Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE
Tematica cursurilor
I Procesul epidemiologic: noţiuni generale (definiţie, structură, forme de manifestare)
Gripa, rujeola, rubeola: caracteristicile epidemiologice ale agenţilor patogeni cu implicaţii în
epidemiologie; structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică; combaterea
II Infecţiile cu streptococ beta-hemolitic grup A şi cu meningococ: caracteristicile agentului patogen cu
implicaţii în epidemiologie; structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică;
combaterea
III Boala diareică acută : caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în epidemiologie; structura
procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică, combaterea
IV Poliomielita, leptospirozele: caracteristicile agentului patogen cu implicaţii în epidemiologie,
structura procesului epidemiologic, prevenţia generală şi specifică, combaterea
EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECȚIOASE
• AGENŢI PATOGENI EMERGENŢI
• Herpesvirusuri 6 şi 7 SIDA
• Filovirusuri (Ebola, Marburg …) febre hemoragice umane
• Bunyavirusuri (Hanta, febra Rift…) febre hemoragice umane
• Arenavirusuri (Lassa) febre hemoragice umane
• Borrelia burdorferi boala Lyme
• Helicobacter pylori boala ulceroasă, ATS
• Staphylococcus aureus sindr. toxico septic
• Chlamydia pneumoniae pneumonii, ATS
REEMERGENŢE
• AGENŢI PATOGENI REEMERGENŢI
• NOI EPIDEMII
- DEFINIŢIE: totalitatea factorilor, fenomenelor, mecanismelor biologice, naturale şi sociale, cu rol determinant
şi/sau dinamizator-favorizant → apariţia, extinderea, evoluţia → stării de boală la nivel populaţional.
- STRUCTURA P.E.:
- Categorii:
- omul bolnav cu forme clinice: tipice sau atipice;
- omul purtător de agent patogen;
dar şi
- animalele, păsările: idem
- vectorii biologic activi
PURTĂTORII DE AGENŢI PATOGENI
Definiţia: identică cu a sursei, în general, cu menţiunea: nu prezintă semne clinice de boală
Categorii: preinfecţioşi, sănătoşi, foşti bolnavi.
• Purtătorii preinfecţioşi:
- viitorul bolnav, în perioada de incubaţie a bolii;
- contagios, îndeosebi în ultima parte a incubaţiei;
• Purtătorii sănătoşi:
- persoane cu rezistenţa generală bună şi, eventual, un anumit nivel de imunizare;
- primesc şi reţin agenţii patogeni de la alte surse;
- diseminare: zile-săptămâni (excepţie: VHB, C, D, F, G şi HIV);
Purtătorii foşti bolnavi:
a) convalescenţi: durata variabilă (zile-luni) (foarte multe specii
microbiene)
b) cronici: peste 6 luni de la vindecare – ani, toată viaţa - purtătorii foşti
bolnavi cronici surse cu o deosebită semnificaţie epidemiologică
II. MODURILE ŞI CĂILE DE TRANSMITERE A AGENŢILOR PATOGENI
● modul indirect:
- dispersie puternică spaţială şi temporală;
- agenţi patogeni cu rezistenţă mare;
- mecanisme complexe în care sunt implicate singular sau asociativ căile de transmitere: aerul, apa, solul,
alimentele, obiectele, mâinile, unele artropode contaminate
III. RECEPTIVITATE, NERECEPTIVITATE, REZISTENŢĂ,
IMUNITATE, FOND IMUNITAR POPULAŢIONAL
• RECEPTIVITATEA: stare complexă, dependentă de amprente genetice şi de natura evoluţiei vieţii → nu conferă
protecţie
• NERECEPTIVITATEA: stare opusă, frecvent realizată prin program (ex. vaccinările, educarea populaţiei etc.)
# ambele stări → influenţate de condiţiile socio-economice şi ecologice, vârstă, sex, stări fiziologice sau
patologice
100
95
90
80
numar cazuri/100.000 loc.
70
60
50
37
40 34 30 28
30 23 24
33 22 19
20 21 11
25 12
23
10 17 13 8 10 11
9
8 6 7
14 2 6
7
3 3 2
0
70
80
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Tendinţa spre manifestarea endemo-epidemică a rubeolei în România, în perioada 1970-2018
600
Manifestarea epidemică 554,4
206,8 191,4
200 130,2 218,5
104,8
140
100
37 26,5 22,9 50,8 31,5
22,7 16,5
41,7 13,7 0,7 0,4
31,5 8,1 4,4 1,7 0,01
2,9 2,8 0 0
8,7
0
1970
1980
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
GRIPA: imaginea reala a unei boli devastatoare
Manifestarea pandemică
- cumulare de epidemii:
- extindere spaţială deosebită
2009 (H1N1) -prezenţa “în exces” a factorilor PE
1997 “aviară” (H5N1) - cauze deosebite: acumularea intensă
1977 "Rusească” (H1N1) de receptivi; agenţi noi sau “modificaţi”
Surse: https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/basics/past-pandemics.html
Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis 2006 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291411/
Murphy B.R., Webster R.G., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1091-2
Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994;10: 451-453
Distribuţia sezonieră a cazurilor de hepatită virală A în România (1994-1997)
600
500
400
300
200
100
IF M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O
1994 1995 1996 1997
Manifestarea periodică a infecţiei cu meningococ în ţări din Africa (1966-2000)
GRIPA
CARACTERISTICI CU IMPORTANȚĂ EPIDEMIOLOGICĂ A VIRUSURILOR GRIPALE - Clasificare
Familia: Orthomyxoviridae
Virus ARN
Genuri: Influenza virus Influenza C virus
Subtipuri H3N2
(doar tipul A): H2N2
H1N1
Rezervor: Om, porc, Om,
cal, păsări, porc
mamifere marine
(1). Treanor JJ. Orthomyxoviridae: Influenza virus In: Mandell. GL, Bennette JE., Dolin R, editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. London: Churchill Livingstone, 6th Edition:2006
(2). Fukuda K, Levandowski RA, Bridges C, Cox N. Inativated Influenza Vaccines. In Plotkin SA OW, editor. VACCINES, Philadelphia: Saunders, 2004: 339-388
Structura virusului gripal
Nucleocapsida:
Nucleoproteina (Ag specific de tip) Antigene
Proteina Matrix (ex: M1, M2) interne
Genom: 8 fragmente ARN
80 - 120 nm
(1). Fukuda K, Levandowski RA, Bridges C, Cox N. Inativated Influenza Vaccines. In Plotkin SA OW, editor. VACCINES, Philadelphia: Saunders, 2004: 339-
388
Virusuri gripale
Om Animale
• Nu există subtipuri
• Are numeroase subtipuri: 16 HA, 9 NA
Potenţială ameninţare
Shift antigenic
Drift antigenic (modificări majore)
(modificări minore)
Emergenţa tulpinii
Gripa sezonieră pandemice
Gripa pandemică
De unde vin “noi” HA şi NA?
Mutaţii sau schimb de material genetic între virusuri
infectând aceeaşi celulă
Pandemia
pan - „tot“, demos - "popor"
• Definiţie:
Pandemia este o epidemie care afectează un procent mare din populaţie, din toate zonele lumii
• Caracteristici:
• Sunt produse numai de virusul gripal A
• Sunt declanşate de un “antigenic shift”
• Debutează de obicei ca o zoonoză, extinzându-se apoi la om
• Majoritatea populaţiei este naivă (nepregătită) imunologic
• Se extinde rapid pe tot globul
• Afectează 25-50% din populaţia mondială
• Afectează adulţii sănătoşi
• Determină o mortalitate înaltă
6
Circulaţia virusului gripal A
în ultimul secol
H1N1
H1N1 H2N2 H3N2
Gripa Spaniolă Gripa Gripa
Asiatică Hong Kong
? Shift Ag
16 subtipuri HA
9 subtipuri NA
H5N1-risc de pandemie
FAZELE PANDEMIEI DE GRIPĂ
RISCUL de pandemie H5N1
Transmitere interumană ?
Posibilă... dar neconfirmată...
www.who.int
Noul virus gripal A 2009 H1N1
(origine porcină)
GJD Smith et al. Nature 459, 1122-1125 (2009)
S-OIV este rezultatul reasortării:
6 segmente virus triplu reasortat porcin (virus clasic porcin, uman
(H3N2), aviar)
2 segmente (M1, NA) A/H1N1 eurasiatic
omul bolnav
Incubaţie 18 – 72 h
omul purtător de virus
Contagiozitate 2-3 zile
animale, păsări: porcine, păsări sălbatice etc.
MODURILE ȘI CĂILE DE TRANSMITERE
sporadică:
- populaţia generală
- perioade fără epidemii
- sezonul cald
- colectivităţi imunizate (nat., artif.)
- condiţii socio-economice bune
endemică:
- frecventă în gripa A
- colectivităţi de asistenţă medico-socială
- unităţi militare
- închisori etc.
FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
epidemică :
pandemică:
Respiratorii Extrarespiratorii
• Crup (copii mici) • Miozită (rară, > la copii, > tipul B)
• Pneumonie gripală • Complicaţii cardiace
• Infecţii bacteriene secundare • Encefalopatie
• Afectare hepatică şi SNC
• Streptococcus pneumoniae • Sindrom Reye
• Staphlyococcus aureus • Sistem nervos periferic
• Hemophilus influenzae • Sindrom Guillain-Barré
Severitate
• Vârstele extreme
• Imunodeprimaţi
40
20
7.5
0.6 0.4 0.5
0
< 1 Yrs 1 - 4 Yrs 5 - 49 Yrs 50 - 64 Yrs 65+ Yrs
Age Group
https://www.researchgate.net/publication/259481047_Global_Mortali
ty_Estimates_for_the_2009_Influenza_Pandemic_from_the_GLaMO
R_Project_A_Modeling_Study
PREVENŢIA
generală
- anchete seroepidemiologice
- izolarea de virus
- protecţia grupurilor cu risc
- supraveghere epidem. tip “santinelă” – model OMS
- educaţie pentru cooperare populaţională
- relaţii cu structurile socio-economice
specială
- Ig standard
- amantadină - A
- rimantadină - A
- antivirale - ribavirină - A+B
- zanamivir - A+B
- acyclovir - A+B
specifică vaccinare: România = 8 doze/1000 loc. (1999/2000: SUA = 255; Franţa = 133;
Polonia = 32; Slovenia = 36 doze/1000 loc.)
