că LOC pot fi dobîndite atât înaintea erupției dinților (primare),
cât și în perioada posteruptivă (secundare), afectând coroanele dinților temporari și permanenți.

Patogenia dezvoltării leziunilor odontale coronare se află în raport de factorul etiologic și


varietatea patologiei are în fiecare caz particular un mecanism compus, deseori dificil de
determinat. Totodată depistarea factorului etiopatogenetic va da posibilitatea medicului de a
clarifica particularitățile clinice ale leziunii și de a întocmi un plan de tratament patogenetic.

Tabloul clinic:

Leziunile odontale coronare au o frecvență înaltă afectînd 60-95% din populație. În raport de
etiopatogenie, particularitățile individuale și de evoluție au un tablou clinic variat care constă din
simptome subiective și obiective, gradul de pronunțare a cărora este manifestat în raport de
forma leziunii odontale coronare.

Clasificarea leziunilor odontale coronare după Black distinge 6 clase de leziuni (figura 1):

Clasa I: Cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinților cum sunt fosetele și fisurile.De
obicei au trei localizări:
- Suprafețele ocluzale ale molarilor și premolarilor,
- Doua treimi ocluzale ale fețelor vestibulare și orale ale molarilor,
- Fețele palatinale ale dintilor frontali.

Clasa II: Leziuni care evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale premolarilor și molarilor.

Clasa III: Leziuni care evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale dinților anteriori fără a afecta
sau a necesita îndepărtarea unghiului incizal.

Clasa IV: Leziuni ce evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale dinților anteriori care afectează
sau necesită îndepărtarea și restaurarea unghiului incizal.

Clasa V: Leziuni ce evoluiaza în treimea cervicală pe fețele vestibulare și orale ale tuturor

8
dinților.

Clasa VI: Leziuni care inițial nu au fost incluse in clasificarea lui Black. Se întalnesc la nivelul
marginilor incizale și vârfurile cuspidiene sau orice suprăfață expusă la maxim curățirii și
autocurățirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică.

Figura 1. Ilustrarea leziunilor odontale coronare dupa Black

Cea mai deplină clasificare în acest plan a fost propusă de M. Dechaume și completată de V.
Burlui, ea cuprinde și sistematizează formele clinice și existente în 4 clase:

Clasa I: Anomalii de sediu, volum, formă, direcție. Aceste anomalii nu sunt leziuni propriu-zise,
dar reclamă aceleași metode de tratament ca și leziunile coronare.

Clasa II: Leziuni odontale coronare congenitale cu specific ereditar: amelogeneză imperfectă,
dentina opalescentă ereditară, displazia Capdepond, dentina opalescentă Hodge, dentinogeneza
imperfectă și displazia dentinei. Aceste afecțiuni prezintă niște tulburări de geneză a țesuturilor
dure care la fel necesită un tratament protetic.

Clasa III : Leziuni odontale coronare dobîndite înainte de erupția dinților: hipoplaziile simple ale
smalțului, hipoplaziile complexe și anomaliile dentare prin radiații ionizante (razele X, razele
Gama, fluxuri de neutroni) în perioada preeruptivă.

Clasa IV : Leziuni odontale coronare dobândite în perioada posteruptivă. Aceste leziuni pot
afecta dentiția temporă și permanentă. Leziunile odontale coronare ale dinților temporari se
manifestă prin următoarele forme clinice: melanodonția Beltrami și Romieux, vulnerabilitatea
dentară și diferite leziuni coronare în formă de carie, traumatisme, abraziuni.

Principalul simptom subiectiv a leziunii odontale coronare este durerea ea apare din
cauza iritațiilor nervoase și intensitatea ei depinde de profunzimea leziunilor, precum și de
gradul de pierderea substanței dentare. Un alt simptom este apariția tulburărilor fizionomice, care
apar în urma pierderii de substanță dură a coroanelor dentare din zona frontală în caz de carie,
abraziunea țesuturilor dure, trauma, precum și în caz de modificări de structură, culoare, formă.
O altă cauză este tulburarea funcției masticatorie. În cazul leziunilor întinse ale dinților frontali
pot surveni și tulburări de fonație.

Leziunile odontale coronare se manifestă printr-un tablou obiectiv diversificat. Leziunile


care afectează structura țesuturilor dure prin diferite distrofii, dau un aspect cretos suprafețelor
de smalț sau modificări de culoare. Leziunile odontale coronare provocate de lipsa substanței
9
dentare pot prezenta diferite aspecte clinice. Ele provoacă modificări de structură coronară,
formă, culoare. La fel poate apărea absența punctului de contact ca urmare a lipsei de substanță
coronară sau modificării formei și mărimii dinților. Lipsa de substanță la fel poate provoca
deplasări verticale ale dinților (extruziile) în căutare contactului dentar cu antagoniștii.

În evoluția lor leziunile odontale coronare pot genera o serie de complicații cu manifestări
locale, locoregionale și generale.

