Capitolul I
CAPITOLUL I
L E Z I U N I E L E M E N TA R E C E L U L A R E Ş I
TISULARE
Este aproape imposbil de definit “normalul”
ca o unică stare pentru orice caracteristică
biologică. Dincolo de diferenţele dintre
indivizi, organismul uman se modifică în
mod natural în timpul dezvoltării fetale, în
copilărie, la pubertate, în timpul sarcinii (la
femeie) sau când îmbătrâneşte.
Marea majoritate a parametrilor biologici
cuantificabili sunt distribuiţi, în mod
normal, din punct de vedere statistic în jurul
unei valori medii. Nu există valori fixe care
să fie folosite pentru a defini înălţimea,
greutatea sau concentraţia serică a sodiului.
“Normalitatea” atunci când poate fi
cuantificată,se exprimă ca un şir numeric,
limitat, de obicei, de două valori ale
deviaţiei standard de o parte şi de alta a
mediei. Probabilitatea ca un parametru
măsurabil să fie anormal creşte cu cât
valoarea sa este mai apropiată de limitele
şirului normal însă nu înseamnă că este
ADAPTAREA CELULARĂ ŞI
TISULARĂ
Pentru celule, ca şi pentru organismul în
ansamblu, există grade sau „nuanţe” ale
normalităţii. Ele pot răspunde la diverşii
stimuli (unii potenţial agresivi) prin adaptare
care nu este un fenomen cu adevărat
patologic cu toate că poate deschide calea
către boală. Adaptarea poate să îmbrace mai
multe forme:

Creşterea dimensiunilor – Hipertrofie,
Poliploidie

Creşterea numărului peste normal –
Hiperplazie

Scăderea dimensiunilor – Atrofie

Multiplicare pentru a înlocui
pierderile – Regenerare

Înlocuire – Metaplazie
neapărat anormal numai fiindcă se găseşte în
afara limitelor şirului normal ci numai că
este foarte probabil anormal.
O altă distincţie care trebuie făcută, este cea
dintre “obişnuit” şi “normal”. Descoperirea
prezenţei plăcilor de aterom la o persoană în
vârstă este un lucru obişnuit însă este el oare
normal? În schimb, descoperirea aceloraşi
plăci la o persoană tânără este atât de
neobişnuită încât ar trebui considerată ca
anormală şi generatoare de investigaţii
suplimentare.
Mediul înconjurător conţine o multitudine
de potenţiali factori de agresiune la care
organismul individual sau specia dispune de
două variante de răspuns:

Adaptare

Dezvoltarea stării de boală sau moarte
– Patologie

Modificarea reversibilă a fenotipului –
Modulare inclusiv adaptarea
organitelor (adaptare subcelulară)

Activare
HIPERTROFIA
Fenomenul de modificare a dimensiunilor,
în sensul creşterii acestora, poate fi definit
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular.
Celulele răspund la o varietate de stimuli
prin creşterea dimensiunilor însă, atunci
când stimulii încetează, celulele revin la
dimensiunile lor normale.
Celulele, ţesuturile sau organele hipertrofice
pot fi purtătoarele anumitor funcţii însă „mai
mare” nu înseamnă neapărat „mai bun”.
5
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Hipertrofia celulară
Hipertrofia celulară reprezintă mărirea de
volum a unei celule, fără modificări ale
formei şi raportului nucleo - citoplasmatic.
Este deci o modificare de tip cantitativ. Ea
este consecinţa creşterii schimburilor între
celulă şi mediu, deci, a sporirii activităţii
metabolice.
Hipertrofia celulară reprezintă un răspuns
celular la stimuli şi agresiuni nespecifice.
Exemple în acest sens sunt diferitele incitaţii
mecanice sau hormonale, cum ar fi cazul
fibrei miometriale care, în sarcină, ajunge de
la 20 mµ la 280 mµ sau cazul fibrei
miocardice suprasolicitate de un obstacol în
calea curgerii sângelui.
Leziunea poate fi, uneori, reversibilă şi
însoţită sau nu de modificări de tip
degenerativ.
Morfologic, creşterea de volum a celulei
este armonioasă, interesând toate
componentele: citoplasmă, nucleu, organite.
Hipertrofia celulară trebuie deosebită de alte
creşteri de volum ale celulelor ce pot fi
observate în alte condiţii patologice:
imbibiţia apoasă a celulei, acumularea
intracelulară în exces a unei substanţe sau
celula gigantă multinucleată.
Hipertrofia tisulară
Hipertrofia tisulară reprezintă creşterea
dimensiunilor unui ţesut sau organ. Ea se
datorează fie creşterii dimensiunii celulelor
componente (hipertrofie celulară), fie
înmulţirii numărului de celule (hiperplazie).
Uneori, ambele procese contribuie la
creşterea dimensiunilor organului sau
ţesutului (Figura 1).
Hiperplazia este o tulburare a funcţiei de
reproducere la nivel tisular caracterizată prin
intensificarea ritmului mitotic.
Hipertrofia şi hiperplazia sunt consecinţele
intensificării metabolismului general induse
de suprasolicitări funcţionale sau de o
6
stimulare endocrină adecvată sau
inadecvată.
Astfel, hipertrofia tisulară poate surveni
în afara condiţiei de boală sau în cadrul unui
proces patologic.
Hipertrofia fiziologică
Hipertrofia fiziologică reprezintă expresia
morfologică a adaptării tisulare la
suprasolicitările funcţionale.
Un exemplu în acest sens este hipertrofia
diferitelor grupe musculare striate sau
a miocardului la sportivi.
Morfologic, este vorba de o creştere
armonioasă, proporţională a diametrelor,
volumului şi greutăţii tisulare, ceea
conduce la creşterea randamentului
activităţii fizice. Totuşi, excesul de
antrenament (supra antrenamentul) duce
la aşa - zisa “inimă sportivă”, cordul
ajungând disproporţionat de mare faţă de
musculatura şi dezvoltarea corpului.
Uterul gravid este un alt exemplu; în
acest caz, miometrul conţine fibre mult
îngroşate şi de zece or mai lungi decât în
stare de repaus.
Hipofiza îşi modifică volumul, în sarcină
datorită hiperplaziei celulelor sale
endocrine.
Hipertrofia patologică
Condiţiile patologice în care este prezent
fenomenul de hipertrofie tisulară sunt foarte
numeroase. Cauzele principale sunt
suprasolicitarea şi excesul funcţional sau o
stimulare endocrină inadecvată.
Hipertrofii prin exces funcţional
Hipertrofia cardiacă. Răspunsul
morfologic al cordului la diverse
suprasolicitări este reprezentat de hipertrofia
miocardului care constă într-o creştere de
volum a fiecărei fibre musculare miocardice
în parte. Morfologic, sunt două tipuri de
hipertrofie miocardică:
Globală, când hipertrofia interesează
toate compartimentele cordului. Aceasta,
la rândul ei prezintă două variante:

♦ forma concentrică de hipertrofie,
caracterizată prin îngroşarea pereţilor
ventriculari, cu reducerea cavităţii
ventriculare datorită creşterii
predominante a diametrului fibrelor
musculare
♦ forma excentrică, în care se observă
dilatarea cavităţilor cardiace, datorită
creşterii mai ales a lungimii fibrelor
miocardice
Segmentară, întâlnită în diferite leziuni
valvulare care suprasolicită numai unul
dintre cele două ventricule. Şi în acest caz
pot fi întâlnite cele două variante,
concentrică şi excentrică. Un exemplu de
hipertrofie segmentară care ajunge să fie
semnificativă este cea care apare la
nivelul ventriculului stâng în condiţiile
existenţei unei stenoze aortice. Datorită ei,
cordul apare alungit, cu creşterea
diametrului bază vârf, realizând aşa
numita “configuraţie aortică.”.
Hipertrofia musculaturii netede. Acest
tip de hipertrofie este frecvent întâlnită la
nivelul organelor cavitare, deasupra unor
obstacole de natură mecanică. De exemplu,
stenoza neoplazică a pilorului duce la
hipertrofie musculaturii netede a stomacului
care apare dilatat, cu îngroşarea excesivă a
peretelui. Un alt exemplu este reprezentat de
staza urinară prin obstacol uretral care
determină o suprasolicitare funcţională a
musculaturii netede a acesteia. Morfologic,
vezica prezintă un aspect caracteristic, numit
“vezică de luptă”, cu pereţii îngroşaţi şi
reliefurile musculaturii netede vizibile ca
nişte coloane care ridică mucoasa (aspect
columnar).
Hipertrofia vicariantă sau
compensatorie. Se observă în cazul
organelor pereche, după extirparea
chirurgicală a unuia dintre ele. Organul
contralateral este suprasolicitat funcţional şi
se hipertrofiază. Un astfel de exemplu este
întâlnit în cazul extirpării unui dintre rinichi.
Hipertrofia de cauză hormonală
Stimulurile hormonale inadecvate pot duce
la hipertrofii limitate. Astfel, excesul de
estrogeni la bărbaţii cu ciroză hepatică duce
Capitolul I
la hipertrofia glandei mamare
(ginecomastie). Un alt exemplu îl constituie
hipertrofia glandelor suprarenale după
încetarea funcţiei ovariene. Stimularea
endocrină exagerată poate duce la o
hipertrofie sistematizată aşa cum se întâmplă
în adenomul hipofizar în care consecinţa
secreţiei crescute hormonale este apariţia
acromegaliei, cu hipertrofia tuturor
extremităţilor, interesând atât scheletul cât şi
părţile moi.
Hipertrofia şi Hiperplazia
(După Underwood 1996)
HIPERPLAZIA
Hiperplazia reprezintă creşterea numărului
de celule dintr-o structură tisulară sau dintr-
un organ. Ea poate fi răspunsul tisular la o
iritaţie cronică (ca, de exemplu, în ţesutul
limfoid) sau la o stimulare endocrină. Poate
fi, de asemenea, compensatorie.
Hiperplazia persistă atâta timp cât agentul
patogen acţionează asupra celulelor. Când
acţiunea sa încetează, sporirea numărului de
celule încetează şi ea. Când agentul patogen
persistă, hiperplazia este intensă, putând
duce la o creştere exuberantă, care este
numită tumoră hiperplazică. Aceasta creşte
atâta timp cât persistă agentul patogen.
Hiperplazia se poate vedea atât la nivelul
structurilor epiteliale cât şi la nivelul
structurilor conjunctive.
Ea se poate întâlni în condiţii fiziologice,
cum ar fi glanda mamară în lactaţie.
7
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Hiperplazia patologică se întâlneşte
frecvent, în circumstanţe dintre cele mai
variate: de exemplu, prostata se măreşte de
volum prin înmulţirea componentei
glandulare (hiperplazie glandulară) la
bărbatul de peste 50 de ani, probabil,
datorită modificării balanţei hormonale
sexuale, cu exprimarea hormonilor
estrogeni; un alt exemplu este hiperplazia
endometrului care apare la un stimul
estrogenic exagerat.
POLIPLOIDIA
În anumite cazuri, mărirea dimensiunilor
rămâne permanentă, celulele devenind
poliploide.
Poliploidia, care înseamnă multiplicarea
cantităţii de ADN, poate acompania
hipertrofia, însă celulele poliploide,
recunoscute prin nucleii lor mari şi
dimensiuni celulare în ansamblu mărite, sunt
identificate şi în multe ţesuturi normale, mai
ales în ficat, dar şi în glandele salivare,
pancreas sau epiderm, numărul lor crescând
cu vârsta.
Megacarocitul este un caz special de
celulă care trebuie obligatoriu să fie
poliploidă sau, cu alte cuvinte, sunt lucruri
pe care celulele nu le pot face decât dacă
sunt poliploide.
În regnul vegetal, poliploidia este un
mecanism fundamental al evoluţiei.
Animalele poliploide, însă sunt foarte rare,
de exemplu, nou-născuţii triploizi nu trăiesc
decât câteva luni.
ATROFIA
Ca şi hipertrofia, şi atrofia poate fi definită
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular.
Atrofia celulară
Atrofia celulară reprezintă diminuarea
volumului celular determinată mai ales de
reducerea metabolismului celular.
8
Ea este, de obicei, o leziune ireversibilă şi
poate fi însoţită de leziuni degenerative.
Exemple de atrofie celulară pot fi:
celulele la senescenţă (prin reducerea
metabolismului general celular) sau celulele
dintr-un teritoriu tisular limitat supus
reducerii nutriţiei şi / sau oxigenării.
Morfologic, citoplasma este cea care se
reduce mai mult, nucleul păstrând un volum
relativ normal; organitele se reduc ca număr.
Atrofia tisulară
Atrofia tisulară reprezintă o reducere a
dimensiunilor unor celule sau organe care au
avut anterior o dezvoltare normală, datorită
reducerii metabolismului general. Atrofia
unui organ sau ţesut poate fi rezultatul
reducerii mărimii sau şi a numărului de
celule componente. Când atrofia afectează
celulele, organul sau ţesutul îşi reduce, nu
totdeauna însă, dimensiunile.
Frecvent, atrofia celulară este însoţită de
creşterea numărului de fibre conjunctive din
stromă sau de infiltrarea acesteia cu grăsime,
ceea ce face ca , aparent, volumul să nu pară
redus.
Cauza generală a procesului de atrofie
este reducerea nutriţiei celulare care, la
rândul ei, poate să aibă diferite cauze.
Reducerea nutriţiei celulare negativează
echilibrul metabolic anabolism / catabolism,
rezultând o alterare progresivă a
constituenţilor celulari şi reducerea masei
celulare. Persistenţa cauzei produce moartea
lentă a celulelor, reducându-se, astfel, şi
numărul lor.
Dimensiunile reduse ale unor structuri
trebuie deosebite de alte tipuri de leziuni
caracterizate şi ele prin reducere
dimensiunilor. Dintre acestea fac parte:
Hipoplazia care defineşte dezvoltarea
insuficientă a unui organ, cum ar fi
pulmonul sau rinichiul
Aplazia reprezintă lipsa aproape completă
de dezvoltare a unui organ , cu prezenţa
unor rudimente embrionare
Agenezia constituie lipsa completă de
dezvoltare a unui organ

Caractere morfologice generale în
atrofie
Aspecte macroscopice
În atrofie, reducerea dimensiunilor este
proporţională cu scăderea masei organului.
Forma exterioară se păstrează. Marginile
apar ascuţite, proeminenţele şterse, turtite.
Uneori, culoarea este mai închisă decât în
mod normal, pe de-o parte prin reducerea
irigaţiei iar, pe de altă parte, prin acumulare
de pigment lipofuscinic în celulă.
Elasticitatea este redusă, ţesuturile
atrofiate neavând tendinţa de a-şi relua
forma după compresiune (la palpare).
Friabilitatea este scăzută.
Un aspect macroscopic caracteristic în
atrofie este tendinţa organismului de a
umple vidul creat prin atrofie cu material de
substituţie. Astfel, în atrofia creierului,
spaţiul este ocupat de lichidul
cefalorahidian, în atrofia renală, miocardică
sau pancreatică, de ţesut adipos.
Creierul atrofic apare cu circumvoluţiile
depărtate, cu adâncirea girusurilor. Pe
secţiune, substanţa cenuşie apare subţiată,
cavităţile ventriculare sunt dilatate, cu
creşterea cantităţii de lichid cefalorahidian
(hidrocefalie exvacuă).
Cordul atrofic are greutate scăzută cu
reducerea proporţională a diametrelor.
Pericardul fibros apare mai larg. Epicardul
este încreţit, cu transparenţa redusă,
opalescent. Vârful inimii şi conturul
urechiuşelor sunt mai ascuţite. Coronarele
au un traiect sinuos, rămânând prea lungi.
Ficatul atrofic apare cu diametrele şi
greutatea scăzute, cu păstrarea formei.
Marginea anterioară este ascuţită iar
consistenţa crescută.
Rinichiul atrofic are dimensiunile şi
greutatea scăzute. Hilul este adâncit, cu
creşterea adipozităţii. După secţionare,
corticala şi coloanele Bertin apar
îngustate.
Splina atrofică este redusă ca volum şi
greutate. Capsula este zbârcită, alburie.
Atrofia brună este un aspect particular în
care modificările descris se însoţesc de
acumularea, în celule, a pigmentului
Capitolul I
lipofuscinic. Este observată mai ales în
atrofia senilă şi în caşexii. Organele
afectate (cord, ficat, rinichi) prezintă, în
plus, o nuanţă cafenie.
Aspecte microscopice
Pentru procesul atrofic sunt caracteristice
reducerea dimensiunilor şi a numărului de
celule. Hidratarea celulară scad, ceea ce
conferă citoplasmei un aspect fin granular.
Numărul mitocondriilor scade. Nucleul
apare normal sau uşor scăzut de volum,
colorabilitatea lui scăzând.
Atrofia fiziologică
Atrofia nu este totdeauna consecinţa unui
proces patologic. Involuţia unor structuri, în
timpul vieţii sau la senescenţa pură,
reprezintă unele din situaţiile de acest fel.
Atrofia de involuţie
Involuţia este o regresie fiziologică a unui
organ înainte de senescenţă. Acest tip de
atrofie este întâlnită la nivelul canalului
arterial, al vaselor ombilicale, al ţesutului
limfoid din amigdale, al ganglionilor
limfatici, timusului sau uterului după
sarcină.
Atrofia de senescenţă
Senescenţa pură, fără procese patologice
supraadăugate, reprezintă o stare fiziologică,
definită printr-o reducere generală
proceselor metabolice şi a principalelor
funcţii: circulaţie, respiraţie, digestie,
excreţie, reproducere. Aceste modificări sunt
legate, în parte, de cauze endocrine şi, în
special, de reducerea activităţii gonadelor.
Din punct de vedere morfologic, senescenţa
pură este caracterizată prin atrofia tuturor
ţesuturilor şi organelor. Se poate spune că
aspectul caracteristic al indivizilor la
senescenţă este imprimat de atrofie:
• reducerea taliei este determinată de
atrofia discurilor intervertebrale
• tegumentele sunt subţiri, uscate, ridate,
cu atrofia epidermului, a glandelor
sebacee şi sudoripare.
9
Leziuni elementare celulare şi tisulare
• masa musculară se reduce (şi datorită
reducerii activităţii fizice)
• fasciile şi ligamentele se atrofiază
• oasele se subţiază, devin mai fragile,
prezentând osteoporoză (atrofia lamelor
osoase, prin decalcifiere.
• atrofia gonadelor este caracteristică:
♦ la femeie începe să se producă după
încetarea funcţiei ovariene şi constă
în: dispariţia menstruaţiei, uter mic,
infantil, rompe subţiate, filiforme,
ovare mici, scleroase, atrofia
organelor genitale externe şi a
glandelor mamare.
♦ la bărbat, se produc următoarele
modificări: atrofia testiculului, cu
reducerea numărului de tubi
seminiferi, depopularea epiteliului
germinal şi abundentă fibroză
interstiţială
Atrofia patologică
Cauzele apariţiei atrofiilor sunt foarte
variate. În unele cazuri, sunt interesate doar
unele organe sau porţiuni de organ. În alte
cazuri, procesele patologice induc o atrofie
generală a tuturor ţesuturilor şi organelor,
similară celei de la senescenţă.
Atrofii locale
Atrofia prin ischemie. Reducerea irigării
sanguine într-un ţesut sau organ timp
îndelungat duce la atrofia structurii
respective. Acest tip de atrofie este observat,
cel mai frecvent, în ateroscleroză (reducerea
lumenului arterial prin îngrăşări neregulate
ale peretelui vascular, cu reducerea
consecutivă a debitului sanguin). Astfel,
ateroscleroza vaselor cerebrale va conduce
la atrofia creierului, descrisă anterior sau
ateroscleroza arterelor coronare va
determina atrofia şi dispariţia multor fibre
miocardice care vor fi înlocuite cu ţesut
conjunctiv (miocardoscleroză).
Atrofia prin compresiune.
Compresiunea mecanică a diferitelor
structuri conduce la atrofie direct sau
10
indirect, prin mecanism ischemic (dacă este
comprimat vasul care irigă structura).
De exemplu, compresiunea coloanei
vertebrale de către o tumoră care se
dezvoltă în vecinătate conduce la atrofia
corpilor vertebrali sau un anevrism
(dilatarea , uneori enormă, a unui vas) al
aortei ascendente poate eroda sternul până
sub tegument, în ambele cazuri fiind
stimulată activitatea osteoclastelor care duce
la atrofia osoasă.
Un alt exemplu este constituit de
obstrucţiile ureterale sau uretrale care
antrenează acumularea, sub presiune, a
urinei în ureter şi cavităţile pielo-
caliceale(hidronefroză). Aceasta comprimă
parenchimul renal care se reduce, uneori, la
extrem, până la capsulă.
Insuficienţa cardiacă antrenează o stază
sanguină în atriul drept, deci în sistemul
venelor cave şi, consecutiv, în venele
centrolobulare hepatice. Sinusoidele
hepatice apar dilatate, pline cu sânge care,
stagnând, comprimă celulele hepatice,
contribuind la atrofia lor.
Atrofia neurotică. Leziunile neuronilor
motori din sistemul nervos duce la atrofii
musculare, însoţite de paralizii.
Leziunile de neuron motor periferic sunt
întâlnite, de exemplu, în poliomielită
(boală cu etiologie virală). Sunt lezaţi
neuronii motorii din coarnele anterioare
ale măduvei spinării. Rezultă atrofia
grupelor musculare corespunzătoare
sediului leziunii medulare, putându-se
ajunge la atrofia unui membru întreg.
Leziunile de neuron motor central
survenite în urma unor distrugeri parţiale
ale masei cerebrale la nivelul zonelor
motorii ale scoarţei, prin ramolisment sau
hemoragie sau ale fasciculelor piramidale
la diverse niveluri antrenează atrofii
musculare întinse însoţite de paralizii.
Atrofia prin inactivitate. Reducerea sau
încetarea funcţiei uni organ antrenează
atrofia organului respectiv.
De exemplu, obliterarea spaţiului
glomerular, prin depuneri hialine sau
 Capitolul I

amiloide, conduce la atrofia nefronului Vor apare modificări atrofice avansate în

corespunzător. toate organele, starea de emaciere este
Stenoza orificiului mitral duce la atrofia extremă, pielea ajungând lipită de oase.
ventriculului stâng, prin reducerea
cantităţii de sânge care ajunge la acest REGENERAREA
nivel.
Imobilizarea unui membru în aparat
Regenerarea este un proces de înlocuire şi
gipsat conduce la atrofia grupelor
refacere a celulelor şi ţesuturilor distruse pe
musculare corespunzătoare.
zone întinse din diverse cauze. În urma
Alte tipuri de atrofie patologică.
regenerării, ţesutul lezat este înlocuit cu un
Atrofia indusă de radiaţiile ionizante.
ţesut de acelaşi tip. (de exemplu, regenerarea
Sunt interesate structurile cu activitate
osului care apare în cazul unei fracturi).
mitotică intensă cum ar fi ţesutul
poate fi: fiziologică sau patologică.
hematopoetic, sau testiculul
Oricare parte a corpului omenesc poate fi
Atrofia indusă de substanţe chimice.
pierdută, fie prin accident, fie prin boală. Un
Administrarea de iod antrenează atrofia
postulat care rămâne încă valabil susţine că,
tiroidei prin reducerea funcţiei. Benzenul
în organismul mamiferelor pot fi înlocuite
duce la atrofii ale structurilor
celule sau ţesuturi însă nu organe sau
hematopoetice prin inhibarea multiplicării
extremităţi. Acest proces de înlocuire la
celulelor hematoformatoare.
nivel de organ, numit odată reconstrucţie, ar
necesita o regenerare coordonată a mai
Atrofia generală
multor ţesuturi. Singura excepţie de la
Atrofia generală înseamnă o interesare a
această regulă vizând mamiferele este
tuturor ţesuturilor şi organelor în condiţii
înlocuirea vaselor mici de sânge (capilare,
patologice variate. În patologie, pentru a
arteriole şi venule), proces fără de care
desemna această reducere extremă
vindecarea plăgilor ar fi practic imposibilă.
majorităţii structurilor organismului se
foloseşte termenul de caşexie. Caşexia apare
în diverse boli cu evoluţie cronică, la toate
Nivelurile regenerării
vârstele şi evoluează de obicei ireversibil.
„Dogma” lui Bizzózero
Caşexia mai apare, de asemenea, ca fază
terminală în diverse cancere. Morfologic, se
În 1894, Bizzózero a împărţit tipurile de
caracterizează printr-o “topire” a ţesturilor
celule existente în organismul uman în trei
ajunsă la extrem.
categorii, în funcţie de prezenţa mitozelor şi
Atrofia prin inaniţie. Postul prelungit,
capacitatea de regenerare:
tulburările de absorbţie, leziunile tubului

Celule Labile
digestiv (esofag, stomac, pilor) care

Celule Stabile
împiedică nutriţia pot duce la atrofie.

Celule Permanente
Morfologic, dispar depozitele adipoase care
vor suferi o degenerescenţă gelatinoasă. În
Celulele labile
organe sunt observate modificările de tip
Celulele labile, numite şi celule cu
atrofic descrise mai sus.
multiplicare continuă, suferă numeroase
diviziuni pentru a le înlocui pe cele distruse
Atrofia hormonală. Este întâlnită în
în urma diferenţierii şi a descuamării. Din
leziuni grave, distructive ale hipofizei, cum
această categorie fac parte: celulele din
ar fi infarctul. Încetarea activităţii hipofizei
ganglionii limfatici, celulele epiteliilor de
duce la modificări atrofice în tiroide,
acoperire şi protecţie (tegument, endometru,
suprarenale, ovare (aceste modificări
mucoasele digestivă, respiratorie sau
caracterizează boala Simmonds).
urinară).

11
 Leziuni elementare celulare şi tisulare
Celulele stabile
Celulele stabile, numite şi celule cu
multiplicare discontinuă, se înmulţesc după
un model asemănător cu cel al celulelor
distruse prin uzură sau prin agresiune.
Termenul de stabil se referă la durata lungă
de viaţă a acestor celule. Intervalul dintre
mitoze este lung, totuşi ele nu-şi pierd
niciodată capacitatea de diviziune la o
stimulare adecvată. În acest grup este inclusă
ceea mai mare parte a structurilor epiteliale
secretorii (ficat, rinichi, pancreas, glande
endocrine).
Celulele permanente
Celulele permanente, sunt acele celule care
îşi pierd capacitatea de multiplicare fie la
naştere fie la scurt timp după aceea. Deşi în
aceste celule nu pot fi observate mitoze,
sinteza şi reînnoirea ADN-ului este
constantă. Din această categorie fac parte
neuronii şi celulele miocardice. Fibrele
musculare striate şi mai ales cele netede au
putere de regenerare dar aceasta este redusă,
neputându-se compara cu cea a celulelor
stabile.
Deşi cercetările experimentale au scos la
iveală o cu totul nouă perspectivă a
fenomenului de regenerare, clasificarea lui
Bizzózero este încă utilă pentru a face o
primă aproximare a tipului celular.
Celulele stem
Toate ţesuturile conţin celule „stem”, cu un
mare potenţial de creştere, inclusiv celulele
musculare striate, miocardocitele şi chiar
celulele nervoase.
Celulele stem sunt celule nediferenţiate
capabile, de-a lungul vieţii, să se reînnoiască
şi să genereze unul sau mai multe tipuri de
celule diferenţiate. Fiecare celulă adultă are
o „mamă” (din care s-a desprins poate cu ani
în urmă) şi o linie de strămoşi – celue stem –
cu potenţial crescut.
Ultimele celule stem sunt cele din faza de
debut a dezvoltării embrionare care pot fi
considerate celule totipotenţiale.
1.
12
Mai departe, de-a lungul liniei, în timpul
dezvoltării fetale şi chiar la adult, sunt găsite
2.
celulele multipotenţiale (pluripontenţiale).
Celulele aflate mai aproape de
diferenţierea finală sunt numite fie celulă
progenitoare, fie celulă angajată, fie celulă
3
tranziţională.
Mitoza unei celule stem poate fi:
• Simetrică – rezultă două celule stem
• Asimetrică – rezultă o celulă stem şi o
celulă progenitoare sau o celulă
diferenţiată
Cele două patternuri de diviziune pot
alterna. Un model de studiere a celulelor
stem este cel al linilor hematoformatoare.
Pornind de la acest model, a fost introdusă şi
noţiunea de „nişă” celulară, care la nivelul
măduvei osoase, defineşte un spaţiu
microscopic din stroma medulară în care
sunt situate celulele stem; celulele stromale
înconjurătoare hrănesc celulele stem şi le
oferă informaţii şi instricţiuni adecvate
(similar oarecum cu relaţia dintre „regină” şi
albinele lucrătoare dintr-o colonie de
albine). Conceptul de „nişă” a fost confirmat
„in vitro”.
Totuşi, dificultăţile tehnice apărute în
cercetarea celulelor stem sunt mari şi având
consecinţe etice şi politice, problemele
ştiinţifice devenind de interes public.
Întrebările care se ridică sunt: Ce se poate
aştepta de la celulele stem? Cum pot ele fi
instruite să se diferenţieze către o linie
celulară specializată dorită? Cum pot ele fi
plasate acolo unde este nevoe de ele? Vor
genera ele oare tumori sau alte probleme?
Pot fi folosite celulele stem embrionare
umane? Care sunt elementele comparative
între celulele stem ale liniilor
hematoformatoare şi celulele stem
embrionare? Răspunsul la aceste întrebări
este deocamdată plasat în viitor însă se pare
că acest viitor nu este foarte îndepărtat.
Regenerarea fiziologică
Este întâlnită în cazul înlocuirii celulelor
moarte prin senescenţă.

Regenerarea patologică
Regenerarea patologică poate fi întâlnită în
două variante:
• Regenerare care conduce la refacerea
completă a structurilor distruse -
restitutio ad integrum -. Este
regenerarea perfectă, în sensul biologic al
cuvântului, ţesutul nou, rezultat al
acţiunii inflamatorii, fiind morfologic şi
funcţional identic ţesutului normal
preexistent. Acest tip de regenerare este
întâlnit, însă, excepţional. Câteva
exemple ar fi: plăgile cutanate care nu
depăşesc dermul superficial şi profund,
arsurile de gradul. I, refacerea structurii
hepatice în formele uşoare de hepatită
virală în care necrozele hepatocitare sunt
izolate sau interesează grupuri mici de
hepatocite fără afectarea reţelei de
reticulină.
• Regenerare care nu reface structurile
anterior distruse în mod identic.
Ţesutul regenerat are, de obicei, o altă
arhitectonică şi un alt ritm metabolic. De
exemplu, regenerarea ţesutului hepatic
după leziuni distructive întinse, cu
afectarea ireversibilă a reţelei de
reticulină, se face sub formă de
aglomerări hepatocitare - noduli - în care
nu mai este reprodusă arhitectonica
lobulară. Adeseori, ţesutul regenerat nu
înlocuieşte complet ţesutul distrus şi are
loc o completare printr-o scleroză
colagenă.
Tipuri de regenerare
Se descriu mai multe tipuri particulare de
regenerare, în funcţie de tipul de ţesut
afectat:
Regenerarea metaplazică
Este tipul de regenerare în care ţesutul
distrus este înlocuit cu un alt tip de ţesut. Un
exemplu în acest sens este înlocuirea
epiteliului cilindric bronşic cu epiteliu de tip
pavimentos după agresiuni mecanice sau
chimice.
Capitolul I
Un alt exemplu este constituit de
transformarea ţesutului fibros în ţesut
cartilaginos şi , apoi, în ţesut osos.
Supraregenerarea
Uneori, regenerarea depăşeşte limitele
cantitative ale necesităţilor, realizându-se o
supraregenerare (de exemplu, în ciroză, se
produc regenerări hepatice de tip
adenomatos).
Regenerarea ţesuturilor epiteliale
Puterea de regenerare a ţesuturilor cu un
grad înalt de specializare este redusă.
Tegumentul şi alte epitelii de
acoperire
Tegumentul are o capacitate de regenerare
bună dar anexele cutanate (folicul pilos,
glande sebacee, glande sudoripare) nu
regenerează.
Epiteliile de căptuşire
Epiteliul tractului respirator
regenerează prin multiplicarea celulelor
bazale urmată de reconstrucţia epiteliului
pseudostratificat cilindric sau, uneori, după
leziuni repetate, zona denudată poate fi
acoperită cu epiteliu pavimentos.
Epiteliul mucoasei gastrice poate
regenera bine, celulele migratoare
prezentând mitoze. La nivelul zonei distruse,
epiteliul este înlocuit fie cu un epiteliu
similar fie cu un epiteliu de tip intestinal
dacă apare şi cicatricea.
Epiteliul intestinal are capacitatea de a
regenera complet, înlocuind perfect zona
distrusă
Epiteliul vezicii biliare are, de
asemenea, o capacitate remarcabilă de
regenerare.
Epiteliul tranziţional al vezicii urinare
prezintă o bună regenerare prin migrarea şi
multiplicarea celulelor din vecinătatea
leziunii.
13
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Epitelii glandulare
Ficatul. Are o putere de regenerare
remarcabilă. Totuşi, aspectele
morfologice şi funcţionale variază după
întinderea zonei alterate:
♦ în necrozele focare (febra tifoidă,
pneumonii, hepatite virale) se produce
o regenerare completă
♦ în necrozele zonale (centrolobulare
sau periferice) vindecarea care
urmează reface o arhitectură perfect
normală cu condiţia ca trama
reticulinică a fiecărui lobul hepatic să
fie intactă. În cazul agresiunilor
repetate, cu distrugerea tramei
reticulinice, pot apare distorsionări ale
arhitecturii hepatice;
♦ în necrozele masive (intoxicaţii,
hepatită virală severă), daca pacientul
supravieţuieşte, poate apare
regenerarea nodulară, alături de o
cantitate apreciabilă de ţesut
cicatricial. Nodulii de regenerare nu
mai respectă arhitectonica lobulară
normală, funcţionalitatea lor fiind
puternic afectată;
♦ în ciroza hepatică, ficatul are o putere
de regenerare limitată, zonele distruse
fiind înlocuite prin noduli de
regenerare separaţi de ţesut fibros.
Rinichiul. Epiteliul tubular renal poate
regenera chiar în cazul leziunilor
extensive din necroza tubulară acută.
Când agresiunea are ca rezultat
distrugerea completă a nefronului,
regenerarea nu se mai produce.
Glomerulii, o dată distruşi, nu mai pot fi
înlocuiţi.
Tiroida. Are o bună capacitate de
regenerare.
Mezoteliile
Zonele de mezoteliu denudate sunt înlocuite
cu celule metaplazice care îşi au originea în
ţesutul conjunctiv subjacent.
14
Endoteliile vasculare
Regenerarea endoteliilor vasculare fost
intens studiată în speranţa elucidării
patogenezei ateromatozei. Experienţele au
demonstrat că aria denudată este acoperită
de celule care provin din multiplicarea
celulelor de înveliş preexistente.
Regenerarea ţesuturilor
mezenchimale
Regenerarea osului
Stadiile reparării unei fracturi osoase pot fi
redate astfel:
• Formarea hematomului din sângele
extravazat în urma rupturilor vasculare.
• Inflamaţia post traumatică, care este
asemănătoare cu cea desfăşurată în alte
ţesuturi, cu apariţia unui exsudat bogat în
fibrină şi un aflux crescut de PMN.
Apoi, macrofagele vor invada cheagul,
îndepărtând fibrina, hematiile, exsudatul
inflamator şi materialul necrotic.
Fragmentele osoase devitalizate se
necrozează şi sunt îndepărtate prin
activitatea macrofagelor şi a
osteoclastelor.
Ulterior apare ţesutul de granulaţie,
format din capilare de neoformaţie şi
celule mezenchimale provenite din
periost şi endostul osului spongios.
De menţionat că un rol deosebit de
important îl au celulele din stratul
profund al periostului care au în mod
sigur potenţial osteogen;
• Formarea osului spongios şi a
cartilagiului. Osteoblastele
mezenchimale vor produce fibre de
colagen şi oseomucina în care acestea
sunt încrustate, realizând osteoidul;
osteoidul se va calicifica, realizând osul
spongios care va uni capetele osoase.
Tot osteoblastele mezenchimale sunt
acelea care se vor diferenţia şi vor forma
ţesutul cartilaginos care, împreună cu
osteoidul, vor consolida osul fracturat.
 Capitolul I

• Formarea osului lamelar se produce xantogranulomatoasă, soldându-se cu

prin calcificarea osteoidului şi aranjarea apariţia unui ţesut fibros.
lamelelor osoase, predominant în jurul
vaselor sanguine, formând sistemele Regenerarea ţesutului nervos
haversiene.
În sistemul nervos central nu există
Regenerarea cartilagiului fenomenul de regenerare a neuronilor
pentru că celulele nervoase adulte nu au
Regenerarea cartilagiului se poate face, în capacitatea de a se divide.
cazul defectelor mici apărute la nivelul În sistemul nervos periferic fenomenul
cartilagiului hialin. de regenerare poate fi întâlnit numai la
nivelul axonilor şi al structurilor lor de
Regenerarea tendoanelor susţinere.
După secţionare, segmentul proximal al
Regenerarea tendoanelor este posibilă dar axonului degenerează pe o distanţă de până
procesul este lent. la două noduri Ranvier.
Distal, se produce mai întâi o
Regenerarea musculară degenerescenţă walleriană.
Aceasta este urmată de o proliferare a
Muşchiul neted. Are capacitate celulelor Schwann care precede refacerea
regenerativă limitată. Celulele musculare axonală:
regenerate au multe dintre caracteristicile • Dacă există o aliniere bună a capetelor
electronooptice ale muşchiului neted. secţionate, axonii se pot reface de-a
Miocardul. Nu are capacitate lungul canalelor existente anterior,
regenerativă. După necroza fibrelor ocupate acum de celulele Schwann
miocardice din infarct, rămâne o cicatrice proliferate. Cu toate acestea, refacerea
permanentă. funcţională completă este foarte rară.
Muşchiul scheletic. Regenerarea este • Dacă nu există o bună aliniere a
posibilă în distrucţiile limitate. După o capetelor secţionate sau este prezentă
agresiune limitată, celulele sinciţiale amputarea nervului, refacerea nu se mai
originare se diferenţiază ca celule realizează chiar dacă extremităţile
individuale şi suferă diviziune. Celulele secţionate ale axonilor proliferează.
regenerative, ulterior, fuzionează şi Această proliferare dezordonată va da
realizează o nouă fibră musculară care este naştere unor aglomerări formate din
continuarea celei vechi. Când alterarea axonii proliferaţi şi stromă conjunctivă
musculară este extensivă şi dacă este care poartă numele de nevrom de
însoţită de ischemie, vindecarea se face în amputaţie.
principal prin fibroză.
Limitele regenerării
Regenerarea măduvei osoase
Celulele pot regenera de mai multe ori.
Regenerarea măduvei osoase este un Regenerarea este însă controlată şi limitată
exemplu remarcabil de regenerare completă. cu ajutorul complexului „telomer –
telomerază”.
Regenerarea ţesutului adipos
Telomerul este o bandă de ADN necodat
Regenerarea ţesutului adipos nu este ataşat la fiecare capăt al fiecărui cromozom
posibilă. Lipsa de substanţă în ţesutul adipos care protejează pierderea de gene la fiecare
declanşează o reacţie inflamatorie mitoză, pierzându-se, în schimb, fragmente
din telomer.
15
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În absenţa telomerelor, capetele expuse ale dar este prezentă în celulele germinale, în
cromozomilor ar avea tendinţa la cuplare limfocitele T activate, în celulele maligne şi
sau la dezvoltarea unor conexiuni în celulele stem din mai multe ţesuturi.
patologice, incompatibile cu viaţa, în ultimă
instanţă. Ghidarea celulelor regenerate
Telomerele par să fie concepute să
funcţioneze ca un „ceas biologic”. Acest În cursul regenerării, celulele care sunt
ceas este diferit de la specie la specie iar situate în mod normal pe o membrană bazală
longevitatea celulei nu este decisă numai de se aranjează prin glisarea deasupra acesteia,
gene ci şi de factorii externi. dacă ea a rămas intactă.
Celulele circulante sanguine se ghidează cu
Telomeraza este o enzimă cu rol în refacerea ajutorul unor molecule de adeziune de
telomerului scurtat, fapt pentru care a fost suprafaţă situate atât pe membrana lor cât şi
denumită „enzima imortalităţii”. Ea nu este pe cea a celulelor endoteliale.
exprimată în majoritatea celulelor somatice
Tabelul 1: Factorii de creştere peptidici (După Majno şi Joris 2004)
Factor de creştere Efecte proliferative Efecte antiproliferative Efecte ce nu au legătură cu
proliferarea
Factor de creştere Cheratinocite, fibroblaşti Celulele foliculului pilos Supresia secreţiei acide gastrice
epidermal (EGF)
Factor de creştere Multe celule Celulele sarcomului Reglarea funcţiei celulelor
fibroblastic (bazic) mezenchimale, în special Ewing hipofizare şi ovariene
(bFGF) celule endoteliale Alte celule tumorale
Factor de Fibroblaşti, osteoblaşti Fibroblaşti, Celule Supresia secreţiei de
transformare-beta epiteliale, imunoglobuline şi a
(TGF-β) Limfocite T, osteoblaşti steroidogenezei suprarenale
Interleukina-1 (IL-1) Limfocite, cheratinocite, Celule de cancer a sân Pirogenul endogen
fibroblaşti Resorbţia oaselor
Interleukina-2 (IL-2) Limfocite T şi B, Limfocite T şi Activitate citotoxică crescută a
Oligodendrocite Oligodendrocite monocitelor
Interleukina-6 (IL-6) Linii celulare de Celule ale carcinomului Expresia crescută a antigenilor
Hibridom şi Plasmocitom mamar suprafeţei celulare şi secreţia de
imunoglobuline
Factor de necroză Fibroblaşti diploizi, Multe celule tumorale Inhibarea lipazei
tumorală-α (TNF-α) Celule epiteliale lipoproteinelor, Stimularea
colagenazei

Factorii de regenerare recepători de membrană celulară specifici.

