Sunteți pe pagina 1din 28

Baze fiziopatologice si farmacologice

Fiziopatologia termoreglarii
Homeostazia termica
• Este rezultanta echilibrului dintre procesele de:
-termogeneza (producere de caldura) – 3000 cal/24 h la
adult
-termoliza (pierdere de caldura) – 3000 cal/24 h la adult

•Reglarea temperaturii corpului are la baza un act reflex ce


implica:
–receptorii termici cutanati (Ruffini pentru cald, Krause
petru rece)
–cai nervoase aferente
–centrii termoreglatori
–cai nervoase eferente
–mecanisme efectoare (metabolism energetic tisular,
transpiratie, tahipnee; reglarea diametrului vascular
cutanat, radiatie, convectie, conductie)
•Centrii termoreglatori controleaza:
–termogeneza (centrul parasimpatic din hipotalamusul
posterior)
–termoliza (centrul simpatic din hipotalamusul anterior)

•Tulburarile termoreglarii
–hipotermia (prin racire excesiva, intoxicatii)
–hipertermia (prin incalzire excesiva); forme: soc caloric, soc
solar.
Febra (pirexia)
• Reprezinta:
• cresterea temperaturii corpului datorita functionarii centrilor
termoreglatori la un nivel superior celui normal fiziologic
(dar cu pastrarea echilibrului dintre termogeneza si
termoliza)
• reactie nespecifica de aparare a organismului fata de un
agent nociv
• pericol pentru desfasurarea normala a proceselor biologice
(aparat cardiovascular, SNC) cand este prea mare
• Tipuri de febra in functie de cauza:
• infectioasa
• de resorbtie
• de deshidratare
• toxica (proteine, pirogeni, substante chimice)
Mecanism de producere
• Febra:
• se datoreste modificarii patologice a mecanismului termoreglator
• poate fi provocata de infectii sau alte procese patologice (leziuni
tisulare, tulburari imunologice, unele neoplazii)
• este un mecanism chimic fiind datorata unor substante “pirogene”
(exo sau endogene).
• pirogenii bacterieni (structura polizaharidica) sau alti pirogeni exogeni patrunsi
in organism elibereaza din tesuturi (indeosebi din leucocite si din celulele
sintemului mononuclear fagocitar) un pirogen endogen (Interleukina-1, IL-1) care
actioneaza la nivelul hipotalamusului. Aici induce formarea si eliberarea de
prostaglandine (PGE2) care deregleaza centrul termoreglator, in consecinta
producand cresterea temperaturii

• un epifenomen (fenomen de insotire) al altor procese cu rol


adaptativ are beneficii (controversate), dar poate fi cu certitudine
nociva intr-o serie de situatii clinice (copii -> convulsii)
• simptomele de insotire (cefalee, mialgii, stare de rau) sunt
adesea cauza de disconfort
• DEFINITIE

Analgezicele-antipiretice sunt medicamente care diminua sau


suprima durerea si combat febra.

Sunt un grup de medicamente cu structura chimica variata


care au drept caracteristica asocierea in proportie diferita a
urmatoarelor actiuni principale:
- analgezica,
- antipiretica
- si antiinflamatoare.
Clasificare
• In functie de structura chimica

– Derivati de acid salicilic


– Acid acetilsalicilic
– acetilsalicilat de lizina
– salicilamida
– diflunisal
– benorilat (esterul ac. acetilsalicilic cu paracetamol)
– Derivati de pirazolona
– fenazona
– aminofenazona
– noraminofenazona (metamizol)
– propifenazona
– salipirina ??
– Derivati de p-aminofenol
– fenacetina
– paracetamol (acetaminofen)
- Derivati de chinolina – glafenina
In functie de eficacitatea relativa (in ordine
descrescatoare)

– analgezica: metamizol, acid acetilsalicilic, paracetamol

– antipiretica: aminofenazona, acid acetilsalicilic, paracetamol

– antiinflamatoare: acid acetilsalicilic, aminofenazona

– antispastica musculotropa: metamizol, propifenazona


Farmacodinamie

• actiunile farmacodinamice principale (utile in terapeutica), de


intensitate variabila in functie de grupa chimica, sunt:

– Analgezica
– Antipiretica
– antiinflamatoare
– antispastica (pe musculatura neteda, musculotropa)

• nu au actiune sedativa sau euforizanta


• Actiunea analgezica

• este de intensitate moderata (intensitate slab-medie),


inferioara analgezicelor opioide
• in conditii de farmacodinamie clinica sunt eficace in special
fata de durerile somatice, indeosebi de natura inflamatoare
(ex. in bolile reumatismale), ca si in cazul unor dureri
viscerale (cefalee, dismenoree, dureri postoperatorii)
• durerea pornita de la viscerele cavitare este mai putin
influentata de acest tip de medicamente
• prezinta avantajul lipsei pericolului de farmacodependenta
• Mecanism de actiune

