Sunteți pe pagina 1din 59

PROBLEME RESPIRATORII

DISPNEEA si TUSEA LA PACIENTII CU CANCER


AFLATI IN INGRIJIRE PALIATIVA
Obiective

La sfârșitul acestei sesiuni participanții vor fi capabili:

 sa defineasca dispneea si tusea


 sa enumere minim 5 cauze pentru aceste simptome la pacientul
cu cancer avansat
 sa demonstreze abilitati de evaluare pentru dispnee si tuse
 sa cunoasca tratamentul farmacologic si ne-farmacologic al
dispneei si tusei la pacientii cu cancer avansat
DEFINIŢIE - DISPNEE

Dispneea este o senzaţie subiectivă de greutate/ disconfort în


respiraţie.
- rezultatul interactiunii a multipli factori fiziologici,
psihologici, sociali si de mediu

Există o componentă:
- subiectivă - dificultatea în respiraţie
- obiectivă - modificări ale modelului fiziologic al
respiraţiei.
Simptome uzuale in cancerul avansat

Slabiciune 95% Tuse 30 %


Durere 80% Confuzie 30 %
Anorexie 80 % Escare 30 %
Constipatie 65 % Lichid pleural 20 %
Dispnee 60 % Ascita 15 %
Insomnie 60 % Hemoragii 15 %
Transpiratie 60 % Depresie 10 %
Edeme 60 % Ameteala 10 %
Gura uscata 50 % Iritatia pielii 5%
Greata 50 % Diaree 5%
Varsaturi 40 % Fistula 1%
Anxietate 40 %
Peter Kaye, A-Z pocketbook of symptom control,1994
Fiziopatologie M
U
Anxietate, teama S
Furie CORTEX C
H
Stare de tensiune I

Febra TALAMUS R
E
S
CHEMORECEPTORI P
Hipercapnie
CENTRALI CENTRII I
Acidoza
Centru respirator bulbar RESPIRATORI R
A
Hipoxie CHEMORECEPTORI PERIFERICI T
Arc aortic, sinusuri carotidiene O
R
I
MECANORECEPTORI, PRESORECEPTORI
Distensie, intindere, distorsiune
RECEPTORI J
Presiune capilara pulmonara ↑
Pereti bronsici, jonctiune alveolo-capilara
perete toracic, diafragm

FIZIOPATOLOGIE
Producere Percepţie Manifestare

• Cultură Reacţie Rezultate/


• Nivel de trai Consecinţe
• Experienţă de viaţă
• Sprijin social
Neadaptare
Mecanism fiziologic
• Chemoreceptori centrali Senzaţia
• Chemoreceptori periferici Percepţie subiectivă de
• Mecanoreceptori periferici: dispnee Adaptare
- plămîn
- muşchii
respiratori Fără răspuns
Starea psihologică
• Anxietate
• Oboseală
• Depresie
• Relaxare
Cauze de dispnee în cancerul avansat
Respiratorii
• obstructia/ compresia cailor • tumori pulmonare/pleurale
respiratorii primitive sau secundare
(cancer laringian, traheal, difuze
CBP, limfoame , blocuri • pneumonii
adenopatice hilare/ • limfangită carcinomatoasă
mediastinale) • atelectazia pulmonara
• obstrucţii bronsice • mezoteliom pleural
• astm bronsic, BPOC • pleurezii
• fistule eso-traheale/ eso- • pneumotorax
bronsice
• embolism pulmonar
• fibroză pulmonară post
RT/CT • tumori de perete toracic /
diafragmatice
• pneumectomie
Cauze de dispnee în cancerul avansat
Gastro-intestinale Cardiovasculare
- ascite masive - cardiopatie ischemică
- hepatomegalii - insuficienţă cardiacă
Metabolice - pericadite
- uremie - sindrom de VCS
- efort fizic - anemie
- cardiomiopatii post CHT/ RT
Psihogenice
Neuromusculare
- anxietate
- boală de neuron motor
- depresie
- distrofii neuromusculare progresive
- sindrom de hiperventilaţie
- casexia neoplazica
Evaluarea dispneei la pacienţii cu
cancer în stadiu avansat
Dificila daca:
 Functie cognitiva alterata
 Oboseală
 Multiple simptome asociate
Evaluare
Cat de intensa este dispneea?

