Caso clínico Sesión Prenatal:

Julia vive en Av. América 6937, en la localidad de donde se imparte el curso

Telefónicamente se la puede ubicar en el número (444) 8613 9447. Acude a las visitas prenatales en el
Centro de salud de “de la localidad” cuyo código de servicio es 10622. En el Centro de Salud le entregan el
Carné Perinatal luego de confirmar su embarazo. Su número de identificación es 1234.

Tiene 37 años, se considera de etnia indígena, sabe leer y escribir y ha completado 6 años de estudio en el
nivel primario. Está casada y vive con su esposo.

Relata que su madre y abuela han sufrido diabetes e hipertensión, pero ella refiere ser sana.

Este es su sexto embarazo. Señala que las cinco gestaciones anteriores fueron únicos, normales y de
término, con pesos adecuados, todos nacieron por parto vaginal y sin complicaciones y actualmente están
vivos.

Al final de su último embarazo (el 30 de mayo de 2008) solicitó una ligadura tubaria, pero se le
recomendó el uso de anticonceptivos de progesterona sola, los cuales abandonó hace unos meses cuando el
Centro de salud dejó de proporcionárselos.

Primera consulta
Acude a su primera visita antenatal el 5 de septiembre de 2009. Su peso habitual era de 60
kilogramos. Su talla de 165 cm. Relató que menstruaba regularmente desde el mes de julio de 2015.
Recuerda con precisión que su fecha de última menstruación (FUM) fue el 27.06.09, por lo cual el día de la
consulta cursaba ____ semanas de amenorrea. (calcular semanas de embarazo)

Al examen ginecológico se constata un útero aumentado de tamaño como gravidez de 2 meses y medio. En
el resto del examen no se encontraron particularidades a destacar.

Nunca fumó y tampoco estuvo expuesta al humo de tabaco en su domicilio o en su ambiente de trabajo. No
consumía alcohol, drogas y no refería elementos que hicieran sospechar algún tipo de violencia.

Recibió vacuna contra el tétanos en el anterior embarazo (recibió dos dosis de la vacuna
antitetánica, la primera a las 22 semanas y la segunda a las 35 semanas de la gestación) y sabe que recibió la
vacuna antirrubeólica en su infancia.

Según consta en el Carné Perinatal de su embarazo anterior el grupo sanguíneo es O RH positivo.

La inspección bucal muestra los dientes sin caries y las encías sin elementos inflamatorios. El
examen clínico de mamas y de cérvix fue normal.
En esta primera consulta se constató un peso de 63,3 kilogramos, presión arterial de 110/70 mmHg. Se le
solicitaron los siguientes exámenes: orina, urocultivo, hemograma completo, glucemia, VDRL, Chagas,
antígeno Australia y VIH.

Se le informó sobre los cuidados que se deben tener para disminuir las posibilidades de contraer
ITS-VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas como Toxoplasmosis, Rubéola, Hepatitis B durante el
embarazo. Tiene un Papanicolau (PAP) de mayo del 2009 normal.
El Centro de Salud cuenta con la posibilidad de realizar ecografías por lo que se solicitó una ecografía
obstétrica.

Se indicaron hierro y folatos por vía oral.

Se fijó un cronograma para planificar las actividades del control prenatal, estableciéndose una próxima
consulta en no más de 6 semanas.
A continuación:
- Determine la fecha probable de parto (FPP) según la fecha de última menstruación (FUM) y la edad
gestacional utilizando el Gestograma. Si requiere información adicional consulte Pág. 45.

- Si no dispone de Gestograma para el cálculo de la FPP ¿Qué otras opciones tienen? (Pág. 64).

- Cite los factores de riesgo perinatales hallados en la primera consulta. Explique cada uno y por qué
son considerados factores de riesgo (Pág. 61 – 63).

- La paridad elevada es un factor de riesgo ¿Qué implicancias tiene sobre la mortalidad perinatal y la
morbi-mortalidad materna? (Pág. 24).

- ¿Cuál es el período intergenésico mínimo recomendado entre dos embarazos? (Pág. 62).

- La inmunización adecuada en mujeres con toxoide tetánico previene el tétanos neonatal y

puerperal. (Ver medidas preventivas y plan de vacunación recomendado en mujeres que aún no han
sido inmunizadas (Pág. 77).

- ¿Considera que hubo fracasó el método anticonceptivo? (Pág. 252-269).