Ei pot fi izolaţi din ţesuturile în creştere, din
Informaţiile, printre care şi comanda tumori dar şi din ţesuturi normale.
declanşării programului de replicare, pot Spre deosebire de hormonii sistemului
ajunge la celule în patru feluri: endocrin, care ajung la ţintă pe calea

Factori de creştere curentului sanguin, factorii de creştere se

Stimul electric comportă de regulă ca nişte hormoni locali

Comunicare intercelulară acţionând pe distanţe scurte sau chiar asupra

Stimul nervos celulei care i-a produs (secreţie paracrină,
juxtacrină, autocrină şi intracrină).
Factorii de creştere Factorii de creştere sunt multifactoriali,
putând să şi inhibe dar să şi stimuleze. Îşi
Factorii de creştere sunt polipeptide cu modulează acţiunea unii altora, ceea ce
greutatea moleculară cuprinsă între 5.000 şi înseamnă că efectele unui factor depind de
30.000 de kD care acţionează asupra unor prezenţa sau absenţa altor factori.
16

S-a sugerat că ei funcţionează împreună
ca literele unui alfabet din care celulele
sintetizează mesajul final.
Cele mai importante efecte ale factorilor
de creştere sunt: creşterea celulară,
proliferarea sau inhibiţia celulară,
diferenţierea celulară, activarea celulară,
secreţia, cemotaxia etc.
METAPLAZIA
Metamorfoza
Metamorfoza reprezintă transformarea
morfologică şi funcţională a unui tip de
celulă în alt tip de celulă cu caractere
morfologice şi funcţionale diferite. Leziunea
se întâlneşte atât la celulele epiteliale cât şi
la cele conjunctive.
Metaplazia (După Cotran şi colab. 1999)
Metaplazia tisulară
Termenul de metaplazie tisulară defineşte
transformarea morfologică şi funcţională a
unui tip de ţesut în alt tip de ţesut cu
morfologie şi funcţie diferite. Fenomenul
poate fi întâlnit atât în ţesuturile epiteliale
cât şi în cele conjunctive. Aspectele
morfologice sunt polimorfe şi se asociază
adesea cu un proces de hiperplazie.
Metaplazia constituie o reacţie a ţesuturilor
la unele stimuluri fiziologice sau
patologice.
Printre stimulurile fiziologice se numără
factorii hormonali, care provoacă metaplazia
Capitolul I
Procesul poate surveni în condiţii
fiziologice, aşa cum este cazul transformării
proeritroblastului în eritroblast.
În condiţii patologice, un exemplu este
apariţia celulelor malpighiene în locul celor
cilindrice ale epiteliului bronşic sau al
veziculei biliare.
O altă situaţie de metamorfoză este
transformarea celulei epiteliale alveolare
pulmonare în macrofag în anumite
circumstanţe cum ar fi captarea particulelor
din aerul poluat inspirat. Pneumocitul,
aplatizat se măreşte, se rotunjeşte, se
mobilizează şi capătă proprietăţi fagocitare,
înglobând particulele de praf din aerul
alveolar.
progestativă sau gestativă a foliculului
ovarian rupt. sau metaplazia deciduală a
corionului citogen al endometrului.
Stimuluri patologice pot fi:
traumatismele repetate, inflamaţiile, unele
substanţe chimice, avitaminoza A. Exemple
în acest sens sunt metaplazia malpighiană a
epiteliului bronşic la iritaţia cronică pe care
o realizează fumatul sau metaplazia
malpighiană a epiteliului foselor nazale în
avitaminoza A.
Metaplazia ar reprezenta un fenomen de
adaptare tisulară la toate aceste incitaţii.
17
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Valoarea adaptativă este discutabilă, cel
puţin în unele cazuri, ca de pildă în cazul
metaplaziei malpighiene a epiteliului
cilindric prin care cilii dispar, ceea ce
conduce la tulburări în evaluarea secreţiilor.
Corelaţia leziunilor metaplazice cu
neoplaziile maligne va fi prezentată la
capitolul “Tumori”.
Metaplazia epitelială
Metaplazia epitelială este cel mai răspândit
tip de metaplazie. Cele mai des întâlnite
forme sunt:
• metaplazia malpighiană, adesea cu
aspect epidermoid a epiteliilor cilindrice
cum ar fi cele de la nivelul mucoasei
bronşice, a celor ale endocolului uterin,
veziculei biliare, căilor excretoare
pancreatice, ale glandei mamare, ale
glandelor salivare sau ale căilor
excretoare urinare intrarenale.
• metaplazia intestinală, cu celule
mucipare, caliciforme a mucoasei
gastrice.
Metaplazia conjunctivă
Un exemplu de metaplazie conjunctivă este
transformarea osoasă a unui ţesut
cartilaginos cum ar fi cartilagiul costal sau
cel bronşic, însoţită sau nu de impregnare
calcară.
Metaplazia osoasă mai poate fi întâlnită în
ţesutul conjunctiv banal.
În peretele arterelor musculare, ţesutul
nou format poate fi doar schiţat sau apare
organoid, cu spaţii medulare, cu măduvă
hematogenă.
MODULAREA
Termenul de modulare defineşte
modificările fenotipice reduse, reversibile ca
răspuns la factorii de mediu. Astfel definită,
modularea poate apare în orice fel de celulă
într-un interval scurt de timp (câteva ore)
fără a impune diviziunea celulară.
18
Celulele se modulează ca răspuns la
factorii solubili şi la natura substratului.
Modulările celulare pot fi văzute sau
presupuse pe secţiunile histologice dar sunt
cel mai bine observate în condiţiile dinamice
ale culturilor de celule.
Celulele modulate nu sunt patologice, ele
sunt temporar adaptate diferitelor nevoi sau
stimuli şi rămân recognoscibile ca membri
ai tipului lor celular.
Celulele musculare netede, de exemplu,
sunt specializate în contracţie dar produc şi
colagen, elastină şi glicozaminoglicani.
Fibroblaştii sunt oarecum imaginea în
oglindă a fibrelor musculare netede: ei sunt
specializaţi în sinteza de componente
matriciale dar conţin şi componente
contractile, putând fi stimulaţi să le scoată în
evidenţă şi devenind astfel miofibroblaşti.
ACTIVAREA
Este evident, la ora actuală, că existenţa
celulelor, ca şi cea a indivizilor, se poate
desfăşura la mai multe nivele de activitate.
Termenul „activare” înseamnă câştigarea, de
către o celulă, a abilităţii de a efectua funcţia
sau funcţiile sale normale la un nivel mai
ridicat sau de a realiza una sau mai multe
funcţii noi.
Astfel, toate celulele implicate în complexul
inflamator trebuie să fie activate pentru a-şi
îndeplini funcţia de apărare sau, un alte
exemplu, macrofagul poate fi indus să
secrete o anumită proteină într-o cantitate de
800 de ori mai mare decât în mod normal.
O celulă activată suferă modificări subtile
ale structurii şi funcţiilor sale care se pot
instala în secunde, minute sau zile. În cazul
unor celule, activarea este un proces
multistadial care începe cu pregătirea
(amorsarea), o etapă în care celula intră în
alertă, fără modificări vizibile.
 Capitolul I

PATOLOGIA CELULARĂ ŞI Cauzele leziunilor reversibile celulare şi ale

TISULARĂ morţii celulare sunt extrem de variate, de la
agresiuni fizice violente, cum ar fi
Conceptul de patologie celulară implică accidentul de automobil, până la cauze
alterările de la nivel celular ce determină endogene, cum ar fi un deficit enzimatic
patogeneza şi expresia bolii. Toate bolile pot determinat genetic.
fi reduse, în ultimă instanţă, la tulburări ale
unor grupuri mai mari sau mai mici de Diversele agresiuni pot fi grupate în
celule a căror capacitate funcţională este următoarele categorii:
alterată.
Hipoxia

Agenţi fizici
Reacţia celulară la agresiune formează
Agenţi chimici
fundamentul procesului de boală.
Agenţii biologici

Reacţiile imunologice
CAUZELE LEZIUNILOR
Dezechilibre nutriţionale

Tulburările genetice

Agresiunea este un termen care se referă la

Hipoxia
orice factor capabil să dezechilibreze
organismul şi să-i altereze integritatea
Cu toate că, reducerea aportului de oxigen la
structurală.
celulă/ţesut reprezintă un factor de agresiune
Diferitele agresiuni acţionează asupra
de tip chimic (vezi mai departe) începem
ţesuturilor organismului, provocând alterări
prezentarea cauzelor leziunilor cu hipoxia
ale acestora fie prin acţiune directă, fie
deoarece ea constituie, probabil, cea mai
indirectă.
comună cauză a leziunii celulare şi, de
Agresiunea directă. Factorul agresor
asemenea, poate fi ultimul mecanism al
poate acţiona direct asupra unui ţesut,
deteriorării ei iniţiate de o mulţime de agenţi
modificând fie metabolismul fie funcţia, fie
(fizici, chimici, biologici).
structura acestuia. Un exemplu îl constituie
agresiunea mecanică. Ea poate provoca
Leziunea celulară determinată de hipoxie
imediat o distrucţie directă a componentelor
poate fi cauzată de:
tisulare.
• scăderea irigării lor cu sânge - ischemia -
Agresiunea indirectă. Se realizează
• reducerea capacităţii sângelui de a
atunci când factorul de agresiune acţionează
transporta oxigenul
într-un loc diferit de ţesutul care va fi sediul
• intoxicarea enzimelor oxidative din
alterării tisulare. Un exemplu în acest sens
celule
este cel din insuficienţa hepatică în care
În toate aceste cazuri, au loc: perturbarea
acumularea de substanţe toxice poate
respiraţiei aerobe, a fosforilării oxidative şi a
conduce la alterări morfologice şi
sintezei de ATP.
funcţionale în creier (encefalopatia portală).
Ischemia (reducerea irigării cu sânge)
Leziunea poate fi definită ca fiind:
este cea mai frecventă dintre aceste cauze.
• o alterare morfologică (structurală)
Ea, la rândul ei, poate fi provocată de: o
celulară, tisulară sau de organ care poate
afecţiune vasculară (ateroscleroza), trombi
fi vizualizată prin examen morfologic
sau emboli intravasculari sau alte leziuni
(macroscopic, microscopic).
care reduc sau obliterează lumenul arterial.
• rezultatul oricărei agresiuni care
Astfel, infarctul miocardic şi cel cerebral
modifică capacitatea celulei de a-şi
(dintre cele mai frecvente afecţiuni letale din
menţine stabilitatea normală sau
ţările industrializate) sunt exemple de
posibilităţile adaptative ale homeostaziei
leziuni celulare letale provocate de hipoxie.
19
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Reducerea capacităţii sângelui de a
transporta oxigenul este exemplificată de
diversele forme ce anemii sau de intoxicaţia
cu oxid de carbon, în care oxi-Hb este
înlocuită de carboxi-Hb, cu blocarea
transportului normal de oxigen.
Intoxicarea enzimelor oxidative din
celule poate fi exemplificată prin agresiuni
cu agenţi chimici, cum ar fi cianurile care
inactivează citocrom-oxidaza.
Agenţi fizici
Agenţii fizici care provoacă leziuni celulare
includ:
• traumele mecanice
• temperaturile extreme
• modificările presiunii atmosferice,
• radiaţiile şi electricitatea.
Trauma mecanică provoacă rupturi ale
celulelor, dar, de asemenea, şi unele
dislocări subtile intracelulare care nu sunt
bine înţelese. Un exemplu este comoţia
cerebrală, de obicei reversibilă, cu disfuncţii
neurologice cauzate de traumatismul
mecanic.
Temperaturile extreme. Îngheţul şi
arsurile provoacă leziuni pe mai multe căi:
în primul rând, prin alterarea directă a
celulei (precum aceea provocată de căldură);
în al doilea rând, ambele induc reacţii
vasculare, urmate de hipoxie care, la rândul
ei, poate determina leziuni celulare. Ambele
tipuri de agresiune termică pot provoca
distrugeri celulare şi tisulare care pot să
ducă la moartea organismului.
Radiaţiile ionizante în doze mari, cum
ar fi în condiţiile unui război (Hiroshima)
sau iradierea în scop terapeutic (pentru
cancer, de exemplu), pot provoca leziuni
celulare şi tisulare severe şi chiar moartea.
De asemenea, radiaţia solară (şi anume cea
ultravioletă) - sau radiaţiile ionizante pot
cauza leziuni celulare.
Leziunile electrice rezultă prin căldura
generată de curentul care trece prin corp, ca
şi prin stimularea principalilor nervi.
Trăsnetul este un exemplu dramatic de
20
agresiune electrică ce poate provoca arsuri
întinse şi moarte.
Agenţi chimici
Lista substanţelor chimice care pot produce
leziuni celulare este foarte lungă. Chiar
substanţe simple, cum ar fi glucoza sau
sarea de bucătărie, în soluţii hipertone, pot
cauza leziuni prin dereglarea homeostaziei
hidroelectrolitice a celulelor. Chiar
oxigenul, în concentraţii înalte, este foarte
toxic.
Nivelul toxicităţii unor substanţe chimice
este atât de ridicat încât concentraţii
infinitesimale de arsenic, cianuri sau săruri
de mercur, de exemplu, pot duce la
distrugerea unui număr mare de celule în
câteva minute sau ore, provocând moartea.
Alte substanţe care ne agresează zilnic
(aerul poluat, insecticidele, erbicidele,
expunerea la mono oxidul de carbon,
asbestul, siliciul, medicamente) pot şi ele să
genereze, în timp, leziuni celulare tisulare şi
de organ ce se pot constitui în stări morbide
specifice. Medicamentele sintetice cu
activitate biologică au sporit numărul bolilor
- boli iatrogene -, fiind un pericol din ce în
ce mai mare pentru omul de azi.
Agenţii biologici
Paleta acestui tip de agenţi agresori este
foarte largă, întinzându-se de la virusuri
până platelminţi şi incluzând rickettsiile,
bacteriile, fungii şi forme evoluate de
paraziţi.Căile prin care acest grup eterogen
de agenţi biologici provoacă leziuni sunt
variate.
Bacteriile provoacă leziuni prin mai multe
mecanisme, cel mai frecvent prin secreţia de
toxine. Unii bacili elimină exotoxine care
inhibă procesele oxidative sau sinteza
proteinelor în celule.
Alte bacterii, cum ar fi cele gram
negative din tubul digestiv, provoacă leziuni
celulare prin eliberarea unor endotoxine din
structura lor când bacteria este ucisă.

Aceste endotoxine provoacă modificări
ale vaselor de sânge şi a sistemului de
coagulare.
Bacteriile mai pot provoca leziuni
celulare şi prin inducerea unor răspunsuri
imunologice la antigene conţinute în ele.
Aceste mecanisme pot fi invocate şi în
producerea de leziuni de către protozoare,
ciuperci şi viermi.
Virusurile, pe de altă parte, cauzează
leziuni pe mult mai diferite căi. Ele sunt
paraziţi intracelulari care modifică
metabolismul gazdei pentru propria lor
supravieţuire, rezultând o reducere a sintezei
tuturor moleculelor vitale ale gazdei.
Replicarea virală poate interfera pe cea a
gazdei iar proteinele virale elaborate în acest
timp pot avea efect toxic direct asupra
celulei infectate.
Unele virusuri ARN sau ADN se pot
incorpora în genomul celulei gazdă, ducând
fie la moartea celulei fie la transformarea ei
într-un cu proprietăţi noi. Acest din urmă
mecanism ar sta la baza apariţiei unor
tumori.
Efectul oricărui agent biologic depinde nu
numai de virulenţa agentului însuşi ci şi de
sensibilitatea gazdei şi de rezistenţa gazdei
care-şi sporeşte capacitatea de apărare.
Apărarea include reacţia inflamatorie şi
diversele variante de reacţie ale sistemului
imun.
Reacţiile imunologice
Reacţiile sistemului imun pot salva viaţa sau
pot fi letale. Exemple de reacţii imune
patologice pot fi: reacţia anafilactică la
proteine străine sau medicamente sau
reacţiile la antigene celulare endogene care
sunt considerate a fi răspunzătoare de
apariţia bolilor autoimune.
Tulburările genetice
Defectele genetice sunt cauze de leziuni
celulare de mare interes.
Capitolul I
Leziunea genetică poate avea expresie
morfologică macroscopică, numită
malformaţie congenitală, cum ar fi
aspectul pacienţilor cu sindrom Down.
Ea poate consta însă într-o alterare subtilă
la nivelul ADN, cum ar fi modificarea
codului de sinteză al unei proteine;
rezultatul este fie alterarea morfologică a
celulei cum ar fi în siclemie (prin
producerea hemoglobinei anormale S), fie
sinteza de proteine-enzimă anormale sau
lipsa de sinteză a proteinelor-enzimă, cu
apariţia erorilor de metabolism înnăscute ce
constau în acumulări intracelulare
anormale de lipide, glucide, proteine.
Dezechilibre nutriţionale
Dezechilibrele nutriţionale reprezintă încă,
în zilele noastre, una din cauzele importante
de leziune celulară. Deficienţele proteino -
calorice, cele vitaminice pot genera leziuni
specifice care, în ţările subdezvoltate, pot
duce chiar la moarte. Chiar alimentaţia în
exces a devenit o cauză de leziune celulară.
Excesul de lipide, glucide, spre exemplu,
predispune la ateroscleroză sau obezitate.
ţintele celulare ale agresiunilor
Deşi nu totdeauna este posibilă identificarea
exactă a situsului biochimic asupra căruia se
exercită acţiunea agentului patogen, se
descriu, totuşi, patru sisteme intracelulare
care sunt vulnerabile în mod particular la
agresiune:
• respiraţia aerobă, care implică
fosforilarea oxidativă şi producerea de
ATP
• menţinerea integrităţii membranelor
celulare de care depinde homeostazia
ionică şi osmotică a celulelor şi
organitelor lor
• sinteza enzimelor şi a proteinelor de
structură
• păstrarea integrităţii aparatului genetic al
celulei.
21
Leziuni elementare celulare şi tisulare

RĂSPUNSUL CELULAR LA Analizând desfăşurarea răspunsului celular

AGRESIUNE la agresiune, vor putea fi înţelese aspectele
variate de patologie celulară, atât la nivelul
nucleului, al membranei celulare, a
Leziunile elementare ale celulelor şi
organitelor intracelulare, a hialoplasmei cât
ţesuturilor reprezintă modalităţi reacţionale
şi la nivelul celulei în ansamblu precum şi
diferite la diverşi agenţi agresori care
aspectele de patologie tisulară, de organ sau
modifică echilibrul biologic normal, numit
la nivelul întregului organism.
şi homeostazie celulară.
semiologia modificărilor patologice celulare
Răspunsul celular la agresiune depinde de
şi tisulare
natura, intensitatea şi durata de acţiune a
agentului respectiv. Teoretic, schema
Modificările nucleului
posibilităţilor de răspuns este următoarea:
Dacă agresiunea este slabă şi nu atinge
Studiul microscopic al nucleului urmăreşte
vreun organit esenţial pentru viaţa
evaluarea caracterelor sale morfologice:
celulară, mecanismele reglatoare vor
dimensiuni, formă, structură.
interveni, restabilind echilibrul biologic uşor
perturbat; în acest caz se vorbeşte de leziuni
Alterări subletale
minime reversibile şi de "restitutio ad
integrum".
Alterările subletale sunt caracteristice
Dacă agresiunea provoacă o ruptură a
diferitelor stări patologice în care celulele
echilibrului biologic care va fi
sunt încă viabile, păstrându-şi încă mare
compensată tardiv sau de loc se vorbeşte
parte din funcţii. Ele sunt de regulă
despre leziuni subletale, reversibile sau nu.
reversibile.
Pentru celulă, rezultă o stare homeostazică
nouă care se traduce prin reacţii enzimatice
Dimensiunile
anormale sau alterări structurale
Dimensiunile nucleului reflectă ploidia
submicroscopice sau microscopice. Starea
acestuia, astfel:
de homeostazie se reconstituie la un nivel
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi pal
diferit de cel normal, cu perturbarea funcţiei
sugerează un status transcripţional activ,
celulare. Unele din aceste leziuni rămân
caracteristic pentru celulele aflate în stare
compatibile cu viaţa, în timp ce altele vor
de repaus funcţional care sunt activate la
duce la moarte celulară. Atrofia, hipertrofia,
un nivel ridicat al sintezei proteice (vezi
steatoza, transformarea canceroasă sunt
aspectul fibroblaştilor din jurul unor
leziuni reprezentative pentru o astfel de stare
focare de agresiune şi alterare tisulară)
homeostatică nouă.
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi intens
Dacă intensitatea agresiunii provoacă o
bazofil sugerează un conţinut excesiv de
ruptură a echilibrului biologic care
ADN
depăşeşte posibilităţile celulei de
• -prezenţa unui nucleu mic şi intens
reechilibrare biologică normală sau
bazofil sugerează un nivel redus de
măcar conservarea unei stări
activitate (abolirea transcripţiei)
homeostatice, se ajunge la moarte şi
necroză celulară. În acest caz vorbim de
Forma nucleară
leziuni letale ireversibile.
În celulele cu funcţie contractilă, forma
alungită a nucleului, pe parcursul
În concluzie, agresiunea şi răspunsul celular
desfăşurării contracţiei, va deveni plicaturată
la agresiune sunt la originea leziunilor şi a
(aspect de „acordeon”).
bolilor.

22

Acest fenomen a stat la baza descrierii
funcţiei contractile a celulelor endoteliale şi
a modulării contractile a fibroblaştilor.
Formele nucleare monstruoase sunt tipice
celulelor tumorale maligne.
Condensarea şi marginaţia cromatiniană
În majoritatea celulelor, aproximativ 90%
din cromatina nucleară este inactivă
transcripţional şi apare ca mase dense de
heterocromatină. O mică parte a acesteia
(heterocromatină constitutivă) nu va fi
niciodată transcripţionată, în timp ce restul
reprezintă heterocromatina facultativă ce
reflectă nivelul activităţii transcripţionale în
variate tipuri celulare. Astfel, s-a observat că
celulele embrionare conţin cantităţi reduse
de heterocromatină facultativă, iar celule
înalt specializate precum limfocitele conţin
cantităţi crescute ale acestui tip de cromatină
nucleară.
Condensarea şi marginaţia cromatiniană
constituie un răspuns imediat la agresiune.
Cromatina se acumulează sub membrana
nucleară fie într-o bandă regulată fie sub
formă de mici granule separate unele de
altele, timp în care nucleul îşi reduce puţin
volumul. Ea poate fi consecinţa scăderii pH-
ului celular printr-o creştere a glicolizei.
Remanieri ale membranei nucleare
Se ştie că membrana nucleară are o structură
bilaminară lipoproteică, cele două foiţe
venind în contact la nivelul porilor
membranari; foiţa internă este netedă, cea
externă este prevăzută cu ribozomi, fiind în
continuitate cu reticulul endoplasmatic.
Această membrană poate deveni neregulată,
de exemplu, prin dilatarea cisternelor
perinucleare sau ca urmare a formării de
bule localizate, aşa cum se poate observa
după iradiere.
Vacuolele intranucleare (adevărate).
Sunt optic vide, mărginite de o suprafaţă
netedă şi formate prin invaginarea
intranucleară doar a foiţei interne a
membranei nucleare.
Pseudo vacuolele se produc prin
invaginarea intranucleară a citoplasmei ce
împinge ambele foiţe ale membranei
Capitolul I
nucleare; ele conţin organite, în special
ribozomi, pe faţa lor internă. Pseudo
vacuolele pot fi observate şi în M.O. sub
formă de corpi acidofili intranucleari (pot fi
observaţi, de exemplu, în hepatocite în unele
boli metabolice).
Incluziunile intranucleare
Incluziile nucleare, majoritatea identificate
în microscopia electronică, sunt variate ca
origine. Pot fi: incluziuni adevărate sau
pseudo incluziuni.
Incluziunile adevărate sunt formaţiuni
intranucleare dense, rotunde, vizibile şi în
M.O. Ele pot fi: organite celulare (tubuli,
fibrile) capturate intranuclear probabil pe
parcursul mitozei, cristale, virusuri (corpii
de incluziune acidofili).
Pseudo incluziunile apar prin remanieri
ale structurilor normale (cum ar fi
incluziunile de glicogen, incluziunile
lipidice sau proteice, plicaturări ale
membranei nucleare).
Corpii de incluzie de plumb, uşor de
observat atât în microscopia optică cât şi
electronică, sunt prezenţi în nucleii celulelor
epiteliale ale tubilor contorţi renali şi în
hepatocite, în cadrul intoxicaţiei cronice cu
plumb; prezenţa exclusivă la nivelul acestor Ficat
tipuri de celule exemplifică controversata Rinic
specificitate a unor medicamente sau agenţi
toxici pentru anumite structuri-ţintă
hi
(tropism).
Remanieri ale nucleolului
Remanieri nucleolare constau fie în mărirea
de volum a acestuia (hipertrofie) fie în
vacuolizări (nucleol hidropic) fie în
modificarea numărului de nucleoli (nucleoli
multipli în celula canceroasă). Prezenţa unui
nucleol voluminos constituie marker al unei
marcate sinteze proteice.
Sub influenţa inhibitorilor de sinteză
proteică (actinomicina, etionina), nucleolul
va prezenta modificări ultrastructurale
caracteristice ce constau în segregarea
componentelor structurale (aproximativ 271
proteine) sub forma a 2-3 agregate discrete.
23
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Nucleul este singurul organit ce poate fi
expulzat din celulă, exemplul cel mai
cunoscut fiind expulzarea nucleului pe
parcursul procesului de maturare a
hematiilor. Experimental, acest fenomen a
fost reprodus cu ajutorul citocalazinei şi în
alte tipuri celulare; celula enucleată poartă
denumirea de citoplast.
Alterări ale mitozei
Anomalii de ritm. Ritmul mitotic,
adaptat nevoilor de creştere a ţesuturilor sau
de reînnoire a celulelor îmbătrânite,
descuamate şi necrozate, poate fi perturbat
de foarte numeroase agresiuni.
Ritmul mitotic încetinit este întâlnit la
senescenţă sau în ţesuturile prost irigate.
Ritmul mitotic accelerat apare în ţesuturi
supuse unor variate agresiuni: hormonale,
chimice, inflamatorii, etc . În acest caz,
ţesuturile conţin mai multe celule decât în
mod normal şi apar mărite de volum.
Anomalii de morfologie a mitozelor. În
numeroase circumstanţe (inflamaţii,
agresiuni fizice - radiaţii ionizante -,
agresiuni chimice şi mai ales tumori
maligne) se decelează mitoze morfologic
anormale. Ele corespund unor perturbări
metabolice grave ale celulelor.
Aspectele sunt multiple: mitoze cu
anomalii cromozomiale de formă şi număr,
mitoze multipolare, etc. Toate aceste variate
modificări sunt denumite generic mitoze
atipice.
Unele dintre ele sunt un semn de
suferinţă sau moarte celulară şi pot fi
considerate ca "mitoze avortate".
Nuclei multipli
Celule cu mai mulţi nuclei pot fi întâlnite în
condiţii normale, de exemplu: osteoclastul,
megacariocitul, sinciţiul trofoblastic.
În condiţii patologice, nucleii multipli
sunt întâlniţi în: celula Langhans din
tuberculoză, celula gigantă de corp străin,
unele celule tumorale.
Celulele multinucleate au formă variabilă,
citoplasma granulară sau vacuolară iar
numărul nucleilor poate varia de la câţiva la
câteva sute.
24
Talia lor mare, în cele mai multe cazuri, a
determinat denumirea lor ca celule gigante.
Originea lor poate fi: epitelială,
mezenchimală, histiocitară.
Mecanismul de formare este:
• fuzionarea unor celule mononucleare,
celulele rezultate fiind denumite în trecut
plasmodii
• multiplicări nucleare succesive
(cariodiereză) fără diviziunea citoplasmei
(citodiereză), rezultatul fiind denumit
înainte sinciţiu. Până la un punct,
mecanismul de formare ar putea fi legat
de o anomalie mitotică oarecare.
În practică, printr-un oarecare abuz de
limbaj, termenii de celulă multinucleată,
gigantă, sinciţială sau plasmodială sunt
sinonimi.
Alterări letale, ireversibile
Aspectul morfologic al nucleului în celulele
în care a încetat orice fel de activitate
metabolică, adică în celulele moarte, este
diferit, în funcţie de modalitatea în care s-a
instalat moartea celulară.
Când celula moare rapid, fără ca
agresiunea să o dezintegreze, aspectul
nucleului, în M.O., este comparabil cu cel al
unei celule fixate cu fixatori histologici
uzuali: nucleul coagulat pare normal.
Când moartea celulară survine lent,
cromatina suferă modificări biochimice şi
morfologice. Apoi, hidrolazele din lizozomii
alteraţi pătrund în nucleu, antrenând autoliza
sau digestia enzimatică a acestuia. Nucleul
se poate dezintegra prin 3 mecanisme:
♦ cariopicnoză
♦ cariorexis
♦ carioliză
Picnoza
Condensarea şi marginaţia cromatiniană,
suferite de nucleu în timpul agresiunilor
subletale, se intensifică dacă agresiunea este
mai intensă şi devine letală. Această
condensare cromatiniană ocupă totalitatea
nucleului , care apare omogen, se colorează
intens cu substanţe bazice (bazofil) şi se
retractă.

Cariorexis-ul
Semnifică dezintegrarea cromatinei
condensate a unui nucleu picnotic în
fragmente neregulate, de obicei mici care,
fie rămân incluse în membrana nucleară
dacă aceasta îşi păstrează integritatea, fie se
dispersează în citoplasmă dacă membrana se
rupe. Aceste fragmente fie conţin urme fine,
fie nu conţin de loc ADN.
Modificări nucleare ireversibile
A – Nucleu normal; B – Nucleu picnotic;
C – Cariorexis; D – Carioliză (După
Stevens şi Lowe 1996)
Carioliza
Semnifică pierderea progresivă a afinităţii
pentru coloranţi bazici până la dispariţia
acestuia (în M.O.). Este ultimul aspect al
morţii nucleare; cromatina este total
dezintegrată şi nu se mai colorează.
Cele trei aspecte morfologice au fost
considerate iniţial stadii succesive ale morţii
nucleare. S-a observat însă că, uneori,
cariorexis-ul poate surveni fără picnoză iar
carioliza poate să nu survină.
La ora actuală carioliza este considerată ca
aspect morfologic tipic pentru moartea
celulară de origine ischemică, iar
cariopicnoza şi cariorexisul sunt sugestive
pentru moartea celulară programată
(apoptoza).
Capitolul I
Modificările Membranei Celulare
Din punct de vedere evolutiv, membrana
celulară este cel mai „vechi” organit celular:
ea creează, prin delimitarea unui spaţiu,
premiza dezvoltării vieţii. Deşi asemănată
grosier tegumentului, membrana
citoplasmatică îndeplineşte mai multe
funcţii decât acesta, constituind astfel, atât o
barieră fizică precum şi un organ de contact,
recunoaştere, adeziune, comunicare, schimb,
respiraţie şi chiar digestie.
Membrana citoplasmatică trebuie privită ca
un înveliş aflat într-o stare fizică de agitaţie
şi transformare, „presărat” cu domenii
specializate (joncţiuni, microvili, foveole,
„pete” lipidice) şi diverse tipuri de canale
situate mascat sub un strat „pufos” exterior
(glicocalixul) ce acoperă o suprafaţă mai
subţire cu aspect de „bule de săpun”, şi
anume stratul bimolecular fosfolipidic.
Acesta, în fapt fluid, îşi menţine
continuitatea chiar dacă moleculele sale nu
sunt unite prin legături covalente. Stratul
fosfolipidic este constituit din aproximativ
5X106 molecule lipidice/µm, aflate într-o
continuă mişcare flotantă şi de rotaţie, fiind
însă stabilizate prin molecule de colesterol
situate între acestea. Moleculele de
colesterol se mişcă de asemenea liber,
intrând şi ieşind din acest strat, prin schimb
cu molecule de colesterol din mediul intra
sau extracelular adiacent. În plus, în acest
strat bimolecular fosfolipidic, plutesc
molecule proteice, ale căror capete catenare
terminale sunt uneori ancorate la nivelul
citoscheletului prin intermediul unor
elemente cu aspect de „frânghie”, fapt ce
conferă o oarecare stabilitate ariei
membranare respective.
Stratul exterior, glicocalixul (stratul
glucidic, „dulce”) este alcătuit din molecule
proteice şi hidraţi de carbon. În fapt, acest
strat este mai curând acid decât „dulce”
deoarece în jurul celulei există suficienţi
ioni H+ care să creeze un mediu cu un ph ≤
5.
25
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Ca structură chimică, glicocalixul pare a fi
relativ simplu, deşi este purtătorul unui cod,
probabil la fel de important ca şi codul
genetic, fiind însărcinat cu numeroasele
funcţii de recunoaştere de care depinde viaţa
celulei.
Perturbările morfologice şi funcţionale ale
unui asemenea sistem complex sunt multiple
şi diverse. Multe dintre ele sunt congenitale
însă niciuna dintre ele nu afectează toate
celulele (situaţie probabil letală).
Microscopia optică poate identifica doar una
dintre aceste modificări, şi anume
constituirea de procese citoplasmatice
veziculare, marea majoritate situându-se
chiar sub spectrul de identificare al
microscopiei electronice.
Deşi nu există încă o clasificare a
modificărilor membranei celulare, cele mai
frecvente sunt:

-constituirea de Procese Veziculare

-Traumatismele membranei

–apariţia de Perforări multiple

-Insuficienţa acută de Pompă Ionică

-perturbări ale Canalelor
transmembranare

-Secreţia Electrogenă de Ioni de Clor
(toxina holerică)

-modificări ale Fluidităţii membranare
(creştere/reducere)

-Peroxidarea Lipidelor membranare
(leziuni sub acţiunea radicalilor liberi
de oxigen, RLO)

-formarea unui Înveliş de Anticorpi pe
suprafaţa membranei citoplasmatice

–Îndepărtarea enzimatică a unor
Molecule de Înveliş

–Pierderea de Molecule la nivelul
suprafeţei membranei citoplasmatice

-Îndepărtarea unor Virusuri

-Expresia unor Proteine Anormale

-Anomalii/Pierderi ale Receptorilor de
membrană citoplasmatică

-modificări ale Adezivităţii de
membrană (creştere/reducere)

-tulburări ale Comunicării
intercelulare
26
Procesele Veziculare
Procesele veziculare reprezintă cel mai
obişnuit „semn” al bolii celulare acute.
Majoritatea tipurilor de agresiune celulară
determină apariţia unor protruziuni ale
membranei citoplasmatice cu aspect de
vezicule (procese veziculare), ataşate la
celulă printr-un colet îngust.
Aceste structuri conţin lichid cu sau fără
un număr redus de organite citoplasmatice.
Unele dintre aceste procese veziculare se
desprind şi se depărtează de celulă, fenomen
observat in vivo. Cele mai mici dintre ele se
pot retracta, în timp ce altele se pot destinde
şi rupe sub presiune.
Apariţia proceselor veziculare se produce
într-un interval scurt după agresiunea
celulară (secunde/minute), în paralel cu
tumefierea mitocondrială, fiind considerată
un indicator foarte sensibil al suferinţei
celulare.
Trebuie reţinut că, asemănător tumefierii
mitocondriale, apariţia acestor procese
veziculare poate fi consecinţa unei fixări
necorespunzătoare în timpul prelucrării
histologice (artefacte de fixare).
În unele cazuri, aceste leziuni sunt
reversibile. În alte cazuri însă, destinderea şi
ruperea sub presiune a proceselor veziculare
celulare dezvoltate la nivelul hepatocitelor
anoxice poate fi urmată de dezintegrarea
(distrucţia) celulei datorită apariţiei
consecutive a unor discontinuităţi la nivelul
membranei celulare.
În microscopia optică, procesele veziculare
se identifică cu uşurinţă doar în cazul în care
sunt înconjurate de medii extracelulare mai
dense (de exemplu plasmă).
Astfel, spaţiile rotunde observate frecvent
în plasma vaselor sanguine reprezintă
procese veziculare citoplasmatice ale unor
celule endoteliale sau leucocite,
necorespunzător fixate în timpul prelucrării.
La fel, epiteliul foliculului tiroidian
normal poate să prezinte procese veziculare,
deşi acestea pot fi interpretate şi ca „picături
de reabsorbţie” intracelulare de coloid.

Apariţia acestor leziuni celulare poate fi
astfel privită atât ca artefact al unei fixări
necorespunzătoare cât şi ca manifestare a
unui epiteliu tiroidian hiperactiv).
Mecanism de apariţie. Procesele veziculare
se dezvoltă în arii ale membranei
citoplasmatice detaşate de citoschelet, care,
în consecinţă, apar extruzionate sub presiune
(presiunea hidrostatică generată de
contracţia sistemului actină-miozină celular
şi/sau presiunea osmotică). Acest mecanism
poate explica şi fenomenul de apariţie a
retroveziculelor la nivelul anumitor epitelii.
Astfel, în condiţii ischemice sau toxice
(etanol), dezvoltarea proceselor veziculare
se produce rapid la nivelul suprafeţei bazale
a celulelor epiteliale, având ca rezultat
histologic apariţia unui spaţiu clar între
celula epitelială şi membrana bazală, care
duce în cele din urmă la decolarea întregii
suprafeţe a epiteliului. Se poate presupune
că procesele veziculare nu se pot forma cu
uşurinţă la nivelul polului apical celular
datorită existenţei unui dens înveliş de
microvili.
În fibrele miocardice delimitate de
sarcolemă, bulozităţile induse de ischemie
rămân cantonate sub sarcolemă.
Apariţia proceselor veziculare la nivelul
hematiilor este un fenomen rar deoarece
membranele citoplasmatice sunt strâns
ancorate citoscheletului. Cu toate acestea, în
condiţiile depleţiei de ATP (in vitro), se
poate descrie apariţia microscopică a unor
asemenea leziuni.
Insuficienţa pompelor de
membrană (Intumescenţa celulară
acută; Degenerescenţa hidropică)
Costul energetic necesar menţinerii
+
funcţionale a pompei de Na se ridică la
peste 30% din totalul energiei celulare. Dacă
suportul energetic este suprimat brutal (de
exemplu prin suprimarea fluxului sanguin
sau prin agresiuni toxice), se va instala
insuficienţa de pompă a cărei consecinţă este
tumefierea celulară acută.
Capitolul I
Aceasta este de obicei rezultatul, unei
acumulări intracitoplasmatice de Na şi
implicit de apă, cu o pierdere de K. În
acelaşi timp, şi organitele celulare şi
îndeosebi mitocondriile, suferă acelaşi
fenomen de tumefiere. În patogenia
balonizării celulare, este posibil ca, alături
de pompa de sodiu, să fie implicaţi şi alţi
factori, precum rigiditatea structurilor
intracelulare.
Fenomenul de intumescenţă celulară se
poate produce şi prin creşterea presiunii
osmotice intracelulare, în prezenţa unei
funcţii membranare normale (mecanismul
sorbitol-dependent), însă acest fenomen se
dezvoltă mult mai lent.
Acest tip de degenerescenţă este un
eveniment frecvent care se desfăşoară foarte
rapid şi care, până la un anumit nivel, este
reversibil. Dincolo de acest nivel, celula
tumefiată moare prin oncoză.
Microscopic, celulele interesate sunt mărite
de volum, umflate, vacuolizate şi mai
transparente dată fiind diluţia citoplasmei cu
apă. Clasic, au fost desemnate două aspecte,
considerate etape ale aceluiaşi fenomen şi
anume:
• Intumescenţa tulbure, în care
citoplasma conţine numeroase granule de
natură proteică dispuse omogen care, în
microscopia electronică, corespund
tumefierii mitocondriilor şi dilatării
reticulului endoplasmatic nucleul este
încă indemn morfologic
• Degenerescenţă vacuolară/hidropică,
în care citoplasma conţine un număr mare
de vacuole optic goale, de talie diferită
datorate dilatării marcate a cisternelor
reticulului endoplasmatic şi tumefierii
extreme a mitocondriilor iar nucleul
poate prezenta condensare şi marginaţie
cromatiniană.
Este întâlnită cel mai frecvent în celulele
organelor parenchimatoase cum ar fi:
miocardul, ficatul sau rinichiul.
27
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cu toate acestea, în ţesutul hipoxic, nu au
fost observaţi fibroblaşti balonizaţi, astfel
că, într-un mediu hipoton, intumescenţa
fibroblastică poate fi considerat un fenomen
reversibil.
Nici hematiile dintr-un ţesut ischemic nu
prezintă fenomen vizibil de balonizare, deşi
deţin pompe membranare de sodiu. Acest
fapt favorizează circulaţia hematiilor în
lumenul îngust al capilarelor, evitându-se
tulburările de flux sanguin.
Consecinţa acestui fenomen este
permeabilizarea membranei citoplasmatice
şi/sau spargerea celulei prin supradistensie.
Totuşi, apariţia zonelor de discontinuitate a
membranei citoplasmatice este un fenomen
reversibil.
Pe de altă parte, tumefierea celulară poate
avea un efect nefavorabil indirect prin
înlocuirea de spaţiu. Astfel, celulele
tumefiate pot comprima capilarele din
teritoriul respectiv, perturbând fluxul
sanguin, cu consecinţe negative, îndeosebi la
nivel cerebral. O complicaţie similară poate
fi determinată de hepatocitele încărcate cu
apă sau lipide care pot perturba fluxul
sanguin în lobul hepatic.
Modificări ale fluidităţii
membranei celulare
Modificările structurii chimice a membranei
celulare care conduc la alterarea fluidităţii
membranare deşi nu pot fi observate în
microscopia optică, pot fi însă vizualizate
prin efectele lor.
Excesul de colesterol
Moleculele de colesterol sunt inserate în
structura membranei celulare, având rol
stabilizator. ele pot fi însă dislocate intra sau
extracelular prin schimb cu molecule de
colesterol din fluidul înconjurător.
În membrana hematiei, numărul
moleculelor de colesterol este egal cu cel al
moleculelor de fosfolipide. Atunci când
conţinutul plasmatic de colesterol este
crescut, va avea loc echilibrarea acestuia cu
conţinutul membranar de colesterol.
28
În acest fel, membrana hematiei devine
supraîncărcată cu colesterol şi deci, rigidă.
Rezultatul va fi apariţia unor hematii cu
formă modificată, acantocite, care vor fi
îndepărtate din circulaţie la nivel splenic.
Acest fenomen poate fi reprodus şi
experimental, însă se desfăşoară în ciroza
hepatică alcoolică ce asociază concentraţii
plasmatice crescute ale LDL-colesterolului.
Efectul alcoolului
Alcoolul, anestezic uşor, acţionând asupra
membranelor celulare asemănător altor
anestezice, are, în intoxicaţia alcoolică
acută, un efect membranar „fluidifiant”,
explicând sensibilitatea crescută la acţiunea
medicamentelor a intoxicatului acut. În
schimb, în intoxicaţia alcoolică cronică,
mecanismul adaptativ presupune o
„rigidizare” a membranelor celulare şi, în
consecinţă, o sensibilitate mai redusă la
acţiunea medicamentelor.
Perforaţia multiplă a membranei
celulare
Unii agenţi patogeni pot determina apariţia
unor perforaţii ale membranei
citoplasmatice, uneori într-atât de extinse
încât aceasta dobândeşte un aspect de „sită”.
Aceşti agenţi au ca ţintă anumite structuri
membranare sau membrana citoplasmatică
ca întreg.
Acţiunea asupra fosfolipidelor membranare
Fosfolipazele pot acţiona asupra
fosfolipidelor membranare prin două
mecanisme şi anume:
• digestia directă
• transformarea moleculelor de fosfolipide
în substanţe detergent cu acţiune
distructivă asupra membranei celulare
Astfel, acţiunea fosfolipazei asupra
lecitinei, componentă normală a membranei
celulare, cu scindarea unei catene de acid
gras, o transformă în lizolecitină, moleculă
cuneiformă, care va rupe bistratul lipidic
membranar cu formarea de micelii.