Scala vizuală analogă


Fără dispnee Dispnee maximă

Scală numerică gradată


Fără dispnee Dispnee maximă
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala verbală descriptivă


Fără Uşoară Moderată Severă Insuportabilă
Evaluare
Cat de intensa este dispneea?

Scala lui Borg gradează percepţia dispneei de către


pacienţi, in funcţie de nivelul efortului fizic tolerat.

Efort foarte mic Efort foarte mare


Evaluarea dispneei: intrebari…
Dispnee Descrierea Diagnostic posibil

Calitatea wheezing

stertoroasă
Instalare -bruscă (ore)

- in câteva zile/săpt

-in luni

-episoade recurente
-episodică (câteva
min./ore)
Momentul zilei noaptea
dimineaţa devreme
Evaluarea dispneei: intrebari…
Poziţia decubit lateral

Ciclul respirator inspir


expir
Factori precipitanţi aer rece
indusă de citostatice
Factori amelioratori Salbutamol
Sedative şi alcool
Simptome asociate Durere toracica

Durere în zonele de
distribuţie C8, T1, T2
Ameţeală, tremurături
Edeme
Evaluarea dispneei: intrebari…

 Este continua sau intermitenta?

 Cat de des apar episoadele de dispnee?

- de doua/ mai multe ori pe zi/ de cateva ori pe saptamana/ o


data pe saptamana/ mai rar decit o data pe saptamana
Evaluare

 Ce va produce dispneea?
Mersul pe jos, scarile/pantele, ridicat obiecte grele, aplecatul,
spalatul, imbracatul, lucrul prin casa, vremea, emotiile,
activitatile, totul.

 Ce faceti pentru a preveni dispneea?


Mers incet, odihna, masaj, oxigen, nebulizator, inhalanti,
deschis fereastra, ventilator, gandire pozitiva, conversatie,
relaxare, vizualizare, nu ajuta nimic .
Evaluare
 Ce nu puteti face din cauza dispneei?

Acasa - lucru in casa, pregatirea meselor, raspuns la telefon.


In afara casei - gradinarit, cumparaturi, condus masina,
serviciu.
Viata sociala, activitati recreative, dans, sport.
Implicatii asupra vietii personale si asupra propriei persoane:
dificultate in mentinerea relatiilor sexuale, nu pot face
nimic, nu pot indeplini rolul obisnuit in familie.
Evaluare

 Cand aveti senzatia de dispnee, puteti


descrie cum va simtiti?
Spaima, panica, furie, teama, singuratate, moarte iminenta, inec,
pierdere a controlului, sufocare, oboseala, epuizare.
 Situatie sociala/ familiala/ locuinta (conditii de viata,
familie, alt sprijin, scari, baie/dus, ferestre, lift).
Evaluare
 Examen clinic
 Examene paraclinice:
-HLG
-RX cord-pulmon
-Ex CT torace-abdomen
-SaO2
-teste functionale pulmonare (preferabil cu
bronhodilatator)
-EKG
Abordarea dispneei
- principii de tratament -
- Sa determinam si sa tratam cauzele dispneei – de cate ori este
posibil
- Sa amelioram dispneea fara sa adaugam alte probleme (prin
efecte adverse, povara economica/ sociala)
- Sa evaluam daca un anumit tratament este potrivit pt pacient
/ familie (avand in vedere prognosticul, efectele adverse,
cost social/ financiar)
- Sa discutam cu pacientul/ familia toate optiunile de
tratament rezonabile (inclusiv “fara interventie”) si sa le
permitem sa aleaga
Sa determinam si sa tratam cauzele dispneei
de cate ori este posibil
Aveti in vedere urmatoarele intrebari:
Dispneea se datoreaza unei cauze reversibile nelegate de cancer?
Dispneea este efect secundar al tratamentului oncologic sau medicamentos?
Dispneea se datoreaza in mod direct cancerului? Daca da, poate fi cancerul
influentat?
Abordarea dispneei la pacientii cu cancer
Aveti in vedere urmatoarele intrebari:

1. Dispneea se datoreaza unei cauze


reversibile nelegate de cancer?
Cauze reversibile ale dispneei- nelegate
de cancer
• Infectie bacteriana, virala, •Pneumotorax
fungica
•Embolie pulmonara
•Afectiune respiratorie
•Factori psihologici
cronica ex: BPOC, AB
ex: anxietate, teama, furie,
•Afectiune cardiaca ex: CIC, frustrare, izolare, depresie
ICC
•Acidoza metabolica
•Aritmie cardiaca
•Edem pulmonar (IVS)
Abordarea dispneei la pacientii cu cancer
Aveti in vedere urmatoarele intrebari:

2. Dispneea este efect secundar al


tratamentului (oncologic,
medicamentos)?
Cauze ale dispneei legate de tratament
 Tratament oncologic

• Chirurgie
• Radioterapie (pneumonita radica, pericardita radica, anemie)
• Chimioterapie
bleomycin, metotrexat - pneumonita
ciclofosfamida, busulfan – fibroza pulmonara (“busulfan lung”),
cardiomiopatie / anemie post-chimioterapie
mitomicina C + alcaloizi de vinca - “acute shortness of breath
syndrome “
Cauze ale dispneei legate de tratament

 Tratament medicamentos
• Medicatie care induce retentia de lichide ex. corticosteroizi
• Medicatie care induce bronhospasm ex. beta-blocantele
Abordarea dispneei la pacientii cu cancer
Aveti in vedere urmatoarele intrebari:

3. Dispneea se datoreaza in mod direct


cancerului?
• Cancerul poate fi influentat?
Tipul interventiei oncologice Zona de aplicare
Radioterapie fascicul extern/
endobronsic
Laser terapie endobronsic
Crioterapie endobronsic
Stent endobronsic
Chimioterapie sistemic
Hormono-terapie sistemic
adaptare dupa Oxford Textbook of Palliative Medicine
Tratamentul dispneei în funcţie de cauză
Cauza specifică Tumori asociate Opţiuni terapeutice
Sdr VCS Pulmonar-75% Radioterapie, steroizi, chimioterapie
Limfom- 15%
Mamar - 7%
Obstrucţie bronsica Pulmonar Radioterapie, chimioterapie,
Limfom ... laserterapie
Limfagită carcinomatoasă Pulmonar Radioterapie mediastinala, steroizi –
Mamar doze mari, +/- chimioterapie,
Gastrointestinal opioide, anxiolitice, O2
Pleurezie neoplazica Pulmonar Toracocenteza, drenaj+/-
Mamar pleurodeză (talc, bleomicina,
Ovarian tetraciclina), chimioterapie, RT
Stomac
Limfom
Leucemie
Efuzie pericardică Pulmonar Drenaj, steroizi, AINS, chirurgie
Limfoame (fereastra pleuro-pericardica)

Ascită C ovarian, c. endometrial Diuretice, paracenteză


C mamar, C gastro-intestinal,
C pancreatic

Embolism pulmonar General Anticoagulante

Anemie General Transfuzii / EPO

Infecţii pulmonare General Antibiotice

BPCO Bronhodilatatoare (stim β adrenergice,


anticolinergice, metilxantine),
corticosteroizi
Insuficienţă cardiacă Diuretice, inhibitori ai enzimelor de
conversie, βblocante, digoxin
Tratamentul simptomatic al dispneei

 Oxigen
 Opioide
 Anxiolitice
 Corticosteroizi
 Bronhodilatatoare
Tratamentul simptomatic
Oxigen

• puternic simbol al ingrijirii medicale


• costisitor
• in multe cazuri util

• Indicatie: hipoxie moderat-severa


( SaO2 < 90% , PaO2< 8 kPa )
- hipoxie usoara – beneficiu discutabil
Tratamentul simptomatic
Opioide

• reduc raspunsul ventilator la hipercapnie, hipoxie si activitate


fizica scazand efortul respirator si dispneea
• morfina reduce dispneea cu aprox 20% pt un interval mai mic sau
cel mult egal cu 4 ore
• doza mica
Aspecte clinice
Pacientul nu a mai avut tratament Pacientul are deja tratament
opioid: opioid:
O doza suplimentara de 10-30% din
doza recomandata la 4 ore; observati
Pentru dispnee moderat – severa daca se obtine efectul dorit.
Pentru dispneea severa poate fi necesara
Morfina 2,5-5 mg po PRN; titrati functie o doza egala sau mai mare decat doza de
de efect, durata, reactii adverse. Daca sunt 4 ore .
necesare 2 sau mai multe doze/ 24 ore Cresteti doza pe 24 ore.
prescrieti Morfina regulat .

