Sunteți pe pagina 1din 52

DUREREA-DEFINITIE

• Experienta senzitiva si emotionala neplacuta, asociata cu o


leziune tisulara prezenta sau potentiala :
 mecanism periferic: preia si transmite informatiile
despre leziunile tisulare
 mecanism central: realizeaza perceptia constienta a
durerii la nivelul creierului si elaboreaza raspunsuri
adecvate la stimulii durerosi
• PERCEPTIA DURERII (in special a celei cronice) este puternic
influentata de personalitatea individuala, de factori legati de
componenta sociala si culturala
• Tratamentul corect si complet al durerii impiedica frecvent
instalarea durerii cronice
Afectează 1 din 5 adulţi în Europa (75 mil. indivizi):
o 35% au dureri tot timpul
o 34% se plâng de durere de câteva ori/săptămână
o 31% au dureri zilnic

– durerea acuta – rol protector /


durerea cronica – durere patologica

• 22% din pacientii din reteaua de medicina primara


• sufera de durere croica
Durerea nu este numai o suferinţă mentală, ci are de
asemenea, un impact negativ asupra activităţii
generale a organismului
SNC: anxietate, depresie, insomnie
 CV: ↑TA, ↑R vasc., ↑ ischemia cardiacă
 RESP: hiperventilaţie cu alcaloză respiratorie
 GI: ileus, greţuri, vărsături intestinale
 Genito-urinar: retenţie de urină, inhibiţie uterină
 Sistemul muscular: agitaţie, crampe, spasme, creşterea
consumului de O2
 Metabolism: - creşte catabolismul (cortizon, hormon de creştere,
glucagon)
• - scade anabolismul
• - creşte plasminogenul => ↑coagulabilitatea
TIPURI DE DURERE

durerea nociceptiva : durerea asociata distructiei tisulare


(inflamatie, trauma, interventie chirurgicala):
~ somatică - origine în tegument, muşchi, articulaţii
~ viscerală – difuză, asociată cu fenomene vegetative datorită
inervaţiei simpatice; poate fi referită la distanţă de sursă

durerea neuropatica : durere asociata disfunctionalitatii


sistemului nervos periferic
si/sau central
Hai să vedem cum funcţionează
durerea.
• Aşa cum înţepătura de ţânţar declanşează senzaţia de mâncărime
şi te face să te scarpini
(mâncărimea e asemenea unei dureri mai slabe,
care are rolul de a semnala existenţa unei probleme fără să alarmeze
prea tare organismul, dar care se intensifică dacă nu iei măsuri),
-durerea este şi ea un răspuns comportamental şi biologic util.
• Hipocrate este considerat cel care a descoperit “durerea”. De asemenea. el
a constatat ca o durere mai mare inhiba una mai mica.
• De exemplu, daca avem o durere de cap, insa accidental ne taiem la un
deget in timp ca curatam un cartof, vom putea constata ca simtim doar
durerea de la locul leziunii degetului, uitand de cea din regiunea capului
• Acest lucru e valabil în special atunci când e vorba despre o durere
fizică:

• -dacă îţi scapi ciocanul pe picior, impactul face ca terminaţiile


nervoase din picior să trimită imediat informaţia, ceea ce determină
muşchii să se contracte, iar pe tine să îţi tragi instantaneu piciorul şi,
eventual, să te zvârcoleşti de durere, cât să ţii minte data viitoare să
te ţii departe de vreun ciocan.

• Cu toate acestea, chiar şi după ce tratezi durerea fizică, ea se poate


transforma în suferinţă psihică – practic nu e vorba exact de durere,
ci mai degrabă de ceva ce putem califica drept frica.
Cum simţim durerea?

• Corpul percepe durerea prin două seturi de terminaţii nervoase în


piele.

• Unele, mai lente ca răspuns şi fără înveliş de mielină, creează


senzaţia de durere care arde sau care e foarte acută.