Vaccinarea reprezintă principala măsură în prevenirea gripei şi
reducerea impactului epidemiilor (1)
CDC si OMS recomanda utilizarea unui vaccin tetravalent la care s-a adaugat :
B/Phuket/3073/2013-like (Yamagata lineage) virus.
Gripă
Vaccinare
Pe cine vaccinăm antigripal ?
Poziţia OMS
Grupe prioritare în vaccinarea antigripală:
• Persoane instituţionalizate
• Vârstnici, persoane cu vârste >6 luni cu afecţiuni cronice pulmonare sau cardiovasculare, afecţiuni
metabolice, renale sau imunodeficienţe
• Toate persoanele cu vârstă peste o anumită limită stabilită de autorităţile naţionale, indiferent de factorii
de risc
• Alte grupe: contacţi ai persoanelor cu risc crescut, gravide, personalul medical, copii cu vârste între 6-23
luni
Grupele populaţionale cu risc pentru forme severe de gripă
• Vaccinare antigripală e principala măsură în prevenirea gripei şi complicaţiilor severe ale acesteia. (1)
• The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă vaccinarea anuală pentru
următoarele grupe(1) si extinderea perioadei de vaccinare la tot sezonul gripal :
• Persoane cu risc crescut de apariţie a complicaţiilor şi formelor severe de gripă:
• Copii si adolescenti cu vârste cuprinse între 6 luni si 18 ani
• Gravide
• Vârstnici >65 ani
• Persoane cu boli cronice: BPOC, astm, insuficienţă respiratorie cronică, afecţiuni cardiovasculare,
afecţiuni renale
• Persoane cu boli metabolice: diabet zaharat
• Persoane cu hemoglobinopatii, imunodeficienţe ( inclusiv infecţia HIV), copii aflaţi sub tratament cronic
cu aspirină
• Persoane susceptibile de a transmite infecţia celor la risc:
• Contacţi familiali (inclusiv copii)
• Personalul medical
(1). CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR July 29, 2006;54: RR8.
Vaccin antigripal
Contra-indicaţii :
Alergie la ou
Reacţie alergică severă la o vaccinare anterioară
Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000
Eficacitatea vaccinării antigripale
Eficacitatea vaccinării antigripale
COMBATEREA lichidarea procesului epidemiologic
- anchete
- depistare
- declarare
- izolare
- contacţii: supraveghere 1-5 zile
- creşterea rezistenţei generale
- Ig, vaccinuri
- igienizare de toate tipurile
- educaţie
- investigaţii speciale: serologie, virologie, morbiditate, complicaţii, decese etc.
EPIDEMIOLOGIE SPECIALĂ
RUJEOLA
RUBEOLA
Structura cursului
• Date generale de epidemiologie descriptiva
- generală: pers. fără titruri protective de Ac obţinute prin boală sau vaccinare
- risc major: copiii < 15 ani
- nereceptivi: majoritatea copiilor < 6 luni
boală
- imunitatea post durabilă
vaccinare
Lituania - 282,3
Bulgaria – 158,3
Slovacia – 97,2
România – 74,4
Polonia – 41,6
Belgia – 39,2
Franța – 38,2
Italia – 30,5
https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/measles-monthly-report-september-2019.pdf
Prevenţia
- generală
supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copii
includerea în programele de vaccinare
creşterea rezistenţei generale
protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinare
educaţia populaţiei pentru cooperare
- specială
Ig – rareori: 3 luni pre şi post vaccinare; antivirale
- specifică
vaccinarea: 1963 – S.U.A.; 1971 – România;
Schema vacc.:2 - 3 doze
COMBATEREA
- în zonele cu programe extinse de vaccinare, combaterea va include operaţiunile comune (vezi gripa)
Receptivitate
- generală
- protecţia maternă până la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)
- ridicată: preşcolari şi şcolari mici
- imunitatatea postinfecţioasă: scade cu timpul; adolescenţii şi tinerii adulţi, receptivi în proporţii ridicate
(risc major: femeile la vârsta procreării)
- reinfecţiile: posibile, benigne, periculoase pentru gravide
- fondul imunitar: evaluare prin RIH ( 1/64 nivel protectiv)
- protecţia postinfecţie şi postvaccinare: Ac-Fc, IH, N, IgA secr. (căile respiratorii)
Factorii dinamizatori-favorizanţi
- similari cu cei de la gripă
- structura demografică populaţională (mulţi copii, gravide etc.)
- sporadică: interepidemică, rezistenţă generală nespecifică bună, vaccinări, cu semnificaţie diferită în raport cu
vârsta
- endemică: nu este caracteristică, uneori: colectivităţi preşcolare si şcolari mici, colectivităţi asistenţi medico-
sociali pentru copii
- epidemică: - 5-9 ani, mai rar restul;
- ciclizare multianuală: 6-7 ani;
- dependent de tulpina circulantă;
- 1964 – S.U.A. (“tulpina americană”);
- epidemii în multe arii geografice
RUBEOLA CONGENITALĂ
> 15% din femeile postpubertate sunt receptive;
risc major: rubeola la gravida în trimestrul I (> 20-25% malformaţii);
complicaţiile postinfecţioase congenitale tardive, 2 ani viaţă (în epidemii = 50-80%);
inserţie socială deficitară;
triada principală: malformaţii:
- oculare (cataracta, microftalmia, glaucomul, corioretinita);
- cardiace (persistenţa conductului arterial, stenoza arterei pulmonare, defecte septale);
- auriculare (surditatea).
alte malformaţii ca: microcefalie, meningoencefalita, întârziere mentală şi de creştere, tulburări osoase,
splenice, trombocitopenia, purpura etc.
Polonia:
– 100 (28%) cazuri la copii 1 - 4 ani
- 97 (28%) cazuri la copii 5 - 9 ani
- 52 (15%) cazuri la sugari sub un an.
https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/measles-monthly-report-september-2019.pdf
Numar cazuri
130000
120484
120000
110000
100000
90000
80000
70000 58029
60000
47364
43164
50000
31660
40000
30000 23529
10947
20000 6801
5127 11079 1064
1746 1689
10000 7076 3553
2958 613 350 29 4
5076 145 13 3
9
0
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
ani
Evolutia morbiditatii prin rubeola, in Romania,
in perioada 1990-2018
Evolution du taux de morbidité par rubéole, en Roumanie,
dans la période 1990-2013
PREVENŢIA
• măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravidei;
• vaccinarea (mono, bi-vaccin, tri-vaccin);
• certificatele de căsătorie – consiliere – vaccinare (atenţie la vaccinul cu virus viu atenuat)
COMBATEREA
• anchete epidemiologice;
• depistarea, izolarea şi tratamentul bolnavilor;
• atenţie la formele atipice;
• acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu întreruperea sarcinii în caz de contact sigur cu un caz de rubeolă
a gravidei în trimestrul I de sarcină.
INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL
BETAHEMOLITIC GRUP A
INFECŢIILE CU MENINGOCOC
INFECŢIILE CAUZATE DE STREPTOCOCUL
BETAHEMOLITIC
GRUP A
INTRODUCERE
• Infecţii acute şi complicaţiile tardive nesupurative :
• importanţa medicală (răspândire, forme clinice variate, gravitate diferită)
• importanţa socio-economică (spitalizări, consum de medicamente, invalidităţi)
• Morbiditate :
• forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre puerperale, alte localizări
(<1 cazuri%ooo) – mult scăzute
• complicaţii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)
• forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic – evoluţie în creştere prin riscul
afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.: STS după 1980 epidemii nosocomiale în SUA
(Minnesota 26 cazuri %ooo)
• Mortalitate
• în scădere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
• în creştere ex . formele invazive sau toxico –septice
• Particularităţi epidemiologice
• rata crescută a purtătorilor sănătoşi: în populaţia generală (~20%); în colectivităţi de copii şi tineri (~ 90% in
epidemii)
• particularităţile de receptivitate
• riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acestea
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA
• structura complexă
Strat mediu Antigen specific de grup - care sta la baza clasificarii in 18 serogrupuri : A - H ; K -T (Lancefield)
POLIZAHARIDUL C - induce aparitia de anticorpi neprotectori care apar tardiv in RAA = ABSENTA
imunitatii specifice de grup
* ANTIGENITATE încrucişată cu glicoproteinele valvelor cardiace
ANTIGENITATE prin TOXINE ( eritrotoxina - bacteriofag) şi ENZIME (streptolizina 0, hialuronidaza, streptokinaza, streptodormaza,
dezoxiribonucleaza, exotoxine variate ); streptolizina S neantigenică = hemoliza
• rezistenţa ambientală – medie
Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate după localizarea infecţiei – cel mai frecvent secreţii
naso-faringiene
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• indirect : aer (aglomeraţii); alimente (lapte şi derivate); obiecte ( utilizare individuală, colectivă,
ocupaţional); mâini; vectori biologici
RECEPTIVITATEA
• nu este generală
• crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 – 14 ani)
• preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene (scarlatina, boala copilăriei, adulţii
indemni la această formă de infecţie)
• caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinile eritrogene) = reinfecţii ;
• anticorpi specifici anti – M: apar la 3-4 săptămâni; slab protectivi; persistă ani de zile – indicatori de
trecere prin infecţie = utili în supravegherea epidemiologică
• anticorpi anti – StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5 săptămâni; scad după 8
săptămâni până la 12 luni – nici un efect protectiv; indicatori de trecere prin infecţie; persistenţa > 6 săpt.
a titrurilor >200 UTodt/ml markeri de instalare a RAA
• fenomene de hipersensibilizare întârziată prin reinfecţii = complicaţii tardive nesupurative (reinfecţii la 1-2
luni de la debutul primoinfecţiei)
DE CE ?
MULTITUDINEA DE SEROTIPURI
• dependente de :
• entitatea clinică;
• particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante;
• particularităţile epidemiologice (colectivităţi, receptivitatea populaţiei, factori climatici –
sezonalitate; economico-sociali – igienă, educaţie..);
• calitatea sistemului medical prin asigurarea supravegherii (formelor acute şi stării de purtător);
• atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice.
