Curs 17 – Abordarea în cazul pacienților psihici

I. Principiile care coordoneaza comportamentul asistentului medical

1.   Bolnavul psihic este cu adevarat bolnav:
Exista frecvent tendintele urmatoare in abordarea bolnavului psihic:
- Tendinta de a nu-l lua in serios, de-a considera comportamentul acestuia o 'comedie'. Trebuie sa va feriti de
atitudini care ignora prezenta bolii, cum sunt: ironia, comportamentele represive, discursurile moralizatoare.
- Tendinta de a-i 'rationaliza' simptomele, de ex. a-i spune unui psihotic ca este imposibil sa comunice la distanta
fara aparatura, sau a-i spune unui anxios ca nu are nici o ratiune teama luietc. Aceste simptome ale pacientului
nu au nimic de-a face cu rationamrentul
- Tendinta de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoana cu inteligenta diminuata (ex. tendinta de-a ne
adresa unor schizofrenici ca si cum acestia nu ar intelege sau ar fi surzi)
- Tendinta de a nu tine cont de suferinta morala a pacientului. Astfel nu trebuie sa consideram schizofrenii ca
'inafectivi'.

2. Bolnavul psihic trebuie respectat ca personalitate umana:

Este adevarat ca frecvent comportamentul bolnavului psihic ii da acestuia un aspect ridicol, umilitor. Acest
aspect risca sa creeze intre el si noi o situatie de tipul 'stapan - sclav'; din partea noastra o atitudine autoritara,
agresiva, brutala, arbitrara; iar din partea bolnavului o atitudine de supunere sau de revolta.
Nu trebuie sa uitam ca bolnavul este un om si egalul nostru care trebuie respectat chiar daca traverseaza o
perioada dificila a existentei.
Exista doua modalitati subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate:
- A avea fata de el o atitudine de 'distanta autoritara'. Este un raport strict 'administrativ', fara implicatii umane
afective.
- A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent 'condescendenta binevoitoare'. Bolnavul psihic nu este un
copil; pedepsele (pentru ca este 'rau') si recompensele (pentru ca este 'cuminte') nu sunt pentru un adult.

3. Bolnavul psihic cere un efort pentru a fi inteles:

Bolnavul psihic este departe de a fi mereu usor de inteles. Astfel: el poate aparea ca ferm, impermeabil, dar
sub aceasta aparenta poate exista multa suferinta. Trebuie sa incercam sa 'patrundem dincolo de masca'
comportamentele sale sau limbajul sau pot fi ne neinteles pentru noi. Aceste comportamente trebuie interpretate,
iar limbajul sau 'tradus.'
Uneori comportamentul bolnavului este o masca a realitatii profunde. Astfel, exuberanta maniacalului poate
ascunde deseori o descurajare profunda in fata dificultatilor vietii. Asistentul medical trebuie sa inteleaga ca toate
comportamentele bolnavului au un sens.