• Altele, mai rapide, au un înveliş de grăsime (acesta creşte viteza cu


care senzaţiile dureroase sunt transmise la creier şi la şira spinării,
pentru o mai mare reactivitate a organismului) care îţi dă de ştire
atunci când ţi-ai lipit palma de o plită încinsă sau când ai lovit cu
cotul enervanta clanţă.

• Aceste terminaţii nervoase se găsesc în cea mai mare parte în piele,


dar aproape toate ţesuturile celulare le au (de exemplu cele din
esofag).
DUREREA - EVALUARE

Durerea nu poate fi evaluata folosind tehnici traditionale


(laborator, imagistica), ea poate fi insa documentata cantitativ,
folosind chestionare si instrumente analoge vizuale
3 consecinte importante:
- pacientii pot prezenta durere severa in absenta oricaror
modificari obiective, aceasta durere este adesea subestimata
si neglijata
-clinicianul poate si trebuie sa masoare durerea folosind
chestionare auto administrate de pacient
-scala analoga vizuala (VAS) este un instrument usor de aplicat
pentru a documenta severitatea durerii si a monitoriza raspunsul
la terapie.
Definiţia IASP (International
Association for the Study of Pain):
•Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau
potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o
asemenea leziune.

•Recent a fost elaborată (Alan Busbaum) o definiţie care implică şi


atitudinea terapeutică: “Durerea este o afecţiune a sistemului
nervos central care trebuie tratată agresiv, indiferent de
evoluţia bolii care a provocat-o”.
• Durerea reprezinta o senzatie neplacuta, determinata de actiunea diversilor stimuli
asupra organsimului.
• Ea are deci un semnal de alarma, avertizandu-ne ca in organism sunt perturbate
niste functii si ca poate avem si “vizitatori straini”, si aici ma refer la diverse specii de
paraziti, bacterii si alti factori patogeni care patrund in mod accidental in organism.
• Durerea reprezinta in cele mai dese cazuri un simptom, adica ea nu poate fi vazuta la
propriu de catre cei din jurul nostru.
• Atunci cand ne doare capul de exemplu, cei din jur nu au de unde sa afle acest lucru.
• Insa, alteori durerea poate reprezenta un semn, si in aceste cazuri
• semnele durerii sunt vizibile.
• De exemplu, leziunea cutanata in urma unei arsuri nu poate fi trecuta cu vederea.
• Durerea are si un rol important in apararea organismului, odata cu ea declansandu-
se o serie de mecanisme si reactii pentru restabilirea echilibrului intern si anihilarea
agentilor patogeni.
• Hipocrate este considerat cel care a descoperit “durerea”. De asemenea. el a
constatat ca o durere mai mare inhiba una mai mica.
• De exemplu, daca avem o durere de cap, insa accidental ne taiem la un deget in
timp ca curatam un cartof, vom putea constata ca simtim doar durerea de la locul
leziunii degetului, uitand de cea din regiunea capului.
CLASIFICAREA DURERII

1. Criteriul timp → acută


→ cronică

2. Criteriul fizio-patologic → nociceptivă

→neuropatică/neuropata
→ psihogenă
Clasificarea durerii

 calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere,


etc.);

 severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.);



 durata (acută sau cronică, intermitentă, cu variaţii circadiene sau
sezoniere);

 localizarea (precisă, vagă, circumscrisă sau generalizată etc.).

• Durerea acută este asociată de cele mai multe ori cu o leziune evidentă şi
frecvent răspunde la opţiunile terapeutice în mai puţin de 1-3 luni.

• Durerea cronică, în schimb, este mult mai complexă, deoarece are o


fiziopatologie neclară, la care este dificil de prezis care va fi evoluţia spre
ameliorare.
• Este util sa distingem intre doua tipuri fundamentale de durere,
acuta si cronica, deoarece ele difera foarte mult.

• Durerea acuta rezulta in cea mai mare parte din boala, inflamatie
sau lezare a tesuturilor.
• Acest tip de durere apare in general brusc, de exemplu dupa traume
sau interventii chirurgicale, si poate fi insotit de anxietate sau stres
emotional.
• Cauza durerii acute poate fi de regula diagnosticata si tratata iar
durerea este autolimitativa, adica este limitata la o perioada
de timp si la o anume severitate.

