Sunteți pe pagina 1din 354

Discipina de studiu

EPIDEMIOLOGIE
Tematica cursurilor
I Procesul epidemiologic: noţiuni generale (definiţie, structură, forme de manifestare)
Gripa, rujeola, rubeola: caracteristicile epidemiologice ale agenţilor patogeni cu implicaţii în
epidemiologie; structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică; combaterea
II Infecţiile cu streptococ beta-hemolitic grup A şi cu meningococ: caracteristicile agentului patogen cu
implicaţii în epidemiologie; structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică;
combaterea
III Boala diareică acută : caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în epidemiologie; structura
procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică, combaterea
IV Poliomielita, leptospirozele: caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în epidemiologie,
structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică, combaterea

V Infecţii asociate asistenței medicale, prionoze: caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în


epidemiologie, structura procesului epidemiologic, prevenţia şi combaterea
VI Hepatitele virale: caracteristicile agenţilor patogeni cu implicaţii în epidemiologie, structura
procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică, combaterea
VII HIV/SIDA: caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în epidemiologie, structura procesului
epidemiologic, prevenţia generală şi specifică; situaţia epidemiologică, naţională şi mondială
CURS 1

EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECȚIOASE
• AGENŢI PATOGENI EMERGENŢI

• HIV tip 1 şi 2 HIV/SIDA


• Virusurile gripale H5N1 gripa pandemică
• Legionella pnuemophillia legioneloza
• Parvovirus B19 parvoviroza

• AGENŢI PATOGENI ASOCIAŢI UNOR BOLI NOI

• Herpesvirusuri 6 şi 7 SIDA
• Filovirusuri (Ebola, Marburg …) febre hemoragice umane
• Bunyavirusuri (Hanta, febra Rift…) febre hemoragice umane
• Arenavirusuri (Lassa) febre hemoragice umane
• Borrelia burdorferi boala Lyme
• Helicobacter pylori boala ulceroasă, ATS
• Staphylococcus aureus sindr. toxico septic
• Chlamydia pneumoniae pneumonii, ATS
REEMERGENŢE
• AGENŢI PATOGENI REEMERGENŢI

Togavirusuri encefalite transmise prin ţânţar


Flavivirusuri denga, febra galbenă, encefalita japoneză
Protozoare malaria

• NOI EPIDEMII

Mycobacterium tuberculosis TBC multidrog rezistentă


Vibrio cholerae holera
Yersinia pestis pesta
Escherichia coli O157H7 sindrom hemolitic uremic
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

- DEFINIŢIE: totalitatea factorilor, fenomenelor, mecanismelor biologice, naturale şi sociale, cu rol determinant
şi/sau dinamizator-favorizant → apariţia, extinderea, evoluţia → stării de boală la nivel populaţional.

- STRUCTURA P.E.:

- Factori determinanţi : surse, moduri şi căi de transmitere, receptivitate

- Factori dinam-fav.: naturali, socio-economici


I. SURSA DE AGENŢI PATOGENI
- Definiţie (generală): organism care asigură:
- găzduirea agentului patogen;
- supravieţuirea;
- eventual înmulţirea;
- întotdeauna diseminarea;
- prezintă sau nu semne clinice de boală.

- Categorii:
- omul bolnav cu forme clinice: tipice sau atipice;
- omul purtător de agent patogen;
dar şi
- animalele, păsările: idem
- vectorii biologic activi
PURTĂTORII DE AGENŢI PATOGENI
Definiţia: identică cu a sursei, în general, cu menţiunea: nu prezintă semne clinice de boală
Categorii: preinfecţioşi, sănătoşi, foşti bolnavi.
• Purtătorii preinfecţioşi:
- viitorul bolnav, în perioada de incubaţie a bolii;
- contagios, îndeosebi în ultima parte a incubaţiei;
• Purtătorii sănătoşi:
- persoane cu rezistenţa generală bună şi, eventual, un anumit nivel de imunizare;
- primesc şi reţin agenţii patogeni de la alte surse;
- diseminare: zile-săptămâni (excepţie: VHB, C, D, F, G şi HIV);
Purtătorii foşti bolnavi:
a) convalescenţi: durata variabilă (zile-luni) (foarte multe specii
microbiene)
b) cronici: peste 6 luni de la vindecare – ani, toată viaţa - purtătorii foşti
bolnavi cronici  surse cu o deosebită semnificaţie epidemiologică
II. MODURILE ŞI CĂILE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI

Modul de transmitere = transferul agenţilor patogeni de la sursă la receptivi


Modul de transmitere poate fi: direct şi indirect
● modul direct:
- limitare spaţială şi temporală;
- se poate transmite orice specie microbiană (salmonele, stafilococ, VH etc.);
- este obligatoriu pentru agenţii cu rezistenţă mică în mediul ambiental (rujeola, rubeola, gripa etc.);

● modul indirect:
- dispersie puternică spaţială şi temporală;
- agenţi patogeni cu rezistenţă mare;
- mecanisme complexe în care sunt implicate singular sau asociativ căile de transmitere: aerul, apa, solul,
alimentele, obiectele, mâinile, unele artropode  contaminate
III. RECEPTIVITATE, NERECEPTIVITATE, REZISTENŢĂ,
IMUNITATE, FOND IMUNITAR POPULAŢIONAL
• RECEPTIVITATEA: stare complexă, dependentă de amprente genetice şi de natura evoluţiei vieţii → nu conferă
protecţie

• NERECEPTIVITATEA: stare opusă, frecvent realizată prin program (ex. vaccinările, educarea populaţiei etc.)
# ambele stări → influenţate de condiţiile socio-economice şi ecologice, vârstă, sex, stări fiziologice sau
patologice

• REZISTENŢA faţă de agresiuni variate are două componente:


- rezistenţa generală nespecifică
- rezistenţa specifică (imunitatea).
IV. FACTORII DINAMIZATORI-FAVORIZANŢI AI PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC
- intervin în: - crearea “momentului critic” → FD
- evoluţiile particulare ale PE
1. Naturali
- cosmici: activitatea solară
- meteorologici: temperatura, presiunea atmosferică, umiditatea…
- climatici: latitudine, altitudine
- geografici: relieful, structurile geochimice, suprafeţele de pădure, de apă etc.
2. Socio-economici
- condiţiile de viaţă: venituri, mărimea familiei, locuinţa, alimentaţia, aglomerarea, asistenţa medico-sanitară,
culturală…
- condiţiile de muncă: locul de muncă, vechimea, procesul tehnologic, salubrizarea, microclimatul, riscuri
particulare…
V. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC ÎN BT
- clasic manifestarea PE poate fi:
- sporadică
- endemică
- epidemică
- pandemică

- în practică: - numeroase forme “atipice” şi “intricate”


- endemo-sporadică
- sporadicitate şi endemicitate → cu niveluri diferite
- endemo-epidemică
• MANIFESTAREA SPORADICĂ :
- număr redus de cazuri
- dispersia puternică a cazurilor: spaţială şi temporală
- lipsa relaţiei dintre cazuri
- reflectarea unei situaţii epidemiologice bune

Exemple de boli cu manifestare sporadică: tetanos, difterie, tuse convulsivă

NB! Modelul epidemiologic al “iceberg-ului” explică fenomenul fals apreciat ca sporadic


Evoluţia spre manifestarea sporadică a tetanosului în România, în perioada 1970-2018

100
95
90

80
numar cazuri/100.000 loc.

70

60

50
37
40 34 30 28
30 23 24
33 22 19
20 21 11
25 12
23
10 17 13 8 10 11
9
8 6 7
14 2 6
7
3 3 2
0
70

80

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
Tendinţa spre manifestarea endemo-epidemică a rubeolei în România, în perioada 1970-2018

600
Manifestarea epidemică 554,4

- număr mare şi relativ mare de îmbolnăviri


513
500 - puternică “concentrare” spaţială şi temporală
- acumularea de surse
cazuri noi/100.000 loc.

- contaminarea unor căi de transmitere


400 - creşterea fondului de receptivi
- prezenţa factorilor dinamizatori-favorizanţi
- deficienţe grave în activitatea medico-sanitară
300
255,9

206,8 191,4
200 130,2 218,5

104,8
140
100
37 26,5 22,9 50,8 31,5
22,7 16,5
41,7 13,7 0,7 0,4
31,5 8,1 4,4 1,7 0,01
2,9 2,8 0 0
8,7
0
1970
1980
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
GRIPA: imaginea reala a unei boli devastatoare
Manifestarea pandemică
- cumulare de epidemii:
- extindere spaţială deosebită
2009 (H1N1) -prezenţa “în exces” a factorilor PE
1997 “aviară” (H5N1) - cauze deosebite: acumularea intensă
1977 "Rusească” (H1N1) de receptivi; agenţi noi sau “modificaţi”

1968 "Hong Kong” (H3N2)


Epidemii relatate 1957 "Asiatică” (H2N2)
de Hipocrate 1933
Prima izolare a virusului gripal uman
412 D.C 1918 "Spaniolă" decesul a 20-40 milioane de oameni
1781 si 1830 Epidemii extinse: din Rusia până în Asia
Evul Mediu
Numeroase epidemii

Surse: https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/basics/past-pandemics.html
Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis 2006 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291411/
Murphy B.R., Webster R.G., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1091-2
Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994;10: 451-453
Distribuţia sezonieră a cazurilor de hepatită virală A în România (1994-1997)
600

500

400

300

200

100
IF M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O
1994 1995 1996 1997
Manifestarea periodică a infecţiei cu meningococ în ţări din Africa (1966-2000)
GRIPA
CARACTERISTICI CU IMPORTANȚĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VIRUSURILOR GRIPALE - Clasificare

Familia: Orthomyxoviridae

Virus ARN
Genuri: Influenza virus Influenza C virus

Tipuri: Tip A Tip B Tip C

Subtipuri H3N2
(doar tipul A): H2N2
H1N1
Rezervor: Om, porc, Om,
cal, păsări, porc
mamifere marine
(1). Treanor JJ. Orthomyxoviridae: Influenza virus In: Mandell. GL, Bennette JE., Dolin R, editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. London: Churchill Livingstone, 6th Edition:2006
(2). Fukuda K, Levandowski RA, Bridges C, Cox N. Inativated Influenza Vaccines. In Plotkin SA OW, editor. VACCINES, Philadelphia: Saunders, 2004: 339-388
Structura virusului gripal

Nucleocapsida:
Nucleoproteina (Ag specific de tip) Antigene
Proteina Matrix (ex: M1, M2) interne
Genom: 8 fragmente ARN

Anvelopa: dublu strat lipidic

Hemaglutinina (HA) H1-H16 Antigene de


suprafaţă
Neuraminidaza (NA) N1-N9

80 - 120 nm
(1). Fukuda K, Levandowski RA, Bridges C, Cox N. Inativated Influenza Vaccines. In Plotkin SA OW, editor. VACCINES, Philadelphia: Saunders, 2004: 339-
388
Virusuri gripale

Om Animale

H1, H2 şi H3 H1 - H16 (H5, H7, H9 – v gripale aviare


înalt patogene)
N1 şi N2
N1 - N9
Transmitere aeriană
Transmitere mai ales enterală
Virusul gripal A vs B
De ce nu avem pandemii cu virusul gripal B?
• Virusul gripal A - cel mai răspândit la om, • Virusul gripal B - afectează predominant omul
păsări şi animale

• Variabilitate genetică redusă


• Are mare variabilitate genetică

• Nu există subtipuri
• Are numeroase subtipuri: 16 HA, 9 NA

• Virulenţă mare • Forme clinice mai puţin severe

• Responsabil de marile epidemii / pandemii • Produce rareori epidemii

• Afectează toate grupele de vârstă • Afectează predominant copiii


Variabilitatea genetică
“Inteligenţa virusurilor gripale”
Antigene de suprafaţă modificate

Potenţială ameninţare

Shift antigenic
Drift antigenic (modificări majore)
(modificări minore)

Emergenţa tulpinii
Gripa sezonieră pandemice

Gripa pandemică
De unde vin “noi” HA şi NA?
Mutaţii sau schimb de material genetic între virusuri
infectând aceeaşi celulă
Pandemia
pan - „tot“, demos - "popor"

• Definiţie:
Pandemia este o epidemie care afectează un procent mare din populaţie, din toate zonele lumii

• Caracteristici:
• Sunt produse numai de virusul gripal A
• Sunt declanşate de un “antigenic shift”
• Debutează de obicei ca o zoonoză, extinzându-se apoi la om
• Majoritatea populaţiei este naivă (nepregătită) imunologic
• Se extinde rapid pe tot globul
• Afectează 25-50% din populaţia mondială
• Afectează adulţii sănătoşi
• Determină o mortalitate înaltă
6
Circulaţia virusului gripal A
în ultimul secol
H1N1
H1N1 H2N2 H3N2
Gripa Spaniolă Gripa Gripa
Asiatică Hong Kong

1918 1957 1968 1977

Rezervor de v. gripal A Drift Ag

? Shift Ag

16 subtipuri HA
9 subtipuri NA
H5N1-risc de pandemie
FAZELE PANDEMIEI DE GRIPĂ
RISCUL de pandemie H5N1

Transmitere interumană ?
Posibilă... dar neconfirmată...

www.who.int
Noul virus gripal A 2009 H1N1
(origine porcină)
GJD Smith et al. Nature 459, 1122-1125 (2009)
 S-OIV este rezultatul reasortării:
 6 segmente virus triplu reasortat porcin (virus clasic porcin, uman
(H3N2), aviar)
 2 segmente (M1, NA) A/H1N1 eurasiatic

 Structura genomică S-OIV a circulat la porci cu ani înainte de


transferul virusului la om

 Locul apariţiei virusului reasortat porcin – cel mai probabil Asia


Procesul epidemiologic in gripa
SURSELE DE AGENT PATOGEN

omul bolnav
Incubaţie 18 – 72 h
omul purtător de virus
Contagiozitate 2-3 zile
animale, păsări: porcine, păsări sălbatice etc.
MODURILE ȘI CĂILE DE TRANSMITERE

• direct – predominant  v.g. rezistenţă redusă

• indirect – aer, obiecte, mâini – recent contaminate


RECEPTIVITATEA

- generală în absenţa Ac specifici la titruri protective – corespunzători


structurii antigenice a tulpinilor circulante

- crescută: copii, vârstnici, gravide, imunosupresaţi

- scăzută: persoane recent vaccinate sau care au trecut prin infecţia


gripală,în sezonul epidemic precedent

- imunitate strict specifică


FACTORII DINAMIZATORI - FAVORIZANȚI

- scăderea rezistenţei generale


- aglomeraţie
- condiţii socio-economice deficitare
- sezonul rece şi de trecere etc.
FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

 sporadică:
- populaţia generală
- perioade fără epidemii
- sezonul cald
- colectivităţi imunizate (nat., artif.)
- condiţii socio-economice bune

 endemică:
- frecventă în gripa A
- colectivităţi de asistenţă medico-socială
- unităţi militare
- închisori etc.
FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

 epidemică :

- manifestarea cea mai frecventă a gripei


- îndeosebi de tip A
- la intervale de 3-5 ani - tendinţa la evoluţii extensive severe

 pandemică:

- particulară pentru gripa tip A


- semnalată la intervale de timp de ~ 30-40 de ani
- condiţionată de intrarea în circulaţie a unui virus „nou” - „antigenic shift”
Complicaţiile gripei

Respiratorii Extrarespiratorii

• Crup (copii mici)‫‏‬ • Miozită (rară, > la copii, > tipul B)‫‏‬
• Pneumonie gripală • Complicaţii cardiace
• Infecţii bacteriene secundare • Encefalopatie
• Afectare hepatică şi SNC
• Streptococcus pneumoniae • Sindrom Reye
• Staphlyococcus aureus • Sistem nervos periferic
• Hemophilus influenzae • Sindrom Guillain-Barré
Severitate

• Vârstele extreme

• Imunodeprimaţi

• Boli cardiace şi respiratorii


Mortalitatea asociată gripei sezoniere în funcţie de vârstă,
1990-2001
(Thompson, JAMA 2003)
120
R&C Deaths Per 100,000 Person Years

•90% din decesele prin gripa apar la persoanele 98.3


100 peste 65 ani

80 •Cauzele majore de deces:


Pneumonia bacteriană
60 Insuficienţă cardiacă

40

20
7.5
0.6 0.4 0.5
0
< 1 Yrs 1 - 4 Yrs 5 - 49 Yrs 50 - 64 Yrs 65+ Yrs
Age Group
https://www.researchgate.net/publication/259481047_Global_Mortali
ty_Estimates_for_the_2009_Influenza_Pandemic_from_the_GLaMO
R_Project_A_Modeling_Study
PREVENŢIA
 generală
- anchete seroepidemiologice
- izolarea de virus
- protecţia grupurilor cu risc
- supraveghere epidem. tip “santinelă” – model OMS
- educaţie pentru cooperare populaţională
- relaţii cu structurile socio-economice
 specială
- Ig standard
- amantadină - A
- rimantadină - A
- antivirale - ribavirină - A+B
- zanamivir - A+B
- acyclovir - A+B
 specifică  vaccinare: România = 8 doze/1000 loc. (1999/2000: SUA = 255; Franţa = 133;
Polonia = 32; Slovenia = 36 doze/1000 loc.)
Vaccinarea reprezintă principala măsură în prevenirea gripei şi
reducerea impactului epidemiilor (1)

(1). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/print.html accessed on 05th April, 2006


Circulatia virusului A 2009 H1N1
Vaccinul antigripal - Emisfera nordică

2019-2020 vaccin trivalent


 A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09-like virus (updated)

 A/Kansas/14/2017 (H3N2)-like virus (updated)

 B/Colorado/06/2017-like (Victoria lineage) virus

CDC si OMS recomanda utilizarea unui vaccin tetravalent la care s-a adaugat :
B/Phuket/3073/2013-like (Yamagata lineage) virus.