Acţiunea asupra colesterolului membranar
Saponinele sunt otrăvuri vegetale sau
echinoderme care lezează membranele
celulare prin cuplarea cu colesterolul din
structura acestora, acţionând ca detergenţi.
Acţiunea asupra membranei celulare ca
întreg
Perforarea extensivă a membranei celulare
constă în apariţia la nivelul acesteia a
numeroşi tubuli (pori) microscopici, scurţi şi
rigizi sau a unor proteine care, prin
asamblare în grosimea membranei celulare,
vor genera asemenea tubuli. Având în
vedere că leziunile celulare unice se închid
în interval de secunde, pentru a avea efecte
negative, aceşti tubuli trebuie să fie rigizi şi
menţinuţi în stare deschisă continuă întrucât
pierderea de ioni cu consecinţe letale asupra
celulei se produce numai în prezenţa unor
multiple leziuni membranare şi a unui
mecanism care să le menţină deschise.
Această modalitate de distrucţie celulară
este descrisă pentru:
• perforinele produse de limfocite killer
• complement, rezultat în urma asamblării
în câteva secunde a în jur de 20 de
proteine plasmatice, care distruge
(perforează) celule sau bacterii
• defensine, molecule antibacteriene
secretate de către unele celule intestinale.
Şi macrofagele şi neutrofilele utilizează
defensine însă le secretă numai în
vacuolele de fagocitoză
• toxine bacteriene (α-hemolizina
stafilococului aureu produce pori
membranari ce explică hemoliza)
• antibiotice şi agenţi antifungici
Perturbări ale comunicării
intercelulare
Perturbări dobândite
Suprastimularea receptorilor
membranari prin toxine. Un exemplu
clasic este toxina holerică ce se ataşează
unui glicolipid specific al membranei
enterocitului cu rol de receptor, formând un
complex toxină-receptor ce pătrunde în
Capitolul I
celulă până la nivelul reticulului
endoplasmic, unde suferă anumite
transformări. Ulterior, va ajunge la nivelul
suprafeţei celulare unde, prin stimularea
permanentă a adenilat-ciclazei, va produce
secreţie continuă de apă şi ioni de clor.
Legarea de anticorpi anti-receptor la
nivelul receptorilor membranari. Spre
exemplu, în unele boli autoimune, apar
anticorpi împotriva receptorului unui anumit
hormon, care, prin cuplarea cu receptorul
duc fie la distrucţia fie la suprastimularea
acestuia.
Demascarea unor receptori de
membrană ascunşi. Unii receptori
membranari există în stare mascată de către
proteine. De exemplu, celulele endoteliale
expuse enzimelor leucocitare pot exprima
receptorii pentru fragmentul Fc al IgG
anterior mascaţi, fapt ce le atribuie
capacitatea de a lega complexe antigen-
anticorp cu numeroase fragmente Fc.
Ataşarea lectinelor la componente
membranare şi fenomenul de
„acoperire”. Lectinele sunt substanţe ce
prezintă capacitate de a se combina specific
la nivelul suprafeţei celulare cu hidraţii de
carbon (liganzi). Datorită acestor proprietăţi,
lectinele pot fi utilizate ca fitoaglutinine
(determină aglutinare celulară) sau ca
substanţe mitogene (induc diviziunea
celulară).
Perturbări congenitale
Lipsa congenitală a receptorilor membranari.
În hipercolesterolemia familială, de
exemplu, lipsesc receptorii pentru LDL-
colesterol.
Anomalii ale canalelor ionice
membranare
Anomalii dobândite
Sunt de obicei de natură toxică (canalopatii
toxice). Anumite toxine acţionează asupra
canalelor de sodiu fie blocându-le
(tetrodotoxina produsă de o specie de peşte)
fie menţinându-le deschise în permanenţă
(batracotoxina produsă de o specie de
broaşte).
29
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Anomalii congenitale
Dat fiind faptul că aceste canale ionice
transmembranare sunt molecule proteice,
majoritatea anomaliilor acestora sunt
reprezentate de mutaţiile genetice.
Fibroza chistică (Mucoviscidoza) este
un exemplu de canalopatie congenitală.
Boala se manifestă încă din copilărie. Ea
afectează mai ales glandele cu mucus şi
glandele sudoripare. Anomalia de lichefiere
a mucinelor caracteristică acestei boli constă
în secreţia unui mucus vâscos de către
pancreas, glandele salivare, tubul digestiv şi
glandele bronşice. Această secreţie de
mucus anormal este însoţită şi de o
modificare a secreţiei sudoripare care devine
bogată în clor şi potasiu.
Defectul congenital afectează canalul
membranar de clor din numeroase epitelii,
însă îndeosebi pe cele de la nivelul
intestinului, pulmonului, canalelor
pancreatice şi glandelor sudoripare şi care
constă în defectul molecular al unei singure
proteine canal.
Cele mai afectate organe sunt pancreasul
şi plămânii şi, într-o mai mică măsură,
ficatul şi glandele salivare.
Pancreasul. Caracteristic pentru afecţiune
este o dilatare chistică a canaliculelor
excretorii şi a acinilor determinată de un
material amorf. Această obstrucţie duce,
cu timpul, la atrofie şi înlocuire fibroasă şi
lipomatoasă a parenchimului. Insulele
Langerhans nu sunt afectate. Pancreasul
secretă enzime lipo şi proteolitice în
cantităţi insuficiente, ceea ce antrenează
tulburări de digestie şi absorbţie ca şi
avitaminoză A, D, K.
Intestinul. În jur de 10 % din cazuri
prezintă ileus meconial la naştere, datorită
secreţiei unui mucus foarte vâscos. Uneori
se produc perforaţii deasupra obstacolului
mucinos.
Plămânii. Glandele bronşice secretă un
mucus vâscos. Apar, în timp, dilataţii
bronşice şi suprainfecţie. Glandele
mucoase din trahee şi bronhii sunt
dilatate, pine cu mucus, ca şi cele din
pancreas.
30
Ficatul. Prezintă modificări asemănătoare
în căile biliare care apar obstruate de
mucus vâscos. Consecinţa poate fi
colestaza şi ciroza biliară.
Glandele salivare. Prezintă modificări
asemănătoare cu cele din pancreas.
Alte anomalii congenitale ale
membranei celulare
Anomalii ale „marginii în perie”
Sunt un grup de anomalii ale membranei
celulare care afectează epiteliul intestinal şi
pe cel al tubului contort proximal renal,
structuri derivate din mezoderm, foarte
asemănătoare morfofuncţional (ambele au
microvili şi au funcţie de absorbţie).
Defectele congenitale presupun deficitul
sau absenţa unei componente proteice
membranare.
Membranele cu margine în perie pot fi
interesate şi secundar, spre exemplu, pe
parcursul fenomenului de regenerare a
enterocitelor după un episod inflamator acut.
Deficitul de lactază la nivelul intestinului
Deficitul de lactază este starea biologică în
care enzima de digestie a lactozei dispare
după ce sugarul este înţărcat şi laptele
încetează să mai fie un aliment natural şi are
drept consecinţă intoleranţa la lactoza din
lapte şi produsele lactate. În istoria omenirii,
produsele de lapte sunt o achiziţie recentă,
nefolosite încă de populaţii întregi din Asia
şi Africa. Evoluţia speciei umane nu a avut
timpul să accepte folosirea laptelui de către
adulţi. La ora actuală, s-ar putea spune că
persistenţa lactazei este de fapt starea de
boală!!!
Cistinuria
Este un defect al reabsorbţiei intestinale şi
renale de aminoacizi dibazici (arginină,
lizină, ornitină) şi cistină, fără consecinţe
manifestate clinic asupra funcţiei intestinale,
însă cu risc crescut de dezvoltare a litiazei
renale (cistina, slab solubilă în mediu acid,
se concentrează şi cristalizează în lumenul
tubilor şi în căile excretoare).

Distrofia musculară
Este un defect de structură al membranei
celulare foarte răspândit ce interesează
ţesutul muscular striat (însă şi celulele
sanguine şi alte ţesuturi) şi care constă în
absenţa unei proteine (distrofina) cu rol de
ancorare a citoscheletului la membrana
citoplasmatică. În jur de 5% din fibrele
musculare striate vor prezenta arii focale de
absenţă a membranei celulare care sunt
răspunzătoare de creşterea nivelurilor
plasmatice de creatin fosfokinază.
Modificările mitocondriilor (Mt)
Diverse agresiuni toxice, hipoxia, carenţele
vitaminice, etc, pot provoca modificări
mitocondriale.
Anomalii ultrastructurale
Tumefierea
Cea mai obişnuită anomalie ultrastructurală
este tumefierea (balonizarea) mitocondrială
provocată de anoxie/ischemie, de diverşi
agenţi toxici sau de infecţia virală (vezi
Intumescenţa mai sus). Astfel, în aceste
condiţii, Mt gigante sunt adeseori observate
în ţesutul miocardic sau muscular striat, iar
numeroase paternuri mitocondriale bizare
sunt descrise în encefalopatia mitocondrială.
Alte anomalii ultrastructurale
Uneori, crestele mitocondriale se
modifică, transformându-se în tubi sau
micro vezicule. Alteori, MT sunt
fragmentate sau, în matricea mitocondrială,
apar structuri lamelare.
Se descriu şi hipertrofii mitocondriale
(mega mitocondrii în hepatocitele din ficatul
alcoolic). Creşterea numărului de Mt
conferă o acidofilie a citoplasmei.
Mitocondriomul
Mt se multiplică intracelular asemănător
bacteriilor. Uneori acest fenomen se
desfăşoară în exces. Mt vor ocupa întreg
spaţiu intracitoplasmatic şi vor determina
aglomerarea celorlalte organite celulare.
Capitolul I
Multiplicarea mitocondrială a fost
observată ca o caracteristică în două tumori
ale glandelor salivare şi anume tumora
Warthin şi oncocitomul, şi rareori în alte
celule, precum hepatocitele.
Histologic, celulele interesate apar intens
eozinofile, iar ultrastructural, microscopia
electronică identifică masa compactă de Mt
ce ocupă în mare parte citoplasma. Acest
proces proliferativ mitocondrial a fost
desemnat tumora benignă mitocondrială sau
mitocondriom.
Mt şi procesul de Senescenţă
Mt reprezintă sursa majoră de energie (ATP)
necesară desfăşurării vieţii celulare, sursă
care se deteriorează în timp şi devine
ineficientă. Această deteriorare progresivă
este explicată pe baza unor trăsături
structurale mitocondriale distincte şi anume:
• -absenţa unui sistem eficient de reparare
a defectelor ADN-ului mitocondrial
(precum sistemul de reparare al ADN-
ului nuclear)
• -un număr redus de secvenţe noncodante,
de unde şi susceptibilitatea crescută a
genelor mitocondriale la evenimente
mutagene
• -localizarea celor 5 tipuri de enzime
implicate în fosforilarea oxidativă la
nivelul membranei interne mitocondriale,
în vecinătatea ADN-ului mitocondrial,
fapt ce îl expune la acţiunea compuşilor
reactivi de oxigen (rezultaţi în procesul
de respiraţie celulară).
• -participarea în procesul de obţinere a
energiei celulare a tuturor proteinelor
codificate de ADN-ul mitocondrial.
Toate aceste aspecte morfofuncţionale
explică de ce mutaţiile ADN-ului
mitocondrial se produc de aproximativ 10-
12 ori mai rapid decât cele ale ADN-ului
nuclear.
Mt şi Apoptoza
Mt iau parte activ la procesul de apoptoză şi
de moarte tisulară (vezi Apoptoza).
31
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Mt şi metabolismul lipidic
Mt participă la procesul de β-oxidare a
acizilor graşi, fiind astfel implicate în
fiziopatologia acizilor graşi (ficatul
steatozic, ciroză, toxicitatea aspirinei sau
moartea subită la copil).
Defecte ale ADN-ului mitocondrial
ADN-ul mitocondrial pare a fi de origine
maternă, iar fiecare Mt conţine 2-10 inele
ADN dublu-catenar care codifică 13
proteine. Deşi minuscul comparativ cu
ADN-ul nuclear, tulburările biochimice
mitocondriale constituie baza patologică a
120 boli musculare.
Deoarece fiecare celulă conţine
numeroase Mt (în jur de 800 în hepatocit),
apariţia unei mutaţii va afecta doar o singură
Mt, extinderea producându-se lent, pe
măsură ce Mt se vor divide. În consecinţă,
aceeaşi celulă poate conţine mitocondrii
normale şi Mt mutante (heteroplasmie).
Există însă şi cazuri în care ADN-ul
mitocondrial mutant este predominant
(homoplasmie). Acest fapt explică de ce
caracterele genetice transmise de ADN-ul
mitocondrial sunt mai puţin predictibil
exprimate decât cele codificate de ADN-ul
nuclear.
Encefalomiopatia de origine
mitocondrială
Este o boală genetică determinată de mutaţii
mitocondriale ce tind să intereseze organe cu
rată metabolică înaltă, îndeosebi creierul şi
ţesutul muscular (encefalomiopatie) şi care
prezintă patern de transmitere matern,
mendelian sau mixt.
Diagnosticul poate fi susţinut pe seama
biopsiei musculare ce relevă „fibre roşii
zdrenţuite”, în coloraţia Gömöri,
reprezentând agregate de Mt anormale.
Modificările reticulului
endoplasmatic (RE)
RE constă în cisterne şi ribozomi, structuri
ce nu pot fi recunoscute în MO.
32
Examinarea histologică clasică poate
releva în schimb unele modificări induse de
prezenţa RE şi anume:
• bazofilia citoplasmatică (dată de acizii
nucleari existenţi în ribozomi)
• apariţia vacuolelor intracitoplasmatice cu
conţinut fluid (corespunzătoare
cisternelor RE dilatate)
• haloul clar perinuclear creat de cisternele
RE perinucleare din celulele ce urmează
să intre în procesul de moarte celulară
care au tendinţă de dilatare
RE deţine două funcţii distincte ale căror
perturbări stau la baza celor două categorii
de modificări patologice:
• -sinteza proteică (inclusiv controlul
calităţii proteinelor) la nivelul RE rugos
• -detoxifiere, la nivelul RE neted
Modificările în sinteza proteică
Unii agenţi toxici determină dispersarea
polizomilor în ribozomi liberi sau detaşarea
ribozomilor de la nivelul cisternelor.
De asemenea, ribozomii se pot agrega
formând cristale ordonate, fenomen observat
în situaţiile ce asociază suprimarea sintezei
proteice (îngheţare sau apoptoză).
Deoarece RE reprezintă situsul sintezei şi
plicaturării proteice, la nivelul acestuia se
vor stoca proteinele anormal plicaturate.
De asemenea, RE conţine un aparat de
control al calităţii proteice ce recunoaşte
moleculele defecte şi încearcă corectarea
acestora printr-un fel de masaj produs de
către proteinele „însoţitoare” („chaperone”)
sau distruge moleculele ireversibil alterate
prin orientarea acestora către proteozomi.
Amprenta celulară a patologiei RE bazată
pe stocarea proteinelor cu defecte de
plicaturare este prezenţa cisternelor RE
extrem de dilatate conţinând material proteic
(boală de stocaj a RE). Exemplu clasic în
acest sens îl constituie deficitul de α1-anti-
tripsină, alături de care mai sunt descrise
deficitul de α1-chimiotripsină, deficitul de
fibrinogen şi fibroza chistică (vezi Fibroza
chistică mai sus).

Deficitul de α1-anti-tripsină expune la
dezvoltarea emfizemului pulmonar prin
lipsa inhibării elastazelor, enzime
eliberate prin distrucţia fiziologică a
leucocitelor în patul capilar pulmonar.
α1-anti-tripsina constituie un inhibitor
eficient al elastazelor, sintetizată normal
la nivel hepatocitar.
Deficitul de sinteză al α1-anti-tripsinei,
prin defectul de substituţie al unui singur
aminoacid structural, atrage stocarea α1-
anti-tripsinei anormale la nivelul RE,
fenomen identificat histologic prin
prezenţa unor mici granule
intracitoplasmatice hepatocitare.
Fibroza chistică. Plicaturarea anormală a
proteinei canal de ioni de clor, are drept
consecinţă stocarea acesteia la nivelul RE.
De asemenea, sunt întâlnite cazuri
incidentale de stocare proteică la
nivelul RE, exemplificate prin:
♦ corpii Russel (în plasmocite)
♦ hepatocitele cu aspect de „sticlă-
mată” în hepatita virală B (cisternele
RE sunt dilatate şi conţin antigen
AgHBs filamentos).
Modificări ale detoxifierii
RE conţine o enzimă (oxidază) denumită
citocrom P-450 cu rol în metabolizarea şi
inactivarea anumitor toxice, proces prin care
rezultă molecule inactive. Cu toate acestea,
uneori, rezultatul acţiunii P-450 este apariţia
radicalilor liberi ce pot leza sau distruge
celula. Citocromul P-450 este produs la
nivelul membranei RE neted şi rugos în
aproape toate celulele, sub forma mai multor
izoenzime care nu toate prezintă capacitate
de a produce radicali liberi. Unele dintre
aceste izoenzime sunt implicate, în anumite
organe, în metabolismul substanţelor
endogene (spre exemplu, hormoni steroizi),
fără apariţia radicalilor liberi.
Cel mai bogat echipament enzimatic P-450
există la nivel hepatocitar, principalul loc al
detoxifierii, unde sunt transportate
majoritatea toxicelor absorbite pe cale
digestivă.
Capitolul I
La nivelul ficatului se produce, sub
acţiunea citocromului P-450, metabolizarea
substanţelor toxice exogene liposolubile
(xenobiotice) cum ar fi unele medicamente
sau poluanţi. Acest set particular de enzime
este inductibil, adică poate fi sintetizat ca
răspuns la prezenţa substanţei toxice.
Expus acestor substanţe liposolubile
exogene, RE reacţionează fie prin
hiperplazie fie prin autodistrugere. Astfel,
RE hipertrofic conţine cantităţi crescute de
citocrom P-450 ca urmare a unei sinteze mai
accentuate sau prin generarea unei noi
izoenzime.
Aspectul practic al rolului citocromului P-
450 este dependenţa de prezenţa acestui
echipament enzimatic a răspunsului la
anumite medicamente sau chiar carcinogene.
Modificările aparatului Golgi
Anomaliile structurale ale aparatului Golgi
sunt minore şi constau în dilataţii sau rupturi
ale cisternelor golgiene.
Aparatul Golgi, în microscopia optică, este
practic nedecelabil, exceptând cazul
plasmocitului în care, zona clară
citoplasmatică cu aspect tipic de semilună
care separă nucleul de citoplasma bazofilă,
reprezintă imaginea negativă a unui aparat
Golgi mărit, în funcţie de nivelul sintezei de
imunoglobuline.
Rolul de bază al aparatului Golgi este de a
sorta proteinele provenite de la nivelul RE şi
de a le direcţiona către diverse situsuri
celulare: lizozomi, granule de secreţie,
suprafaţă celulară.
Aparatul Golgi ataşează proteinelor şi
lipidelor „markeri de adresă (destinaţie)”
printr-o reacţie specifică de glicozilare.
Astfel, toate enzimele lizozomale vor
conţine acelaşi „marker de recunoaştere”
(manozo-6-fosfat), iar în consecinţă, un
singur defect al acestui proces de marcaj
enzimatic poate afecta toate hidrolazele
lizozomale.
33
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În rarele cazuri de disfuncţie golgiană,
enzimele destinate lizozomilor sunt secretate
însă nu ajung în lizozomi, astfel că
substanţele substrat specifice acestor enzime
rămân nedigerate, aglomerându-se ca mari
incluzii intracelulare. În Boala celulelor - I,
majoritatea enzimelor hidrolitice absente din
lizozomi se regăsesc în fluidul extracelular,
ca urmare a defectului sistemului de
direcţionare către lizozomi (din motive
necunoscute, nu sunt afectate toate tipurile
de celule).
Modificările Lizozomilor
Lizozomii, organite cu rol în digestia
celulară, sunt implicaţi în majoritatea
bolilor, fiind însă cunoscute şi peste 50 de
boli proprii.
La nivel lizozomal au fost identificate cel
puţin 50 enzime (probabil nu toate prezente
în toate celulele), dintre care fosfataza acidă,
constant prezentă, este considerată enzimă
marker lizozomal.
Spre deosebire de mitocondrii, lizozomii
prezintă forme, dimensiuni şi conţinut
enzimatic variabile. Iniţial aceştia apar ca
lizozomi primari derivaţi structural din
aparatul Golgi.
Ulterior, fuzionează cu diverse vezicule
intracitoplasmatice în care îşi revarsă
bogatul conţinut enzimatic. Acestea pot fi
vezicule de fagocitoză (fagozomi), vezicule
de pinocitoză (pinozomi) sau vezicule de
autofagocitoză. Rezultatul acestei fuziuni
sunt lizozomii secundari.
Veziculele de micropinocitoză, cu
dimensiuni mult mai reduse decât lizozomii
primari, vor fi înglobate în aceştia, proces în
urma căruia va avea loc reciclarea
membranelor veziculare. Altfel spus,
lizozomii reprezintă şi locul major de
reciclare a fosfolipidelor, fenomen ce stă la
baza multor boli lizozomale.
În imposibilitatea de a digera, lizozomii
stochează diverse particule străine,
lipofuscină sau molecule rezistente la
acţiunea enzimatică, transformându-se în
corpi reziduali (lizozomi terţiari).
34
Implicarea lizozomilor în patologia celulară
constă în:

-eliberarea masivă de enzime
lizozomale în mediul intracelular

-eliberarea masivă de enzime
lizozomale în spaţiul extracelular

-defect de fuziune a lizozomilor cu
fagozomii (insuficienţă funcţională
lizozomală)

-defect de digestie enzimatică
(insuficienţă funcţională lizozomală)

-anomalii lizozomale congenitale (boli
de stocaj lizozomal)
Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
mediul intracelular
Este întâlnită în aşa-numitele boli cristal-
induse (guta, silicoza, pseudoguta sau
artropatia asociată cristalelor de fosfat de
calciu). În aceste boli, celulele fagocitare
preiau diverse cristale microscopice care pot
leza membrana fagozomului prin prin
interacţiunea fizicochimică dintre suprafaţa
cristalului şi membrana fagozomului, cu
eliberarea intracelulară a enzimelor
lizozomale şi distrugerea celulei. Victimele
sunt de obicei celulele cu funcţie fagocitară.
Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
spaţiul extracelular
Fenomenul are loc în două circumstanţe şi
anume:
• -în inflamaţie (leucocitele eliberează
enzimele lizozomale în procesul de
fagocitoză sau după ce acestea sunt
distruse; prezenţa acestor enzime poate
avea consecinţe favorabile sau
nefavorabile)
• -în necroza celulară masivă de natură
ischemică, însoţită de eliberarea masivă
de enzime lizozomale în circulaţie
(prezenţa acestor enzime are valoare pur
diagnostică, constituind indicatori ai
morţii celulare).
Insuficienţă funcţională lizozomală indusă
de agenţi patogeni biologici
Una dintre funcţiile lizozomale majore este
asigurarea agenţilor chimici necesari
distrugerii diverşilor paraziţi celulari.

Acenţii patogeni biologici care pătrund în
celulă dispun de unele mecanisme de evitare
a acţiunii enzimelor lizozomale, şi anume:
• Prevenirea fuziunii lizozomilor cu
fagozomii
♦ Micobacteriile conţinute în fagozomii
macrofagelor împiedică fuziunea
acestora cu lizozomii prin secreţia
sulfatidelor, glicolipide puternic
acide; virulenţa BK este corelată
astfel cu sinteza de sulfatide)
♦ Toxoplasma gondii, modifică
membrana veziculelor de fagocitoză
în care este înglobată, fapt ce
împiedică fuziunea cu lizozomii.
• Acoperirea cu NO (micobacteriile,
protejate de acest înveliş toxic, îşi
convertesc metabolismul trecând din
forme active forme dormante, în care nu
se mai multiplică şi rezistă atacurilor
chimice)
• -Evitarea contactului cu conţinutul
enzimatic lizozomal prin părăsirea
fagozomilor (Shigella şi Listeria părăsesc
fogozomii, trecând în citoplasmă)
Anomalii lizozomale congenitale (boli de
stocaj lizozomal)
Acest grup de boli cuprinde aproximativ 40
afecţiuni caracterizate prin absenţa sau
funcţionarea inadecvată a unei anumite
enzime lizozomale, sunt transmise
mendelian autosomal recesiv şi adeseori
letale.
Defectul enzimatic determină acumularea
intralizozomală a substratului specific
enzimei interesate, în anumite tipuri
celulare, depinzând de boală. Celulele vor
conţine numeroşi lizozomi voluminoşi,
putându-se instala moartea celulară.
Deficitul enzimatic poate să fie
consecinţa a şase mecanisme genetice:
• Absenţa enzimei lizozomale. Este cel
mai obişnuit deficit enzimatic
• Enzimă prezentă în formă inactivă
• Enzimă sintetizată care însă nu ajunge în
lizozomi
• Enzimă instabilă în mediu acid
lizozomal
Capitolul I
• Absenţa proteinei activatoare al
enzimei
• Defect al mecanismului de transport al
produsului de degradare enzimatică
Stocaj lizozomal prin absenţa enzimei
(După Cotran şi colab. 1999)
Având în vedere aceste considerente se
poate afirma că o anume boală poate avea la
bază mai multe mecanisme patogene.
Un aspect important de amintit este faptul că
celulele îşi asigură conţinutul enzimatic
lizozomal pe 2 căi:
• o cale dinspre aparatul Golgi către
lizozomi
• o cale ce implică suprafaţa celulară
(excreţie şi recapturare)
Astfel o enzimă sintetizată va fi secretată
la nivelul suprafeţei celulare iar ulteriorva fi
recapturată, cu oarecare pierderi şi
transportată în lizozomi. Recapturarea
enzimei necesită, de asemenea, prezenţa la
nivelul acesteia a „markerilor de destinaţie”.
În boala cu celule-I, enzimele sintetizate
prezintă defecte în sensul lipsei markerilor
de destinaţie. Astfel, aceste enzime nu vor
putea fi transportate către lizozomi şi nici
secretate şi recapturate. În plus, acest
fenomen de recaptare explică prezenţa în
plasmă, la individul sănătos, a unor mici
cantităţi de enzime lizozomale, cu origine în
diverse organe.
Anomaliile lizozomale congenitale sunt
clasificate după natura substratului
enzimatic stocat intralizozomal, care poate fi
glicogen şi glicoproteine, mucopolizaharide,
sfingolipide, lipide (trigliceride şi esteri de
colesterol) sau mucolipide (Tabelul 2).
35
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Boala lizozomală indusă iatrogen lizozomal se modifică în asemenea măsură

(medicamentoasă)
Numeroase medicamente difuzează prin
membrana citoplasmatică ajungând în
lizozomi (lizozomotropice). După
pătrundere în lizozomi, mediul acid
încât medicamentul va rămâne stocat la
acest nivel (boală de stocaj). Exemplul tipic
îl reprezintă miopatia indusă de clorochină.

Tabelul 2: Boli de stocaj lizozomal (După Majno şi Joris 2004)

Boală Lizozomală Deficit enzimatic Substanţa stocată Manifestări clinice specifice

Mucopolizaharidoze (MPZ)
MPZ I Boala Hurler α-L-Iduronidaza Dermatansulfat Facies monstrous, interesare
(Gargoilism) Heparansulfat cardiovasculară, rigiditate
articulară
MPZ II iduronosulfat sulfatază Dermatansulfat Acumulări în tegument, oase,
sindromul Hunter Heparansulfat cord, ureche, retină
MPZ III Oligofrenia multiplu Heparansulfat Acumulări în piele şi creier
polidistrofică
(Sd. San Filippo)
MPZ IV N-acetilgalactozamin 5- Keratansulfat Acumulări în tegument, oase,
Sd. Morquio sulfatază Condroitinsulfat cord, ochi
Osteocondrodistrofia
Gangliozidoze GM2
Boala Tay-Sachs β-hexozaminidaza A Gangliozide GM2 Acumulări în creier şi retină
Macrocefalie, hiperacuzie în
forma infantilă
Glicosfingolipidoze neutre
Boala Fabry α-galactozidaza A Globotriaosilceramide Acumulări în piele şi rinichi.
Angiokeratoame cutanate,
hipohidroză
Boala Gaucher Acid β-glucozidaza Glucozilceramide Acumulări în ficat, splină,
măduvă osoasă, creier
Formele adultului cu
manifestări variabile
celule Gaucher în măduva
osoasă, citopenie
Boala Niemann-Pick Sfingomielinaza Sfingomielina Infiltrate pulmonare (A);
A şi B Insuficienţă pulmonară (B)
Glicoproteinoze
α-Manozidoza α-Manozidaza Oligozaharide Facies monstruos, macroglosie
Mucolipidoze (ML)
ML II UDP-N-acetil- Glicoproteine, Facies monstruos, hipoplazie
Boala cu celule-I glucozamina-1- Glicolipide gingivală, absenţa
fosfotransferaza mucopolizahariduriei
Leucodistrofii
Boala Krabbe Galactozilceramidaza Galactozilceramide, Acumulări în substanţa albă
galactozilsfingozine cerebrală (Celule globoide)
Leucodistrofia arilsulfatază A Gangliozizi Acumulări în creier şi retină
metacromatică
Boli ale lipidelor neutre
Boala de stocaj a Lipaza acidă Esteri de colesterol Ciroză
esterilor de colesterol lizozomală

36

Alte medicamente ce pot induce
asemenea boli de stocaj aparţin claselor de
antidepresive, vasodilatatoare,
antihistaminice, antiaritmice (amiodarona)
chimioterapice, antibiotice.
Boala lizozomală iatrogenă mai poate
apare şi printr-un al doilea mecanism şi
anume medicamentul acţionează inhibitor
asupra unei enzime, căreia îi blochează
acţiunea, creînd astfel un deficit enzimatic
care va determina acumularea substratului
specific enzimei interesate intralizozomal.
Modificările peroxizomilor
Peroxizomii sunt organite citoplasmatice
ubiquitare, numeroase şi de mici
dimensiuni. Între cele aproximativ 15
enzime pe care le conţin se identifică
oxidaze (ce generează H2O2) şi catalaze.
Principala funcţie a acestor organite este
β-oxidarea acizilor graşi cu lanţ lung de
carbon. Alte funcţii cunoscute sunt sinteza
de plasmalogene (categorie particulară de
fosfolipide existente în mielină şi în PAF),
protecţia celulei împotriva H2O2, degradarea
peretelui bacterian, asigurarea unei căi
accesorii de oxidare a lipidelor.
Cele 17 boli peroxizomale congenitale
cunoscute, foarte rare se clasifică după
ponderea funcţiilor lizozomale alterate în
unice, multiple, totale.
Prototipul acestei din urmă categorii de
boală peroxizomală este Sindromul
Zellweger (sindromul cerebrohepatorenal) al
cărui diagnostic este unul biochimic şi
constă în nivelul crescut de AG cu lanţ de C
foarte lung.
Modificările Ribozomilor
Afinitatea citoplasmei pentru coloranţii
bazici (cu unele excepţii) se datorează
prezenţei de ARN - sub diverse forme - la
acest nivel. Dintre organitele celulare,
ribozomii sunt elemente ce conţin ARN; ei
se găsesc în toate celulele, participând la
sinteza proteinelor. În citoplasmă, ei pot fi
liberi sau legaţi de reticulul endoplasmatic
(ergastoplasma).
Capitolul I
În M.O., au fost descrişi sub denumirile
de corpusculi Nissl, în celulele nervoase sau
corpii Berg, în hepatocite.
Orice alterare a acestor structuri conduce
la diminuarea bazofiliei, provocând
acidofilia citoplasmei:
• un exemplu este reprezentat de
diminuarea bazofiliei citoplasmei
neuronilor cărora li s-a secţionat axonul
(aşa numita cromatoliză, care se observă
în M.O.). În M.E., acesteia îi corespunde
dispersia corpilor Nissl şi diminuarea
ergastoplasmei, cu sau fără reducerea
numărului de ribozomi. Uneori, se
observă chiar dispariţia ribozomilor.
Această cromatoliză neuronală poate fi
provocată şi de diverse agresiuni:
hipoxică, microbiană, virală.
• alt exemplu îl constituie reducerea
corpilor Berg din hepatocite, datorită
hipoxiei.
Modificările citoscheletului
Celula conţine 3 tipuri de structuri
filamentoase care, în ansamblu, constituie
citoscheletul şi anume:
• filamentele subţiri (≈ 60Å), de actină, cu
capacitate contractilă
• filamente intermediare (≈ 80-100Å),
superfamilie de molecule proteice dintre
care fac parte keratinele, fără capacitate
contractilă
• microtubulii ( ≈240 Å)
Patologia filamentelor subţiri
Rigiditatea cadaverică
Rigiditatea cadaverică („Rigor mortis”),
expresia arhitipică a morţii, are la bază
mecanismul de blocare a capetelor
filamentelor de miozină pe filamentele de
actină, drept consecinţă a lipsei ATP-ului;
această strânsă legătură actină-miozină se
poate desface însă nu şi în stadiul avansat al
„rigor mortis”.
După moarte, în organismele nesupuse unui
efort muscular anterior, cu conţinut crescut
de glicogen în fibrele musculare, procesul de
37
Leziuni elementare celulare şi tisulare
glicoliză determină o reducere brutală a
ph-ului celular, la o valoare de aproximativ
5,6, stare denumită „rigor acid”, în care
contractura se instalează tardiv (, în 11 ore la
o temperatură de 17oC) şi se remite relativ
rapid probabil prin denaturarea capetelor de
miozină.
În schimb, la organismele în care conţinutul
de glicogen muscular este redus (supuse
unor eforturi musculare înaintea morţii),
glicoliza postmortem permite menţinerea
unui ph intracelular de aproximativ 7,1-7,2,.
În aceste condiţii rigorul se instalează foarte
rapid, însoţit uneori şi de o oarecare scurtare
a lungimii musculare şi putând să nu se
remită până la instalarea putrefacţiei („rigor
alcalin”).
Interesant de remarcat faptul că o stare
asemănătoare „rigor mortis” este descrisă în
organismele în viaţă, şi anume în infarctul
miocardic acut sau în ischemia acută
periferică.
Anomalii induse medicamentos
Filamentele de actină pot constitui ţinte ale
unor anumite medicamente şi toxine.
Astfel, faloidina (toxină din ciuperca
Amanita phalloides) leagă specific
filamentele de actină. Acest fenomen are
drept consecinţă practică identificarea
microscopică a actinei prin marcarea
chimică a faloidinei cu coloranţi
fluorescenţi.
Un alt exemplu al patologiei de
citoschelet este apariţia unor forme de icter.
Astfel, medicamentele care pot interacţiona
cu actina (faloidina, citochalazina B) vor
determina modificări structurale şi
funcţionale ale canaliculilor biliari de mici
dimensiuni, care în mod normal apar
înconjuraţi de un manşon de fibre printre
care şi actina.
Patologia filamentelor intermediare
Filamentele intermediare reprezintă o
superfamilie constituită din peste 50
molecule proteice, împărţită în 5 clase.
38
Fiecare clasă este caracteristică, în anumite
limite, unui tip particular de celulă:
• keratine – tipice epiteliilor
• vimentine – cel mai bine-reprezentate în
celulele conjunctive
• desmine – cel mai bine reprezentate în
celula musculară
• filamente gliale – tipice celulelor gliale
• neurofilamente – tipice neuronilor
Patologia filamentelor de keratină
În boala hepatică de origine alcoolică, în
citoplasma hepatocitelor poate fi observată
prezenţa unor mase de keratină, cunoscute
sub denumirea de corpi Mallory.
Epidermoliza buloasă simplă este
recunoscută ca boală congenitală a
filamentelor de keratină. Ea constă în
apariţia unor leziuni buloase cutanate în
urma unor traumatisme minore, drept
consecinţă a formării unui plan de clivaj
intraepidermic, prin defecte ale
citoscheletului celulelor din stratul epitelial
bazal.
Patologia microtubulilor
Microtubulii sunt structuri instabile
constituite prin asamblarea şi dezasamblarea
continuă a unităţilor de tubulină existente în
stare liberă în citoplasmă; în plus, în timp ce
se formează la unul din capete, la celălalt
capăt microtubulii se pot dezintegra.
Microtubulii asigură rigiditatea şi polaritatea
normală a celulelor, precum şi propulsarea
microveziculelor, granulelor de secreţie şi a
altor organite între diferite zone ale celulei.
În plus, microtubulii sunt esenţiali
desfăşurării mitozei şi de asemenea, prin
asamblarea unor molecule proteice,
reprezintă suport pentru inserarea cililor sau
flagelilor.
Microtubulii sunt ţinte ale anumitor
medicamente ce prezintă capacitate de a lega
moleculele de tubulină, împiedicând
asamblarea acestora în microtubuli. Efectul
acestor toxice constă în dezorganizarea sau
dispariţia microtubulilor şi în blocarea
consecutivă a mitozei celulare.

Exemplul clasic este reprezentat de
acţiunea colchicinei (administrată în
episoadele de acutizare a gutei) care se
manifestă antileucocitar prin blocarea
formării microtubulilor ce determină
imposibilitatea leucocitelor de a migra şi
fagocita cristalele de uraţi. Alte toxice
antitubulină cunoscute sunt alcaloizii de
vinca (chimioterapice), podofilotoxina
(tratamentul verucilor) şi griseofulvina
(fungistatic).
Modificările cililor
Cilii reprezintă structuri specializate
constituite ca ansambluri dintre microtubuli
şi diverse proteine.
Leziuni ale cililor (defecte funcţionale sau
dispariţie) pot fi determinate de acţiunea a
diverşi agenţi: infecţioşi, noxe (tutun, la
nivelul căilor aeriene), etc, prin diverse
mecanisme.
Cele mai cunoscute defecte ciliare sunt însă
acelea congenitale, între care, Diskinezia
ciliară primară (Sindromul Kartagener)
manifestată prin triada: bronşiectazie,
sinuzită cronică, situs inversus.
Incluziunile (corpii de incluzie)
Corpii de incluzie reprezintă agregate
anormale de proteine intracelulare, descrise
în anumite condiţii patologice.
Agrezomii
Corpii de incluzie sunt de obicei unici,
localizaţi în citoplasmă sau rareori, în
nucleu. Celulele ce prezintă predilecţie de
formare a corpilor de incluzie sunt
hepatocitele şi neuronii. Prezenţa corpilor de
incluzie era considerată până de curând un
simplu element ajutător pentru diagnostic.
La ora actuală s-a remarcat implicarea
acestora într-o nouă categorie de boli –
anomalii de plicaturare proteică – dobândind
în acelaşi timp denumirea de „agrezomi”.
Capitolul I
Teoria agrezomilor se aplică acelor situaţii
în care producţia de proteine anormale
predispuse la agregare depăşeşte capacitatea
de corectare la nivelul proteozomilor având
ca urmare apariţia corpilor de incluzie.
Mecanismele complementare de formare a
corpilor de incluzie sunt:
• depăşirea capacităţii funcţionale de
corectare a proteozomilor
(supraîncărcarea)
• inhibarea capacităţii de epurare a
proteozomilor.
Pe lângă proteine anormale, agrezomii
conţin ubiquitină, proteine de stres,
fragmente de mitocondrii şi un înveliş de
filamente intermediare (vimentină), cu rol
de a concentra excesul de „deşeuri” celulare
în vederea îndepărtării acestora prin
autofagie.
Apariţia corpilor de incluzie este legată
de anumite condiţii patologice deşi a fost
sugerat şi un oarecare rol protector al
acestora.
Corpii Mallory
Reprezintă acumulări de material hialin
„sticlos”, identificaţi pentru prima dată în
hepatocite, în alcoolismul cronic („hialinul
alcoolic”).
La ora actuală, prezenţa acestora a fost
asociată şi altor afecţiuni hepatice precum şi
în alte situsuri extrahepatice (epiteliul
pulmonar, în asbestoză sau în unele tumori
pulmonare).
În microscopia electronică, corpii
Mallory apar ca formaţiuni fibrilare cărora li
s-au descris 3 paternuri principale. Fibrilele
constituente sunt reprezentate în principal de
CK8 şi CK18, alături de care apar vimentina
şi unele proteine din grupul „proteinelor de
urgenţă”, precum chaperoninele şi
ubiquinina.
Celulele ce conţin corpi Mallory sunt
adeseori balonizate (conţinut
intracitoplasmatic crescut de fluide şi nu de
lipide), sugerând un posibil efect negativ al
prezenţei acestora.
39
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cu toate acestea, celulele lipsite de CK8,
care nu dezvoltă corpi Mallory sunt mai
sensibile la agresiunea toxică, fapt sugestiv
de astă dată al unui eventual efect protector.
Corpii Russel
În infiltratele plasmocitare există obişnuit
plasmocite în a căror citoplasmă se
identifică incluzii sferice de material proteic
care, ultrastructural, reprezintă acumulări de
imunoglobuline în cisternele dilatate ale RE.
Incluzii similare au fost observate în celulele
mielomatoase cu lanţuri uşoare transfectate
cu o genă mutantă a lanţurilor grele; unele
dintre Ig mutante vor fi degradate în timp ce
restul se vor transforma în agregate
insolubile şi vor fi reţinute în RE.
Hialinul Crooke
Este un material hialin, reprezentând
filamente de citokeratine, identificat în
celulele bazofile hipofizare secretante de
ACTH, ca răspuns la nivelul plasmatic
crescut de ACTH sau glucocorticoizi.
Corpi de incluzie în bolile
neurodegenerative
În această categorie de boli, celulele
nervoase prezintă un proces lent de
ratatinare şi mor. În substanţa cenuşie se vor
dezvolta numeroase vacuole (encefalopatia
spongiformă), în timp ce celulele gliale vor
prezenta un fenomen reactiv.
Aceste boli neurodegenerative au la bază
fenomenul anormal de procesare a
proteinelor şi îndeosebi anomaliile de
plicaturare.
Astfel, proteinele intracelulare, solubile se
vor transforma în fibrile insolubile
(fibrilizare), fapt incompatibil cu
supravieţuirea celulei.
Fenomenul de fibrilizare este încă
neelucidat însă, teoretic, toate aceste boli
neurodegenerative prezintă o diversitate
genetic transmisă, familială, rară.
40
Boala Parkinson, α-Synucleinopatiile
Patologic, boala Parkinson se caracterizează
prin moartea progresivă a neuronilor
dopaminergici localizaţi în substanţa neagră
cerebrală.
În varianta congenitală de boală
Parkinson a fost identificată o proteină
mutantă şi anume α-synucleina, care prin
fibrilizare se transformă în proteină toxică.
O etapă importantă ce îi conferă
capacitatea de agregare este procesul de
fosforilare (descris şi în apariţia corpilor
Mallory). Mulţi dintre neuronii afectaţi
conţin corpi Lewy, incluzii unice, mari,
conţinând în principal α-synucleină,
ubiquinină şi parkină.
Synucleinopatiile reprezintă acea categorie
de afecţiuni cu patogeneză similară bolii
Parkinson
Boala Alzheimer şi Tauopatiile
Patogeneza bolii Alzheimer implică 2 teorii:
• prezenţa β-amiloidului extracelular (în
marea majoritate a cazurilor)
• prezenţa unor formaţiuni neurofibrilare
intracelulare constând în filamente
pereche, helicoide şi drepte, ambele tipuri
reprezentate de fosfoproteina tau, normal
ataşată microtubulilor şi cu rol în
asamblarea acestora (într-o minoritate de
cazuri)
În boala Alzheimer şi în alte tauopatii,
această fosfoproteină este hiperfosforilată şi
deci incapabilă de a se ataşa la nivelul
microtubulilor, devenind fibrilară.
După moartea neuronilor, aceste fibrile
pot persista libere în spaţiul extracelular ca
formaţiuni fibrilare „fantomă”, al cărui
număr apare mai puternic corelat cu
demenţa decât plăcile de amiloid. În plus,
aceste formaţiuni s-au demonstrat a fi
identice acelora întâlnite la senescenţă, însă
lipsite de efecte negative cunoscute.
Boala Huntington şi Anomaliile
poliglutaminelor
Boala Huntington este o afecţiune
neurodegenerativă cu debut tardiv, lent
progresivă şi fatală.
 Capitolul I

Ea are ca bază patogenică prezenţa a unei Agregatele de huntingtină apar în

anomalii genetice: expansiunile secvenţei
CAG codifică secvenţe de poliglutamină
prelungite la capătul N-terminal al unei
singure proteine, huntingtina. Când numărul
de glutamine într-o secvenţă repetitivă
depăşeşte 37-41, moleculele huntingtinei se
lipesc între ele, formând plaje β plicaturate.
Acest fenomen atrage disfuncţia neuronilor
interesaţi şi apariţia corpilor de incluzie,
tipic localizaţi intranuclear.
citoplasma sau nucleul neuronilor din
anumite regiuni ale creierului.
Alte mecanisme patogene ce implică
huntingtina sunt proteoliza, interacţiuni
proteice anormale sau activarea sistemului
endozomal-lizozomal, care va determina
autoliza hungtingtinei ce reprezintă
„procesul autofagic al morţii neuronale”.

