ECG – curs 2

Hipertrofii/ dilatatii camerale

Blocuri de ramura
Ischemia miocardica
Pericardita
Cordul pulmonar
Preexcitatia
Dilatatiile atriale
Dilatare AD:
P mai inalta de 2,5 mm (P pulmonar)
Componenta initiala ampla in V1
Dilatare AS:
P mai larga decat 0,12 sec (P mitral)
Componenta finala ampla negativa in V1 (peste 1 mm2)

1
Dilatatie de atriu stang

Dilatatie de atriu drept

2
Hipertrofia ventriculara stanga
Voltaj mare
S V1 + R V5 > 35 (Sokolov Lyon)
RaVL + SV3
>20 la femei;
>28 la barbati (Cornell)
Modificari de repolarizare:
ST subdenivelat, T negativ
in V5-6 si/sau unele derivatii standard

Voltaj mare fara modificari ST-T: poate fi normal la tineri, persoane slabe
Hipertrofia ventriculara stanga
-probleme de diagnostic diferential-
Q sau progresie slaba r V1-V3… pot ridica susp de infarct miocardic
ST poate fi usor supradenivelat V1-V2 – suspiciune de IMA
Prezenta criteriilor de HVS (criteriul de voltaj si modificarile de repolarizare)
orienteaza dg, iar la nevoie pentru dg dif se apeleaza la eco

3
HVS : probleme de diagnostic diferential

Progresie slaba R V1-V4 (ridica susp de IMV);

4
Pledeaza pentru HVS: voltaj mare si modificarile de repolarizare;
Necesara totusi eco cardio pentru certitudine

Hipertrofia ventriculara dreapta

R inalt V1 (R/S > 1, R>7 mm); eventual qR V1

Modificari de repolarizare V1, V2…(ST subdeniv, T neg)
Axa la dreapta
P pulmonar
Hipertrofie VD si dilatatie AD

Blocurile de ramura
5
Ritm supraventricular (RS, FiA, FlA etc)
QRS larg (>120ms)

Blocurile de ramura
Aspect normal:
V1: rS;
V6: qR

Bloc ram drept: QRS larg si

V1: rsR’ (litera “M”), T neg
V6: S larg

Bloc ram stang: QRS larg si

V1:QS sau rS crestat
V6: R larg crestat, T neg

6
Bloc de ram drept

Prezenta BRD nu certifica existenta unei patologii cardiace,DAR BRD recent instalat
poate fi un indiciu de embolie pulmonara!

7
Bloc de ram stang

BRS asociaza voltaj inalt QRS, modificari ST (supra sau subdenivelari),

T negative, unde Q sau progresie slaba R in precordiale Acestea nu se vor
interpreta ca fiind HVS, IMA sau IMV. BRS apare in general pe cord
patologic . BRS recent instalat poate fi manifestarea unui IMA!

Blocul fascicular stang anterior

Axa deviata stanga peste -60° (QRS pozitiv DI, negativ DII);
Absenta HVS, BRS, IMV, WPW

8
 Ischemia miocardica-substrat patogenic-

• Arterele coronare iriga micardul

• Placa atero complicata sta la baza ischemiei miocardice acute prin
ocluzia partiala sau totala a coronarei

Sindroamele coronariene acute cu / fara supradenivelare ST (schema

slide)
IMA cu supradenivelare STevolutia modificarilor ECG
Minute-ore: T inalt ascutit
Ore-zile:
supradenivelare ST (min 2 mm in V1-V2 sau minim 1 mm in celelalte
derivatii; in min 2 deriv contigue)
unda T initial pozitiva, apoi treptat negativa
apare Q patologic (cel putin 0,04 sec si 2 mm adancime; sau
progresie slaba R V1-V3…)
Zile-saptamani:
ST revine gradat la izoelectric
T se poate pozitiva
Persista Q pathologic

9
Localizarea IMA
Derivatiile cu supradenivelare ST Localizarea infarctului

V1-V4 anterior

V5-V6, DI, aVL lateral

DII, DIII, aVF inferior

V7-V9 posterior

V3R-V5R ventricul drept

In derivatiile fara supradenivelare ST apar de obicei subdenivelari“reciproce

ECG in IMA inferior

Supradenivelare ST DII, DIII, aVF; subdenivelari reciproce DI, aVL

Aici coexista BRD (nu impiedica dg de IMA !)
ECG in IMA anterior

10
Supradenivelare ST V1-V4; subden ST reciproca DI, DII, aVL

ECG in IMA anterior

Supradenivelare ST V1-V4; subdenivelari reciproce DII, DIII, aVF

11
Supradenivelarea ST poate fi giganta

Atentie la delimitarea corecta a QRS (poate apare confuzia cu QRS larg

ECG in IM vechi anterior

Q patologic (QS) V1-V4

IM vechi inferior
12
Q patologic DII, DIII, aVF Acest traseu asociaza intamplator BRD