Gripă

Vaccinare
Pe cine vaccinăm antigripal ?
Poziţia OMS
Grupe prioritare în vaccinarea antigripală:
• Persoane instituţionalizate

• Vârstnici, persoane cu vârste >6 luni cu afecţiuni cronice pulmonare sau cardiovasculare, afecţiuni
metabolice, renale sau imunodeficienţe

• Toate persoanele cu vârstă peste o anumită limită stabilită de autorităţile naţionale, indiferent de factorii
de risc

• Alte grupe: contacţi ai persoanelor cu risc crescut, gravide, personalul medical, copii cu vârste între 6-23
luni
Grupele populaţionale cu risc pentru forme severe de gripă
• Vaccinare antigripală e principala măsură în prevenirea gripei şi complicaţiilor severe ale acesteia. (1)
• The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă vaccinarea anuală pentru
următoarele grupe(1) si extinderea perioadei de vaccinare la tot sezonul gripal :
• Persoane cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor şi formelor severe de gripă:
• Copii si adolescenti cu vârste cuprinse între 6 luni si 18 ani
• Gravide
• Vârstnici >65 ani
• Persoane cu boli cronice: BPOC, astm, insuficienţă respiratorie cronică, afecţiuni cardiovasculare,
afecţiuni renale
• Persoane cu boli metabolice: diabet zaharat
• Persoane cu hemoglobinopatii, imunodeficienţe ( inclusiv infecţia HIV), copii aflaţi sub tratament cronic
cu aspirină
• Persoane susceptibile de a transmite infecţia celor la risc:
• Contacţi familiali (inclusiv copii)
• Personalul medical

(1). CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR July 29, 2006;54: RR8.
Vaccin antigripal

 Efecte adverse ale vaccinului:


 Frecvente (1-10%)‫‏‬
 Locale : durere. edem., eritem
 Generale : stare de rău, cefalee, febră, mialgii
 Rare
 Sindromul Guillain-Barré

 Contra-indicaţii :
 Alergie la ou
 Reacţie alergică severă la o vaccinare anterioară

• Sindromul Guillain - Barré‫‏=‏‬complicaţie‫‏‬excepţională‫‏‬a‫‏‬gripei‫‏‬sezoniere‫‏‬:


 Incidenţă‫‏‬obişnuită‫‏‬:‫‏‬2,8‫‏‬cazuri‫‏‬la‫‏‬100.000‫‏‬locuitori
 După‫‏‬gripa‫‏‬sezonieră‫‏‬:‫‏‬4‫‏‬- 7‫‏‬cazuri‫‏‬la‫‏‬100.000‫‏‬de‫‏‬persoane‫‏‬cu‫‏‬gripă
 Excesul‫‏‬de‫‏‬risc‫‏‏‬atribuit‫‏‬vaccinării‫‏‬împotriva‫‏‬gripei‫‏‬sezoniere‫‏‬:‫‏‬1‫‏‬caz‫‏‬la‫‏‬un‫‏‬milion‫‏‬de‫‏‬persoane‫‏‬vaccinate
Eficacitatea vaccinării anti-gripale

• Meta-analiză (20 cohorte)


– Scăderea riscului de :
Afecţiuni respiratorii (- 56%)‫‏‬
Pneumonii (- 53%)‫‏‬
Spitalizare (- 50%)‫‏‬
Deces (- 68%)‫‏‬
– La persoanele de peste 65 ani
Scăderea riscului de :
Spitalizare pentru afecţiuni respiratorii (- 32%)‫‏‬
Pneumonie şi gripă (- 39%)‫‏‬
Insuficienţă cardiacă (- 27%)‫‏‬
Deces (- 50%)‫‏‬

Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000
Eficacitatea vaccinării antigripale
Eficacitatea vaccinării antigripale
COMBATEREA  lichidarea procesului epidemiologic

- anchete
- depistare
- declarare
- izolare
- contacţii: supraveghere 1-5 zile
- creşterea rezistenţei generale
- Ig, vaccinuri
- igienizare de toate tipurile
- educaţie
- investigaţii speciale: serologie, virologie, morbiditate, complicaţii, decese etc.
EPIDEMIOLOGIE SPECIALĂ
RUJEOLA
RUBEOLA
Structura cursului
• Date generale de epidemiologie descriptiva

• Caracteristicile agentului patogen cu semnificatie epidemiologica


• Procesul epidemiologic
• Surse de agent patogen
• Moduri si cai de transmitere
• Receptivitate
• Factori dinamizitari – favorizanti
• Forme de manifestare ale PE
• Preventia : generala, speciala , specifica
• Combaterea
RUJEOLA
Introducere
- maladie infecţioasă specifică omului
- răspândire universală
- semnalată în antichitate
- virusul  1954
- manifestări clinice şi epidemiologice, cu forme variate
- epidemizare intensivă, la vârsta copilăriei
- complicaţii, decese, pierderi economice
- anual > 1 milion decese la copii < 4 ani
- România: 300-600 0/0000  1975
vaccinări: 1967  prezent
10-100 0/0000  1996  1998-1999-2000-2001
Caracteristici cu importanţă epidemiologică
a virusului rujeolei
- rezistenţă ambientală redusă
- distrus prin igienizare generală
- decontaminanţii chimici  rareori
- antivirale  persoane cu risc major, precoce, rareori
- omogen structural ?!  10 genotipuri
- stabil antigenic
- imunogenitate ridicată
- termolabil
- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici
- dificil de conservat în laborator şi preparate vaccinale
- fără surse extraumane
- nu determină starea de purtător cronic
Procesul epidemiologic
tipice
omul bolnav - forme
Sursa de agent atipice
patogen
(secreţii: n-f, traheo-br., omul purtător preinfecţios (3-5 zile)
conjunctivale) de virus sănătos
Contagiozitate = 21 zile fost bolnav
direct: predominant, doze infectante reduse,
pic.Pflügge, aglomeraţii, mod de viaţă neigienic
Modurile şi căile de
transmitere indirect: aer, obiecte, mâini recent contaminate (familii, colectivităţi)
Receptivitate

- generală: pers. fără titruri protective de Ac obţinute prin boală sau vaccinare
- risc major: copiii < 15 ani
- nereceptivi: majoritatea copiilor < 6 luni
boală
- imunitatea post durabilă
vaccinare

- importanţă: rezistenţă generală nespecifică şi caracteristicile tulpinii de virus

Factorii dinamizatori-favorizanţi  similari gripă


Forme de manifestare ale PE
- sporadică:
 în populaţiile unde se practică vaccinarea, prin program
 rujeola la “vaccinaţi”
 golurile “vaccinale”
 adulţi
- endemică:
 nu este caracteristică
 colectivităţi, asist. medico-socială, incomplet imunizate
- epidemică:
 în trecut, predominantă
 în prezent, unde nu se practică vaccinarea
 microepidemii (izbucniri epidemice)  în zone vaccinate (goluri imunitare) – deficienţe socio-
economice, secte etc.
Numarul de cazuri de rujeola si acoperirea vaccinala cu MCV1 si MCV2 in regiunea Europeana, 2009 –2018
(OMS)
Acoperirea vaccinala pentru prima doza de vaccin anti-rujeola (MCT) (stanga) si a doua doza (dreapta),
in Europa, in 2018 (ECDC)
Ratele de notificare pentru rujeola, la 1 mil. locuitori, in Europa, in 2019

Ratele de notificare la 1 mil.loc.:

 Lituania - 282,3
 Bulgaria – 158,3
 Slovacia – 97,2
 România – 74,4
 Polonia – 41,6
 Belgia – 39,2
 Franța – 38,2
 Italia – 30,5

https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/measles-monthly-report-september-2019.pdf
Prevenţia

- generală
 supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copii
 includerea în programele de vaccinare
 creşterea rezistenţei generale
 protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinare
 educaţia populaţiei pentru cooperare
- specială
 Ig – rareori: 3 luni pre şi post vaccinare; antivirale
- specifică
 vaccinarea: 1963 – S.U.A.; 1971 – România;
 Schema vacc.:2 - 3 doze
COMBATEREA
- în zonele cu programe extinse de vaccinare, combaterea va include operaţiunile comune (vezi gripa)

- vaccinarea şi revaccinarea în focarul epidemic şi în arealul înconjurător  eficientă


RUBEOLA
Introducere
- maladie cu etiologie virală
- specifică omului
- răspândire universală
- > 30% manifestări atipice
- aspect general: maladie benignă
- indice de contagiozitate foarte ridicat
- confundată cu rujeola şi/ sau scarlatina
- entitate nosologică: 1881
- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prin filtrate ale secreţiilor naso-faringiene:
1939-1953)
- cultivarea virusului/ culturi celulare – 1954
- izolarea şi identificarea: 1962
- 1964 – epidemie extensivă şi severă în S.U.A. (> 100.000 gravide afectate/ > 20.000 cu malformaţii
congenitale)
- 1969 – S.U.A. – program extins de vaccinare
- 1970 – variate arii geografice – vaccinarea elevelor din ultima clasă de liceu şi a studentelor
- 1977 – S.U.A. – vaccinarea extensivă a copiilor  12 luni de viaţă (incidenţa scade puternic)
- recomandări: certificate de căsătorie însoţite de investigaţii sero-epidemiologice şi consiliere
- 1978 – vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă
- 1980-1985 – trivaccin: anti-rujeolă-rubeolă-parotidită

- România: media anuală 130 0/0000 loc. (cazuri raportate)


Caracteristici cu importanţă epidemiologică ale
virusului rubeolei
 rezistenţa scăzută în mediul ambiental
 nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimice
 sensibil la antivirale
 rezistent la antibiotice
 rezistă ani de zile la -700C
 nu are gazde extraumane
 cel mai teratogen agent biologic (1941: oftalmologul australian Greeg)
 structură antigenică omogenă şi stabilă
 imunogenitate ridicată
 nu determină starea de purtător cronic
Procesul epidemiologic
Surse de virus:
 omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios: 7 zile înainte şi 14 zile după exantem)
- forme clinice: tipice şi atipice (< 30%)
 omul purtător de virus:
- preinfecţios (7 zile)
- sănătos (1-3 zile)
- fost bolnav (convalescent – zile, săptămâni; rareori: 12-15 luni)
 nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decât celelalte surse: 100-1000 ori) prin:
- secreţii naso-faringiene
- urină
- fecale
- secreţii conjunctivale şi vaginale
 naşteri premature, avorturi, feţi morţi; pericol – virusul persistă în ţesuturile fătului
Moduri şi căi de transmitere
 modul direct:
- maladie cu transmitere în condiţii “de aglomeraţie”
- transplacentar – rubeola congenitală
 modul indirect: mai puţin ca la gripă

Receptivitate
- generală
- protecţia maternă până la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)
- ridicată: preşcolari şi şcolari mici
- imunitatatea postinfecţioasă: scade cu timpul; adolescenţii şi tinerii adulţi, receptivi în proporţii ridicate
(risc major: femeile la vârsta procreării)
- reinfecţiile: posibile, benigne, periculoase pentru gravide
- fondul imunitar: evaluare prin RIH ( 1/64 nivel protectiv)
- protecţia postinfecţie şi postvaccinare: Ac-Fc, IH, N, IgA secr. (căile respiratorii)
Factorii dinamizatori-favorizanţi
- similari cu cei de la gripă
- structura demografică populaţională (mulţi copii, gravide etc.)

Manifestările procesului epidemiologic

- sporadică: interepidemică, rezistenţă generală nespecifică bună, vaccinări, cu semnificaţie diferită în raport cu
vârsta
- endemică: nu este caracteristică, uneori: colectivităţi preşcolare si şcolari mici, colectivităţi asistenţi medico-
sociali pentru copii
- epidemică: - 5-9 ani, mai rar restul;
- ciclizare multianuală: 6-7 ani;
- dependent de tulpina circulantă;
- 1964 – S.U.A. (“tulpina americană”);
- epidemii în multe arii geografice
RUBEOLA CONGENITALĂ
 > 15% din femeile postpubertate sunt receptive;
 risc major: rubeola la gravida în trimestrul I (> 20-25% malformaţii);
 complicaţiile postinfecţioase congenitale  tardive, 2 ani viaţă (în epidemii = 50-80%);
 inserţie socială deficitară;
 triada principală: malformaţii:
- oculare (cataracta, microftalmia, glaucomul, corioretinita);
- cardiace (persistenţa conductului arterial, stenoza arterei pulmonare, defecte septale);
- auriculare (surditatea).
 alte malformaţii ca: microcefalie, meningoencefalita, întârziere mentală şi de creştere, tulburări osoase,
splenice, trombocitopenia, purpura etc.

Prevenţie: generală; sigură = vaccinare


Ratele de notificare pentru rubeola la 1 mil.loc., in Europa, in 2019

Ratele de notificare la 1 mil.loc.


 media - 1,0
 Polonia - 9,2
 Letonia -1,6.

Polonia:
– 100 (28%) cazuri la copii 1 - 4 ani
- 97 (28%) cazuri la copii 5 - 9 ani
- 52 (15%) cazuri la sugari sub un an.

https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/measles-monthly-report-september-2019.pdf
Numar cazuri
130000
120484
120000
110000
100000
90000
80000
70000 58029

60000
47364
43164
50000
31660
40000
30000 23529
10947
20000 6801
5127 11079 1064
1746 1689
10000 7076 3553
2958 613 350 29 4
5076 145 13 3
9
0
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

ani
Evolutia morbiditatii prin rubeola, in Romania,
in perioada 1990-2018
Evolution du taux de morbidité par rubéole, en Roumanie,
dans la période 1990-2013
PREVENŢIA
• măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravidei;
• vaccinarea (mono, bi-vaccin, tri-vaccin);
• certificatele de căsătorie – consiliere – vaccinare (atenţie la vaccinul cu virus viu atenuat)

COMBATEREA
• anchete epidemiologice;
• depistarea, izolarea şi tratamentul bolnavilor;
• atenţie la formele atipice;
• acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu întreruperea sarcinii în caz de contact sigur cu un caz de rubeolă
a gravidei în trimestrul I de sarcină.
INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL
BETAHEMOLITIC GRUP A

INFECŢIILE CU MENINGOCOC
INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL
BETAHEMOLITIC
GRUP A
INTRODUCERE
• Infecţii acute şi complicaţiile tardive nesupurative :
• importanţa medicală (răspândire, forme clinice variate, gravitate diferită)
• importanţa socio-economică (spitalizări, consum de medicamente, invalidităţi)
• Morbiditate :
• forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre puerperale, alte localizări
(<1 cazuri%ooo) – mult scăzute
• complicaţii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)
• forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic – evoluţie în creştere prin riscul
afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.: STS după 1980 epidemii nosocomiale în SUA
(Minnesota 26 cazuri %ooo)
• Mortalitate
• în scădere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
• în creştere ex . formele invazive sau toxico –septice
• Particularităţi epidemiologice
• rata crescută a purtătorilor sănătoşi: în populaţia generală (~20%); în colectivităţi de copii şi tineri (~ 90% in
epidemii)
• particularităţile de receptivitate
• riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acestea
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA

• structura complexă

• particularităţi antigenice (proteina M, alte structuri proteice, polizaharidice, mucopeptidice)

• virulenţa ridicată – capacitate invazivă ridicată la poarta de intrare; blocarea apărării

• caracteristici de toxigenitate – eritotoxine, steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.


PARTICULARITATI STRUCTURALE ALE STREPTOCOCULUI
Constituenţii peretelui celular Rol Patogenic
Înveliş Structura
CAPSULA Ac.hialuronic * Neantigenică (nu apar Ac specifici)
* factor de VIRULENŢĂ : putere antifagocitara
PERETE PROTEINA M *Antigen specific de tip
(MARKER de tip) - funcţie de care se face serotiparea SHA in 80 serotipuri diferite (clas. Griffith) - induce anticorpi
protectori specifici de tip (opsonine) = IMUNITATE SPECIFICĂ DE TIP
Strat extern :
PROTEINA T *ANTIGENITATE încrucişată cu sarcolema celulei miocardice
AC. TEICHOIC * declanşează reacţii de HIPERSENSIBILITATE întârziată
* factor de VIRULENŢĂ major: putere antifagocitară + aderenţă la cel. Gazda

Strat mediu Antigen specific de grup - care sta la baza clasificarii in 18 serogrupuri : A - H ; K -T (Lancefield)
POLIZAHARIDUL C - induce aparitia de anticorpi neprotectori care apar tardiv in RAA = ABSENTA
imunitatii specifice de grup
* ANTIGENITATE încrucişată cu glicoproteinele valvelor cardiace

Strat intern * induce sinteza de anticorpi specifici


PEPTIDOGLICANI * Factor ANTIFAGOCITAR , PIROGEN , PROINFLAMATOR
(mucopeptid) * are efect CITOTOXIC pe celule in vivo si in vitro
EXTRACELULAR Membrana citoplasmatică * ANTIGENITATE încrucişată (articulaţii, miocard, ţes. conjunctiv)
(lipoproteică)

ANTIGENITATE prin TOXINE ( eritrotoxina - bacteriofag) şi ENZIME (streptolizina 0, hialuronidaza, streptokinaza, streptodormaza,
dezoxiribonucleaza, exotoxine variate ); streptolizina S neantigenică = hemoliza 
• rezistenţa ambientală – medie

• decontaminare chimică uzuală

• rezistenţa la antibiotice limitată

• eficienţa tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la peniciline);

• cefalosporine (alternativa, dar penicilina rămâne antibioticul de elecţie);

• rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor în arii geografice extinse – contraindică utilizarea


acestora în formele acute sau în tratamentul de întreţinere la cazurile cu complicaţii.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Surse de agent patogen
• omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc…)
• tipice
• atipice ( > 80% din cazuri – automedicaţie, complianţa redusă la terapia corectă)
• omul purtător
• preinfecţios (1 – 3 zile debutului formelor acute)
• “sănătos”: nazal, faringian, mixt (7-14 zile – depistare prin supraveghere activă şi sterilizare) ~ 20%
• fost bolnav – purtători în convalescenţă chiar dupa tratament (variabil <1-3 luni)~4-35% = tratament
incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor esecuri si recidive precoce :
• recolonizare din anturaj
• rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze
• existanta de tulpini tolerante la penicilina
• capacitatea de internalizare in celulele epiteliale ceea ce permite supravietuirea SBHA sub
protectie de penicilina
NB : rata esecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilina : 2-15% adulti si 3-22% copii
rata esecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% adulti si 5-35% copii

Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate după localizarea infecţiei – cel mai frecvent secreţii
naso-faringiene
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

• Moduri şi căi de transmitere

• direct : preponderent prin: contact; picături septice (frecvent în colectivităţi )

• indirect : aer (aglomeraţii); alimente (lapte şi derivate); obiecte ( utilizare individuală, colectivă,
ocupaţional); mâini; vectori biologici
RECEPTIVITATEA
• nu este generală
• crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 – 14 ani)
• preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilăriei, adulţii
indemni la această formă de infecţie)
• caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinile eritrogene) = reinfecţii ;
• anticorpi specifici anti – M: apar la 3-4 săptămâni; slab protectivi; persistă ani de zile – indicatori de
trecere prin infecţie = utili în supravegherea epidemiologică
• anticorpi anti – StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 săptămâni; scad după 8
săptămâni până la 12 luni – nici un efect protectiv; indicatori de trecere prin infecţie; persistenţa > 6 săpt.
a titrurilor >200 UTodt/ml markeri de instalare a RAA
• fenomene de hipersensibilizare întârziată prin reinfecţii = complicaţii tardive nesupurative (reinfecţii la 1-2
luni de la debutul primoinfecţiei)
DE CE ?

MULTIPLE INFECŢII STREPTOCOCICE ÎN CURSUL VIEŢII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI

CARACTER PASAGER AL IMUNITĂŢII SPECIFICE DE TIP ŞI SUBTIP

FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE ÎNTÂRZIATĂ PRIN REINFECŢII


FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

• dependente de :

• entitatea clinică;
• particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante;
• particularităţile epidemiologice (colectivităţi, receptivitatea populaţiei, factori climatici –
sezonalitate; economico-sociali – igienă, educaţie..);
• calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute şi stării de purtător);
• atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice.
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN INFECŢIILE
STREPTOCOCICE
Sediul infecţiei Manifestări clinice Manifestări
epidemiologice
Infecţii locale: tegumente şi ţesut *impetigo, erizipel, celulita nesupurativă, flegmoane, abcese, limfangita, sporadic
conjunctiv, subcutanat inf. la arşi, infecţii ale plăgilor (inclusiv postoperatorii) ** epidemic pt. celulita nesupurativă

oase şi articulaţii *artrita , osteomielita ( rar) sporadic

nasofaringe şi cavităţi adiacente *rinite,faringite,amigdalite, angina sporadic , endemic , epidemic


*otita , mastoidita , sinuzita sporadic

aparat respirator *laringita , bronşita , pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar , sporadic


empiem pleural

aparat cardiovascular *endocardita , pericardita sporadic

aparat digestiv *toxiinfecţii alimentare sporadic, epidemic


*colecistita , apendicita , peritonita sporadic

aparat excretor, genital *nefrita în focar , glomerulonefrita , pielita, cistita sporadic


*infecţii puerperale (metrita, anexita, septicemie postabortum) epidemic (trecut) ,
sporadic (prezent)

sistem nervos *meningita purulentă , abces cerebral sporadic

infecţii cu caracter general *scarlatina sporadic , endemo-epidemic


*septicemii epidemic (trecut ) ,
sporadic (prezent)

boli poststreptococice *RAA , GNA , eritem polimorf , eritem nodos epidemic (trecut),
sporadic (prezent)
SPORADICA - în prezent toate, în afara anginelor (angine - posibil sporadice în sezonul
cald, populaţie generală preponderent adultă, nivel economic-educaţional crescut,
rezistenţa generală nespecifică optimă)

80

70
cazuri noi/100.000 loc.