MANIFESTĂRI CLINICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN INFECŢIILE
STREPTOCOCICE
Sediul infecţiei Manifestări clinice Manifestări
epidemiologice
Infecţii locale: tegumente şi ţesut *impetigo, erizipel, celulita nesupurativă, flegmoane, abcese, limfangita, sporadic
conjunctiv, subcutanat inf. la arşi, infecţii ale plăgilor (inclusiv postoperatorii) ** epidemic pt. celulita nesupurativă
boli poststreptococice *RAA , GNA , eritem polimorf , eritem nodos epidemic (trecut),
sporadic (prezent)
SPORADICA - în prezent toate, în afara anginelor (angine - posibil sporadice în sezonul
cald, populaţie generală preponderent adultă, nivel economic-educaţional crescut,
rezistenţa generală nespecifică optimă)
80
70
cazuri noi/100.000 loc.
60
50
40
Incidenţa scarlatinei, în România, în perioada 1970 - 2018
30
20
10
0
70
80
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
anul
• aspecte noi : epidemii asociate asistentei medicale prin forme invazive (STS, fasceite
necrozante, miozite)
120
100
80
60
40
20
0
1970
1980
1985
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
a nul
Imunitatea
postinfecţioasă specifică de serogrup (Ac. aglutinanţi / Ac fixatori de C ): lungă durată, nu absolută
prin portaj, specifică de grup (nu exclude starea de purtător)
prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)
postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)
FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.
• Sporadica
• Europa, America N, nivel socio-economic crescut; România 5-15 cazuri %ooo loc
• Endemica
• Africa Sud- Sahariană, colectivităţi cu risc
• Epidemica
• zone cu risc major: centura meningitică africană
• epidemii extensive si severe
• “micro” epidemii (izbucniri epidemice) în afara zonei meningitice africane; colectivităţi cu risc (familii
aglomerate, cazărmi, închisori, lagăre refugiaţi, unităţi medico-sociale)
Sursa: http://www.pharmainfo.net/reviews/comprehensive-review-meningococcal-meningitis
Incidenta bolii
meningococice in tarile Centura meningitica africana
din centura meningitica
africana
http://imj.ie/menafrivac-its-success-against-group-a-meningococcus-in-sub-saharan-
africa-and-the-challenges-which-lie-ahead/
Variaţiile epidemice ale bolii meningococice în diferite ţări africane, în
perioada 1996-1999 – forma de manifestare periodica
(după: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1)
O NOUA PROVOCARE: EMERGENŢA SEROGRUPULUI W135
• Anul 2000 – emergenţa tulpinilor de meningococ serogrup W135
• Anul 2002
• importantă epidemie în Burkina Faso – decesul a 1.500 persoane
• extinderea fenomenelor epidemice şi în alte zone ale lumii – risc asociat voiajului internaţional şi
pelerinajelor religioase (Franţa, Norvegia, Arabia Saudită, Singapore, Anglia)
• necesitatea unui preparat vaccinal competitiv
• Septembrie 2003 : conferinţa de presă OMS – GlaxoSmithKline (GSK) producător “în timp record” a
preparatului vaccinal tetravalent : A,C,Y,W135
• Finanţarea cu 8,5 milioane Euro a campaniei de vaccinare 2003-2004 în zonele africane cu risc (cost/
doza = 4 Euro)
Incidenţa meningitei cerebro-spinale, în România, în perioada 1970-2018
5,2
5
cazuri noi/100.000 loc.
3
2,5 2,2
2 2,2 1,3
1,8
1,2 1,2 1,1
1,2 1 1,1 0,8
1 1,2 0,9 0,8
1,1 1 1 0,7 0,7
0,9 0,6 0,7 0,5
0,6 0,4
0,3 0,26 0,32 0,28
0
2014
2016
2015
1970
1980
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2018
2017
anul
Incidenţa bolii meningococice în Europa
(după OMS, 2018)
Grecia Franta -
Estonia Spania -
Sursa: http://atlas.ecdc.europa.eu/
PREVENŢIA
• Generală
• creşterea rezistenţei nespecifice
• supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfârşitul iernii)
• evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor
• evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat în aglomerări de persoane
• igienizarea generală
• limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)
• evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu – la purtători = risc de transmitere
ascendentă prin autocontaminare)
• educaţia
• Specială
• la contacţii direcţi; nu se va face sistematic în populaţia generală
• Rifampicina : adulţi 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile
• Spiramicina : adulţi 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile
• Penicilina orala : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile
• Cefriaxona (pt. serogrup A) : adulţi 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m
• Ciprofloxacin : adulţi 1g/zi x 5 zile
• Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)
• Specifică
• vaccinare mono, bi, pentavalentă (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135)
• depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor
• zone endemice la grupurile 1-25 ani
COMBATEREA
• ancheta epidemiologică
• depistarea cazurilor
• izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor
• raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• contacţii : prevenţie specială
(riscul apariţiei de cazuri secundare în familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat cel puţin un
caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decât în populaţia generală : ~ 1 caz la
100.000 loc. )
• inutilă carantina unităţilor şcolare
• eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc în circumstanţe epidemiologice deosebite
(epidemii, personal expus profesional)
• decontaminarea uzuală
• educaţia pentru sănătate
CURS 3
BOALA DIAREICA ACUTĂ
FEBRA TIFOIDĂ
DIZENTERIA BACILARĂ
INFECTIA CU ROTAVIRUSURI
BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
- cea mai comună îmbolnăvire a copilului din grupa de vârstă 6 luni-2 ani
- frecvent întâlnită la copiii > 6 luni alimentaţi artificial sau cu deficite
nutriţionale importante
- risc crescut de deces prin denutriţie, tulburări hidro-electrolitice grave sau
sepsis
130000
113986
110000
cazuri noi
95808
97317
97314 95624 88093
90000 96006 85055
82903
79689 87184 83968
82675 79261 81544
81029 81268
78926 70892 68347 794331
69568
76312
70000
69011 68435
71851 68219 69324
50000
Locul de acţiune
1. numai colon - Shigella, Entamoeba hystolitica
2. ambele niveluri - Salmonella, Campylobacter
3. numai intestinul subţire - toţi ceilalţi agenţi patogeni implicaţi în BDA
Etapele acţiunii: ingestia, depăşirea barierei gastrice, multiplicarea în intestin, aderarea la enterocite
SEMNE CLINICE DE RECUNOAŞTERE
- manifestări clinice variate; frecvent asimptomatice
- diferente după: grupa de vârstă; zona geografică
- diagnosticul clinic: semne şi simptome specifice:
debut brusc după o incubaţie scurtă (ore);
scaune apoase, > 3/24 ore;
dureri abdominale difuze/colicative;
febră (inconstant);
semne de deshidratare de diverse grade;
alterarea stării generale (gravă în sepsis)
- diagnostic de laborator de certitudine 80% din cazuri
- evoluţie variată:
ex. sugarul şi copilul mic: sindroame severe acute şi supraacute (sepsis în 5-10% din
cazuri); decese în > 25% din cazuri
- raportare OMS - BDA de toate cauzele; cu specificare pentru: febra tifoidă,
dizenteria bacilară, enteroviroze
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
(model BDA cu Salmonella, excepţie S. typhi)
Surse:
- omul: idem
Moduri şi căi de transmitere:
- Modul direct: - familii aglomerate, mod de viaţă neigienic;
- zooveterinară;
- gospodării individuale;
- abatoare;
- câini; - pisici; - păsări de colivie;
- infecţii nosocomiale;
- populaţii defavorizate socio-economic
Factori dinamizatori-favorizanţi
- sezonul călduros (averse de ploaie);
- dezastre naturale: cutremure, inundaţii;
- condiţii socio-economice generale şi ocupaţionale deficitare;
- dezastre sociale (războaie, revoluţii, migraţii).
COMBATEREA
anchete epidemiologice în cooperare cu zooveterinarii;
depistarea, izolarea şi tratarea cazurilor de BDA, inclusiv pentru urgenţe
epidemiologice (toxiinfecţii alimentare);
reglementări speciale pentru alimente, alimentaţie şi sursele de apă potabilă;
depistarea formelor atipice şi a purtătorilor de Salmonella şi “sterilizarea”
acestora.
FEBRA TIFOIDĂ – DIZENTERIA BACILARĂ
Specifică, specială
• vaccinare “de necesitate epidemiologică”
• grupuri cu risc: salubritate, staţii tratare ape uzate, şantiere, zone
endemice etc.
COMBATEREA
- ancheta epidemiologică
- depistarea bolnavilor
- izolarea bolnavilor şi suspecţilor în spital
FT = nominală, urgentă
- raportare
DB = numerică, periodică (excepţie: epidemiile)
- purtătorii cronici: excluşi până la “sterilizare” copii, apa, alimente, asist.
bolnavi
FT = 21 zile
- contacţii: supraveghere epid., clinică, de lab.
DB = 10 zile
- convalescenţii: investigaţii epidemiologice, clinice, de laborator (coprocultura,
vacc.) 3, 6, 12 luni – externare
- ig. globală, toate categoriile
- decontaminare chimică
- vaccinare, revaccinare
- educaţie populaţională diferenţiată
Incidenta febrei tifoide in Europa in anul 2018
Source: Country reports from Austria, Belgium, Cyprus, the Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece,
Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia,
Spain, Sweden and United Kingdom
350
300 298
250
cazuri noi
200
150
100
68
50
15 9 19 19 16 4
12 11 13 10
7 3 2 2 0 2 15 2
3 2 0 0 0
0 0 0 1 1 2 1
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Evoluţia cazurilor de febră tifoidă, în România,
în perioada 1970-2018
18000
16000
15522
14000
12000
11657
cazuri noi
10000
8293
8000
8702
7382 8107
7530
6000
5439
3918
5572 2856
4000
2708 1575
3446 1431 765
2000 2601
599 735 371
337 321 214 156 168
163 149 137
0 243
1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
VP4(P)
formeaza capsida
VP7(G) externă
Figure: reproduced with permission from Prof. B.V. Venkataram Prasad, PhD (TX, USA)
Clasificarea rotavirusurilor
A
Familia Grupuri B
(7) C, D, E, F, G VP6
Reoviridae
Tipuri
VP7 VP4
G P
(1-14 ) (1-14)2
P[6]G1,G2,G3 or G4;
4 tulpini P[9]G1 or G3
responsabile de 1%
GERV cel mai G9P[6]1%
frecvent (>93%): Unusual
Necunoscut1.4%
1.4%
G2P[4]
• G1P[8] 9%
G4P[8]
• G2P[4] 11%
• G3P[8] G3P[8]
2%
• G4P[8] G1P[8]
71.6%
G9P[8]
Tulpina emergenta: 3%
1 Fischer
TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103–5;
3LinharesAC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570;
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
Consecintele gastroenteritei severe cu
rotavirus (GERV)
D’Agostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization
Incidenta europeana estimata a GERV
(3.6 milioane de cazuri anual in 25 de tari EU)
Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J 2006; 25(1):S7-S11. N.B. These figures are estimated from a model
Distributia pe grupe de varsta a
gastroenteritei cu rotavirus in Europa
Distributia cazurilor de gastroenterita cu rotavirus dupa varsta (luni)
5
% cazuri de GERV
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Varsta (luni)
REVEAL: Rotavirus gastroenteritis Epidemiology & Viral types in Europe Accounting for Losses in public health & society
Adapted from Van Damme P, Presented at 7th International Rotavirus Symposium; Lisbon, Portugal:12-13 June 2006. Available at:
http://sabin.org/files/PDF/Rota06/04.VanDammePresentation.pdf [Accessed March 2008]
GERV - una dintre principalele infectii asociate
asistentei medicale la copii
Infectie comunitara
Generală:
• supravegherea epidemiologică a grupurilor cu risc
• igienizare, salubrizare, decontaminare – atenție: risc de
infecție asociată asistenței medicale !