4. Intre asistentul medical si bolnav trebuie sa se stabileasca raporturi afective:

Fie ca vrem sau nu, intre doua fiinte umane care vin in contact se stabileste intotdeauna un raport afectiv.
Acesta poate fi pozitiv (stima, prietenie, dragoste mai mult sau mai putin constienta) sau negativ (repulsie,
dispret, ura, desconsiderare).
Asistentul medical nu se situeaza in afara grupului format din bolnavi, ci este un membru al sau. Prin
sentimentele sale fata de bolnav ii poate modifica acestuia propriile sentimente, intr-un sens bun
(psihoterapeutic) sau intr-unui rau, agravand si tensionand relatia.
Uneori se pot stabili raporturi false de tip nevrotic, intre asistent si bolnav de ex. se poate intampla sa
luam sub protectia noastra excesiva un pacient care sfarseste prin a deveni 'copilul' nostru. Noi credem ca facem
bine, dar in acest caz trebuie sa ne analizam atitudinea si sa descoperim pentru ce ratiune construim o asemenea
relatie. Daca am devenit constienti de acest gen de raport afectiv, trebuie sa le facem sa evolueze in sensul unor
raporturi reale. Daca este sub posibilitatile noastre, atunci este indicat sa incredintam pacientul respectiv unui alt
coleg.
II. Calitatile necesare unui asistent medical in psihiatrie
1. Sa stie sa-si critice propriile reactii fata de bolnav. Aceasta reclama luciditate si moderatie din partea
asistentului medical.
2.   O sensibilitate suficienta dar si un echilibru nervos suficient.
Pe de o parte este bine ca asistentul medical sa se confrunte personal cu anxietatea, iritabilitatea, insomniile
(simptome nevrotice discrete), ajutandu-1 sa inteleaga mai bine bolnavul psihic. Pe de alta parte, un echilibru
nervos bun este necesar pentru a fi un exemplu pentru bolnav (sa fie un om cu care bolnavul sa-si doreasca sa se
identifice) si care sa inspire multa siguranta.
3. Sa adopte o atitudine critica in raporturile sociale, in special in cele din cadrul spitalului de psihiatrie (sa
lupte pentru raporturi bazate pe demnitate umana)
4. calitatea de a stabili contacte umane. Trebuie evitate doua atitudini:
- atitudinea prea distanta, rece. Un bolnav nu se va atasa niciodata de un astfel de asistent medical.
- atitudinea de a se confesa prea mult pacientului. Acest asistent nu inspira securitate bolnavului.
5. asistentul medical trebuie sa fie disponibil in mod egal pentru toti pacientii sai. Unii bolnavi ne plac altii nu,
existand riscul de-a ne ocupa prea mult de unii si de ai abandona pe altii.

III. Comportamentul asistentului medical fata de bolnavul psihic

Asistentul medical:
- este un 'observator' al bolnavului sau
- executa tratamentele
- este insotitorul si ghidul bolnavului sau in timpul spitalizarii
- este auxiliar in psihoterapie

1.   Observarea bolnavului psihic:

Are drept obiective:
- sa ofere medicului informatii utile despre bolnavi, care sa-1 ajute pe acesta la stabilirea diagnosticului si
tratamentului corect
- o buna cunoastere a bolnavului care sa permita o buna complianta a acestuia la tratament
Ce trebuie observat?
a. comportamentele patologice: delirul, halucinatiile, agitatia, depresia, crizele epileptice, confuzia. Nu
trebuie neglijate atitudinile care pot duce la incidente grave (agresivitatea, ideile suicidare, comportamentele
sexuale suspecte, proiectele de evadare).
b.   Cunoasterea bolnavului prin observarea sa in diferitele ocazii ale vietii cotidiene: cum se comporta
dupa ce se trezeste, cum se comporta la toaleta, la masa, la culcare? Cum se comporta in atelierul de ergoterapie?
Ce contacte are cu familia in timpul vizitelor? Ce relatii are cu sexul opus? Cum se comporta dupa intoarcerea
dintr-o invoire de la domiciliu?
c.    Observarea comportamentului bolnavului in grup. Ce fel de raporturi are cu ceilalti? (bolnavi,
asistenti medicali, infirmieri). Ex: agresiv, timorat, etc. Ce fel de perturbari provoaca el in grup?
d.   Observarea afectiunilor somatice care pot exista.
e. Observarea incidentelor sau accidentelor survenite in cursul tratamentului. Ex: semnele de impregnare
neuroleptica (tremuraturi, miscari anormale, facies fijat, contractura musculara etc)
f.    Observarea evolutiei bolii: agravarea sau ameliorarea.