CLASIFICAREA MODIFICĂRILOR PATOLOGICE CELULARE ŞI

TISULARE

Modificările morfologice celulare şi tisulare, aşa cum apar ele în microscopia clasică pot fi
clasificate astfel:

Leziuni prin perturbarea • Leziuni prin perturbări ale reproducerii

metabolismelor celulare celulare
• Cantitative ♦ cantitative
♦ hipertrofia ♦ calitative
♦ atrofia • Leziuni prin perturbări ale funcţiei de
• Calitative diferenţiere celulară
♦ degenerescenţa ♦ metamorfoza, metaplazia
♦ acumulările patologice ♦ nediferenţierea
(supraîncărcarea, infiltrarea) ♦ imaturitatea
• Specifice diferitelor tipuri de metabolism
Leziuni ale spaţiilor interstiţiale
♦ metabolismul glucidic • Leziuni ale structurilor fibrilare
♦ metabolismul mucopolizaharidic • Leziuni ale componentei nefibrilare
♦ metabolismul lipidic • Leziuni degenerative particulare
♦ metabolismul proteic
Moartea celulară şi tisulară
♦ metabolismul mineral • Apoptoza
♦ tulburări de nutriţie • Necroza
Aşa după cum se poate remarca, în clasificare sunt incluse şi modificări morfologice care, de
regulă au caracter adaptativ dar care, dacă persistă, în contextul unei stări de boală, capătă
semnificaţie de modificări de tip lezional.

LEZIUNI CALITATIVE
LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
METABOLISMELOR CELULARE
Degenerescenţa
LEZIUNI CANTITATIVE Termenul de degenerescenţă defineşte
deteriorarea progresivă a structurilor
Cele două tipuri de modificări de tip funcţionale şi/sau de susţinere ale unui ţesut.
cantitativ ale structurilor celulare şi tisulare Ea este un răspuns al structurilor tisulare
au fost descrise la capitolul „Adaptarea celulare şi intercelulare de toate tipurile la
celulară şi tisulară” cele mai diferite agresiuni.

41
Leziuni elementare celulare şi tisulare

La nivel celular, ea se traduce, morfologic, Supraîncărcarea celulară

prin alterări polimorfe care pot fi observate
în microscopia optică şi care corespund Supraîncărcarea constă în acumularea în
diverselor modificări ale organitelor exces într-o celulă a unei substanţe care se
intracelulare şi ale citoplasmei găseşte în mod normal în acea celulă,
fundamentale, mai rar ale nucleului. Cu rare produsă şi/sau stocată. Un exemplu în acest
excepţii, degenerescenţa celulară este un sens este stocarea în exces de glicogen în
fenomen reversibil şi subletal, funcţiile ficat.
celulare ne suferind degradări profunde.
Aspectele microscopice fundamentale ale
degenerescenţei celulare sunt extrem de
variate, terminologia care le defineşte fiind,
la rândul ei, complexă şi ambiguă. Acestea
sunt:
• Intumescenţa tulbure
• Degenerescenţa vacuolară (hidropică)
• Degenerescenţa granulară
Supraîncărcare celulară prin deficit de
• Degenerescenţa grasă
plicaturare şi transport
• Degenerescenţa hialină
(După Cotran şi colab.1999)
Primele două, etape ale aceluiaşi
fenomen, au fost descrise la modificările
Infiltrarea celulară
prin insuficienţa pompelor de membrană.
Următoarele vor fi incluse în contextul
Infiltrarea celulară constă în prezenţa într-o
descrierii modificărilor diferitelor linii
celulă a unei substanţe care nu se găseşte în
metabolice (metabolism proteic şi respectiv
mod normal în acea celulă.
metabolism lipidic) şi al descrierii
modificărilor componentelor spaţiului
interstiţial.

Acumulări patologice

Sediul acumulărilor patologice poate fi:

citoplasma, nucleul sau ambele. Substanţele
ce se pot acumula sunt multiple:
• cele exogene (granule de praf, produşi
chimici, etc) sunt responsabile de
infiltrare Infiltrare celulară cu produşi exogeni
• cele endogene (grăsimi, glicogen, fagocitaţi (După Cotran şi colab.1999)
mucupolizaharide, pigmenţi, etc)
participă atât la supraîncărcare cât şi la LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
infiltrare METABOLISMULUI GLUCIDIC
Atât supraîncărcarea cât şi infiltrarea sunt
provocate, de obicei, de tulburări
Glicogenozele primitive
metabolice. Ele se însoţesc, de obicei, de
leziuni degenerative.
Glicogenozele primitive sunt consecinţa
Aceeaşi substanţă poate realiza ambele
unor deficite enzimatice înnăscute, care
aspecte: supraîncărcare glicogenică în
antrenează un exces de glicogen în celule.
hepatocit şi infiltrare glicogenică în celulele
tubilor renali.
.

42

Date morfologice generale
Macroscopic, organele apar normale sau
dacă acumularea este masivă ele se măresc
de volum şi pe suprafaţa de secţiune şi
capătă o culoare gălbuie.
Microscopic, aspectul morfologic al
leziunii este identic în diferitele tipuri de
glicogenoze. Acumularea glicogenică are loc
fie în citoplasma celulelor, fie în lizozomi.
Celulele sunt în general mărite de volum.
Tehnicile standard de fixare şi prepararea
histologică dizolvă glicogenul în mare parte
şi celula pare a fi ocupată de un spaţiu
vacuolar clar. Când încărcarea este
abundentă, celula este optic goală, cu
membranele desenate net, ţesutul afectat
luând în ansamblu un aspect ”vegetal“.
Pentru a demonstra natura glicogenică a
conţinutului sunt necesare coloraţii speciale:
Carmin Best, PAS cu extracţie enzimatică.
De notat că acumularea de glicogen anormal
nu se colorează totdeauna într-un mod
caracteristic.
Varietăţi
Se descriu mai multe varietăţi, după tipul de
enzimă implicată şi după modul în care
această carenţă enzimatică împiedică
metabolizarea glicogenului sau provoacă
anomalii în sinteza sa, ducând la formarea
de molecule de glicogen anormale.
În funcţie de deficitul enzimatic,
acumularea de glicogen poate fi
generalizată, limitată la unul sau anumite
organe, abundentă sau puţin marcată,
precoce sau tardivă, în raport cu momentul
naşterii. Actualmente, sunt cunoscute 10
tipuri de biochimice diferite de glicogenoze.
Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite
sunt: Glicogenoza tip I (boala von
Gierke). Se datorează deficitului enzimatic
de glucozo-6-fosfatază. Apare în primele
luni de viaţă şi se manifestă printr-o
hepatomegalie marcată şi o hipertrofie
renală. Pacienţii au de regulă hipoglicemie,
agravată de testul la insulină. Evoluţia este
lentă spre deces în câţiva ani. Glicogenul
este stocat în hepatocite şi celulele Kupffer.
Capitolul I
Glicogenoza tip II (boala Pompe). Se
datorează deficitului enzimatic de α-
glicozidază lizozomală. Debutează la naştere
şi se însoţeşte de denutriţie. Se traduce în
primul rând printr-o cardiomegalie
impresionantă şi moartea survine la mai
puţin de un an, prin insuficienţă cardiacă.
Acumulările de glicogen se fac mai ales în
miocard şi muşchii striaţi scheletici.
Glicogenoza tip III (boala Forbes). Se
caracterizează prin deficit enzimatic de
aminoglucozidază, are conduce la sinteza
unui glicogen anormal. Acumularea
glicogenică interesează concomitent ficatul,
miocardul şi muşchii striaţi.
Glicogenoza tip IV (boala Anderson).
Se caracterizează prin deficit enzimatic de
aminotransglucozidază, care conduce la
sinteza unui glicogen anormal, altul decât
cel din tipul III. Afectează în special ficatul.
Glicogenoza tip V (boala McArdle). Se
caracterizează prin deficit enzimatic de
miofosfofructokinază şi afectează în special
muşchii striaţi.
Supraîncărcarea şi infiltrarea
secundară
Excesul de glicogen intracelular se
întâlneşte în circumstanţe dintre cele mai
variate.
Leziuni pluritisulare
Leziunile pluritisulare complică stările de
hiperglicemie prelungită, ce însoţesc
perfuziile prelungite cu soluţie de glucoză
hipertonă sau hiperglicemiile din diabetul
zaharat. Acumulările glicogenice se fac mai
ales în ficat şi în epiteliul tubilor contorţi
renali.
În plus, la diabetici, acumulările sunt
întâlnite şi la nivelul miocardului şi în
celulele β ale insulelor Langerhans.
Diabetul zaharat
Este consecinţa unei perturbări complexe a
metabolismului glucidic, cu hiperglicemie,
glicozurie prin carenţă absolută sau relativă
43
Leziuni elementare celulare şi tisulare
de insulină. Perturbarea metabolismului
glucidic se repercută ulterior şi asupra
metabolismului lipidic şi proteic.
Adeseori, diabetul are o cauză necunoscută,
ereditară, familială situaţie în care este
denumit diabet primitiv, esenţial.
El mai poate fi secundar unor diverse
afecţiuni cum ar fi lipomatoza pancreatică,
obezitatea majoră, pancreatita cronică
calcifiantă, pancreatectomie,
hemocromatoză, unele afecţiuni endocrine ,
cum este boala Cushing sau corticoterapia
de lungă durată.
Această perturbare metabolică este la
originea unor leziuni diferite în ţesuturi şi
organe: Leziunile sunt difuze sau localizate.
Unele dintre ele sunt caracteristice
diabetului altele sunt leziuni preexistente
care sunt, însă, accentuate de diabet.
Acumulările excesive de glicogen în
diverse organe. Sunt caracteristice, cel mai
frecvent fiind afectate ficatul şi rinichiul .
• Acumularea de glicogen în hepatocite
este semnificativă. În plus mai pot fi
întâlnite modificări de tip steatozic şi
leziuni specifice cirozei
• În rinichi, acumularea de glicogen este
observată la nivelul celulelor epiteliale
ale tubilor contorţi şi ale tubilor
colectori.
• În miocard, glicogenul apare sub formă
de depozite în sarcoplasma fibrelor
miocardice.
Pancreasul. În afara leziunilor din
diabetul secundar în care pancreasul este, în
general, atrofic, cu scleroză şi infiltrat
lipomatos interstiţial, în diabetul primitiv,
glanda este sediul unor alterări microscopice
neuniforme, care interesează, în primul rând,
insulele Langerhans.
Aceste leziuni sunt, în general, foarte
discrete şi nu se văd pe preparatele
histologice standard. Totuşi, prin tehnici de
morfometrie celulară, s-a putut demonstra,
la diabeticul tânăr (diabetul juvenil) un
dezechilibru cantitativ între celulele beta şi
alfa, constând în scăderea numărului de
44
celule beta şi în scăderea numărului de
granule din aceste celule.
Leziunea cea mai obişnuită este
hialinizarea insulelor Langerhans. Hialinul
se depune între capilarele sanguine şi celule,
conducând la o atrofie şi la o rarefiere a
celulelor endocrine până la înlocuirea
completă a lor printr-un bloc hialin acelular.
S-a mai descris o fibroză colagenă care
începe în periferie, disecă celulele endocrine
până le substituie complet. Calcificările
insulare sunt rare. În mod excepţional, un
pancreas diabetic poate fi sediul unui
adenom insular (insulinom) cu celule alfa,
nesecretor sau responsabil de exces de
glucagon în sânge.
Vasele sanguine. La diabetici cu evoluţie
lungă a bolii, afectarea vasculară este
considerabilă. Leziunile sunt întâlnite, de
regulă, la nivelul vaselor de distribuţie şi
variază în funcţie de calibru. Aceste leziuni
sunt responsabile de moartea majorităţii
diabeticilor.
Arterele, în special aorta şi ramurile ei
principale, arterele membrelor inferioare
şi arterele coronare suferă un proces de
ateromatoză accentuată, fără ca alte vase
să fie afectate. Leziunile ateromatoase
constau depozite lipidice subintimale,
necroză parietală, fibroză şi calcificări.
Rezultă îngustarea lumenului şi condiţii
care favorizează tromboza. Aceste leziuni
duc la complicaţii ischemice. Cel mai
frecvent, apar infarctul miocardic şi
arterita membrelor inferioare, cu gangrenă
(arteriopatia diabetică sau
macroangiopatia diabetică).
Arteriolele suferă un proces de hialinoză
şi arterioloscleroză, consecinţa fiind o
îngroşare a peretelui, cu reducerea
lumenului. Leziunea nu este specifică
diabetului ci, mai degrabă, caracteristică
hipertensiunii arteriale.
La diabetic, ea este, ca şi ateromatoza,
importantă ,precoce şi difuză. Trebuie
subliniat că hialinoza afectează
concomitent arteriola aferentă şi eferentă
a glomerulilor renali, ceea ce ar fi specific
diabetului.

Capilarele prezintă una dintre cele mai
caracteristice leziuni din diabet, şi anume
microangiopatia. Microscopic, ea
corespunde unei îngroşări şi
pseudostratificări a membranei bazale, cu
depozite de mucopolizaharide PAS + iar,
pe de altă parte, unei turgescenţe şi
proliferări a celulelor endoteliale. Aceste
modificări interesează, în primul rând,
capilarele sanguine, cărora li se reduce
lumenul şi apar înconjurate de infiltrat
celular (mai ales mastocite). La nivel
renal, se complică cu leziuni glomerulare.
Rinichiul. Unele leziuni renale sunt
particulare în diabet, altele se combină cu
diverse stări patologice.
Nefroscleroza arterială şi arteriolară
este consecinţa leziunilor vasculare
descrise. Ea determină o atrofie renală
parenchimatoasă şi o fibroză interstiţială.
Este, adesea, cauza hipertensiunii
arteriale.
Glomeruloscleroza este legată de
depozitele hialino - fibrinoide, PAS +, din
glomeruli, în timpul evoluţiei bolii.
Depozitele hialine infiltrează hilul
glomerula, se extind spre mezangiu,
comprimând celulele şi provocând atrofie.
Urmează o densificare difuză a
mezangiului şi o îngroşare notabilă a
membranei bazale a capilarelor
glomerulare. Acest tip de
glomeruloscleroză difuză se întâlneşte la
diabeticii în vârstă, hipertensivi.
Ceea ce pare a fi specifică diabetului, este
glomeruloscleoza nodulară (Kimmelstiel
- Wilson) sau glomeruloscleroza
intracapilară. În acest caz, hialinul PAS
+ se depune preferenţial în periferia
anselor capilare, îngroşând membranele
bazale, formând noduli cu structură
lamelară. Capilarele afectate pot rămâne
permeabile.
Acest material anormal (hialinul) ar fi
secretat de celulele endoteliale. Acest tip
de leziuni glomerulare evoluează spre
colagenizare sfârşind prin a ocupa tot
glomerulul, rezultând o cicatrice fibro -
hialină, acelulară.
Capitolul I
Macroscopic, rinichii se atrofiază
progresiv. Suprafaţa devine granulară,
corticala se subţiază, fiind prost delimitată
de medulară.
Sistemul nervos. Pe lângă infarctele
legate de ateromatoză, creierul diabeticilor
este sediul unor fenomene de atrofie
hipoxică difuză sau localizată, explicate, în
parte, prin episoadele de hiperglicemie din
cursul tratamentului. Neuropatii periferice
motorii sau senzitive sunt obişnuite în
diabet. Ele s-ar explica prin demielinizări
focale, determinate de microangiopatia
vaselor mici ale nervului.
Ochiul. Examenul fundului de ochi
decelează exsudat, microhemoragii, scleroză
vasculară. Vasele au un traiect sinuos.
Microangiopatia provoacă microanevrisme.
Diabeticul prezintă o incidenţă mai mare
a cataractei şi a glaucomului.
Tegumentul. Ateromatoza şi
hipercolesterolemia se asociază adesea cu
aglomerări dermice de celule xantomatoase.
Acestea sunt xantoamele diabeticilor.
Localizarea este mai frecventă la pleoape
(xantelasma). Sunt puţin specifice.
Necroza lipoidică a diabeticilor se prezintă
ca una sau mai multe placarde galbene
cutanate, înconjurate de un lizereu violaceu,
localizate mai ales pe gambe şi care se
manifestă printr-o necroză a dermului care
se poate ulcera.
Leziuni localizate
Tumori maligne
Acumularea glicogenului este caracteristică
şi pentru unele tumori maligne. Astfel, pot fi
observate depozite de glicogen în celulele
maligne din seminom sau în cele ale
carcinomului renal cu celule clare (tumora
Grawitz).
Alte situaţii
Acumulări localizate de glicogen sunt
întâlnite la polul bazal al celulelor epiteliale
ale endometrului, în timpul fazei luteinice
şi în stări de hiperestrogenism.
45
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În unele ischemii, cum este cea din
infarctul miocardic, se însoţesc oarecum
paradoxal de acumulare glicogenică, o
explicaţie fiind aceea că celulele private
brusc de oxigen nu pot să-şi metabolizeze
glicogenul propriu.
Scăderea depozitelor intracelulare
Scăderea depozitelor intracelulare este
întâlnită în stări de hipoxie tisulară
localizată.
În cursul numeroaselor procese
nutriţionale, inflamatorii etc. variaţiile
glicogenului tisular sunt considerabile, mai
ales când intervine un mecanism anoxic.
La nivelul ficatului, îndeosebi în anoxia
nou-născutului, se constată dispariţia
glicogenului. La nou-născutul anoxic, alte
rezerve de glicogen se epuizează
suplimentar (în plămâni şi mai ales în
miocard), ca urmare a glicolizei anaerobe,
acest fapt fiind interpretat ca un mecanism
de apărare.
La nivelul celulelor epiteliale ale
mucoasei endometriale , glicogenul scade în
hipersecreţia de progesteron.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI
MUCOPOLIZAHARIDELOR
Mucopolizaharidozele
Mucopolizaharidozele reprezintă un grup de
boli infantile rare. Acest grup este definit
prin asociere în proporţii variabile de
malformaţii scheletice, cu nanism şi
întârziere mintală mai mult sau mai puţin
severă.
Sunt boli ereditare recesive, având în comun
eliminarea urinară de diverse
mucopolizaharide.
Sunt descrise 5 tipuri biochimice, în care
aspectele morfopatologice sunt
asemănătoare, diagnosticul diferenţial
făcându-se după natura mucopolizaharidelor
eliminate urinar.
46
Deficitul enzimatic, metabolitul acumulat şi
localizările acumulărilor au fost descrise la
„Modificările Lizozomilor”.
Mecanismul stocajului lizozomal se
poate schematiza în modul următor:
fibroblaştii bolnavilor elaborează
mucopolizaharide normale, acestea circulă
în spaţiul intercelular, dar sunt insuficient
resorbite de celule, ca urmare a unui deficit
enzimatic înnăscut, interesând unul sau altul
din sistemele hidrolazice acide, care sunt
active asupra mucopolizaharidelor. Din
acest motiv, o cantitate oarecare trece în
urină, unde sunt detectate şi se stabileşte
tipul biochimic. Ceea ce rămâne, se
acumulează în lizozomii celulelor afectate.
Macroscopic, silueta bolnavilor este
foarte evocatoare, cu facies hidos
(gargoilism), abdomen mărit prin
hepatomegalie şi deformarea oaselor lungi.
Microscopic, se descrie acelaşi tip de
leziune, care afectează un număr mare de
celule şi anume o tumefiere celulară printr-
un material care, fie tulbură, fie clarifică
difuz citoplasma, fie pare să se dispună în
granule sau într-o vacuolă care împinge
nucleul. Acest aspect este întâlnit în:
hepatocite, fibre miocardice, condrocite şi
osteocite, precum şi în elementele sistemului
hematopoetic şi în macrofage. Limfocitele
posedă vacuole cu acelaşi conţinut, iar
polimorfonuclearele conţin granule
metacromatice (anomalia Ader).
Acumularea unor asemenea celule anormale
se repercută asupra activităţii unor ţesuturi.
Astfel, infiltrarea măduvei osoase se
însoţeşte de tulburări de osificare,
responsabile de anomaliile scheletice
caracteristice. În microscopia electronică s-a
observat că materialul patologic se
acumulează în lizozomi şi s-a constatat
compoziţia mucopolizaharidică a acestui
material.
Tulburări ale secreţiei de mucus
Diferitele tipuri de substanţe mucoase
secretate de celulele epiteliale au, în primul
rând, un rol protector, mai ales la nivelul
tubului digestiv.

Au, de asemenea, proprietăţi de adeziune şi
lubrefiant, cu rol în apărarea antimicrobiană,
mai ales la nivelul aparatului respirator.
Din punct de vedere chimic, mucinele au o
structură complexă, conţinând cantităţi
semnificative de mucopolizaharide.
Mucoviscidoza
Boala a fost prezentată la „Modificările
membranei celulare”.
Alte secreţii exagerate de mucus
Secreţie anormală, în exces, de mucus mai
poate fi observată în:
• inflamaţia catarală, tip de inflamaţie
exsudativă specifică mucoaselor traheală,
bronhiolară, gastrică sau a intestinului
subţire
• unele tumori benigne şi maligne ale
tubului digestiv, aparatului respirator şi
ale sferei genitale
• boala gelatinoasă a peritoneului
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI LIPIDIC
Degenerescenţa grasă
Se ştie că organismul dispune de lipide de
structură, lipide pentru utilizare energetică şi
lipide de rezervă, a căror menţinere în
cantitate normală este asigurată de aportul
alimentar şi de sinteza tisulară. Dintre
acestea pot fi menţionate: trigliceridele,
colesterolul şi colesteridele.
Între aceste grupuri mari de lipide se
operează schimburi constante prin
intermediul curentului sanguin. Dar, pentru
că lipidele nu sunt solubile în plasmă, ele
sunt vehiculate, fixate pe suport proteic,
realizând complexe instabile lipoproteice
care transportă grăsimile de rezervă şi cele
absorbite.
Diverse agresiuni provoacă apariţia de
picături fie fine, fie mai mari de grăsime,
prin perturbarea metabolismului lipidic
celular.
Capitolul I
Acestea se întâlnesc mai ales în citoplasma
celulelor hepatice, miocardice şi renale.
Se descriu, în principal, două mecanisme
prin care grăsimile libere apar în citoplasmă:
• aport excesiv, în condiţiile imposibilităţii
celulei de ale metaboliza sau cupla cu
proteinele
• eliberarea grăsimilor structurale ale
celulei datorită degradării
citomembranelor (proces care este
denumit, de unii autori, lipofaneroză).
Leziunea realizată prin primul mecanism
este, în general, reversibilă iar cea produsă
prin al doilea este ireversibilă şi precede
moartea celulară.
Celulele şi ţesuturile pot fi infiltrate şi cu
grăsimi complexe provenind din deviaţii
metabolice complexe.
În microscopia optică, picăturile de grăsime
din citoplasmă pot fi puse în evidenţă prin
coloraţia specifică cu Sudan, ele colorându-
se în roşu.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului trigliceridelor
Acumulările patologice de lipide
Leziunile produse prin acumulări patologice
de lipide pot fi situate la nivel celular sau la
nivel interstiţial.
Steatoza
Acumularea patologică de lipide la nivel
celular poartă denumirea de steatoză. Prin
steatoză se înţelege acumularea de
trigliceride (identificabile histochimic prin
coloraţia Sudan) în citoplasma celulelor care
în mod normal nu le conţin.
Din punct de vedere morfologic, citoplasma
celulelor steatozice conţine vacuole optic
goale ,mici ,multiple sau mici şi
voluminoase, care împing nucleul şi
organitele spre periferie.
47
Leziuni elementare celulare şi tisulare
De fapt, aceste lacune reprezintă amplasarea
picăturilor lipidice dizolvate prin tehnicile
de incluzie pe bază de toluen, xilen.
Identificarea lor histochimică se face pe
secţiuni la gheaţă, colorate cu Sudan ,
lipidele apărând colorate în roşu.
Steatoza apare de obicei la nivel hepatic,
renal, miocardic sau la nivelul enterocitelor.
Steatoza hepatică (ficatul gras). În
celula hepatică normală lipidele sunt situate
în reticulul endoplasmatic sub formă de mici
picături de trigliceride (liposomi). Aceştia
progresează în reticul primind pe de o parte
acizi graşi liberi din alimentaţie şi pe de
altă parte, diverşi metaboliţi ai celulei
hepatice: proteine, colesterol, esteri de
colesterol, fosfolipide. Prin cuplări
succesive hepatocitul normal elaborează
lipoproteine, opunându-se acumulării.
Steatoza se produce atunci când are loc o
perturbare a acestei înlănţuiri metabolice ce
poate fi dată de :
• blocajul sintezei proteice şi fosfolipidice
determinat de agresiuni toxice : fosforul,
tetraclorura de carbon
• blocajul legăturii între trigliceride şi
fosfolipide prin deficienţa de factori
lipotropi prin carenţe multiple
nutriţionale( hipovitaminoze, aport
caloric scăzut, carenţe proteice), ceea ce
determină mobilizarea grăsimilor de
rezervă; prin acelaşi mecanism
acţionează intoxicaţia cronică alcoolică şi
anoxia.
Din punct de vedere morfologic aspectul
macroscopic al ficatului depinde de
cantitatea de grăsimi acumulată şi de
topografia lobulară a acestora. Pe suprafaţa
ficatului şi pe suprafaţa sa de secţiune se pot
observa trei aspecte:
• steatoza centrolobulară care apare în
diverse intoxicaţii şi în care se descriu
pete mici, gălbui pe un fond maroniu-
roşcat
• steatoza exolobulară sau periportală
apare în diferite carenţe (vitaminice,
proteice), se observă o reţea gălbuie în
ochiurile căreia se găsesc pete roşcate.
48
• steatoza panlobulară în care ficatul este
mărit ,are marginile rotunjite, culoare
galben-aurie, consistenţă păstoasă ( ficat
de „gâscă îndopată” )
Steatoză - infiltrare hepatocitară cu
trigliceride (După Cotran şi colab. 1999)
Steatoza renală se asociază adesea
steatozei hepatice. Ea apare în anemii ,stază
,agresiuni toxice microbiene. Din punct de
vedere macroscopic rinichiul apare mărit de
volum ,se decapsulează uşor , are culoare
gălbuie. Pe secţiune corticala apare
îngroşată, gălbuie. Microscopia optică relevă
acumularea de picături de grăsime
intracelular, în toate segmentele nefronului.
Steatoza miocardică va fi descrisă la
capitolul de patologie a aparatului
cardiovascular.
Lipomatoza
Acumularea patologică de lipide la nivel
interstiţial se numeşte lipomatoză.
Adipozitatea sau lipomatoza înseamnă orice
acumulare excesivă de trigliceride la nivel
interstiţial sub formă de ţesut gras.
Forma localizată. Un exemplu frecvent
este adipozitatea localizată la nivelul
organelor atrofiate. În acest caz ţesutul
adipos se acumulează interstiţial înlocuind
elementele parenchimatoase atrofiate.
Uneori atrofia poate fi mascată de
adipozitate (lipomatoză). De exemplu,
pancreasul, apare, microscopic, cu acini
reduşi disociaţi de ţesut gras normal. În
lipomatoza cardiacă ţesutul adipos se
acumulează excesiv între epicard şi miocard,
pătrunzând interstiţial în tecile vasculare şi
substituind fibrele miocardice. Uneori
cordul apare învelit în întregime în ţesut
adipos.

Obezitatea. Reprezintă acumularea
excesivă de ţesut adipos subcutanat asociată
cu adipozitatea viscerală. Ea poate avea
caracter regional sau poate fi generalizată.
• Forma regională poate apărea în diverse
disfuncţii endocrine, cum ar fi:
♦ boala Cushing (hiperfuncţia cortico
supra renaliană) ţesutul adipos se
dezvoltă excesiv pe faţă, trunchi,
abdomen;
♦ sindromul adipozo - genital Babinski
- Frohlich, prin insuficienţa
gonadelor, ţesutul adipos apare în
exces pe sâni, coapse, fese.
• Forma generalizată. Ţesutul adipos se
dezvoltă în exces pe faţă, gât, torace,
membre, dar mai ales pe abdomen care
capătă un aspect specific. Peretele
abdominal mult îngroşat face cute mari.
Coexistă o lipomatoză viscerală, uneori
impresionantă care impresionează cordul,
pancreasul, epiplonul, mezenterul.
Cauzele sunt complexe nervoase şi
endocrine.
Scăderea depozitelor de lipide
Reducerea cantitativă, uneori până la
dispariţie a ţesutului adipos şi substituţia sa
gelatinoasă este observată în numeroase stări
patologice care conduc la caşexie.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului colesterolului şi
esterilor săi
Sinteza colesterolului se face mai ales în
ficat. Colesterolul se găseşte în plasmă, intră
în constituţia membranelor celulare, se
elimină prin căile biliare. Dată fiind
răspândirea sa ubicvitară (el este prezent în
structura chimică a membranelor celulare),
apariţia colesterolului liber în ţesuturi este
un fenomen legat de moartea şi necroza
celulară, ceea ce nu constituie o tulburare a
metabolismului colesterolului.
Ca urmare a distrugerilor tisulare,
colesterolul va apărea sub formă de cristale
mari, persistente care se vor comporta ca
orice corp străin neresorbabil.
Capitolul I
Prezenţa sa va declanşa, în ţesuturile
vecine, o reacţie celulară histiocitară şi
fibroblastică care le va înconjura cu o
textură densă de fibre colagene ( scleroză
colagenă ). Acest aspect se observă frecvent
în jurul focarelor hemoragice şi necrotice.
Leziunile prin tulburarea metabolismului
colesterolului constau în apariţia de depozite
intracelulare sau intercelulare cu localizări
multiple.
Acumulările locale
Colesterolul intracelular provine din
degradarea membranelor şi apare sub formă
de picături fine ce conferă un aspect spumos
al citoplasmei.
Acumulările legate de perturbarea
excreţiei biliare (calculii colesterolici,
colesteroloza) vor fi descrise la capitolul de
patologie a aparatului digestiv.
Acumulările tisulare multiple
Apar în tulburările metabolice ale
lipoproteinelor ce provoacă tulburări în
transportul sanguin al colesterolului,
rezultând hipercolesterolemii. În aceste
cazuri apar o serie de leziuni caracteristice,
dintre care cele mai importante sunt
xantomatoza şi ateromatoza.
Xantomatoza
Se descriu mai multe forme de xantomatoză.
Leziunile xantomatoase pot fi primitive sau
secundare.
Xantomatoza primitivă apare în
hipercolesterolemii şi se prezintă mai multe
aspecte lezionale:
• Xantelasma constă în apariţia a unor
reliefuri ca nişte treneuri gălbui , izolate
sau confluente pe tegumentul feţei : pe
pleoape, la unghiul intern al ochiului, pe
feţele laterale ale nasului. Microscopic,
acestea corespund unor aglomerări de
histiocite mari cu citoplasmă spumoasă în
derm.
49
Leziuni elementare celulare şi tisulare
• Xantomul constă din apariţia unei tumori
mari, în ţesutul conjunctiv din
vecinătatea articulaţiilor şi în contact cu
tendoanele. Se poate observa la coate,
genunchi şi articulaţiile mâinii.
Microscopic, se observă acelaşi aspect ca
în cazul xantelasmei.
Xantomatoza secundară apare în afara
oricărei tulburări a metabolismului
colesterolului, în afecţiuni cum ar fi
diabetul sau ciroza biliară. Leziunile sunt
identice cu cele din forma primitivă.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului lipidelor
complexe
Lipidele complexe sunt structuri biochimice
care intră în constituţia membranelor
celulare şi în structura mielinei. Molecula
lor este formată din:
• esteri ai acidului glicerofosforic cu una
sau două molecule de acizi graşi formând
glicerofosfolipide (lecitine, cefaline)
• combinaţii ale sfingozinei cu un acid gras
şi o moleculă de fosforil colină, rezultând
sfingolipide şi sfingomieline
Tulburarea metabolismului acestora duce la
leziuni ce constau în stocarea, în diferite
ţesuturi, a unor produşi intermediari sau
anormali datorită unui deficit enzimatic
înnăscut. Ele se numesc enzimopatii sau
steatoze sistematizate sau tezaurismoze.
Denumirea actuală este cea de dislipoidoze.
Dislipoidozele sunt boli rare, ereditare,
caracterizate prin acumularea de lipide
complexe în tot organismul, predominant în
anumite ţesuturi şi celule.
Macroscopic, aspectele nu sunt
semnificative, în afara unei măriri de volum
a organelor afectate, a căror suprafaţă de
secţiune este galbenă.
Microscopic, aspectele corespund
stocării intracelulare a lipidelor complexe, în
special a sfingolipidelor în histiocite, celule
nervoase, celulele epiteliale ale glomerulului
renal, cornee, retină, măduvă osoasă, pereţii
vaselor mici.
50
Aspectele morfologice se schimbă în funcţie
de compoziţia chimică a compusului
anormal care este stocat.:
• celula Gaucher este un histiocit mărit de
volum, cu nucleul împins în periferie de
un material citoplasmatic clar, fin striat,
care în microscopia electronică prezintă
structuri tubuliforme, figuri mielinice şi
se acumulează mai întâi în lizozomi, apoi
în citoplasma fundamentală.
• celula din boala Fabry este mare, cu
nucleu central şi cu citoplasma spumoasă,
muriformă.
• celulele din boala Tay-Sachs au nucleu
central şi citoplasmă muriformă.
Natura substanţei anormale poate fi doar
bănuită, prin sudanofilia lor şi birefringenţa
în lumină polarizată. Doar dozarea sanguină
şi urinară localizează nivelul ciclului
metabolic ce a fost perturbat.
Fenomenul fundamental este cel descris la
„Modificările Lizozomilor”. Este vorba de
un deficit enzimatic genetic, care blochează
degradarea normală a lipidelor complexe, în
special la nivel lizozomal. Din acest motiv,
materialul catabolizat incomplet se
acumulează în celulele ţesutului, unde există
carenţa enzimatică.
În funcţie de tipul de ţesut afectat se descriu
6 tipuri de dislipoidoze care au fost
prezentate de asemenea la „Modificările
Lizozomilor” (Tabelul 2).
Clinic, este vorba de afecţiuni destul de
polimorfe, adesea grave, bolnavii prezentând
hepatomegalie, mai mult sau mai puţin
considerabilă, splenomegalie, manifestări
neurologice, neuropsihice, oftalmologice şi
metabolice de intensitate variabilă.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI PROTEIC
Prin poziţia centrală ocupată de proteine în
organizarea morfo - funcţională a
organismului, se poate spune că toate
fenomenele patologice sunt legate de
tulburări ale metabolismului acestora.

Variatele agresiuni asupra organismului
interferă metabolismul celular pe foarte
numeroase căi şi este imposibilă existenţa
unei perturbări exclusive a metabolismului
proteic. Numai raţiuni didactice ne obligă să
le prezentăm separat.
De altfel, şi în prezentarea leziunilor prin
tulburări ale metabolismelor glucidic sau
lipidic trebuie adăugată existenţa de
perturbări şi a celorlalte componente
chimice, leziunile descrise fiind consecinţa
unor complexe tulburări metabolice.
De asemenea, la prezentarea leziunilor
degenerative (descrise ca leziuni elementare)
au fost descrise, în fond, leziuni prin alterări
ale metabolismului proteic şi perturbări ale
echilibrului hidro - electrolitic, pentru că
modificările structurale ale organitelor,
citoplasmei fundamentale sau nucleului
sunt, de fapt, modificări ale proteinelor.
Şi leziunile descrise la nivelul spaţiilor şi
structurilor intercelulare sunt leziuni prin
tulburarea predominantă a metabolismului
proteic.
Degenerescenţa granulară
Acest tip de alterare se datorează stocării de
material proteic în lizozomi.
În microscopia optică, ea se traduce prin
prezenţa de picături roşii, acidofile în
citoplasmă. Se presupune că aceste granule
proteice rezultă din fragmentarea
ergastoplasmei şi a ribozomilor. Nucleul
prezintă, adeseori, picnoză sau cariorexis.
Leziunea este, în general, ireversibilă şi
precede moartea celulară.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului nucleoproteinelor
Guta
Guta corespunde unei stări de hiperuricemie
care poate fi secundară sau primitivă.
Capitolul I
Guta secundară este consecinţa unui
aport alimentar excesiv de proteine
(consumatorii de carne) sau a eliberării, în
cantităţi excesive de purine cum ar fi în
degradarea unui număr mare a leucocitelor
în leucemie.
Guta primitivă este o boală ereditară
determinată de un defect biochimic înnăscut,
nu foarte bine cunoscut dar, probabil,
afectând una din diversele etape ale
metabolismului purinelor.
În ambele situaţii, este caracteristică
formarea excesivă de acid uric în organism.
Aceasta antrenează o serie de leziuni
determinate de precipitarea uraţilor sub
formă de cristale aciculare, mai ales în
cartilagii şi capsulele articulare.
Sediile predilecte sunt articulaţiile
metatarso-falangiene şi articulaţiile
degetelor. Mai pot apare cristale de uraţi în
ţesutul subcutanat periarticular, în tubii şi
interstiţiul medularei renale.
La locul de precipitare, se constituie
leziunea caracteristică numită tof gutos.
Macroscopic, în ţesuturile afectate se
identifică noduli mici, bruni, care pot fi
palpaţi.
Microscopic, se observă aglomerări de
cristale aciculare sau granule amorfe de
uraţi, înconjurate de o reacţie inflamatorie
de corp străin care, ulterior, este urmată de
scleroză colagenă.
Adesea, uraţii precipită în căile
excretoare urinare, formând concreţiuni dure
(calculi), uneori obstructive.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului aminoacizilor
Tulburările metabolismului aminoacizilor
sunt totdeauna legate de deficite enzimatice
congenitale şi ereditare.
Cistinuria
A fost prezenată la „Modificările membranei
celulare”
51
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Fenilcetonuria
Este tot o enzimopatie ereditară care constă
într-un deficit de fenil alanin - hidroxilază
care, în mod normal, catabolizează
transformarea fenil alaninei în tirozină. Ceea
ce rezultă este o acumulare de fenil alanină
şi eliminarea, prin urină, a metaboliţilor săi,
fenil cetona şi acidul fenil piruvic.
Consecinţa este o tulburare de mielinizare a
celulelor cerebrale, cu instalarea progresivă
a unei întârzieri mintale şi a altor manifestări
psihomotorii.
Diagnosticul precoce, prin dozarea acidului
fenil piruvic şi un regim alimentar sărac în
fenil alanină pot evita instalarea leziunilor
cerebrale.
Ocronoza (alcaptonuria)
A fost descrisă de Virchow în 1866. Este un
deficit enzimatic înnăscut care constă în
lipsa unei oxidaze specifice, consecinţa fiind
împiedicarea transformării tirozinei în acid
fumaric, cu acumularea, în sânge, a unui
metabolit intermediar, numit acid
homogentizinic. Acesta se elimină, după
oxidare, prin urină, conferind acesteia o
culoare neagră.
Metabolitul se mai depune şi în ţesutul
cartilaginos, ca un pigment asemănător
chimic cu melanina, cartilagiul căpătând o
tentă galben închis (ocru). Aspectul poate fi
observat la cartilagiile nazale, cartilagiul
pavilionului urechii sau la cartilagiile
bronşice. Se mai poate observa prezenţa de
pete albăstrui brune la nivelul sclerelor.
Intoxicaţia cronică cu fenol produce o
pigmentare cartilaginoasă asemănătoare.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului pigmenţilor
Termenul de pigment se aplică tuturor
substanţelor colorate, normale sau anormale,
elaborate în organism.
52
În practică, în afară de acest tip de substanţe,
numite şi pigmenţi endogeni, sunt cuprinse
în aceeaşi categorie a pigmenţilor şi variate
produse provenite din exterior şi introduse
în ţesuturi. Acestea din urmă sunt denumite
pigmenţi exogeni.
Pigmenţii endogeni
Lipocromii
Lipocromii sau pigmenţii lipoidici sunt
substanţe cu o compoziţie chimică
eterogenă, rezultaţi în urma oxidării acizilor
graşi nesaturaţi. Ei apar în procesul de
degenerescenţă a materialului lipoproteic.
Cantitatea lor creşte în celule precum
hepatocitul sau fibra miocardică o dată cu
vârsta, fiind observaţi frecvent în atrofia
brună din senescenţă, motiv pentru care au
fost denumiţi “pigmenţi de uzură”.
Microscopic, apar ca nişte granule brune,
neregulate, sudanofile.
Melanina
Melanina este un produs de oxidare al
tirozinei. Ea este sintetizată, în mod normal,
de celule specializate - melanoblaste - şi
depozitată în melanocite. Activitatea
melanoblastelor şi, deci, sinteza melaninei
este controlată de un hormon elaborat de
adenohipofiză, numit MSH (melanocyte
stimulating hormone).
Microscopic, apare sub formă de granule
intracitoplasmatice.
În mod normal, pigmentul melanic este
prezent în tegument, globul ocular (la
nivelul coroidei), leptomeninge şi sistemul
nervos.
Perturbări ale metabolismelor acestui
pigment sunt denumite dismelanoze.
Acestea se manifestă mai le la nivelul
tegumentului şi globului ocular.
Dismelanoze prin exces de pigment
melanic – Melanodermii. Formarea în
exces a melaninei poate fi difuză sau
circumscrisă.