60

50

40
Incidenţa scarlatinei, în România, în perioada 1970 - 2018
30

20

10

0
70

80

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

ENDEMICĂ -angine (în colectivităţi, sezon rece, aglomeraţii)


EPIDEMICĂ - angine (urmare a cumulării purtătorilor “sănătoşi” – consecinţe în post-epidemie creşterea
prevalenţei complicaţiilor tardive nesupurative)

• aspecte noi : epidemii asociate asistentei medicale prin forme invazive (STS, fasceite
necrozante, miozite)
120

100

80

60

40

20

0
1970
1980
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
a nul

Prevalenţa anginelor cu streptococ, în România, în perioada 1970 - 2018


PREVENŢIA
• Generală
• creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi în perioade cu risc epidemic;
• supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilor cu risc;
• triaj epidemiologic după vacanţe, internate, cazărmi, orice colectivitate de tineri;
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare/ terminarea tratamentului inclusiv a
personalului din mediul de spital ):
• supravegherea foştilor bolnavi (purtători; depistarea precoce a complicaţiilor);
• condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv în mediul de spital);
• educaţia personalului medical şi a populaţiei.
• Specială
• administrarea preparatelor antibiotice
ORDINUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PRIVIND PREVENIREA
ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR STREPTOCOCICE
(doze adaptate)
Forma Clinică Tratament
Angina streptococică Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii
fo. clinică febrilă 3-4 mil UI/zi adulţi
durata : 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi
sau
I,II,III zi Penicilina G i.m
IV - IX zi Penicilina orala p.o
X-a zi Benzatin penicilina i.m

Angina streptococică Penicilina orala (înainte de masă cu 1/2 h)


fo. clinică afebrilă durata: 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Purtători sănătoşi Penicilina orala


durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + I-zi = Penicilina orala


purtători a- II-a zi = Benzatin penicilina i.m
(colectivităţi de persoane / lipsa complianţei la a-VII-a zi = Benzatin penicilina i.m
tratamentul oral)
• Specifică
Vaccinuri anti - streptococ grup A ?
Nu în prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structurală a proteinei M


încă posibilităţi tehnice limitate pentru :
vaccin polivalent
înalt imunogen
protecţie de durată

Candidate/ în experimentare : polipeptidice, native, sintetice, recombinare


genetică
COMBATEREA
• ancheta epidemiologică
• bolnavii :
• depistarea activă a bolnavilor cu forme tipice / atipice de boală
• izolarea: obligatoriu în spital (preferat pentru toate formele acute)
• raportarea: nominală (scarlatina, formele invazive); numerică (alte forme)
• purtătorii : supravegherea ; sterilizarea (vezi prevenţia specială)
• contacţii direcţi cu sursele : supravegherea clinică + epidemiologică 10 zile
• persoanele diagnosticate cu o complicaţie tardivă nesupurativă care vin în contact cu bolnavi cu forme acute vor fi :
- supravegheaţi clinic ;
- vor întrerupe tratamentul de întreţinere → penicilină orală doză dublă
(dacă vor face o formă acută de angină tratamentul va fi injectabil – 10 zile)
- după 6 zile de tratament vor relua schema de întreţinere
• convalescenţii :
• penicilina retard în a 7 zi de la debut (la externare) şi la 14 zile
• dispensarizarea activă : 3 luni (examen clinic lunar; examene de laborator : săptămânal în prima lună şi apoi lunar ex.
sumar de urină; exsudat, teste de inflamaţie la 1 lună de la debut )
• decontaminare in focar :
• substanţe clorigene; bromocet 1%; formol 5 %
INFECŢIILE PRODUSE DE
MENINGOCOC
INTRODUCERE
• Europa 1800 : epidemii extensive şi severe (letalitate 70-90%)

• Etapa marilor descoperiri - controlul infecţiei cu meningococ


• 1888 - Yersin, Roux : ser antimeningococ
• 1929 - Fleming : penicilina
• 1932 - Domagk : sulfamidele

• Recrudescenţa fenomenelor epidemice – zona africană 1968 şi la nivel mondial

• Variate forme clinice : purtător, angina, meningita, meningococemie (sepsis)


• Gravitate diferită : uşoare – complicaţii / deces
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ
• Neisseria meningitidis – diplococ gram negativ capsulat
• Complexitate structurală : serogrupuri şi serotipuri
• Antigenele polizaharidice capsulare :
• 13 serogrupe
• intens circulante : A, B, C, X,Y,W135
• Proteinele membranei externe , lipooligozaharid (LOS) : serotipuri
• Factori de virulenţă :
• pili – colonizează epiteliul nazal (uşor şi pe termen lung - relaţie
simbiotică cu gazda)
• capsula polizaharidică – rol antifagocitar
• endotoxina LOS – agresivitatea asupra endoteliului vascular , CID
• IgA proteaza
• Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţi: distrus de t0 < sau > 370,
UV, mediu uscat, decontaminanţi chimici uzuali
• Sensibilitate la antibiotice favorabilă: penicilina G
(atenţie în Franta 30,8% tulpini rezistente în 1997) ; ampicilina, amoxicilina;
cloramfenicol; cefalosporine G3
Rezistenţa la sulfamide (~ 50% tulpini ) prin utilizarea prevenţională excesivă,
la contacţi
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Surse de agent patogen
• omul bolnav : contagios în perioada acută a formelor clinice de rino-faringită;
• omul purtător : preinfecţios (durată limitată, rolul unor depistări speciale)
sănătos ( prevalenţa crescută în colectivităţi)
fost bolnav – convalescent 1- 10% ( 3-4 luni)
- cronic (până la 6 -24 luni)

 rata portajului în populaţia generală 8-20%; în colectivităţi şi epidemii ~ 90%


 indicator de risc epidemic : >20% purtători + transmiterea crescută
 contagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologic
 produse patologice cu rol în diseminare : secreţii naso-farngiene

• Moduri şi căi de transmitere


• direct : cel mai frecvent – contact direct, picături septice
• indirect : aer, obiecte , mâini (recent contaminate)
• Receptivitatea
• nu este generală (1%o sepsis/ meningita meningococică ; majoritatea inf. asimptomatice / purtători)
• receptivitate crescută dependentă de :
• organismul gazdă :
- vârste extreme (formele grave: meningita ± meningococemie - copii 1- 4 ani)
- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)
- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act. IgA proteaza)
- deficite congenitale în complement (meningite recurente)
- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)
( epidemiile de gripă – creşterea > 4 ori a riscului de inf. meningococică; 40% din copiii cu meningită
meningococică au în antecedentele imediate o infecţie virala cu v.gripal, adenovirus, VSR)
• agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)

Imunitatea
 postinfecţioasă specifică de serogrup (Ac. aglutinanţi / Ac fixatori de C ): lungă durată, nu absolută
 prin portaj, specifică de grup (nu exclude starea de purtător)
 prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)
 postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)
FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.
• Sporadica
• Europa, America N, nivel socio-economic crescut; România 5-15 cazuri %ooo loc
• Endemica
• Africa Sud- Sahariană, colectivităţi cu risc
• Epidemica
• zone cu risc major: centura meningitică africană
• epidemii extensive si severe
• “micro” epidemii (izbucniri epidemice) în afara zonei meningitice africane; colectivităţi cu risc (familii
aglomerate, cazărmi, închisori, lagăre refugiaţi, unităţi medico-sociale)

După serotipul predominant circulant :


B : endemic şi sporadic; izbucniri epidemice în ţările dezvoltate; rata de atac redusă
C : circulaţie în ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate; rata de atac mai crescută
A : epidemii în ţările mai puţin dezvoltate; cea mai mare rata de atac;
epidemii importante cu periodicitate la 20 ani
Distributia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)

Sursa: http://www.pharmainfo.net/reviews/comprehensive-review-meningococcal-meningitis
Incidenta bolii
meningococice in tarile Centura meningitica africana
din centura meningitica
africana
http://imj.ie/menafrivac-its-success-against-group-a-meningococcus-in-sub-saharan-
africa-and-the-challenges-which-lie-ahead/
Variaţiile epidemice ale bolii meningococice în diferite ţări africane, în
perioada 1996-1999 – forma de manifestare periodica
(după: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1)
O NOUA PROVOCARE: EMERGENŢA SEROGRUPULUI W135
• Anul 2000 – emergenţa tulpinilor de meningococ serogrup W135

• Anul 2002
• importantă epidemie în Burkina Faso – decesul a 1.500 persoane
• extinderea fenomenelor epidemice şi în alte zone ale lumii – risc asociat voiajului internaţional şi
pelerinajelor religioase (Franţa, Norvegia, Arabia Saudită, Singapore, Anglia)
• necesitatea unui preparat vaccinal competitiv

• Septembrie 2003 : conferinţa de presă OMS – GlaxoSmithKline (GSK) producător “în timp record” a
preparatului vaccinal tetravalent : A,C,Y,W135

• Finanţarea cu 8,5 milioane Euro a campaniei de vaccinare 2003-2004 în zonele africane cu risc (cost/
doza = 4 Euro)
Incidenţa meningitei cerebro-spinale, în România, în perioada 1970-2018

5,2
5
cazuri noi/100.000 loc.

3
2,5 2,2
2 2,2 1,3
1,8
1,2 1,2 1,1
1,2 1 1,1 0,8
1 1,2 0,9 0,8
1,1 1 1 0,7 0,7
0,9 0,6 0,7 0,5
0,6 0,4
0,3 0,26 0,32 0,28
0

2014

2016
2015
1970

1980

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2018
2017
anul
Incidenţa bolii meningococice în Europa
(după OMS, 2018)

Incidenta < 1 %000 Incidenta 1-3 %000

Bulgaria Portugalia Danemarca

Italia Cehia Lituania

ROMANIA Olanda Malta

Slovacia Ungaria Anglia

Germania Suedia Irlanda

Grecia Franta -

Estonia Spania -
Sursa: http://atlas.ecdc.europa.eu/
PREVENŢIA

• Generală
• creşterea rezistenţei nespecifice
• supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfârşitul iernii)
• evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor
• evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat în aglomerări de persoane
• igienizarea generală
• limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)
• evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu – la purtători = risc de transmitere
ascendentă prin autocontaminare)
• educaţia
• Specială
• la contacţii direcţi; nu se va face sistematic în populaţia generală
• Rifampicina : adulţi 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile
• Spiramicina : adulţi 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile
• Penicilina orala : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile
• Cefriaxona (pt. serogrup A) : adulţi 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m
• Ciprofloxacin : adulţi 1g/zi x 5 zile
• Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)

• Specifică
• vaccinare mono, bi, pentavalentă (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135)
• depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor
• zone endemice la grupurile 1-25 ani
COMBATEREA
• ancheta epidemiologică
• depistarea cazurilor
• izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor
• raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• contacţii : prevenţie specială
(riscul apariţiei de cazuri secundare în familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat cel puţin un
caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decât în populaţia generală : ~ 1 caz la
100.000 loc. )
• inutilă carantina unităţilor şcolare
• eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc în circumstanţe epidemiologice deosebite
(epidemii, personal expus profesional)
• decontaminarea uzuală
• educaţia pentru sănătate
CURS 3
BOALA DIAREICA ACUTĂ
FEBRA TIFOIDĂ
DIZENTERIA BACILARĂ
INFECTIA CU ROTAVIRUSURI
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
- cea mai comună îmbolnăvire a copilului din grupa de vârstă 6 luni-2 ani
- frecvent întâlnită la copiii > 6 luni alimentaţi artificial sau cu deficite
nutriţionale importante
- risc crescut de deces prin denutriţie, tulburări hidro-electrolitice grave sau
sepsis

DEFINIŢIE DE CAZ (OMS):


= manifestări clinice variate dominate
de prezenţa scaunelor apoase şi în
număr de peste 3 în 24 de ore
- diareea acută: debut brusc, cu evoluţie de câteva zile, cel mai frecvent de
etiologie infecţioasă
- diaree cronică: manifestări clinice trenante, cu o durată > 14 zile
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
 entităţi clinice cu etiologie variată (virusuri, bacterii, fungi, paraziţi,
protozoare, metazoare
 polimorfism epidemiologic, clinic, de laborator
 răspândire universală
 principala maladie a voiajorilor
 cauză importantă de morbiditate, pierderi economice:
 în ţările slab dezvoltate: afecţiune comună, anual > 40% din total decese de la
nivel mondial la copiii < 5 ani
 în ţările dezvoltate: al II-lea loc dintre cauzele care determină adresarea
populaţiei la consult medical (medicul de familie); risc de îmbolnăvire anual >
30% din populaţie (mai ales prin consum de alimente contaminate)
 1978 – primul program OMS de luptă contra BDA
 în prezent: derularea în 110 ţări de programe naţionale; 26 programe
coordonate de OMS pentru prevenţia şi combaterea BDA
 în România: 600-800 cazuri la 100.000 loc. – în derulare program de
supraveghere a BDA.
150000
146050

130000

113986

110000
cazuri noi

95808
97317
97314 95624 88093
90000 96006 85055
82903
79689 87184 83968
82675 79261 81544

81029 81268
78926 70892 68347 794331
69568
76312
70000
69011 68435
71851 68219 69324

50000

Evoluţia cazurilor noi de boală diareică, în România,


în perioada 1970-2018
ETIOLOGIE
 BACTERII
- vibrioni: cholerae O1 biotip clasic şi El Tor, cholerae non O1, parahaemoliticus;
- E. coli enterotoxigen, multe serotipuri (recent O 157H7)

- Shigella, cu 4 serogrupuri şi multe serotipuri;


- Campylobacter jejuni şi foetus;
- Yersinia enterocolitica cu multe serotipuri;
- Salmonella, cu peste 200 serotipuri (primul loc în etiologia BDA din România);
- altele: stafilococ, Bacillus cereus, clostridii...
 VIRUSURI
- enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie);
- rotavirusuri (50% din diareile copiilor de 6-24 luni);
- coronavirusuri;
- virusul Norwalk etc.
• Zonare geografică:
- ţări în curs de dezvoltare: E. coli, Shigella, rotavirusuri
- ţări industrializate: rotavirusuri, Shigella, Campylobacter
- România: Salmonella (S. enteriditis, S. typhimurium) + Shigella
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
PATOGENIE
A. Mecanism endotoxinic
1.- agenţii patogeni implicaţi produc enterotoxină care determină hipersecreţia însoţită de scăderea
reabsorbţiei, de unde rezultă bogăţia scaunului (ex.: V. cholerae, E. coli enterotoxigenă)
2. - producerea de toxine în mediul alimentar care, ingerat, determină aceleaşi fenomene (ex.: V.
parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus)
3. - producerea de enterotoxină după ce sporii ajunşi în intestin devin forme vegetative (ex.: Cl.
perfringens)
B. Lezarea intensă a enterocitelor (ex.: rotavirusuri, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium - protozoare)
C. Invadarea mucoasei şi multiplicarea în celulele epiteliului intestinal (toţi agenţii cauzatori de BDA)
D. Invadarea mucoasei şi a ganglionilor mezenterici, urmată de bacteriemie (ex.: Salmonella, Y.
enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas ş.a.)

Locul de acţiune
1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica
2. ambele niveluri - Salmonella, Campylobacter
3. numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi în BDA
Etapele acţiunii: ingestia, depăşirea barierei gastrice, multiplicarea în intestin, aderarea la enterocite
SEMNE CLINICE DE RECUNOAŞTERE
- manifestări clinice variate; frecvent asimptomatice
- diferente după: grupa de vârstă; zona geografică
- diagnosticul clinic: semne şi simptome specifice:
 debut brusc după o incubaţie scurtă (ore);
 scaune apoase, > 3/24 ore;
 dureri abdominale difuze/colicative;
 febră (inconstant);
 semne de deshidratare de diverse grade;
 alterarea stării generale (gravă în sepsis)
- diagnostic de laborator de certitudine  80% din cazuri
- evoluţie variată:
ex. sugarul şi copilul mic: sindroame severe acute şi supraacute (sepsis în 5-10% din
cazuri); decese în > 25% din cazuri
- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoidă,
dizenteria bacilară, enteroviroze
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepţie S. typhi)
Surse:

- animale domestice (porcii = primul loc; bovine, ovine, caprine, păsări,


pisici, câini) şi sălbatice bolnave cu forme tipice sau atipice (10%);

- animale domestice şi sălbatice purtătoare:


- preinfecţioşi (1-3 zile);
- sănătoşi (zile-săptămâni);
- foşti bolnavi: convalescenţi, uneori cronici

- omul: idem
Moduri şi căi de transmitere:
- Modul direct: - familii aglomerate, mod de viaţă neigienic;
- zooveterinară;
- gospodării individuale;
- abatoare;
- câini; - pisici; - păsări de colivie;
- infecţii nosocomiale;
- populaţii defavorizate socio-economic

- Modul indirect: - puternic implicat


- alimentele:
- origine animală: carne insuficient tratată termic, ouă şi derivate (praf, creme, maioneze,
îngheţată); animale acvatice: peşte, crustacee, broaşte etc.; lapte şi derivate etc.
- origine vegetală: legume, fructe, zarzavaturi, drojdie uscată, pudră şi fulgi de cereale, lapte de
soia, nuci de cocos, ciuperci etc.
- origine mixtă: salată verde, cu adaos de carne, ouă, “fructe de mare” etc.;
- apa contaminată: băut, scăldat, spălat vase, ustensile, legume, zarzavaturi, igienizare etc.;
- altele: obiecte, mâini, insecte vector, medicamente cu uz fracţionat (ingestie, inhalaţie etc.) ş.a.
Receptivitatea:
- nu există imunitate încrucişată între tipuri, grupuri, serotipuri;
- doza infectantă este mare (zeci de mii – miliarde de Salmonella);
- dependenţa de: agent, rezistenţa generală a gazdei;
- receptivitate crescută la gazda compromisă (diabetici, distrofici, cirotici, neoplazici,
gastrectomizaţi, hipoclorhidrici, vârstnici, gravide, cu transplanturi etc.;
- sugar – copil mic: 30% forme severe  25% decese.

Factori dinamizatori-favorizanţi
- sezonul călduros (averse de ploaie);
- dezastre naturale: cutremure, inundaţii;
- condiţii socio-economice generale şi ocupaţionale deficitare;
- dezastre sociale (războaie, revoluţii, migraţii).

Forme de manifestare a procesului epidemiologic:


- 2 entităţi principale: toxiinfecţiile alimentare şi infecţiile nosocomiale;
- în ambele predomină manifestarea sporadică (cazuri tipice) şi epidemică (microizbucniri);
- epidemii extensive pot fi semnalate prin consum de lapte şi apă contaminată (“de cofetărie”), în
unităţi de asistenţă medico-socială, închisori, cantonamente militare sau pentru refugiaţi, grupuri
mobile, sezoniere pentru muncă.
PREVENŢIA
 numai metode şi mijloace generale, comune cu cele pentru HVA şi HVE,
poliomielită, febră tifoidă, dizenteria bacilară etc.;
 cooperarea populaţională prin educaţie este fundamentală;
 măsuri speciale de supraveghere epidemiologică a alimentelor şi alimentaţiei, a
apei potabile şi de uz domestic;
 relaţii cu zooveterinarii pentru cunoaşterea stării de sănătate a animalelor;
 investigaţii cu laboratorul pentru alimente şi apa potabilă;
 intervenţia cu antibiotice în situaţii stabilite de către specialişti

COMBATEREA
 anchete epidemiologice în cooperare cu zooveterinarii;
 depistarea, izolarea şi tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgenţe
epidemiologice (toxiinfecţii alimentare);
 reglementări speciale pentru alimente, alimentaţie şi sursele de apă potabilă;
 depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi “sterilizarea”
acestora.
FEBRA TIFOIDĂ – DIZENTERIA BACILARĂ

• atipismul epidemiologic şi clinic


• dependenţa de condiţiile socio-economice problemă de sănătate
• existenţa purtătorilor cronici populaţională
• lipsa unor vaccinuri eficiente
Formele de manifestare ale PE

Sporadică: - România, Europa, America de Nord  populaţie cu standard


socio-economic ridicat
- falsa sporadicitate  atipismul epidemiologic şi clinic

Endemică: - caracteristică în trecut


- în prezent: extensivitate redusă
- în condiţii cu risc crescut: epidemii severe (hidrice,
alimentare etc.)
PREVENŢIA
Generală
• supravegherea epidemiologică a grupurilor şi zonelor cu risc, a focarelor
epidemice “stinse”
• acţiuni de depistare a purtătorilor cronici urmate de măsuri de
“neutralizare”
• investigaţii periodice a foştilor bolnavi sau purtători cronici
• analiza structurii morbidităţii prin BDA
• igienizare, salubrizare, decontaminare, dezinsecţie, deratizare  zone,
colectivităţi etc.
• educaţie populaţională  diferenţiată

Specifică, specială
• vaccinare “de necesitate epidemiologică”
• grupuri cu risc: salubritate, staţii tratare ape uzate, şantiere, zone
endemice etc.
COMBATEREA
- ancheta epidemiologică
- depistarea bolnavilor
- izolarea bolnavilor şi suspecţilor în spital
FT = nominală, urgentă
- raportare
DB = numerică, periodică (excepţie: epidemiile)
- purtătorii cronici: excluşi până la “sterilizare”  copii, apa, alimente, asist.
bolnavi
FT = 21 zile
- contacţii: supraveghere epid., clinică, de lab.
DB = 10 zile
- convalescenţii: investigaţii epidemiologice, clinice, de laborator (coprocultura,
vacc.)  3, 6, 12 luni – externare
- ig. globală, toate categoriile
- decontaminare chimică
- vaccinare, revaccinare
- educaţie populaţională  diferenţiată
Incidenta febrei tifoide in Europa in anul 2018

Source: Country reports from Austria, Belgium, Cyprus, the Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece,
Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia,
Spain, Sweden and United Kingdom
350

300 298

250
cazuri noi

200

150

100
68
50
15 9 19 19 16 4
12 11 13 10
7 3 2 2 0 2 15 2
3 2 0 0 0
0 0 0 1 1 2 1
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Evoluţia cazurilor de febră tifoidă, în România,
în perioada 1970-2018
18000

16000
15522

14000

12000
11657
cazuri noi

10000
8293

8000
8702
7382 8107
7530
6000
5439
3918
5572 2856
4000
2708 1575
3446 1431 765
2000 2601
599 735 371
337 321 214 156 168
163 149 137
0 243
1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Evoluţia cazurilor noi de dizenterie, în România, în perioada


1970-2018
Infectia cu rotavirusuri

• 95% dintre copii la nivel


mondial sunt infectati pana la
varsta de 3–5 ani1

• Cea mai comuna cauza de


spitalizare prin gastroenterita
severa2

• Varful de incidenta: intre 6–


24 luni1

1Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330


2Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570

Image: Service Urgences Pédiatriques Hôpital Armand Trousseau Paris, France.