Situatie de urgenta:
opiod IV sau SC
Tratamentul opioid pentru dispnee este in
concordanta cu buna practica medicala.
Daca se urmeaza liniile generale pentru
dozele acceptate, e putin probabil ca ele sa
grabeasca moartea sau sa duca la abordari
abuzive!
Tratamentul simptomatic
Anxiolitice
• Benzodiazepine
Dispnee
- Diazepam
- Lorazepam
Panic Teama de moarte
- Midazolam Lipsa de informare

• Fenotiazine Anxietate crescuta

Ciclul aparitiei panicii si dispneei


Bronhodilatatoare
 Bronhodilatatoare Β2 adrenergice: Salbutamol (Ventolin), Fenoterol
(Berotec), Terbutalina (Bricanyl), Salmeterol (Serevent)
 Salbutamol (Ventolin) nebulizat 2,5-5 mg la 4-6 ore, efectul se instaleaza
in 4-5 min, dureaza 4-6 ore
 Fenoterol (Berotec) - efect instalat in 3-5 min, atinge un maxim in 30-60
min, durata de actiune 6-8 ore
 Bronhodilatatoare parasimpaticolitice
- recomandate de prima linie in ghiduri internationale si nationale de
management al BPOC
- actioneaza prin scaderea bronhoconstrictiei, scaderea secretiei mucoase
bronsice, scaderea vasodilatatiei bronsice, avand, in consecinta, effect de
ameliorare a dispneei si tusei
 Metilxantine
Corticosteroizi
 Beneficii in:
 sindromul de Vena Cava Superioara
 ameliorarea stridorului secundar obstructiei traheale
 limfangita carcinomatoasa si pneumonita postiradiere
 lipsa raspunsului la bronhodilatatoare in situatia existentei
obstructiei bronsice.
Contribuţia relativă a abordării farmacologice şi ne-farmacologice în managementul dispneei
la pacienţii cu cancer, în concordanţă cu gravitatea dispneei şi prognosticul pacientului.
Accesele de hiperventilaţie (atacuri de panică) sunt adesea abordabile
ne-farmacologic
Dispnee terminală Dispnee în repaos Dispnee la mobilizare
(ultimele zile de viaţă) (săptămîni-luni) (luni-ani)
Ne-farmacologic Ne-farmacologic Ne-farmacologic

Management
simptomatic
farmacologic Farmacologic

Farmacologic
Abordări ne-farmacologice ale
dispneei
• Cunoasterea percepţiei pacientului şi a celor care îl îngrijesc

• Crearea sentimentului de control asupra dispneei

• Incurajarea activitatii fizice şi sprijin

• Reducerea sentimentului de izolare individuală şi socială


 Cunoasterea percepţiei pacientului şi a celor care îl
îngrijesc, explicarea situatiei

• Intelegerea anxietatii - mai ales teama de moarte in momentul dispneei


• Explicarea simptomelor
• Informarea pacientului si ingrijitorului ca dispneea ca atare nu este
periculoasa
• Ce se poate / nu se poate intimpla - “nu va veti ineca sau sufoca de moarte”
• Sprijin pentru a se obisnui cu ideea deteriorarii situatiei
• Sprijin pentru a face fata si a se adapta la “pierdere” (de rol, de abilitati, etc)
 Crearea sentimentului de control asupra dispneei
Sfaturi pentru controlul respiratiei - evitati sa va aplecati
Plan de actiune pentru episoadele acute:
- instructiuni simple - plan pas cu pas
- cresterea increderii in propriile forte, in a face fata
episoadelor acute
Folosirea ventilatorului, deschiderea ferestrei - umiditate
suficienta
Terapiile complementare pot fi utile unor pacienti
Reducerea temperaturii in camera (fara a-i fi frig
pacientului)
 Eliminarea factorilor ambientali iritanti
Incurajarea activitatii fizice si sprijin

• Incurajarea efortului pentru a creste toleranta la dispnee si


de a se mentine in forma
• Evaluarea de catre asistenta medicala , terapeut
ocupational, fizioterapeut sau asistent social poate fi necesara
pentru identificarea surselor suplimentare de sprijin.
• Informare, instruire, sprijin pentru familie.
 Reducerea sentimentului de izolare sociala si in
familie

• Intalniri cu alte persoane in situatii similare


• Frecventarea unui centru de zi
• Internari pentru “respite”
Tusea

Reflex de aparare, care ajuta la


eliberarea cailor respiratorii de corpi
straini, secretii si trebuie in general
incurajata.
Tusea patologica

 Ineficienta
 Afecteaza somnul, odihna , alimentatia, activitatea sociala .
Incidenta