• educaţie populaţională diferenţiată
Specifică
- vaccinarea
Vaccinarea impotriva RV in Europa
Recomandari ESPID/ESPGHAN
Recomandarea 1:
Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus (RV) trebuie sa fie oferita tuturor
copiilor sanatosi din Europa
Recomandarea 2:
Vaccinarea impotriva infectiei cu rotavirus poate fi inclusa in toate schemele
de vaccinare europene.
Recomandarea 3:
In tarile unde se mai foloseste vaccin polio oral nu este recomandata
coadminstrarea cu vaccinul rotavirus.
ESPID - European Society for Paediatric Infectious Diseases; ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
. Vesikari T et al, J Pedatr Gastroenterol Nutr 2008;46:615-18
CURS 3
ZOOANTROPONOZE
LEPTOSPIROZELE
PARTICULARITĂŢI ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC ÎN
ZOOANTROPONOZE
• MODALITĂŢI DE CONTAMINARE A OMULUI
2. în afara focarului natural prin: extinderea bolii prin intermediul altor animale, altele
decât cele sursă (domestice, sălbatice, peridomestice) care pot transfera agentul
patogen în colectivităţile umane) (Ex.: rabia, pesta)
LEPTOSPIROZELE
• Zooantroponoze, antichitate
• Animalele sălbatice şi domestice om – ocupaţional – populaţia generală
• Entităţi nosologice numeroase
• Proc. epiz. şi epid. cond. nat. şi socio-economice
• Morbiditate, complicaţii, decese, pierderi economice evaluare estimativă
CARACTERISTICI ALE AGENŢILOR PATOGENI
Leptospire : – Fam Spirochetaceae
- România: L. pomona (66,6%), L. hebdomadis (12,3%), L. icterohaemorrhagiae (4,8%), L. canicola (2,2%), L. grippotyphosa
(0,5%)
- Rezistenţa
- ambientală: apă, sol umed şi alcalin, to moderată, absenţa desicaţiei şi iradierii solare
- distrusă: desicaţie, iradiere solară, pH acid, temp. ridicată, antibiotice, decontaminanţi chimici
Purtători
- preinfecţioşi: = 3-5 zile;
- - sănătoşi: 1-3 săpt.
• modul indirect
- apa contaminată (L – pH alcalin)
- sol contaminat (L – umed, alcalin)
- alim: lapte, derivate, carne: L = perioade scurte
- mâini cont.: îngrijitori. lab etc. L
4
3,5
3,4
3
cazuri/100.000 loc.
2,5 2,5
2,1
2 2
1,8 1,8
1,7
1,6
1,5 1,5
1,4 1,5
1,2 1,4 1,2 1,3
1,1
1 1 1,1
0,9 0,9 0,8
0,7 0,7
0,6
0,5 0,5 0,5
0,3
0
70
80
90
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Evoluţia leptospirozei, în România, în perioada 1970-2018
(după: MS)
PREVENŢIA
* Măsuri generale
- supravegherea stării de sănătate la animale: domestice, peridomestice, sălbatice
- protecţia grupurilor pop. expuse: zoovet., laboratoare, abatoare, depozite, silozuri, salubritate,
agricultori, vânători, păstori, orezării, armată etc.
-consum: apă, alimente, tutun ocupaţional (z-v) sau turism, şantiere, armată
- asistare animale:
- bolnave
- avorturi
- naşteri
- reziduurile animaliere
- protecţie: apă, sol, alimente, bazine
- haine de protecţie, instrumentar, ustensile
- DDD periodică
- instrucţie – educaţie pentru sănătate
* Măsuri specifice, speciale
Vaccinoprevenţia
- Leptospira: - uz uman şi animal
- grupuri cu risc
- dificultăţi: unele serotipuri
- L. vii atenuate, L. omorâte
COMBATEREA
• Anchetă epidemiologică
• Anchetă epizootologică
• Cooperare zoo-veterinară
• Depistare
• Izolare: bolnavi, supspecti
• Raportare: urgent, nominal
• Contacţii: = 14 zile
• Protecţie specială personal: medico-sanitar, zoo-veterinar
• Carantinare: ferme, gospodari individuale
• Controlul efectivelor de animale
• Naşteri, avorturi protecţie, îngropare, incinerare
• Decontaminare: grajduri, ustensile, prod. aimaliere, mijl. transp., reziduuri etc.
• Excluse consum liber: prod. animaliere, zone afectate
• Deratizarea
• Vaccinare, revaccinare
• Antibioticopreventie la personal implicat = penicilină;
• Instrucţie, educaţie pentru sănătate
CURS 4
POLIOMIELITA
PRIMELE DATE DESPRE POLIOMIELITĂ
Tratament ineficient
Melnick J.L. in Plotkin S.A., Mortimer E.A. (eds) Vaccines 1994 (7) pp155-204c
Caracteristicile cu importanţă epidemiologică
a virusurilor poliomielitice
• Taxonomie : fam . Picornaviridae
genul Enterovirus
• virus ARN
• trei tipuri, antigenic înrudite dar cu diferenţe
(vacc.!)
• stuctura antigenică complexă
• stabil antigenic
• imunogenitate de nivel ridicat
• rezistenţa ambientală ridicată
• pot fi distruse prin decontaminare chimică
• tropism pentru aparatul digestiv, respirator, SNC
http://medicalxpress.com/news/2010-12-vaccine-worldwide-eradication-polio.html
PATOGENIA INFECŢIEI CU VIRUSUL POLIOMIELITEI
Faringe
Intestinul
subţire Sange
Bariera
Ganglioni limfatici mezenterici
hematoencefalică
Fecale
Ţesuturi extraneurale
Tipurile clinice
Infecţia asimptomatică Poliomielita paralitică
~95% 0,1-2% - Virus în SNC
- Viremie minoră
- Fără simptome - Iritare meningeană
- Forma cea mai comună - Paralizie flasca
4-8% 1-5%
Melnick J.L. In Plotkin SA, Mortimer EA (eds).Vaccines.2nd ed. 1994 (7) pp155-204
2000 Red Book. Report of the committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
Surse de virus polio sălbatic/ vaccinal
1. bolnavul cu forme clinice tipice/atipice
inclusiv :
Caz suspect de PAF: orice copil sub vârsta de 15 ani care prezintă o formă acute de
paralizie flască (incluzând sindromul Guillain Barré) sau orice persoană cu simptomele unei boli
paralitice, şi la care este suspectată o infecţie cu virus poliomielitic (definiţia de caz OMS)
- Apa contaminată
- Contact direct
eficienţă înaltă
reactogenitate redusă
Vaccinurile anti-poliomielită
Imunizarea (orală)
Imunizarea (parenterală)
Replicarea în organism
ANTICORPI
ANTICORPI
circulanţi
circulanţi şi secretori
Mexic 7 Cuba
2 12 Columbia
Guatemala 4
8 Venezuela
El Salvador 15
Ecuador 6
Peru 18 54 Brazilia
Chile 1 1 Uruguay
139 de cazuri
PPAV raportate 11 Argentina
3 Columbia
1 Venezuela
Honduras 1
Peru 2 10 Brazilia
Chile 2
31 de cazuri
PPAV raportate 2 Argentina
6th Meeting of the Global Commission for the Certification of the Poliomyelitis Eradication, PAHO. March 2001
Virus polio circulant derivat din vaccin (VPcVd)
• Ţări endemice
Africa 2023 70 212 446 1868 883 1212 435 993 854 709 397 168 92 49 0 1 0 0 0
America 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Medit.
792 143 110 113 374 727 107 58 175 178 175 297 124 389 361 74 36 22 33 175
Orientala
Europea 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 478 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asia de
863 268 1600 225 268 419 702 894 565 756 50 1 0 0 0 0 0 0 0 0
S-E
Pacificul
0 3 0 2 2 1 1 0 0 0 0 21 2 0 0 0 0 0 0 0
de Vest
Total 3690 496 1922 786 2512 2030 2022 1387 1733 1788 1412 716 294 481 410 74 37 22 33 175
Sursa: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm
Situaţia cazurilor
confirmate de
poliomielită
in anul 2019
http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/
Situatia poliomielitei - 1 ianuarie – 10 martie 2020
23 cazuri cu virus salbatic
24 Octombrie
Ziua Internaţională de Vaccinare Anti-Poliomielită
În 2012 – 184 copii cu poliomielită paralitică – în 3 ţări - Nigeria, Afghanistan şi Pakistan
Resurse umane – peste 4000 cadre medicale implicate în campanii de vaccinare
Afganistan – echipe permanente de vaccinare operează în zone nesigure, pentru a asigura tuturor
copiilor administrarea vaccinului, indiferent cine controlează politic zonele respective.