Mortalitatea cauzată de rotaviroze, la nivel
mondial, în 2016 (cea mai recentă raportare OMS)
Structura rotavirusului

VP6 formeaza capsida


mijlocie

VP4(P)
formeaza capsida
VP7(G) externă

Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)
Clasificarea rotavirusurilor

A
Familia Grupuri B
(7) C, D, E, F, G VP6
Reoviridae
Tipuri

VP7 VP4
G P
(1-14 ) (1-14)2

Cele mai frecvente tipuri

G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] G9P[8]


Modified from 1Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570; 2 Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005;15:29-56
Distributia europeana a tulpinilor de
Rotavirus uman de grup A

P[6]G1,G2,G3 or G4;
4 tulpini P[9]G1 or G3
responsabile de 1%
GERV cel mai G9P[6]1%
frecvent (>93%): Unusual
Necunoscut1.4%
1.4%
G2P[4]
• G1P[8] 9%
G4P[8]
• G2P[4] 11%

• G3P[8] G3P[8]
2%
• G4P[8] G1P[8]
71.6%

G9P[8]
Tulpina emergenta: 3%

• G9P[8] n=7024 tulpini


1989 - 2004

Santos N, Hoshino Y. Rev Med Virol 2005 Jan-Feb;15(1):29-56


Transmiterea
 Modul predominant de transmitere
este pe cale enterala 1,2,3
◦ Pana la 1012 particule virale sunt
eliminate per gram de materii fecale
◦ Transmiterea incepe inainte de aparitia
simptomelor si persista dupa disparitia
simptomelor
◦ obiectele contaminate (ex. jucarii)
raman infectioase mai multe
zile/saptamani

 Transmiterea apare chiar in conditii de


igiena imbunatatite4

1 Fischer
TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103–5;
3LinharesAC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570;
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
Consecintele gastroenteritei severe cu
rotavirus (GERV)

• Consecintele potentiale ale unei GERV


severe netratate cuprind:
• Deshidratare severa
• Dezechilibru electrolitic
• Hipovolemie
• Colaps circulator
• Deces

D’Agostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization
Incidenta europeana estimata a GERV
(3.6 milioane de cazuri anual in 25 de tari EU)

Riscul de aparitie a Eveniment


evenimentului
1 : 14 000 231 decese

1 : 54 87 000 internari in spital

1:7 700 000 consultatii in


ambulator

1:1 2.8 milioane episoade la


domiciliu

Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11. N.B. These figures are estimated from a model
Distributia pe grupe de varsta a
gastroenteritei cu rotavirus in Europa
Distributia cazurilor de gastroenterita cu rotavirus dupa varsta (luni)

5
% cazuri de GERV

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Varsta (luni)
REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society
Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at:
http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]
GERV - una dintre principalele infectii asociate
asistentei medicale la copii

La fiecare 4 cazuri de infectie cu RV comunitara ce necesita


internare in spital exista 1 caz de GERV nosocomiala1

Infectie asociata asistentei medicale


Prevalenta din toate infectiile cu RV: 21% (interval: 5-51)

4 GERV poate creste durata spitalizarii cu 3 – 5


zile in aproximativ 50% dintre cazuri1

Infectie comunitara

The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT), Epidemiol Infect 2006;134:908-916


PREVENŢIA

Generală:
• supravegherea epidemiologică a grupurilor cu risc
• igienizare, salubrizare, decontaminare – atenție: risc de
infecție asociată asistenței medicale !
• educaţie populaţională  diferenţiată

Specifică
- vaccinarea
Vaccinarea impotriva RV in Europa
Recomandari ESPID/ESPGHAN
Recomandarea 1:
Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus (RV) trebuie sa fie oferita tuturor
copiilor sanatosi din Europa

Recomandarea 2:
Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus poate fi inclusa in toate schemele
de vaccinare europene.

Recomandarea 3:
In tarile unde se mai foloseste vaccin polio oral nu este recomandata
coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.

ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
. Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18
CURS 3
ZOOANTROPONOZE
LEPTOSPIROZELE
PARTICULARITĂŢI ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC ÎN
ZOOANTROPONOZE
• MODALITĂŢI DE CONTAMINARE A OMULUI

1. în focarul natural prin:


- agresiunea speciei “gazdă” asupra omului;
- acţiunea omului asupra animalului “sursă” de agent patogen;
- agresiunea vectorului natural asupra omului (ex. tifos exantematic)
- contact cu elemente de mediu contaminate (Ex. leptospiroza, febra Q)

2. în afara focarului natural prin: extinderea bolii prin intermediul altor animale, altele
decât cele sursă (domestice, sălbatice, peridomestice) care pot transfera agentul
patogen în colectivităţile umane) (Ex.: rabia, pesta)
LEPTOSPIROZELE

• Zooantroponoze cu focalitate naturală determinate de variate serotipuri de


leptospire în diverse zone geografice, transmise accidental la om

• Zooantroponoze, antichitate
• Animalele sălbatice şi domestice  om – ocupaţional – populaţia generală
• Entităţi nosologice numeroase
• Proc. epiz. şi epid.  cond. nat. şi socio-economice
• Morbiditate, complicaţii, decese, pierderi economice  evaluare estimativă
CARACTERISTICI ALE AGENŢILOR PATOGENI
Leptospire : – Fam Spirochetaceae

- 19 grupuri, > 180 serotipuri; 18 patogene  om

- România: L. pomona (66,6%), L. hebdomadis (12,3%), L. icterohaemorrhagiae (4,8%), L. canicola (2,2%), L. grippotyphosa
(0,5%)

- Structura ag. complexă: lipopoliz. (sp.), polizah. (tip), factori de patogenitate


- Endotoxină ca antigen fixator de complement cu acţiune pirogenă / de gravitate

- Rezistenţa
- ambientală: apă, sol umed şi alcalin, to moderată, absenţa desicaţiei şi iradierii solare
- distrusă: desicaţie, iradiere solară, pH acid, temp. ridicată, antibiotice, decontaminanţi chimici

- Severitate = L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. canicola


- PE  elemente comune:
-prevenţia
-combaterea
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
* Surse de agent patogen
Bolnavi
- animale, păsări:
- sălbatice: şoareci, şobolani etc
- domestice: bovine, porcine etc.
- peridomestice: câinele etc.

Purtători
- preinfecţioşi: = 3-5 zile;
- - sănătoşi: 1-3 săpt.

Produse patologice diseminate:


L = urină, rareori altele
•Moduri şi căi de transmitere
- modul direct
- ocupaţional (zoovet., lab., salub., etc)
- familial- contact: şoareci, şobolani, câini, pisici, căpuşe, animale domestice etc.

• modul indirect
- apa contaminată (L – pH alcalin)
- sol contaminat (L – umed, alcalin)
- alim: lapte, derivate, carne: L = perioade scurte
- mâini cont.: îngrijitori. lab etc.  L
4

3,5
3,4

3
cazuri/100.000 loc.

2,5 2,5

2,1
2 2
1,8 1,8
1,7
1,6
1,5 1,5
1,4 1,5
1,2 1,4 1,2 1,3
1,1
1 1 1,1
0,9 0,9 0,8
0,7 0,7
0,6
0,5 0,5 0,5
0,3

0
70

80

90

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
Evoluţia leptospirozei, în România, în perioada 1970-2018
(după: MS)
PREVENŢIA
* Măsuri generale
- supravegherea stării de sănătate la animale: domestice, peridomestice, sălbatice
- protecţia grupurilor pop. expuse: zoovet., laboratoare, abatoare, depozite, silozuri, salubritate,
agricultori, vânători, păstori, orezării, armată etc.
-consum: apă, alimente, tutun  ocupaţional (z-v) sau turism, şantiere, armată
- asistare animale:
- bolnave
- avorturi
- naşteri
- reziduurile animaliere
- protecţie: apă, sol, alimente, bazine
- haine de protecţie, instrumentar, ustensile
- DDD periodică
- instrucţie – educaţie pentru sănătate
* Măsuri specifice, speciale

Antibioticoprevenţie (grupuri cu risc, accidente)


- penicilină, 3-4 zile, doze medii

Vaccinoprevenţia
- Leptospira: - uz uman şi animal
- grupuri cu risc
- dificultăţi: unele serotipuri
- L. vii atenuate, L. omorâte
COMBATEREA
• Anchetă epidemiologică
• Anchetă epizootologică
• Cooperare zoo-veterinară
• Depistare
• Izolare: bolnavi, supspecti
• Raportare: urgent, nominal
• Contacţii: = 14 zile
• Protecţie specială personal: medico-sanitar, zoo-veterinar
• Carantinare: ferme, gospodari individuale
• Controlul efectivelor de animale
• Naşteri, avorturi  protecţie, îngropare, incinerare
• Decontaminare: grajduri, ustensile, prod. aimaliere, mijl. transp., reziduuri etc.
• Excluse consum liber: prod. animaliere, zone afectate
• Deratizarea
• Vaccinare, revaccinare
• Antibioticopreventie la personal implicat = penicilină;
• Instrucţie, educaţie pentru sănătate
CURS 4
POLIOMIELITA
PRIMELE DATE DESPRE POLIOMIELITĂ

1840 Prima descriere de către von Heine

Primul episod epidemic localizat şi descris


1887
în Stockholm de către Medin

Prima epidemie cunoscută în America de


1894 Nord

1908 Landsteiner şi Popper reproduc boala


la maimuţă
1914
Levaditti = 3 serotipuri
POLIOMIELITA ÎN SECOLUL 20
anterior 1950 Mari episoade epidemice. (România: 1927, 1955)

1948 Enders, Weller si Robbins au reuşit multiplicarea tulpinii de poliovirus în culturi


celulare

1955 Primul vaccin poliovirus (Salk) inactivat (VPI) înregistrat în SUA

1961 Autorizarea vaccinului viu, atenuat,monovalent (Sabin) în SUA -1963; autorizarera


vaccinului polio oral trivalent (VPO)

1987 Vaccin polio inactivat îmbunătăţit, brevetat în SUA


1988 OMS: accelerarea politicii de eradicare a poliomielitei
POLIOMIELITA

 Boala infecţioasă, virală, severă

 Specifică omului (vârsta copilăriei)

 Infecţie sechelară (SNC) paralizie

 Tratament ineficient

Melnick J.L. in Plotkin S.A., Mortimer E.A. (eds) Vaccines 1994 (7) pp155-204c
Caracteristicile cu importanţă epidemiologică
a virusurilor poliomielitice
• Taxonomie : fam . Picornaviridae
genul Enterovirus
• virus ARN
• trei tipuri, antigenic înrudite dar cu diferenţe
(vacc.!)
• stuctura antigenică complexă
• stabil antigenic
• imunogenitate de nivel ridicat
• rezistenţa ambientală ridicată
• pot fi distruse prin decontaminare chimică
• tropism pentru aparatul digestiv, respirator, SNC

http://medicalxpress.com/news/2010-12-vaccine-worldwide-eradication-polio.html
PATOGENIA INFECŢIEI CU VIRUSUL POLIOMIELITEI

Faza Digestivă Faza Limfatică Faza Viremică Faza Neurală

Virus Ganglioni limfatici cervicali SNC

Faringe
Intestinul
subţire Sange

Bariera
Ganglioni limfatici mezenterici
hematoencefalică

Fecale
Ţesuturi extraneurale

Crainic R. Ann Inst Pasteur/Actual 1995;6:75-85


FORME CLINICE DE MANIFESTARE

Tipurile clinice
Infecţia asimptomatică Poliomielita paralitică
~95% 0,1-2% - Virus în SNC
- Viremie minoră
- Fără simptome - Iritare meningeană
- Forma cea mai comună - Paralizie flasca
4-8% 1-5%

Poliomielita abortivă Meningită


- Boala minoră Bariera - Simptome
- Fără simptome hematoencefalică - Diminuarea trecătoare a forţei
neurologice musculare sau paralizie

Scăzută Severitate Înaltă

Melnick J.L. In Plotkin SA, Mortimer EA (eds).Vaccines.2nd ed. 1994 (7) pp155-204
2000 Red Book. Report of the committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
Surse de virus polio sălbatic/ vaccinal
1. bolnavul cu forme clinice tipice/atipice
inclusiv :
Caz suspect de PAF: orice copil sub vârsta de 15 ani care prezintă o formă acute de
paralizie flască (incluzând sindromul Guillain Barré) sau orice persoană cu simptomele unei boli
paralitice, şi la care este suspectată o infecţie cu virus poliomielitic (definiţia de caz OMS)

confirmat cu etiologia poliomielitică


2. purtătorii
( preinfecţioşi; vaccinaţii recent; contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate; persoanele cu
imunodepresie şi statut de purtător cronic în urma contactului cu o persoană recent vaccinată
cu VPOT)
Transmiterea virusului polio

- Apa contaminată
- Contact direct

calea enterală: calea nasofaringiană:

Eliminarea virusului prin materii Prezenţa virusului în nasofaringe


fecale până la 3-4 săptămâni
până la 5-6 săptămâni *
* la indivizi imunocompetenţi

Ghendon Bull WHO 1994;72(6):973-83


Receptivitate
 generală pentru cei nevaccinaţi/incomplet imunizaţi
 receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinală
 dependentă de factorii de risc şi de severitatea:
 sarcina
 deficienţe imunologice
 injectări pe cale intramusculară şi alte traume
 tonsilectomie
Poliomielita:
o boală severă
Boala invalidantă
Contagiozitate înaltă
Sechele + deces
Fără tratament eficient

VACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE


Vaccinuri

Disponibile două tipuri diferite de vaccinuri:

Vaccin polio viu atenuat (VPO)

Vaccin polio inactivat (VPI)


Vaccin polio oral viu atenuat (VPO)

 dezvoltat de Sabin: autorizat în 1961 ca vaccin


monovalent şi în 1963 ca trivalent

 atenuat şi multiplicat pe culturi de celule de rinichi de


maimuţă

 minimum 3 doze pentru prima imunizare

 răspunsul imun ce depinde de rata de replicare a


virusului vaccinal viu atenuat în intestin
Îmbunătăţirea vaccinului polio inactivat (VPI)

 inactivarea tulpinilor de virus poliomielitic


sălbatic

 îmbunătăţirea condiţiilor tehnologice de


producţie

 eficienţă înaltă

 reactogenitate redusă
Vaccinurile anti-poliomielită

Izolate de virus sălbatic viu

Atenuarea virusului Replicarea virusului

Replicarea virusului Inactivarea virusului

Vaccin OPV Vaccin IPV

Imunizarea (orală)
Imunizarea (parenterală)

Replicarea în organism

ANTICORPI
ANTICORPI
circulanţi
circulanţi şi secretori

Probleme legate de inocuitate şi eficacitate (zonal) Siguranţa şi eficienţa garantată


Inconvenientele majore ale VPO
+ Replicarea în
Virusuri vii
intestin
Mutaţii virale sau
recombinări
Revenirea la neurovirulenţă

Poliomielita Paralitică Asociată cu Vaccinarea = PPAV


Un caz la 750.000 vaccinări pentru prima doză administrată
(2-4 cazuri la 1 milion de naşteri/ an)

Recipienţi Contacţi Imunodeficienţi


starea de purtător cronic !
Prevots D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996
WER-WHO, 2003, 28,78, 241-250
Cazuri de PPAV
America Latină 1989-1991

Mexic 7 Cuba
2 12 Columbia
Guatemala 4
8 Venezuela
El Salvador 15
Ecuador 6
Peru 18 54 Brazilia

Chile 1 1 Uruguay
139 de cazuri
PPAV raportate 11 Argentina

Andrus J.K. Bull WHO 1995;73 (1):33-40


Cazuri de PPAV
America Latină 1995-2000

3 Columbia
1 Venezuela
Honduras 1

Peru 2 10 Brazilia

Chile 2
31 de cazuri
PPAV raportate 2 Argentina

6th Meeting of the Global Commission for the Certification of the Poliomyelitis Eradication, PAHO. March 2001
Virus polio circulant derivat din vaccin (VPcVd)

• Două mecanisme pentru VPcVd


• Mutatii ale tulpinilor vaccinale
• Recombinări cu alte enterovirusuri
• Starea de purtător pentru gazdele imunocompromise (19 cazuri)

• Conduce la redobândirea caracteristicilor principale ale poliovirusurilor sălbatice


• Contaminarea de la persoană la persoană
• Neurovirulenţa
Distribuţia dozelor în diferite scheme de vaccinare
Evoluţia cazurilor de poliomielită paralitică asociată
vaccinării după schema de vaccinare utilizată
Situaţia epidemiologică

• Ţări endemice

• Ţări “libere de poliomielită”


Situaţia cazurilor confirmate de poliomielită
2000 –2019
Region 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Africa 2023 70 212 446 1868 883 1212 435 993 854 709 397 168 92 49 0 1 0 0 0

America 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Medit.
792 143 110 113 374 727 107 58 175 178 175 297 124 389 361 74 36 22 33 175
Orientala

Europea 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 478 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Asia de
863 268 1600 225 268 419 702 894 565 756 50 1 0 0 0 0 0 0 0 0
S-E

Pacificul
0 3 0 2 2 1 1 0 0 0 0 21 2 0 0 0 0 0 0 0
de Vest

Total 3690 496 1922 786 2512 2030 2022 1387 1733 1788 1412 716 294 481 410 74 37 22 33 175

Sursa: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm
Situaţia cazurilor
confirmate de
poliomielită
in anul 2019

http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/
Situatia poliomielitei - 1 ianuarie – 10 martie 2020
23 cazuri cu virus salbatic
24 Octombrie
Ziua Internaţională de Vaccinare Anti-Poliomielită

În 2012 – 184 copii cu poliomielită paralitică – în 3 ţări - Nigeria, Afghanistan şi Pakistan
 Resurse umane – peste 4000 cadre medicale implicate în campanii de vaccinare

Nigeria – vaccinare permanenta realizată de echipe tradiţionale zonale

 Afganistan – echipe permanente de vaccinare operează în zone nesigure, pentru a asigura tuturor
copiilor administrarea vaccinului, indiferent cine controlează politic zonele respective.