2. Atitudinea asistentului medical fata de pacient in cursul tratamentului medicamentos:

Pregatirea psihologica a bolnavului inaintea efectuarii unei manopere medicale (o injectie, un electrosoc, etc)

3. Observarea vietii cotidiene si in timpul activitatilor terapeutice:

Activitatile desfasurate in comun la atelierul de ergoterapie, iesirile impreuna cu bolnavii toate sunt
pretexte pentru asistentul medical pentru a stabili raporturi psihoterapeutice cu bolnavul. Este important sa se
stabileasca un raport uman de tip adult intre asistentul medical si pacient acesta poate contribui la amelioarea
bolii. Acest comportament al asistentului medical fata de pacientul sau nu este expresia unei banale gentileti, ci
un gest tehnic, al unui profesionist.
4.   Atitudinea psihoterapeutica:
Scopul terapiei va fi, deci, redarea unui maximum de autonomie relationala bolnavului, in masura
posibilului, pentru ca el sa-si poata gasi propria sa maniera de-a fi. Se pot distinge trei cazuri:
- deficitele cronice (debilitati, demente): necesita dezvoltarea unor abilitati practice, a unei linisti afective,
printr-o munca de restaurare dar si printr-un efort de adaptare
- psihozele vechi: este nerezonabil sa incercam sa reactivam ceea ce a fost repliat ani de zile, bolnavul
traind in propriul univers, izolat de lume
- starile nevrotice si psihozele in evolutie: obiectivele terapiei este regasirea unei autonomii mai mult sau
mai putin complete, de tip adult. Asistentul medical trebuie sa aiba un rol activ, un rol de pedagog (aceasta
pedagogie poate fi mai mult sau mai putin directiva, in functie de caz si de moment). Are de asemenea un rol
parental.

Atitudinile psihoterapice propriu-zise

a. Acceptarea bolnavului asa cum este el: (agresiv, nesociabil, obscen, etc.): Este o acceptare libera de orice
apreciere morala, care are drept prim scop atenuarea fricii bolnavului de a nu fi agresat, distrus si a tendintelor
agresive ale acestuia.
b. A fi un om prezent, atent, ferm si intelegator: Aceasta presupune o forta linistita, fara false atitudini
(condescendenta, dulcegarii, gentilete inautentica, etc). Bolnavul percepe si sanctioneaza ceea ce nu este
autentic.
c. A raspunde realist la cererile pacientilor: Asistentul medical trebuie sa inteleaga nevoile reale ale
bolnavilor. Ceea ce cere un bolnav in cadrul delirului sau, al obsesiilor sau impulsiunilor sale nu corespunde
intotdeauna necesitatilor sale reale, nu este totdeauna spre folosul sau.
d. A pastra distanta convenabila: Nu exista o distanta standard, ci distante variabile, in functie de bolnav, de
moment si de circumstante. Aceasta este o distanta afectiva, care sa regleze problema atasament-repulsie sau
dependenta-independenta. Este de asemenea o distanta fizica.
e. Monitorizarea propriilor actiuni si reactii: Asistentul medical trebuie sa fie atent la sensul cuvintelor
pronuntate, la tonul vocii, la viteza si forta fluxului verbal, la expresia fetei si la gesturile pe care le face. Aceasta
se poate face daca:
- accepta sa se observe, sa se analizeze
- este capabil sa se vada cu ochii bolnavului (sau a grupului)
f.    Asistentul medical trebuie sa-si cunoasca propriile probleme: Este vorba atat de problemele din prezent
cat si de cele din timpul copilariei sale. Capata o importanta deosebita cand asistentul medical se regaseste in
unii pacienti, in acest fel putand sa le accepte sau sa se delimiteze de ele, deoarece vede in bolnavul respectiv
propria sa caricatura (identificare cu bolnavul) sau are tendinta de a-1 respinge, de a-1 critica.

Asistentul medical trebuie, de asemenea, sa tina cont de problemele vietii sale de fiecare zi, care au o
influenta asupra meseriei sale. Spre exemplu daca el soseste la spital dupa un conflict in familie, nu va mai fi
disponibil pentru pacient, va avea un ton mai distant, mai taios, care risca sa fie interpretat in diverse moduri de
catre bolnavi.