• In unele cazuri rare ea poate deveni cronica. Serveste ca o


avertizare privind o boala ori o amenintare pentru organism
• Durerea acuta poate fi mai usoara si poate dura doar un moment
sau poate fi severa si poate dura saptamani si luni.

• In majoritatea cazurilor durerea acuta nu dureaza mai mult de 6 luni


si
• dispare cand cauza de baza a fost tratata sau vindecata.

• Durerea acuta de care nu se scapa poate conduce la durere


cronica.
• Durerea cronica este larg privita ca reprezentand boala insasi. Ea
poate fi mult inrautatita de catre factorii de mediu si cei psihologici.

• Durerea cronica persista o perioada de timp mai lunga decat


durerea acuta si este rezistenta la majoritatea tratamentelor
medicale.

• Ea poate si adesea chiar cauzeaza probleme grave pentru pacient.

• Semnalele dureroase raman active in sistemul nervos timp de


saptamani, luni sau ani.
• Efectele fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata,
lipsa de energie si schimbari in pofta de mancare.
• Efectele emotionale includ depresie , suparare, anxietate si teama
de reimbolnavire.

• O asemenea teama poate impiedica persoana sa revina la munca


sa obisnuita sau la distractiile sale.
Bolile care pot determina dureri
cronice
• - cefaleea (dureri de cap), cum ar fi migrena sau durerile de cap
determinate de sinuzite
• - diabetul zaharat, care poate determina afectare nervoasa datorita
nivelului crescut al glicemiei in sange
• - zona zoster, o boala dureroasa care determina dureri pe traiecte
nervoase si eruptie la nivelul dermului
• - obezitatea, cu un indice de masa corporala mai mare de 30
• - accidentul vascular cerebral
• - artrita, de exemplu osteoartrita sau artrita reumatoida, o boala care
determina dureri articulare
Bolile care pot determina dureri
cronice
• - fibromialgia, o boala care determina dureri difuze (larg raspandite)
si sensibilitate la nivelul nuschilor si tesuturilor moi
• - stresul posttraumatic, un raspuns emotional sever fata de un
eveniment traumatic
• - nevralgia trigeminala, cu dureri localizate pe o singura parte a fetei
• - durerea lombara (zona inferioara a spatelui), care poate iradia sau
acoperi o zona mica sau larga a spatelui
• - durerea membrului fantoma, care este o durere care apare la
nivelul bontului dupa o amputatie, dar este perceputa "la nivelul
membrului amputat".
• Interventiile chirurgicale pot determina, de asemenea dureri cronice
la unele persoane.
• Poate aparea, de asemenea, la nivelul unui membru dupa un
accident sau o aruncare fortata.
Durerea poate fi:

- durere neurogenica sau neuropatica, care apare atunci cand nervii


periferici sau sistemul nervos central sunt oarecum afectati; nervii
insisi determina durerea;
- acest tip de durere nu raspunde bine, de obicei, la tratament
- durere psihogenica, care este cauzata de o suferinta emotionala sau
psihica; aceasta durere nu este determinata de o boala, un
traumatism sau o afectare a sistemului nervos;
- durerea psihogenica nu este frecventa, dar stresul, depresia si alti
factori psihici pot agrava o durere cronica

• - durere de cauza neidentificata: poate fi imposibil de determinat


cauza durerilor.
• Investigatiile nu identifica nici un traumatism, boala sau modificare a
tesuturilor care sa declanseze durerea.
EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE NEUROPATICĂ

… se face pe baza unor întrebări specifice despre durere, a


examenului obiectiv şi a scalelor de evaluare
A. Întrebări specifice:
☺ Localizare
☺ Iradiere
☺ Severitate (scale)
☺ Calitate (ascuţită, surdă, crampă etc.)
☺ Frecvenţă
☺ Periodicitate
☺ Factori precipitanţi
☺ Fenomene asociate (greţuri, transpiraţii, insomnii, depresie,
anxietate etc.)
☺ Terapii (medicamente, intervenţii, terapii alternative)
EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE NEUROPATICĂ