Complicațiile locale se manifestă sub formă de pulpite acute sau cronice, ce apar în urma
afectării pulpei dentare ca rezultat al evoluției leziunilor coronare.

Complicațiile parodontale pot fi sistematizate sub formă de complicații ale paradontului


apical, acute sau cronice, ce survin ca rezultat al infectării țesuturilor periapicale pe cale pulpară,
parodontală sau osoasă, sau în urma suprasolicitarii dentare, ca exemplu în cazul traumei
ocluzele primare acute.

Complicațiile paradontului marginal - acute sau cronice pot apărea în urma iritațiilor și
inflamărilor care survin în cazul traumatizării directe sau se asociază cu dezvoltarea florei
microbiene din leziunile odontale coronare. Inclusiv pot apărea complicații ocluzale prin migrări
dentare, pierderea punctelor de contact, dispariția stopurilor ocluzale centrice.

Tabloul clinic deseori se complică prin afecțiuni loco-regionale care includ tulburări
generate de prezența leziunilor dinte-parodont. La nivelul articulației temporo-mandibulare pot
apărea dureri, crepitații, salt articular, modificării morfologice și funcționale prin degenerări ale
meniscului datorită traumatismelor cronice.

La nivelul mușchilor mobilizatori pot apăre obosela musculară, spasmul, dezichilibrul


tonic etc. Ca rezultat al tulburărilor enumerate se pot produce modificări de relație mandibulo-
craniene și apariția unor relații excentrice.

Complicațiile generale de tip: digestive sau de ordin psihic, nu se evidențiază imediat.

Complicațiile digestive sânt, de fapt, provocate de o masticație insuficientă de alimente,


care pot deputa sau acutiza gastritele, duodenitele, ulcerul gastric și alte patologii gastro-
intestinale.

1.1 Principiile și metodele de tratament ale leziunilor odontale coronare.

1.1.1 Principiile tratamentului terapeutic prin obturații și restaurator.

Principiile de tratament ale leziunii odontale coronare decurg din faptul că țesuturile
odontale coronare nu posedă proprietăți de regenerare și deci organismul nu poate vindeca singur
leziunile, este necesară intervenția medicului.

În cadrul tratamentelor dentare în care sunt necesare refacerea coronară unde este
prezentă o distrucție coronară masivă, este indicată în perioada de sarcină, din cauza că este
efectuată într-o singură ședință. Refacerea coronară a structurii odontale prin obturație armată se
10
realizează prin diferite materiale plastice: amalgam, rășină compozită sau ciment. Rolul
mijloacelor suplimentare de retenție nu este de a crește rezistența structurii dentare restante, ci de
a asigura o retenție și o stabilitate mai bună viitoarei restaurări coronare directe [4]. Cantitatea
de substanță dură restantă are un rol important în posibilitatea de restaurare directă armată a
unui dinte. În alegerea tipului de ancoraj și a materialului ce va reface țesutul dentar absent
trebuie, de asemenea, luate în calcul solicitările ocluzale, precum și cerințele estetice [5,6].

Astfel la baza tratamentului leziunilor odontale coronare stau principiile fundamentale de


restaurare morfofuncțională:

 curativ;
 profilactic;
 biologic;
 biochimic;
 homeostazic.
Realizarea principiilor fundamentale de tratament protetic prin restaurare prevede crearea
unui echilibru morfofuncțional și de conservare la nivelul dinților lezați prin aplicarea metodelor
protetice:

1. reconstituire coronară;
2. acoperire;
3. substituire.
Metoda reconstituirii coronară este aplicată în leziunile odontale nu prea întinse în
suprafață și profunzime, în scopul asigurării rezistenței, retenției, stabilității microprotezelor
realizate sub formă de

a. inlay;
b. onlay;
c. pinlay;
d. inlay-onlay [5].
Incrustația inlay se efectuiază prin turnare din aliaje, fiind la fel confecționată din
porțelan sau acrilat, redând în tocmai morfologia dintelui și a punctului de contact.

Microproteza onlay prevede acoperirea unei părți a suprafeței ocluzale redând la fel
morfologia corectă a unghilor incizale, a suprafeței orale și punctelor de contact.

Microproteza pinlay prevede includerea în construcție a pivoturilor intradentinare sau


intraradiculare.

Microproteza inlay-onlay nu necesită sacrificii mari de substanță dură și mai pot fi


utilizate ca mijloc de agregare, cât și la imobilizarea dinților mobile de gradul 1 prin aplicarea lor
în șine de imobilizare.

Metoda acoperirii coronare constă în utilizarea microprotezelor dentare de acoperire,


individualizate, ce refac morfologia și funcția coroanelor naturale. Metoda această se indică când
leziunile odontale coronare sunt profunde, întinse ca suprafață, iar terapia de reconstituire este

11
ineficientă. Această metodă este de o frecvență considerabilă, datorită realizării unei morfologii
coronare corecte și refacerii funcționale.

Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare


protetică agregată la rădăcină printr-un dispozitiv corono-radicular. Acestuia i se distinge un
segment radicular și unul coronar, ultimul putând fi chiar o coroană artificială , atunci ansamblul
poartă numele de coroană de substituție.

Figura 2. Schemă ilustrativă a tratamentului teapeutic

cu dispozitiv radicular din fibră de sticlă.

Terapia de bază a LOC constă în restituirea morfofuncțională prin obturare (figura 2), dar
atunci când ea este neefectivă sau neeficientă, atunci avem indicații directe către tratamentul
protetic. În tratament cu tehnica DCR sunt importante elementele de cantitate și calitatea
reziduală a țesutului dentar restant coronar dar și tipul dintelui lezat. Tehnica (figura 3) cea mai
contemporană și frecvent utilizată este cea a DCR-urilor și a coroanelor de înveliș, prin
intermediul cărora se reface morfofuncționalitatea dintelui.

Figura 3. Schemă ilustrativă a tratamentului protetic cu coronare de înveliș pe bont artificial.

1.1.2 Reconstituirile corono-radiculare


Dispozitivul corono-radicular (figura 4) este o proteză fixă unidentară care reface
integritatea unui bont dentar în vederea acoperirii cu o coroană de înveliș astfel încat să se refacă
integritatea morfofuncțională a coroanei dentare afectate.

12
Figura 4. Dispozitiv corono-radicular modelat din ceară cu 2 pivoti

Clasificarea dispozitivelor corono-radiculare după I. Rîndașu [11]:

1. Timpul când sunt obținute: imediat (extratemporaneu), tardiv (prin turnarea aliajelor);
2. Metoda utilizată: într-un singur timp, ambele microproteze (DR și coroana de acoperire)
sunt realizate în laborator pe același model;
și în doi timpi: în primul timp e realizat DR, apoi în timpul doi este realizată coroana de
acoperire.
3. Dinții pentru care sunt indicate DCR: monoradiculari și pluriradiculari [1].
Clasificarea DR după Shillinburg și Kessler (figura 5.a).
 Pivoți radiculari turnați (individualizate);
 Pivoți radiculari prefabricați;

Figura 5. Tipuri de dispozitiv radicular prefabricate: a. metalici, b. nemetalici

A. DR convergente netede;
B. DR convergente striate;
C. DR convergente înșurubate;
D. DR paralele netede;
E. DR paralele striate;
13
F. DR paralele înșurubate.
Clasificarea DR după proveniență:

 Metalici: (figura 5.a)  Ne-metalici: (figura 5.b)


-Titan; -Fibră de sticlă;
-Aliaje Ni-Cr; -Cuarț;
-Oțel inoxidabil. -Carbon;
-Zirconiu;
-Ceramică.

Clasificarea DR după modul de fixare [7].

 Activi: au o suprafață activă, filetată, care se înfiletează în CR. DR oferă o mai bună retenție,
dar cauzează stres la nivelul dintelui, ceea ce duce la un risc sporit de fracturarea rădăcinii.
 Pasive: au o suprafață netedă, care se cimentează în CR. DR depinde de tehnica de cimentare
și de calitatea materialului de bază.
Clasificarea DR în funcție de forma părții coronare:

 Tijă;
 Cu bont coronar prefabricat.
Clasificarea DR după elasticitate:

 Elastice- carbon, fibră de sticlă;


 Neelastice- metalice, ceramice și zirconiu.
Clasificarea DCR se pot turna din aliaje

 Nobile şi aliaje inobile:


- Co-Cr;
- Oţel inoxidabil (Ni-Cr);
- Ti pur sau aliat cu Vn sau Al;
- Aliaj cu conţinut crescut de Pt;
- Aliaje de Ag;
- Aliaje de Au;
- Bronzuri de Al.

Pivoturi, reguli generale de utilizare :

1. Se utilizeaza un pivot de diametru cel mai redus, dar are o rezistență adecvată;
2. Lungimea pivotului determină retenția în timp;
3. Înșurubarea și suprafața zimțată, imbunatatesc retentia;
4. Lungimea pivotului trebuie să fie mai mare decît lungimea coroanei, de aici rezultă că
rata de succes va fi egală cu 97%;
5. Ideal pivotul trebuie sa patrunda pe ¾ din lungimea radacinii;
6. Să se mențină minim 4 mm, ideal 5 mm de gutapercă apicală;
7. Pivotul nu trebuie să se extindă mai mult decît 7 mm apical la molari;
8. Diametrul pivotului să nu fie mai mare decît 1/3 din diametrul radacinii;
9. Creșterea diametrului este egală cu scăderea rezistentei dintelui la fractură.