Pakistan - administraţia generală este responsabilă de aducerea fiecărui copil din arii defavorizate,
în cele în care se există campanii de vaccinare
doar în săptămâna 21-27 octombrie 2012, au fost vaccinaţi 20 milioane copii din 8 ţări din Africa,
unde copiii încă au risc crescut pentru poliomielită paralitică
Evoluţia poliomielitei, în România, 1970-2019
140
125
120
100
80
60
40 30
28 11
18
20 11
10
8
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
0
Evoluţia istorică a zonelor “libere de poliomielită”
(absenţa cazurilor confirmate de poliomielită cu virus sălbatic/ vaccinal indigene)
Caracteristicile ţărilor endemice
Global Polio Eradication Initiative. Strategic Plan 2001-2005. Department of Vaccines & Biologicals. WHO 2
Strategiile pentru vaccinarea anti-polio
• Îmbunătăţirea supravegherii epidemiologice şi suplimentarea vaccinării prin campanii
globale de imunizare
Polio Eradication
Evoluţia circulaţiei virusului polio sălbatic la nivel mondial
Situaţia mondială a poliomielitei în diferite zone
geografice în anul 2001
Situaţia poliomielitei în India:
Descreşterea semnificativă a numărului de cazuri (1998-2001)
http://www.polioeradication.org/Portals/0/Docu
ment/Resources/StrategyWork/GPEI_Plan_FactFil
e_EN.pdf
“ Noi facem tot ce stă în puterile noastre pentru ca visul unei lumi
fără poliomielită să devină realitate.
Comunitatea internaţională trebuie să facă ea însăşi un efort
suplimentar pentru ca toţi copiii să fie protejaţi împotriva acestei
boli teribile.“
• HV – contribuţie importantă: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT); > 2 mil. decese HVB
enterală: A, E
• HV cu transmitere predominant
parenterală: B, C, D, F, G, TT, SEN
INFECTIA CU VHB
ASIMPTOMATIC SIMPTOMATIC
60-70% 30-40%
DECES FULMINANT
BOALA CRONICA HEPATICA <1%
Implicarea diverselor moduri de transmitere a VHB dupa caracteristicile de endemicitate ale zonei
Frecventa-
Endemicitatea
INALTA
vertical orizontal sexual parenteral
MEDIE
orizontal sexual vertical parenteral
31; 31%
41; 41%
FACTORI DE RISC ASOCIAŢI
INFECŢIEI
2; 2%
15; 15%
9; 9%
2; 2%
SUA
(după CDC- supraveghere santinelă)
factori neidentificati asociati rezidenta colectivitate
heterosexualitate trat.stomatologice contact familial
practici cu risc trat.injectabile
6% 3%
6%
6%
România 36%
26%
RĂSPÂNDIRE MONDIALĂ - EPIDEMIOLOGIA HVB ÎN UNELE ŢĂRI EUROPENE
Ţara Incidenţa %ooo Prevalenţa purtătorilor
AgHBs %ooo
Belgia 6,0 0,7
Elvetia 7 - 10 0,2
Franţa 3,0 2,0
Germania 6,9 0,7
Italia 6,5 3,1
Olanda 1,5 0,5
Portugalia 11,0 1,3
România 12,8 6-8
Spania 8-9 1,2
Anglia 1-2 0,03
Turcia 5,0 4 - 10
HVC
• răspândire universală
• toate grupurile de vârstă
• > 90% din HPT
> 80% cronicizare
10-20% ciroza
1-5% CHP
• mai puţin veneriană
• prevalenţa purtătorilor cronici = 4-5% (!?)
• carcinogenă - risc major = asociere VHC + purt.cr.VHB - risc – 20 ori crescut pt. pers. cu AcVHC negativi
• risc nosocomial şi ocupaţional
• atipismul clinic: > 80%
• infecţie cu VHC: > 3% pop. lumii = aprox. 230 mil variate forme
SUA: 3,9 mil. pers. inf. cu VHC
• purtători cronici: > 170 mil./ mondial
• 10-14 genotipuri: 1b – cel mai agresiv
Incidenţa HVB acute în România, in perioada 2006-2018
• 20 iulie 1999 – dr. Daniele Primi et al. publică descoperirea v. SEN – intens asociat cu hepatitele acute
sau cronice de etiologie neprecizată
• HV (acute sau cronice) > 5,2 mil. cazuri în SUA, de tipul: A, B, C, D, E, F, G, TT (80-90%) dar 10-20% cu
etiologie necunoscută.
• v. SEN prezent la aprox. 30% din pacienţii cu HIV, la 68% cu HV cronice; 83% în HPT şi în sânge stocat cu
5-10 ani în urmă
• Caracteristici:
- denumirea = iniţialele pacientului HIV+ de la care s-a izolat;
- ADN, fără anvelopă, mărime mijlocie, 3900 nucleotide,
8 genotipuri: A H, apropiat de VTT, fam. Circoviridae, poate replica în hepatocite;
- izolat din ţesutul hepatic extras după rezecţie parţială – pentru CHP;
- răspândire universală, transmis prin transfuzii, drogare inj., relaţii sexuale, nosocomială,
posibil şi enteral;
- genotipurile H şi D – mai frecvent asociate cu cazurile de HV nonA-nonTT
numeroase cercetări: Italia, SUA, Japonia, Canada ş.a. inclusiv examinare sânge conservat din
1982: 36% pozitiv pentru SEN (transm. enteral sau parenteral?)
chirurgie cardiacă: v.SEN
transfuzaţi = 30-45%; netransfuzaţi = 3%; dependent de nr. unităţilor transf.; posibil nivel al
viremiei = nedecelabil prin tehnici comune;
Inst. Bethesda-Maryland: majoritatea pers. infectate cu v. SEN prin transfuzii nu fac HV-nonA-
nonTT – manifestă clinic; frecvenţă ridicată: coinfecţie cu v. SEN + HIV; v. SEN + VHC
Japonia-2001: prezenţa v. SEN – mult mai crescută în hepatita fulminantă acută, cronică,
ciroză, carcinom, hep. autoimună – faţă de martori
CHP – Japonia – Canada: v. SEN – 43% la CHP-VHC şi 35% - CHP-VHB
• Infecţia cu v. SEN la pacienţi cu grefă de ficat: Centrul de Transplant – British Columbia – Canada: 51,7%
hepatite de tip viral în absenţa relaţiei cu VHB şi VHC; însă fără afectarea funcţiei grefonului (v. SEN?)
• Taiwan (2004): 223 donatori: 24,2%: ADN – v. SEN – D şi/sau H; 19,7% ARN-VHG; 85% AcVHE
• Rigas et al. (SUA): coinfecţia VHC + SEN-D sau SEN-H – refractară pentru interferon alfa 2b şi ribavirină (31
pacienţi toţi SEN-D + VHC şi 5 din 7 cu SEN-H + VHC = refractari); similar: VHB + VHD
particularităţi :
HVA+HVE
VHB, C, D, F, G, TT
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - HVA+HVE
1. Surse de virus
a. omul bolnav
- forme clinice: tipice sau atipice
- predomină: HVA (< 15 ani), HVE (> 15 ani)
- severitate: HVA – adulţi, imunodepresaţi, bolnavi cronici
HVE – gravide, imunodepresaţi, bolnavi cronici
b. omul purtător de VH
1. preinfecţios - foarte contagios prin materii fecale
- durata: HVA = 8-10 zile; HVE = 10-15 zile
2. sănătos - printre contacţii cu omul bolnav sau purtători de virus
3. fost bolnav - convalescent, doze mici de VH
- cronic: nu
c. primatele neumane – îndeosebi VHA
= parcuri de agrement
= cercetare ştiinţifică
= comerţ ilicit
= transport
- direct:
• frecvent: mod de viaţă neigienic, contact interpers. = 29%, în familii (11%), colectivităţi (asist.
med.-soc. = 8%), cataclisme
• VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%)
- indirect:
• frecvent: v. rezistente – m. fecale apă (VHE - Asia S-E), alimentele, solul, aerul, mâinile,
obiectele, muştele contaminate
• injectare i.v. VHA = 15%
• călătorii internaţ. = 4%
• transmitere “asociativă”
• necunoscute = 28%
Surse de agent patogen (virusuri) în HVB, C, D, F, G, TT, SEN
- direct:
- transplacentar
- relaţii sexuale (predominant B; VHC = 13%); heterosex. = 41%, homosex. = 9%
- alăptarea maternă
- lichidul oral = 6% VHB
- alimente masticate de mamă
- leziuni preexistente (ocupaţional)
- transfuzii de sânge şi derivate (VHC) = 3%
- ciclul menstrual
- indirect:
- aerul, mâinile, obiectele (instrumentar med.-chir. şi de lab.)
- prestaţii cu risc major:
• medicale
• populaţionale: injectări şi drogare i.v. (15% - VHB 50% - VHC), tatuaje, circumcizii, perforaţia
urechilor, nasului, buzelor, manichiura, pedichiura, bărbieritul, spălarea dinţilor cu periuţă
“comună” etc.
- necunoscută (VHB) = 31%
(VHC) = 35%
- călătoriile internaţionale
anual: - > 14 mil. europeni Africa, Asia, America Latină
- Anglia: 60% A;
12% B.
3. Receptivitatea faţă de infecţia cu VH
• cele 4 forme, cu diferenţe în raport cu tipul de V, subtipul, genotipul, structura populaţională, condiţii socio-
economice
• manifestări mixte, intricate
Manifestarea sporadică
- toate HV
- HVA şi E: interepidemice, colectiv. asist. med.-soc., popul. defavoriz. socio-econ.;
permanent: oricare categ. popul.