Scale de evaluare – multiple


Cele mai uzitate sunt:
SCALA INTENSITĂŢII cu 4 grade:
► fără durere = 0
► durere uşoară = 1
► durere medie = 2
► durere severă = 3

SCALA NUMERICĂ:► de la 0 (fără durere) la 10


(cea mai rea posibilă)
SCALA LANSS cu 7 întrebări
SCALA LANSS

• …conţine câteva întrebări specifice. Este scala durerii neuropate.


1. Aţi descrie durerea Dvs. ca o senzaţie străină şi neplăcută la nivelul
tegumentului? (înţepături, furnicături, arsuri)
2. Tegumentul din aria dureroasă arată diferit faţă de normal? (roşie, roz
etc.)
3. Tegumentul din aria afectată are o sensibilitate anormală la atingere?
(senzaţie neplăcută la lovituri uşoare, dificultate de a purta haine
strâmte)
4. Durerea apare pe neaşteptate când staţi nemişcat, fără un motiv
aparent? (şocuri electrice, durere în reprize etc.)
5. Temperatura din aria dureroasă este diferită? (fierbinte, arsură)
6. Atingerea ariei afectate cu o bucată de bumbac sau lână vă produce o
neplăcută senzaţie dureroasă?
7. Atingerea ariei dureroase cu un ac produce o senzaţie ascuţită sau
surdă în comparaţie cu atingerea unei arii de piele normală?
TRATAMENTUL DURERII NEUROPATICE

Scopurile de bază sunt:


-reducerea durerii şi ,
-creşterea abilităţii funcţionale (îmbunătăţirea somnului şi
reducerea stresului).
Tratamentul depinde de tipurile durerii şi de severitatea acesteia.
Adesea, o combinaţie de terapii este solutia ideală.

Tratamentul este:
- farmacologic / non-farmacologic
- non-farmacologic prin metode fizioterapice, kinetoterapice,
psihoterapice, chirurgicale, neuromodulatorii (neurostimulare
peridurală, terapia intratecală, neuroablaţia)
• În cazul pacienţilor ce suferă de această afecţiune, durerea este doar primul pas.

• Depresia, anxietatea, dereglările de somn şi chiar afectarea capacităţii decizionale


sunt câteva dintre efectele secundare asociate durerii neuropate. Studii recente au
arătat că durerea cronică afectează zone din cortex ce nu sunt asociate durerii,
reducând calitatea vieţii.

• Cercetările efectuate cu ajutorul aparatelor de rezonanţă magnetică funcţională au
relevat faptul că durerea cronică dereglează conectivitatea funcţională a regiunilor
creierului ce sunt active în perioada de odihnă a creierului.

• Neuropatia periferică apare în nenumărate afecţiuni cronice, printre care diabetul,


unele afecţiuni ale tiroidei, artrita reumatoidă, cancerul şi infecţiile cu viruşi ce
provoacă imunodeficienţă.

• Se estimează că unul din trei pacienţi ce suferă de diabet prezintă ca efect


secundar o neuropatie periferică dureroasă.
• De asemenea, aproape jumătate din pacienţii trataţi
pentru HIV dezvoltă neuropatii senzoriale.

• O cincime din pacienţii cărora le-a fost tratat cancerul


prin chirurgie, radioterapie sau chimioterapie vor
continua să simtă această durere la 2 ani după acest
eveniment traumatic.