• periferic – analgezic si antiinflamator prin inhibarea biosintezei


de prostaglandine (PG) implicate in nociceptie si inflamatie,
inhiband enzima cu rol important in formarea lor, ciclooxigenaza

• PG au rol hiperalgeziant, sensibilizand terminatiile


nociceptive la actiunea substantelor algogene (bradikinina, 5-
HT)
• prostaglandinele (PGE2 si PGI2) cresc sensibilitatea
terminatiilor nervoase nociceptive (nociceptorilor) precum si
eliberarea de substanta P, provocand hiperalgezie.

• eficacitatea analgezicelor-antipiretice este mai mare in durerile


somatice (nevralgii, artralgii)
• Actiunea antipiretica – antipireticele reduc febra
• nu sunt hipotermizante (nu scad temperatura normala)
Mecanism de actiune
• readuc la normal nivelul functional ridicat al centrilor
termoreglatori (vasodilatatie periferica, sudoratie etc)
• la nivel celular si molecular, inhibarea biosintezei de PGE2 cu
efect de ridicare a nivelului functional al centrului termoreglator
hipotalamic;

• Actiunea antiinflamatoare – va fi prezentata la AINS

• Actiunea antispastica
Mecanism: musculotrop (de tip papaverina alcaloid din opiu cu
structura izochinolinica).
Farmacotoxicologie

• Nu produc euforie, toleranta, farmacodependenta, toxicomanie,


deprimare respiratorie

• Sensibilizarea si reactiile alergice sunt incrucisate in grupele


analgezicelor-antipiretice si AINS

• Efectele secundare sunt specifice fiecarei grupe chimice


Farmacoterapie

• analgezicele-antipiretice au cateva tipuri de indicatii terapeutice


bazate pe actiunile: analgezica, antipiretica, antiinflamatoare,
antispastica:

• Medicamente de prima alegere: acid acetilsalicilic si


paracetamol (cu care pot fi tratate cel putin 80% din cazurile cu
tulburari ce intra in sfera indicatiilor lor); restul cazurilor
(inclusiv cele care prezinta contraindicatiile pentru aceste doua
substante) pot fi tratate cu:

• Medicamente de alternativa: propifenazona, fenazona,


aminofenazona
• pentru tipurile de indicatii folosite, medicamentele pot fi
utilizate fie singure (suferinte in general usoare), fie asociate
(tulburari mai accentuate).
• utilizare sub forma de asocieri:

-Analgezice neopioide din diferite grupe chimice, pentru


sinergism de aditie, dar cu reducerea dozelor si deci a RA
specifice.

-Analgezice neopioide +
– codeina (potentarea analgeziei)
– fenobarbital (efect sedativ)
– cafeina (vasoconstrictor in circulatia cerebrala, util in
cefalee vasculara)
Indicatii
a. Indicatii pentru actiunea analgezica (potentata de actiunea
antiinflamatoare):
• nevralgii (dentara, intercostala, sciatica, etc), artralgii (artrite, artroze. etc),
mialgii
• afectiuni ortopedice (entorse, luxatii, fracturi)
• dureri postoperatorii moderate
• cefalee
b. Indicatii pentru actiunile analgezica – antipiretica - antiinflamatoare
• infectii virale acute ale cailor aeriene superioare cu febra (medicatie
simptomatic-patogenica in formele usoare si medii, necomplicate)
• in febrele infectioase se vor asocia medicatiei specifice (antibiotice si
chimioterapice de sinteza), doar in caz de febra mare cu repercursiuni asupra
aparatului cardio-vascular si SNC
c. Indicatii pentru actiunile analgezica si antispastica
• colici (renale, biliare)
• dismenoree
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)

• Baze fiziopatologice

• Inflamatia – este un proces biologic complex reprezentat de


fenomene homeostatice de reactie a organismului fata de
agresiuni de origine neimunitara (fizice, chimice, infectioase)
sau imunitara (autoimunitate, alergie, etc.)

• Considerat cel mai vechi aspect al raspunsului imun (d.p.d.v.


filogenetic) este o reactie de aparare, esentiala pentru
supravietuirea organismului (in prezenta agentilor patogeni si a
leziunilor tisulare) dar, in unele cazuri, scapata de sub un
control riguros, devine un fenomen patologic, o adevarata
boala
• Farmacocinetica

• diversitatea chimica a AINS are drept consecinta o gama larga


de caracteristici farmacocinetice

• totusi, din acest punct de vedere, AINS poseda unele


proprietati generale comune:

– aproape toti compusii sunt acizi organici slabi


– cele mai multe sunt bine absorbite digestiv iar alimentele nu
se le modifica substantial biodisponibilitatea
– cele mai multe AINS sunt metabolizate hepatic in proportie
ridicata, excretia renala fiind cea mai importanta cale de
eliminare
– toate AINS pot fi gasite in lichidul sinovial dupa administrari
repetate
• Farmacodinamie – AINS prezinta urmatoarele actiuni:

• actiune antiinflamatoare – relativ mai redusa fata de


antiinflamatoarele steroidiene, care variaza in intensitate intre
diferitele substante.