 Pakistan - administraţia generală este responsabilă de aducerea fiecărui copil din arii defavorizate,
în cele în care se există campanii de vaccinare

 în 2012 – 398 milioane de copii au primit vaccinul anti-polio.

 doar în săptămâna 21-27 octombrie 2012, au fost vaccinaţi 20 milioane copii din 8 ţări din Africa,
unde copiii încă au risc crescut pentru poliomielită paralitică
Evoluţia poliomielitei, în România, 1970-2019
140

125
120

100

80

60

40 30

28 11
18
20 11
10
8
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0
Evoluţia istorică a zonelor “libere de poliomielită”
(absenţa cazurilor confirmate de poliomielită cu virus sălbatic/ vaccinal indigene)
Caracteristicile ţărilor endemice

• Specifică ţărilor în curs de dezvoltare

• Persistenţa circulaţiei virusului sălbatic

• Supravegherea epidemiologică insuficientă

• Rata scăzută de imunizare

Global Polio Eradication Initiative. Strategic Plan 2001-2005. Department of Vaccines & Biologicals. WHO 2
Strategiile pentru vaccinarea anti-polio
• Îmbunătăţirea supravegherii epidemiologice şi suplimentarea vaccinării prin campanii
globale de imunizare

• Intensificarea campaniilor anuale de vaccinare prin “Zile naţionale de imunizare” până la


întreruperea transmiterii virusului şi campanii “mooping up”

• Intensificarea şi susţinerea politico-financiară a activităţilor de imunizare

Polio Eradication
Evoluţia circulaţiei virusului polio sălbatic la nivel mondial
Situaţia mondială a poliomielitei în diferite zone
geografice în anul 2001
Situaţia poliomielitei în India:
Descreşterea semnificativă a numărului de cazuri (1998-2001)

Date - Novembre 2001


Situaţia acoperirii vaccinale în India
DONAŢII PENTRU
ERADICAREA
POLIOMIELITEI
(în milioane $ US)
• 1985 PHAO: Eliminarea poliomielitei
în Emisfera Vestică până în anul
1990

• 1990 OMS: Eradicarea poliomielitei


la nivel mondial
până în anul 2000

• 2000 OMS: numai 3500 cazuri


Eradicarea poliomielitei la nivel
mondial până în anul 2005

• 2004 OMS revine cu precizarea


anului 2008 ca an de certificare a
eradicării
Patru mari obiective ale Planului

http://www.polioeradication.org/Portals/0/Docu
ment/Resources/StrategyWork/GPEI_Plan_FactFil
e_EN.pdf
“ Noi facem tot ce stă în puterile noastre pentru ca visul unei lumi
fără poliomielită să devină realitate.
Comunitatea internaţională trebuie să facă ea însăşi un efort
suplimentar pentru ca toţi copiii să fie protejaţi împotriva acestei
boli teribile.“

Bill Segeant – Rotary International


HEPATITELE VIRALE
Date generale
• cunoscute din antichitate

• morbiditate, complicaţii, decese, pierderi economice  problemă majoră de sănătate populaţională

• HV – contribuţie importantă: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT); > 2 mil. decese  HVB

• multiple entităţi, plurietiologie: VHA, B, C, D, E, F, G, TT

enterală: A, E
• HV cu transmitere predominant
parenterală: B, C, D, F, G, TT, SEN

• morbiditatea medie anuală (0/0000) = 80-150 cazuri raportate (România)


EVOLUŢIA DESCOPERIRILOR de la A … la TT şi SEN

• Blumberg, 1965 v.HB


Krugman, 1971 primele vaccinuri anti-VHB
• Feinstone, 1973 v.HA
• Rizzetto, 1977 v.HD
• Balayan , 1983 v.HE
• Choo si Kuo, 1989 v.HC
• Uchida, 1994 v.HF
• Linnen, 1996 v.HG
• Japonia, 1998 - HPT nonA …. nonG (v.TT)
• 20 iulie 1999 – Daniele Primi et al, Brescia, Italia – publică descoperirea v. SEN – intens asociat cu
hepatitele acute sau cronice, cu etiologie neprecizată
HVA
• răspândire universală
• endemo-epidemică  ţările slab dezvoltate
sporadică  ţările industrializate
• copii : 0-14 ani, benignă (tari in dezvoltare)
adulţi: posibil severă (ţările industrializate) “maladie a voiajorilor”
• nou: veneriană, drogare, transfuzii, nosocomială
• HVA  coinfecţie-suprainfecţie/ purtători sau bolnavi HVB, HVC, HVG  evoluţie
gravă
HVE
• răspândire universală
• endemo-epidemică, Asia S-E
predominant sporadică în restul lumii
• predomină: vârsta > 15-16 ani
• mai severă decât HVA, îndeosebi: femeile gravide,
imunosupresaţi, copii etc.
HVB
• răspândire universală
• toate grupurile de vârstă, mai frecventă la adulţi
• risc cronicizare  CHP  creşte:
• asocieri: VHB + VHC; VHB + VHA; VHB + VHC + VHA
• 5-15% din HPT
• cea mai veneraină
• infecţii ocupaţionale, nosocomiale
• 7-10% din populaţia României: purtători sănătoşi cronici
(1 din 4  cronicizare)
• riscul purtătorilor: clinic, epidemiologic
• mondial/anual: > 2 mil. decese
• > 300 mil. purtători cronici/mondial
• VHB: 6 genotipuri: A  F
TENDINŢA DE EVOLUŢIE A INFECŢIEI
CU VIRUSUL HEPATITEI VIRALE B

INFECTIA CU VHB

ASIMPTOMATIC SIMPTOMATIC
60-70% 30-40%

VINDECARE PURTATOR CRONIC VHB SPITALIZARE


6-10% VINDECARE
4 - 6%

DECES FULMINANT
BOALA CRONICA HEPATICA <1%

CIROZA CANCER HEPATIC


(DECES) (DECES)
RĂSPÂNDIRE MONDIALĂ
• Populatia globului traieste in zone diferite de prevalenta pentru infectia cu VHB
 > 45% zone cu prevalenta inalta (> 8% purtatori AgHBs)
 43% zone cu prevalenta moderata (2-8% purtatori AgHBs)
 12% zone cu prevalenta scazuta ( < 2% purtatori AgHBs)
Riscul contaminării cu virusul hepatitei B
este dependent de caracteristicile de endemicitate

 60% in zonele cu endemicitate inalta (infectia la nastere si in copilarie);


 20-60% in zonele cu endemicitate medie (la toate grupele de virsta)
 <20% in zonele cu endemicitate joasa (la adulti cu aparare imunitara deficitara)

Implicarea diverselor moduri de transmitere a VHB dupa caracteristicile de endemicitate ale zonei

Frecventa-
Endemicitatea

INALTA
vertical orizontal sexual parenteral

MEDIE
orizontal sexual vertical parenteral

JOASA sexual orizontal parenteral vertical


heterosexualitate homosexualitate droguri I.V.
contact familial expunere profesionala factori neidentidficati

31; 31%
41; 41%
FACTORI DE RISC ASOCIAŢI
INFECŢIEI
2; 2%
15; 15%
9; 9%
2; 2%
SUA
(după CDC- supraveghere santinelă)
factori neidentificati asociati rezidenta colectivitate
heterosexualitate trat.stomatologice contact familial
practici cu risc trat.injectabile

6% 3%
6%
6%

România 36%

(după DSP – supraveghere santinelă)


11%
7%

26%
RĂSPÂNDIRE MONDIALĂ - EPIDEMIOLOGIA HVB ÎN UNELE ŢĂRI EUROPENE
Ţara Incidenţa %ooo Prevalenţa purtătorilor
AgHBs %ooo
Belgia 6,0 0,7
Elvetia 7 - 10 0,2
Franţa 3,0 2,0
Germania 6,9 0,7
Italia 6,5 3,1
Olanda 1,5 0,5
Portugalia 11,0 1,3
România 12,8 6-8
Spania 8-9 1,2
Anglia 1-2 0,03
Turcia 5,0 4 - 10
HVC
• răspândire universală
• toate grupurile de vârstă
• > 90% din HPT
> 80%  cronicizare
10-20%  ciroza
1-5%  CHP
• mai puţin veneriană
• prevalenţa purtătorilor cronici = 4-5% (!?)
• carcinogenă - risc major = asociere VHC + purt.cr.VHB - risc – 20 ori crescut pt. pers. cu AcVHC negativi
• risc nosocomial şi ocupaţional
• atipismul clinic: > 80%
• infecţie cu VHC: > 3% pop. lumii = aprox. 230 mil variate forme
SUA: 3,9 mil. pers. inf. cu VHC
• purtători cronici: > 170 mil./ mondial
• 10-14 genotipuri: 1b – cel mai agresiv
Incidenţa HVB acute în România, in perioada 2006-2018

Sursa: MS. Anuar de Statistică Sanitară, 2015


HVD
• răspândire universală
• importante deosebiri zonale
• etiopatogenie particulară: este obligatorie asocierea VHB-VHD (coinfecţie,
suprainfecţie)
• procesul epidemiologic = VHB
• prevenţia HVB  rezolvă şi HVD
• VHD + VHB  2% HVB ac.  > 10% la purt. cr. VHB;
> 25% HVB cr.
• purt. cr. VHB + VHD  70-80% HVB cr. – ciroza-CHP (faţă de 15% numai VHB)
• mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD  20-30%
HVF
• răspândire insuficient evaluată
• VHF în studiu
• datele epidemiologice şi clinice  grupul B, C, D, G
• mai puţin cronicizantă decât VHC şi mai mult decât VHB
• potenţial mai redus pentru HPT decât VHC, G, B
HVG
• semnalări  aprox. 2 decenii  HPT fără markeri pentru VHB sau alte VH
• răspândire universală, foarte diferită zonal
• proces epidemiologic şi prevenţia  similar cu VHB, C, D, F
• tendinţă la cronicizare: intermediar HVC şi B
• purtătorii cronici – prevalenţă variată (3-5% în România; Argentina - 1999: 5,5% la
donatorii de sânge)
• risc pentru CHP
• 3 genotipuri (1, 2, 3) şi 2 subgrupuri: 2 a, 2 b
• implicat în hepatitele autoimune - mai ales 2 a
HV - TT
• Japonia - 1998 - HPT nonA - nonG
• familia Circoviridae, virus ADN
• RID - sângele pacientului TT (dintr-un lot de 5)
• corelaţii între nivelul seric al ADN - VTT şi transam.
• clonarea VTT  genotipul 1 şi 2, fiecare cu subgenotipul a şi b
• cercetări epidem. 1998-2002  VTT  răspândire universală: S.U.A.  3 - 7,5%
donatorii de sg.  3 ori mai mult decât VHG
• diverse cercetări: 68%hemofilici; 46%hemodializaţi; 40% drogaţi
VIRUSUL HEPATITIC SEN

• 20 iulie 1999 – dr. Daniele Primi et al. publică descoperirea v. SEN – intens asociat cu hepatitele acute
sau cronice de etiologie neprecizată

• HV (acute sau cronice) > 5,2 mil. cazuri în SUA, de tipul: A, B, C, D, E, F, G, TT (80-90%) dar 10-20% cu
etiologie necunoscută.

• > 80% din pacienţii cu hepatita cu v. SEN au primit numeroase transfuzii;

• v. SEN prezent la aprox. 30% din pacienţii cu HIV, la 68% cu HV cronice; 83% în HPT şi în sânge stocat cu
5-10 ani în urmă
• Caracteristici:
- denumirea = iniţialele pacientului HIV+ de la care s-a izolat;
- ADN, fără anvelopă, mărime mijlocie, 3900 nucleotide,
8 genotipuri: A  H, apropiat de VTT, fam. Circoviridae, poate replica în hepatocite;
- izolat din ţesutul hepatic extras după rezecţie parţială – pentru CHP;
- răspândire universală, transmis prin transfuzii, drogare inj., relaţii sexuale, nosocomială,
posibil şi enteral;
- genotipurile H şi D – mai frecvent asociate cu cazurile de HV nonA-nonTT
 numeroase cercetări: Italia, SUA, Japonia, Canada ş.a. inclusiv examinare sânge conservat din
1982: 36% pozitiv pentru SEN (transm. enteral sau parenteral?)
 chirurgie cardiacă: v.SEN
 transfuzaţi = 30-45%; netransfuzaţi = 3%; dependent de nr. unităţilor transf.; posibil nivel al
viremiei = nedecelabil prin tehnici comune;
 Inst. Bethesda-Maryland: majoritatea pers. infectate cu v. SEN prin transfuzii nu fac HV-nonA-
nonTT – manifestă clinic; frecvenţă ridicată: coinfecţie cu v. SEN + HIV; v. SEN + VHC
 Japonia-2001: prezenţa v. SEN – mult mai crescută în hepatita fulminantă acută, cronică,
ciroză, carcinom, hep. autoimună – faţă de martori
 CHP – Japonia – Canada: v. SEN – 43% la CHP-VHC şi 35% - CHP-VHB
• Infecţia cu v. SEN la pacienţi cu grefă de ficat: Centrul de Transplant – British Columbia – Canada: 51,7%
hepatite de tip viral în absenţa relaţiei cu VHB şi VHC; însă fără afectarea funcţiei grefonului (v. SEN?)

• Taiwan (2004): 223 donatori: 24,2%: ADN – v. SEN – D şi/sau H; 19,7% ARN-VHG; 85% AcVHE

• Rigas et al. (SUA): coinfecţia VHC + SEN-D sau SEN-H – refractară pentru interferon alfa 2b şi ribavirină (31
pacienţi toţi SEN-D + VHC şi 5 din 7 cu SEN-H + VHC = refractari); similar: VHB + VHD

• Shi et al. – China, 2004 – studiu epid, extensiv


- donatori sânge: v. SEN-D/H = 31% faţă de media: 2% SUA şi Italia sau 15-20% Taiwan şi Japonia
- la pacienţi cu HV-nonA-nonTT = prevalenţa v. SEN: 68%
• Prevalenţa de peste 1% a v. SEN în populaţia generală face dificil de afirmat dacă acest virus este factor primar
sau de agravare secundară a unei hepatopatii existente; sunt necesare teste de uz comun şi pentru siguranţa
transf. de sânge.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

particularităţi :
HVA+HVE
VHB, C, D, F, G, TT
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - HVA+HVE
1. Surse de virus
a. omul bolnav
- forme clinice: tipice sau atipice
- predomină: HVA (< 15 ani), HVE (> 15 ani)
- severitate: HVA – adulţi, imunodepresaţi, bolnavi cronici
HVE – gravide, imunodepresaţi, bolnavi cronici
b. omul purtător de VH
1. preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale
- durata: HVA = 8-10 zile; HVE = 10-15 zile
2. sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus
3. fost bolnav - convalescent, doze mici de VH
- cronic: nu
c. primatele neumane – îndeosebi VHA
= parcuri de agrement
= cercetare ştiinţifică
= comerţ ilicit
= transport

d. “fructele de mare” - îndeosebi VHA


= midii
= stridii etc.

 sursele diseminează VH prin:


- sânge + m. fecale – în perioada de viremie
- numai m. fecale – în celelalte perioade
2. Modurile şi căile de transmitere a VHA şi HVE

- direct:
• frecvent: mod de viaţă neigienic, contact interpers. = 29%, în familii (11%), colectivităţi (asist.
med.-soc. = 8%), cataclisme
• VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%)
- indirect:
• frecvent: v. rezistente – m. fecale  apă (VHE - Asia S-E), alimentele, solul, aerul, mâinile,
obiectele, muştele  contaminate
• injectare i.v.  VHA = 15%
• călătorii internaţ. = 4%
• transmitere “asociativă”
• necunoscute = 28%
Surse de agent patogen (virusuri) în HVB, C, D, F, G, TT, SEN

1. omul bolnav cu forme acute:


- tipice
- atipice (frecvent, “periculos”)
• omul bolnav cu HPT
• omul bolnav: HV cronică, ciroză, CHP
2. omul purtător de VH
a. preinfecţios: 30-40 zile
b. sănătos
- prevalenţă variată - populaţional
- geografic
- tipul VH
- risc - clinic
- epidemiologic
- prevalenţa (România)
- VHB: 7-10% pop. generală
- VHC: 3-5% “
- celelalte: 1-3% “
- asocieri variate/ aceeaşi pers.
c. fost bolnav:
- prevalenţă variată
- convalescenţi (zile  5-6 luni)
- cronici  evoluţie diferită
• Mamele (gravidele): purtătoare sau bolnave
• Maimuţe, în condiţii de captivitate: lab., agrement, comerţ
• Toate sursele: 1 VH  mai multe
• Produse patologice: sânge şi derivate, lichidul oral, secreţii Cer-Vg, spermă, secreţii seroase, lacrimi,
sudoraţie etc.
Modurile şi căile de transmitere a VHB, C, D, F, G, TT, SEN

- direct:
- transplacentar
- relaţii sexuale (predominant B; VHC = 13%); heterosex. = 41%, homosex. = 9%
- alăptarea maternă
- lichidul oral = 6% VHB
- alimente masticate de mamă
- leziuni preexistente (ocupaţional)
- transfuzii de sânge şi derivate (VHC) = 3%
- ciclul menstrual
- indirect:
- aerul, mâinile, obiectele (instrumentar med.-chir. şi de lab.)
- prestaţii cu risc major:
• medicale
• populaţionale: injectări şi drogare i.v. (15% - VHB  50% - VHC), tatuaje, circumcizii, perforaţia
urechilor, nasului, buzelor, manichiura, pedichiura, bărbieritul, spălarea dinţilor cu periuţă
“comună” etc.
- necunoscută (VHB) = 31%
(VHC) = 35%
- călătoriile internaţionale
anual: - > 14 mil. europeni  Africa, Asia, America Latină
- Anglia: 60% A;
12% B.
3. Receptivitatea faţă de infecţia cu VH

• generală, pentru persoanele fără Ac specifici, cu niveluri protective


• evaluare de tip, subtip, genotip
• seroepidemiologie
• transferul de Ac materni: valoare protectivă, mai ales la HVA  mamele trec prin boala tipică, atipică,
reimunizări oculte
• populaţional: prevenţie naturală în anumite zone geografice: A, E
• crescută: în ţările dezvoltate
• protecţia anti – B, C, G – dependentă de: tulpini, subtipuri, genotipuri
• dificultate de evaluare: aceeaşi persoană posedă markeri pentru > 2 VH
4. Formele de manifestare ale PE în HV

• cele 4 forme, cu diferenţe în raport cu tipul de V, subtipul, genotipul, structura populaţională, condiţii socio-
economice
• manifestări mixte, intricate

Manifestarea sporadică
- toate HV
- HVA şi E:  interepidemice, colectiv. asist. med.-soc., popul. defavoriz. socio-econ.;
 permanent: oricare categ. popul.
 HVB, C, D, F, G, TT: frecvent sporadice
Manifestarea endemică
- caracteristică pentru HVA în unele zone geografice
- HVE  mai ales Asia S-E
- HVB, C, D, F, G: colectiv. asist. med.-soc., ocupaţional, nosocomial
Manifestarea epidemică
 caracteristică pentru HVA şi HVE
 HVB, HVC, HVG: izbucniri epid. în colectiv. de asist. med.-soc., grupuri cu risc sexual, ocupaţional,
nosocomial
 epidemii extensive: apa  HVE; alimente + apa  HVA
 epidemii prin asocierea căilor de transmitere: A, E
 epidemii frecvente: < 15 ani: HVA; > 15 ani: HVE
 izbucniri epidemice (microepidemii)  HVB, C, G, TT, mai ales adulţi

Manifestarea pandemică
 caracteristică HV
 deosebiri faţă de pandemiile de holeră, pestă, variolă, gripă
 HV  pandemii “trenante”, fără limitare temporală sau spaţială
PREVENŢIA ÎN HVA ŞI HVE
generală:

 suprav. epid. : < 15 ani: HVA;