IV. Bolnavi agitati si psihici

Aceasta categorie de bolnavi necesita o ingrijire speciala pentru ca ei pot veni  in conflict cu anturajul,
devenind periculosi atat pentru cei din jur, cat si pentru ei insisi.
Agitatia psihomotorie poate aparea:
- in afectiuni psihice (marea criza anxioasa, confuzie mintala, isterie, manie, melancolie, schizofrenie);
-  in boli somatice (ischemie cerebrala, epilepsie);
- in cadrul infectiilor, intoxicatiilor, autointoxicatiilor (stari febrile: hiperpirexii,  septicemii, neuroinfectii);
intoxicatii cu medicamente: plumb, opiu, beladona; autointoxicatii (come: diabetica, insulinica); stari
precomatoase (din insuficienta hepatica si uremie).
Caracteristici  de  manifestare a  bolnavilor agitati psihomotor: - vorbire incoerenta, dezorientare in timp,
spatiu si/sau asupra propriei persoane, logoree, tipete, acte periculoase, loviri, raniri de persoane, deteriorari
de bunuri, miscari necontrolate, necoordonate, bolnavul alearga pe coridoare.
 Ingrijirea  bolnavilor agitati si psihici se realizeaza dupa ce bolnavul a fost tranchilizat, prin masuri de urgenta
si ingrijiri generale.

 CONDUITA (MASURI) DE URGENTA

Asistenta medicala care lucreaza in serviciul cu bolnavi agitati si psihici va avea intotdeauna pregatit un
material minim necesar:
- pentru imobilizare (unul-doua cearsafuri, camasi de protectie, chingi);
- pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative); - deschizator de gura.

Prevenirea incidentelor si accidentelor prin masuri  organizatorice urgente

Bolnavul agitat va fi linistit prin psihoterapie adecvat, ,,prim ajutor psihic', retinandu-l la pat - la
nevoie imobilizare fortata, apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru a-l face inofensiv; se evita panica.
Se indeparteaza din jurul bolnavului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire.
Medicul va fi anuntat prin intermediul altor persoane, fara ca asistenta sa paraseasca bolnavul agitat . Linisteste
bolnavii, prevenindu-se panica.

Supravegherea bolnavului in vederea  unei conduite corecte  Pana la venirea medicului se vor urmari toate
manifestarile bolnavului pentru a le putea raporta; orice bolnav psihic poate avea si o boala somatica a carei
gravitate sa impuna terapie prioritara si sa contraindice psihotropele sau imobilizarea.
Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (exceptie fac bolnavii care au tratament
prescris).
In limitele posibilitatilor se vor masura pulsul, T.A., temperatura, respiratia.
Se vor observa si nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului
de ingrijire).

Imobilizarea bolnavului este o masura extrema. Nu se recomanda folosirea ei decat dupa epuizarea tuturor
celorlalte mijloace menite sa castige increderea bolnavului si acceptarea masurilor terapeutice.
Imobilizarea bolnavului se poate face cu: camasa de protectie; cearsafuri simple; chingi speciale de protectie;
imobilizare manuala.

Imobilizarea cu camasa de protectie Camasa de protectie este confectionata din panza rezistenta, inchisa in

fata, cu deschizatoare in spate, cu maneci foarte lungi inchise, prevazute cu snururi puternice. Asistenta
imbraca bolnavul agitat cu camasa, inchizand-o la spate cu snururi. Bratele bolnavului se incruciseaza pe
torace cu ajutorul manecilor care se leaga la spate cu ajutorul snururilor.

Imobilizare cu cearsaf  Asistenta aplica cearsaful pe spate, transversal, infasurand capetele libere pe

membrele superioare. Partile de cearsaf care depasesc mainile se rasucesc si, dupa ce se incruciseaza bratele
bolnavului pe torace, extremitatile rasucite se duc inapoi si se leaga. Cu alt cearsaf se leaga membrele
inferioare. 

Imobilizare cu chingi: Garnitura de chingi se compune din 4 mansete si doua benzi late.

Asistenta aplica cate 4 mansete: doua pe glezne si doua deasupra articulatiilor radio-carpiene. A doua banda se
aplica imediat deasupra genunchilor.

Imobilizarea bolnavului prin forta manuala cere o atitudine energica si forta musculara apreciabile.