Situatii particulare de ischemie coronariana cu supradenivelare ST

(exceptand IMA)
Angina vasospastica (Prinzmetal)
Anevrismul ventricular post-infarct
Angina Prinzmetall
Supradenivelarea ST este tranzitorie, cedeaza in maxim 30 min, odata cu
durerea
Diagnosticul diferential ECG cu IMA se pune doar repetand ECG in evolutie

13
Anevrismul ventricular

Supradenivelare ST V1-V3 persistenta la peste 1 luna de la IMA

Unde Q patologice bine vizibile
Dg dif cu IMA: context clinic, enzime

Sindroame coronariene acute fara supradenivelare ST

1. Subdenivelare ST patologica (Se masoara la punctul J)Min 1 mm,
orizontala sau descendenta In min 2 derivatii contigue*
Prima suspiciune in subdenivelare ST = ischemia coronariana; mai
ales daca modificarile sunt evolutive !
2. Unde T negative, min 2 mm
*Derivatii contigue: DII, DIII, AVF; DI, AVL; precordialele

Sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST

Subdenivelare
ST V3-V6

14
Modificari ST si T dinamice in sindrom coronarian acut fara supraden
ST

Modificari ST si T in sindrom coronarian acut fara supraden ST

15
Pericardita
Inflamatie pericardica ± revarsat pericardic
Pericardita acuta

Supradenivelare ST in majoritatea derivatiilor Fara subdenivelari reciproce

Alternanta electrica si microvoltaj in deriv standard in pericardita cu

revarsat voluminous

16
 Pericardita: T negative Dupa depasirea stadiului de ST supradenivelat
difuz

Trecerea de la ST supraden difuz la T neg poate dura variabil

T negative se pot remite gradat sau pot persista indefinit

Cordul pulmonar
Cord pulmonar cronic = suprasolicitarea cordului drept ca urmare a unei
boli pulmonare cu hipoxie cronica (BPOC cel mai des), ce produce
constrictia arteriolelor pulmonare si hipertensiune pulmonara
Cord pulmonar acut = suprasolicitare acuta a cordului drept, ca urmare a
uneiembolii pulmonare importante (cel mai frecvent)
Boli pulmonare acute severe (pneumonie, acutizare BPOC)
Modificari ECG in cordul pulmonary
Cord pulmonar cronic Cord pulmonar acut

Axa deviata dreapta

S1Q3
BRD, HAD
Microvoltaj QRS in deriv standard (sub 5 mm) Tahicardie sinusala sau alte tahia\r

17
R mic V1-3, T negative,
Tranzitie tardiva subdenivelari ST V1-4
HVD (in HTP severa)
Nu toate modificarile apar la toate cazurile

Cord pulmonar cronic in BPOC

P pulmonar, axa la dreapta, progresie slaba R V1-6, tranzitie tardiva

Cord pulmonar cronic in BPOC

P pulmonar; HVD (semn de HTP severa); S1Q3Zona de tranzitie din

precordiale deplasata spre stg

18
Embolia pulmonara
Modificarile ECG nu sunt nici sensibile , nici specifice
Tahicardia sinusala poate fi uneori singura manifestare ECG a unei embolii
pulmonare masive
Diagnosticul clinic al emboliei pulmonare e in general dificil si necesita un
indice de suspiciune clinica pe baza contextului emboligen (pacient operat,
imobilizat, neoplazii, peripartum etc)
Cordul pulmonar acut-embolia pulmonara-

Tahicardie sinusala, axa la dreapta, BRD minor,

T neg V1-3, S1Q3

Preexcitatia
Existenta unei cai anormale, suplimentare, de conducere atrio-ventriculara,
care scurtcircuiteaza jonctiunea atrioventriculara
Mai frecvent intalnit: sindromul WPW
Importanta clinica: favorizeaza aparitia unor tulburari rapide de ritm (tahic
cu reintrare atrioventriculara, FiA)

19
Preexcitatia – sindromul WPW

PR scurt, unda delta; secundar apar modificari ST-T

Problema de dg dif: delta negativ versus sechela IM (aici DIII, aVF)
Calea accesorie poate fi “ascunsa” – ECG normal in afara atacurilor
aritmice
Mecanismul reintrarii atrioventriculare in sd de preexcitatie
Ortodromic
(cu conducere anterograda prin jonctiunea atrioventriculara)
Antidromic (cu conducere anterograda pe cale accesorie)

20
WPW: Tahicardie cu reintrare atrioventriculara ortodromica

Aspect : Tahicardie regulata cu QRS ingust, fara P bine vizibil; Greu de

diferentiat pe ECG de suprafata de o tahicardie atrioventriculara cu
reintrare in jonctiune
WPW: Tahicardie cu reintrare atrioventriculara antidromica

Aspect: tahicardie regulata cu QRS deformat; pune probleme de dg dif

cu TV
Indiciu util: in unele deriv apare aspectul tipic de unda delta (aici: in
DIII)

21
WPW: FiA cu AV rapida cu QRS deformat

Ritm rapid si neregulat, cu QRS deformat, cu morfologie variabila

Frecventa foarte rapida prezinta risc de trecere in FiV

EXERCITII

22
23
24
25
26
27
28