> 15 ani + gravide, taraţi,
imunosupresaţi: HVE
 igienizare
 decontaminare
 dezinsecţie
 salubrizare
 evitarea infecţiilor nosocomiale
 protecţia turiştilor din ţările ind.
- atenţie: apa şi alimentele (“fructe de mare”)
- pentru HVA: transfuzii, sexual, drogare
specială:
- Ig standard
- antivirale
- interferoni

specifică:
- vaccinări: voiajori, grupuri cu risc, zone endemice

- vaccinuri virus omorât (anti-A):


- vaccinuri combinate anti– A+ anti -B
- vaccinări anti-VHE: în preparare
COMBATEREA ÎN HVA ŞI HVE
• ancheta epidemiologică
• depistare la bolnavi (tipici, atipici) şi suspecţi
• raportare: nominală, urgenţă
• izolare: spital
• contacţii: supraveghere epid.,cl.,lab.:30-40 zile;
Ig; vaccin;
exclusi donare sânge: 6 luni
• convalescenţi: dispensarizare 6 luni,
control epid., cl., lab.;
excluşi donare sânge: toată viaţa
• decontaminare
• igienizare, salubrizare
• dezinsecţie, deratizare
• educaţie pentru sanatate
PREVENŢIA ÎN HVB, C, D, F, G, TT, SEN
generală:
1. populaţie
2. personal medico-sanitar
3. acţiunea de recoltare, prelucrare,
conservare, transfuzare sânge şi derivate

specială  IgHVB,
antivirale,
interferon
HEPATITA VIRALĂ B LA PERSONALUL MEDICAL

Autorul Categoria investigată Rata de atac a hepatitei (%)


Anghelescu Medici şi personal de îngrijire 15,5
Garibaldi Personal unităţi dializă 3,4
Marmion Personal unităţi dializă 47,0
Briggs Personal unităţi dializă 2,5-10,0

Lo Grippo Personal laborator 7,4


Feldman Medici stomatologi 6,7
Tzuket Medici stomatologi 20,0
Callemder Personal unităţi hepatologie 29,6

Hanson Personal laborator 33,5-34,6


Personal unităţi dializă 12,0-25,4
Personal unităţi chirurgie 7,6- 9
Personal unităţi reanimare 3,5-4,3

Helcl Medici 17-23


Preventia specifică

• anti HVB în PNI


• derivat plasmatic – utilizare limitată
• recombinanţi genetici: 1988 - Engerix B (sau alte comp.)
• schema comună: 3 doze
• extensiv pentru nou-născuţi:
• vaccinare anti-VHB  HVD
• HVC,G: în experimentare  vacc. candidate
• TWINRIX – anti-VHA + VHB, copii – adulţi  indic.: călătorii  zone endemice
COMBATEREA ÎN HVB, C, D, F, G, TT, SEN

aceleaşi etape ca pentru HVA, HVE


markeri prezenti  excludere donare sânge, ţesuturi, organe
măsurile prevenţionale particulare se vor regăsi în combatere
supraveghere epidemiologică > 3 luni
CURS 6

INFECŢIILE ASOCIATE ASISTENŢEI MEDICALE


BOLI PRODUSE DE PRIONI
INFECŢIILE ASOCIATE ASISTENŢEI MEDICALE
(IAAM)
• Introducere

• Apariţie  îngrijirea omului


• Capitol vast de MOB şi MOS
• IAAM  reflectă schimbările din ecosistemul uman: abuz de
antibiotice, neglijarea igienei, perturbarea raporturilor dintre
agenţii patogeni, grupuri mari de imunosupresaţi
• IN reflectă şi influenţează situaţia populaţiei
• Incidenţa în creştere  mondial, diferenţe zonale
• PE compex, polimorf, dificil de prevenit şi combătut
DEFINIŢIE: Infecţii dobândite în cursul spitalizării/ingrijirilor
medicale acordate bolnavului şi care, la admiterea sa în
serviciul medical nu se afla în perioada de incubaţie
a bolii/ la debut
Clasificarea infecţiilor
INFECŢII COMUNITARE IAAM

INFECŢII COMUNITARE INFECŢII IAAM


ASOCIATE
ASISTENŢEI
MEDICALE

Germeni MRSA
cu sensibilitate G-neg MDR:
+
la AB G-neg/poz
non-fermentativi:
posisbil păstrată posibil -piocianic
MDR ± ESBL -acinetobacter
EUROPA
Prevalența observată
IC 95%
Prevalența estimată
Prevalenţa estimată

Prevalenţa observată, IC 95%


şi prevalenţa estimată a IAAM
în spitalele europene incluse
în PPS, în perioada 2011-2012

Sursa: *** ECDC. Prevalence of HAIs and antimicrobial use. (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/database/Pages/hai-pps-database-prevalence-antimicrobial-use.aspx)


This report has been generated from HAI-Net PPS data submitted to TESSy, The European Surveillance System on 2016-10-11. The report reflects the state of submissions in TESSy as of 2013-02-06 14:06:48
ROMÂNIA

În anul 2014 - IAAM = subestimate


- Incidenţă calculată (raportări
statistice ale spitalelor) = 0,25%
din pacienții externați.

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
ROMÂNIA
ROMÂNIA
• Începând din august 2014 - implementat la nivel național un sistem de supraveghere a infecţiilor
cu Clostridium difficile (ICD) - perioada august-decembrie 2014 = 2.970 ICD raportate - din care 8.4
% = cu evoluție severă

• În anul 2018 au intrat în sistemul de supraveghere a infecției cu Clostridium difficile (ICD) un


număr de 10.241 cazuri confirmate, cu 2% mai multe cazuri decât în anul 2017 (10.080)

Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
Distribuția geografică a incidenței la 100 de externați a cazurilor ICD raportate de către
spitalele din România în anii 2017 si 2018
Numărul IAAM în România în perioada 2005-2016

10827
12000 10019
10662
9677 9296
10000 8583 9563 9842
8278 8278
8000 8125
6252
6000

4000

2000

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Evoluţia cazurilor de IAAM raportate în anul 2016

10000 9296

9000 2016

8000

7000

6000

5000

4000

2617
3000
1636 1685
2000 1417
293 718
1000

0
Total

Respiratorii

Plaga

Urinare

Cutanate

Digestive

Sepsis
Numărul IAAM în România în 2016

….dupa profilul sectiei


9296
10000
9000
2016
8000
7000
6000
5000
4000 2711
2168 2730
3000
2000 547
563 351 167
1000 59
0
Total

ATI

Pediatrie

Chirugie

Nou nascuti

Obstetrica

Ginecologie

Dializa

Alte sectii
Soluţii…
4. Evaluare
3. Interventie

1.Identificarea
problemei Pacient

2. Analiza problemei

Supraveghere
Ghiduri
Management
Colaborare
EPIDEMIOLOGIE

 PREVALENŢA GLOBALĂ: 7%
 PREVALENŢA/ SECTOARE MEDICALE CU RISC

I. SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂ


II. SECŢII DE CHIRURGIE/ ARSURI
III. SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE
• PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂ:

INFECŢII URINARE - 40%


INFECŢII PRIN CATETER - 25%
PNEUMONII - 20%
INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15%

• PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENI

BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%)


Coci GP - 30% (S. aureus = 15%)
Agenţi patogeni multirezistenţi (Staphilooccus, Klebsiella,
Enterobacter, Acinetobacter; Pseudomonas, fungi)
INCIDENŢA
SUA: 51 spitale  raportare CDC (la 1000 externaţi)

Spitale Chir. Int. Ginec. Obst. Neonat. Pediatrie


(la 1000 externări)
* neuniversitare 30,8 23,3 8,6 5,6 8,6 1,2
* univ. < 500 p. 47,3 38,1 35,2 14,9 14,7 14,6
* univ. > 500 p. 59,3 46,9 31,7 20,3 17,3 16,6
Total 46,7 36,5 28,1 15,3 14,4 13,3

Spitale IU Plăgi IRespirat Septicemie Inf. Alte


(la 1000 externări) chir. primară cutan. inf.

* neuniversitare 9,9 3,3 4,2 1,3 1,1 2,0


* univ. < 500 p. 13,9 6,0 5,4 1,9 1,8 4,7
* univ. > 500 p. 14,2 6,6 7,7 3,9 2,6 6,4
Total 12,9 5,6 6,0 2,5 1,9 4,6
IAAM înregistrate într-un studiu S.U.A. la nivelul unor aparate şi sisteme (% din total
IAAM)

Tipul infecţiei Infecţii contractate în:


Populaţia generală IN

- Tractul urinar 15 30
-Căile respiratorii sup. 6 3
- Plăgi minore 1 11
majore 1 8
- Tegumente 18 14
- Aparatul genital feminin 4 4
- Aparatul gastro-intestinal 3 1
Incidenţa IAAM pe zone anatomice (meta-analiza a 50 de studii)

Zona anatomică % din total IAAM


Tractul urinar 40
Plăgi 25
Tractul respirator 15
Altele 10
Bacteriemii 5
Tegumente, ţesut subcutanat 5
Pneumonia

16.9 % 0.3 %
Infecţii ale plăgilor
chirurgicale

Implanturi, grefe,
proteze

Infecţii după transfuzii,


27.7 % 55.1 %
injecţii, seruri, vaccinuri

Distribuţia pe categorii a deceselor prin IAAM, în


S.U.A. (după White M.C.)
Staphylococcus aureus - MRSA Enterococcus faecium – Rez. Vancomicina

Sursa: https://atlas.ecdc.europa.eu
Klebsiella pneumoniae – Rez.Carbapeneme Pseudomonas aeruginosa– Rez. la cel putin 3 :
piperacillin/ tazobactam; ceftazidime;
aminoglicozide si carbapeneme

Sursa: https://atlas.ecdc.europa.eu
INFECŢII URINARE ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE (IU AAM)

• DEFINIŢIE:
BACTERIURIE ASIMPTOMATICĂ
urocultură cantitativ pozitivă (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a
retras sonda de 1 săptămână)
2 uroculturi cantitativ, cu acelaşi agent patogen în absenţa sondei
BACTERIURIE SIMPTOMATICĂ
febră > 38oC, fără alte localizări ale unor focare infecţioase
polakiurie, disurie, tenesme vezicale
urocultură cantitativ pozitivă + leucociturie > 104 / ml
IU AAM - 40% din total IAAM

INCIDENŢA - 2,5% SPITALIZAŢI

PRELUNGEŞTE SPITALIZAREA > 1 zi


ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Candida  multirezistente

FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
sondaj vezical (80%) = creşte riscul proporţional cu durata menţinerii sondei – 5-
10% pentru fiecare zi
endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologică

INTRINSECI
sex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungită
vârsta > 50 ani traumatizări
diabet diaree nosocomială + sondă
PREVENŢIA

1. Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară


2. Respectarea regulilor generale de igienă
3. Aplicarea sondei în condiţii de asepsie
4. Sistem închis de drenaj
5. Menţinerea sistemului închis de drenaj
6. Reguli de întreţinere a sondei
7. Examen clinic periodic (febră, secreţie purulentă, inflamaţia meatului)
8. Consum crescut de lichid
9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinară, distrugere, obstruare)
PNEUMONII ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE
(PnAAM)

DEFINIŢIE:
Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticate radiologic la un
bolnav de la care:
 s-a izolat un agent patogen din: spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras prin puncţie pleurală/
abces
 la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat
 semne clinice relevante (expectoraţie, febră > 38oC recentă, hemoculturi
pozitive în absenţa altor focare de infecţie)
Pn AAM - 20% din IAAM

INCIDENŢA - 0,5 – 1% SPITALIZAŢI


(Reanimare:9-60%, Asistati respirator 20-40%)

MORTALITATE - 30-60%
• ETIOLOGIE:

BGN – 60% (Pseudomonas – 30%, Acinetobacter – 10%, Klebsiella – 8 %)


Staphylococcus aureus – 30%; S. epidermidis – 10%;
Candida – 10%; S. pneumoniae; H. influenzae = rar;
Legionella, virusuri – epidemie;
Aspergillus, Pneumocystis – imunodepresie
Floră multimicrobiană – 30-40%
FACTORI DE RISC:

EXTRINSECI
manevre de intubare după diverse tehnici (orală/ nazală)
durata ventilaţiei asistate
prevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH. acid)

INTRINSECI
vârsta > 70 ani stare de şoc, sedare
anergie intervenţie chir. recentă
detresă respiratorie, insuf. resp. cr.traheotomie, reintubări
PREVENŢIA
A. SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN
1. Spălarea mâinilor după fiecare contact cu pacientul
2. Purtarea de mănuşi după îngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie
3. Utilizarea sist. umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.)
4. Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnav

B. SERVICII ATI – PACIENŢI CU RISC ENDOGEN

PREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE


1. Poziţia semişezândă (< refluxul gastro-esofagian)
2. Evitarea sedării profunde (< starea gastrică)
3. Utilizarea sondei gastrice de calibru redus

PREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE


1. Decontaminarea oro-faringiană înainte de intubaţie
2. Umectarea cu antiseptice/ ser fiziologic a oro-faringelui, narinelor, aspirare
PREVENIREA COLONIZĂRII CĂILOR AERIENE INFERIOARE
1. Păstrarea reflexului de tuse prin evitarea unei sedări energice
2. Aspirare bronşică la ancombraţi/ respectarea asepsiei
3. Schimbarea canulei de traheotomie/ respectarea asepsiei

MĂSURI GENERALE
1. Alimentatie enterală
2. Antibioterapie cu spectru restrâns (evitarea rezistenţei)

C. SERVICII DE CHIRURGIE
1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC
2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea ancombrării, mobilizare
INFECŢII ALE PLĂGILOR OPERATORII (IPO)
DEFINIŢIE:
1. Infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la intervenţie; cuprind
pielea, ţesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor

2. Infecţii profunde: apărute în 30 de zile de la intervenţie  1 an; la


nivelul ţes. sau spaţiilor subaponevrotice + febră > 38oC, durere
localizată, sensibilitate la palpare, dehiscenţă

3. Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice: apărute în 30 de zile


după intervenţie  1 an, afectând un organ sau o zonă deschisă în
timpul intervenţiei
IPO - 15% DIN IAAM

INCIDENŢA
- 5% SPITALIZAŢI (CHIRURGIE)
- 9% SPITALIZAŢI (REANIMARE)

MORTALITATE - 0,6 – 4,6%

PRELUNGIREA DURATEI DE SPITALIZARE > 7zile


ETIOLOGIE: * coci GP – 75% din IPO
* polimorfism microbian = frecvent
* depinde de: tipul intervenţiei, localizare,
antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiţii ecologice locale

FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
tipul intervenţiei chirurgicale
durata spitalizării pre-operatorii
pregătirea pre-operatorie
caracteristicile intervenţiei (tipul câmpurilor, experienţa echipei, hemostaza,
durata, hematoame, drenajul plăgii, cronologia timpilor operatori, mărimea
echipei din sala de intervenţie, rezolvarea în urgenţă)
INTRINSECI
vârste extreme , malnutriţie, DZ, imunosupresie
şoc, anergie
antibioterapie prelungită
infecţii anterioare/ concomitente

RISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS


(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE
SYSTEM)
CALCULAREA RISCULUI NNISS
(National Nosocomial Infection Survey System)
la bolnavii cu risc de infecţie nosocomială post-operatorie

SCORURI PRELIMINARE

CLASA ASA
(American Society of Anesthesiologists)

ASA 1: Pacient fără alte afecţiuni decât cele care au impus actul
chirurgical
ASA 2: Pacient cu perturbarea moderată a unei funcţii
importante (cardiaca, respiratorie, hepatica, renala)
ASA 3: Pacient cu perturbarea gravă a unei funcţii importante
ASA 4: Pacient cu risc vital iminent
ASA 5: Pacient muribund
CLASA ALTEMEIER

CLASA I CHIRURGIE CURATĂ


Absenţa traumatismelor, inflamaţiei, deschiderii unui organ
cavitar, fără periclitarea asepsiei (Risc de infecţie: 1-2%)

CLASA II CHIRURGIE CURAT - CONTAMINATA


Deschiderea unui organ cavitar cu risc de contaminare minimă
(orofaringe, etaj superior abdominal, căi biliare, căi respiratorii,
aparat genito-urinar); periclitarea asepsiei (Risc de infecţie: 10-
20%)

CLASA III CHIRURGIE CONTAMINATĂ


Traumatism deschis de < 4 h; chirurgia căilor urinare/ biliare
infectate; contaminare importantă prin conţinut digestiv (Risc de
infecţie: 20-35%)
CLASA IV CHIRURGIE “MURDARĂ”
Traumatism deschis de > 4h cu prezenţa de corpi străini, ţesuturi
devitalizate; contaminare fecală; infecţie bacteriană (Risc de
infecţie: 20-50%)
SCOR NNISS
(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM)

SCOR RISC IPO (%)


0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13,0

1 PUNCT = CLASA – ASA 3, 4, 5


(ASA – American Society of Anesthesiologists)
1 PUNCT = durata intervenţiei > timpul “T”
PREVENŢIA
PRE-OPERATORIE
1. Scăderea duratei (explorare în ambulator)
2. Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente
3. Pregătirea tegumentelor

BLOC OPERATOR
1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice
2. OPERATOR: decontaminarea mâinilor
3. SALA ŞI MATERIALELE: întreţinere (fişa tehnică, verificarea contaminării aerului,
circuite
4. ANTIBIOPREVENŢIE: diferenţiat după tipul de intervenţie = curată, curată
contaminată, contaminată, intens contaminată

POST-OPERATORIE
1. Asepsia drenurilor, pansamentelor
INFECŢII PRIN CATETER (IC)
DEFINIŢIE:

1. Infecţii produse prin contaminarea cateterului (cultură nesemnificativă, absenţa semnelor


locale/generale)

2. Infecţii produse prin colonizarea cateterului (cultură pozitivă în absenţa semnelor


locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distanţă)

3. Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivă, semne locale/generale remise după
îndepărtarea cateterului)

4. Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şi bacteriemie cu acelaşi ag. patogen în absenţa
unui alt focar septic la distanţă)
IC - 18-25% DIN IAAM

INCIDENŢA - 30% DIN BACTERIEMIILE


ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE

MORTALITATE - 6% (20% ÎN SECŢIA ATI)


ETIOLOGIE:
o Stafilococ – 30-50%
o BGN
o Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium (imunosupr.)

FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
mediu:
modificarea florei cutanate
absenţa măsurilor de igienă
manipularea sistemelor de perfuzie
alimentaţia parenterală
CATETER:
tehnică defectuoasă
structura materialului (PVC > poliuretan)
catetere multiluminale
localizare (femurală risc >)

INTRINSECI
vârste extreme
neutropenie
chimioterapie prelungită
infecţii la distanţă
tratament cu imunosupresoare
leziuni cutanate
PREVENŢIA
A. CATETER PERIFERIC
1. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
2. Preferabil material metalic/teflon
3. Asepsia riguroasă în perioada de pauză
4. Pansament ocluziv steril
5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore
B. CATETER VENOS CENTRAL
1. Limitarea indicaţiilor
2. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
3. Perioadă de pauză programată de operator experimentat
4. Asepsia timpilor operatori
5. Abord sub-clavicular faţă de cel jugular
6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidină 2%
7. Fixarea eficientă a cateterului
8. Pansament ocluziv
9. Preparate aseptice de perfuzie
10. Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h în caz de alimentaţie parenterală
IAAM – PERSONALUL MEDICAL
ORD.MS nr. 984/23.06.94

Infecţia contractată în spital sau alte unităţi sanitare, care se


referă la orice boală datorată microorganismelor, boală ce
poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează
fie bolnavul, datorită internării lui în spital sau îngrijirilor
primite, fie ca pacient spitalizat sau în tratament ambulatoriu,
fie personalul sanitar datorită activităţilor sale
CATEGORII

• Principalele infectii care pot fi considerate profesionale la personalul


medical :

• virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal,


Sindromului Respirator Acut Sever (SARS)

• Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis

• oricare agent patogen care provine din mediul de spital si contamineaza


personalul in timpul activitatii profesionale
BOLI PRODUSE DE PRIONI
DEFINIŢIE

Prioni = agenţi transmisibili neconvenţionali (ATNC)


care produc:
boli ce afectează omul şi animalul, caracterizate:

clinic: prin incubaţie lungă, demenţă progresivă, afectarea selectivă a


SNC
anatomo-patologic: prin modificări de spongioză, pierdere neuronală,
glioză şi hiperastrocitoză
ISTORIC
Semnalările privind bolile prionice la om şi animale
(după Câmpeanu, 2001)
Anul Boala Specia/ Ţara Autori
1732 Scrapie Oaie (Germania) -
1772 Scrapie Oaie (Marea Britanie) Comber
1821 Scrapie Oaie (Franţa) Girard
1842 Scrapie Oaie (SUA) -
1907 Boala Alzheimer Om (Germania) Alzheimer
1920 Boala Creutzfeldt-Jakob Om (Germania) Creutzfeldt
1928 Sindromul Gerstmann-Straussler Om (Austria) Gerstmann
1957 Boala Kuru Om (Noua Guinee) Gajdusek, Zigas

1964 EST a nurcilor Nurca (SUA) Burger, Hartsough

1979 Boala cronică casectizantă a cervideelor Cervidee (SUA) Williams, Young

1985 Encefalopatia Spongiformă Bovină (BSE) Bovine (Marea Britanie) Wells

1986 Scrapie-like Nyala (Marea Britanie) Jeffrey, Wells


Anul Boala Specia/Ţara Autori

1987 Scrapie-like Gemsbok (Marea Jeffrey, Wells


Britanie)
1989 Scrapie-like Eland (M. Britanie) Jeffrey, Wells
1990 Scrapie-like Oryx arab, kudu mare Jeffrey, Wells

1990 Encefalopatia Spongiformă Felină Pisica (M. Britanie) Wyatt


1991 Hemoragia cerebrală ereditară cu amiloidoza Om Hardy
1991 EST la struţul african Struţ (Germania) Schoon
1992 EST la ghepard Ghepard (Australia) Peet, Curan

1992 EST la puma Puma Willoughby


1993 Scleroza multiplă Om Woytowicz
1994 Insomnia fatală familială Om (Italia, Franţa, M. Israil
Britanie, SUA)
1995 Boala Alper Om Paul
1996 Noua variantă de BCJ (v-BCJ) Om (M. Britanie) Will
1997 EST la lemurieni Lemurieni (Franţa) Bons
CARACTERISTICILE PRIONILOR
Prionii # virusuri, bacterii sau alte tipuri de ag. patogeni convenţionali
# structuri ADN sau ARN

Ipoteze privind etiologia Encefalopatiilor Spongiforme Transmisibile


Ipoteza Anul apariţiei Autori
Virus filtrabil 1939 Cuille şi Chelle
1950 Wilson, Anderson, Smith
1963 Eklund, Hadlow, Kennedy
Virus “lent” 1954 Sigurdson
Mic virus ADN 1967 Kimberlin, Hunter
Proteină autoreplicantă 1967 Griffith, Pattison, Jones
1972 Lewin
Polizaharide membranare anormale 1967 Gibbson, Hunter
Ultravirus ADN 1968 Adams, Field
Provirus din gene recesive 1969 Whity, Hugnes, Mac Colum
Acid nucleic “nud” (viroizi de la plante) 1972 Diner
Virus “neconvenţional” 1965 Pattison
1967 Stamp
1972 Hunter
1977-1978 Gajdusek, Gibbs
Ipoteza Anul apariţiei Autori
Polizaharide autoreplicante 1967 Field
Complexe nucleoproteice 1970 Lotarget, Muel, Clarke, Alper
Acid nucleic înconjurat de membrană polizaharidică 1967 Adams, Caspary
1974 Narang
ADN legat de membrană 1979 Siakatos, Roveed
1973 Hunter, Kimberlin, Collins
1976 Somerville, Millson, Hunter
“Virino” 1978 Marsk, Malone, Semancik
“Prioni” 1979 Dickinson
Bacterie saprofită (Acinetobacter calcoaceticus) 1982 Prusiner
1999 Ebringer, Pirt
1. Caracteristici fizico-chimice:
- dimensiuni mici, invizibile la ME; < 100 ori decât virusurile;
- hidrofobicitate, agregare
- rezistenţi la: căldură (> 1360C); UV; ultrasunete; radiaţii
ionizante; agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na, Javel)
2. Caracteristici biologice:
- infectivitate diferită (OMS):

Categoria Infectivitate
I înaltă: creier, măduva spinării
II medie: splină, ggl. limfatici, amigdale, ileon, colon proximal, placentă
slabă: nerv sciatic, colon distal, suprarenale, mucoasa nazală, hipofiza
III A f. slabă: LCR, timus, măduva osoasă, ficat, pulmon, pancreas
nedetectabilă: cheag de sânge, ser, lapte, colostru, gl. mamare, muşchi
III B scheletici, inimă, rinichi, tiroidă, ggl. salivare, salivă, ovare, uter, testicule,
vezicule seminale, fecale
IV
 imunologie : nu induce răspuns specific (absenţa testelor serologice de depistare a infecţiei)

 anatomie patologică = leziuni specifice:

 proprietăţi:
• mai multe tulpini patogene
• se replică indiferent de starea sist. imun al gazdei
• specificitatea dependentă de gazdă
• nu induc sinteza de interferon
• nu participă la fenomenele de interferenţă virală
• nu produc efect citopatogen
• nu se modifică in vivo
• infectivitate datorată unei glicoproteine
• proteina PrP = constituent major al fracţiunilor infecţioase = denumirea de prioni
(Prusiner – 1982) “proteina PrPc – rol de transmitere sinaptică, fiziologia somnului;
PrPsc – reglarea mişcărilor
Virus convenţional?
absenţa evidenţierii la ME
absenţa reacţiilor imune

Retrovirus?
Asemănare cu retrovirusurile neurotrope (modif. membranare fără
răspuns inflamator

Proteină străină autoreplicabilă?

Viroizi?
Particule infecţioase care se pot replica activ/pasiv
(= holoprioni, apoprioni, coprioni)
CLINICA

A. ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ (ESST)

1. Boala KURU (BK)


• Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate + canibalism
• Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şi infecţioasă
o debut: ataxie tronculară
tremurături fine cefalice, extremităţi
o stare: strabism convergent; dizartrie; rigiditate tip parkinsonian;
exagerarea reflexelor; labilitate emoţională; mişcări coreiforme
o vegetativă: deces < 1 an
2. Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)
• determinism genetic (boala familială) – 10-15%
• determinsim infecţios cu transmitere nosocomială (extract de hormon
somatotrop hipofizar/ neurochirurgical)
o incubaţia: variabilă (18-22 luni – nosocomial; 54 luni transplant; 13 ani –
gonadotrofina)
- pierderea memoriei; alterarea comportamentului
- tulburări vizuale; parestezii
o stare:
- sindr. demenţial; semne neurologice bilateralizate
- rigiditate/ spasm, secuse musculare
- dizartrie; demenţă
o deces: săpt. - 6 luni
3. Sindr. GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)
• ataxie cerebeloasă; tulburări de deglutiţie şi fonaţie; demenţă
• deces – 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimice şi paraclinice)

4. INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂ


• boală recentă
• insomnie rebelă; modificări EEG; mioclonii, dizartrie, ataxie; halucinaţii; stupoare
 comă  deces : 13 luni

5. Boala ALPERS
• manifestă la copil; etiologia neconfirmată

B. ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALE


• manifestări asemănătoare bolii umane
• vizon (1965); bovine (1986); feline
ASPECTE COMUNE E S T UMANĂ / ANIMALĂ

- transmisibilă în cadrul aceleaşi specii, rar inter-specii


- nu sunt contagioase în mod caracteristic
- evoluţie lentă, asimptomatică
- leziuni SNC
- modificări “spongiforme”
- moarte neuronală prin apoptoză
- nu produce reacţie imună

EXAMENE DIAGNOSTICE COMPLEMENTARE = INCERTE


- MO, ME din ţes. nervos (biopsie)
- Western-Blot
- markeri sanguini – creşterea serotoninei; markeri astrocitari (proteina GFAP, GS)

IPOTEZA ACUMULĂRII ÎN SNC A UNOR PROTEINE


- similitudini cu: Alzheimer, Parkinson, Scleroza laterală amiotrofică
EPIDEMIOLOGIE
1. Scrapia: rumegătoare mici; incidenţa 1-5%
2. EST – vizon: 1963 – prin consum de carcase de rumegătoare
3. EST – feline şi bovine (ESB în M. Britanie, 1987 = 446 cazuri; 1992 = 37.280 cazuri; 2000 =
1537 cazuri)
uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectarea a 52,3% din efectivul de turme
din Anglia
4. Boala Creutzfeldt-Jakob – 1 caz/ 1 mil. loc.
• forme de manifestare:
• sporadică (90%);
• familială dominantă autosomală (5-10%)
• iatrogenă (< 1%)
• incidenţa anuală: 0,86-1,07 cazuri/mil. loc.
5. Boala Kuru – 2600 cazuri până în 1958 (momentul întreruperii manifestării)
6. Boala Gerstmann-Straussler – 5 familii
7. Insomnia fatală familială – 3 familii
Centrul Naţional de Supraveghere
a Prionozelor - UK

(cazuri raportate 1990 - 2018)

http://www.cjd.ed.ac.uk/documents/figs.pdf
TRANSMITEREA

Depinde de:
- tipul de ţes. infectat (rol de inoculum)
- tipul de organ şi stadiul infecţiei
- calea de pătrundere
- tulpina
- specia receptorului; caracteristici (sex, vârsta, SRE)

transmiterea în formele animale:


- transmiterea alimentară intra/ interspecie  făină de carne, oase, carcase
- transmiterea verticală 1-10% (ultimele 6 luni de gestaţie)
- date incerte: genetic, in utero, perinatal, postnatal, lapte
transmitere orizontală directă – contact (incertă)
transmitere orizontală indirectă – acarieni (sursă/cale)
transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes. cerebral ce conţine prioni
(instr. neurochir., electrozi profunzi, grefe, hormoni de creştere)
transmitere prin sânge şi derivate

(WER, 2000, 47, 377-379 – măsuri de precauţie faţă de riscul transmiterii prin
transfuzii) = risc teoretic dar excluderea prod. sânge de la donatori care au
staţionat > 6 luni în Anglia şi Franţa, în perioada 1980-1996.
risc profesional
risc alimentar
risc iatrogen
PREVENŢIA

REGLEMENTĂRI 1989, MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare)

1. risc profesional: crearea lab. veterinare departamentale (51 Franţa)

2. risc alimentar:
1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE, interzicerea consumului de lapte
1989 – Anglia – interzicerea consumului alimentelor de origine animală > 6 luni vârstă
1994 – interzicerea utilizării intestinului şi timusului; restricţii de export
1995 – precauţii pentru produse clasa OMS I, II, III = excluse din alimentaţia copiilor
3. risc iatrogen:
- animale donatoare de ţesuturi
- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat
- condiţii de colectare
- precauţii în cursul fabricării unor preparate medicamentoase
- calea de administrare
- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală
- Canada (1985): Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care au primit hormoni de creştere
- Raportul departamentelor de neurologie
- Modalităţi de decontaminare:
• inactivare semicantitativă (hipoclorit, hidroxid de Na)
• inactivare variabilă (permanganat de K, eter, glutaraldehida, ac. formic, formol)
• nici un efect (alcool, detergent, cloroform, formaldehida)

NB. Contaminare accidentală: apa de Javel


CURS 7

HIV / SIDA
1 Decembrie – Ziua Mondială de Luptă împotriva HIV/SIDA

 Uniunea Naţională a Asociaţiilor Persoanelor afectate de HIV/ SIDA

 Academia Europeană HIV / SIDA – în cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase ”Prof. Dr.
Matei Balş”
• HIV  Human Immundeficiency Virus
• SIDA  Sindrome d’Immuno-Déficience Acquise
• Focar epidemiologic primar  R.D. Congo (Zair) → extindere rapidă în zona subsahariană.
• Evoluţie/ răspândire – agresivă – pandemizantă
• Sfidarea cuceririlor ştiinţifice medicale şi nemedicale  insuccese prevenţionale şi terapeutice
• Maladie cu origine în comportamentele umane care reflectă modificările în interrelaţiile din
cadrul ecosistemului uman global induse de revoluţia tehnico-ştiinţifică cu tendinţa la
globalizare
• Oficializarea existenţei maladiei SIDA: OMS – 5 iunie 1981
• Cercetări şi evaluări epidemiologice retrospective: HIV/SIDA s-a manifestat sporadic şi prin
microfocare epidemice, înainte de 1980
• 1979 – “maladie nouă” la homosexuali, GRID ( Gay Related Immunodefieciency) – inclusă în
grupul MTS.
• 1980 San Francisco şi New York, focare epidemice de cancer Kaposi la homosexuali.
DEFINIŢIE
• BT caracterizată prin:
- deficit umoral şi celular ireversibil
- agentul etiologic – retrovirus
- evoluţie cu durată variabilă
- evoluţie în stadiul HIV+ şi SIDA
- asocierea unor sindroame morbide complexe
- finalizare prin deces
• Modele epidemiologice (modificabile în timp)
MI: - America de N, Europa de V, Australia - predomină: homosexualitatea, drogare i.v.
MII: - Africa Subsahariană, America Latină, Regiunea Caraibelor - predomină: eterosexualitatea
MIII: - Europa C şi de E, Orientul Mijlociu, Africa de N, Regiunea Pacificului - predomină: eterosexualitatea
- extinderea treptată a drogării i.v. şi a eterosexualităţii.
ORIGINEA HIV/ SIDA
• Cercetări epid. retrospective: sporadic – microfocare – înainte de 1980
• 1930 – “maladie necunoscută” – popul. Masculină - Africa de Sud – transmisă de la cimpanzei
• Confirmări retrospective:
• 1959 – mostre de plasmă adult decedat (Rep. Dem. Congo)
• 1969 – mostră tisulară – adolescent afro-asiatic decedat (St. Louis - SUA)
• 1976 – mostră tisulară – marinar norvegian, curse marine – Congo Belgian
• 1981 – primul episod epidemic – comunitate homosex. Los Angeles
• “maladie nouă” la homosex.: GRID (Gay Related Immunodeficiency)
• Focarul epidemic primar: Africa C. – Haiti – SUA – Canada, Australia, Europa, Japonia
• “Pacientul zero” – Gaetan Dugas – Stewart, homosex. – Quebec, Canada
• mai 2006 - confirmarea originii simiene a HIV/SIDA umană
• maladie cu focalitate naturală
• sursa principală: cimpanzei – specia Pantroglotides troglotides – 98% înrudire genetică cu omul
• trecere treptată şi repetată pe gazda umană = mutanţi cu capacitatea de transfer om-om
• Cimpanzeii - specie pe cale de dispariţie:
- convieţuire cu omul (inclusiv intimă)
- incluşi în alimentaţia omului ( “delicatesă” în restaurante SUA)
- animale de companie: - comerţ licit/ilicit
 Paradox – după terapia cu ARV, HIV „dispare” din sânge, dar
este prezent în spermă

 rezistenţa HIV la ARV – problemă majoră


- descoperire 2008: ARV = INTELENCE (ENTRAVIRINA)
– eficient pentru pacienţii cu HIV+ rezist.
- 2010: inclus în tratament şi în România

 Noi ARV – asociere Tenofovir +adefovir + emtricitabina


- Insentress – blocheaza enzima de multiplicare a HIV
- BanLec – lecitina din banane (Univ. Michigan, SUA) –
rezistenta anti-RV – tardiva a HIV

 controverse la Premiul Nobel – 2008: Luc Montagnier


- 1983 – „Science” publica izolarea HIV, lucrare – Barre
– Sinoussi Florence si 10 coautori, ultimul L. Montagnier
- R. Gallo – Inst. Cancer SUA – publică la scurt timp
după francezi

2008 – Acad. de HIV/SIDA şi Boli inf., în Inst. Naţional de Boli


Infecţioase „Matei Balş” Bucureşti
 2006 – apogeul pandemiei HIV/SIDA

 aprox. 60 mil. HIV+

 aprox. 5 mil. HIV/SIDA – sub tratament cu ARV

 stoparea epidemizării în Africa subsahariană care rămâne „focarul mondial” principal cu 72% din total
decese

 1960 – 2010 - SIDA - > 25 mil. decese


- în ultimii 5 ani – scădere cu 10% / an

 România (OMS) – nivel mediu al morbidităţii (aprox. 10.000) - > 80% transm. veneriană
Prevalenta purtatorilor HIV la nivel mondial, in 2015

Varste 15-49 ani

Adulti si copii
TOP 10
cancer

b. coronariene

AVC

HIV/SIDA

alte b. inf.

malarie
TBC
Mondial:

Nr. decese prin SIDA

Nr. nou infectati cu HIV

Nr. purtatori de HIV


HIV – tendințe - mondial
Date statistice pe regiuni – mondial, 2015

Regiunea Adulti si copii cu HIV Adulti si copii nou Prevalenta – Decese adulti si copii –
infectati cu HIV adulti (15-49 ani) SIDA
Africa de Est si de Sud 19.0 milioane 960.000 7,1% 470.000
[17,7 – 20,5 milioane] [830.000 – 1,1 milioane] [390.000 – 560.000]
Africa Centrala si de Vest 6,5 milioane 410.000 2,2% 330.000
[5,3 – 7,8 milioane] [310.000 – 530.000] [250.000 – 430.000]
Orientul Mijlociu si Africa de 230.000 21.000 0,1% 12.000
Nord [160.000-330.000] [12.000 – 37.000] [8.700 – 16.000]
Asia si Pacific 5,1 milioane 300.000 0,2% 180.000
[4,4 – 5,9 milioane] [240.000 – 380.000] [150.000 – 220.000]
America Latina si Caraibe 2,0 milioane 100.000 0,5% 50.000
[1,7 – 2,3 milioane] [86.000 – 120.000] [41.000 – 59.000]
Europa de Est si Asia Centrala 1,5 milioane 190.000 0,9% 47.000
[1,4 – 1,7 milioane] [170.000 – 200.000] [39.000 – 55.000]
Europa Centrala si de Vest si 2,4 milioane 91.000 0,3% 22.000
America de Nord [2,2 – 2,7 milioane] [89.000 – 97.000] [20.000 – 24.000]
TOTAL 36,7 milioane 2,1 milioane 0,8% 1,1 milioane
[34,0 – 39,8 milioane] [1,8 – 2,4 milioane] [940.000 – 1,3 milioane]

http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/Global-AIDS-update-2016-slides
Prevalenta HIV/SIDA in Europa, 2015

Estonia
Letonia

Luxenbourg
EUROPA – numar HIV +, 2011-2014
ROMÂNIA

Prima ascensiune epidemică


• pediatrică: > 90% cazuri  copii: > 80% cu vârsta < 4 ani
• 54-87% din SIDA pediatrică europeană
• 47% - SIDA pediatrică nosocomială
• < 50% SIDA pediatrică  Bucureşti, Constanţa, Giurgiu
• < 6% sursă mama HIV+ faţă de Europa: > 80%
• după 1996  ritm crescut de mame HIV+ surse pentru SIDA pediatrică

A doua ascensiune epidemică


• după 1995 - “brasaj populaţional” variat şi intens
- prostituţie, homosexualitate, drogare i.v.
100 100 100 98,1 98,6 98,1
100 95,9
Adulţi 97,4 97,8

100 90,9 93,3


98,3 91 Copii 91,1 95,8
90 92,7 88,6
81,6
80 copii 85,4
72,6 71,3 78,9
70 68,9 63
59,3
56,4 67,2
60 58 48,7
% din total

50,9
50 adulţi 51,2
42 49,1
40 39,7
43,6 32,8
31,1
37 28,7
30
27,4 21,1
20
14,6
11,4 18,4
7,3 9
10
4,1
0 0 0 0 1,9 1,41,7 9,1 8,9 6,7
4,2
1,9 2,2
0
2,6
19 5
86

19 7
88

19 9
19 0
91

19 2
93

19 4
95

19 6
19 7
98

20 9
20 0
01

20 2
20 3
04

20 5
06

20 7
08

20 9
20 0
11

20 2
13

20 4
15
8

8
9

9
9

9
0

0
0

0
1

1
19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
ani

Evoluţia anuală, comparativ la adulţi ş i copii, a cazurilor de HIV/SIDA


raportate în România, în pe rioada 1985-2015
ROMANIA

Cazuri noi HIV/SIDA 2015 – cu < 8% (N=689) comparativ cu 2014 (N=755).