- ¿Por qué se indica suplemento con hierro y folatos? ¿Cuáles son las dosis recomendadas? (Pág. 107)

- ¿Por qué razón no recibió en la gestación anterior gamaglobulina hiperinmune anti D? (Pág. 105)

Segunda consulta

Acude el 15/11/09 cursando ___ semanas, pesando 66.4 kilogramos, la presión arterial era de
100/60 mmHg y la altura uterina de 18 cm. Desde hacía una semana percibía movimientos fetales. No
refinería síntomas ni signos urinarios.

La ecografía realizada el 17/09/09 informa un feto único, (LCC 60 mm), vivo, edad gestacional de 12 semanas
+/- 1 semana, corion posterior y fúndico, líquido amniótico en cantidad normal.

-¿Considera que los hallazgos del examen clínico son adecuados para la edad gestacional? La altura fue
medida con la técnica de la figura 53 Pág. 133

¿Cuáles son los signos de vitalidad fetal? Determine cuáles son las tecnologías o métodos utilizados y a
partir de que edad gestacional se pueden detectar movimientos y latidos fetales con cada uno de ellos.
(Pág. 117-120).

- Usando la cinta obstétrica, defina entre que valores debería estar la altura uterina a esta edad
gestacional.

Defina si la edad gestacional determinada con la ecografía coincide con la calculada a partir de la FUM.
(gestograma 45 y Pág. 65, 66 y 67).

- ¿Cuál es el rango de valor para la longitud céfalo-caudal del feto a las 13 semanas medido por
ecografía?
 Trae consigo los resultados de laboratorio que informan VDRL positiva con títulos de 1/16, bacteriuria con
más de 100.000 colonias de E. Coli (sin antibiograma) glicemia de 0.90g/dl, Hemoglobina 12.8 g/dl, las
pruebas serológicas para Chagas, Citomegalovirus, Hepatitis B, Paludismo y VIH fueron negativas.

Se informa a la paciente que el resultado de la VDRL fue positivo y se indica la realización del FTA abs para
confirmar el diagnóstico de sífilis. Se decide que en caso de que el resultado sea positivo se indicará
tratamiento para Julia y estudio y tratamiento para el esposo y los contactos sexuales. Se indicó el
tratamiento de la bacteriuria asintomática.

¿Qué nuevos factores de riesgo presenta este embarazo?

¿Cómo procedería Ud. ante una VDRL negativa y la presencia de un chancro sifilítico? (Pág. 83-88)

¿Cómo procedería si no se dispone de una prueba confirmatoria (por ej: FTA)? (Pág. 84–89)

¿Cuándo se considera positiva la bacteriuria y qué complicaciones puede dar en el embarazo, al feto y la
madre? (Pág. 109 - 111)

¿Qué tratamiento se usa para tratar la bacteriuria asintomática? (Pág. 111).

Tercera consulta

Acude el 12 de diciembre, cursaba 24 semanas de embarazo, pesaba 68 kilogramos, presión arterial

120/70 mmHg, altura uterina de 20 cm, frecuencia cardíaca fetal de 144 latidos por minuto. Movimientos
fetales presentes.

El resultado del FTA fue positivo. Se indicó el tratamiento con Penecilina Benzatínica
2.400.000 UI por vía intramuscular. El resultado de la VDRL del esposo fue positivo y se le indicó
tratamiento.

Relataba haber realizado el tratamiento completo que se le indicó para la bacteriuria asintomática.

Se solicitó urocultivo y VDRL cuantitativo de control, además de nueva ecografía obstétrica.

Analizar los resultados de las curvas de seguimiento de la altura uterina y del incremento del peso
materno según las semanas de amenorrea que graficó en el Carné perinatal. (referirse a Pág. 131–138).

¿Que comentarios le merece el tiempo mediado entre el diagnóstico de sífilis materna y el tratamiento?
¿Qué sugiere hacer en estas circunstancias?

Ambos padres tienen preocupación por las repercusiones que la sífilis pueda provocar a su hijo.

¿Qué información debería dar en este caso? (Pág. 89)

Se les explica el proceso de la enfermedad y los mecanismos de transmisión y se insiste en las medidas de
protección y prevención de la sífilis y de las re-infecciones.
¿Qué información daría para evitar reinfecciones durante el embarazo?
Cuarta consulta
Concurrió el 28 de diciembre acompañada con su esposo. Cursaba 26 semanas, pesaba 69
kg, presión arterial 120/70 mmHg, altura uterina 22 cm, frecuencia cardíaca fetal de 147 latidos por minuto.
Refería contracciones uterinas indoloras. Percibía movimientos fetales más enérgicos. La VDRL de control
fue negativa. El esposo recibió el tratamiento completo para la sífilis y trajo la VDRL de control que también
fue negativa. El resultado del urocultivo también fue negativo.
 La ecografía obstétrica realizada el 22 de diciembre mostraba un feto de sexo masculino
morfológicamente normal. La biometría fetal indicaba una edad gestacional correspondiente a 25 semanas +
1 semana, diámetro biparietal 67 mm, perímetro abdominal 200 mm, placenta posterior Gº I, líquido
amniótico normal.