14
După mai mulți autori există două tipuri de RCR- directă și indirectă.

Metoda RCR directă. În această metodă DR care trebuie întrodus în CR este prefabricat și poate
avea formă cilindrică, cu pereți netezi sau de șurub. Materialele din care acești DR sunt
confecționați pot fi: oțel inox, compozit, ceramică, fibră de cuarț sau de sticlă. DR pot fi
implantate în două categorii: pasive și active. Cele pasive nu includ nici un fel de tensiune în
momentul inserării, dar cele active acționează puternic asupra pereților rădăcinei, în momentul
întroducerii prezentând un oarecare discomfort. Tehnica de RCR pasivă prezintă riscul de
decimentare și apariție a cariilor pe rădăcină, dar are avantajul de utilizarea unor cimenturi
adezive, ce măresc capacitatea de retenție a DR.

Metoda RCR indirectă. Reconstituirea indirectă presupune un DR realizat în laboratorul de


tehnică dentară și conceput special pentru a se potrivi caracteristicilor anatomice ale CR al
pacientului. În acest caz, DCR sunt turnate înrt-un singur element, ceea ce previne riscul de
descimentării acestuia. Un alt avantaj este de adaptarea intimă a DR la spațiul CR, chiar și dacă
acesta nu este rotund. Iar dezavantajul acestei tehnice este folosirea materialului metalic inserat
ce poate să transpară prin coroana de ceramică și de asemenea, presupune efectuarea mai multor
ședințe de tratament. Cele mai folosite materiale în tehnica de RCR sunt adesea metalele nobile.

Tabelul 1. Comparaţie între diferite modalităţi de restaurare directă și indirectă a


dinților depulpați

Dispozitiv Avantaje Dezavantaje Recomandări Precauții


corono- de utilizare
radicular
DCR turnat Rezistenţă crescută; Retenţie mai slabă decât a Canale Atenţie la
Adaptare mai bună DR prefabricate; eliptice sau îndepărtarea
decît la DR Procedură complexă și aplatizate. plusurilor înainte
prefabricate. îndelungată. de proba în
canal.
DR de Rezistenţă crescută; Coroziune; Canale Evitaţi perforaţia
sîrmă şi DC Retenţie crescută. Preţ crescut al sîrmei de Pt- circularemici. radiculară în
turnat Au-Pd. timpul preparării
canalului.
DR Conservarea Mai puţin retentive decît DR Canale Nerecomandat
prefabricate structurii dentare; prefabricate cilindrice sau circulare mici. pentru canalele
conice Rezistenţă crescută; înşurubate. excesiv de
Retenţie crescută. aplatizate.
DR Rezistenţă crescută; Preţul DR din aliaje nobile; Canale Atenţie în timpul
prefabricate Retenţie crescută. Coroziunea DR din aliaje circulare mici. preparării.
cilindrice nenobile;
Conservă mai puţin structură
dentară.
DR Retenţie crescută. Stresul generat în canal poate Doar cînd este Tensiuni în
înşurubate duce lafractură; necesară timpul
Nu conservă structura retenţie înşurubării.
dentară intra şi extracanalară. maximă.
DR din Bonding dentinar; Rezistenţă scăzută Lipsă minimă Nerecomandat la
fibre de Uşor de îndepărtat. Microinfiltraţie; de structură dinţii frontali
carbon Culoare neagră. dentară; datorită forţelor
Prognosticend orizontale.
odontic
nesigur.
15
DR din Estetic; Performanţă clinică incertă. Cerinţe Este casant
zirconiu Retenţie crescută. estetice
ridicate.
DR din Estetic; Rezistenţă scăzută; Cerinţe Nerecomandat la
fibre Bonding dentinar. Performanţă clinică incertă. estetice dinţii frontali
sintetice ridicate. datorită forţelor
orizontale.
DCR turnat Rezistenţâ optimă; Necesită instalaţii specifice Atât la dinţii Atenţie la
din titan Coroziune aproape de turnare frontalicâtşi în tumare.
absentă; zona laterală.
Ieftin.
DCR Tehnică directă; Retenţie superioară DCR Canale Atenţie în timpul
prefabricat Conservarea turnate din titan. circulare mici preparării.
din titan structurilor dentare. atît la dinţii
laterali cît şi
la frontali.

Avantajele și dezavantajele utilizării DR:

Avantaje:

 Corectează axul dintelui în cazul dintelui stîlp, pentru a fi paralel cu alți dinți stîlpi pe
care se înseră o punte;
 Datorită DR fixat intraradicular se mărește rezistența la rupere a dintelui;
 Permit aplicarea unei coroane de acoperire indiferent de tehnologi de realizare, care la
momentul indicat de îndepărtare, intervenția e mai ușoară comparativ cu o coroană de
substituție;
 Sunt recuperați dinții ce prezintă mari pierderi de țesuturi coronare;
 Măresc dimensiunea bonturilor dentare, previn descimentarea microprotezei de acoperire.
 Dezavantaje:
 În cazul în care DR a fost cimentat nereușit, va fi dificil de a restaura dintele și funcțiile
acestuia;
 Plasarea DR necesită de cele mai multe ori o vizită adăugătoare a pacientului la cabinetul
stomatologic;
 DR poate complica sau chiar împiedica un retratament endodontic necesar ăn viitor, de
cele mai multe ori fiind imposibilădezobturarea și a îndepărtarea DR;
 Pregătirea CR pentru plasarea DR presupune îndepărtarea suplimentară a țesuturilor dure
ale dintelui.
Indicațiile și conraindicațiile:
o Indicații [13].
 Fracturi considerabile ale coroanelor dentare ca urmare a traumatismului;
 Ca element de agregare a punților dentare și a protezelor dentare mobilizabile;
 LOC subtotale sau totale ca urmare a cariei dentare, deseori cu prezența numai a porțiunii
radiculare a dintelui, iar restituirea nu mai poate fi realizată prin terapie conservativă, prin
incrustații sau microproteze;
 LOC subtotale sau totale, ca urmare a abraziunii patologice, a displaziilor dentare sau a
altor cauze: eroziuni, leziuni chimice.
o Contraindicații [15].
 Leziunile profunde la nivelul componentei coronare însoțite de leziuni parțiale radiculare;
16
 Mobilitatea dintelui de gradul II și III;
 Corpi străini fixați în CR care nu pot fi îndepărtați pentru efectuarea tratamentului corect
și pregătirea specifică;
 Dimensini foarte reduse a coroanelor dinților vecini, înălțimea lor sub 4 mm;
 Rădăcinile curbate, innaccesibile tratamentului;
 Infecții periapicale, indiferent de aspect;
 Dentină infiltrată, manifestată prin duritate redusă în interiorul CR;
 Dimensiunile reduse ale rădăcinilor în sens orizontal și vertical.
Cerințele pentru rădăcinile dinților afectați (figura 6.)

 Rădăcina trebuie să proemineze daesupra gingiei cu cel puțin 1-2 mm sau să fie la nivelul
ei;
 Pereții rădăcinii trebuie să fie duri, făra dentină rămolită;
 Pentru dinții frontali inferiori, grosimea
pereților radiculari trebuie să fie de cel puțin 1 mm;
 Pentru cei llți dinți grosimea pereților radiculari
trebuie să fie de cel puțin 2 mm;
 Rădăcina trebuie să fie dreaptă , cu un canal
penetrant și obturat pînă la apex;
 Rădăcina trebuie să fie cel puțin de două ori mai
lungă decît înălțimea coroanei lezate;
 Grosimea rădăcinei trebuie să fie satisfăcătoare
pentru fixarea DR și neutralizarea presiunii
masticatorie;
 În zona periapicală nu trebuie să fie schimbări patologice cu simptoame de inflamație
cronică;
 Rădăcina nu trebuie să aibă mobilitate patologică de gradul II și III.

Figura 6. Parametrii unui DR.

Un dinte devitalizat are alte caracteristici biomecanice şi de rezistenţă decât un


dinte vital. Conţinutul în apă, cu 2,05 % mai mic, nu este cauza scăderii rezistenţei
dinţilor devitalizaţi [7]. În realitate se presupune că modificarea integrităţii coroanelor
dentare (prin crearea cavităţii de acces endodontic, agresiunea produsă de caria dentară)
duce la scăderea considerabilă a rezistenţei dinţilor cu tratament endodontic. Decizia de
armare cu DCR a dinţilor cu tratament endodontic reprezintă o situaţie mai dificilă pentru
clinician, având în vedere faptul că DR nu întăreşte rădăcina, ci doar asigură retenţie şi
protecţie DC.
17
Dacă dintele urmează a fi restaurat protetic datorită distrucției coronare extensive,
de obicei se aplică un DCR. Pentru distribuția optimă a stresului cât și pentru o retenție
optimă DCR-ul trebuie să prezinte minim lungimea coroanei pe care o va „suporta” sau
2/3 din lungimea rădăcinii în care se va ancora. Apexul rădăcinii trebuie să rămână
obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a preveni dislocarea sau infiltrarea obturației
radiculare restante (figura 6).

În procesul de reconstituirea corono-radiculară există o serie de variabile în termeni de


sisteme, materiale și tehnici ce pot fi utilizate. Tipul de reconstituire potrivit unui anumit pacient
va fi stabilit de medicul curant și doar în funcție de situația clinică dată.

1.1.3 Etapele clinico-tehnice de confecționare a bonturilor artificiale prin turnare

Toate etapele clinice sunt nedureroase, deoarece dintele pe care urmează să se realizeze DCR
este întotdeauna tratat endodontic.
Clinic

 Date personale;
 Examenul clinic subiectiv: motivația, anamneza vieții
 Examenul clinic obiectiv: examenul general, examenul exobucal, examenul endobucal
 Examenul paraclinic

Consultația va urma pașii unei examinari dentare clasice. Se va pune accent pe dintele sau dinții
pe care trebuie confecționat DCR. Există anumite situații în care nu se poate executa DCR,
datorită anumitor factori locali. Pentru a se putea realiza DCR, un dinte trebuie să îndeplinească
anumite condiții, atat la examenul clinic, cît și la examenul paraclinic.
Condiții la examenul clinic
 Dintele să nu fie fracturat sub nivelul gingiei (figura 7) și să aibă o rezistență suficientă
pentru a putea susține pivotul. Acest aspect va putea fi apreciat doar de către medicul
stomatolog.
 Dintele să nu aibă o mobilitate de gradul II și III.
 Dintele să nu prezinte dureri spontane sau la atingere.
 Dintele să nu prezinte abcese sau inflamații gingivale importante (figura 8).