• Durerea neuropată poate apărea şi după operaţii de


rutină, estimându-se că aproximativ 10% dintre pacienţi
vor începe să simtă o durere în zona inciziei, ce apoi se
va generaliza şi va dăinui.
DEFINIRE TERMENI
Allodinie: durere intensa si prelungita cauzata de un
stimul in general nedureros, precum o atingere usoara

Hiperestezie: exagerarea sensibilitatii

Hiperalgezie: reactie dureroasa exagerata la un stimul


care in mod normal provoaca durere

Hiperpatie: durere care persista si dupa ce cauza a fost


inlaturata
DEFINIRE TERMENI
Parestezie si dizestezie:
- senzatii anormale si neplacute care sunt
descrise ca “intepaturi” si “furnicaturi”.

Anestezia: absenta durerii la un stimul in general


dureros .

Hipoestezia: descresterea sensibilitatii la stimuli


Scara analgezică a durerii
BAZE FIZIOPATOLOGICE

• În transmiterea şi perceperea impulsurilor nociceptive, în


algezie şi analgezie sunt implicate două mari categorii de
sisteme:

– Sistemul opioid endogen (analgezic) în corelaţie cu sistemul


substanţei P (algezic) şi peptidele antiopioide

– Sistemul monoaminergic spinal (adrenergic şi


serotoninergic)
SISTEMUL OPIOID ENDOGEN

• Funcţii fiziologice:

– Antinocicepţie – analgezie (fizică şi psihică), ridică pragul


percepţiei durerii şi pragul reacţiei la durere;
– Euforie (senzaţie de bine)
– Modularea eliberării neuromediatorilor activatori (P-ergici,
adrenergici, serotoninergici, dopaminergici)
– Comportamentul de stres (alături de sistemul adrenergic şi
cel corticosteroid)
– Ingestie de alimente
– La nivel spinal inhibă eliberarea în fanta sinaptică a
substanţei P, algică, prin mecanism denumit “control de
poartă” (“gate control”).

– In periferie neuromediatorii opioizi sunt secretaţi de celulele


imune şi inflamatorii şi acţionează la nivelul terminaţiilor
nervoase aferente, modulând nocicepţia prin:

• Inhibarea eliberării locale de neuropeptide proinflamatoare


excitatorii (substanţa P)

• Reducerea excitabilităţii terminaţiilor nervoase pentru durere


NEUROMODULATORII
(NEUROMEDIATORI CU FUNCŢII MODULATOARE
• Sunt numiţi opioide endogene, sunt neuropeptide active
biologic aparţinând la patru tipuri:
– Endorfine (α, β, γ, δ) sunt polipeptide
– Dinorfine (A, B) sunt polipetide
– Enkefaline (met-enkefalina şi leu-enkefalina) sunt pentapeptide
– Endomorfine (1,2) sunt tetrapeptide
• Acestea nu pot fi utilizate ca medicamente analgezice deoarece
nu difuzează prin bariera hematoencefalică
• Rezultă prin scindări enzimatice succesive de la percursori
inactivi cu structură proteică: proopiomelanocortina (POMC),
prodinorfina şi proenkefalina
• Stocarea se face în vezicule presinaptice
• Metabolizarea are loc în fanta presinaptică sub acţiunea unor
enzime proteolitice
• Localizare: neuronii cerebrali, hipofiză, măduva spinării,
medulosuprarenală, tub digestiv
RECEPTORII OPIOIZI

• Tipuri de receptori:

– Miu (μ1-3), kappa (k1-2), delta (δ1-2), (specifici pentru


opioide)
– Sigma (σ) (nespecifici)

• Agonişti selectivi farmacologici

– miu (μ): morfină, metadonă, fentanil, sufentanil


– Kappa (k): pentazocină
EFECTELE ACTIVĂRII RECEPTORILOR OPIOIZI

• miu (μ):
– Analgezie supraspinală, creşterea eliberării de prolactină
(μ1), deprimarea centrului respirator (μ3), scăderea
motilităţii gastrointestinale (μ2), alimentaţie, sedare, mioză,
euforie, farmacodependenţă (fizică) imunodepresie (μ3),
hiperalgezie (μ1, μ2)
• Kappa (k)
– Analgezie supraspinală şi spinală, mioză, sedare, diureză,
disforie, efecte psihotomimetice
• Delta (δ)
– analgezie supraspinală şi spinală, comportament de
învăţare recompensă, hipotensiune midriază, disforie, efecte
psihotomimetice
• Neuropeptidele endogene anti-opioide

– Dinorfina, nociceptin (N), colecistokinina (CCK),


vasopresina, ocitocina.

