https://www.nytimes.com/2020/04/20/opinion/coronavirus-testing-pneumonia.html?

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THE NEW YORK TIMES

La infección que está matando silenciosamente a los pacientes con

coronavirus

Esto es lo que aprendí durante 10 días de tratar la neumonía de Covid en el Hospital Bellevue.

Por Richard Levitan

He estado practicando medicina de emergencia durante 30 años. En 1994 inventé un sistema de

imágenes para enseñar la intubación, el procedimiento de insertar tubos de respiración. Esto me
llevó a realizar una investigación sobre este procedimiento y, posteriormente, a impartir cursos
de procedimientos de vía aérea a médicos de todo el mundo durante las últimas dos décadas.
Entonces, a fines de marzo, cuando un enamoramiento de pacientes de Covid-19 comenzó a
abrumar a los hospitales en la ciudad de Nueva York, me ofrecí para pasar 10 días en Bellevue,
ayudando en el hospital donde me entrené. Durante esos días, me di cuenta de que no estamos
detectando la neumonía mortal que causa el virus lo suficientemente temprano y que podríamos
estar haciendo más para mantener a los pacientes fuera de los respiradores, y vivos. En el largo
viaje a Nueva York desde mi casa en New Hampshire, llamé a mi amigo Nick Caputo, un
médico de emergencias en el Bronx, que ya estaba en medio de todo. Quería saber a qué me
enfrentaba, cómo mantenerme a salvo y sus ideas sobre el manejo de las vías respiratorias con
esta enfermedad. "Rico", dijo, "no se parece a nada que haya visto antes". Él estaba en lo
correcto. La neumonía causada por el coronavirus ha tenido un impacto sorprendente en el
sistema hospitalario de la ciudad. Normalmente, una ER tiene una mezcla de pacientes con
afecciones que van desde graves, como ataques cardíacos, derrames cerebrales y lesiones
traumáticas, hasta no mortales, como laceraciones menores, intoxicación, lesiones ortopédicas y
dolores de cabeza por migraña. Sin embargo, durante mi tiempo reciente en Bellevue, casi todos
los pacientes con ER tenían neumonía por Covid. En la primera hora de mi primer turno, inserté
tubos de respiración en dos pacientes.
Incluso los pacientes sin problemas respiratorios tenían neumonía por Covid. El paciente
apuñaló en el hombro, a quien tomamos una radiografía porque nos preocupaba que tuviera un
pulmón colapsado, en realidad tenía neumonía por Covid. En pacientes en los que realizamos
tomografías computarizadas porque se lesionaron en caídas, casualmente encontramos
neumonía por Covid. Se encontró que los pacientes de edad avanzada que se habían desmayado
por razones desconocidas y varios pacientes diabéticos lo tenían. Y esto es lo que realmente nos
sorprendió: estos pacientes no informaron ninguna sensación de problemas respiratorios, a pesar
de que sus radiografías de tórax mostraron neumonía difusa y su oxígeno estaba por debajo de
lo normal. ¿Cómo podría ser esto? Recién estamos comenzando a reconocer que la neumonía
por Covid inicialmente causa una forma de privación de oxígeno que llamamos "hipoxia
silenciosa", "silenciosa" debido a su naturaleza insidiosa y difícil de detectar.

La neumonía es una infección de los pulmones en la cual los alvéolos se llenan de líquido o pus.
Normalmente, los pacientes desarrollan molestias en el pecho, dolor al respirar y otros
problemas respiratorios. Pero cuando la neumonía por Covid ataca por primera vez, los
pacientes no sienten dificultad para respirar, incluso cuando sus niveles de oxígeno disminuyen.
Y cuando lo hacen, tienen niveles de oxígeno alarmantemente bajos y neumonía moderada a
severa (como se ve en las radiografías de tórax). La saturación normal de oxígeno para la
mayoría de las personas al nivel del mar es del 94 al 100 por ciento; Los pacientes con
neumonía covid que vi tenían saturaciones de oxígeno tan bajas como 50 por ciento. Para mi
sorpresa, la mayoría de los pacientes que vi dijeron que habían estado enfermos durante una
semana más o menos con fiebre, tos, malestar estomacal y fatiga, pero solo se quedaron sin
aliento el día que llegaron al hospital. Claramente, su neumonía había estado sucediendo
durante días, pero cuando sintieron que tenían que ir al hospital, a menudo ya se encontraban en
estado crítico.