• actiunea analgezica – comparabila cu cea a AAS sau a


paracetamolului.

• actiunea antipiretica – nu este utila terapeutic.

• actiunea antiagreganta plachetara – prezenta la AAS,


indometacina, fenilbutazona.

• inhibarea contractiilor uterine (actiune tocolitica) – AAS,


indometacina, fenilbutazona
• Mecanism de actiune – mecanismul actiunii
antiinflamatoare a AINS, incomplet cunoscut, cuprinde:

a. diminuarea biosintezei de PG prin inhibarea ciclooxigenazei


(COX-1, COX-2) reprezinta un mecanism extrem de
important (schema)
• AINS clasice inhiba ambele tipuri de COX
• Inhibarea COX-2 explica efectele: antiinflamator, analgezic si
antipiretic
• Inhibarea COX-1 explica o serie de RA de felul legarii
mucoasei gastrointestinale sau afectarii toxice a rinichiului
• Inhibitorii selectivi si specifici de COX-2 au proprietati
antiinflamatoare si analgezice cu risc mai mic de RA
obisnuite la AINS clasice
b. variate AINS au, posibil, mecanisme aditionale de
actiune:
• inhibarea celulelor inflamatorii (cum ar fi PMN neutrofile) cu
diminuarea formarii de endoperoxizi si radicali liberi.

• diminuarea formarii si actiunii moleculelor de adeziune de


catre celulele epiteliale, leucocite, plachete.

• inhibarea chemotaxiei celulelor inflamatorii.

• inhibarea si a lipooxigenazei (indometacin, diclofenac,


ketoprofen) s.a.
• Farmacotoxicologie – Reactii
adverse
• digestive
– disconfort gastric
– greturi, voma, diaree
– ulcer gastro- duodenal
– hemoragie digestiva
– din acest p.d.v. AINS se pot clasifica:
• cu cel mai mare risc: azapropazona, fenilbutazona
• cu risc intermediar: piroxicam, ketoprofen, naproxen,
diclofenac
• cu cel mai mic risc: ibuprofen
• alergice: rinite, urticarie, eruptii, edem angioneurotic, astm
bronsic
• respiratorii: tuse, (febra), eozinofilie (cu infiltrate pulmonare, la
alergici)
• nervoase: cefalee, ameteli, stari confuzionale, halucinatii,
tulburari auditive (tinitus)

• hematologice: anemie, trombocitopenie, anemie hemolitica (in


caz de deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), exceptional,
aplazie medulara, agranulocitoza, risc trombotic – pentru
coxibe
• hepatotoxice (rare)

• retentie hidrosalina, insuficienta renala acuta reversibila (rar)


• accidente severe (rareori): sindroame: Steven-Johnson, Reye
• Farmacoterapie
• AINS reprezinta medicatia utila in tratamentul tuturor
afectiunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative,
articulare, extraarticulare)
• S-au dovedit utile, de asemenea, in dureri
postoperatorii, dureri neoplazice

• Recomandari si precautii
• sunt de preferat AINS cu riscul cel mai mic pentru
tratamentul initial, la dozele cele mai mici
• nu se utilizeaza asocieri de AINS
• inhibitorii selectivi de COX-2 nu se folosesc de rutina
(in poliartrita reumatoida, artroze), ci numai cand sunt
clar indicati (bolnavi cu risc crescut de RA gastro-
intestinale)
Ghiduri de terapie
Colegiul American de Reumatologie:
boala artrozică
• Obiectivele tratamentului
– Controlul durerii
– Ameliorarea funcţionalităţii
– Îmbunătăţirea calităţii vieţii
– Evitarea efectelor toxice ale terapiei
• Educaţia pacientului şi programe de autoîngrijire
• Scădere în greutate
• Terapie fizicală
• Analgezia
– Paracetamol
– INHIBITORII SPECIFIC COX-2 (etoricoxib, celecoxib)
– AINS clasice cu gastroprotecţie dacă pacientul are risc GI
crescut
– Opioide
– Injecţii intra-articulare
• Chirurgie
– Pentru pacienţii cu artroză severă neresponsivă la medicaţie
ANALGEZICE OPIOIDE