Figura 7. Dinte fracturat sub nivelul gingiei. Figura 8. Abces dentar


Condiții la examenul radiologic.
Examenul clinic va fi întotdeauna completat de o radiografie dentară. De obicei, o radiografie
retro-alveolară este suficientă. Ce va urmări medicul stomatolog pe radiografie:
 Lungimea și numărul canalelor radiculare.
 Dacă dintele este obturat corect în canale; obturația de canal este finalul oricărui
tratament endodontic. Aceasta trebuie să fie continuă, omogenă și să ajungă pînă la
apexul radăcinii (figura 9).

18
 Dacă dintele prezintă infecții apicale vizibile: granuloame, chisturi sau resorbții osoase
(figura 10).
Figura 9. Rx : dinte cu obturație de canal corectă. Figura 10. Rx : dinti cu infectii apicale

Dacă dintele nu este tratat endodontic sau prezintă infecții apicale, primul pas va
fi efectuarea unui tratament endodontic corect. În cazul unor granuloame sau chisturi
mari, există și posibilitatea apelării la rezecție apicală a dintelui. În asemenea situații,
DCR va fi confecționat înainte de operație și va fi cimentat definitive în timpul operației.
Decizia de operație va fi luata de obicei împreuna cu chirurgul dento-alveolar. Dacă
dintele este obturat în canal în urma unui tratament efectuat în trecut, și acesta a dezvoltat
complicații vizibile pe radiografie, înainte de executarea DCR, se apelează la
retratamentul endodontic. Confecționarea DCR va putea începe doar după ce dintele este
tratat și obturat în canal corect.
Pregairea dintelui.
Se curăță dintele de toate resturile și dentină infectată, se scurtează marginile subtiri și
se bizotează colțurile. Accesul la canalele radiculare trebuie să fie foarte bun. Operația de
curațare se execută cu freze globulare atașate la micromotor, la viteză redusă. (figura
11). Se poate folosi și turbina dentară pentru bizotarea mărginilor și asigurarea unui acces
cît mai bun la canalele radiculare.

Figura 11. Freza globulară


Pregătirea canalelor radiculare.
Se folosesc freze specifice de canal: Gates Glidden; Peeso Reamers și altele, de
lungimi și grosimi diferite, acționate de micromotor la viteze medii. Operațiunea este
total nedureroasă deoarece, după cum am menționat, dintele este devital și obturat pe
canal.
Tehnica. Se pătrunde pe maxim trei sferturi din lungimea totală a canalului
radicular. Este nevoie ca apical să rămână o portiune din canal nepreparat, cu material de
obturație radicular intact. Lungimea canalului se poate stabili prin analizarea datelor
obținute la examenul clinic și la cel paraclinic. Se poate transpune adancimea la care se
va pătrunde pe frezele de canal cu ajutorul unui opritor de silicon. Acesta se poate
deplasa de-a lungul frezei în funcție de adâncimea de penetrare stabilită. Se începe cu
frezele de canal cele cu diametru mai mic, apoi se trece, treptat, la freze din ce în ce cu
diametru mai mare. Toate frezele au transpuse aceeași adâncime de penetrare cu ajutorul
stopurilor de silicon. Diametrul final al canalului radicular este dat de diametru ultimei
freze cu care s-a lucrat. Cu cât diametrul canalului radicular preparat va fi mai mare cu
atât și DR va fi mai mare. Cu cât pivoții au o grosime și o lungime mai mare, cu atât vor
fi mai rezistenți. Grosimea și lungimea finală depind de particularitățile anatomice ale
fiecărui dinte. Nu este de dorit o largire excesivă a canalului radicular deoarece, în acest
fel, va scadea rezistența rădacinii.
19
Există dispozitive cu 2-3 pivoti radiculari. Acestea se vor confecționa pe molari și
uneori, pe premolari superiori. De obicei, asemenea dispozitive au un pivot radicular
principal, mai lung și cu diametru mai mare, și un pivot secundar, mai mic în
dimensiuni. În asemenea situații se vor pregăti 2 sau 3 canale radiculare în concordanță
cu dimensiunile fiecărui DR. (figura 12.) Mai rar se execută dispozitive cu 3 pivoți
radiculari.