– Acestea sunt eliberate ca reacţie la administrarea unui


opioid exogen şi reglează efectul analgezic al acestuia
Analgezicele opioide (sau morfinomimetice) sunt :

medicamente care au acţiune de suprimare a durerii


(acţiune analgezică intensă), însoţită frecvent de calmarea
anxietăţii, sedare şi euforie, prezentând potenţial de a
dezvolta farmacodependenţă.

Clasificare:

Opioidele (morfinomimeticele) au structuri chimice


aparent diferite, dar pot să se orienteze spaţial pentru a
forma cicluri de tip morfinic, specific steric pentru
receptorii opioizi.
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE
PROVENIENŢĂCLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE
PROVENIENŢĂ
• Naturale (alcaloizi din opiu)
– Morfina
– codeina
• Semisintetice (derivaţi ai alcaloizilor din opiu):
– oximorfona, hidromorfona, oxicodona, hidrocodona,
dihidrocodeina, codetilina;
• Sintetice:
– Sufentanil, remifentanil, alfentanil, fentanil, piritramida,
levorfanol, metadona, dextromoramida,
dextropropoxifen, petidina, tilidina, pentazocina,
tramadol
CLASIFICARE ÎN FUNCŢIE DE EFICACITATE ŞI POTENŢA
ANALGEZICĂ, DE TIPUL DE ACŢIUNE AGONIST-
ANATAGONIST ŞI DE RECEPTOR

• Agonişti totali puternici (μ şi k): sufentanil, fentanil,


piritramid, levorfanol, metadona, dextromoramida,
hidromorfona, oximorfona, morfina;

• Agonişti totali medii şi slabi (μ şi k): hidrocodona,


oxicodona, petidina, tilidina, dextropropoxifen,
dihidrocodeina, codeina;

• Agonişti parţial (μ) – antagonişti (k): buprenorfina


• Agonişti parţial (k) – antagonişti (μ):
pentazocina, nalbufina, butorfanol, nalorfina
• Antagonişti (μ şi k) (antidoţi): naloxon,
naltrexon, nalmefen
• Mecanism complex (opioid şi
monoaminergic): tramadol
FARMACOCINETICĂ

• Absorbţia:
• Pe căi parenterale (injectabile) este înaltă (s.c., i.m.)
şi foarte înaltă spinal (epidural, intratecal)
• Pe căi naturale (p.o. sublingual, transnazal şi
transcutanat) este în funcţie de gradul de lipofilie al
analgezicelor.
– De ex. morfina, fiind în categoria analgezicelor opioide cu
lipofilia cea mai mică se absoarbe p.o. lent şi neregulat
astfel că raportul dozelor eficace p.o./s.c este de 60/10 mg
(potenţa relativă este subunitară, cca 20%).
– În consecinţă, pentru morfină calea p.o. este rezervată
preparatelor retard, adresate durerii cronice
• Calea sublinguală, datorită suprafeţei foarte reduse de
absorbţie, impune două condiţii:
– lipofilie înaltă
– şi potenţă înaltă (doze active mici)
• Aceste condiţii sunt realizate de fentanil, metadonă,
buprenorfină
• Efectul primului pasaj hepatic este relativ puternic pentru
majoritatea analgezicelor opioide. De aceea dozele sunt mult
mai ridicate în administrarea p.o. comparativ cu calea
parenterală
• Efectul primului pasaj hepatic este mai slab la unele analgezice
opioide: codeină, oxicodonă, metadonă, levorfanol şi în
consecinţă potenţa relativă a căii p.o. Faţă de calea parenterală
este mai ridicată (cca 60%)
Biodisponibilitatea per os este redusă datorită
efectului intens al primului pasaj hepatic care
este dependent de starea funcţiei enzimatice
hepatice.