Estime el peso y talla fetal correspondiente a esta edad gestacional. (Ver gestograma)

Se realizó la planificación del parto, se reforzó la preparación psicológica y física para el parto.

- ¿Cuántas contracciones uterinas por hora se consideran normales a las 26 semanas de gestación?
¿En cuál o cuáles instrumentos de la tecnología de apoyo encontró la información?

Quinta consulta

Concurrió el 31 de enero, pesaba 71 kg, presión arterial 125/80 mmHg, 31 semanas de amenorrea, altura
uterina 28 cm, frecuencia cardíaca fetal 144 latidos por minuto. Los informes de laboratorio indicaban VDRL
negativa, hemoglobina de 11.4 g/dl, bacteriuria y proteinuria negativa y Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa (PTOG) normal. Los movimientos fetales eran normales. Se continuó la suplementación con hierro y
folatos. Se solicitó nuevo examen para VIH.

Sexta consulta

Concurrió el 3 de marzo. El peso era de 73 Kg, la presión arterial 125/80 mmHg, cursaba 35
semanas de amenorrea, altura uterina de 30 cm. Frecuencia cardíaca fetal de 142 latidos por minuto. El feto
se movía bien y ya se palpaba su cabeza sobre el pubis. El resultado del VIH fue negativo. Se solicitó estudio
para la detección del estado de portadora de Estreptococo Grupo B.
Valorar el incremento de peso materno a lo largo de todo el embarazo. Señalar a qué percentil
corresponde y si es adecuado para la edad gestacional. (Pág. 67 – 71).
Si no contara con bacteriología para EGB, que criterios clínicos usaría como factores de riesgo para
enfermedad neonatal por EGB. (Pág. 96 – 97)

- ¿Qué protocolo de prevención para la infección neonatal por estreptococo del grupo B usaría en
caso de un resultado patológico? (Pág. 96 – 97)

Sesión Parto:
Al ingreso aplique la lista de cotejo de OMS de seguridad en el parto

El 15 de marzo de 2016 concurrió acompañada de su esposo a la maternidad del Hospital (establecimiento

numero ¿) ingresando a las 10 horas y 10 minutos. Al ingreso Julia entrega su Carné Perinatal. Se le asigna el
mismo número de identificación a la Historia Clínica Perinatal. Cursaba 37 semanas de gestación. Se
constató un cuello centro vaginal, acortado, 2 cm de dilatación, membranas íntegras, presión arterial 120/80
mmHg, temperatura axilar 36.8 ºC, presentación cefálica en primer plano, 3 contracciones en 10 minutos,
frecuencia cardíaca fetal de 136 latidos por minuto. Clínicamente, el tamaño del feto era acorde con la edad
gestacional.

Traía el resultado del estudio del Estreptococo Grupo B, el cual era normal.

Se inició el registro del trabajo de parto en el partograma de CLAP. El trabajo de parto avanzó sin
alteraciones hasta las 16 horas en que presentaba 6 cm de dilatación. La presentación se encontraba en
segundo plano, contracciones uterinas 3 en 10 minutos de gran intensidad y muy dolorosas que no
calmaban con los masajes en la región lumbosacra. Se decidió medicarla con 1 ampolla de Meperidina
(Demerol) disuelta en 100 mg de solución salina administrada en forma lenta. El dolor disminuyó su
intensidad. Se retiró la infusión habiendo sido administrada un poco más de la mitad de la medicación. Los
latidos fetales luego del tratamiento del dolor siguieron siendo normales.

¿Considera adecuada la progresión del trabajo de parto? Evaluar la dilatación cervical en función del
tiempo transcurrido de trabajo de parto (Pág. 178).

¿Qué consideración le merece la conducta en relación con la indicación de Meperidina durante el trabajo
de parto? Repercusiones sobre la madre y el feto (Pág. 195-198).

A las 20 horas del 15 de marzo de 20 la madre refería deseos de pujo, se constató dilatación
completa con presentación en tercer plano, teniendo su parto a las 20.30 horas, en cefálica, en posición de
litotomía, sin episiotomía. El alumbramiento fue espontáneo. La exploración perineal realizada después del
parto no mostró ninguna alteración.