• Forma difuză se caracterizează prin
hiperpigmentarea tegumentului. În
condiţii fiziologice este întâlnită după
expunerea la soare. În condiţii patologice,
apare în insuficienţa suprarenală (boala
Addison), datorându-se secreţiei în exces
de MSH.
• Forma circumscrisă prezintă mai multe
variante morfologice:
♦ Petele pigmentare, dintre care cele
mai cunoscute sunt efelidele (pistrui)
şi cloasma gravidelor (apare pe frunte
şi faţă)
♦ Tumori benigne - nevii pigmentari -
care sunt formaţiuni tumorale
localizate frecvent pe tegument,
mamelonate, mici, moi, negricioase.
Microscopic, nevii sunt alcătuiţi din
celule epiteliale conţinând melanină.
♦ Tumori maligne - melanoame maligne
- care au punct de plecare în
melanoblastele din tegument sau
coroidă. Sunt caracterizate printr-o
sinteză activă de melanină şi printr-o
înmulţire rapidă a acestor celule.
Macroscopic, sunt tumori mai mari,
de formă neregulată, cu infiltrarea
structurilor subjacente. Metastazează
precoce.
Dismelanoze prin scăderea
pigmentului melanic – Leucodermii. Pot fi
şi ele generalizate sau circumscrise.
• Forma generalizată - albinismul - se
caracterizează prin absenţa totală a
pigmentului melanic. Tegumentul este
foarte palid, sensibil la lumină, părul este
blond - alb, irisul este depigmentat.
• Forma circumscrisă este asociată cu zone
de melanodermie, coexistând zone
hiperpigmentate cu zone depigmentate,
aşa cum se poate observa în vitiligo.
Între tulburările metabolismului melaninei a
fost înscris şi sindromul Dubin - Johnson
în care un pigment foarte asemănător
melaninei se acumulează în hepatocite, la
nivel lizozomal. Ficatul apare
hiperpigmentat, coexistând şi o nivelul scleroticii şi pe tegumente, la
hiperbilirubinemie (cu icter).
Capitolul I
Ocronoza
A fost prezentată anterior la perturbările
metabolismului aminoacizilor.
Pigmenţii hemoglobinici
Hemoglobina este o structură complexă
heteroproteică, alcătuită dintr-o componentă
proteică, numită globină şi o grupare
prostetică, hemul, în compoziţia căruia intră
porfirine şi fierul.
Hematiile suferă un proces de liză ciclică în
celulele sistemului mononuclear macrofagic,
mai ales din splină. În urma lizei se
eliberează hemoglobina care, la rândul ei, se
desface în globină care se metabolizează ca
orice proteină şi hemul. Acesta din urmă, la
rândul său, se descompune într-un nucleu
colorat ce conţine fier (hemosiderina,
hemomelanina) şi alt nucleu (bilirubina şi
porfirina) care nu conţine fier.
Pigmenţii feruginoşi. Perturbările
metabolismului hemoglobinei cu apariţia în
exces de hemosiderină vor fi prezentate la
modificările metabolismului fierului.
Hemomelanina. Este un pigment brun -
negricios în care fierul este mascat. Este
un produs de catabolism al hemoglobinei
consumate de hematozoare ( agenţii
etiologici ai malariei). Se găseşte în
organismul bolnavilor de malarie în:
hematii, celulele sistemului mononuclear
macrofagic din ficat, splină şi măduvă
osoasă. Splina este morfologic
caracteristică: mult mărită de volum, dură,
de culoare negricioasă (splina paludică).
Pigmenţii neferuginoşi
Bilirubina. În mod normal, bilirubina se
formează în ficat şi splină, este
concentrată în bilă, eliminată în tubul
digestiv, de unde se elimină parţial prin
fecale şi parţial se resoarbe.
Excesul de bilirubină în sânge -
hiperbilirubinemia - duce la colorarea
galbenă caracteristică a tegumentelor şi
organelor care poartă denumirea de icter.
Pigmentarea gălbuie apare în special la
nivelul feţei şi plicilor.
53
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Urina este galbenă şi ea. În afară de creier,
muşchi şi cartilagiu, care nu se colorează,
restul organelor şi ţesuturilor apar
pigmentate gălbui, foarte caracteristic.
După mecanismul patogenic de producere
al hiperbilirubinemiei, icterele se împart
în trei tipuri:
• Icterul hemolitic (prehepatic). Se
datorează unor distrugeri masive de
hemoglobină prin hemoliză excesivă
determinată de alterarea morfologică a
eritrocitelor. În această situaţie, aportul
de bilirubină spre ficat depăşeşte
capacitatea lui de a o excreta, cu
acumularea pigmentului în sânge.
• Icter hepato-celular (hepatic). Este
consecinţa leziunilor complexe
hepatocitare, cu alterarea capacităţii lor
de a capta, metaboliza şi excreta
bilirubina. Acest tip ce icter apare în
hepatite, ciroze sau leziuni toxice
hepatice.
• Icterul mecanic (post hepatic). Este
rezultatul obstrucţiei căilor biliare intra
hepatice datorită unor cauze diverse:
♦ lipsa de dezvoltare congenitală a
căilor biliare;
♦ obstrucţia intrinsecă, prin calculi, de
exemplu;
♦ compresiune extrinsecă, prin tumori
care se dezvoltă în vecinătate.
• Colestaza. În obstrucţia căilor biliare, se
realizează stază biliară sau colestaza.
Macroscopic, ficatul apare mărit de
volum, de culoare galben - verzuie.
Microscopic, canalele biliare apar dilatate
datorită conţinutului biliar (formare de
aşa numiţi “trombi” biliari). Pigmentul
biliar, sub formă de granule maronii -
gălbui, se găseşte în celulele Kupffer, în
citoplasma hepatocitelor şi în spaţiul
interstiţial. Ulterior, apar leziuni
degenerative şi necroze ale hepatocitelor,
leziunile evoluând spre ciroză hepatică de
tip biliar.
Porfirinele. Sunt pigmenţi care se găsesc
normal în urină, în cantităţi mici. În unele
cazuri, cantitatea de porfirine din urină
poate creşte foarte mult.
54
Mecanismul acestei creşteri nu este bine
cunoscut. Sunt incriminate, de cele mai
multe ori, cauze genetice însă porfirinele
mai pot apare crescute în intoxicaţii cu
plumb, în anemii hemolitice sau afecţiuni
hepatice.
La bolnavii cu eliminare crescută de
porfirine prin urină sunt caracteristice
sensibilitatea tegumentului la lumină,
leziuni buloase cutanate, splenomegalia şi
urinile colorate roşu.
Pigmenţii exogeni
Diverse materiale colorate pot pătrunde în
organism prin inhalare, ingestie sau
inoculare. Unele sunt inerte din punct de
vedere biologic, neprovocând decât
modificări minime. Altele provoacă leziuni
severe, cu necroză tisulară şi fibroză. şi vor
fi prezentate la patologia aparatului
respirator în subcapitolul de
pneumoconioze.
Antracoza
Este o leziune pulmonară banală care constă
în prezenţa de depozite de particule de
carbon şi alte pulberi, în urma inhalării de
aer poluat, în zonele urbane industrializate
mai ales sau a inhalării de praf de cărbune,
în mină. Într-o măsură mai mare sau mai
mică, astfel de depozite sunt prezente în
parenchimul pulmonar al oricărui individ.
Macroscopic, plămânii apar presăraţi cu
puncte şi treneuri negricioase.
Microscopic, iniţial, particulele inhalate
ajung în alveole. Unele dintre acestea sunt
eliminate prin spută dar cele mai multe sunt
captate de macrofagele alveolare , numite şi
“celule de praf”, traversează bariera
alveolară şi ajung în interstiţiu sau, mai
departe, pe cale limfatică, în ganglionii
limfatici regionali.
O dată cu moartea macrofagelor,
particulele fagocitate ajung în interstiţiu. Ele
vor fi observate sub formă de:
• granule negre intracitoplasmatice, în
macrofag

• aglomerări de culoare neagră, cu margini
neregulate, prezente în spaţiile
interstiţiale fiind localizate subpleural, în
septurile intraparenchimatoase în tecile
peribronhovasculare. şi în ganglionii
intertraheobronşici şi mediastinali.
Pigmentaţii medicamentoase şi toxice
Numeroase substanţe, cum ar fi arsenicul,
bismutul, mercurul, folosite în scopuri
terapeutice se depun în diverse structuri ale
organismului după ingestie, instilaţie sau
administrare parenterală. Astfel, depozitele
pot forma un lizereu gingival fin, la limita
implantării dinţilor. Particulele sunt libere în
corion sau sunt incluse în macrofage. Un
asemenea lizereu poate avea trei
semnificaţii: intoleranţă medicamentoasă,
doză terapeutică la limita toxicităţii sau o
igienă buco-dentară deficitară.
Argiria. Tratamentele îndelungate cu
compuşi de Argint pot duce la pigmentarea
tegumentului, cu depunerea pigmentului
subepitelial, în jurul glandelor sebacee şi
sudoripare. În cazuri severe, apar leziuni
hepatice şi renale.
Plumbismul (saturnismul). Intoxicaţia
cu plumb duce , pe lângă atingerile viscerale
multiple, la pigmentarea mucoasei bucale şi
la apariţia unui lizereu gingival caracteristic,
albăstrui - negricios la limita cu dinţii.
Carotenemia. Reprezintă o coloraţie
galben - pal a tegumentului datorită ingestiei
excesive de morcov.
Tatuajul. Reprezintă pigmentarea
tegumentului prin introducere a unor diverse
materiale cu acul din motive decorative.
Pigmentul astfel introdus se regăseşte în
macrofagele din derm.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI MINERAL
Tulburări ale metabolismului
fierului
Fierul este unul dintre cei mai importanţi
constituenţi minerali din organism.
Capitolul I
Nevoile de fier sunt asigurate de echilibrul
care se realizează între aportul alimentar,
absorbţia duodeno - jejunală, utilizarea
tisulară şi excreţie. Majoritatea fierului din
organism circulă în sânge, fie legat de
transferină (proteină transportoare), fie în
componenţa hemoglobinei.
Fierul de rezervă este depozitat mai ales în
ficat, splină, măduvă hematogenă. În mod
normal, fierul tisular se prezintă sub două
forme, cantitativ egale:
• feritină, combinaţie de Fe trivalent fixat
pe o matrice proteică, care constituie
rezerva labilă din celulele sistemului
mononuclear macrofagic
• hemosiderină, combinaţie chimică mai
complexă de Fe trivalent cu proteine,
glucide, lipide. În microscopia optică,
acumulările de hemosiderină se prezintă
sub formă de granule gălbui, localizate
intra sau extracelular care se colorează
albastru în coloraţia Pearls. Ea reprezintă
rezerva stabilă, fixă, localizată mai ales în
ficat.
Acumulările patologice de fier din ţesuturi
sunt alcătuite mai ales din hemosiderină. Ele
se pot produce în următoarele circumstanţe:
• tulburare primitivă a absorbţiei,
transportului şi stocajului de fier -
hemocromatoză
• tulburare secundară cu leziuni localizate
sau generalizate, cu sau fără degradare de
hemoglobină - hemosideroza.
Pigmentul poate provoca perturbarea
metabolismelor celulare până la necroză.
Acumulat în spaţiile intercelulare, poate
provoca o fibroză mai mult sau mai puţin
extensivă.
Hemocromatoza
Concepţia general admisă este că
hemocromatoza este o boală metabolică
înnăscută care este caracterizată printr-o
absorbţie duodenală sporită.
55
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Consecinţa este saturarea proteinei
transportoare, cu hipersideremie şi
acumulare anormală în ţesuturi.
Clinic, bolnavii prezintă tablou de ciroză
hepatică, diabet zaharat şi melanodermie
generalizată. Boala se mai numeşte şi diabet
bronzat. Infiltrarea hemosiderinică atinge
întreg organismul, însă mai ales ficatul,
pancreasul, glandele endocrine, miocardul şi
tegumentul. Ea provoacă o fibroză difuză în
ficat şi în pancreas.
Ficatul
Hemosiderina, abundentă, este întâlnită în
citoplasma hepatocitelor, în celulele
epiteliului biliar, în pereţii vaselor, în ţesutul
conjunctiv din spaţiul port şi mai puţin în
celulele Kupffer. Parenchimul hepatic apare
disecat, în micronoduli, de travee fibroase
care pleacă din spaţiile porte. În final, se
ajunge la o ciroză de tip micronodular, cu
ficat mărit până la 3 kilograme, având
consistenţă dură şi culoare roşie - brună.
Pancreasul
Hemosiderina este întâlnită în celulele
epiteliale exocrine, acinoase şi ale canalelor
excretorii, în insulele Langerhans şi în
interstiţiu. Progresiv, se instalează o scleroză
difuză, cu atrofie glandulară globală.
Tegumentul
În tegument, hemosiderina predomină în
vecinătatea glandelor sudoripare şi sebacee.
Hemosideroza
Hemosideroza reprezintă o acumulare
secundară de hemosiderină ca urmare a unor
distrucţii masive de hematii, cu eliberarea de
fier în exces. Se descriu două forme: forma
localizată şi forma generalizată.
Hemosideroza localizată
Poate fi întâlnită mai ales în vecinătatea
focarelor hemoragice care se resorb şi se
organizează. După liza hematiilor,
hemosiderina se va găsi înglobată în
macrofagele din jurul focarului hemoragic.
56
Un alt exemplu este constituit de celulele
cardiace din plămânul de stază.
Hemosideroza generalizată
Poate apare în caz de:
• distrucţii excesive şi îndelungate de
hematii aşa cum se poate întâmpla în
anemiile hemolitice sau în transfuzii
sanguine repetate.
• tulburări ale metabolismului fierului
Excesul de hemosiderină se acumulează mai
ales în ficat, splină, pancreas, ganglionii
limfatici şi rinichi. Se ajunge la leziuni de
fibroză viscerală, mai ales în ficat şi
pancreas. Morfopatologic, modificările
lezionale sunt asemănătoare cu cele din
hemocromatoză.
Tulburări ale metabolismului
cuprului
În mod normal, cuprul se găseşte în hematii,
creier, ficat şi rinichi. El provine din
alimentaţie, este absorbit gastro - intestinal
şi este transportat în plasmă legat de o
glicoproteină, numită ceruloplasmină.
Lipsa proteinei transportoare provoacă o
acumulare de cupru în unele ţesuturi, cu
leziuni secundare variate: ciroză hepatică
macronodulară, leziuni în nucleii nervoşi de
la baza creierului, , anemie hemolitică,
depozit corneean ca un inel verde (inelul
Kayser - Fleischer), toate acestea
constituind tabloul morfologic al
degenerescenţei hepato - lenticulare sau
bolii Wilson (boală rară, cu caracter ereditar,
familial).
Tulburări ale metabolismului
calciului
Calciul ocupă o poziţie particulară în
patologie, legată de acumularea sa
preponderentă în schelet şi dinţi. Patologia
calciului este legată mai ales de patologia
osoasă. În afara oaselor, calciul se mai poate
acumula în diverse ţesuturi sub formă de
calcificări patologice.
 Capitolul I

Se descriu două tipuri mari de leziuni: Aceste depuneri calcare difuze, intra sau
calcificările patologice şi decalcificările. extracelulare, asociate sau nu cu
calcificări vasculare poartă numele de
Calcificări patologice nefrocalcinoză. Leziunile din
nefrocalcinoză pot conduce la
Există două tipuri de calcificări patologice insuficienţă renală. În paralel,
care se deosebesc prin starea ţesutului în hipercalciuria mai favorizează
care apare depunerea patologică şi prin precipitarea de săruri de calciu (fosfaţi,
valorile concentraţiei plasmatice a calciului. oxalaţi) în căile excretoare, cu formarea
de concreţiuni dure, numite calculi.
Calcificări metastatice
Depunerile de calciu apar, în acest tip de Calcificări distrofice
calcificări, mai ales în ţesuturi sănătoase, în Rezultă prin precipitarea calciului la nivelul
condiţiile unei hipercalcemii cu unor leziuni tisulare în afara oricărei
hipercalciurie. tulburări a metabolismului calciului, deci în
Procesele patologice în care pot fi întâlnite condiţii de calcemie normală.
astfel de acumulări patologice de calciu • Cel mai frecvent astfel de calcificări apar
sunt: la nivelul zonelor de necroză cum ar fi în
• Hiperparatiroidismul., întâlnit în necroza de cazeificare şi în
hiperplaziile glandelor paratiroide sau în citosteatonecroză; în timp focarele de
tumori benigne sau maligne ale acestora. necroză se transformă în noduli fibro -
Caracteristic este decalcificarea osoasă, calacari.
cu mobilizarea calciului şi depunerea sa • În ateroscleroză, calciul se acumulează
în alte structuri tisulare. progresiv în zonele necrozate,
• Absorbţie intestinală crescută transformând leziunile în plăci rigide.
• Aport excesiv alimentar sau • Trombii vechi, organizaţi se pot
medicamentos (hipervitaminoza D sau impregna cu calciu.
consum excesiv de lapte şi medicamente • Frecvent, la nivelul sclerozelor de tip
alcaline la ulceroşi) colagen, după diverse procese
inflamatorii, apar depuneri calcare. Astfel
În toate aceste condiţii, apar leziuni prin pot fi observate calcificări distrofice ale
precipitarea sărurilor de calciu pe structuri valvulelor cardiace după inflamaţia
normale, mai ales în rinichi, pereţii vaselor reumatismală.
de sânge, plămâni şi mucoasa gastrică. • Depunerile de calciu mai pot fi întâlnite
În microscopia optică, precipitările apar şi în stroma unor tumori cum ar fi:
sub formă de mici mase amorfe sau granule carcinomul tiroidian sau meningiomul.
fine de culoare violacee. • La senescenţă, apar astfel de calcificări la
Histochimic, prin metoda Kossa, se nivelul pereţilor vasculari, în cartilagiile
prezintă ca nişte granule negricioase. costale şi laringe.
În stările de hipercalcemie prelungită, Depunerile calcare, mai ales cele tumorale,
precipitările calcare apar difuz, în: sunt utile pentru că pot fi vizibile radiologic.
• pereţii vaselor mici din creier, plămâni,
tegument şi tiroidă. Decalcificări
• plămâni, unde depozitele sunt prezente şi
în septurile interalveolare. Leziunile prin reducerea cantităţii de calciu
• rinichi. Hipercalciuria ce decurge din în organism se observă mai ales la nivelul
hipercalcemie, duce la precipitări calcare scheletului. Cele mai semnificative astfel de
în membranele bazale ale epiteliilor leziuni sunt întâlnite în rahitism şi
tubulare, ale capilarelor glomerulare şi în osteomalacie.
spaţiile interstiţiale.
57
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Rahitismul Morfologic, reprezintă o atrofie a oaselor

Se observă mai ales la copii, între 1 şi 2 ani, care devin subţiate, fragile, putându-se rupe
ca urmare a hipovitminozei D. uşor. Microscopic, se observă subţierea
lamelelor osoase, cu spaţii medulare lărgite,
Din punct de vedere morfologic, apar leziuni pline cu ţesut conjunctiv fibros.
variate ale scheletului, pe de-o parte, ca
urmare a formării în exces a matricei LEZIUNI PRIN TULBURĂRI
proteice a osului (osteoid în exces) care nu DE NUTRIłIE
se calcifică şi rămâne moale iar, pe de altă
parte, are loc o tulburare a osificărilor
encondrale, cu insuficienta calcificare a
Leziuni prin carenţe şi excese
cartilagiului a cărui osificare întârzie.
vitaminice
Rezultă deformări sau îngroşări ale oaselor
Vitamina A
care sunt caracteristice:
• la craniu, fontanelele se închid tardiv
Vitamina A este liposolubilă şi solubilă în
astfel încât fruntea devine înaltă, bombată
solvenţii grăsimilor. Ea derivă din caroten.
• toracele este deformat, prin turtire
laterală, cu stern proeminent (sternul în
Carenţa de vitamină A
carenă). Cartilagiile costale se îngroşă la
Etiopatogenie. Carenţa de vitamină A este
limita cu coastele prin exces de cartilagiu
obişnuită în inaniţie pentru că lipsa
şi osteoid (mătănii costale)
proteinelor reduce sinteza retinolului legat
• coloana vertebrală este curbată înapoi şi
de proteine, necesar eliberării vitaminei A
lateral (cifoscolioză)
din ficat. Carenţa complică şi sindroamele
• bazinul este turtit, triunghiular
cronice de malabsorbţie dar aceasta se
• membrele inferioare sunt curbate datorită
dezvoltă mai lent deoarece ficatul conţine
greutăţii corpului, cu deformarea
cantităţi mari de esteri retinil care pot fi
caracteristică în O sau X
convertiţi la vitamina A. Hepatocitele
împiedică atât stocajul esterilor retinil cât şi
Osteomalacia
conversia lor la vitamina A. Proteinuria
Este o deformare a oaselor care este
creşte pierderile de vitamină A şi provoacă
datorată decalcificării în cazul
carenţă.
hipovitaminozei D la adulţi.
Aspecte clinice şi morfopatologice.
Este întâlnită cel mai frecvent la femei în
Leziunea de bază este metaplazia scuamoasă
sarcină, când echilibrul calcic din
a epiteliilor cilindrice şi tranziţionale
organismul matern este perturbat de nevoile
(metaplazia epidermoidă). Ea interesează
crescute în calciu ale fătului.
conjuctiva, mucoasa nazală, a sinusurilor
Cele mai afectate sunt oasele membrelor
paranazale, a glandelor salivare, arborele
inferioare, cele ale bazinului şi coloana
respirator, pancreasul, pelvisul renal,
vertebrală. Acestea se înmoaie şi se
ureterele şi uterul.
curbează. Microscopic, osul decalcificat se
Leziunile oculare. Cel mai afectat este
transformă într-o masă fibroasă, cu formare
globul ocular, unde se descriu următoarele
de ţesut osteoid care nu se calcifică.
leziuni:
• Xeroftalmia. Reprezintă keratinizarea
Osteoporoza
corneei care se ulcerează şi se infectează.
Este o leziune a oaselor determinată de
Ea este consecutivă blocării ductelor
decalcificare ce este observată mai ales la
lacrimale cu detritusuri keratinice.
senescenţă datorită apariţiei dezechilibrelor
Infecţia poate conduce la panoftalmită
hormonale şi reducerii activităţii.
sau distrucţia globului ocular şi orbire.

58

Clinic, pacienţii acuză înceţoşarea
vederii.
• Petele (spoturile) Bitot. Sunt zone
localizate de kerosis (zone în care
conjunctiva este uscată).
• Hemeralopia. Reprezintă diminuarea
vederii nocturne şi este semnul cel mai
obişnuit al carenţei de vitamina A. Ea
este consecinţa regenerării incomplete a
pigmentului retinian, proces în care
intervine şi vitamina A.
Leziunile tegumentare. Apar mai ales pe
cel de la nivelul membrelor, unde se observă
constant o hiperkeratoză foliculară,
caracterizată prin eliminarea de dopuri
keratinice la nivelul foliculilor piloşi, cu
atrofia glandelor sebacee adiacente.
Carenţa severă. Provoacă întârzieri în
creştere la copii. În arborele respirator,
obstrucţia bronhiilor şi bronhiolelor cu
celule epiteliale descuamate poate conduce
la bronşectazie (dilatarea permanentă a
bronhiilor).
Excesul de vitamină A
Excesul de vitamină A este toxic şi
provoacă manifestări morfologice şi clinice
variate.
Clinic. Forma acută apare după ficatul de
urs polar sau alte animale arctice sau după o
administrare medicamentoasă într-o singură
doză mare. Se manifestă prin durere
abdominală, greaţă, vărsături, cefalee severă,
ameţeli şi iritabilitate, urmate de o dorinţă
puternică de somn. În una, două zile începe
descuamarea tegumentului.
Forma cronică, survine la persoane care
folosesc mai mult de 50.000 U.I. de
vitamină A zilnic şi se caracterizează prin
dureri intermitente osteo-articulare,
oboseală, insomnie, căderea părului, uscarea
şi fisurarea buzelor, anorexie,
hepatomegalie, scăderea în greutate,
descuamarea şi hiperpigmentarea
tegumentului.
Aspecte morfopatologice. La pacienţii cu
hepatomegalie din forma cronică, biopsiile
hepatice relevă fibroză perisinusoidală,
numeroase celule Kupffer încărcate cu lipide
Capitolul I
(celule Ito), hepatocite atrofice conţinând
mici picături lipidice.
Prin imunoflourescenţă, s-a demonstrat că
celulele Ito stochează vitamină A. Acest
proces conduce la un aspect asemănător
cirozei hepatice.
La copii, excesul de vitamină A poate
provoca hiperostoză corticală şi subţierea
cartilagiului epifizar al oaselor lungi.
Osificarea prematură a cartilagiului epifizar
poate împiedica creşterea oaselor în
lungime.
Excesul mai poate provoca o pseudotumoră
cerebrală la fetele adolescente
supraponderale care primesc doze zilnice de
peste 100.000 U.I. timp de mai multe luni ca
tratament împotriva acneei.
Pseudotumora cerebrală mimează multe din
semnele unei tumori cerebrale cum ar fi
creşterea presiunii intracraniene, cu cefalee,
şi stază papilară. În cazurile prelungite şi
severe, poate rezulta orbirea, prin atrofia
nervului optic.
Vitamina D
Vitamina D include mai mulţi steroli
liposolubil; colecalciferolul sau vitamina D3
este sintetizat din precursori în tegument,
sub acţiunea razelor solare; ergocalciferolul
sau vitamina D2 provine din alimentaţie:
carne lapte ficat de morun. Ambele forme
sunt metabolizate în ficat: vitamina D2 în
25-hidroxiergocalciferol iar vitamina D3 în
25-hidroxicolecalciferol. Alte hidroxilări au
loc în rinichi.
Vitamina D favorizează absorbţia calciului
şi fosforului în intestin şi activează fosfataza
alcalină în oase, rinichi şi intestin.
Carenţa de vitamină D
Lipsa vitaminei D provoacă o insuficientă
mineralizare a tramei osteoide din ţesutul
osos. Ea se datorează malabsorbţiei sau
tulburărilor de digestie a lipidelor sau, în
anumite ţări, unei expuneri insuficiente la
lumina solară.
59
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Rezultă, la copii, leziuni patognomonice
reunite în cadrul rahitismului, iar, la adulţi,
osteomalacia (leziunile au fost prezentate la
tulburările metabolismului calciului.
Vitamina E
Vitamina E (tocoferol) este liposolubilă; are
funcţie antioxidantă, fiind esenţială pentru
funcţia de reproducere normală. Se
apreciază că un aport adecvat de vitamină E
favorizează longevitatea.
Carenţa de vitamină E
Etiopatogenie. Modificările produse de
avitaminoza E sunt minore, la om. Vitamina
E şi seleniul au funcţii strâns înrudite în
metabolismul normal, deşi această
interrelaţie nu este bine înţeleasă. În unele
miopatii, care apar spontan şi care au fost
atribuite carenţei în vitamină E, a fost
implicată şi carenţa în seleniu. Unele din
aceste tulburări răspund fie la administrarea
de vitamină E, fie la administrarea de
seleniu, altele doar la administrarea de
vitamină E sau doar la administrarea de
seleniu.
Aspecte morfologice. În deficienţele severe,
au fost observate o depunere de material
ceroid în celulele musculare netede şi o
toleranţă scăzută a membranei eritrocitare la
acţiunea oxidanţilor, fără hemoliză.
Excesul de vitamină E
La pacienţii cărora li se administrează
anticoagulante, dozele mari de vitamină E
antagonizează vitamina K, sporind efectul
anticoagulant.
La sugarii prematuri, cantităţi excesive de
vitamina E pot provoca ascită, icter,
hepatomegalie, azotemie şi trombocitopenie.
Vitamina K
Vitamina K include două naftokinone
liposolubile: vitamina K1 (sau filokinona)
prezentă în produsele vegetale verzi din
alimentaţie şi vitamina K2 (menakinonă),
sintetizată de bacteriile intestinale.
60
Există şi o formă sintetică, menadiona
(vitamina K3) mai activă decât
componentele naturale, însă hidrosolubilă.
Vitamina K este esenţială pentru sinteza
protrombinei de către ficat; şi alţi factori ai
coagulării sunt dependenţi de vitamina K
(factorul VII, factorul IX şi factorul X).
Carenţa de vitamină K
Etiopatogenie. Carenţa în vitamina K apare
în icterul mecanic, datorită malabsorbţiei
prin lipsa bilei.
La nou-născut, poate apare prin absenţa
bacteriilor intestinale. DE asemenea, în
hepatopatiile cu insuficienţă hepatică,
carenţa este determinată de tulburările de
utilizare.
Tratamente îndelungate antibiotice alterează
flora bacteriană din intestin, reducând
sinteza de vitamină K.
În toate aceste cazuri, se instalează
hipoprotrombinemia care provoacă
fenomene hemoragice prin tulburări de
coagulare.
Aspecte clinice. Tabloul este dominat de
hemoragii care apar de obicei la nivelul
tegumentului, mucoaselor, sistemului
muscular, tubului digestiv, tractului urinar şi
creierului.
Carenţa în vitamină K este una din cauzele
cele mai obişnuite ale hemoragiilor nou-
născutului asociate traumatismului
obstetrical.
Morfologic, hemoragiile pot îmbrăca toate
aspectele deja descrise, de la peteşii până la
hematoame.
Excesul de vitamină K
Excesul de vitamină K inhibă acţiunea
anticoagulantelor de tip cumarinic şi poate
provoca icter fetal dacă este administrat în
timpul sarcinii.
La copii, se asociază cu o creştere a
incidenţei anemiei hemolitice,
hiperbilirubinemie şi icter nuclear (colorarea
galbenă a nucleilor de la baza creierului
precum şi a altor zone cerebrale, prin
depunerea excesivă de pigment bilirubinic).

Vitamina B1
Vitamina B1 sau tiamina este hidrosolubilă.
Aceasta este un antagonist al acetil colinei şi
joacă un rol important în buna funcţionare a
sistemului nervos precum şi un rol esenţial
în menţinerea unui bun apetit şi a tonusului
gastrointestinal.
Carenţa de vitamină B1
Etiopatogenie. Tiaminpirofosfatul (TPP,
cocarboxilaza) ia parte la decarboxilarea
oxidativă care duce la formarea bioxidului
de carbon. În carenţă , este interferat ciclul
acidului citric, ca rezultat al absenţei
cocarboxilazei. Metilglioxalul care se
acumulează datorită insuficientei utilizări a
piruvatului, poate fi toxic pentru miocard şi
poate produce insuficienţă cardiacă.
Clinic, sunt prezente manifestări destul de
variabile şi, uneori, destul de dificil de
precizat. Carenţa se poate manifesta ca
polinevrită izolată, ca boală beri - beri sau ca
boală Wernicke.
Boala beri - beri este un sindrom neuro-
muscular complex. Tabloul clinic este
dominat de insuficienţa cardiacă, cu edeme
generalizate (anasarcă).
• În forma acută, insuficienţă cardiacă se
instalează în două, trei zile şi poate fi
fatală. Dispneea este intensă şi edemele
discrete sau absente. Cordul este dilatat,
ficatul are dimensiuni crescute
(hepatomegalie) iar venele gâtului sunt şi
ele dilatate.
• În forma cronică, vasodilataţia periferică
creşte travaliul cardiac, rezultând
insuficienţă cardiacă globală cu retenţia
de apă şi sodiu şi edeme periferice
severe. Cordul şi ficatul sunt mărite.
Coexistă afectarea nervilor periferici, sub
formă de polinevrită. Bolnavii prezintă
astenie şi rigiditatea membrelor inferioare,
uneori cu parestezii, precum şi dureri
musculare permanente. Uneori, pot surveni
paralizii flasce.
Macroscopic, cordul prezintă hipertrofie şi
dilataţie, în special a cavităţilor drepte.
Capitolul I
Microscopic, miocardul este edematos şi
infiltrat cu limfocite. Fibrele miocardice
prezintă intumescenţă tulbure,
degenerescenţă hidropică şi steatoză. Există
un edem în ţesuturile celulare subcutanate şi
revărsate lichidiene în cavităţile pleurale,
pericardică şi peritoneală.
În forma acută, a mai fost semnalat şi
edemul pulmonar acut.
Nervii periferici prezintă degenerescenţă
mielinică, fragmentarea axonilor, cu
degenerescenţă walleriană. Există modificări
degenerative în celulele motorii din coarnele
anterioare ale măduvei spinării şi în celulele
senzitive din coarnele posterioare. Muşchii
inervaţi de nervii afectaţi sunt atrofici.
Boala Wernicke apare la alcoolicii
cronici. Se manifestă, de obicei, prin
nistagmus, greaţa şi slăbirea muşchilor
drepţi ai ochiului. Urmează, de regulă,
ataxia care este severă. Bolnavii încep să
devină confuzi şi apatici. Unii pot face
sindrom Korsakow (pacientul este activ,
însă îşi pierde memoria recentă şi
capacitatea de a învăţa lucruri noi, încercând
să compenseze aceste deficienţe prin
confabulaţie).
Microscopic, se găsesc leziuni în talamus,
hipotalamus, corpii mamilari şi în nucleii
nervilor cranieni III, IV, VI, VIII şi X.
Aceste leziuni constau în degenerescenţa
celulelor ganglionare, care apar înconjurate
de hemoragii. Survine o discretă reacţie
glială, cu formare de celule microgliale ce
conţin vacuole lipidice. Acest tip de reacţie
a fost denumită poliencefalită hemoragică
superioară.
Excesul de vitamină B1
Tiamina, administrată intravenos, poate
produce, rar, o insuficienţă circulatorie
acută.
Câteodată poate surveni anafilaxia la injecţii
repetate cu tiamină. La pacienţii care sunt
trataţi cu doze excesive, timp îndelungat a
fost descris un sindrom asemănător
hipertiroidismului (iritabilitate, intoleranţa la
căldură, tahicardie).
61
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Vitamina B2
Este o vitamina hidrosolubilă care,
combinată cu mononucleotidele şi
dinucleotidele, are funcţie de coenzimă. Ea
ia parte la producerea unor enzime
flavoproteice, cum ar fi succinic -
dehidrogenaza. Riboflavina este un pigment
retinian care participă la adaptarea la
lumină.
Carenţa de vitamină B2
Etiopatogenie. Carenţa izolată a Aspecte clinice şi morfologice. Leziunea
riboflavinei este rară; ea survine, de obicei,
în carenţa complexului vitaminei B. Cauzele
principale sunt: sindromul de malabsorbţie
şi alcoolismul cronic.
Aspecte clinice şi morfologice.
Modificările atribuite riboflavinei afectează
în principal tegumentele şi mucoasele şi,
uneori, globul ocular.
Se descriu eroziuni ale comisurilor
labiale care se prezintă ca nişte plăci
crustoase şi fisuri însoţite de inflamaţie.
Limba apare cu atrofia mucoasei care devine
netedă si capătă o culoare albăstruie.
Alterările cutanate nu sunt specifice,
alterează electiv regiunile nazo-labială si
nazo-geniană, determinând, uneori, o
descuamare exagerată şi un prurit neplăcut
(dermatită seboreică).
Se mai descrie o afectare a conjunctivei şi
corneei, cu diminuarea vederii. Aceasta este
provocată de invazia corneei de capilare
provenite din plexul limbic, provocând
opacităţi corneene sau ulceraţii.
Excesul de vitamină B2
Nu sunt descrise leziuni prin exces de
riboflavină.
Vitamina B6
Este o vitamină hidrosolubilă. Este esenţială
pentru metabolismul complet al triptofanului
şi ia parte la metabolismul lipidic şi al
acizilor graşi. Piridoxal 5 fosfatul are funcţie
de coenzimă în decarboxilarea unor
aminoacizi.
62
Carenţa de vitamină B6
Etiopatogenie. Carenţa de piridoxină apare
rar. S-au descris mai multe deficite
congenitale care împiedică utilizarea
piridoxil 5 fosfatului. Copii născuţi cu un
deficit al apoenzimei pentru glutamic acid
decarboxilază, care reduce afinitatea lor
pentru piridoxil 5 fosfat, suferă convulsii şi
afectare a creierului. Alţi copii cu anomalii
congenitale ale unei enzime ce utilizează
piridoxil 5 fosfatul dezvoltă o anemie
sideroblastică şi hemosideroză congenitală.
cea mai obişnuită, atribuită carenţei în
vitamina B6 este o dermatită seboreică
periorbitară, la unghiurile ochilor şi ale gurii
ce constă în prezenţa de placarde roşietice la
nivelul cărora se observă hiperkeratoză şi
keratoză foliculară. Se mai poate întâlni şi o
cheilită, glosită şi fotofobie.
Excesul de vitamină B6
În cazul administrării unor doze mari de
piridoxină timp îndelungat, poate apare o
nevrită periferică.
Vitamina B7 (vitamina PP -Niacina)
Niacina este denumirea care se dă acidului
nicotinic, nicotinamidei şi altor componente
care au o acţiune similară. Ea este
hidrosolubilă. Este componenta coenzimei I
(difosfopiridin nucleotidului - DPN) şi a
coenzimei II (trifosfopiridin nucleotidului -
TPN). Aceste coenzime sunt dehidrogenaze.
Acidul nicotinic este vasodilatator.
Carenţa de Niacină
Etiopatogenie. Carenţa provoacă pelagra, o
boală care este întâlnită mai ales în ţările
slab dezvoltate. Apare la cei cu o alimentaţie
bazată pe făină de porumb (săracă în
triptofan) şi rareori la alcoolici, bolnavi cu
malabsorbţie. Pelagra mai apare şi la
pacienţii cu sindrom carcinoid deoarece
foarte mult din triptofanul absorbit este
utilizat la sinteza serotoninei. Este obişnuită
asocierea cu carenţa în vitamine din
complexul B.

Clinic, boala se caracterizează printr-o
hiperpigmentaţie simetrică şi eritem ale
tegumentelor expuse, urmate de descuamare,
diaree, şi tulburări mintale. Dermatita începe
să se manifeste pe zonele corpului expuse la
soare, apoi se extinde şi pe celelalte zone.
Aspecte morfologice. Macroscopic, zonele
afectate de la nivelul tegumentului sunt
congestionate şi edematoase. Se produce
iniţial un eritem, apoi apar flictene pline cu
un lichid sero-sanguinolent care sunt urmate
de ulcerare, hiperkeratoză, descuamare şi, în
final melanodermie.
Microscopic, se observă o hiperkeratoză
marcată şi, peste tot în epiderm, se văd
granule de pigment melanic.
Dermul este edematos, infiltrat cu
limfocite; vasele sanguine de la acest nivel
sunt dilatate. Mucoasele bucală, faringiană,
esofagiană şi vaginală prezintă: congestie,
edem, epiteliul este îngroşat şi, adesea,
ulcerat. Suprainfecţia secundară provoacă
frecvent inflamaţii acute.
La nivelul tractului intestinal, există o
infiltraţie limfocitară în submucoasă. Sunt
caracteristice: atrofia şi dilatarea glandelor
Lieberkühn şi a glandelor mucoase ale
colonului (colită chistică superficială).
Creierul prezintă edem şi, în fazele
tardive ale bolii, reducerea celulelor
ganglionare. în coarnele laterale şi
posterioare din măduva spinării , ca şi în
nervii cranieni şi periferici se văd focare de
demielinizare .
Excesul de Niacină
Excesul de acid nicotinic duce la eliberarea
unor cantităţi mari de histamină, provocând
eritem, prurit, ameţeli şi, uneori, simptome
gastro-intestinale şi bronhospasm.
Vitamina B12 (Ciancobalamina)
Vitamina B12 este sintetizată doar sub
acţiunea unor microorganisme din sol, apă,
intestin. Ea este absorbită în intestin în
prezenţa obligatorie a unui factor intrinsec,
produs de mucoasa gastrică. Ea este stocată
în ficat şi intervine în maturarea celulelor
sanguine.
Capitolul I
Carenţa de vitamină B 12
Etiopatogenie. Carenţa în vitamina B12
provoacă o anemie macrocitară
megaloblastică (anemia pernicioasă sau
anemia Biermer). Cauza cea mai frecventă
este gastrita atrofică, în care nu se produce
factorul intrinsec, lipsa acestuia împiedicând
absorbţia vitaminei B12. Anemia mai apare
şi în mai multe sindroame de malabsorbţie,
mai ales cele ce interesează ileonul, acolo
unde se absoarbe vitamina B12. Carenţa este
determinată foarte rar de deficitul alimentar.
Acidul Folic
Ca şi vitamina B12, intervine în maturarea
celulelor sanguine. El joacă un rol capital în
metabolismul acizilor nucleici.
Carenţa de acid folic
Etiopatogenie. Carenţa de acid folic apare
în sprue şi alte sindroame diareice şi de
malabsorbţie, în tireotoxicoză, sarcină,
alcoolism sau la pacienţi care fac tratamente
anticonvulsivante.
Acidul pantotenic
În condiţii normale, carenţa de biotină nu se
poate instala. În experimente făcute cu
voluntari care au mâncat cantităţi mari de
avidină (o proteină din albuş care leagă
biotina, împiedicând absorbţia ei), aceştia au
prezentat dermatită, anemie, mialgii, astenie,
depresie.
Vitamina C (Acidul Ascorbic)
Vitamina C este hidrosolubilă. Ea este
esenţială pentru sinteza structurilor
intercelulare cum ar fi colagenul, reticulina,
dentina şi matricea osoasă.
Astfel, absenţa ei inhibă hidroxilarea
procolagenului în reticulul endoplasmatic
rugos al fibrocitelor; colagenul astfel format
este de proastă calitate şi poate fi foarte uşor
disociat, consecinţa fiind o afectare a
membranelor bazale şi a peretelui vascular.
63
Leziuni elementare celulare şi tisulare
De asemenea, ea joacă un rol important în
formarea dinţilor şi a oaselor şi în
producerea calusului, în repararea fracturilor
şi vindecarea plăgilor. Ea mai este necesară
pentru menţinerea permeabilităţii capilare şi
are un rol important în sinteza hormonilor
corticoizi.
Carenţa de vitamină C
Clinic. Deficienţa de vitamină C provoacă o
boală numită scorbut.
La adult, ea debutează cu hiperkeratoza
foliculilor piloşi, mai ales pe membre.
Tegumentul din jurul foliculilor este
congestionat. În jurul foliculilor încep să
apară peteşii care, la un moment dat devin
echimoze. Gingiile se tumefiază şi se
infectează frecvent. Sângerarea din papilele
dentare dintre dinţi este obişnuită şi deseori,
severă. Dinţii încep să se mişte şi, apoi, cad.
Apar frecvent mialgii, artralgii, astenie si
hidartroze. Se instalează, de obicei, o
anemie normocromă şi normocitară, mai rar
macrocitară. Boala se poate complica cu
tromboze venoase. În final, poate apare
icter, febră, edeme, şoc, convulsii şi moarte.
La copii şi adolescenţi, hemoragiile
periostale provoacă tumefieri dureroase.
Mişcările membrelor provoacă crepitaţii
prin disjuncţii osteo-condrale sau costo-
condrale. Extremităţile costale se tumefiază
la nivelul sternului, formând "mătăniile"
scorbutice. În fazele tardive ale bolii, se
întâlnesc de regulă hemoragii intraoculare,
în spaţiul subarahnoidian şi în creier.
Hemoragiile tegumentare sunt neobişnuite.
Sângerarea gingiilor apare doar după erupţia
dentară.
Aspecte morfologice. Principalele anomalii
interesează osul şi endoteliul vascular.
Leziunea de bază constă în
imposibilitatea ţesutului conjunctiv de a
produce şi menţine structurile intercelulare
(colagen, matrice osoasă, dentină cartilagiu,
cementul dentar, inclusiv endoteliul
vascular).
Fragilizarea pereţilor vasculari conduce la
hemoragiile din tegument, mucoase, muşchi
şi pulmoni şi la cele periostale şi
intraarticulare.
64
Acest sindrom hemoragic este constant în
scorbut. El se explică prin insuficienţa
joncţiunilor care unesc celulele endoteliului
vascular. Rezultă o creştere a permeabilităţii
vasculare la care contribuie şi sărăcia în
fibre intercelulare. Aceste modificări nu se
văd în microscopia optică. Din acest motiv,
hemoragiile survin peste tot: purpură
cutanată, echimoze, hemartroză, epistaxis,
melenă, hematurie, hemoragii gingivale,
oculare şi chiar cerebrale.
Tumefierea gingiilor prin edem şi
hemoragii, cu fenomene inflamatorii
asociate, este constantă.
Vindecarea plăgilor, care implică
formarea de fibre de colagen pentru a
constitui cicatricea, necesită un aport de
vitamină C. În absenţa acesteia, ţesutul de
granulaţie este puţin vascularizat, alcătuit
din fibroblaste fără colagen, cu frecvente
infiltrate hemoragice. Repararea altor focare
inflamatorii şi închistarea abceselor se va
face incomplet şi va fi întârziată.
În ţesutul osos, tulburarea principală
constă într-o insuficientă elaborare a
matricei osoase, ceea ce întârzie osificarea
encondrală ca şi pe cea membranoasă.
Zonele de osteogeneză sunt ocupate de o
proliferare fibroblastică fără formare de
colagen şi de ţesut osteoid. Traveele osoase
prezente sunt calcificate în întregime,
straturile cartilaginoase se constituie normal
şi suferă o calcificare provizorie dar nu se
osifică. Resorbţia acestui cartilagiu este
redusă şi el se acumulează, determinând
lărgirea plăcii epifizare şi o proiecţie de
lamele cartilaginoase în spaţiile medulare
osoase. Afectarea vasculară şi aderenţa slabă
a periostului de os pot antrena focare
hemoragice subperiostale.
Cartilagiile de conjugare lărgite şi
alcătuite mai ales din ţesut cartilaginos, cu
rezistenţă scăzută se deformează uşor la
solicitări mecanice. Din acest motiv,
fracturile sunt frecvente şi hemoragiile,
severe.
Aceste modificări osoase sunt, evident,
mult mai importante la copii în perioada de
creştere decât la adult.