Figura 12. Rx : dispozitiv cu 2 DR


Forma finală a canalului radicular în urmă preparării trebuie să fie conică cu vîrful
spre apex. Canalul trebuie să fie neted, fară trepte, pentru a permite o cât mai bună
adaptare a DCR.
Amprentarea
Amprenta dentară se ea după finalizarea procesului de pregătire a canalelor radiculare.
Tehnica. Se va folosi tehnica amprentei în 2 timpi. În prima fază se ia o amprentă
cu un material dur. Se va amprenta atât dintele preparat cât și dinții antagoniști și relația
de ocluzie între cele 2 arcade. După priza materialului dur, se aplică în amprentă un
material fluid care are o precizie de amprentare excelentă. În același timp este nevoie de
aplicarea materialului de amprentă fluid și în canalele radiculare. Acest proces se
realizează cu ajutorul acului Lentulo, acționat de micromotor la turații mici. Se
repoziționează amprenta în cavitatea bucală și se asteaptă priza materialului fluid. La
final, vor fi amprentate atît canalul sau canalele radiculare pe care va fi realizat DCR cît
și dinții vecini intacți. Amprenta se trimite la laboratorul dentar, pentru confecționarea
DR.
Laborator

1. Confecționarea modelului din gips:

Modelul de gips pe care tehnicianul va confecționa DCR.


Tehnica. Se pregătește gipsul amestecând praful cu apă călduță până se ajunge la o
consistență cremoasă. Se toarnă cu grijă gipsul fluid pe masuța vibratorie până când
acesta ajunge în toate detaliile amprentei. Canalul sau canalele radiculare apar pe
amprentă sub forma unor tije. Se înconjoară și aceste tije cu gips pentru reproducerea cît
mai exactă a canalelor radiculare. Se așteaptpă priza, apoi se îndepartează cu atenție
amprenta pentru a nu risca fractura gipsului. Se toarnă gips și în amprenta dintilor
antagoniști apoi se pozitionează cele 2 modele în articulator în poziția exactă dată de
amprentă în ocluzie.

2. Realizarea machetei din ceara a pivotului

La această etapă este reprezentată modelarea în ceară a machetei DCR. Modelajul


se face la forma și marimea dată de la amprentă. După modelare, machete se detașează de
pe model în vederea atașării tijelor de turnare. Tijele de turnare sunt niște bucati din ceară
de formă cilindrică care, după topirea cerii, se vor transforma în canale prin care se va
turna aliajul metalic topit.

20
3. Ambalarea și realizarea tiparului

Ambalarea pregătește macheta din ceară pentru faza de turnare.


Tehnica. Se alege masa de ambalat specifică aliajului din care urmeaza a fi
realizat scheletul. Se prepară până se ajunge la o consistența omogenă. Pe macheta de
ceară se toarnă masa de ambalat astfel încat să fie acoperite toate zonele, inclusiv tijele de
turnare. Se asteaptă priza masei de ambalat, apoi se încalzește la o temperatura de aprox
100 grade. Masa de ambalat, fiind extrem de rezistentă la temperaturi înalte, nu se va
modifica. Ceara în schimb se va topi și apoi se va elimina cu grija din interiorul masei de
ambalat. Tehnicianul dentar a creat în acest fel tiparul pentru DCR metali.

4. Turnarea aliajului metalic

În aceasta etapa, tehnicianul dentar toarnă aliajul metalic în interiorul masei de


ambalat. La final, tot ce s-a modelat din ceară în prima etapă va fi înlocuit de metal.
Tehnica. Se pregateste aliajul metalic în funcție de caz. Fiecare aliaj are punct de
topire diferit. Sursele de energie ce sunt folosite pentru topirea aliajelor surse de căldură
produse în urma utilizării curentului electric. Se încalzește aliajul în recipiente speciale
pana la o temperatura la punctul lui de topire automat în aparate special de topire și
turnarea aliajelor.

5. Dezambalarea și prelucrarea componentei metalice

Dezambalarea este o operațiune de desprindere a machetei componenței metalice


din tipar după turnare. După răcire masa de ambalat se fracturează cu un clește
desprinzând-o totodată și de piesa metalică. Curățarea definitivă cât și dezoxidarea se
efectuiază cu ajutorul sablatorului. Chiar daca s-a lucrat perfect, mai sunt necesare mici
retusuri si finisari. Se secționează tijele de turnare și se fac prelucrările necesare cu
ajutorul unor freze speciale pentru metal acționate de un micromotor [11]. Se probează
DCR pe model, se controlează inserția acestuia pe bonturile dentare, se verifica ocluzia,
daca este cazul se mai fac unele modificari, apoi se trimite la cabinetul stomatologic
pentru proba DR.
Clinic
Cimentarea DR
În primul rând, se va verifica adaptarea DCR în canalele radiculare. La nevoie se
mai pot face mici retușiri pentru adaptarea să fie perfectă. Fixarea DCR se face cu diferite
cimenturi. Acestea se vor introduce în canalele radiculare cu ajutorul acelor Lentulo.
Tehnica. Se izolează dintele pe care va fi cimentat DCR, se prelucrează cu
antiseptice și se usucă bine cu un jet de aer. Se prepară cimentul de lipire amestecînd
praful și lichidul în proporțiile prezentate în prospect. Apoi se introduce cimentul pe
canalele radiculare cu ajutorul acelor Lentulo. Se poziționează DCR în canalul ( sau
canalele ) radicular, cu atenție, astfel încît să pătrundă în poziția corectă. Se asteaptă priza
cimentului, dupa care se îndepartează excesul cu ajutorul sondei dentare. Șlefuirea DCR
în vederea executării lucrarilor dentare se poate face în aceeași ședință cu cimentarea, dar
mai bine în ședința urmatoare.