ATENŢIE!
CI la copiii sub 2 ani, datorită sistemelor
enzimatice microzomiale hepatice (SOMH şi
glucuronoconjugaze) aflate în cursul
procesului de maturare
Biodisponibilitatea p.o. este mai mică (şi marcată la o
variabilitate individuală largă) datorită efectului ridicat
al primului pasaj hepatic în cazul compuşilor cu
radicali hidroxili liberi (tip morfină) (deoarece aceşti
radicali pot fi biotransformaţi rapid)

Biodisponibilitatea p.o. este mai ridicată (50-60%) (şi


fără mari variaţii individuale) datorită efectului
primului pasaj hepatic mai scăzut, în cazul compuşilor
conţinând hidroxilul esterificat deoarece aceştia nu
pot fi glucuronoconjugaţi decât după dezalchilare (de
ex. codeina, hidrocodona, oxicodona, codetilina)

Biodispnibilitata p.o. este mai mare de 60% în cazul


compuşilor biotransformaţi lent (de ex. metadona, 70-
95%)
Biodisponibilitatea pe cale sublinguală este mai bună
(şi fără variaţii mari interindividuale) comparativ cu
calea p.o. Datorită evitării primului pasaj hepatic (de
ex buprenorfina are o biodisponibilitate de 50% pe
cale sublinguală, faţă de 15% p.o., de aceea
buprenorfina este utilizată frecvent pe cale
sublinguală

Biodispnibilitatea pe cale intrarectală este mai


ridicată (50-70%) faţă de calea p.o., de asemenea
datorită evitării posibile a primului pasaj hepatic

Biodisponibilitatea pe cale transnazală poate fi


comparată cu cea pe cale parenterală (datorită
vasculariţaziei foarte bogate (ex. butorfanol)
Transportul în sânge sub forma legată de proteinele
plasmatice se face în procente mici şi medii (morfină,
petidină, pentazocină) şi în procent mare pentru metadona
(90%)

Difuziunea şi distribuirea sunt în funcţie de gradul de lipofilie


Difuziunea prin placentă este semnificativă, cu RA la făt,
nou-născut şi sindrom de abstinenţă (sevraj) la nou-născuţii
mamelor toxicomane

Epurarea este majoritar hepatică. Eliminarea metaboliţilor


glucuronoconjugaţi are loc urinar şi biliar. T1/2 este mediu
(2-6 ore) cu durată de acţiune analgezică medie (2-7 ore)
(excepţie metadona T1/2 lung 10-40 ore; cu durată de acţiune
lungă (6-48 ore) (şi risc de acumulare)
FARMACODINAMIE

• Mecanismul acţiunii analgezice de tip opioid (morfinomimetic)

• Analgezicele opioide sunt agonişti ai receptorilor opioizi:

– Totali (µ şi k) cu eficacitate maximă (grupa agonişti


puternici, tip morfină) şi submaximală (grupa de agonişti
medii şi slabi, tip petidină şi codeină);

– Parţiali în general cu eficicacitate submaximală: (grupa de


agonişti k - antagonişti µ tip pentazocină şi grupa de
agonişti µ - antagonişti k, tip buprenorfină)
• Agoniştii parţiali se comportă ca agonişti când sunt singuri (în
absenţa morfinei) şi pot declanşa sindromul de abstinenţă la
morfinomani.

• Medicamentele antidot, utilizate în intoxicaţia acută cu


analgezice opioide (pentru combaterea deprimării respiratorii)
sunt antagonişti µ. Antagoniştii µ pot fi:

– Antagonişti totali µ şi k (naloxon, naltrexon), fără acţiune


analgezică.