Excesul de vitamină C
Predispune la formarea de calculi urinari,
prin creşterea excreţiei urinare de oxalaţi. În
mod paradoxal, scorbutul poate apare la
persoane care folosesc cantităţi mari de
vitamină C pentru că un consum sporit de
acid ascorbic creşte necesităţile
organismului pentru aceasta, situaţie
întâlnită în sarcină şi stress.
Leziuni prin carenţe şi excese
nutriţionale
Carenţa sau excesul de proteine, glucide,
lipide, vitamine sau minerale din alimentaţie
provoacă leziuni.
Carenţa protein - calorică
Lipsa hranei provoacă un complex carenţial
ce include aproape toate principiile nutritive.
Se descriu mai multe forme anatomo-clinice
de perturbări determinate de dezechilibrul
nutriţional şi anume: inaniţia, boala
kwashiorkor şi marasmul.
Inaniţia
Etiopatogenie. Este starea patologică cea
mai frecventă. Principalele cauze sunt:
• indisponibilitatea hranei adecvate pentru
menţinerea vieţii;
• ingestie insuficientă a hranei fie datorită
unor obstacole mecanice situate la nivelul
tubului digestiv (atrezie sau stenoză
esofagiană, stenoză pilorică), fie datorită
anorexiei, fie de cauză psihică;
• insuficienţa absorbţiei hranei din intestin
datorită diferitelor leziuni ale acestuia;
• boli cronice debilitante, cum ar fi
cancerul sau tuberculoza.
Clinic, pacientul este slab, extenuat,
deprimat şi apatic. Ochii sunt inerţi şi
lucioşi. Tegumentele sunt aspre şi reci,
atârnă în falduri acolo unde a dispărut
grăsimea. Adesea, ele prezintă o pigmentaţie
murdară, mai ales pe faţă. Oasele proemină.
Membrele sunt subţiate, în contrast cu faţa şi
abdomenul care sunt edematoase. Pilozitatea
se reduce mult. La copii, creşterea se
opreşte. La femei, amenoreea este obişnuită.
Capitolul I
Aspecte morfologice. Există un proces de
atrofie generalizată a ţesuturilor
organismului.
Sistemul nervos central, vasele şi cordul
prezintă un grad mai mic de atrofie decât
celelalte ţesuturi.
Depozitele adipoase se reduc apreciabil şi
adipocitele devin mai mici (fetalizarea
grăsimii). Când depleţia adipoasă este
marcată, aceasta devine brună, translucidă.
Adipocitele apar disociate de un lichid sărac
în proteine (atrofie seroasă a grăsimii).
Mobilizarea grăsimilor din depozite poate
conduce la steatoză hepatică. Ulterior,
ficatul se micşorează global. În stadiile
avansate de inaniţie proteinele tisulare sunt
catabolizate, producându-se o emaciere
severă musculaturii.
În caşexia severă, survine o
degenerescenţă granulo-adipoasă în muşchii
scheletici. Gradul modificărilor degenerative
este variabil şi nu este direct proporţional cu
scăderea în greutate. Fibrele musculare sunt
moderat sau intens contractate şi, pe secţiuni
transversale, au o formă rotundă sau
prismatică. Pancreasul şi alte glande
exocrine sunt atrofice.
În faza avansată, ascita şi edemul feţei şi
al membrelor sunt obişnuite.
Reducerea producţiei de eritrocite duce la
anemie. Ţesuturile limfoide se atrofiază.
Funcţia celulelor T şi capacitatea de
fagocitoză a neutrofilelor este scăzută dar
funcţia limfocitelor B este păstrată. Moartea
survine prin infecţii oportuniste sau
pneumonie.
La copii, se disting două sindroame
înrudite dar distincte: Kwashiorkor şi
marasmul.
Kwashiorkor
Etiopatogenie. Boala este provocată în
special de carenţa proteică cu aport glucidic
normal sau crescut. Apare la copii, după
înţărcare, în ţările subdezvoltate, mai ales în
Africa.
Clinic, se caracterizează printr-o creştere
insuficientă, o erupţie cutanată (rash), în
special în fosele axilare, regiunile inghinală
şi fesieră.
65
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Părul are o coloraţie roşiatic-cenuşie (prin
scăderea pigmentului). Pacientul prezintă
diaree cu steatoree, apatie, anemie şi semne
de carenţe vitaminice. Părul începe să
devină uscat, se subţiază, devine friabil şi se
depigmentează; uneori, poate cădea spontan.
Proteinele serice scad sub 4 g / 100 ml.
Edemul este unul din aspectele principale
în kwashiorkor. Faţa este rotundă, mâinile şi
picioarele tumefiate iar abdomenul este
proeminent. Atrofia musculară este
invariabilă dar cu prezervarea grăsimii.
Ficatul este, de obicei, mărit.
Constant, coexistă tuberculoza, infecţiile
urinare, salmonelozele şi alte infecţii.
Aspecte morfologice. În kwashiorkor există
steatoză hepatică cu infiltrat limfocitar
portal, cu extensie stelată în parenchim. În
cazurile necomplicate, nu există nici necroză
hepatocitară şi nici ciroză.
Pancreasul, glandele salivare şi alte
glande sunt atrofice, cu fibroză interstiţială.
Cordul este atrofic şi, uneori, cu
degenerescenţă grasă şi infiltrat interstiţial
cu limfocite şi macrofage.
Peretele intestinului subţire are grosimea
mult redusă, fiind aproape transparent,
datorită atrofiei musculare; mucoasa este
subţire şi plată, datorită dispariţiei
vilozităţilor.
Marasmul
Etipopatogenie. Este provocat de carenţă
proteică şi glucidică. Deosebirea dintre
kwashiorkor şi marasm nu este totdeauna
netă.
Copiii cu carenţă proteică şi cu o mică
carenţă glucidică prezintă leziuni
intermediare între cele două stări patologice.
Clinic, retardarea mintală nu se întâlneşte ca
în kwashiorkor. Coexistă totdeauna cu
deficite vitaminice şi infecţii.
Aspecte morfopatologice. Leziunile sunt
cele întâlnite şi în alte forme de denutriţie.
Spre deosebire de kwashiorkor, ficatul este
mic, nesteatozic; proteinele serice se menţin,
până în fazele terminale.
Edemul este neobişnuit. Depozitele adipoase
sunt epuizate.
66
Excesul de grăsimi - Obezitatea
Excesul de ţesut adipos în organism se
numeşte obezitate. Orice persoană care are
un index al masei corporale (greutatea
corpului în Kg / înălţime în m) mai mare de
85 %, mai ales dacă este tânără, este obeză.
Obezitatea este inestetică şi poate provoca
complicaţii majore, scurtând durata vieţii.
Cauzele obezităţii. În majoritatea cazurilor,
obezitatea este consecinţa excesului
alimentar (supraalimentaţie). La obezi,
centrii hipotalamici care reglează ingestia
hranei sunt anormal.
La producerea obezităţii mai contribuie şi
alţi factori, cum ar fi: lipsa exerciţiilor
fizice, indolenţa şi, în unele cazuri, diverse
disfuncţii endocrine. Obezitatea este un
element component al tabloului clinic al
sindromului Cushing, al sindromului
Fröhlich şi, rareori, în alte forme de
hipopituitarism. Hipotiroidismul provoacă,
uneori, obezitate. În cazuri foarte rare, un
hiperinsulinism, provocat de o tumoră a
insulelor Langerhans (insulinom) poate
induce obezitate. Uneori, apariţia obezităţii
este favorizată de factori genetici, familiali.
La unii obezi, activitatea
lipoproteinlipazei ataşată endoteliului din
ţesutul adipos creşte. Enzima hidrolizează
trigliceridele circulante, eliberând acizi graşi
liberi care sunt preluaţi de adipocite.
Clinic, mulţi obezi sunt rezistenţi la
insulină. Această rezistenţă este provocată,
în parte, prin reducerea numărului de
receptori insulinici la nivelul celulelor lor,
adeseori mai importantă decât perturbarea
metabolismului glucozei intracelular. Doar o
mică parte dintre obezi au un diabet zaharat
noninsulinodependent dar 85 % din
diabeticii noninsulinodependenţi sunt obezi.
La mulţi obezi, creşte producerea de
VLDL (lipoproteine cu densitate scăzută) în
ficat, provocând hipertrigliceridemie.
Creşterea se datorează, în parte,
hiperinsulinismului şi, în parte, creşterii
turnover-ului acizilor graşi liberi, obişnuită
în obezitate.

La obezi, hipertensiunea este obişnuită.
Ea este provocată, în principal, de
hipervolemie, fără creşterea rezistenţei
periferice. Ateroscleroza este adesea
extensivă şi severă. Litiaza biliară este şi ea
frecventă. Adeseori, este crescută excreţia
urinară de 17 - cetosteroizi. Concentraţia
cortizolului plasmatic este rareori ridicată iar
secreţia hormonului de creştere este redusă.
La unii obezi, care depăşesc 130 kg, se
conturează un tablou clinic particular numit
Sindrom Pickwick. Aceştia, în timpul zilei
sunt somnolenţi aţipind asesori. La mulţi
dintre aceştia, somnolenţă este provocată de
crize de apnee care trezesc pacientul în
timpul nopţii. Greutatea grăsimii şi relaxarea
faringelui care survine în timpul somnului
provoacă obstrucţia căilor aeriene
superioare. Rezultă hipercapnia şi hipoxia
care trezesc pacientul. Rareori, aritmiile
cardiace pot provoca moartea subită. La
mulţi dintre aceşti pacienţi, răspunsul redus
la hipercapnie şi hipoxie provoacă
hipoventilaţie în timpul zilei. Mişcările
peretelui toracic sunt reduse. PCO2 în
sângele arterial creşte peste 50 mm Hg
înainte ca centrii respiratori să răspundă.
PO2 scade.
Unii dintre indivizi fac policitemie sau
hipertensiune pulmonară. Scăderea în
greutate readuce la normal funcţia
respiratorie.
Aspecte morfopatologice. În mod normal,
numărul de adipocite din organism creşte la
un individ până la vârsta de 20 de ani, după
care el rămâne constant tot restul vieţii.
Dacă obezitatea se dezvoltă în copilărie,
numărul de adipocite formate este mai mare
decât normal.
La adult, dacă apare o obezitate
moderată, numărul de adipocite din
organism este normal, dar fiecare dintre
aceste conţin mai multă grăsime decât în
mod obişnuit. Doar, când în timpul vieţii
adulte obezitatea instalată este severă, creşte
şi numărul de adipocite şi cantitatea de
grăsime stocată în fiecare adipocit.
Dacă o persoană scade în greutate, scade
cantitatea de grăsime din fiecare adipocit dar
numărul lor nu se modifică.
Capitolul I
LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI
ALE FUNCłIEI DE
REPRODUCERE CELULARĂ
Au fost prezentate la “Modificările nucleului
- alterări ale mitozei”.
LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI
ALE FUNCłIEI DE
DIFERENłIERE CELULARĂ
După cum se ştie, în mod obişnuit, celulele
“mamă” din zonele generatoare, ale
ţesuturilor (cum ar fi stratul bazal generator
al epiteliilor stratificate, colul glandelor
gastrice sau intestinale sau stratul profund al
periostului) se divid în două celule “fiice”:
una care înlocuieşte celule “mamă” şi alta
care se diferenţiază după modelul specific
fiecărui ţesut normal. Există agresiuni care
pot provoca o deviere de la această
diferenţiere.
Metamorfoza sau metaplazia
Au fost prezentate la „Adaptarea celulară şi
tisulară”
Nediferenţierea şi imaturitatea
celulară
Unele agresiuni pot împiedica diferenţierea
sau, dacă aceasta a început, o pot opri
înainte de a se produce maturarea celulară.
Sunt leziuni în care se pot identifica, în
ţesut, celule din aceeaşi suşă, eşalonate în
diverse stadii de diferenţiere şi maturare sau
celule blocate într-un stadiu intermediar.
Astfel, se pot întâlni:
• celule bine diferenţiate
• celule cu diferenţiere medie
• celule slab diferenţiate
• celule nediferenţiate
Diferenţierea nu trebuie confundată cu
maturarea. De exemplu, epidermul cuprinde,
în straturile sale profunde, celule
nediferenţiate care se diferenţiază progresiv
în celule malpighiene.
67
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Acestea din urmă se maturează biochimic şi La nivelul structurilor fibrilare au fost

morfologic, pe măsură ce înaintează spre descrise modificări cantitative, constând în
stratul cornos. Secvenţa poate fi perturbată creşteri sau scăderi ale numărului de fibre,
la orice nivel dar totdeauna diferenţierea precum şi modificări calitative,
precede maturarea. De exemplu, degenerative.
cheratinizarea precoce este o alterare de
maturare şi nu de diferenţiere celulară. Componenta nefibrilară poate fi sediul unor
modificări calitative în primul rând. Un grup
Leziuni prin tulburare de diferenţiere şi aparte de modificări este reprezentat de
maturare celulară sunt întâlnite în toate degenerescenţele de tip hialin, fibrinoid şi
ţesuturile şi apar în numeroase procese amiloid.
patologice: malformaţii congenitale, reacţia
inflamatorie şi, mai ales, în cancere. Sunt LEZIUNI ALE STRUCTURILOR
provocate de agenţi fizici, chimici, virusuri FIBRILARE
care acţionează la nivel celular.
Creşterea numărului de fibre -
PATOLOGIA STRUCTURILOR Fibroza
INTERCELULARE
Fibroza reprezintă înmulţirea componentei
conjunctive fibrilare dintr-o structură
Stabilitatea mediului intern este asigurată
tisulară. Concomitent cu acest proces şi
prin organizarea de relaţii strânse între
legat de el, se produce o reducere, uneori
celule şi prin menţinerea stabilităţii
până la dispariţie, a componentei celulare şi
structurilor intercelulare. În organismul
a reţelei vasculare a ţesutului sau organului
uman, menţinerea homeostaziei celulare este
respectiv.
asigurată de compartimente extracelulare
Se descriu două tipuri de scleroză: scleroza
distincte: sânge, limfă, lichid cefalorahidian.
colagenă şi reticulinică şi scleroza elastică.
Alături de aceste lichide, care circulă în
Scleroza colagenă şi reticulinică
sisteme cavitare bine delimitate, în
majoritatea organelor, mai sunt prezente şi
Scleroza colagenă şi sau scleroza
spaţiile intercelulare prin care lichidul
reticulinică reprezintă o creştere excesivă a
circulă în echilibru cu celulele şi sistemele
cantităţii de fibre colagene la nivelul unui
circulatorii.
ţesut sau organ. Este unul din cele mai
La acest nivel, se găseşte un mediu foarte
frecvente procese întâlnite în patologie,
complex, care nu apare structurat în
constituind etapa ultimă a unui mare număr
microscopia optică şi care poartă numele de
de stări patologice. Se pot descrie două
matrice extracelulară. Ultrastructural, acest
forme:
mediu este organizat în lame şi membrane
• Sclerozele colagene distrofice
care formează, printre altele, membranele
Sclerozele colagene secundare unui
bazale ale epiteliilor, pereţii vasculari sau
proces inflamator sau circulator
suprafeţele filtrante ale rinichiului.
Matricea extracelulară nu este numai o
Sclerozele colagene distrofice
armătură strict fizică ci ea este un modulator
Se caracterizează prin densificarea
fundamental al proceselor biologice cum ar
arhitectonicii conjunctive normale.
fi: diferenţierea, dezvoltarea, regenerarea,
progresia tumorală şi repararea. Alterările
Ele sunt consecutive unu proces general cum
structurilor intercelulare pot interesa atât
ar fi senescenţa sau procese patologice cu
componenta fibrilară cât şi componenta
determinism endocrin.
nefibrilară.
68

La senescenţă, se observă o densificare a
fibrelor colagene în toate ţesuturile şi
organele, fenomen care însoţeşte procesul de
atrofie al acestora.
Un alt exemplu de scleroză distrofică îl
constituie ciroza hepatică, în care
densificarea fibrelor colagene este foarte
accentuată putând merge până la
dezorganizarea severă a arhitectonicii
lobulare a organului.
Sclerozele colagene secundare unui proces
inflamator sau circulator
Formarea excesivă de fibre colagene este
una din consecinţele frecvente ale
distrugerilor tisulare de cauze variate.
Fenomenul, numit şi cicatrizare, poate fi
întâlnit, de exemplu, în evoluţia unui infarct
sau la sfârşitul evoluţiei unui proces
inflamator de cauze variate.
Într-o primă fază, densificarea fibrelor
colagene are loc în jurul zonei distruse,
izolând-o astfel de ţesutul sănătos.
Apoi, fibrele colagene pătrund în focarul
inflamator formând o reţea densă care
înlocuieşte ţesutul distrus.
Un astfel de tip de scleroză este, prin
excelenţă util organismului. Astfel, de
exemplu, el creşte rezistenţa mecanică a
peretelui cardiac după un infarct sau
izolează un proces inflamator distructiv,
cum ar fi cel din tuberculoză, împiedicând
extinderea procesului în vecinătate.
Condiţiile şi dinamica procesului de
organizare şi cicatrizare în cursul căruia este
elaborată scleroza colagenă după distrugeri
tisulare vor fi studiate în amănunt în
capitolul rezervat proceselor inflamatorii,
fiind procese fundamentale în patologie.
După topografia lor în ţesutul sau organul
afectat, fibrozele pot fi împărţite în:
• fibroze sistematizate, atunci când ele
sunt cantonate strict la trama conjunctivă
a organului pe care o îngroaşă, fără însă
a-I depăşi limitele.
• fibroze încapsulante, atunci când ele
întăresc capsula unui organ sau
înconjoară un focar lezional.
Capitolul I
• fibroze disecante sau mutilante, atunci
când ele înlocuiesc ţesuturile distruse de
o agresiune.
♦ Dacă volumul ţesutului fibros este
mai mic decât cel ocupat de ţesutul
distrus, aşa cum se poate observa în
unele cazuri de ciroză hepatică sau în
unele cancere schiroase ale sânului,
poate fi folosit termenul de scleroză
atrofică.
♦ Dacă, din contră, volumul ţesutului
fibros de înlocuire este mai mare, cum
este cazul unei cicatrice exuberante
după o plagă tegumentară, se poate
folosi termenul de scleroză
hipertrofică.
Scleroza reticulinică
Înmulţirea fibrelor de reticulină este întâlnită
în toate circumstanţele în care are loc o
înmulţire a fibrelor colagene şi, în special, în
procesul de cicatrizare.
Un exemplu particular de scleroză
predominant reticulinică difuză este cel
întâlnit în splină, în condiţiile stazei
sanguine prelungite la nivelul organului.
Scleroza elastică
Scleroza elastică (elastoza productivă)
reprezintă înmulţirea excesivă a fibrelor
elastice. Procesul este întâlnit în numeroase
condiţii patologice, însă mult mai rar decât
fibroza.
Trebuie precizat, totuşi, că patologia
fibrelor elastice este rareori întâlnită izolat,
ea însoţind, în multe cazuri, leziunile
degenerative sau productive ale fibrelor de
colagen. Mai mult, în anumite situaţii,
fibrele colagene degenerate sau care au
suferit metamorfism elastic, se colorează
exact ca fibrele elastice cu orceină, putând
crea confuzii.
Mai trebuie precizat că termenul de
elastoză poate defini atât creşterea cât şi
scăderea sau alterarea degenerativă a fibrelor
elastice, fie că este vorba de un proces
patologic moştenit sau dobândit. Elastozele
dobândite sunt mult mai frecvente decât cele
congenitale.
69
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Pseudoxantomul elastic
Reprezintă o perturbare generalizată a
ţesutului elastic transmisă autozomal recesiv
care ar consta în sinteza imperfectă a
fibrelor elastice sau a fibrilinei care sunt atât
biochimic cât şi structural anormale.
Se manifestă prin prezenţa de mici papule
cutanate alb-gălbui, localizate cu predilecţie
pe gât, în axile şi pe abdomen, determinate
de excesul de fibre elastice anormale.
Prezenţa acestor modificări la nivelul tunicii
medii a arterelor şi la nivelul membranei
Bruch favorizează şi accelerează procesul de
ateromatoză, consecinţa fiind apariţia de
hemoragii digestive, hemoragii cerebrale,
angină pectorală, infarcte miocardice sau
claudicaţie intermitentă şi hemoragii
retiniene.
Microscopic, în coloraţia cu orceină, la
nivelul tegumentului, se observă numeroase
fibre tumefiate, fragmentate, aglomerate,
situate în dermul reticular. Se mai remarcă
prezenţa de calcificări ale fibrelor elastice.
Se crede că impregnarea calcară precede
dezintegrarea fibrelor elastice. În coloraţia
obişnuită, fibrele alterate se colorează cu
hematoxilină în gri-albăstrui. Aceleaşi
aspecte sunt vizibile şi la nivelul tunicii
medii arteriale.
Elastoza senilă
Mai este denumită şi elastoza actinică.
Modificările caracteristice sunt întâlnite la
nivelul tegumentului, pe măsură ce se
înaintează în vârstă, mai ales pe zonele
expuse de regulă acţiunii razelor solare.
Macroscopic, în zonele afectate, tegumentul
este ridat, cu supleţea pierdută şi căpătând o
culoare galbenă.
Microscopic, epidermul este atrofiat iar, în
dermul superficial, benzile de fibre colagene
devin mai puţin distincte, îşi pierd
eozinofilia, devenind bazofile, în schimb, se
observă o acumulare de fibre groase,
voluminoase, colorate cu orceină.
70
Acestea reprezintă, după diferiţii autori, fie
o acumulare excesivă de fibre elastice
degradate de acţiunea radiaţiilor ultraviolete
în principal, fie o alterare de tip degenerativ
a fibrelor colagene care suferă o
transformare elastică, fie ambele fenomene.
În microscopia electronică se confirmă
creşterea cantităţii de fibre elastice şi
prezenţa unor depozite formate din material
asemănător fibrelor elastice agregat.
Uneori, acumularea de fibre formează un
nodul bine delimitat superior şi inferior,
cunoscut sub numele de elastom sau de
hipertrofie elastozică.
Elastoza post radioterapie
Expunerea la radiaţii ionizante în scop
terapeutic determină modificări ale
structurilor elastice din dermul profund şi
din pereţii vasculari similare celor descrise
mai sus. În parenchimul mamar, aceste
modificări sunt întâlnite în jurul ducturilor
galactofore. În alte ţesuturi alterările sunt
mai puţin evidente. Oricum, pot fi întâlnite
zone de elastoză în zonele învecinate celor
expuse radiaţiilor.
Elastoza pulmonară
Pe măsura înaintării în vârstă, materialul
elastic din septurile interalveolare devine din
ce în ce mai abundent. Creşterea excesivă a
numărului de fibre elastice este întâlnită şi în
unele fibroze.
Elastoza vasculară
Înmulţirea fibrelor elastice din pereţii
vasculari este un fenomen întâlnit destul de
des. El este condiţionat de stimuli
fiziopatologici foarte puţin diferiţi şi se
asociază frecvent cu leziuni degenerative ale
aceloraşi fibre.
Îngroşarea limitantei elastice interne este
întâlnită în arterele cu leziuni ateromatoase
şi lumen îngustat, în vasele care drenează un
ţesut în care s-a dezvoltat o tumoră
secretoare de serotonină, cum ar fi
carcinoidul tubului digestiv sau în arterele
din hipertensiunea arterială.

Fibroelastoza endocardică
Reprezintă o îngroşare conjunctivă
predominant elastică a endocardului
cavităţilor cardiace. Se descriu două forme:
• forma infantilă, care devine evidentă
clinic fie de la naştere fie în copilărie şi
• forma adultă care se manifestă la vârsta
adultă.
În general, excesul de fibre elastice de la
nivelul endocardului este interpretat ca o
reacţie a peretelui cardiac constând într-o
insuficienţă a fibrelor miocardice, cu alterări
discrete ale straturilor parietale
endomiocardice având cauze dintre cele mai
variate: anoxia prin insuficienţă circulatoare
coronariană (ca în infarct), glicogenozele, o
infecţie intrauterină cum ar fi cea cu virus
Coxsackie B sau insuficienţa ventriculară
cronică, în special cea stângă, oricare ar fi
etiologia ei.
Macroscopic, endocardul parietal al
ventriculului stâng de regulă dar şi al
ventriculului drept, al urechiuşelor şi,
rareori, al celui din jurul orificiului aortic
sau mitral are o grosime de câţiva milimetri
şi este alb-sidefiu.
Microscopic, endocardul parietal este
îngroşat datorită apariţiei unor straturi
suplimentare de fibre colagene şi elastice.
Procesul de fibroză respectă miocardul.
Leziuni degenerative şi reducerea
numărului de fibre
Colagenul este una dintre cele mai rezistente
structuri moleculare ale organismului la
diferitele agresiuni.
Majoritatea stărilor patologice nu determină
decât alterări minore ale fibrelor de colagen.
Acestea pot suferi, uneori, modificări
biochimice de natură degenerativă, cu
hipocolorabilitate sau apariţia afinităţilor
tinctoriale specifice fibrelor elastice, fără a-
şi pierde decât foarte rar proprietăţile
fundamentale.
Capitolul I
Nu acelaşi lucru se poate spune despre
fibrele elastice care sunt mult mai frecvent
afectate de procese degenerative, cu
reducerea numărului de fibre sau cu apariţia
de fibre cu structură biochimică anormală.
Vergeturile
Sunt striuri violacee apoi albicioase, mai
mult sau mai puţin paralele între ele, cu
margini nete şi suprafaţă proeminentă, plană
sau deprimată, localizate cu predilecţie pe
peretele abdominal.
Sunt întâlnite cel mai frecvent la gravide dar
pot apare şi în alte circumstanţe cum ar fi
dereglări endocrine (sindromul Cushing),
terapie cu produşi cortizonici sau distensie a
tegumentului indiferent de originea ei.
Microscopic, se observă o dispariţie a
armăturii elastice a tegumentului asociată cu
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene
din dermul superficial şi profund.
Cutis laxa
Sub această denumire este reunit un grup
eterogen de stări patologice, unele dobândite
dar cele mai multe moştenite, cu transmitere
autozomal dominantă, în care tegumentul
este flasc, prezentând foarte multe pliuri şi
falduri care conferă aspectul unei
îmbătrâniri premature.
În cazurile severe, se întâlneşte o afectare
generalizată a ţesutului conjunctiv, ale cărei
consecinţe pot fi: emfizemul pulmonar,
diverticule ai tractului gastro-intestinal sau
hernii.
Microscopic, se observă fragmentarea
fibrelor elastice şi o scădere a cantităţii de
elastină.
Cauza nu este complet elucidată încă, însă,
în unele cazuri, a fost pus în evidenţă un
deficit al activităţii lizil-oxidazei. Deficitul
enzimatic ar explica şi alterările asociate ale
fibrelor colagene.
71
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Sindromul Marfan LEZIUNI ALE COMPONENTEI

NEFIBRILARE
Cuprinde modificările determinate de
producerea unei componente fibrilare
anormale care intră în alcătuirea fibrelor
Metamorfismul
elastice. Anomalia se transmite autozomal
Termenul defineşte transformarea unui tip
dominant.
de componentă nefibrilară într-un alt tip de
componentă nefibrilară, normală sau
Macroscopic. Pe lângă modificările
anormală din punct de vedere morfologic.
caracteristice ale aparatului locomotor
Fenomenul este echivalentul metamorfozei
(membre lungi şi subţiri - dolicostenomelie -
celulare.
, degete lungi şi subţiri - arahnodactilie -,
Un exemplu de metamorfism fiziologic
hipotonie musculară şi hiperlaxitate
este transformarea structurii intercelulare de
ligamentară şi subluxaţie a cristalinului) se
tip conjunctiv comun în oseină în cadrul
întâlneşte o afectare a texturii elastice din
procesului de osificare periostică.
tunica medie a unor artere.
Transformarea aceleiaşi structuri
Sunt afectate cu predilecţie segmentul
conjunctive comune, prezente, de această
ascendent al aortei toracice dar şi artera
dată la nivelul unei cicatrice, în structură
pulmonară sau arterele cerebrale.
condroidă este considerată a fi patologică.
Microscopic, leziunile constau în
tumefierea degenerescenţa şi ruptura lamelor
Impregnarea
elastice ale mediei. Aceasta va fi infiltrată şi
Constă în infiltrarea spaţiilor şi structurilor
disociată de sânge.
intercelulare cu produşi care nu se găsesc
Consecinţa este o dilatare anevrismală
aici în mod normal. Câteva exemple ale
simplă sau complicată cu o disecţie a
fenomenului de impregnare:
peretelui arterial, acestea putându-se
• impregnarea intimei cu compuşi lipidici,
complica cu ruptura peretelui care, în
în special colesterol şi esterii săi, în
localizarea aortică, duce la moarte prin şoc
ateromatoză;
hipovolemic brutal instalat.
• impregnarea cu săruri de calciu a fibrelor
elastice în pseudoxantomul elastic, a
Sindromul Ehlers - Danlos
focarelor de necroză, cum ar fi focarele
tuberculoase sau ateromul;
Este o displazie mezenchimală ereditară
• impregnarea cu pigment hemosiderinic a
transmisă autozomal dominant caracterizată
spaţiilor interstiţiale din plămân în fazele
prin perturbarea formării fibrelor de colagen
avansate ale stazei pulmonare (scleroza
şi a celor elastice.
pulmonară) sau a cicatricelor după
infarctele din splină sau plămân;
Clinic, se caracterizează printr-o hiper
• impregnarea cu cristale de urat de sodiu
elasticitate a tegumentului, hiperlaxitate
a matricei extracelulare a tendoanelor şi
articulară, diateză hemoragică, prin
capsulelor sinoviale în gută.
fragilitatea pereţilor vasculari şi vindecare
întârziată şi anormală a plăgilor, cu cicatrice
vicioase şi deprimate.
Leziuni degenerative particulare
ale spaţiilor intercelulare
Microscopic, leziunile constau în
Această categorie de modificări reuneşte o
degenerescenţa fibrelor elastice, cu
serie de transformări complexe ale
tumefierea şi fragmentarea lor şi
structurilor fibrilare şi/sau ale
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene.
componentelor nefibrilare.

72
 Capitolul I

Acestea constau fie în alterări de tip Depunerile de hialin în condiţiile

degenerativ fie în depuneri de compuşi unui proces patologic
chimici anormali.
Depunerile de hialin care se formează în
Se descriu trei tipuri de astfel de leziuni: condiţiile unui proces patologic pot fi

degenerescenţa hialină grupate în două categorii: hialinul interstiţial

degenerescenţa fibrinoidă sau extracelular şi hialinul intracelular.

degenerescenţa amiloidă
Hialinoza extracelulară
Degenerescenţa hialină Hialinoza colagenă. Există multe situaţii în
care depunerile de hialin apar la nivelul unor
Termenul de hialin este, unul pur morfologic acumulări de fibre colagene, prin fuzionarea
un, adjectiv descriptiv. Materialul hialin fibrelor şi pierderea caracterelor lor
apare: morfologice.
• macroscopic, albicios, translucid şi dur.
• microscopic este omogen, acelular,
colorat în roşu - roz cu eozină, fuxină
acidă şi alţi coloranţi acizi.
Este refractil în lumina polarizată.
În jurul ariilor de hialinizare, nu există
Hialinizarea fibrelor de colagen
elemente ale reacţiei organismului
(După Thomas şi Kirsten 1985)
împotriva hialinului.
Rezistă la acţiunea enzimelor şi în mediu
Astfel de exemple sunt:
acid sau bazic.
• hialinizările de la nivelul cicatricelor
vechi şi mai ales în cazul cicatricelor
Structura chimică a acestuia este complexă.
cheloide
Au fost identificate componente proteice,
• hialinizarea trombilor vechi, organizaţi
unele provenind din degradarea fibrelor de
şi a cheagurilor de fibrină, precum şi
colagen, altele din plasmă, cum este fibrina
hialinizarea verucilor endocardice din
sau imunoglobulinele sau complexele imune
endocardita reumatismală
şi, uneori, structuri lipidice.
• hialinizarea depozitelor de fibrină
organizate, transformate în simfize sau
Depunerile de hialin pot fi întâlnite fie în
aderenţe colagene din inflamaţiile cronice
afara unui context patologic propriu-zis, fie
ale seroaselor care survin după inflamaţii
în cadrul unui proces patologic.
exsudative cu exsudat fibrinos sau fibrino
- leucocitar abundent
Depuneri de hialin fără
• hialinizările din stroma unor tumori
semnificaţie patologică
benigne (cum ar fi leiomiofibromul) sau
maligne.
Pot fi întâlnite la nivelul unor structuri care
suferă un proces de involuţie normală sau la
Glomerulii renali suferă un proces de
senescenţă. Astfel de situaţii sunt:
hialinizare în pielonefrita cronică.
• involuţia corpului galben ovarian, care se
Hialinizările provin, pe de-o parte, din
transformă în corp albicans
resturile ghemului vascular glomerular fiind
• hialinizarea peretelui arterelor care au
reprezentate de o masă acelulară PAS
irigat corpul galben
pozitivă, asemănătoare membranei bazale,
• hialinizarea peretelui arterelor ovariene şi
iar, pe de altă parte, din colagenul produs de
uterine după instalarea menopauzei
celulele foiţei parietale ale capsulei
• hialinizarea arteriolelor din diferite
Bowman.
ţesuturi la senescenţă
73
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cele două componente nu se deosebesc
tinctorial în coloraţia hematoxilină - eozină.
În nefropatiile în care permeabilitatea
pentru proteine a epiteliului tubular este
alterată, proteinele ajunse în lumenul tubular
se aglomerează, suferă un proces de
denaturare, transformându-se în mase
hialine care se mulează după calibrul
tubului, formând cilindrii hialini care pot fi
observaţi pe preparatele histologice dar se
pot regăsi şi în sedimentul urinar.
Materialul hialin poate înlocui chiar
celule epiteliale, un exemplu în acest sens
fiind hialinizarea insulelor Langerhans,
întâlnită uneori în diabetul zaharat.
Depozitele apar iniţial în jurul sinusoidelor,
înlocuind, în final, structura glandulară.
Hialinoza vasculară. Acumularea de
material hialin în spaţiul subendotelial al
peretelui arteriolar este un fenomen obişnuit
legat de procesul de îmbătrânire normală a
ţesuturilor, aşa cum s-a menţionat şi anterior
iar, pentru structurile arteriolare din
parenchimul splenic al adultului, este
considerată ca un fenomen normal.
Există, însă, unele stări patologice, cum ar
fi hipertensiunea arterială sau diabetul
zaharat care favorizează procesul de
hialinizare arteriolară şi în care acesta este
prezent ca leziune vasculară cu importanţă
în patogeneza complicaţiilor acestor
afecţiuni.
Atât în HTA cât şi în diabet, sunt afectate
arteriolele din toate ţesuturile însă cu
predilecţie cele din splină şi rinichi. În
hipertensiunea arterială, sunt afectate şi
arteriolele cerebrale şi cele ale globului
ocular (arterele coroidiene şi cele retiniene).
Microscopic, se observă, subendotelial,
acumulări ale unei substanţe amorfe, slab
eozinofile, puternic colorate cu PAS.
Depozitele sunt neregulate, asimetrice,
excentrice, atingând doar unele segmente ale
arteriolelor.
74
În formele de debut, sunt afectate arteriolele
de calibru mic (arteriolele precapilare)
pentru ca, apoi, procesul de hialinizare să se
extindă progresiv către arteriolele de calibru
mijlociu. Sinusoidele hepatice nu apar
afectate.
Hialinizarea peretelui vascular
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Hialinoza arteriolară are ca efect îngroşarea
şi pierderea elasticităţii peretelui vascular
afectat şi reducerea diametrului lumenului.
Originea acumulărilor hialine vasculare este
încă subiect de controversă.
La nivelul rinichiului se crede că este
vorba despre fibrină de origine vasculară.
Aceasta pătrunde în peretele vascular,
printre fibrele musculare netede, datorită
acţiunii unor factori care cresc anormal
permeabilitatea vasculară (cum este
hialuronidaza care atacă acidul hialuronic
din structurile intercelulare). Fibrina, în
timp, se transformă într-o substanţă
acelulară care are proprietăţile tinctoriale ale
colagenului.
Alte ipoteze sunt cea a transformării
hialine a fibrelor musculare netede sau a
colagenului sau cea a compoziţiei
asemănătoare a hialinului cu cea a
membranelor bazale.
Hialinoza intracelulară
Termenul este controversat. Uneori, în
interiorul unei celule, apar mici cantităţi de
material care, în microscopia optică,
seamănă cu hialinul.
Un exemplu în acest sens este
degenerescenţa granulară prin stocaj proteic
în celulele epiteliale ale tubilor renali
datorită reabsorbţiei excesive a proteinelor
ajunse în filtratul glomerular datorită
perturbării funcţiei glomerulare.
 Capitolul I

Dintre acestea fac parte: boala reumatismală,

poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
diseminat, sclerodermia, poliarterita
nodoasă.
Hialin intracelular în celulele epiteliale ale
tubilor renali
(După Thomas şi Kirsten 1985)

Degenerescenţa fibrinoidă

Materialul fibrinoid reprezintă o alterare Necroză fibrinoidă a fibrelor colagene

structurală severă, distructivă a fibrelor de (După Thomas şi Kirsten 1985)
colagen şi a componentei nefibrilare a
matricei extracelulare. Pentru denumirea
fenomenului mai este folosit şi termenul de
necroză fibrinoidă.

Din punct de vedere morfologic, fibrinoidul

apare ca o masă nestructurată densă,
acidofilă, cu aspect omogen sau fin granular,
localizată interstiţial, PAS +.
El este asemănător din punct de vedere
tinctorial cu fibrina însă diferă de aceasta
prin compoziţia sa chimică. Astfel,
fibrinoidul este un amestec de
mucopolizaharide acide, fragmente de
colagen şi, uneori, gamma globuline.
Apariţia lui este considerată ca fiind
rezultatul depolimerizării glicoproteinelor
din structurile amintite, în condiţii
etiopatogenice dintre cele mai diferite.
Necroză fibrinoidă a fibrelor musculare
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Fibrinoidul mai este întâlnit şi în
hipertensiunea arterială malignă, în pereţii
arterelor mici şi mijlocii precum şi în
distrugeri ale ţesutului conjunctiv produse
prin acţiunea directă a unor factori de
agresiune cum ar fi radiaţiile ionizante.

Deşi termenul de necroză fibrinoidă este util

din punct de vedere descriptiv el nu are o
semnificaţie etiologică sau morfologică Necroză fibrinoidă a peretelui vascular
anume. Aspectul observat în microscopia (După Thomas şi Kirsten 1985)
optică poate fi rezultatul unuia din
următoarele procese patologice: Trebuie remarcat faptul că, spre deosebire
• degenerarea colagenului
de amiloid sau hialin, care sunt substanţe
• necroza fibrelor musculare
inerte, fibrinoidul, odată apărut în ţesuturi,
• formarea de depozite de fibrină
declanşează, în jurul său, o reacţie celulară
• precipitarea de complexe atg - atc
de tip inflamator granulomatos care îl va
• asocierea acestor modificări
îndepărta din ţesut şi-l va înlocui cu o
Necroza fibrinoidă este o leziune pentru un cicatrice fibroasă.
grup de boli în care este afectat ţesutul
conjunctiv din organism, boli cunoscute sub Dinamica leziunii şi consecinţele acesteia
numele de colagenoze care, însă, în ultimul asupra diverselor structuri afectate vor fi
timp, sunt incluse în familia mare a bolilor descrise la studiul bolii reumatismale.
cu determinism imun.