Este o metoda de urgenta si trebuie facuta cu energie, dar fara brutalitate. Bolnavul agitat poate fi facut inofensiv
cel mai usor imobilizandu-l la nivelul incheieturilor.
Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat in pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apasare pe
suprafata patului.
Se imobilizeaza membrele superioare, tinandu-se la nivelul articulatiilor radio-carpiene.
Se exercita o presiune asupra genunchilor.

Calmarea  bolnavului pe cale medicamentoasa . Imediat ce bolnavul a fost facut inofensiv, trebuie calmat pe
cale medicamentoasa, cu psihotrope sedative, neuroleptice, hipnotice sau tranchilizante - la indicatia
medicului, in functie de diagnostic.
Dupa ce medicul alege preparatul, fixeaza doza si ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. In
functie de gravitatea si particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmatoarele:
a. in cazuri usoare:  se administreaza pe cale orala: 
- Meprobamat (0,04-0,1 g/zi);
- Clordelazin (0,25-0,5 g/zi);
- Haloperidol (0,005-0,01 g/zi);
b. In cazul in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare:
- Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi); - Romtiazin sau Plegomazin; - Raunervil (0,01-0,04g/zi)
c. In caz de agitatie extrema  se folosesc:
- tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi in injectii i.m.);
- neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi in injectii i.m.; Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi in
injectii i.m. sau i.v. sau se folosesc combinatii litice (Diazepam, Levomepromazin, Raunervil);
d. In formele usoare de anxietate se incearca cu: - Pasinal (3-6 lingurite/zi); - tinctura de valeriana (20-80
picaturi/zi); - potiuni cu bromuri (2-3 linguri/zi); - bromura de calciu i.v.;
- se asociaza doze mici de fenobarbital (0,03-0,10 g/zi); - Nitrazepam (0,005-0,03 g/zi); - Hidroxizin (0,05-0,2
g/zi).