Apare in 50-80% din pacientii cu cancer si este mai


ridicata la cei cu localizare pulmonara
Cauze
 Cardiopulmonare
-BPOC
-insuficienta cardiaca
-infectie toracica
-astm
-scugeri postnazale
-fumat
-tumora(endodronsica, parenchim, pleura , pericard)
-fistula traheoesofagiana
-paralizia corzilor vocale
Cauze
 Esofagiene
- reflux gastroesofagian
 Aspiratie :
- reflux gastroesofagian
-slabiciunea muschilor bulbari
-slaba coordonare neuromusculara
 Asociata tratamentului
- chimioterapia(Bleomicin, Metotrexat)
- radioterapie (pneumonita, fibroza)
- inhibitori ACE (Captopril,Enalapril)
- nitrofurantoin
Evaluare

 Este tusea umeda sau uscata?


 Tusea umeda este eficienta, pacientul poate expectora ?
Tratament

 Ideal – terapia antitusiva ar trebui sa fie specifica ,


directionata catre cauza de baza, terapia nespecifica se
administreaza atunci cand tratamentul etiologic este
ineficient.
Tusea uscata
Emolient +/- antitusive
ex. opioide

Emolient Treapta 3
ex: sirop simplu

Treapta 2
Tratati cauza
Treapta 1
Tusea umeda
Protusive +-antitusive

Expectorante
ex: fizioterapie, solutie salina nebulizata Treapta 3

Treapta 2
Tratati cauza
Treapta 1
Tusea productiva
 Expectorante mucolitice  Solutie salina nebulizata,
inhalare chimica(menta)-
dilueaza mucusul si stimuleaza
misc. ciliara
 Mucolitice iritante  Clorura de amoniu-stimuleaza
productia de secr. Bronsice mai
usor de expectorat
 Carbocisteina, acetilcisteina,
 Mucolitice chimice
ambroxol- modifica structura
chimica a sputei reducandu-i
vascozitatea
Tusea productiva

 Pacient care tuseste ineficient:


 Apiratie
 Pozitionare
 NU fizioterapie
 Uscarea secretiilor – hioscine hidrobromid
- hioscine butilbromid (scobutil)
-Sedare nocturna (de preferat haloperidol)
Tratament ne-medicamentos
 Sfatuiti pacientul cum sa tuseasca eficient; este posibil sa
tuseasca eficient culcat pe spate
 Fizioterapie
 inhalatii
Complicatii ale tusei grave
 Epuizare
 Supraefort muscular
 Fracturi vertebrale , costale
 Voma
 Sincopa
 Cefalee
 Incontinenta urinara
 Hemoragie retineana
Studiu de caz
Sunteti chemat sa acordati ingrijire pacientei in varsta de 58 ani, care este
imobilizata la pat si are cancer bronhopulmonar. Acuza dispnee, tuse
productiva, astenofatigabilitate, atac de panica. In crizele de dispnee
prezinta cianoza periferica si o usoara anxietate. Necesita repozitionare in
pozitie semisezanda, iar la administrare de oxigen dispneea nu se
amelioreaza. Pacienta a divortat de putin timp si este ingrijita de mama ei,
care este in varsta si vizibil depasita de situatie, iar copiii pacientei sunt la
studii in alt oras. Nu vrea medicatie care sa o sedeze si este reticenta la
tratament.
 Evaluați holistic pacienta.
 Stabiliți diagnosticele de nursing specifice pentru problemele respiratorii pe
care le prezintă această pacientă.
 Enumerați intervențiile corespunzătoare rolului Dvs. propriu pe vă gândiți
să le implementați.
CONCLUZII
 Senzatie subiectiva de greutate in respiratie ce respiratie poate fi
modificata de propria perceptie despre originea sau importanta
cauzei determinante; “dispnee totala”
 Evaluare=proces complex
 Principii de tratament:
- Sa determinam si sa tratam cauzele dispneei – de cate ori este posibil
- Sa amelioram dispneea fara sa adaugam alte probleme (prin efecte adverse,
povara economica/ sociala)
- Sa discutam cu pacientul/ familia toate optiunile de tratament rezonabile
(inclusiv “fara interventie” = tratament simptomatic) si sa le permitem sa
aleaga.
 Tratamentul opioid pentru dispnee este in concordanta cu buna practica
medicala.
Concluzii

Controlul eficient al tusei depinde atat de cauza cat si de scopul


terapeutic . Scopul principal trebuie sa fie confortul
pacientului .