75
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Degenerescenţa amiloidă
Termenul de amiloid defineşte o substanţă
anormală care apare sub formă de depozite
în spaţiile interstiţiale. În ţesuturi, amiloidul
apare ca un material omogen, translucid,
acidofil, foarte asemănător cu hialinul în
coloraţia hematoxilină - eozină de care, însă,
se deosebeşte prin compoziţie chimică,
afinităţi tinctoriale şi prin leziunile pe care le
induce ca şi prin condiţiile de apariţie.
Identificarea depozitelor de amiloid se poate
face, macroscopic, prin testul Lugol care
constă în tratarea suprafeţei de secţiune a
organului presupus afectat cu soluţie Lugol.
În zonele în care este prezent amiloidul
suprafaţa de secţiune se colorează în brun -
acaju; culoarea virează în albastru - violet
dacă suprafaţa de secţiune este tratată cu
soluţie de acid sulfuric 1 %.
Microscopic, amiloidul este recunoscut prin
folosirea unor coloraţii specifice.
Principala tehnică de evidenţiere este
coloraţia Roşu de Congo care imprimă
acumulărilor amiloide o culoare roşie
cărămizie. Examinarea preparatelor colorate
cu Roşu de Congo în lumină polarizată arată
birefringenţa verde a amiloidului.
Coloraţia cu Roşu de Congo poate fi
folosită şi pe preparate macroscopice.
În coloraţiile cu metil - violet, violet de
genţiana şi cristal - violet, amiloidul se
colorează metacromatic în roşu - roz în timp
ce structurile vecine devin albastre.
Examinarea în lumină ultravioletă a
preparatelor tratate cu tioflavin - T relevă
fluorescenţa depozitelor de amiloid.
Compoziţia chimică este complexă. În
microscopia electronică sunt descrise două
componente principale: o componentă
fibrilară şi componenta P.
Componenta fibrilară este de natură
proteică, este insolubilă şi rezistentă la
digestie, este predominantă şi prezintă o
mare variabilitate a structurii chimice, ceea
ce a permis clasificarea amiloidului în mai
multe tipuri:
76
• tipul AL, în care componenta proteică
este reprezentată de lanţuri uşoare sale
moleculelor de imunoglobuline sau de
fragmente ale acestora.
• Tipul AA, în care componenta proteică
este reprezentată de una din proteinele
serice circulante de fază acută produse de
ficat ca reacţie la o mare varietate de stări
care modifică homeostazia organismului,
denumită proteina serică asociată
amiloidului (SAA). Această este prezentă
în serul tuturor oamenilor, concentraţia ei
crescând odată cu vârsta, după stress şi în
unele afecţiuni cronice.
• Amiloidul derivat din alte structuri
proteice cum ar fi prealbumina, ß -
microglobulina, proteina ß2 - amiloidă,
procalcitonina, proinsulina, factorul
natriuretic atrial, keratina.
Componenta P reprezintă aproximativ 10
% din masa amiloidului, are structură
glicoproteică şi este prezentă în toate tipurile
de amiloid. Un precursor al acesteia este
prezent în mod normal în plasmă.
Au mai fost identificate inconstant şi alte
componente, cum ar fi factorul de
intensificare a procesului de amiloidoză sau
elemente componente ale membranelor
bazale (proteoglicani, glicozaminoglicani,
fibronectină, laminină sau colagen de tip
IV), prezenţa lor creând în trecut confuzii în
legătură cu natura depozitelor de amiloid.
În concluzie, amiloidul reprezintă o
structură mai ales proteică anormală care se
depune cu predilecţie la nivelul matricei
extracelulare, în ţesutul conjunctiv
perivascular sau de-a lungul membranelor
bazale epiteliale.
Depozite de amiloid care produc atrofia
prin compresiune a celulelor funcţionale
(După Thomas şi Kirsten 1985)

Amiloidul este inert pentru organism,
nedeclanşând nici un fel de răspuns din
partea acestuia şi, atunci când se acumulează
în cantităţi foarte mari, poate determina
leziuni semnificative ale ţesuturilor gazdă,
cu repercusiuni funcţionale şi clinice.
Clasificarea anatomo - clinică
Amiloidozele pot fi clasificate după mai
multe criterii: compoziţie chimică,
distribuţie tisulară sau etiologie. Oricare
dintre clasificări este justificată, ele fiind şi
complementare. Astfel, clasificarea după
compoziţia chimică se corelează deseori cu
clasificarea clinică, putând astfel conduce la
stabilirea etiologiei.
Corelând distribuţia tisulară şi manifestările
clinice cu factorii etiologici, amiloidozele
pot fi grupate în forme sistemice
(generalizate) şi forme localizate, fiecare
dintre acestea prezentând, la rândul lor,
forme primare (ereditare sau familiale) sau
secundare.
Amiloidoze sistemice (generalizate)
În acest tip de amiloidoze, materialul
patologic se poate depune aproape în oricare
dintre structurile tisulare. Ele pot fi
subclasificate, la rândul lor, in funcţie de
etiologie, în amiloidoze primare şi
secundare.
Forme primare (ereditare sau familiale).
Apar în rare situaţii, dintre care cele mai
cunoscute sunt: Febra mediteraneană
familială, nefropatia portugheză şi unele
neuropatii
Depozitele patologice sunt localizate, în
aceste forme, cu predilecţie la nivelul
cordului, tubului digestiv, aparatului
respirator, rinichiului, muşchiului striat şi
tegumentului.
Formele secundare. Depozite de amiloid cu
distribuţie difuză în organism sunt asociate
unor variate stări patologice. Organele
afectate în mod deosebit sunt: ficatul, splina,
rinichiul, glandele endocrine, tubul digestiv
şi cordul.
Capitolul I
Amiloidoza reactivă. Acest tip de
amiloidoză este întâlnit în unele inflamaţii
cronice, cum ar fi tuberculoza, supuraţiile
cronice, bronşectazia, osteomielita,
poliartrita reumatoidă sau cancerul.
Depozitele sunt formate din amiloid de tip
AA.
Amiloidoza asociată mielomului. Acest
tip de tumoră plasmocitară cu punct de
plecare în măduva osoasă, produce, în exces,
un singur tip de imunoglobulină formată
numai din lanţuri uşoare care se acumulează
sub formă de depozite de amiloid de tip AL.
Amiloidoza asociată hemodializei. În
unele cazuri de hemodializă practicată o
lungă perioadă de timp în cazuri de
insuficienţă renală cronică, apar depuneri
difuze de amiloid format din ß2
microglobuline.
Amiloidoza senilă. Pe măsură ce se
înaintează în vârstă, pot apare mici depozite
amiloide, formate de obicei din prealbumină
serică, în pereţii vaselor sanguine din multe
organe.
Aceste depozite pot numai foarte rar avea
expresie clinică.
Amiloidoze localizate
Forme primare. Depozite localizate de
amiloid pot fi prezente, foarte rar însă,
practic în orice organ, fără o cauză
predispozantă evidentă. Ţesuturile în care se
formează cu predilecţie astfel de depozite
izolate sunt tegumentul plămânul şi tractul
urinar şi muşchiul striat.
Forme secundare
Amiloidoza din tumorile secretante de
hormoni peptidici. Carcinomul medular al
glandei tiroide, tumoră a celulelor
interfoliculare C, secretante de calcitonină,
poate prezenta frecvent, la nivelul stromei
tumorale, depozite amiloid, formate din
molecule proteice precursoare ale
calcitoninei.
Amiloidul cerebral. Depozite amiloide
sunt întâlnite la nivelul creierului în boala
Alzheimer (demenţa senilă) şi la senescenţă,
in plăcile senile şi pereţii arterelor mici.
77
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Aspecte morfologice ale organelor
frecvent afectate
În general, în formele primare, depozitele
amiloide apar, la început pe fibrele de
colagen (amiloidoză pericolagenică), în timp
ce, în amiloidozele secundare depozitele
precoce apar, în mod caracteristic, la nivelul
vaselor de sânge, subendotelial, pe fibrele de
reticulină (amiloidoză perireticulinică).
Rinichiul amiloid
Macroscopic, organul are dimensiuni
normale sau mărite. Consistenţa este fermă,
comparabilă cu cea a cauciucului iar
culoarea este roz - gălbui, palid. După
secţionare, corticala apare palidă, îngroşată.
Microscopic, iniţial, amiloidul se depune la
nivelul glomerulului, pe mezangiu şi între
membrana bazală şi endoteliul capilar. În
timp, el îngroaşă membrana bazală,
îngustând şi, în final, obliterând capilarele
glomerulare. Depozitele sunt întâlnite şi pe
membrana bazală a unor tubi şi pe alocuri în
pereţii vaselor.
La nivelul tubilor se remarcă, iniţial, o
degenerescenţă grasă a celulelor epiteliale.
Ulterior, datorită leziunilor glomerulare,
tubii suferă o atrofie gradată, fiind înlocuiţi,
în timp, cu ţesut fibros.
Funcţional, ca urmare a leziunilor
glomerulare şi tubulare, în amiloidoza
renală, apare un sindrom nefrotic
caracteristic, cu edeme, albuminurie,
hipercolesterolemie. În final, se instalează
insufucienţa renală.
Ficatul amiloid
Macroscopic, organul are dimensiuni
crescute, consistenţă crescută şi o
transluciditate caracteristică.
Microscopic, amiloidul se depune, iniţial,
pe fibrele de reticulină, ocupând spaţiile
Disse, mai ales în zona mediolobulară.
Ulterior, datorită acumulării excesive,
sinusoidele se vor îngusta, hepatocitele vor
fi comprimate şi se vor atrofia.
78
Splina amiloidă
Macroscopic, splina are dimensiuni
crescute, consistenţă fermă, elastică şi aspect
translucid. Se descriu două forme:
Forma localizată (splina sago). Focarele
apar , macroscopic, palide şi translucide,
contrastând cu parenchimul neafectat care
este roşu. Microscopic, amiloidul este depus
pe peretele arteriolelor, extinzându-se,
ulterior, spre foliculii limfatici pe care îi
înlocuieşte.
Forma difuză. Macroscopic, suprafaţa de
secţiune are un aspect roşu palid,
asemănător cu şunca presată. Microscopic,
depozitele sunt localizate pe fibrele de
reticulină din pulpa roşie, cu respectarea
foliculilor.
Cordul amiloid
Interesarea cordului este întâlnită, mai ales,
în formele de amiloidoză primară.
Macroscopic, cordul este mărit, cu greutate
de până la 700 - 800 g şi are o consistenţă
extrem de dură. Peretele ventriculului stâng
poate atinge o grosime de 3 cm.
Microscopic, amiloidul apare interstiţial, pe
fibrele de reticulină. Prin acumulare
excesivă, va comprima şi atrofia , până la
dispariţie, fibrele miocardice.
MOARTEA CELULARĂ ŞI
TISULARĂ
Moartea celulară apare atunci când într-o
celulă este suprimată orice activitate
metabolică. Ea poate fi produsă de oricare
dintre agresiunile evocate, prin diferite
mecanisme. Moartea celulară este o
modalitate evolutivă a degenerescenţei
celulare.
Criteriul principal pentru identificarea morţii
celulare este criteriul morfologic. Din acest
punct de vedere, există două forme:
apoptoza şi necroza.

Până de curând termenul de necroză a fost
folosit ca sinonim pentru moartea celulară.
După ce s-a identificat natura distinctivă
morfologic a unei alte forme a morţii
celulare (1972), a fost necesară introducerea
termenului de apoptoză.
Cele două căi ale morţii celulare
(După Majno şi Joris 2004)
Apoptoza
Termenul de apoptoză derivă din limba
greacă şi înseamnă: micşorare, descreştere
(gradată, treptată). In sens morfologic, se
referă la micşorarea, retracţia celulei, aspect
similar cu ofilirea frunzelor de copac,
toamna.
Acest fenomen continuă până la dispariţia
celulei dintr-un context histologic, printr-un
mecanism pe care-l vom descrie ulterior.
Înainte de a prezenta apoptoza ca o
modalitate a morţii celulare în condiţii
patologice, trebuie subliniat că aceasta este
un fenomen de dezvoltare.
Din motive didactice, vor fi descrie:
apoptoza ca fenomen fiziologic şi apoptoza
ca fenomen patologic.
Capitolul I
Apoptoza fiziologică
Distrugerea programată a celulelor în
timpul embriogenezei
Dintre multiplele exemple, presupuse a fi
cunoscute, poate fi amintit faptul că, prin
acest mecanism, are loc geneza lumenelor în
organe cavitare, cum ar fi cordul sau
procesele involutive din timpul dezvoltării
embrionare.
Involuţia de cauză endocrină a diferitelor
structuri la adult
Acest tip de apoptoză caracterizează
distrugerea celulelor endometriale în timpul
ciclului menstrual, atrezia foliculilor
ovarieni la menopauză sau regresiunea
structurilor active ale glandei mamare după,
înţărcare.
Apoptoza patologică
Apoptoza patologică este întâlnită în
următoarele situaţii:
Procesul de atrofie patologică
Procesul de atrofie poate apare, în condiţii
patologice, în următoarele situaţii:
• atrofia organelor parenchimatoase după
obstrucţie canaliculară (glande salivare,
pancreas, rinichi);
• atrofia unor structuri normale după
stimulare endocrină inadecvată (prostata
sau corticosuprarenala, după reducerea
stimulării trofice).
Apoptoza indusă de agresiunea virală
Un astfel de exemplu este întâlnit în
hepatitele virale, unde se observă, în mod
caracteristic, aşa numiţii corpi Councilman
care nu sunt altceva decât hepatocite
apoptotice.
Moartea celulelor tumorale prin apoptoză
Procesul a fost demonstrat atât în timpul
creşterii cât şi în regresiunea tumorală. În
acest caz, trebuie subliniat faptul că s-a emis
ipoteza că suprimarea apoptozei normale în
unele structuri ar fi la originea proliferării
unor tumori.
79
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În plus, se presupune că citostaticele şi
radiaţiile ionizante în doze mici ar stimula
apoptoza celulelor tumorale, de unde şi
eficienţa lor terapeutică în nenumărate
cazuri.
Apoptoza în reacţia inflamatorie
Procesul apoptotic de acest tip este, de
exemplu, responsabil (în parte) de moartea
neutrofilelor după extravazarea lor în
ţesuturile inflamate.
Apoptoza în reacţiile imunologice
Un astfel de exemplu este apoptoza
limfocitelor T şi B după înlăturarea
stimulării prin citokinele trofice la sfârşitul
reacţiilor imunologice.
Apoptoza indusă de diferite agresiuni
Agresiuni ca hipoxia, iradierea, hipertermia,
etc, la intensităţi slabe sau medii pot induce
apoptoza, în timp ce, la intensităţi mari,
provoacă necroză.
În microscopia electronică, apoptoza are
cinci aspecte morfologice principale:
• reducerea structurilor specializate de
suprafaţă, cum ar fi: microvilii şi zonele
de contact, astfel încât celula capătă un
contur neted şi începe să se izoleze de
celulele normale din vecinătate.
• reducerea volumului celular, asociată
cu densificarea citoplasmei; organitele
sunt grupate mai strâns.
Concomitent, se remarcă distorsionarea
formei celulare.
• condensarea cromatiniană. Este
aspectul cel mai caracteristic al
apoptozei.
Cromatina, sub formă de mase dense,
bine delimitate, se dispune sub membrana
nucleară (marginaţia)
Forma nucleară suferă aceeaşi
distorsionare ca întreaga celulă.
Organitele îşi păstrează, în general,
integritatea morfologică: se pot observa
agregate ribozomale, dilatarea tranzitorie
a reticulului endoplasmatic neted,
fuzionarea cisternelor dilatate cu
suprafaţa celulară.
80
• plicaturarea membranei celulare şi
formarea de corpi apoptotici. Celula
apoptotică suferă, mai întâi, o plicaturare
extensivă a suprafeţei. Apoi, are loc o
fragmentare într-un număr oarecare de
corpi apoptotici alcătuiţi din citoplasmă,
organite, cu sau fără fragmente nucleare,
înconjuraţi de membrane;
• fagocitoza celulei apoptotice sau a
corpilor apoptotici. Celula apoptotică şi
corpii apoptotici sunt recunoscuţi de către
celulele normale vecine sau de fagocite
specializate (macrofage). După
fagocitoză celula apoptotică şi corpii
apoptotici vor fi digeraţi în fagozomii
celulei care i-a ingerat. Membranele
dispar, organitele nu mai pot fi
recunoscute şi, în final, rezultă un corp
lizozomal rezidual. Celulele vecine vor
prolifera şi vor înlocui celula apoptotică
dispărută.
Momentele principale ale Apoptozei
(După Stevens şi Lowe 1996)
În microscopia optică, pe ţesuturi colorate
cu H-E, apoptoza apare interesând o singură
celulă sau un grup mic de celule. Celulele
afectate apar sub formă de corpi mici, rotund
ovalari, acidofili, conţinând fie un nucleu
foarte picnotic, fie mai multe fragmente
nucleare.
De obicei, pentru că recunoaşterea şi
fagocitoza sunt rapide, corpii apoptotici se
observă în heterofagozomii mari din celulele
care i-au ingerat.

Datorită rapidităţii cu care se desfăşoară
acest proces, identificarea lui în microscopia
optică este dificilă, mai ales că, spre
deosebire de necroză, nu provoacă reacţie
inflamatorie.
Necroza
Definiţii
Toate celulele care alcătuiesc ţesuturile au,
aşa cum am văzut anterior, o durată limitată
de viaţă, ciclul biologic al fiecărui tip celular
terminându-se cu moartea lor naturală după
care sunt înlocuite cu alte celule. Moartea
patologică (necroza) a celulelor şi ţesuturilor
este provocată de diverse agresiuni endo şi
exogene.
Termenul de necroză se referă, de obicei, la
moartea unor zone localizate din ţesuturi sau
organe, uneori doar a unor celule.
Necroza celulară reprezintă al doilea aspect
morfologic al morţii celulare într-un ţesut
viu. Ea poate fi definită ca reprezentând
ansamblul modificărilor morfologice care
survin după moartea celulară. Este aspectul
cel mai frecvent observat în microscopia
optică.
Dacă celula suferă o agresiune letală
brusc instalată, ea moare fără ca aceasta să
o dezintegreze. De exemplu, structurile
cufundate rapid într-un fixator histologic
apar normale, în microscopia optică, deşi
sunt moarte.
Când agresiunea este letală şi moartea
celulară survine lent, se produc modificări
biochimice şi morfologice ale întregii celule.
Necroza tisulară reprezintă etapa finală şi
ireversibilă a alterărilor celulare şi a
structurilor de susţinere într-un organism
viu.
Cauzele necrozei sunt, în general, aceleaşi
care au fost prezentate ca provocând
diversele aspecte ale degenerescenţei
celulare.
Adesea, necroza reprezintă etapa finală a
degenerescenţei celulare.
Capitolul I
Exemple în acest sens sunt: suprimarea
irigării sanguine într-un teritoriu tisular
circumscris, acţiunea unor toxine chimice
sau bacteriene, frigul, căldura, radiaţiile
ionizante şi altele.
Mecanismele de apariţie a necrozei
Modificările necrotice sunt provocate prin
două mecanisme esenţiale:

digestia enzimatică a celulelor

denaturarea proteinelor
Digestia enzimatică
Poate fi provocată de propriile enzime
proteolitice eliberate de lizozomii alteraţi de
către agresiunea letală. Procesul se numeşte
autodigestie enzimatică sau autoliză.
Ea mai poate fi provocată de către
enzimele lizozomilor leucocitelor care
migrează în jur, în acest caz procesul
numindu-se heteroliză.
Denaturarea proteinelor celulare
Acest mecanism este întâlnit atunci când
agresiunea, de obicei brutală, cum ar fi
suprimarea brutală a irigării cu sânge,
provoacă o denaturare atât a proteinelor de
structură cât şi a proteinelor enzimatice (prin
scăderea pH-ului). Inactivarea enzimelor
proteolitice lizozomale va împiedica
autodigestia sau autoliza.
Trebuie subliniat că, pentru a fi vizibile în
microscopia optică ambele procese, ele au
nevoie de un anumit timp pentru a se
dezvolta (10-24 ore). Dacă, de pildă, o
necroză limitată a miocardului provoacă
moartea subită a pacientului, zona respectivă
nu poate fi identificată în microscopia
optică. Doar decelarea prin metode
histochimice a dispariţiei enzimelor
oxidative din zonă (LDH), poate delimita
zona "necrozată".
Identificarea morfologică a
necrozei
Strict morfopatologic, termenul de necroză
nu se suprapune exact termenului de moarte
celulară.
81
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Necroza prezintă, de fapt, modificările
morfopatologice ale celulelor şi ţesuturilor
după moartea celulară.
Necroza celulară şi cea tisulară se recunosc,
în microscopia optică, prin alterările
profunde letale şi ireversibile ale citoplasmei
şi nucleului. Acestea se instalează în timp,
după moartea celulelor.
Modificări citoplasmatice
În general, în microscopia optică, celulele
necrozate prezintă o diminuare accentuată a
bazofiliei şi o acidofilie crescută, în primul
rând prin degradarea şi diminuarea
ribozomilor. Citoplasma se omogenizează,
în special prin dispariţia glicogenului.
Structurile specializate dispar, cum ar fi
striaţiile fibrelor miocardice. Când
organitele încep să fie digerate enzimatic,
citomembranele se dezintegrează progresiv,
citoplasma se vacuolizează, membrana se
rupe.
În microscopia electronică, celulele
prezintă discontinuităţi ale citomembranelor
şi ale membranei celulare, mitocondriile
prezintă dilatări marcate, prezentând
densificări amorfe ale matricei. Se mai văd
figuri mielinice intracitoplasmatice,
detritusuri amorfe şi agregate de material
pulvurulent, reprezentând proteine
denaturate.
Modificări nucleare
Sunt concomitente cu modificările
citoplasmatice. Ele sunt cele descrise
anterior: picnoza, cariorexis, carioliza.
Tipuri fundamentale de necroză
În funcţie, în primul rând, de cele două
mecanisme amintite - digestia enzimatică şi
denaturarea proteinelor celulare -, în mod
tradiţional, se descriu două tipuri
fundamentale de necroză aşa cum se văd în
microscopia optică şi având şi expresie
macroscopică: necroza de coagulare şi
necroza de lichefiere.
82
Necroza de coagulare
Necroza de coagulare rezultă prin
denaturarea proteinelor. Ea este
caracteristică morţii celulelor prin
suprimarea irigării cu sânge (anoxie), din
toate ţesuturile. Astfel, toate necrozele de tip
ischemic, sunt necroze de coagulare.
Macroscopic, ţesuturile necrozate apar
opace, gri - albicioase, uscate, cu consistenţă
fermă, motiv pentru care a şi fost numită
necroză de coagulare. Teritoriile necrozate
sunt bine delimitate de ţesuturile sănătoase.
Notă: Necroza ischemică a ţesutului
cerebral, deşi are acelaşi mecanism de
producere ca toate celelalte necroze
ischemice (coagularea proteinelor celulare),
îmbracă un aspect macroscopic particular
şi anume ţesutul necrozat are aspect
lichefiat de la început. Acest aspect
particular se datorează particularităţilor
morfologice ale ţesutului cerebral care este
foarte bogat în apă şi lipide şi care nu
dispune de o structură tisulară conjunctivă
de susţinere (susţinerea mecanică şi trofică
a celulelor nervoase funcţionale este
asigurată tot de o populaţie celulară –
celulele gliale).
Microscopic, necroza de coagulare prezintă
o particularitate. Focarul necrotic trece, în
evoluţia sa prin două etape:
• faza structurată
• faza astructurată
Caracteristic pentru prima fază, stucturată,
este păstrarea conturului de bază al celulelor
coagulate datorită persistenţei membranelor
celulare şi păstrarea contururilor grupărilor
celulare specializate datorită persistenţei
membranelor bazale, ceea ce permite ca
arhitectonica generală a ţesutului să poată fi
recunoscută un timp.
Siluetele celulare, prezintă însă toate
modificările caracteristice necrozei:
acidofilia şi condensarea citoplasmei şi lipsa
nucleilor sau prezenţa acestora în diferite
stadii de degradare ireversibilă – picnoză sau
cariorexis.

În faza astructurată, zona de necroză îşi
pierde aspectul structurat, se omogenizează
prin acţiunea litică a enzimelor lizozomale
din leucocitele care vor migra în zonă şi a
enzmelor litice din lizozomii proprii ai
celulelor moarte. Se va realiza astfel,
secundar atât heteroliza cât şi autoliza
celulelor necrozate prin coagulare.
Alte exemple de necroză de coagulare sunt
cea provocată de bacilul difteric. sau
necroza provocată de arsuri sau de unii
compuşi chimici cum ar fi formolul.
Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere rezultă din autoliză,
consecutivă suprimării activităţii metabolice
şi heteroliză datorată aglomerării masive de
leucocite în focarul necrotic, care, prin
degradare eliberează mari cantităţi de
enzime proteolitice (lizozomale) care vor
altera şi vor distruge celulele şi structurile de
susţinere din focar.
Macroscopic, se prezintă ca o zonă tisulară
cenuşie, cu consistenţă iniţială păstoasă,
apoi rapid lichidă.
Acest tip de necroză apare cel mai
frecvent în infecţiile bacteriene localizate
(circumscrise). Cel mai bun exemplu este
puroiul care se formează, uneori, într-un
teritoriu inflamator.
Un proces de acelaşi tip intervine în
autoliza cadaverică dacă ţesuturile sunt
ţinute în condiţii aseptice. Ele se lichefiază
încetul cu încetul ca şi când ar suferi o
disoluţie prin fermenţi digestivi.
Tot aspect lichefiat are, aşa cum am
subliniat mai sus, şi necroza ischemică a
sistemului nervos central (infarctul cerebral)
numită ramolisment tocmai datorită
aspectului fluid al detritusului necrotic.
Microscopic, acest tip de necroză apare
astructurat de la început. Celulele se umflă,
citoplasma devine tulbure, se vacuolizează,
nucleii sunt picnotici sau dispar.
Apoi celula capătă foate rapid limite
imprecise, membrana se rupe şi resturile se
dispersează.
Capitolul I
Structurile tisulare preexistente nu pot fi
recunoscute, au aspect amorf şi sunt slab
colorate.
Dacă pacientul supravieţuieşte, celulele
necrotice şi detritusurile sunt înlăturate, prin
fagocitoză, de către componentele
specializate ale complexului inflamator care
acţionează în jurul focarului de necroză
(macrofage) şi substituite de o reţea de fibre
colagene, produse de fibroblastele aceluiaşi
complex inflamator.
Aspecte etiopatogenice ale necrozei
Cele două aspecte morfopatologice de bază
prezentate apar în diverse variante care,
morfologic vorbind, depind de: ţesutul
interesat, agentul cauzal şi unii factori
evolutivi speciali.
Citosteatonecroza
Este un tip de necroză prin autodigestie
enzimatică a parenchimului pancreatic şi a
grăsimii interstiţiale.
Macroscopic, focarul de steatonecroză
apare albicios, cretos, reliefat pe suprafaţa
pancreasului, pe grăsimea din jur şi pe
peritoneu (aspect asemănător petelor de
lumânare).
Microscopic, focarul se recunoaşte prin
dispariţia oricărei structuri normale şi
prezenţa unui material necrotic, granulos,
acidofil, în care mai persistă nuclei picnotici
precum şi membrane celulare ce desenează
contururi ale siluetelor adipocitelor.
Se mai remarcă cristale de acizi graşi şi fine
depozite calcare.
Necroza cazeoasă (de cazeificare)
Este acel tip de necroză a ţesuturilor
provocată de contactul cu bacilul Koch.
Macroscopic, zona necrozată apare
albicioasă, gălbuie, uscată, semidură,
ulterior, sfărâmicioasă, aspect asemănător cu
brânza, de unde denumirea de cazeum.
83
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Microscopic, arhitectonica ţesutului este
complet dispărută şi celulele necrozate se
prezintă ca un material cu aspect fin
granular, omogen, eozinofil.
Necroza hemoragică
Reprezintă asocierea unei necroze de
lichefiere sau de coagulare cu o infiltrare
masivă de sânge a ţesuturilor necrozate. În
general, necroza este primul eveniment,
după care, pereţii vasculari, fragilizaţi se
disociază şi permit extravazarea sângelui.
Macroscopic, focarele necrotice sunt de un
roşu violaceu, turgescente. Un astfel de
exemplu este necroza ischemică a
plămânului sau a intestinului.
Necroza gangrenoasă
Nu este propriu-zis o leziune elementară a
ţesuturilor pentru că este o combinaţie de
necroză de coagulare de cauză ischemică şi,
uneori, cu suprainfecţie cu anaerobi, când
devine necroză de lichefiere. Se descriu
două forme:
• Gangrena uscată, care se vede cel mai
frecvent la nivelul membrelor fiind
datorată obstrucţiei arteriale.
Modificările necrotice încep de la degete
şi se extind progresiv până în zonele cu
circulaţie adecvată .
Ţesutul necrozat este net delimitat de
ţesutul sănătos printr-o zonă de reacţie
inflamatorie (şanţ de delimitare).
Ţesuturile necrozate sunt uscate,
cartonate, negricioase - verzui.
Gangrena uscată evoluează lent, cu
deshidratarea (uscarea) şi mumificarea
progresivă a ţesuturilor.
Porţiunile necrozate se pot elimina
spontan, sub formă de sfaceluri.
• Gangrena umedă care este o necroză
masivă a ţesuturilor menţinute într-o stare
de umiditate însoţită, de obicei, de o
infecţie cu diverşi germeni.
Se vede mai frecvent la nivelul organelor
interne (intestin sau plămân, de exemplu)
sau la nivelul extremităţilor.
Nu există şanţ de delimitare şi ţesuturile
84
interesate apar roşii - cărămizii sau
negricioase, edemaţiate.
Cauza principală este o obstrucţie
arterială însoţită de un drenaj venos
scăzut.
♦ Gangrena gazoasă este o varietate de
gangrenă umedă în care suprainfecţia
asociată este cu anaerobi din grupul
Clostridium Welchii (germeni
saprofiţi) în tubul digestiv. Se vede în
infarctul intestinal şi în plăgi profunde
de război.
Materialul proteic necrozat constituie,
împreună cu umiditatea, un mediu
excelent de cultură.
Morfologic, este caracteristică
producerea, de către germeni, de gaze
ce infiltrează ţesuturile necrozate
(emfizem tisular).
Necroza de decubit (Escara)
Este o leziune distructivă de tip necrotic a
ţesuturilor, localizată în diverse părţi ale
organismului şi provocată de o compresiune
locală, cu tulburări de circulaţie şi de nutriţie
consecutive. Regiunile cele mai expuse sunt:
regiunea sacrată, regiunea trohanteriană,
regiunea scapulară sau regiunea calcaneană.
Apariţia leziunii este favorizată de
menţinerea îndelungată a bolnavilor în
aceeaşi poziţie cum ar fi cazul bolnavilor în
vârstă şi a celor subnutriţi.
Morfologic, escara se manifestă, iniţial, ca
nişte pete roşii care, ulterior, se ulcerează
sau sub formă de plăci de gangrenă uscată
care se delimitează şi se elimină progresiv,
rezultând ulceraţii întinse şi profunde,
uneori până la os, ce se pot suprainfecta.
Posibilităţi evolutive ale focarului
necrotic
Ţesuturile necrozate se comportă ca iritaţii
pentru ţesuturile sănătoase din jur ţi
provoacă, în vecinătate, o reacţie tisulară de
tip inflamator. Această reacţie este
consecinţa difuziunii din teritoriul de
necroză a unor produse de degradare
tisulară.
 Capitolul I

În funcţie de localizarea focarului necrotic, a • Uneori, materialul necrozat se

tipului de ţesut şi a întinderii zonei de
necroză, se descriu mai multe posibilităţi de
evoluţie:
• În general, fenomenele vasculare şi
celulare din jurul focarului necrotic
delimitează sau chiar substituie
materialul necrozat, prin formarea locală,
în jur, de numeroase fibre colagene ce vor
constitui o cicatrice delimitată.
suprainfectează, formând abces sau
gangrenă.
• Alteori, materialul necrozat se lizează, se
lichefiază şi se evacuează, rezultând o
pierdere de substanţă cum ar fi cavernele
sau chisturile.

85
Leziuni elementare celulare şi tisulare

86

CAPITOLUL II
INFLAMAŢIA
INTRODUCERE
Inflamaţia reprezintă ansamblul reacţiilor
organismului - tisulare şi umorale, locale şi
generale - la orice formă de agresiune care
poate perturba echilibrul său biologic.
Prin reacţia inflamatorie, organismul
tinde să localizeze acţiunea agentului nociv
sau să restrângă aria acestuia de pătrundere.
Aceasta se realizează: captându-l,
dezorganizându-l şi anihilând sau
minimalizând efectele sale asupra
organismului.
Reacţia inflamatorie reprezintă o
modalitate nespecifică de apărare împotriva
tuturor agresiunilor ce tind să perturbe
echilibrul biologic. Trebuie menţionat că
organismele superior organizate dispun şi de
o altă modalitate specifică de apărare -
apărarea imună - .
Reacţia inflamatorie a fost elaborată în
cursul evoluţiei filogenetice a organismelor
vii pentru a le asigura supravieţuirea şi
stabilitatea.
Agenţii agresori exo sau endogeni, după
ce traversează una din barierele naturale de
apărare (cutanată, digestivă sau respiratorie),
provoacă un dezechilibru biologic în
organismul gazdă care declanşează
procesele de reglare pentru asigurarea
homeostaziei.
În imensa majoritate a cazurilor, reacţia
inflamatorie conferă protecţie faţă de
acţiunea nocivă a diverselor agresiuni şi
asigură, în acelaşi timp procesul de reparare
a soluţiilor de continuitate de la nivelul
organelor şi ţesuturilor lezate.
În cursul desfăşurării reacţiei inflamatorii
pot apare alterări ale propriilor structuri,
deci, leziuni ale gazdei în efortul de
anihilare a agenţilor agresori şi de eliminare
a propriilor structuri modificate ca efect al
acţiunii acestora.
Capitolul II
Chiar în cazul în care efectul inflamaţiei
devine nociv (de exemplu, crupul difteric
obstructiv poate conduce la moarte prin
asfixie), modificările şi reacţiile locale
inflamatorii au, totuşi, rol de apărare, de a
localiza şi distruge agentul patogen.
De reţinut că, deşi reacţia inflamatorie
este o reacţie de apărare şi, de cele mai
multe ori, se desfăşoară fără nici o
consecinţă asupra organismului, uneori,
refacerea homeostaziei se face cu preţul
unor tulburări destul de importante, traduse
prin modificări morbide care pot provoca
chiar moartea.
În concluzie, reacţia inflamatorie reprezintă
răspunsul organismului la toate formele de
agresiune şi poate fi, după circumstanţă,
inflamaţie fiziologică sau inflamaţie boală.
În fond, boala apare fie prin insuficienţa
mecanismelor elaborate pentru a o evita fie
prin exagerarea acestora.
ISTORIC
O istorie a tuturor etapelor străbătute în
observarea descrierea înţelegerea şi, în cele
din urmă definirea corectă a complexului de
fenomene care sunt înglobate sub
denumirea generică de "reacţie inflamatorie"
poate constitui, ea însăşi, obiectul unei
monografii. În continuare, sunt amintite
numai câteva din cele mai importante
jaloane ale evoluţiei conceptului de
inflamaţie ca reacţie de răspuns a
organismului la agresiuni.
Primele referiri la reacţia inflamatorie, şi
anume la expresia ei clinică, descoperite
până în prezent sunt cele consemnate într-
un papirus egiptean datând aproximativ din
anul 3000 înainte de Hristos.
Celsus (sec. I e. n.) a descris semnele
clinice esenţiale: Rubor, Tumor, Calor,
Dolor.
87
Inf lamaţia
La acestea, Galenus a adăugat, ulterior,
Functio lesa.
Termenul de inflamaţie vine din limba
greacă: flogos = foc .
În secolul al XVIII-lea, chirurgul scoţian
John Hunter a arătat că inflamaţia nu este o
boală în sine ci un răspuns nespecific cu
efecte benefice pentru organism, răspuns în
care fenomenele vasculare, vasodilataţia şi
apariţia exsudatului explică
simptomatologia clinică.
Ideea sa este întărită, mai târziu, de
Julius Kohnheim care, în urma cercetărilor
microscopice asupra vaselor de sânge din
focare inflamatorii situate la nivelul unor
membrane foarte fine şi transparente cum ar
fi mezenterul sau limba de broască, a descris
modificările de debut ale circulaţiei în
focarul inflamator, edemul consecutiv
datorat creşterii permeabilităţii vasculare şi
migrarea leucocitară caracteristică.
Fenomenul de fagocitoză a fost descris de
Mecinikov. El a tras concluzia că scopul
reacţiei inflamatorii este mobilizarea
celulelor cu funcţie fagocitară în focarul de
agresiune pentru a distruge bacteriile
invadatoare. La acea dată, Mecinikov a
contrazis teoria care predomina în lumea
medicală, propusă de Ehrlich, conform
căreia scopul reacţiei inflamatorii era acela
de a aduce factori serici (anticorpi) în
focarul inflamator pentru a neutraliza agenţii
infecţioşi. Foarte repede, a devenit evident
că atât factorii umorali (anticorpii) cât şi cei
celulari (fagocitele ) sunt decisivi în
apărarea împotriva microorganismelor.
Astfel, recunoscându-se atât meritele lui
Mecinikov cât şi cele ale lui Ehrlich, ambii
cercetători au primit premiul Nobel în 1908.
Din această scurtă istorie a etapelor
importante ale evoluţiei concepţiei despre
reacţia inflamatorie nu trebuie să lipsească
numele lui Thomas Lewis care, pe baza
unor experimente simple în care a observat
reacţia inflamatorie la nivelul tegumentului,
a fundamentat teoria potrivit căreia
modificările vasculare din inflamaţie sunt
mediate de o serie de substanţe chimice,
induse local de către agresiune, cum ar fi
histamina.
88
Această teorie stă la baza descoperirii
mediatorilor chimici ai inflamaţiei şi a
posibilităţii folosirii de agenţi anti
inflamatori.
CAUZE
Cauzele reacţiei inflamatorii pot fi
reprezentate de: agenţi fizici, chimici,
biologici. Şi propriile structuri alterate se pot
comporta ca nişte corpi străini, declanşând
reacţia inflamatorie prin produşii chimici
care se eliberează în urma modificărilor
morfologice şi funcţionale ale acestora.
De obicei, la originea declanşării unei
reacţii inflamatorii, stă un agent chimic. De
cele mai multe ori, însă, reacţia inflamatorie
este declanşată de asocierea mai multor
agenţi (de exemplu: arsură + germeni;
înţepătura de ţânţar - agresiune mecanică +
inocularea unei substanţe toxice).
De subliniat că, deşi modul de acţiune al
diverşilor agenţi agresori este extrem de
variabil, rezultatul activităţii lor este identic:
distrucţia sau alterarea tisulară; uneori,
distrucţia este minimă, fără nici o expresie
clinică.
În principiu, alterarea tisulară se datorează:
• acţiunii directe a agenţilor agresori asupra
componentei parenchimatoase sau / şi a
structurilor din spaţiile intercelulare
• efectului nociv asupra vaselor, în acest
caz, leziunea tisulară fiind consecinţa
hipoxiei (de exemplu, infarctul)
Adesea, cele două mecanisme se combină.
Există o clasificare a inflamaţiei în funcţie
de cauză, şi anume legată de prezenţa sau
absenţa germenilor patogeni. Astfel,
inflamaţia este împărţită în:
• inflamaţie septică
• inflamaţie aseptică
Inflamaţia septică este o inflamaţie
provocată de o agresiune biologică (bacterie,
virus, parazit).Se mai numeşte şi infecţie.