El examen de la placenta mostró que fue alumbramiento completo. Una vez producido el alumbramiento se
procedió a la administración de ocitócicos, masajes uterinos y compresión externa del útero. Se comprueba
la formación del globo de seguridad de Pinard.

Después del alumbramiento ¿Se recomienda la revisión intrauterina? (Pág. 204).

¿Cuáles son las drogas uterotónicas más usadas para el alumbramiento? (Pág. 201).

Sesión Neonatal:

El recién nacido fue recibido sobre una mesa a la altura del periné materno, el cordón umbilical
estaba erecto y pulsátil. La valoración del puntaje de APGAR en el primer minuto correspondió a 5.
El recién nacido:

• Movimientos respiratorios regulares _____,

o Su frecuencia cardíaca era de 110 latidos por minuto _____,
● Estaba cianótico _____,
● Sus reflejos estaban ausentes _____
● Y los músculos de los miembros encontraban en leve flexión _____.
Asigne el valor correspondiente a cada uno de los signos clínicos encontrados en el
R.N. según el puntaje de APGAR (Pág. 222).

• Valoración de la vitalidad fetal. ¿Cuáles son los parámetros utilizados para determinar el
puntaje de APGAR? Cuando se asigna 0, ó 1, ó 2, a cada parámetro

¿Qué signos clínicos se observan en cada uno de los puntajes señalados? (Pág. 222)

Luego del primer minuto se procedió a pinzar y cortar el cordón umbilical, se realizó una toma de sangre
para realizar la prueba de VDRL y se ligó inmediatamente. Se entregó el recién nacido al pediatra, quien le
realizó maniobras de estimulación cutánea y le insufló la vía área con aire mediante máscara facial y bolsa
autoinflable a 40 ciclos por minuto.
A los cinco minutos el puntaje de APGAR era 8:
● Los labios y la lengua adquirieron coloración rosada _____,
● Presentaba una frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto _____,
● Tono firme _____,
● Movimientos respiratorios presentes e irregulares _____,
● La respuesta a la estimulación es leve _____. Se suspende el apoyo ventilatorio.
 - ¿Qué expresa el puntaje al primer minuto? y ¿Qué sintetiza el puntaje al quinto minuto? (Pág. 222)

A los 10 minutos, el recién nacido respiraba con normalidad y lloraba vigorosamente. Se procedió a
completar su examen físico. El sexo era masculino, no presentaba defectos externos, pesaba 3230 g, la
longitud de 49,0 cm y el perímetro cefálico de 36.5 cm, la edad gestacional estimada por examen físico fue
acorde con la amenorrea. Se extrajo sangre para la realización del tamizaje neonatal.

- ¿Cuál es la causa de que el recién nacido no respire espontáneamente? Realice el diagnóstico del
cuadro clínico del recién nacido (Pág. 217 – 222)
- ¿La conducta adoptada con el recién nacido fue adecuada?
- ¿Cómo se realiza la antropometría del recién nacido? Describa las técnicas y los instrumentos
necesarios (Pág. 228 - 229).
- ¿Qué exámenes incluye el tamizaje del recién nacido? (Pág. 231 - 242)

La madre y el recién nacido fueron trasladados a sala de alojamiento conjunto.

En el período posalumbramiento ¿Cuáles son las recomendaciones generales que seguir por el equipo de
salud para la asistencia de la madre? (Pág. 202-203).

¿Cuántos y cuáles controles se realizan a la madre durante las dos primeras horas? (Pág. 202)

¿Cuál es la complicación más frecuente en este período (Pág. 203 - 207)?

¿Cuáles son los beneficios del alojamiento conjunto? (Pág. 208-210).

¿Cuáles son las prácticas que deben de ser eliminadas de los cuidados del posparto inmediato? (Pág. 209).

El 24 de marzo a las 10.30 horas, la madre y el hijo son dados de alta. Previo al alta la madre recibe
recomendaciones para su propio cuidado y el cuidado de su hijo reiterándole la importancia de la posición
en decúbito dorsal (boca arriba) cuando es acostado en la cuna y las ventajas de la lactancia directa
exclusiva. También ha recibido consejería y oferta de métodos anticonceptivos. Julia y su esposo solicitaron
le colocaran un DIU. Se coordina una consulta conjunta a policlínica para control de la madre y del niño a los
cinco días del alta.

¿Qué momentos son los indicados para la colocación de un DIU? (Pág. 268- 269).
La VDRL de la sangre del cordón fue negativa y los valores de los otros estudios fueron normales. Pesa 3150
g y en las horas previas sólo recibió leche materna; el recién nacido ha recibido también la vacuna de BCG.