HVB, C, D, F, G, TT: frecvent sporadice
Manifestarea endemică
- caracteristică pentru HVA în unele zone geografice
- HVE mai ales Asia S-E
- HVB, C, D, F, G: colectiv. asist. med.-soc., ocupaţional, nosocomial
Manifestarea epidemică
caracteristică pentru HVA şi HVE
HVB, HVC, HVG: izbucniri epid. în colectiv. de asist. med.-soc., grupuri cu risc sexual, ocupaţional,
nosocomial
epidemii extensive: apa HVE; alimente + apa HVA
epidemii prin asocierea căilor de transmitere: A, E
epidemii frecvente: < 15 ani: HVA; > 15 ani: HVE
izbucniri epidemice (microepidemii) HVB, C, G, TT, mai ales adulţi
Manifestarea pandemică
caracteristică HV
deosebiri faţă de pandemiile de holeră, pestă, variolă, gripă
HV pandemii “trenante”, fără limitare temporală sau spaţială
PREVENŢIA ÎN HVA ŞI HVE
generală:
specifică:
- vaccinări: voiajori, grupuri cu risc, zone endemice
specială IgHVB,
antivirale,
interferon
HEPATITA VIRALĂ B LA PERSONALUL MEDICAL
Germeni MRSA
cu sensibilitate G-neg MDR:
+
la AB G-neg/poz
non-fermentativi:
posisbil păstrată posibil -piocianic
MDR ± ESBL -acinetobacter
EUROPA
Prevalența observată
IC 95%
Prevalența estimată
Prevalenţa estimată
Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
ROMÂNIA
ROMÂNIA
• Începând din august 2014 - implementat la nivel național un sistem de supraveghere a infecţiilor
cu Clostridium difficile (ICD) - perioada august-decembrie 2014 = 2.970 ICD raportate - din care 8.4
% = cu evoluție severă
Sursa: Popescu GA, Şerban R, Pistol A. Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Nosocomiale în România - 2014 . Bucureşti, 2016
(http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/524-consumul-de-antibiotice-rezistenta-microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2014/file)
Distribuția geografică a incidenței la 100 de externați a cazurilor ICD raportate de către
spitalele din România în anii 2017 si 2018
Numărul IAAM în România în perioada 2005-2016
10827
12000 10019
10662
9677 9296
10000 8583 9563 9842
8278 8278
8000 8125
6252
6000
4000
2000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Evoluţia cazurilor de IAAM raportate în anul 2016
10000 9296
9000 2016
8000
7000
6000
5000
4000
2617
3000
1636 1685
2000 1417
293 718
1000
0
Total
Respiratorii
Plaga
Urinare
Cutanate
Digestive
Sepsis
Numărul IAAM în România în 2016
ATI
Pediatrie
Chirugie
Nou nascuti
Obstetrica
Ginecologie
Dializa
Alte sectii
Soluţii…
4. Evaluare
3. Interventie
1.Identificarea
problemei Pacient
2. Analiza problemei
Supraveghere
Ghiduri
Management
Colaborare
EPIDEMIOLOGIE
PREVALENŢA GLOBALĂ: 7%
PREVALENŢA/ SECTOARE MEDICALE CU RISC
- Tractul urinar 15 30
-Căile respiratorii sup. 6 3
- Plăgi minore 1 11
majore 1 8
- Tegumente 18 14
- Aparatul genital feminin 4 4
- Aparatul gastro-intestinal 3 1
Incidenţa IAAM pe zone anatomice (meta-analiza a 50 de studii)
16.9 % 0.3 %
Infecţii ale plăgilor
chirurgicale
Implanturi, grefe,
proteze
Sursa: https://atlas.ecdc.europa.eu
Klebsiella pneumoniae – Rez.Carbapeneme Pseudomonas aeruginosa– Rez. la cel putin 3 :
piperacillin/ tazobactam; ceftazidime;
aminoglicozide si carbapeneme
Sursa: https://atlas.ecdc.europa.eu
INFECŢII URINARE ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE (IU AAM)
• DEFINIŢIE:
BACTERIURIE ASIMPTOMATICĂ
urocultură cantitativ pozitivă (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a
retras sonda de 1 săptămână)
2 uroculturi cantitativ, cu acelaşi agent patogen în absenţa sondei
BACTERIURIE SIMPTOMATICĂ
febră > 38oC, fără alte localizări ale unor focare infecţioase
polakiurie, disurie, tenesme vezicale
urocultură cantitativ pozitivă + leucociturie > 104 / ml
IU AAM - 40% din total IAAM
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
sondaj vezical (80%) = creşte riscul proporţional cu durata menţinerii sondei – 5-
10% pentru fiecare zi
endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologică
INTRINSECI
sex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungită
vârsta > 50 ani traumatizări
diabet diaree nosocomială + sondă
PREVENŢIA
DEFINIŢIE:
Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticate radiologic la un
bolnav de la care:
s-a izolat un agent patogen din: spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras prin puncţie pleurală/
abces
la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat
semne clinice relevante (expectoraţie, febră > 38oC recentă, hemoculturi
pozitive în absenţa altor focare de infecţie)
Pn AAM - 20% din IAAM
MORTALITATE - 30-60%
• ETIOLOGIE:
EXTRINSECI
manevre de intubare după diverse tehnici (orală/ nazală)
durata ventilaţiei asistate
prevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH. acid)
INTRINSECI
vârsta > 70 ani stare de şoc, sedare
anergie intervenţie chir. recentă
detresă respiratorie, insuf. resp. cr.traheotomie, reintubări
PREVENŢIA
A. SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN
1. Spălarea mâinilor după fiecare contact cu pacientul
2. Purtarea de mănuşi după îngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie
3. Utilizarea sist. umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.)
4. Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnav
MĂSURI GENERALE
1. Alimentatie enterală
2. Antibioterapie cu spectru restrâns (evitarea rezistenţei)
C. SERVICII DE CHIRURGIE
1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC
2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea ancombrării, mobilizare
INFECŢII ALE PLĂGILOR OPERATORII (IPO)
DEFINIŢIE:
1. Infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la intervenţie; cuprind
pielea, ţesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor
INCIDENŢA
- 5% SPITALIZAŢI (CHIRURGIE)
- 9% SPITALIZAŢI (REANIMARE)
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
tipul intervenţiei chirurgicale
durata spitalizării pre-operatorii
pregătirea pre-operatorie
caracteristicile intervenţiei (tipul câmpurilor, experienţa echipei, hemostaza,
durata, hematoame, drenajul plăgii, cronologia timpilor operatori, mărimea
echipei din sala de intervenţie, rezolvarea în urgenţă)
INTRINSECI
vârste extreme , malnutriţie, DZ, imunosupresie
şoc, anergie
antibioterapie prelungită
infecţii anterioare/ concomitente
SCORURI PRELIMINARE
CLASA ASA
(American Society of Anesthesiologists)
ASA 1: Pacient fără alte afecţiuni decât cele care au impus actul
chirurgical
ASA 2: Pacient cu perturbarea moderată a unei funcţii
importante (cardiaca, respiratorie, hepatica, renala)
ASA 3: Pacient cu perturbarea gravă a unei funcţii importante
ASA 4: Pacient cu risc vital iminent
ASA 5: Pacient muribund
CLASA ALTEMEIER
BLOC OPERATOR
1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice
2. OPERATOR: decontaminarea mâinilor
3. SALA ŞI MATERIALELE: întreţinere (fişa tehnică, verificarea contaminării aerului,
circuite
4. ANTIBIOPREVENŢIE: diferenţiat după tipul de intervenţie = curată, curată
contaminată, contaminată, intens contaminată
POST-OPERATORIE
1. Asepsia drenurilor, pansamentelor
INFECŢII PRIN CATETER (IC)
DEFINIŢIE:
3. Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivă, semne locale/generale remise după
îndepărtarea cateterului)
4. Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şi bacteriemie cu acelaşi ag. patogen în absenţa
unui alt focar septic la distanţă)
IC - 18-25% DIN IAAM
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
mediu:
modificarea florei cutanate
absenţa măsurilor de igienă
manipularea sistemelor de perfuzie
alimentaţia parenterală
CATETER:
tehnică defectuoasă
structura materialului (PVC > poliuretan)
catetere multiluminale
localizare (femurală risc >)
INTRINSECI
vârste extreme
neutropenie
chimioterapie prelungită
infecţii la distanţă
tratament cu imunosupresoare
leziuni cutanate
PREVENŢIA
A. CATETER PERIFERIC
1. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
2. Preferabil material metalic/teflon
3. Asepsia riguroasă în perioada de pauză
4. Pansament ocluziv steril
5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore
B. CATETER VENOS CENTRAL
1. Limitarea indicaţiilor
2. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
3. Perioadă de pauză programată de operator experimentat
4. Asepsia timpilor operatori
5. Abord sub-clavicular faţă de cel jugular
6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidină 2%
7. Fixarea eficientă a cateterului
8. Pansament ocluziv
9. Preparate aseptice de perfuzie
10. Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h în caz de alimentaţie parenterală
IAAM – PERSONALUL MEDICAL
ORD.MS nr. 984/23.06.94
Categoria Infectivitate
I înaltă: creier, măduva spinării
II medie: splină, ggl. limfatici, amigdale, ileon, colon proximal, placentă
slabă: nerv sciatic, colon distal, suprarenale, mucoasa nazală, hipofiza
III A f. slabă: LCR, timus, măduva osoasă, ficat, pulmon, pancreas
nedetectabilă: cheag de sânge, ser, lapte, colostru, gl. mamare, muşchi
III B scheletici, inimă, rinichi, tiroidă, ggl. salivare, salivă, ovare, uter, testicule,
vezicule seminale, fecale
IV
imunologie : nu induce răspuns specific (absenţa testelor serologice de depistare a infecţiei)
proprietăţi:
• mai multe tulpini patogene
• se replică indiferent de starea sist. imun al gazdei
• specificitatea dependentă de gazdă
• nu induc sinteza de interferon
• nu participă la fenomenele de interferenţă virală
• nu produc efect citopatogen
• nu se modifică in vivo
• infectivitate datorată unei glicoproteine
• proteina PrP = constituent major al fracţiunilor infecţioase = denumirea de prioni
(Prusiner – 1982) “proteina PrPc – rol de transmitere sinaptică, fiziologia somnului;
PrPsc – reglarea mişcărilor
Virus convenţional?
absenţa evidenţierii la ME
absenţa reacţiilor imune
Retrovirus?
Asemănare cu retrovirusurile neurotrope (modif. membranare fără
răspuns inflamator
Viroizi?