Aproape 2 din 3 cazuri au fost barbati. (73%).

41% din total cazuri – la grupa de varsta 25-34 ani.

Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România – INBI “Prof.Dr.M.Balş”
Schimbări în ultimii ani
Relații filogenetice între tulpinile HIV F1 izolate la nivel mondial

America de Sud (Argentina, Brazilia, Chile, Paraguay, Ururguay) F1 și BF1 CRF> 10%
Africa – prevalență scăzută, inițial Congo (sub 5% din tulp.circulante) – prevalența înaltă F1 – 8-16% Angola

Diversificarea originală a subtip F1 în Congo în anii 1950 – răspândire ulterioară către America de Sud (1978),
Angola (1983), România (1980 adulți, 1987 copii) – efect fondator
HIV/SIDA: NATURA IMPACTULUI POPULAŢIONAL

1. Demografic
• afectează grupurile de vârstă activă
• valorile morbidităţii infantile şi juvenile, în creştere
• speranţa de viaţă redusă cât toate BT
• zone geografice cu perturbări grave ale piramidei grupurilor de vârstă (ex. ţările sub-sahariene) – 9
mil. orfani – deces prin SIDA – ambii părinţi - Africa
2. Economic
• toate operaţiunile de prevenţie şi terapie sunt costisitoare (ex.: mondial, anual, prevenţia şi cercetarea
necesită aprox. 20 mld. $)
SUA: anual/pacient = 2700 $ 3 ARV; 16000 $  > 4 ARV
• România: 2003: 930 mil. ; 2006 – 114 mil.; 2007 – 150 mil.
3 ARV/pacient/lună = 450,8 $
HIV/SIDA: NATURA IMPACTULUI POPULAŢIONAL

3. Psiho-social
• stigmatizarea şi discriminarea: şcolară, ocupaţională, medicală
• condiţionarea asigurărilor pentru sănătate, a împrumuturilor bancare, adopţia
• anxietatea ocupaţională (medicală) faţă de riscurile infecţiei cu HIV
 OMS: risc cutaneo-mucos: 0,3%-0,09%
INFORMAŢII SPECIALE – HIV/SIDA

HIV/SIDA şi transplanturile:
- SUA – 9% din cele 22.000 organe transpl. Anual provin de la donatori cu risc crescut
- testele standard pot da rezultate neconcludente
- testele sensibile: costisitoare (spital: Chicago – 4 pers. inf. cu HIV şi VHC – sursele de
organe reexaminate – markeri pt. HIV şi VHC)

SUA – gena: Apobec 3 – controlează producerea Ac HIV


- pers. expuse frecvent la relaţii cu surse HIV+ - nu se infectează, fiind posesori de gena
Apobec 3
- transfer gena Apobec 3 la vaccinaţi anti-HIV – Ac HIV neutralizanţi
- ing. genetică – medicamente anti-HIV
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE HIV

1.– 1983: Luc Montagnier – I.P. Paris = HIV  fam. Retroviridae, subfam. Lentivirinae
2. – 1984: Robert Gallo – I.N. Cancer, SUA (coautor)
3. – 1985: HIV2  Africa de V (GB, Gab.)  I.P. Paris + Lisabona
4. – 1986: CINV  HIV
5. – Rezistenţa ambientală:
- ore-zile  aer, suprafeţe (încăperi contaminate)
- rezistenţa la congelare şi 370C
- distrus: 560C (30’), fierbere, autoclav, Poupinel, decontami- nanţi chimici uzuali
6. Variabilitate genetică: intensă:
• dificultăţi: diagnostic, tratament, vacc.
• 3 grupuri (M, N, O)
• 10 subtipuri
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE HIV
7. Tipuri: HIV1  pandemic
HIV2  endemic – Africa de V
sporadic – America de N, Europa de V
8. Subtipurile HIV1 variaţie:
- distribuţie geografică: B, F, G  Europa, SUA; C  Africa; A, E, C, D  Asia; F  România; G 
Rusia şi R. Moldova
- rezistenţa
- capacitate infectantă
- patogenitate
9. România: trat. incomplete  tulpini rezistente la ARV
10. Cuplare selectivă (“celule ţintă”) cu receptori: CD4, CD26, CCR5, MFCCR5): limfocite, macrofage,
monocite, cel. microgliale, cel. Dendritice, cel. Lagerhans
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE HIV
11. Tendinţa la intrarea în “latenţă”:
- spontan
- sub presiunea: 1. fondului imunitar;
2. tratamentului cu ARV
12. Mutaţiile genetice la gena CCR2 şi CCR5: infecţie cu un HIV şi deces, cu alt HIV (“cvasispecii”) 
20-60% tulpini rezistente la ARV
13.  Genotiparea HIV1  dirijarea terapiei (depistarea apariţiei rezistenţei la ARV  doze, asocieri
etc.)
 Genotiparea de rutină: SUA, Canada, Europa Occid.  < 500 $/pers.
 identificarea rapidă a tulpinilor rezistente la ARV: 300-500 $/ bolnav
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - SURSE DE HIV
1. Omul purtător sănătos (“infecţie latentă”)  HIV+
• cunoscuţi: nr. redus  durată prelungită: luni –2 ani 20 ani
• necunoscuţi (estimaţi): proporţii variate în raport cu zona geografică şi configuraţia
grupurilor cu risc
• durata de diseminare: variabilă
• depistare: posibilă după 1-6 luni de zile (medie: 6-12 săpt.)
2. Omul bolnav:
- limfadenopatie gen. acută, persistentă, ireversibilă
- sindroame morbide complexe (infecţii, infestaţii, cancer)
- sindromul final (SIDA acută)
3. Femeia gravidă:
- intrauterin: - 13-32% ţările ind. - 25-48% ţările în curs de dezv.
- intrapartum
- postnatal: laptele ş.a.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - SURSE DE HIV
Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risc crescut:
- homosexuali - hemofilici
- toxicomani - hemodializaţi
- eterosexuali - alţi politransfuzaţi
- orosexuali - donatoare de lapte matern
- prostituate - donatori: sânge, ţesuturi, spermă, organe

Sursele diseminează HIV prin: - oricare produs organic


1 - sânge şi derivate
2 - spermă
3 - secreţii cervico-vaginale
4 - lapte matern
5 - ţesuturi, organe
6 - lichidul oral – sărutul
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - MODURI ŞI CĂI DE TRANSMITERE A HIV
I. Modul direct:
- mama HIV+ la descendent
- transfuzia de sânge şi derivate (“risc rezidual” = 1-2/1 mil. transf.) – Ag p24  exclude, aprox. 50
mil. Euro/ an
- parteneri sexuali
- contaminarea leziunilor preexistente
- sărutul
- igiena deficitară a ciclului menstrual
- laptele  mama HIV+
- transplante: piele, cornee, spermă, rinichi, os, ficat, cord
- primul ajutor în cazul: partenerilor sportivi şi pers. med-san. , poliţiştilor rutieri, copiilor: sport,
joacă
- transmiterea HIV1 prin “human bite”: discutii - 1987, 1993, 2003, 2006
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - MODURI ŞI CĂI DE TRANSMITERE A HIV

II. Modul indirect:

- aer, apă, sol: nu


- alimentele: numai laptele de la mama HIV+
- obiectele: recent contaminate
instrumentarul pentru tratamente invazive;
injectări: 15% Europa de E, 50% Africa
- mâinile: recent contaminate
- insectele hematofage, lipitorile: discuţii...
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - I
A. Preexpunere:
- receptivitatea absolut generală
- receptivitatea depinde de:
 expuneri repetate la HIV
 prezenţa bolilor cu transmitere sexuală
 caracteristicile tulpinilor şi ale genotipurilor
 amprentele genetice personale
 calitatea receptorilor de HIV de pe celulele “ţintă”
 rapiditatea apariţiei mutanţilor
 tipul mutanţilor
 natura porţii de intrare: prezenţa elementelor limfatice
 drogare, alcoolism, tabagism
 sarcină
 malnutriţie
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - II
B. Postexpunere
- receptivitatea = viteza trecerii HIV+  SIDA
- receptivitatea creşte prin:
 reinfecţie cu HIV
 apariţia mutanţilor
 alte infecţii şi infestaţii  TBC (13-15% din decese SIDA/mondial)

C. Falsa nereceptivitate
1. HIV1 – latent în limfocite nediferenţiate, nedecelabil prin testele comune de lab.  “rezervoare”
celulare (celule ţintă) şi anatomice (creier, pulmon, ficat, rinichi, splină, testicule)
2. HIV1 – după tratament cu antiretrov. îşi reduce multiplicarea la < 50 copii pe ml sânge;
nedecelabil (dar prezent în spermă)
3. HIV1 la copii, poate intra spontan în stare latentă, cu multiplicare redusă; nedecelabil
4. formarea de complexe imune: eritrocite + ARN – HIV1  nedecelabile, inclusiv prin activare
genomică (PCR-RT)
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - III
Evaluarea fondului imunitar  seroepidemiologie
- mijloace comune: decelare Ac HIV
• decelabili: > 50 zile de la penetrare în “celule ţintă”
• neutralizanţi, nu neutralizează HIV:
1. la aceeaşi pers.: HIV+AcHIV
2. reinfecţia posibilă în prezenţa Ac HIV
3. contagiozitatea păstrată
4. nu influenţează starea de HIV+ (purt. săn.)
• Ac HIV  markeri pentru diagnostic şi supraveghere (epidem., terapeutică)
• pentru copii în vârstă de:
* < 15 luni – Ac HIV  posibil cu origine maternă
* > 15 luni – Ac HIV – postinfecţie = HIV+
- recomandată:
- voluntar, anonimat
- obligatorie (sau la solicitare):
- donatori de sânge şi alte produse organice; - rezidenţă în unele ţări; adopţie;
- asigurări pe viaţă; - împrumuturi bancare;
- angajare; căsătorie; armată.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - IV

Testarea fondului imunitar:


* tehnici comune: ELISA, micro-ELISA, aglutinare latex, radioimunprecipitare (RIPA),
Western Blot (Belgia, verificare) etc.
* tehnici rapide: - HIV/CHEK (placă)
- CONFORT (deget)
- HEMA STRIP (deget)
- ORA SURE (lichidul oral)
* atenţie: apariţia tardivă a Ac HIV (< 6 luni)

2007 – SUA – tehnica depistării infecţiei cu HIV la < 5 zile de la contactul cu sursa; pretratarea
probei de sânge pentru creşterea cantităţii de Ig
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
RECEPTIVITATEA - V
Mecanismul instalării imundepresiei

1. HIV produce zilnic > 1 miliard de virioni

2. sunt distruse zilnic > 200 mil. celule imuncompetente

3. sistemul imun “prepară” zilnic < 20 mil. cel. noi/zi

4. treptat (durată variabilă): acumulare deficit de celule imuncompetente


imundepresie  suprainfecţii - suprainfestări  SIDA
Nereceptivitatea naturală
- pers. în relaţii repetate cu surse de HIV recunoscute, nu se infectează (5% prostituate, Nairobi,
Kenya)

- imunitate naturală dependentă de:


- prezenţa, în proporţii variabile, de celule imunocompetente cu proteine alfa care inhibă
multiplicarea HIV (defensine)
- prezenţa în L T CD8 a unor molecule chimice (CAF) care blochează multiplicarea HIV (SUA:
2% din pers. HIV+ posedă CAF)
- defensinele + CAF evită: HIV+  SIDA sau perioada este f. lungă (> 20 ani)
- proiect: prevenţie + terapie cu defensine şi molecule CAF – preparate prin sinteză chimică
sau inginerie genetică

Receptivitate – nereceptivitate
- certitudine: identificare Ag HIV – p24
- utilizare pentru: diagnostic precoce + coordonarea terapiei
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - I

I. PREVENŢIA GENERALĂ
a. Populaţia generală
Educaţie pentru cunoaşterea:
1. existenţei surselor de HIV în grupurile cu risc: homosexuali, prostituate, drogaţi pe cale i.v.,
gravide HIV + ş.a.
2. modurilor şi căilor de transmitere a HIV: sexual, injectări ilicite (sângele, secreţiile vaginale,
laptele matern, lichidul oral, orice produs organic).
3. leziunilor accidentale (sport, joacă, muncă etc.) vor fi protejate faţă de contactul cu produse
organice.
4. sexului protejat – atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi la profesii cu risc: şoferi, însoţitori de
tren internaţional, militari, muncitori sezonieri, în ţară sau străinătate etc.
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - II
b. Personalul medico-sanitar

Instruire şi reinstruire privind:

1. cunoaşterea procesului epidemiologic al HIV/SIDA (surse, moduri şi căi de transmitere).


2. prestaţiile cu risc major care pot expune la contactul cu produsele organice ale pacienţilor.
3. protecţia leziunilor (inclusiv “soluţiile de continuitate”) preexistente sau produse în timpul
muncii faţă de contactul cu produsele organice.
4. măsurile de protecţie în cazul pacienţilor cu MTS, deosebit de receptivi la HIV.
5. supravegherea gravidelor, îndeosebi din grupurile cu risc de infecţie cu HIV.
6. atenţie la donatorii care provin din zone sau grupuri cu risc crescut (AcHIV absent ?!).
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - III

II. PREVENŢIA SPECIALĂ


1. Chimioprevenţia – chimioterapia
a. leziuni accidentale, cu risc: urgent, asociere 3 ARV
b. gravide HIV+ -
c. purtătorii sănătoşi cronici
d. bolnavii cu SIDA
ARV: Viread, Issentress, Enfurvitide, Celsentri, Kaletra, Lopinavir, Ritonavir
e. gen. 2009: ARV mixte –Tenofovir+Adefovir+ Emtricitabina

2. Prevenţia şi terapia genică


(transfer de gene anti-HIV în “celulele ţintă”)

3. Prevenţia cu produse de origine:


animală, vegetală, sinteză chimică
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - IV

PREVENŢIA SPECIFICĂ
a. Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV: 1986 – Prima Reuniune
Internaţională OMS
b. Obstacolele în vaccinologia anti-HIV:
1. lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fi interferaţi de Ac;
2. transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere, prin contact
intermembranar sau pătrundere prin receptori în “celulele ţintă”: LTCD4+, monocite-
macrofage, celule dendritice din ggl. limfatici, celule Langerhans din piele, celule
microgliale din SNC;
3. variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai bucla hipervariabilă V3 a gp
120 are peste 250 de variante) cu apariţia mutanţilor sub presiunea imunologică,
medicaţie şi spontan;
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - V
PREVENŢIA SPECIFICĂ

4. analiza filogenetică a numeroase tulpini de HIV izolate în toate zonele lumii a


permis clasificarea HIV în 3 grupuri:
• M (“major”) - tulpini agresive cu răspândire universală, cu 10 subtipuri (A  J)
• N (“new”) - identificat în Camerun
• O (“other”) - mai frecvent în Africa Centrală (foarte apropiat de SIV)
5. vaccinurile anti-HIV trebuie să includă tulpini reprezentative pentru grupuri,
subtipuri şi cele recombinante (A/C, A/D, A/G/1);
6. starea de latenţă intracelulară (integrare în cromosomii gazdei) devenind
inaccesibilă pentru anticorpi şi medicamente;
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE- VI

PREVENŢIA SPECIFICĂ
7. structura antigenică complexă, 50% dintre antigene sunt “mascate” iar AcHIV au o
gamă foarte largă: anti-gp, anti-p, anti-nucleari, anti-transcriptază etc.;
8. lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană este exclusă);
9. HIV are mijloace multiple, neelucidate, care-l protejează în celula gazdă;
10. lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilor: cimpanzeii şi alte
primate neumane nu reproduc SIDA mortală, extrapolarea rezultatelor la om are mari
limitări; modelul uman ridică probleme etice.
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - VII
PREVENŢIA SPECIFICĂ
TIPURI DE VACCIN ANTI-HIV
• 1996 – 1989: 45 de vaccinuri candidate
• 2002 - 2005>60 de vaccinuri candidate
1. Vaccinul cu HIV total (integral) omorât (nr. mare de Ag) experimente: Austria, Italia, Anglia,
Fundaţia Salk
2. Vaccinul cu SIV viu atenuat (anumite fracţii peptidice ale SIV)
3. Vaccinul cu subunităţi virale – preparat prin inginerie genetică (gp 160 + gp 120)
4. Vaccin preparat din structurile centrale (core) HIV
5. Vaccinuri recombinante pe suporturi virale sau bacteriene(v. Canarypox, v. Baculopox, v.
Vaccinia, v. poliomielitic, v. encefalitelor ecvine, adenovirusuri, BCG, Salmonella, fungi)
6. Vaccinul recombinant asociat(lipoproteine, pseudopeptide, pseudovirioni, fragmente de ADN,
glicoproteine etc.)
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - VIII
PREVENŢIA SPECIFICĂ
TIPURI DE VACCIN ANTI-HIV
7. Vaccinul ADN (cercetări, comp Merk, PMC, Chiron, Appolon ş.a.)
8. Vaccinul cu particule de tip viral (includ, în variate combinaţii: gp.160, gp.120, p55, p24)
9. Vaccinuri din peptide sintetice
10. Vaccinuri recombinante solubile conţinând particule CD4 umane
11. Vaccinuri recombinante gp 120
12. Vaccinuri conţinând structuri din aria Tat-HIV1 – cel mai nou →blochează progresia
infecţiei(exp. cu succes: Italia, Africa de Sud, Uganda)
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - IX
PREVENŢIA SPECIFICĂ
PREPARATE VACCINALE ÎN EXPERIMENTARE PE OAMENI CU RISC
1. Aidsvax – evitarea transmiterii sexuale a HIV
2. Vaccil-2  lipopeptide recombinante pe v. canarypox  răspuns imunol. + citotoxic
3. HIV-Vax B/B – gp 120 recombinant corespunzător tulpinilor HIV/subtip B  circul. predominantă:
S.U.A., Canada, Australia, Japonia, Europa Occidentală
4. H1-imunitar – cocktail de proteine HIV(exp. în 50 de ţări)
5. Vaccin cu administrare vaginală  bacteria Lactobacillus jensenii – modificată – ing. gen.  induce LT
CD4 – “ucigaşe”
6. Vaccin cu administrare locală (gel, cremă), producţie elveţiană; experimentat cu succes pe maimuţe şi
oameni în 2005
7. Vaccin combinat (2009): vacc. ALVAC (Lab. Sanofi-Aventis Paris)
vacc. AIDSVAX (Comp. Vax Gen - SUA)

2009 – trial Thailanda =


Dupa 3 ani, in grupul de vaccinati – rata infectiei cu HIV redusa cu peste 30% comparativ cu
cea din grupul placebo.
2016 – trial Africa de Sud
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE – X
PREVENŢIA SPECIFICĂ - DEZIDERATE
1. inducerea concomitentă a imunităţii umorale şi celulare;
2. interferarea a cel puţin o fază din ciclul biologic al HIV;
3. să se acorde cu variaţia antigenică;
4. să distingă celulele infectate şi să împiedice transferul intercelular al HIV prin penetrare, fuziune sau formarea
de complexe imune;
5. să nu interfereze negativ cu alte vaccinuri;
6. să nu inducă apariţia de imunogene, cu originea în HIV, care să favorizeze imundepresia;
7. să se coreleze cu dispersia geografică şi temporală a grupurilor şi subtipurilor de HIV1;
8. să blocheze invazia HIV1 în celulele gazdă sau, dacă aceasta s-a produs, să stopeze evoluţia spre SIDA;
9. în cazul vacc. recombinante, agenţii folosiţi ca suport să nu inducă efecte patogene;
10. să se poată asocia cu diverşi imunomodulatori;
11. să inducă o protecţie cu o durată lungă;
12. costurile să fie accesibile pentru uz populaţional.
Începând cu anul 2011, tema Zilei Mondiale împotriva HIV/SIDA, are tema:

"Ţinta Zero: Zero noi infecţii HIV. Zero discriminare. Zero decese asociate SIDA".
Ținte – 2030

Fără Cu
Aplicarea
prevenției si
terapiei

http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2686_WAD2014report_en.pdf