– Antagonişti µ şi agonişti k (nalorfina), cu acţiune analgezică


slabă.
FARMACOTOXICOLOGIE

• Potenţial de farmacodependenţă (toxicomanogen) ridicat


la agoniştii µ1
• Căile implicate în toxicomanie
– Căile opoid-ergice (µ1)
– Căile dopaminergice ale plăcerii: opioizii
• Dependenţa psihică este consecinţa activării căilor
dopaminergice mezolimbice
• Toleranţa dobândită (mecanism de reglare “down”),
instalată pentru unele dintre efecte (analgezie,
deprimare respiratorie, emeză, vagotonie), dar nu şi
pentru altele (constipaţie, mioză)
• Dependenţa psihică şi fizică cu sindrom de abstinenţă
este produsă de agonişti µ.
• Dependenţă fizică limitată produc agoniştii kappa (tip
pentazocină)
• Sindromul de abstinenţă (de sevraj)
– Mecanism: consecinţă a unei heteroreglări “up”, cu
sensibilizarea şi externalizarea unui număr ridicat de receptori
adrenergici şi P-ergici, în sinapsele activatoare modulate de
heterosinapsele opioid-adrenergice şi opiod P-ergice, unde
acţionează opiodul
– Efectele majoritare sunt de tip adrenergic (midriază, tahicardie,
HTA, transpiraţie masivă, frisoane cu piloerecţie, agitaţie) şi P-
ergic (mialgii puternice, crampe abdominale)
– Sdr. de abstinenţă poate să apară la nou-născut şi sugar, în
cazul mamelor toxicomane
• Tratamentul intoxicaţiei cronice (farmacodependenţei,
toxicomaniei) se efectuează în spitale de psihiatrie, prin
reducerea treptată a dozei şi înlocuirea cu opioide cu potenţial
toxicomanogen mai redus (metadonă, petidină, propoxifen),
apoi prin reducerea treptată a substituentului. Mai pot fi
utilizate analgezice agonişti α2 presinaptici (clonidina)
Tratamentul intoxicaţiei cronice (farmacodependenţei,
toxicomaniei)

se efectuează în spitale de psihiatrie, prin :


*reducerea treptată a dozei şi

• înlocuirea cu opioide cu potenţial toxicomanogen mai redus


(metadonă, petidină, propoxifen), apoi prin:

• reducerea treptată a substituentului.

• Mai pot fi utilizate analgezice agonişti α2 presinaptici


(clonidina)
• Efecte secundare
– Deprimarea respiraţiei (deprimarea centrului respirator
bulbar, prin agonişti miu-2), mai intensă la administrarea pe
cale injectabilă; la gravide, înainte de expulzie, întârzie,
apariţia respiraţiei la nou-născut;
– Greţuri, vărsături (stimularea centrului vomei);
– Constipaţie, retenţie urinară, oligurie
– hipoTA, bradicardie
– Efecte de psihostimulare, până la delir şi convulsii
– Imunodepresie (µ3)
• Reacţii alergice (prurit urticarie)
– Sunt consecinţa eliberării de histamină (morfină şi analogi)
structurali, precum codeina, buprenorfina, butorfanol.
• Supradozarea şi intoxicaţia acută
– Frecventă la toxicomani
– Simptome:
• Mioză accentuată (excepţie petidina şi în hipoxie accentuată)
• Respiraţie de tip Cheyne-Stokes, până la apnee; cianoză
• hipoTA, fără şoc
• Retenţie urinară
• Coma
• Exitus prin paralizia centrului respirator
– Antidot:
• Antagoniştii miu (nalorfină, naloxon, naltrexon) care combat
deprimarea respiratorie
Farmacoterapie si farmacografie

• Indicatii
– durere acuta foarte intensa (postoperator, traumatisme,
infarct miocardic) (cai injectabile)
– durere cronica intensa (neoplasm) (per os, inj.
intrarahidian)
– in obstetrica, (i.v.)
– in chirurgie (epidural)
• cai de administrare:
– per os, sublingual, intrarectal, i.m. s.c. i.v. spinal
(epidural, intratecal), epidermic, intranazal
• calea spinala (riscuri mari):
– durere neuropata severa (in asociere cu un anestezic local)
– durere canceroasa intensa, ce necesita doze mari.