Particule infecţioase care se pot replica activ/pasiv
(= holoprioni, apoprioni, coprioni)
CLINICA
5. Boala ALPERS
• manifestă la copil; etiologia neconfirmată
http://www.cjd.ed.ac.uk/documents/figs.pdf
TRANSMITEREA
Depinde de:
- tipul de ţes. infectat (rol de inoculum)
- tipul de organ şi stadiul infecţiei
- calea de pătrundere
- tulpina
- specia receptorului; caracteristici (sex, vârsta, SRE)
(WER, 2000, 47, 377-379 – măsuri de precauţie faţă de riscul transmiterii prin
transfuzii) = risc teoretic dar excluderea prod. sânge de la donatori care au
staţionat > 6 luni în Anglia şi Franţa, în perioada 1980-1996.
risc profesional
risc alimentar
risc iatrogen
PREVENŢIA
2. risc alimentar:
1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE, interzicerea consumului de lapte
1989 – Anglia – interzicerea consumului alimentelor de origine animală > 6 luni vârstă
1994 – interzicerea utilizării intestinului şi timusului; restricţii de export
1995 – precauţii pentru produse clasa OMS I, II, III = excluse din alimentaţia copiilor
3. risc iatrogen:
- animale donatoare de ţesuturi
- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat
- condiţii de colectare
- precauţii în cursul fabricării unor preparate medicamentoase
- calea de administrare
- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală
- Canada (1985): Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care au primit hormoni de creştere
- Raportul departamentelor de neurologie
- Modalităţi de decontaminare:
• inactivare semicantitativă (hipoclorit, hidroxid de Na)
• inactivare variabilă (permanganat de K, eter, glutaraldehida, ac. formic, formol)
• nici un efect (alcool, detergent, cloroform, formaldehida)
HIV / SIDA
1 Decembrie – Ziua Mondială de Luptă împotriva HIV/SIDA
Academia Europeană HIV / SIDA – în cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase ”Prof. Dr.
Matei Balş”
• HIV Human Immundeficiency Virus
• SIDA Sindrome d’Immuno-Déficience Acquise
• Focar epidemiologic primar R.D. Congo (Zair) → extindere rapidă în zona subsahariană.
• Evoluţie/ răspândire – agresivă – pandemizantă
• Sfidarea cuceririlor ştiinţifice medicale şi nemedicale insuccese prevenţionale şi terapeutice
• Maladie cu origine în comportamentele umane care reflectă modificările în interrelaţiile din
cadrul ecosistemului uman global induse de revoluţia tehnico-ştiinţifică cu tendinţa la
globalizare
• Oficializarea existenţei maladiei SIDA: OMS – 5 iunie 1981
• Cercetări şi evaluări epidemiologice retrospective: HIV/SIDA s-a manifestat sporadic şi prin
microfocare epidemice, înainte de 1980
• 1979 – “maladie nouă” la homosexuali, GRID ( Gay Related Immunodefieciency) – inclusă în
grupul MTS.
• 1980 San Francisco şi New York, focare epidemice de cancer Kaposi la homosexuali.
DEFINIŢIE
• BT caracterizată prin:
- deficit umoral şi celular ireversibil
- agentul etiologic – retrovirus
- evoluţie cu durată variabilă
- evoluţie în stadiul HIV+ şi SIDA
- asocierea unor sindroame morbide complexe
- finalizare prin deces
• Modele epidemiologice (modificabile în timp)
MI: - America de N, Europa de V, Australia - predomină: homosexualitatea, drogare i.v.
MII: - Africa Subsahariană, America Latină, Regiunea Caraibelor - predomină: eterosexualitatea
MIII: - Europa C şi de E, Orientul Mijlociu, Africa de N, Regiunea Pacificului - predomină: eterosexualitatea
- extinderea treptată a drogării i.v. şi a eterosexualităţii.
ORIGINEA HIV/ SIDA
• Cercetări epid. retrospective: sporadic – microfocare – înainte de 1980
• 1930 – “maladie necunoscută” – popul. Masculină - Africa de Sud – transmisă de la cimpanzei
• Confirmări retrospective:
• 1959 – mostre de plasmă adult decedat (Rep. Dem. Congo)
• 1969 – mostră tisulară – adolescent afro-asiatic decedat (St. Louis - SUA)
• 1976 – mostră tisulară – marinar norvegian, curse marine – Congo Belgian
• 1981 – primul episod epidemic – comunitate homosex. Los Angeles
• “maladie nouă” la homosex.: GRID (Gay Related Immunodeficiency)
• Focarul epidemic primar: Africa C. – Haiti – SUA – Canada, Australia, Europa, Japonia
• “Pacientul zero” – Gaetan Dugas – Stewart, homosex. – Quebec, Canada
• mai 2006 - confirmarea originii simiene a HIV/SIDA umană
• maladie cu focalitate naturală
• sursa principală: cimpanzei – specia Pantroglotides troglotides – 98% înrudire genetică cu omul
• trecere treptată şi repetată pe gazda umană = mutanţi cu capacitatea de transfer om-om
• Cimpanzeii - specie pe cale de dispariţie:
- convieţuire cu omul (inclusiv intimă)
- incluşi în alimentaţia omului ( “delicatesă” în restaurante SUA)
- animale de companie: - comerţ licit/ilicit
Paradox – după terapia cu ARV, HIV „dispare” din sânge, dar
este prezent în spermă
stoparea epidemizării în Africa subsahariană care rămâne „focarul mondial” principal cu 72% din total
decese
România (OMS) – nivel mediu al morbidităţii (aprox. 10.000) - > 80% transm. veneriană
Prevalenta purtatorilor HIV la nivel mondial, in 2015
Adulti si copii
TOP 10
cancer
b. coronariene
AVC
HIV/SIDA
alte b. inf.
malarie
TBC
Mondial:
Regiunea Adulti si copii cu HIV Adulti si copii nou Prevalenta – Decese adulti si copii –
infectati cu HIV adulti (15-49 ani) SIDA
Africa de Est si de Sud 19.0 milioane 960.000 7,1% 470.000
[17,7 – 20,5 milioane] [830.000 – 1,1 milioane] [390.000 – 560.000]
Africa Centrala si de Vest 6,5 milioane 410.000 2,2% 330.000
[5,3 – 7,8 milioane] [310.000 – 530.000] [250.000 – 430.000]
Orientul Mijlociu si Africa de 230.000 21.000 0,1% 12.000
Nord [160.000-330.000] [12.000 – 37.000] [8.700 – 16.000]
Asia si Pacific 5,1 milioane 300.000 0,2% 180.000
[4,4 – 5,9 milioane] [240.000 – 380.000] [150.000 – 220.000]
America Latina si Caraibe 2,0 milioane 100.000 0,5% 50.000
[1,7 – 2,3 milioane] [86.000 – 120.000] [41.000 – 59.000]
Europa de Est si Asia Centrala 1,5 milioane 190.000 0,9% 47.000
[1,4 – 1,7 milioane] [170.000 – 200.000] [39.000 – 55.000]
Europa Centrala si de Vest si 2,4 milioane 91.000 0,3% 22.000
America de Nord [2,2 – 2,7 milioane] [89.000 – 97.000] [20.000 – 24.000]
TOTAL 36,7 milioane 2,1 milioane 0,8% 1,1 milioane
[34,0 – 39,8 milioane] [1,8 – 2,4 milioane] [940.000 – 1,3 milioane]
http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/Global-AIDS-update-2016-slides
Prevalenta HIV/SIDA in Europa, 2015
Estonia
Letonia
Luxenbourg
EUROPA – numar HIV +, 2011-2014
ROMÂNIA
50,9
50 adulţi 51,2
42 49,1
40 39,7
43,6 32,8
31,1
37 28,7
30
27,4 21,1
20
14,6
11,4 18,4
7,3 9
10
4,1
0 0 0 0 1,9 1,41,7 9,1 8,9 6,7
4,2
1,9 2,2
0
2,6
19 5
86
19 7
88
19 9
19 0
91
19 2
93
19 4
95
19 6
19 7
98
20 9
20 0
01
20 2
20 3
04
20 5
06
20 7
08
20 9
20 0
11
20 2
13
20 4
15
8
8
9
9
9
9
0
0
0
0
1
1
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
ani
Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România – INBI “Prof.Dr.M.Balş”
Schimbări în ultimii ani
Relații filogenetice între tulpinile HIV F1 izolate la nivel mondial
America de Sud (Argentina, Brazilia, Chile, Paraguay, Ururguay) F1 și BF1 CRF> 10%
Africa – prevalență scăzută, inițial Congo (sub 5% din tulp.circulante) – prevalența înaltă F1 – 8-16% Angola
Diversificarea originală a subtip F1 în Congo în anii 1950 – răspândire ulterioară către America de Sud (1978),
Angola (1983), România (1980 adulți, 1987 copii) – efect fondator
HIV/SIDA: NATURA IMPACTULUI POPULAŢIONAL
1. Demografic
• afectează grupurile de vârstă activă
• valorile morbidităţii infantile şi juvenile, în creştere
• speranţa de viaţă redusă cât toate BT
• zone geografice cu perturbări grave ale piramidei grupurilor de vârstă (ex. ţările sub-sahariene) – 9
mil. orfani – deces prin SIDA – ambii părinţi - Africa
2. Economic
• toate operaţiunile de prevenţie şi terapie sunt costisitoare (ex.: mondial, anual, prevenţia şi cercetarea
necesită aprox. 20 mld. $)
SUA: anual/pacient = 2700 $ 3 ARV; 16000 $ > 4 ARV
• România: 2003: 930 mil. ; 2006 – 114 mil.; 2007 – 150 mil.
3 ARV/pacient/lună = 450,8 $
HIV/SIDA: NATURA IMPACTULUI POPULAŢIONAL
3. Psiho-social
• stigmatizarea şi discriminarea: şcolară, ocupaţională, medicală
• condiţionarea asigurărilor pentru sănătate, a împrumuturilor bancare, adopţia
• anxietatea ocupaţională (medicală) faţă de riscurile infecţiei cu HIV
OMS: risc cutaneo-mucos: 0,3%-0,09%
INFORMAŢII SPECIALE – HIV/SIDA
HIV/SIDA şi transplanturile:
- SUA – 9% din cele 22.000 organe transpl. Anual provin de la donatori cu risc crescut
- testele standard pot da rezultate neconcludente
- testele sensibile: costisitoare (spital: Chicago – 4 pers. inf. cu HIV şi VHC – sursele de
organe reexaminate – markeri pt. HIV şi VHC)
1.– 1983: Luc Montagnier – I.P. Paris = HIV fam. Retroviridae, subfam. Lentivirinae
2. – 1984: Robert Gallo – I.N. Cancer, SUA (coautor)
3. – 1985: HIV2 Africa de V (GB, Gab.) I.P. Paris + Lisabona
4. – 1986: CINV HIV
5. – Rezistenţa ambientală:
- ore-zile aer, suprafeţe (încăperi contaminate)
- rezistenţa la congelare şi 370C
- distrus: 560C (30’), fierbere, autoclav, Poupinel, decontami- nanţi chimici uzuali
6. Variabilitate genetică: intensă:
• dificultăţi: diagnostic, tratament, vacc.