21
1.1.4 Etapele clinico-tehnice de confecționare a bonturilor artificiale din oxid de
zirconiu prin strujire

Toate etapele clinice sunt nedureroase și sunt descrise în (Etapele clinico-tehnice


de confecționare a bonturilor artificiale prin turnare), doar cu o excepție de alegerea
culorii viitorului DCR.
Culoarea este primul lucru care se observă la o lucrare dentară. În consecință,
orice mică neconcordanță poate compromite rezultatele estetice. Bineinteles, culoarea
este atât de importantă cu cât coroana este situată într-o zonă mai vizibilă și pretențiile
estetice sunt mai mari. În cazul compozitului și mai ales acrilatului, nu se pot emite
pretenții foarte mari. Materialele nu au o gamă de culori foarte bogată, posibilitațile de
combinare a nuanțelor sunt reduse, iar transluciditatea lipseste. Zirconiu, pe de alta parte,
are avantajul unei game foarte bogate de nuanțe. Alegerea culorii are scopul de a realiza
o lucrare care să se asemene cât mai bine cu dinții vecini. Există multe situații când și
tehnicianul dentar participă la această fază.
După toate etapele clinice, amprenta se trimite la laboratorul dentar, pentru
confecționarea DR prin strugire.

 Prelucrarea zirconiului

Oxidul de zirconiu se prelucrează exclusiv prin strugire computerizată, fiind necesare aparate
speciale de o înaltă precizie. Etapele realizarii DCR din oxid de zirconiu implică mult mai puțin,
participarea tehnicianului dentar, majoritatea fazelor realizandu-se cu ajutorul sistemelor
automatizate.

 Sistemele CAD/CAM

Sunt sisteme cu ajutorul cărora se pot realiza lucrări de oxid de zirconiu. Sunt formate din două
părți.

 Scanerul
Scanerul este un sistem computerizat care realizează imagini 3D ale amprentei
dentare sau ale modelului de gips. Imaginea astfel obținută se numește amprenta digitală.
După înregistrarea acestor imagini, calculatorul poate proiecta o mare varietate de lucrari
dentare: coroane unice, punti dentare, incrustatii, DCR etc. Aparatul folosește o
tehnologie asemanătoare cu cea din industria aeronautică. Precizia proiectarii este extrem
de ridicată, sistemul avînd o marjă de eroare de sub 20 de microni. După proiectare,
computerul trimite datele mașinii de strugire.

 Mașina de strugire
Mașina de strugire este sistemul care execută strugirea blocurilor din oxid de zirconiu
conform informațiilor primite de la computer. Unde se folosește freze speciale cu o
precizie desăvârșită.

Etapele confectionarii DCR din oxid de zirconiu în laborator

 După încheierea prepararii canalelor radiculare a dinților, se ia amprenta totală a


arcadelor dentare. Sau există și posibilitate efectuării unei amprente digitale cu ajutorul
camerei intraorale. Această metoda este mult mai bine tolerată de catre pacienți si se
22
folosește pe scară largă în ultimul timp. Amprenta digitală poate fi transmisă direct
calculatorului.
 Dacă nu s-a folosit amprenta digitală, se confecționează modelele de gips, apoi se
plăseaza modelele sau amprenta în scanerul computerizat. Acesta va crea o imagine
tridimensională a cazului protetic.
 Se introduc datele specifice cazului clinic în calculator. Acesta va proiecta lucrarea și va
trimite informațiile mașinii de strugire.
 Mașina de strugire va executa DCR strugind din blocurile din oxid de zirconiu. Precizia
este desăvârșită.
 După strugire, DCR din oxid de zirconiu se introduce într-un cuptor special la
temperaturi de peste 1500 grade Celsius timp de 6-7 ore. Aceasta operațiune se
numește sinterizare și are scopul de a crește rezistența oxidului de zirconiu la rupere și
tracțiune.
După finalizare, DCR se trimite la cabinetul stomatologic pentru probă.

Clinic
Cimentarea DR
În primul rând, se va verifica adaptarea DCR în canalele radiculare. Fixarea DCR
se face cu ciment special pentru cimentarea oxidului de zirconiu. Iar tehnica nu diferă de
cea a cimentării a DCR turnat (vezi mai sus).

23