En los departamentos de emergencia, insertamos tubos de respiración en pacientes críticos por

una variedad de razones. Sin embargo, en mis 30 años de práctica, la mayoría de los pacientes
que requieren intubación de emergencia están en estado de shock, tienen un estado mental
alterado o gruñen para respirar. Los pacientes que requieren intubación debido a la hipoxia
aguda a menudo están inconscientes o utilizan todos los músculos que pueden para respirar.
Están en extrema coacción. Los casos de neumonía covid son muy diferentes. La gran mayoría
de los pacientes con neumonía por Covid que conocí tenían saturaciones de oxígeno
notablemente bajas en el triaje, aparentemente incompatibles con la vida, pero estaban usando
sus teléfonos celulares cuando los pusimos en los monitores. Aunque respiraban rápido, tenían
una angustia aparente relativamente mínima, a pesar de los niveles peligrosamente bajos de
oxígeno y la terrible neumonía en las radiografías de tórax. Recién estamos comenzando a
entender por qué esto es así. El coronavirus ataca a las células pulmonares que producen
surfactante. Esta sustancia ayuda a que los alvéolos de los pulmones permanezcan abiertos entre
respiraciones y es fundamental para la función pulmonar normal. Cuando comienza la
inflamación de la neumonía por Covid, hace que los sacos de aire colapsen y los niveles de
oxígeno disminuyan. Sin embargo, los pulmones permanecen inicialmente "conformes", aún no
rígidos o pesados con líquido. Esto significa que los pacientes aún pueden expulsar dióxido de
carbono, y sin una acumulación de dióxido de carbono, los pacientes no sienten falta de aliento.

Los pacientes compensan el bajo nivel de oxígeno en su sangre respirando más rápido y más
profundo, y esto sucede sin que se den cuenta. Esta hipoxia silenciosa, y la respuesta fisiológica
del paciente a ella, causa aún más inflamación y más sacos de aire colapsados, y la neumonía
empeora hasta que los niveles de oxígeno se desploman. En efecto, los pacientes están
lesionando sus propios pulmones al respirar más y más duro. El veinte por ciento de los
pacientes con neumonía de Covid pasan a una segunda fase más mortal de la lesión pulmonar.
El líquido se acumula y los pulmones se vuelven rígidos, el dióxido de carbono aumenta y los
pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria aguda.

Para cuando los pacientes tengan problemas notables para respirar y se presenten en el hospital
con niveles de oxígeno peligrosamente bajos, muchos necesitarán un respirador. La hipoxia
silenciosa que progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria explica los casos de pacientes
con Covid-19 que mueren repentinamente después de no tener dificultad para respirar. (Parece
que la mayoría de los pacientes con Covid-19 experimentan síntomas relativamente leves y
superan la enfermedad en una o dos semanas sin tratamiento).

Una razón importante por la cual esta pandemia está agotando nuestro sistema de salud es la
gravedad alarmante de la lesión pulmonar que tienen los pacientes cuando llegan a las salas de
emergencia. Covid-19 mata abrumadoramente a través de los pulmones. Y debido a que muchos
pacientes no van al hospital hasta que su neumonía ya esté bien avanzada, muchos terminan en
ventiladores, lo que causa escasez de máquinas. Y una vez en ventiladores, muchos mueren.

Evitar el uso de un ventilador es una gran victoria tanto para el paciente como para el sistema de
atención médica. Los recursos necesarios para los pacientes con ventiladores son asombrosos.
Los pacientes ventilados requieren múltiples sedantes para no romper el respiradero o quitar
accidentalmente sus tubos de respiración; necesitan líneas intravenosas y arteriales,
medicamentos intravenosos y bombas intravenosas. Además de un tubo en la tráquea, tienen
tubos en el estómago y la vejiga. Se requieren equipos de personas para mover a cada paciente,
volviéndolos boca abajo y luego de espaldas, dos veces al día para mejorar la función pulmonar.