• 3 grupuri (M, N, O)
• 10 subtipuri
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE HIV
7. Tipuri: HIV1 pandemic
HIV2 endemic – Africa de V
sporadic – America de N, Europa de V
8. Subtipurile HIV1 variaţie:
- distribuţie geografică: B, F, G Europa, SUA; C Africa; A, E, C, D Asia; F România; G
Rusia şi R. Moldova
- rezistenţa
- capacitate infectantă
- patogenitate
9. România: trat. incomplete tulpini rezistente la ARV
10. Cuplare selectivă (“celule ţintă”) cu receptori: CD4, CD26, CCR5, MFCCR5): limfocite, macrofage,
monocite, cel. microgliale, cel. Dendritice, cel. Lagerhans
CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ EPIDEMIOLOGICĂ ALE HIV
11. Tendinţa la intrarea în “latenţă”:
- spontan
- sub presiunea: 1. fondului imunitar;
2. tratamentului cu ARV
12. Mutaţiile genetice la gena CCR2 şi CCR5: infecţie cu un HIV şi deces, cu alt HIV (“cvasispecii”)
20-60% tulpini rezistente la ARV
13. Genotiparea HIV1 dirijarea terapiei (depistarea apariţiei rezistenţei la ARV doze, asocieri
etc.)
Genotiparea de rutină: SUA, Canada, Europa Occid. < 500 $/pers.
identificarea rapidă a tulpinilor rezistente la ARV: 300-500 $/ bolnav
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - SURSE DE HIV
1. Omul purtător sănătos (“infecţie latentă”) HIV+
• cunoscuţi: nr. redus durată prelungită: luni –2 ani 20 ani
• necunoscuţi (estimaţi): proporţii variate în raport cu zona geografică şi configuraţia
grupurilor cu risc
• durata de diseminare: variabilă
• depistare: posibilă după 1-6 luni de zile (medie: 6-12 săpt.)
2. Omul bolnav:
- limfadenopatie gen. acută, persistentă, ireversibilă
- sindroame morbide complexe (infecţii, infestaţii, cancer)
- sindromul final (SIDA acută)
3. Femeia gravidă:
- intrauterin: - 13-32% ţările ind. - 25-48% ţările în curs de dezv.
- intrapartum
- postnatal: laptele ş.a.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - SURSE DE HIV
Sursele prezintă densitate ridicată printre grupurile cu risc crescut:
- homosexuali - hemofilici
- toxicomani - hemodializaţi
- eterosexuali - alţi politransfuzaţi
- orosexuali - donatoare de lapte matern
- prostituate - donatori: sânge, ţesuturi, spermă, organe
C. Falsa nereceptivitate
1. HIV1 – latent în limfocite nediferenţiate, nedecelabil prin testele comune de lab. “rezervoare”
celulare (celule ţintă) şi anatomice (creier, pulmon, ficat, rinichi, splină, testicule)
2. HIV1 – după tratament cu antiretrov. îşi reduce multiplicarea la < 50 copii pe ml sânge;
nedecelabil (dar prezent în spermă)
3. HIV1 la copii, poate intra spontan în stare latentă, cu multiplicare redusă; nedecelabil
4. formarea de complexe imune: eritrocite + ARN – HIV1 nedecelabile, inclusiv prin activare
genomică (PCR-RT)
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - III
Evaluarea fondului imunitar seroepidemiologie
- mijloace comune: decelare Ac HIV
• decelabili: > 50 zile de la penetrare în “celule ţintă”
• neutralizanţi, nu neutralizează HIV:
1. la aceeaşi pers.: HIV+AcHIV
2. reinfecţia posibilă în prezenţa Ac HIV
3. contagiozitatea păstrată
4. nu influenţează starea de HIV+ (purt. săn.)
• Ac HIV markeri pentru diagnostic şi supraveghere (epidem., terapeutică)
• pentru copii în vârstă de:
* < 15 luni – Ac HIV posibil cu origine maternă
* > 15 luni – Ac HIV – postinfecţie = HIV+
- recomandată:
- voluntar, anonimat
- obligatorie (sau la solicitare):
- donatori de sânge şi alte produse organice; - rezidenţă în unele ţări; adopţie;
- asigurări pe viaţă; - împrumuturi bancare;
- angajare; căsătorie; armată.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC - RECEPTIVITATEA - IV
2007 – SUA – tehnica depistării infecţiei cu HIV la < 5 zile de la contactul cu sursa; pretratarea
probei de sânge pentru creşterea cantităţii de Ig
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
RECEPTIVITATEA - V
Mecanismul instalării imundepresiei
Receptivitate – nereceptivitate
- certitudine: identificare Ag HIV – p24
- utilizare pentru: diagnostic precoce + coordonarea terapiei
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - I
I. PREVENŢIA GENERALĂ
a. Populaţia generală
Educaţie pentru cunoaşterea:
1. existenţei surselor de HIV în grupurile cu risc: homosexuali, prostituate, drogaţi pe cale i.v.,
gravide HIV + ş.a.
2. modurilor şi căilor de transmitere a HIV: sexual, injectări ilicite (sângele, secreţiile vaginale,
laptele matern, lichidul oral, orice produs organic).
3. leziunilor accidentale (sport, joacă, muncă etc.) vor fi protejate faţă de contactul cu produse
organice.
4. sexului protejat – atenţie la adolescenţi şi tineri adulţi şi la profesii cu risc: şoferi, însoţitori de
tren internaţional, militari, muncitori sezonieri, în ţară sau străinătate etc.
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - II
b. Personalul medico-sanitar
PREVENŢIA SPECIFICĂ
a. Declanşarea cercetărilor de vaccinologie anti-HIV: 1986 – Prima Reuniune
Internaţională OMS
b. Obstacolele în vaccinologia anti-HIV:
1. lichidele biologice au un număr redus de virioni liberi pentru a fi interferaţi de Ac;
2. transferul intercelular are loc fără emisie de particule libere, prin contact
intermembranar sau pătrundere prin receptori în “celulele ţintă”: LTCD4+, monocite-
macrofage, celule dendritice din ggl. limfatici, celule Langerhans din piele, celule
microgliale din SNC;
3. variabilitatea antigenică intensă şi rapidă (numai bucla hipervariabilă V3 a gp
120 are peste 250 de variante) cu apariţia mutanţilor sub presiunea imunologică,
medicaţie şi spontan;
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - V
PREVENŢIA SPECIFICĂ
PREVENŢIA SPECIFICĂ
7. structura antigenică complexă, 50% dintre antigene sunt “mascate” iar AcHIV au o
gamă foarte largă: anti-gp, anti-p, anti-nucleari, anti-transcriptază etc.;
8. lipsesc mecanismele autolimitante (vindecarea spontană este exclusă);
9. HIV are mijloace multiple, neelucidate, care-l protejează în celula gazdă;
10. lipsesc modelele animale ideale pentru experimentarea vaccinurilor: cimpanzeii şi alte
primate neumane nu reproduc SIDA mortală, extrapolarea rezultatelor la om are mari
limitări; modelul uman ridică probleme etice.
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - VII
PREVENŢIA SPECIFICĂ
TIPURI DE VACCIN ANTI-HIV
• 1996 – 1989: 45 de vaccinuri candidate
• 2002 - 2005>60 de vaccinuri candidate
1. Vaccinul cu HIV total (integral) omorât (nr. mare de Ag) experimente: Austria, Italia, Anglia,
Fundaţia Salk
2. Vaccinul cu SIV viu atenuat (anumite fracţii peptidice ale SIV)
3. Vaccinul cu subunităţi virale – preparat prin inginerie genetică (gp 160 + gp 120)
4. Vaccin preparat din structurile centrale (core) HIV
5. Vaccinuri recombinante pe suporturi virale sau bacteriene(v. Canarypox, v. Baculopox, v.
Vaccinia, v. poliomielitic, v. encefalitelor ecvine, adenovirusuri, BCG, Salmonella, fungi)
6. Vaccinul recombinant asociat(lipoproteine, pseudopeptide, pseudovirioni, fragmente de ADN,
glicoproteine etc.)
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - VIII
PREVENŢIA SPECIFICĂ
TIPURI DE VACCIN ANTI-HIV
7. Vaccinul ADN (cercetări, comp Merk, PMC, Chiron, Appolon ş.a.)
8. Vaccinul cu particule de tip viral (includ, în variate combinaţii: gp.160, gp.120, p55, p24)
9. Vaccinuri din peptide sintetice
10. Vaccinuri recombinante solubile conţinând particule CD4 umane
11. Vaccinuri recombinante gp 120
12. Vaccinuri conţinând structuri din aria Tat-HIV1 – cel mai nou →blochează progresia
infecţiei(exp. cu succes: Italia, Africa de Sud, Uganda)
HIV/SIDA - ORIENTĂRI PREVENŢIONALE - IX
PREVENŢIA SPECIFICĂ
PREPARATE VACCINALE ÎN EXPERIMENTARE PE OAMENI CU RISC
1. Aidsvax – evitarea transmiterii sexuale a HIV
2. Vaccil-2 lipopeptide recombinante pe v. canarypox răspuns imunol. + citotoxic
3. HIV-Vax B/B – gp 120 recombinant corespunzător tulpinilor HIV/subtip B circul. predominantă:
S.U.A., Canada, Australia, Japonia, Europa Occidentală
4. H1-imunitar – cocktail de proteine HIV(exp. în 50 de ţări)
5. Vaccin cu administrare vaginală bacteria Lactobacillus jensenii – modificată – ing. gen. induce LT
CD4 – “ucigaşe”
6. Vaccin cu administrare locală (gel, cremă), producţie elveţiană; experimentat cu succes pe maimuţe şi
oameni în 2005
7. Vaccin combinat (2009): vacc. ALVAC (Lab. Sanofi-Aventis Paris)
vacc. AIDSVAX (Comp. Vax Gen - SUA)
"Ţinta Zero: Zero noi infecţii HIV. Zero discriminare. Zero decese asociate SIDA".
Ținte – 2030
Fără Cu
Aplicarea
prevenției si
terapiei
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2686_WAD2014report_en.pdf