INGRIJIRI GENERALE
Asigurarea conditiilor de mediu
Camera va fi izolata, aerisita, linistita, temperatura 16-21°C.
Ferestrele vor fi prevazute cu transperante sau obloane.
Paturile vor fi prevazute cu gratii, plase sau aparatori  laterale improvizate din scanduri care vor fi
captusite cu paturi, perne, pentru a impiedica lezarea bolnavului in caz de agitatie.
Se vor izola prizele electrice.
Alimentatia: in caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentareabolnavului prin sonda (o va
introduce prin nas pentru a nu fi retezata cu dintii) sau pe cale parenterala.
Bolnavul agitat consuma o cantitate mare de energie si pierde lichide si saruri minerale prin transpiratie si
tahipnee, de aceea hidratarea se incepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, prin sonda sau perfuzie).
U rmarirea si aplicarea tratamentelor . Medicatia va fi administrata de sora numai dupa ce bolnavul a fost
imobilizat.
ATENTIE! Nu se vor lasa medicamente la indemana bolnavului psihic (pericol de suicid).
Asistenta va participa alaturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrosoc, insulinoterapie,
psihoterapie, somnoterapie.
Aplicarea electrosocului  (electroterapia convulsivanta)
Electrosocul = producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi
asezati pe tamplele bolnavului.
In timpul socului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie ca se va aplica
intr-o camera izolata
Asistenta va avea intotdeauna pregatita o trusa de prim-ajutor pentru a putea interveni in caz de accidente
(stop cardiac, subluxatie sau luxatie scapulo-humerala si de mandibula).
Asistenta se va ingriji ca inaintea electrosocului, bolnavul sa nu manance, dar sa urineze.
Asistenta va aseza bolnavul in decubit dorsal, fara perna.
I se va introduce in gura o garnitura de cauciuc invelita in tifon pentru protejarea danturii si evitarea muscarii limbii
in timpul convulsiilor.
Doua persoane vor proteja articulatiile scapulo-humerale si vor sustine mandibula bolnavului pentru
evitarea eventualelor luxatii.
Asistenta pregateste aparatul de electrosoc, inveleste electrozii aparatului in tifon, ii inmoaie intr-o solutie
de electroliti si ii aplica pe tamplele bolnavului, apoi medicul aplica socul electric.
Criza convulsivanta dureaza aproximativ un minut, perioada in care bolnavul se afla in apnee totala. In tot acest
timp, asistenta nu-l paraseste, il supravegheaza si ii controleaza functiile vitale. La trezire el prezinta
amnezie totala a episodului.
OBSERVATIE. In prezent, electrosocurile se efectueaza protejate sub observarea medicului specialist in
sectii de reanimare-terapie intensiva.
Insulinoterapia  = producerea unei stari de soc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulina.
Asistenta pregateste materialul necesar pentru administrarea insulinei. Urmareste bolnavul in timpul comei
hipoglicemice, care dureaza 1 1/2-2 ore.
Pentru scoaterea bolnavului din coma se pregatesc cele necesare si se administreaza i.v. glucoza 40%. (Daca
venele nu sunt abordabile se introduce glucoza iin stomac prin sonda).
Imediat ce bolnavul poate inghiti, i se dau 100-200 g zahar dizolvat in ceai.
Psihoterapia . Alaturi de medic, asistenta participa si pregateste metodele de psihoterapie speciala
ca: psihoterapia individuala (psihanaliza: convorbiri, persuasiune, hipnoza, sugestie)
si psihoterapia  de  grup;  ergoterapia =  terapie prin munca; meloterapia =  terapia prin muzica; psihoterapia
familiala; psihoterapia de relaxare etc. .
Somnoterapia= scoaterea bolnavului de sub influenta factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor
neuroplegice.
In acest caz asistenta supravegheaza bolnavul, schimba pozitia, asigura hidratarea (daca somnoterapia tine
mai mult de 24 de ore, hidratarea se face prin sonda duodenala  introdusa pe cale nazala).
Igiena bolnavului  Se schimba lenjeria de corp a bolnavilor ori de cate ori transpira (bolnavii agitati) sau
pierd urina (bolnavii cu crize epileptice).
Ori de cate ori este nevoie se schimba si lenjeria de pat.
Igiena cavitatii bucale se face folosind departatorul de maxilar, prevazut cu cremaliera. Degetele vor fi
protejate cu aparatoare metalice pentru degete.
Urmarirea, notarea functiilor vitale si vegetative
Pulsul, T.A., respiratia, temperatura vor fi masurate si inregistrate si se anunta imediat medicul in caz de
modificari (tahicardie, HTA, tahipnee, modificari pupilare).
Se urmaresc pierderile de lichide prin diureza, prin transpiratie si tahipnee.
Se urmareste tranzitul intestinal (la nevoie clisma).
Urmarirea schimbarilor care survin si care trebuie semnalate medicului
Crizele convulsivante (aparitia si desfasurarea lor).
Se supravegheaza tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si reflexele cutanate, aparitia de edeme.
Se observa pupila - dimensiune (midriaza = inceputul crizei de agitatie psihomotorie, in anxietate mare).  Se
supravegheaza si se raporteaza medicului orice modificare de comportament; se urmareste somnul agitat
sau prea linistit.
IMPORTANT! Ingrijirea acestor bolnavi necesita multa rabdare si prezenta de spirit, curaj si munca de
calitate.
Legatura cu familia   Se va pastra legatura cu familia bolnavilor psihici pentru a putea apela si la ei in anumite
situatii. Prin mentinerea legaturii cu apartinatorii se urmareste: - completarea datelor anamnestice; - linistea
familiei; - educarea apartinatorilor pentru intelegerea bolii psihice si conduita ce trebuie sa o aiba fata de bolnav,
necesitatea tratamentului; - facilitarea unor masuri de orientare sau reorientare profesionala; - psihoterapia
familiala, socioterapia.
    Asistenta va acorda atentie deosebita psihoigienei, lamurind pe apartinaitori privind comunicarea vestilor
neplacute de acasa si facandu-le educatia sanitara.