Hay una manera en que podríamos identificar a más pacientes que tienen neumonía por Covid
antes y tratarlos de manera más efectiva, y no requeriría esperar una prueba de coronavirus en
un hospital o consultorio médico. Requiere la detección temprana de la hipoxia silenciosa a
través de un dispositivo médico común que se puede comprar sin receta en la mayoría de las
farmacias: un oxímetro de pulso. La oximetría de pulso no es más complicada que usar un
termómetro. Estos pequeños dispositivos se encienden con un botón y se colocan al alcance de
la mano.

En unos segundos, se muestran dos números: saturación de oxígeno y pulso. Los oxímetros de
pulso son extremadamente confiables para detectar problemas de oxigenación y frecuencias
cardíacas elevadas. Los oxímetros de pulso ayudaron a salvar la vida de dos médicos de
urgencias que conozco, alertándolos desde el principio sobre la necesidad de tratamiento.
Cuando notaron que sus niveles de oxígeno disminuían, ambos fueron al hospital y se
recuperaron (aunque uno esperó más tiempo y requirió más tratamiento).

La detección de la hipoxia, el tratamiento temprano y el monitoreo cercano aparentemente

también funcionaron para Boris Johnson, el primer ministro británico. El examen generalizado
de oximetría de pulso para la neumonía por Covid, ya sea que las personas se revisen a sí
mismas en dispositivos domésticos o vayan a clínicas o consultorios médicos, podría
proporcionar un sistema de alerta temprana para los tipos de problemas respiratorios asociados
con la neumonía por Covid. Las personas que usan los dispositivos en casa desearían consultar
con sus médicos para reducir la cantidad de personas que acuden a la sala de emergencias
innecesariamente porque malinterpretan su dispositivo. También puede haber algunos pacientes
que tienen problemas pulmonares crónicos no reconocidos y tienen saturaciones límite o
ligeramente bajas de oxígeno no relacionadas con Covid-19. Todos los pacientes que dieron
positivo para el coronavirus deben someterse a un control de oximetría de pulso durante dos
semanas, el período durante el cual se desarrolla típicamente la neumonía por Covid.

Todas las personas con tos, fatiga y fiebre también deben someterse a un monitoreo de oxímetro
de pulso, incluso si no se han realizado pruebas de detección de virus, o incluso si su prueba de
hisopo fue negativa, porque esas pruebas tienen solo un 70 por ciento de precisión. La gran
mayoría de los estadounidenses que han estado expuestos al virus no lo saben. También
podemos hacer otras cosas para evitar recurrir inmediatamente a la intubación y a un ventilador.
Las maniobras de posicionamiento del paciente (hacer que los pacientes se acuesten boca abajo
y de costado) abren los pulmones inferiores y posteriores más afectados en la neumonía por
Covid.

La oxigenación y el posicionamiento ayudaron a los pacientes a respirar más fácilmente y, en

muchos casos, parecieron prevenir la progresión de la enfermedad.

En un estudio preliminar realizado por el Dr. Caputo, esta estrategia ayudó a evitar que tres de
cada cuatro pacientes con neumonía por Covid avanzada necesitaran un ventilador en las
primeras 24 horas. Hasta la fecha, Covid-19 ha matado a más de 40,600 personas en todo el
país, más de 10,000 solo en el estado de Nueva York.

Los oxímetros no son 100 por ciento precisos, y no son una panacea. Habrá muertes y malos
resultados que no se pueden prevenir. No entendemos completamente por qué ciertos pacientes
se enferman tanto, o por qué algunos desarrollan insuficiencia multiorgánica. Muchas personas
de edad avanzada, ya débiles con enfermedades crónicas, y las personas con enfermedad
pulmonar subyacente tienen muy poca enfermedad con la neumonía por Covid, a pesar del
tratamiento agresivo. Pero lo podemos hacer mejor. En este momento, muchas salas de
emergencia están siendo aplastadas por esta enfermedad o están esperando que llegue. Debemos
dirigir los recursos para identificar y tratar la fase inicial de la neumonía por Covid antes
mediante la detección de hipoxia silenciosa. Es hora de adelantarse a este virus en lugar de
perseguirlo.

Richard Levitan, médico de urgencias en L