Poate avea un caracter localizat (de
exemplu, apendicita acută, colecistita acută,
panariţiul) sau poate fi generalizată.
Inflamaţia generalizată care nu se
însoţeşte de reacţie locală purulentă se
numeşte septicemie
Inflamaţia generalizată care se complică
cu focare purulente diseminate în organism,
piemie sau septicopiemie.
De exemplu, septicemia este frecvent
întâlnită în bolile virale eruptive ale
copilăriei (cum ar fi rubeola sau rujeola) iar
septicopiemia poate fi asociată unei
endocardite bacteriene.
Inflamaţia aseptică. Inflamaţia aseptică
este provocată de diverse agresiuni fără
participarea nici unui germen patogen. Poate
fi localizată sau generalizată.
Un exemplu de inflamaţie aseptică
localizată îl constituie plaga chirurgicală
realizată cu toate precauţiile de asepsie şi
antisepsie.
Un exemplu de inflamaţie aseptică
generalizată este şocul anafilactic
determinat de injectarea intravenoasă a unei
substanţe străine.
Tot în categoria inflamaţiilor aseptice
sunt incluse şi o serie de stări morbide sau
boli în care leziunile au un aspect, în
general, granulomatos şi în care patogenia
este mai ales de tip imun. În astfel de
cazuri, agentul etiologic este de natură
biologică dar nu provoacă reacţie
inflamatorie prin acţiune directă ci prin
mecanism de tip imun. De exemplu,
streptococul beta hemolitic grup A 12
determină, prin mecanism imun, afectarea
ţesutului conjunctiv colagen din organism în
cadrul bolii reumatismale.
Alteori, agentul etiologic este constituit
din substanţe exogene pătrunse accidental
în organism, cum ar fi siliciul, beriliul sau
zirconiul sau, mai frecvent, materiale de
sutură chirurgicală.
Tot în aceeaşi categorie a inflamaţiilor
aseptice intră şi reacţiile inflamatorii, de
obicei granulomatoase, care sunt declanşate
de substanţele endogene apărute în exces,
secundare diverselor procese patologice (de
Capitolul II
exemplu, cristale de colesterol, acizi graşi,
uraţi).
Este important de reţinut că o inflamaţie
aseptică poate deveni septică aşa cum se
întâmplă în cazul plăgii chirurgicale
infectate.
DINAMICA INFLAMAŢIEI
Leziunile tisulare care pot apare în cursul
reacţiei inflamatorii sunt produse, pe de-o
parte, de acţiunea directă a agentului
patogen şi, pe de altă parte, de succesiunea
de reacţii locale vasculare şi celulare (pe
care urmează să le urmărim).
Schematic, orice agresiune provoacă trei
tipuri de modificări în ţesuturi: alterative,
vasculo-exsudative şi productiv
proliferative, care corespund principalelor
etape sau faze ale reacţiei inflamatorii.
FAZA ALTERATIVĂ (FAZA DE
AGRESIUNE)
Faza alterativă este faza prin care debutează,
de obicei, o reacţie inflamatorie. Leziunile
din această fază sunt provocate mai ales de
acţiunea directă a agentului patogen.
Morfopatologic, (macroscopic şi
microscopic) aspectul este variabil. Sunt, în
general, alterări tisulare ce variază de la
simple leziuni de tip degenerativ (de
exemplu, leziunile degenerative provocate
de agresiuni prin endo sau exotoxine
microbiene sau de parazitarea celulară de
către virusuri) până la necroze masive ce
pot fi provocate de agresiuni mecanice,
termice sau chimice.
Ceea ce este important de reţinut este faptul
că, în această fază, se amorsează
declanşarea în lanţ a unor fenomene
vasculare şi celulare care se comandă şi se
succed tot timpul reacţiei inflamatorii şi care
alcătuiesc celelalte faze ale reacţiei
inflamatorii. Amorsarea este provocată de
către un grup de substanţe chimice
complexe, numite mediatori chimici ai
inflamaţiei care sunt eliberaţi de către
ţesuturile alterate.
89
Inf lamaţia
Modificări metabolice şi biofizice
locale
Înainte de a prezenta mediatorii şi rolul lor,
vom examina, pe scurt, modificările
metabolice şi biofizice locale. De fapt,
mediatorii chimici apar în focar ca o
consecinţă a acestor perturbări metabolice şi
biofizice.
În general, în centrul focarului inflamator,
există o diminuare a proceselor metabolice
pe când, în periferie, există, dimpotrivă, o
intensificare a lor. Sunt perturbări ale tuturor
metabolismelor: glucidic, lipidic, protidic şi
hidro-mineral.
Metabolismul glucidic este intensificat
şi predomină reacţiile de tip anaerob, ceea ce
duce la acumularea locală a produşilor
finali ai glicolizei: acid lactic şi piruvic, ceea
ce conduce la scăderea pH-ului local
(acidoză locală).
Metabolismul protidic este intensificat,
mai ales prin eliberare de enzime
proteolitice din lizozomii celulelor alterate.
Catabolismul proteic sporeşte, cu formare
în exces de compuşi intermediari care au
un rol în declanşarea şi întreţinerea
fenomenelor vasculare şi celulare din fazele
ulterioare ale reacţiei inflamatorii.
Metabolismul lipidic este şi el
intensificat, cu formarea şi acumularea
excesivă de produşi intermediari (acizi
graşi, corpi cetonici) care, şi ei, contribuie
la scăderea pH-ului local etc...
Echilibrul hidro-electrolitic este
profund tulburat, mai ales prin alterările
metabolice descrise. Din această cauză,
local, are loc o creştere a presiunii osmotice
de 7 - 8 ori, ceea ce duce la acumularea de
lichide contribuind, alături de acidoza locală
la formarea edemului inflamator.
Acumularea produşilor metabolici
intermediari, hipoxia, acidoza locală
provoacă alterări ale permeabilităţii
membranelor celulare, cu pierderea de K şi
acumularea intracelulară de Na+.
Se produc de asemenea, tulburări ale
permeabilităţii vasculare locale.
90
Mediatorii chimici
Pe fondul acestor modificări biochimice
locale sunt elaboraţi o serie de produşi
chimici complecşi - mediatorii chimici -
care sunt responsabili de desfăşurarea
ulterioară a reacţiei inflamatorii.
O dată activaţi sau / şi eliberaţi din celule,
majoritatea acestor compuşi au o viaţă
scurtă (există un sistem de control şi
contracarare a acţiunii mediatorilor).
Mediatorii pot proveni din două surse: din
plasmă sau din unele celule.
• Cei de origine plasmatică sunt prezenţi
sub formă de precursori care trebuie
activaţi pentru a-şi îndeplini rolul
biologic.
• Cei produşi de celule sunt fie acumulaţi
în granule intracitoplasmatice şi secretaţi
în momentul agresiunii (de exemplu
histamina) fie sintetizaţi "de novo", ca
răspuns la agresiune ( de exemplu
prostaglandinele). Celulele care produc
mediatori în mod constant sunt:
trombocitele, PMN, monocitele /
macrofagele şi mastocitele.
Majoritatea mediatorilor îşi exercită
acţiunea biologică numai după ce s-au cuplat
cu receptori specifici de pe celulele "ţintă".
Unii au, totuşi, acţiune enzimatică directă
(proteazele lizozomale) sau intermediază
distrugeri pe cale oxidativă (compuşii de
oxigen reactivi).
Mediatorii pot acţiona asupra unui singur
tip de celulă "ţintă", asupra unui mare număr
de astfel de celule sau, chiar, poate avea
efecte diferite în funcţie de tipul de celulă
sau ţesut.
Nu în ultimul rând, trebuie amintit că
majoritatea mediatorilor poate avea şi efecte
nocive.
Clasificarea mediatorilor chimici
Mediatorii chimici pot fi clasificaţi fie după
originea şi structura lor chimică (Tabelul 3),
fie după acţiunea lor în cadrul reacţiei
inflamatorii (Tabelul 4).
 Capitolul II

Tabelul 3: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de

structura chimică şi origine

Plasmatici
A) Sistemul Complementului C3, C5
I. Bradikinina
B) Sistemul Kininelor
II. Kalicreina
I. Fibrinopeptide
C) Sistemul coagulării / fibrinolizei II. Trombina
III. Plasmina
Celulari
1. Histamina (Mastocite, Trombocite)
I. Amine vasoactive
A) Preformaţi 2. Serotonina (Trombocite, Mastocite)
II. Enzime lizozomale (PMN, Macrofage)
I. Metaboliţii AA 1. Prostaglandine (Toate leucocitele, Trombocitele, Endoteliul)
(Acid Arahidonic) 2. Leukotriene (Toate leucocitele)
II. PAF (factorul de activare a trombocitelor) (Toate leucocitele, Endoteliul)
1. IL-1 (Interleukina-1) (Macrofage, Endoteliu)
2. TNF (tumor necrosis factor) alfa şi beta
B) Sintetizaţi
III. Citokinele a) IL-8 (Interleukina 8)
3. Kemokine b) PF4 (Factorul plachetar 4)
c) MCP-1 (Proteina chemotactică pentru monocit)
Radicalii liberi derivaţi din Oxigen şi compuşii lor cu Oxidul de azot
(Macrofage, Endoteliu)

Tabelul 4: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de

acţiunea în cadrul reacţiei inflamatorii

1. Prostaglandine
Vasodilataţie
2. Oxid de azot
1. Amine vasoactive
Creşterea 2. C3a şi C5a (prin eliberarea aminelor)
permeabilităţii 3. Bradikinina
vasculare 4. Leukotrienele C4, D4, E4
5. PAF
1. C5a
Chemotactism + 2. Leukotriena B4
Activare leucocitară 3. Produşii bacterieni
4. Citokinele (IL-8)
1. Citokinele (IL-1, IL-6, TNF)
Febra
2. Prostaglandinele
1. Prostaglandinele
Durerea
2. Bradikinina
1. Enzimele lizozomale ale polimorfonuclearului (PMN) şi Macrofagului
Distrucţia tisulară
2. Oxidul de azot

Tipuri de mediatori chimici Aceste componente sunt importante în

Produşi de clivaj biologic activi ai
complementului (C)
Activarea sistemului C duce la formarea a
două anafilatoxine: C3a şi C5a care produc
eliberarea histaminei din mastocite.
inflamaţiile din cadrul bolilor cu complexe
imune.
Activarea C pe cale alternativă explică
apariţia componentelor vasoactive ale C ca
urmare a unei agresiuni, fără implicarea
mecanismelor imunologice.
91
Inf lamaţia
Astfel, din zona de necroză, în cazul unui
infarct miocardic, se pot elibera enzime
capabile de activarea C3; aceste enzime pot
fi enzimele lizozomale ale PMN.
Kininele vasoactive
Denumirea de kinine a fost dată unei
varietăţi de polipeptide fiziologic active care
provoacă contracţia unui muşchi neted.
Kininele sunt formate din precursori
kininogeni sub acţiunea enzimelor kalicreină
sau plasmină. Kininogenii pot fi împărţiţi în:
kininogeni cu greutate moleculară mică şi
kininogeni cu greutate moleculară mare,
aceştia din urmă fiind substratul pe care
acţionează kalicreina şi plasmina.
Rolul jucat de kinine în inflamaţie nu
este pe deplin elucidat. Datorită faptului că
ele produc vasodilataţie, cresc
permeabilitatea vasculară şi cauzează
durerea, a fost sugerat rolul lor de mediatori
în faza timpurie a reacţiei inflamatorii. A
fost propusă şi ipoteza posibilităţii acţiunii
lor într-o fază mai tardivă a inflamaţiei dar
aceasta pare a fi puţin probabil deoarece, ca
şi în cazul histaminei, ţesuturile devin
refractare la acţiunea lor.
Kininele sunt degradate prin acţiunea
kininazelor, enzime care, de altfel, limitează
durata acţiunii lor. Dintre kininaze, au fost
identificate enzima anafilatoxin-
inactivatoare precum şi cele identice
enzimei convertoare a angiotensinei I.
Kininele se găsesc în mastocite,
neutrofile bazofile, plachete din care se
eliberează în faza alterativă. Ele cresc mult
permeabilitatea capilară.
Bradikinina. Este cel mai important
reprezentant al acestui grup, fiind o nona
peptidă de 10 ori mai puternic vasodilatator
decât histamina. Bradikinina determină
creşterea permeabilităţii vasculare şi
stimulează contracţia muşchiului neted dar
nu este chemotactică pentru leucocite.
Kalidina. Este un decapeptid (lizil-
bradikinina) care se formează atunci când
Kalicreina acţionează asupra kininogenului
plasmatic.
92
Este rapid convertită în bradikinină de către
aminopeptidazele plasmatice.
Kalikreina. Este enzima care poate forma
bradikinina din kininogenul cu greutate
moleculară mare; ea poate, de asemenea, să
activeze factorul Hagemann (XII) în
factorul XIIa şi are acţiune chemotactică
pentru leucocite. Se cunosc 3 inhibitori ai
kalikreinei care joacă un rol important în
controlul activităţii acesteia. Aceştia sunt :
C1 esteraza, alfa 2 macroglobulina şi alfa 1
antitripsina.
Sistemul coagulării / fibrinolizei
Plasmina. Plasminogenul, un component
normal al proteinelor plasmatice, poate fi
convertit în plasmină sub acţiunea
kalikreinei. Plasmina însăşi este o enzimă
proteolitică, acţionând asupra fibrinei şi a
altor proteine plasmatice.
Degradarea fibrinei conduce la formarea
unor varietăţi de polipeptide (fibrinopeptide)
care au proprietăţi anticoagulante, cresc
permeabilitatea vasculară şi au acţiune
chemotactică asupra leucocitelor.
Aminele vasoactive
Histamina este elaborată de către
mastocite şi pericitele capilare prin
decarboxilarea histidinei şi este acumulată
intracelular. Agenţii patogeni provoacă
eliberarea ei extracelular, în ţesuturi. Ea mai
poate fi eliberată şi sub acţiunea diferiţilor
factori eliberatori de histamină (inclusiv
anafilatoxinele C3a şi C5a) sau sub acţiunea
unui antigen (dacă celulele au fost
sensibilizate în prealabil de IgE).
Este evident faptul că histamina este
eliberată în inflamaţia acută, ea fiind cauza
unor evenimente vasculare. Efectul este
reprezentat de o dilatare puternică a
metaarteriolelor şi sfincterelor precapilare,
concomitent cu dilatarea venulelor, ceea ce
duce la creşterea presiunii intracapilare şi la
stază. De asemenea, creşte permeabilitatea
vasculară. Apariţia ei în fazele timpurii ale
reacţiei inflamatorii joacă un rol important
în iniţierea reflexului axonal şi în anumite
răspunsuri de hipersensibilizare.

Serotonina este sintetizată în celulele
cromafine din triptofan prin decarboxilare şi
depozitată în mastocite, în pericitele
capilare. Este eliberată în ţesuturi de agentul
agresor.
Are acţiune sinergică cu histamina dar de 20
de ori mai puternică. Ea produce contracţia
musculară netedă. Apare, de asemenea, în
timpul fazei precoce a reacţiei inflamatorii.
Catecolaminele se descarcă în focarul
inflamator din terminaţiile nervoase
adrenergice tisulare, plachete, endotelii
vasculare. Au efect puternic vasoconstrictor,
antagonist cuplului Histamină - serotonină.
Adrenalina şi noradrenalina, împreună cu
precursorii lor, dopamina şi DOPA, scad
permeabilitatea vasculară. Ele sunt
degradate de către enzima noraminooxidază
iar creşterea activităţii acestei enzime în
timpul reacţiei inflamatorii poate anula
efectul vasoconstrictor al acestui grup de
amine.
Enzimele lizozomale
Neutrofilele şi monocitele conţin granule
lizozomale care, atunci când îşi eliberează
conţinutul, pot interveni în reacţia
inflamatorie.
Neutrofilele eliberează o mare varietate de
agenţi în reacţia inflamatorie. Aceştia sunt
conţinuţi în două tipuri de granule
• granulaţiile secundare (specifice)
conţin: lactoferină, lizozim, fosfatază
alcalină, componentele oxidazei
NADPH, componentele secvenţei
intracitoplasmatice a integrinelor şi
colagenază.
• granulaţiile primare (azurofile) conţin
factori bactericizi, hidrolaze acide, unele
proteaze neutre. Printre cele mai
importante se numără:
♦ proteinele cationice, care acţionează
direct, crescând permeabilitatea
vasculară; factori de eliberare ai
histaminei; factori de imobilizare ai
PMN şi unii factori chemotactici
pentru monocite.
Capitolul II
♦ proteazele acide, care acţionează
asupra unui kininogen, producând
kinina (leucokinina) şi degradează
proteinele (resturi celulare sau
bacterii) la un pH acid, în interiorul
fagolizozomilor.
♦ proteazele neutre, cu rol în
degradarea unor variate structuri
extracelulare cum ar fi colagenul,
membranele bazale, fibrina, elastina
şi cartilagiul; ele clivează C3 şi C5
pentru a forme produşi activi;
activează kininogenul în kinină.
Toate aceste activităţi sunt inhibate de
alfa 1 antitripsină. Eliberarea acestor
substanţe din leucocit se face fie prin
descărcarea conţinutului granulelor
prin exocitoză (mai ales cu ocazia
fagocitozei) fie atunci când celulele
suferă autoliză.
Monocitele şi macrofagele conţin, în afară
de proteaze neutre şi acide, hidrolaze acide,
colagenază, elastază şi activator al
plasminogenului.
Aceste enzime sunt fie eliberate după
moartea celulară fie secretate prin diferite
mecanisme.
Metaboliţii acidului arahidonic
Prostaglandinele sunt substanţe care au fost
izolate din aproape toate structurile
organismului, fiind eliberate din PMN în
timpul fagocitozei.
O sursă importantă de prostaglandine o
constituie trombocitul care conţine enzime
formatoare ale acestora. Eliberarea
prostaglandinelor din trombocite este
inhibată de glucocorticoizi.
Ele sunt derivate ale acidului prostanoic,
fiind creditate cu funcţii variate şi complexe,
de la acţiunea ca transmiţător chimic în
sistemul nervos, sau rolul jucat în apariţia
trombului, până la implicarea în
fenomenul concepţiei şi al naşterii.
Unele prostaglandine, ca PGE1 şi PGE2,
produc vasodilataţie, cresc permeabilitatea
vasculară şi au rol în apariţia durerii; altele
au efecte contrare, protejând ţesuturile de
aceste efecte.
93
Inf lamaţia
În reacţia inflamatorie, rolul lor este de a
potenţa acţiunea kininelor şi, implicit, de a
creşte permeabilitatea vasculară; prin
interacţiunea cu citokinele, concură la
apariţia febrei, în timpul infecţiilor. Din
aceste motive, prostaglandinele sunt
mediatori importanţi ai inflamaţiei fie
prin potenţarea directă sau, mai probabil,
prin controlul şi modularea acţiunii altor
mediatori.
Leukotrienele derivă dintr-un metabolit
rezultat în urma acţiunii 5 - lipooxigenazei
(enzima predominantă în neutrofil) asupra
acidului arahidonic. Leukotriena B4 este un
puternic factor chemotactic şi determină
agregarea neutrofilelor. Leukotrienele C4
D4 şi E4 determină vasoconstricţie,
bronhospasm şi creşterea permeabilităţii
vasculare.
Toţi aceşti compuşi ai acidului arahidonic
pot fi găsiţi în exsudatul inflamator.
Factorul de activare a trombocitelor (PAF -
platelet-activating factor)
Este un mediator derivat din fosfolipidele de
membrană (acetil-glicerol-eter-fosfocolină)
sub acţiunea fosfolipazelor. Poate fi elaborat
de multe din celulele participante la reacţia
inflamatorie, cum ar fi: bazofilele,
mastocitele, PMN, monocitele ,celulele
endoteliale, trombocitele.
El poate acţiona direct asupra celulelor ţintă,
determinând creşterea permeabilităţii
vasculare, agregare leucocitară, aderenţă
leucocitară, chemotactism, activare
plachetară sau poate interveni indirect în
inflamaţie, prin stimularea sintezei altor
mediatori, în special a compuşilor derivaţi
din acidul arahidonic.
Citokinele
Sunt polipeptide produse în diferite tipuri
de celule dar în special în macrofage şi
limfocitele activate care modulează funcţiile
altor celule. Deşi sunt recunoscute ca factori
importanţi implicaţi în răspunsul imun, ele
au şi efecte care joacă un rol semnificativ în
reacţia inflamatorie.
94
Principalele citokine cu funcţii în răspunsul
inflamator sunt: interleukina - 1, TNF (alfa
şi beta) şi interleukina - 8 (din familia
chemokinelor).
Interleukina - 1 şi Factorul de necroză
tumorală (TNF). Cele mai importante
acţiuni ale lor sunt:
• efectele asupra endoteliului (creşterea
aderenţei leucocitare, a sintezei de PGI, a
activităţii procoagulante, scăderea
activităţii anticoagulante şi stimularea
sintezei de IL - 8, IL - 6)
• efecte asupra reacţiilor din faza acută
(produc febră, produc somnolenţă, scad
apetitul, cresc sinteza proteinelor de fază
acută, determină neutrofilie, au efecte
hemodinamice - şoc)
• efecte asupra fibroblastului (creşterea
proliferării, creşterea sintezei de colagen,
a activităţii colagenazei, a activităţii
proteazei şi a sintezei de PGE).
Interleukina – 8 este un puternic factor
chemotactic şi activator al neutrofilelor, cu
acţiune limitată asupra moncitelor şi
eozinofilelor.
Radicalii liberi derivaţi din Oxigen (O2)şi
compuşii lor cu Oxidul de Azot (NO)
Aceşti compuşi pot fi eliberaţi din leucocite
după acţiunea factorilor chemotactici, a
complexelor imune sau a activităţii
fagocitare.
Producerea lor este dependentă de activarea
sistemului oxidativ al NADPH.
Ei pot determina: alterarea celulelor
endoteliale, cu creşterea permeabilităţii
vasculare, inactivarea antiproteazelor, cu
creşterea distrucţiei matricei extracelulare şi
alterarea unor alte tipuri de celule, cum ar fi
celulele tumorale, eritrocitele, celulele
funcţionale din diferite parenchime.
Alţi mediatori ai răspunsului inflamator
Neuropeptidele (de exemplu, substanţa P)
care pot determina creşterea vasodilataţiei şi
a permeabilităţii vasculare precum şi
sporirea adezivităţii PMN şi a chemotaxiei.
 Capitolul II

Factorii de creştere (PGDF - factorul de

creştere de origine trombocitară) şi factorul
de transformare a creşterii beta (TGF - beta)
pot avea acţiuni similare cu ale citokinelor.

Unele componente ale matricei

extracelulare sau fragmente ale lor pot avea
activitate chemotactică.

Substanţa anafilactică lent reactivă.

(SRS-A). este un lipid eliberat de mastocite.
Este inhibată de arilsulfataza B, o enzimă ce
se găseşte în eozinofile.

Acidul lactic, cu rol în vasodilataţie şi în Macrofag (După Rubin şi Farber 1999)

modificarea permeabilităţii vasculare, la
care se adaugă scăderea pH-ului în focarul Mastocitele
inflamator. Conţin, în citoplasmă, granulaţii bazofile
metacromatice. Răspund la agresiune prin
Limfokinele eliberate în special în eliberarea conţinutului granulaţiilor lor.
inflamaţiile în care sunt implicate
mecanisme imune.

Unele toxine bacteriene care pot iniţia

direct sau pot modifica răspunsul inflamator.
De exemplu, Clostridium perfringens
produce toxine care par să acţioneze direct
asupra permeabilităţii vaselor sanguine.

Celulele producătoare de mediatori

Aşa cum s-a amintit anterior, principalele

tipuri de celule care produc mediatori
chimici sunt: PMN, macrofagele,
mastocitele şi trombocitele.
Mastocit (După Rubin şi Farber 1999)
PMN şi macrofagele
Produşii cu rol important în reacţia Degranularea mastocitelor poate fi produsă
inflamatorie sunt reprezentaţi de bateria de de C5a (produs de clivaj al C5), denumit şi
enzime lizozomale prezentate. anafilatoxina clasică, datorită eliberării
histaminei care produce o reacţie
asemănătoare şocului anafilactic; mai poate
fi produsă de C3a (o anafilatoxină cu
potenţă redusă) şi de proteinele cationice
eliberate de leucocite.

Alteori degranularea poate fi mediată

imunologic la contactul cu antigenul în
cazul în care mastocitele sunt acoperite cu
PMN (După Rubin şi Farber 1999) IgE.

95
Inf lamaţia
În urma degranulării, mastocitele pot
elibera: histamină, SRS-A (substanţa
anafilactică lent reactivă), factorul
chemotactic pentru eozinofil al anafilaxiei
(ECF-A), factorul activator al trombocitelor.
O altă funcţie a lor este stocarea şi eliberarea
mucopolizaharidelor în ţesutul conjunctiv.
Ele pot fi întâlnite în număr mare în unele
inflamaţii cronice.
Eozinofilele
Conţin, în citoplasmă, granulaţii mari, roşii.
Cercetări recente au pus în evidenţă
existenţa unor substanţe neutralizate pentru
histamină, fără a fi, totuşi, sigură, relaţia
directă cu reacţia antihistaminică. Se crede,
de asemenea, că ar mai elibera unele
substanţe care antagonizează serotonina şi
bradikinina.
Eozinofil (După Rubin şi Farber 1999)
Eozinofilele pot avea şi funcţie macrofagică.
Astfel, ele participă la reacţiile de
hipersensibilitate, unde se pare că
fagocitează complexe antigen - anticorp
care, se crede că sunt capabile să atragă
eozinofilele.
Alţi factori chemotactici pentru eozinofile
sunt C3a şi C5a precum şi factorul
chemotactic pentru eozinofile al anafilaxiei.
Sunt întâlnite în număr foarte mare în
inflamaţiile alergice localizate la nivelul
mucoaselor nazală, sinusală sau bronşică ca
şi în unele inflamaţii cronice cu localizări
diferite (uter, trompe, tract intestinal).
Numărul lor scade, în circulaţie, în condiţii
de stress.
96
Bazofilele
Conţin, în citoplasmă, granule cu afinitate
pentru coloranţi bazici care prezintă
metacromazie, cauzată, probabil, de
conţinutul lor în heparină. Conţin, de
asemenea, şi histmaină; se pare că sunt
celulele răspunzătoare de transportul celei
mai mari părţi din histamina din fluxul
circulator. Ca urmare a conţinutului
histaminic, ele au rol în procesele alergice.
Trombocitele
Aderă în zonele de agresiune şi
degranulează, eliberând fie substanţe
vasoactive (histamina sau serotonina) fie
enzime lizozomale.
Trombocit (După Rubin şi Farber 1999)
Acumularea celulelor inflamatorii în
teritoriul agresat se datorează
chemotactismului, cei mai probabili agenţi
chemotactici fiind componentele activate ale
complementului, menţionate anterior.
Modificările care se produc în ponderea
populaţiei inflamatorii (PMN, macrofage,
eozinofile) sunt în strânsă legătură cu
acţiunea diferiţilor agenţi chemotactici.
Kettle susţine că "individualitatea unei
reacţii inflamatorii este o reflectare a
individualităţii agentului cauzal".
FAZA VASCULO-EXSUDATIVĂ
(FAZA REACłIONALĂ)
În desfăşurarea ulterioară a reacţiei
inflamatorii, un rol important îl joacă
alterările vasculare iniţiate şi întreţinute de
modificările metabolice descrise. Aceste
modificări survin mai ales în teritoriul
microcirculaţiei.

Modificările vasculare locale explică
semnele clinice ale inflamaţiei (rubor, calor,
tumor, dolor).
Modificările vasculare
Imediat după acţiunea agentului patogen are
loc un scurt episod de vasoconstricţie, urmat
apoi de vasodilataţie (sau hiperemie).
Hiperemia este, iniţial, activă, rezultată prin
dereglarea vasomotricităţii locale, sub
acţiunea agresiunii, prin eliberarea, în
ţesuturi, de substanţe active vasodilatatoare.
Vasodilataţia în focarul inflamator
(După Govan şi colab.1995)
Hiperemia activă este urmată de stază şi de
intensificarea metabolismului local. Aşa se
explică roşeaţa (rubor-ul) şi căldura locală
(calor-ul).
Congestiei, i se asociază, din aceleaşi
motive, creşterea permeabilităţii capilare,
ceea ce duce la trecerea, în ţesutul
conjunctiv, a unor constituienţi plasmatici şi
celulari.
Exsudarea
Extravazarea lichidiană interstiţială se
numeşte exsudare iar lichidul, exsudat.
După conţinutul în proteine, acesta poate fi
seros sau fibrinos.
Capitolul II
Dacă focarul inflamator se află lângă o
cavitate seroasă, lichidul se va acumula aici
(de exemplu, pleură, pericard) având
caracter seros sau fibrinos.
Pe mucoasele cavităţilor deschise,
exsudatul curge (coriza - fosele nazale).
Pe mucoasele malpighiene, exsudatul se
insinuează între celule pe care le disociază,
dând un aspect microvezicular sau bulos.
Cel mai des, exsudatul îmbibă substanţă
fundamentală a ţesutului conjunctiv, ducând
la tumefierea caracteristică zonelor
inflamate (tumor). Varietăţile morfologice
vor fi prezentate într-un subcapitol ulterior.
Mecanismele apariţiei exsudatului
Mecanismele apariţiei exsudatului lichidian
sunt următoarele:
• creşterea permeabilităţii vasculare pentru
proteine care ar fi determinată fie de o
dehiscenţă a celulelor endoteliale fie de
fisuri între celulele endoteliale;
• creşterea presiunii sanguine capilare
• scindarea moleculelor proteice tisulare
mari
• creşterea fluidităţii componentei amorfe
a matricei extracelulare
Modificarea cea mai importantă este, de
departe, creşterea permeabilităţii
vasculare, în desfăşurarea căreia pot fi
recunoscute trei faze:
Creşterea permeabilităţii
(După Govan şi colab.1995)
97
Inf lamaţia
• faza imediată, tranzitorie, care durează
aproximativ 30 de minute; ea interesează
venulele şi este mediată în mare măsură
de histamină;
• faza imediată prelungită; exsudarea
apărută imediat persistă zile întregi,
aspect datorat agresării directe a vaselor
• faza tardivă prelungită care ar fi efectul
unor mediatori necunoscuţi asupra
capilarelor.
La ora actuală, este recunoscut faptul că, atât
capilarele cât şi venulele sunt afectate, pe
de-o parte de acţiunea directă a agentului
agresor iar, pe de altă parte, de mediatorii
chimici.
Datorită calibrului foarte îngust al
capilarelor creşterea permeabilităţii lor,
împreună cu staza, vor conduce la
obstrucţia lor, conducând la apariţia
ischemiei care, la rândul ei, va mări zona
de necroză din focarul inflamator. În
sprijinul acestor observaţii stă faptul că
structurile capilare nu sunt influenţate de
drogurile vasoactive ci reacţionează doar la
agresiunea directă.
Astfel, modificările capilarelor în reacţia
inflamatorie se datorează efectului direct al
agentului agresor (traumatic, chimic, toxic
microbian).
Venulele, în schimb, sunt sensibile şi
reacţionează la drogurile vasoactive şi la
mediatori. În acest sens, este acceptat faptul
că histamina şi kininele sunt mediatorii
implicaţi în exsudarea precoce.
Prostaglandinele, probabil, mediază acţiunea
lor.
Mediatorii care acţionează în faza tardivă
prelungită sunt puţin cunoscuţi deşi au
existat numeroase propuneri şi în acest
sens.
Nu poate fi negată importanţa producerii
unor cantităţi mari de produşi bacterieni,
leucocidinele, hemolizinele, kinazele,
factorii de permeabilitate.
Toate acestea vor influenţa rezultatul final al
reacţiei inflamatorii.
98
Astfel, celulele endoteliale ale capilarelor
din teritoriul în care se desfăşoară
inflamaţia prezintă o serie de modificări care
au fost detectate în microscopia electronică:
• creşterea numerică şi de volum a
veziculelor micropinocitotice
• aglomerarea celulelor sanguine sub
membrana luminală
• accentuarea proeminenţelor membranare
Aceste modificări sunt, însă, inconstante şi
nu pot explica pe deplin marea creştere a
permeabilităţii vasculare.
Cea mai importantă modificare în acest sens
o constituie apariţia, la nivel endotelial, a
unor "goluri" (cu diametru de 0,1 - 0,4 µ)
care se datorează separării celulelor
endoteliale adiacente. Histamina se pare că
este capabilă să producă contracţia celulelor
endoteliale, ceea ce ar explica apariţia
spaţiilor între celulele adiacente. Mărirea
distanţei între celulele endoteliale permite
plasmei să ajungă la membrana bazală şi să
treacă în spaţiul extracelular.
Apare evident faptul că efectul osmotic al
proteinelor plasmatice este, în mare măsură,
neutralizat. În plus, fragmentarea
moleculelor proteice mari poate spori
presiunea osmotică a lichidului interstiţial.
La aceasta, se adaugă alterarea
componentei nefibrilare a matricei
extracelulare, care devine fluidă, permiţând
astfel exsudatului să difuzeze mai uşor.
Compoziţia exsudatului
Exsudatul are, virtual, aceeaşi componenţă
chimică cu plasma. Din punct de vedere
morfologic, există mai multe varietăţi de
exsudat, care vor fi descrise ulterior.
Rolurile exsudatului
Exsudatul are roluri utile în procesul de
apărare a organismului:
• diluează agentul inflamator chimic
• realizează un aport de anticorpi naturali
sau administraţi terapeutic

• în cazul exsudatului fibrinos, fibrina se
dispune în reţea ce constituie o barieră,
mai ales pentru microbi care sunt
împiedicaţi astfel să se răspândească
• Exsudatul inflamator este acela care
determină unele din semnele cardinale ale
inflamaţiei:
• determină apariţia tumefierii locale
(tumor-ul);
• presiunea tisulară crescută este un factor
important în producerea durerii, prin
iritarea terminaţiilor nervoase (dolor).
Trebuie, totuşi, amintit faptul că durerea
este frecvent prezentă înainte de apariţia
tumefierii şi nu poate fi explicată doar prin
efectul tensiunii tisulare asupra terminaţiior
nervoase. Alături de creşterea tensiunii
tisulare, în apariţia durerii, sunt incriminaţi:
pH-ul acid al exsudatului, acumularea de
K+, prezenţa unor mediatori chimici, cum ar
fi serotonina şi bradikinina.
Fenomenele celulare
O altă consecinţă a creşterii permeabilităţii
capilare, producându-se concomitent cu
exsudarea, este şi infiltrarea locală cu
leucocite, predominant PMN. Aceasta este
determinată de apariţia, în focar, a unor
substanţe chimice pentru care leucocitele au
un chemotactism pozitiv, se realizează în
mai multe etape (marginaţie, aderenţă şi
diapedeză) şi este facilitată de încetinirea
fluxului sanguin local.
Toate aceste fenomene sunt cauzate de
modificările endoteliului vascular în
ţesutul inflamat. Celulele endoteliale apar
balonizate, fiind acoperite de o substanţă
gelatinoasă, probabil de natură mucoproteică
sau mucopolizaharidică. Ea poate fi
rezultatul unei exudări de pe suprafaţa
celulelor agresate sau poate fi un precipitat
extracelular cum este fibrina.
Chemotactismul
Acumularea PMN în ţesuturile inflamate s-
ar datora atragerii acestora de unii agenţi
chemotactici.
Capitolul II
Importanţa diverşilor factori rămâne
necunoscută, fiind, probabil, legată de cauza
inflamaţiei.
Experienţele "in vitro" au evidenţiat o serie
de agenţi cu proprietăţi chemotactice pentru
leucocite dintre care pot fi amintiţi:
amidonul, agenţii microbieni, ţesuturile
moarte şi complexele antigen-anticorp, în
condiţiile activării complementului. Sunt
implicate mai multe componente ale
acestuia, se pare: un produs activat solubil al
complexului trimolecular C 567 şi două
produse de clivaj ale fracţiilor C3 şi C5a. Un
alt factor chemotactic puternic este
leukotriena LTB4.
Interacţiunea dintre receptorii de suprafaţă ai
neutrofilului şi aceste chemotaxine creşte
motilitatea neutrofilului (printr-un influx de
ioni de Ca++ care stimulează contracţia
actinei) şi iniţiază degranularea.
Marginaţia şi aderenţa leucocitară
O dată cu apariţia stazei, hematiile au
tendinţa de a se aglomera sub forma de
rulouri iar leucocitele sunt împinse din
centrul torentului circulator către endoteliul
modificat care are tendinţa să le reţină.
Iniţial, puţine leucocite aderă la endoteliul
vascular, majoritatea fiind împinse înapoi
în circulaţie.
Ulterior, ele devin permanent aderente de-a
lungul peretelui vasului dar şi între ele,
formând uneori mase mari ce pot bloca
lumenul, fenomen de aderenţă leucocitară
posibil numai în cazul unui endoteliu lezat.
În timp, sunt antrenate, de asemenea, şi
plachetele sanguine.
Marginaţia şi aderenţa leucocitară
(După Rubin şi Farber 1999)
99
Inf lamaţia
Fenomenul de aderenţă leucocitară se
produce în principal datorită cuplării dintre
moleculele de adezivitate complementare de
pe leucocit şi de pe celula endotelială sub
influenţa factorilor chemotactici şi a unor
citokine care modulează exprimarea sau
aviditatea moleculelor cu rol adeziv.
Diapedeza
Ulterior, leucocitele trec activ, cu mişcări
ameboidale, prin peretele vascular. Acest
fenomen este cunoscut sub denumirea de
diapedeză leucocitară sau de migrare a
leucocitelor în ţesuturi.
După ce au aderat la endoteliul vascular,
leucocitele emit pseudopode. Unul dintre
aceste pseudopode pătrunde în spaţiul
dintre două celule endoteliale, forţând
depărtarea lor. Apoi, prin mişcări laterale,
trec prin membrana bazală şi, în final, prin
teaca perivasculară.
Diapedeza leucocitară
(După Govan şi colab. 1995)
Durata de penetrare a peretelui vascular este
apreciată la 2 - 9 minute. Prin defectul creat
de leucocite între celulele endoteliale pot
trece şi câteva hematii. Trecerea lor este,
însă, pasivă, datorată presiunii hidrostatice
crescute.
La câteva ore de la agresiune, predomină,
însă, trecerea spre ţesuturi a monocitelor,
fenomen care continuă şi după ce diapedeza
leucocitară a dispărut.
100
În ţesuturi, monocitele capătă proprietăţi
fagocitare, devenind macrofage.
Fagocitoza
Pentru ca fagocitoza să se producă, este
necesară prezenţa, în ser, a unei proteine
numită opsonină. Se presupune că
opsoninele învelesc suprafaţa agentului
cauzal (opsonizare), ceea ce îl face uşor
detectabil pentru fagocite.
Unele opsonine sunt nespecifice, denumite
şi "anticorpi naturali" şi necesită prezenţă
complementului pentru recunoaşterea şi
fagocitarea materialului antigenic străin.
Alteori, este necesară prezenţa "opsoninelor
imune", ca în cazul agenţilor patogeni
prevăzuţi cu o capsulă (pneumococii). Cu
cât germenii sunt mai virulenţi cu atât
antigenele lor de suprafaţă vor fi mai nocive,
de aici şi necesitatea unor anticorpi specifici
("de comandă") care să facă posibilă
fagocitoza.
Atât PMN cât şi monocitele au, pe
suprafaţă, receptori pentru componenta Fc a
imunoglobulinelor şi pentru C3, ceea ce face
posibilă aderarea lor la particulele învelite
de anticorpi sau complement.
Legarea de agentul patogen opsonizat
(După Rubin şi Farber 1999)
 Capitolul II

Este evident faptul că activarea

complementului este un proces important în
medierea fagocitozei, având în vedere că
membrana agentului cauzal, acoperită cu
componenta C3b, este recunoscută de
sistemele receptoare ale fagocitelor.

În aceste condiţii, fagocitoza apare ca o

caracteristică importantă a reacţiei
inflamatorii ce se desfăşoară într-un
organism dotat cu imunitate. Energia
necesară fagocitozei este furnizată, în
principal, de glicoliza anaerobă, fagocitarea
fiecărei particule fiind însoţită de
producerea de lactat.

Fagocitoza implică o serie de modificări Constituirea Fagolizozomului

metabolice ce constau în creşterea imensă a (După Rubin şi Farber 1999)
utilizării glucozei până la shuntul hexozo-
monofosfat, modificări cunoscute sub
denumirea de "explozie respiratorie".
Această explozie a metabolismului oxidativ
implică o activitate crescută a NADH-
oxidazei şi NADPH-oxidazei ce are ca
rezultat formarea de agenţi oxidanţi
puternici ca H2O2 , esenţiali pentru
distrucţia intracelulară a microbilor.

Digestia enzimatică a agentului patogen

Formarea Fagozomului (După Rubin şi Farber 1999)
(După Rubin şi Farber 1999)
În acest fel, se produc digestia vacuolelor şi
Materialul ingerat este înconjurat de
degranularea PMN.
vacuole fagocitare ale căror membrane
PMN au o durată scurtă de viaţă, de cel mult
fuzionează cu cele ale granulelor adiacente
câteva zile. După moartea lor, orice
ale PMN. particulă restantă nedigerată este eliberată în
spaţiul intercelular.
Într-o primă fază, se distrug granulele
Rolul PMN, în focar, constă în fagocitarea
specifice şi eliberează lizozimul, lactoferină
unor agenţi patogeni (microbi) pe care-i
şi fosfataza alcalină. Mai târziu, granulele
digeră lizozomal. Ele sunt importante în
azurofile fuzionează cu vacuolele,
apărarea locală însă, uneori, sunt ineficiente
descărcându-şi propriile enzime lizozomale.
(de exemplu, infecţia cu bacilul Koch).

101
Inf lamaţia
Puroiul (exsudatul purulent)
În cazul în care, în focar, este prezent număr
mare de leucocite, prin distrugerea lor,
aspectul exsudatului se modifică din seros
sau fibrinos, devenind tulbure, cu
consistenţă mai crescută, transformându-se
astfel în exsudat purulent sau puroi.
Deci, puroiul este o varietate de exsudat ce
conţine: lichid, proteine, PMN vii sau
degenerate, germeni, detritus necrotic
tisular. Când sunt foarte numeroase, PMN,
prin degenerare, eliberează enzime
proteolitice cu efect necrozant pe ţesuturile
din teritoriul inflamat, putând accentua
alterarea locală iniţială.
Formarea puroiului. Prima reacţie constă în
infiltrarea marcată a ţesuturilor cu PMN care
sunt, apoi, în parte, distruse de agentul
cauzal. Materialul necrotic este, apoi, supus
acţiunii enzimelor proteolitice eliberate de
leucocitele moarte şi acţiunii autolitice
mediate de catepsinele proprii tisulare.
Rezultă un material fluid numit puroi.
Alte modificări produse în faza
vasculo - exsudativă
Pe lângă fenomenele descrise (congestie,
exsudare, infiltrare cu PMN), în focar se
mai produc: tromboză capilară şi perturbări
ale vascularizaţiei limfatice locale.
Tromboza capilară
Este favorizată de încetinirea fluxului
sanguin local; aceasta, la rândul ei,
favorizează marginaţia plachetară şi
leucocitară, facilitând aderenţa acestora de
endoteliul şi, totodată agregarea spontană a
hematiilor, ceea ce creşte vâscozitatea
sângelui capilar şi încetineşte şi mai mult
viteza de circulaţie a sângelui. Leziunea
endotelială care duce la tromboză este
provocată fie direct de agresiune fie de
hipoxia de stază. Toate aceste modificări
amorsează coagularea, cu formare de
microtrombi.
102
Consecinţele sunt ischemia şi apariţia
necrozei locale care şi ea poate contribui la
extinderea leziunii iniţiale.
Perturbările vascularizaţiei
limfatice locale
Prin reţeaua de vase limfatice, sunt drenate
resturi necrotice şi alte reziduuri ale agresi-
unii, chiar şi agenţi patogeni.
Tromboza capilarelor limfatice împiedică
acest drenaj, ceea ce are drept rezultat acu-
mularea de exsudat local.
Limfangita. Uneori, în inflamaţii septice,
unii microbi traversează peretele capilar lim-
fatic, provocând în periferia acestuia o
reacţie inflamatorie difuză numită
limfangită. Macroscopic, aceasta se prezintă
sub forma unor treneuri roşiatice ce pleacă
din focarul inflamator până spre ganglionii
limfatici vecini zonei inflamate. Extinderea
reacţiei inflamatorii la nivelul ganglionilor
se numeşte limfadenită satelită .
Toate evenimentele vasculare şi celulare
descrise realizează un prim obiectiv de
apărare locală: izolarea focarului
inflamator, adică împiedicarea extinderii
agresiunii şi a efectelor ei în restul
organismului.
În concluzie:

exsudarea de fibrină duce la formarea
unei reţele de fibrină tampon

tromboza limfatică împiedică extensia
pe cale limfatică

PMN infiltrate în focarul inflamator
fagocitează bacteriile.

Fenomenele din această fază vasculo-
exsudativă durează un timp variabil şi
au şi intensitate variabilă, în funcţie
de natura şi intensitatea agresiunii
FAZA PRODUCTIV-
PROLIFERATIVĂ
După ce intensitatea fenomenelor din faza
precedentă a scăzut, în teritoriul inflamat se
declanşează reacţii celulare calitativ
deosebite. Nu este o delimitare netă între
aceste două faze, ele intricându-se.

La această reacţie celulară participă celule
sanguine - monocite, limfocite, plasmocite,
la care se adaugă celulele histiocitare locale
care se multiplică, fibroblaştii şi celulele
endoteliale capilare.
În această fază, sunt de subliniat trei
fenomene celulare:
• multiplicarea celulară
• mobilizarea unor celule spre focarul
inflamator
• metamorfoza unora dintre celule în
celule cu morfologie şi funcţii diferite
Granulomul inflamator (ţesutul de
granulaţie)
În urma producerii fenomenelor de
multiplicare, mobilizare şi metamorfoză,
rezultă o populaţie celulară polimorfă care
infiltrează teritoriul inflamat, de aici şi
denumirea de infiltrat inflamator. Acesta
este alcătuit, din punct de vedere
morfologic, din: monocite, limfocite,
plasmocite, histiocite macrofage, fibroblaşti,
fibrociţi şi muguri formaţi din celule
endoteliale capilare migrate care se
tunelizează, formând capilare. Acest
complex celular se mai numeşte şi
granulom inflamator sau ţesut de
granulaţie (termen preferat de chirurgi).
Celulele componente ale ţesutului
de granulaţie şi rolurile lor
Toate tipurile celulare enumerate mai sus au
roluri bine stabilite:
Monocitele
Imediat ce au părăsit torentul sanguin şi au
ajuns în ţesuturi, monocitele se multiplică.
Apoi, ele intră într-o fază de repaus care
poate dura câteva zile după care, din nou, se
pot divide.
Monocitele cu viaţă lungă nici nu suferă
diviziune şi nu mor pentru o lungă perioadă
de timp. Atunci când mor, sunt înlocuite cu
o populaţie de macrofage locale, provenite
din histiocite.
Capitolul II
Monocitele sunt atrase, din sânge, la nivelul
leziunii, de către factori chemotactici ca C5a
şi TGF beta. Activarea locală are loc sub
influenţa a numeroase citokine şi, îndeosebi,
a interferonului gamma şi a IL-4.
Macrofagele
Sunt celule fagocitare mari, descrise sub mai
multe nume: monocite, histiocite, celule
mononucleare mari, poliblaşti, celule
endoteliale, etc.
Originea principală a lor este măduva
osoasă. Unele macrofage, totuşi, pot
proveni local din celulele sistemului
mononuclear - macrofagic cât şi din cele
care mărginesc spaţiile vasculare
(sinusoidele ficatului, splinei, ganglionilor
limfatici) şi cele care sunt amestecate cu
fibroblaştii în aproape toate ţesuturile. Ele
pot proveni de asemenea din celulele
alveolare ale plămânului. Celulele
corespunzătoare din sistemul nervos sunt
celulele gliale.
Cercetări recente indică faptul că cele mai
multe macrofage din focarul inflamator,
provin din extravazarea monocitelor
sanguine dar ele pot rezulta şi din
proliferarea lor locală ulterioară.
Macrofagele sunt mari, rotunde sau ovalare,
cu nuclei ovali sau crenelaţi, cu citoplasmă
abundentă, relativ densă, lipsit de granulaţii
specifice.
Ele au o importanţă majoră atât în faza
exsudativă cât şi în cea proliferativă. Ele pot
începe să emigreze din vase aproape în
acelaşi timp cu neutrofilele dar apar târziu
în exsudat din cauza mişcării lor lente.
Macrofagele îndeplinesc o serie întreagă de
funcţii în cadrul reacţiei inflamatorii.:
• distrugerea, ca un fenomen premergător
regenerării şi reparării sau, eventual, al
vindecării;
• apărarea antimicrobiană. Au o mare
importanţă în distrugerea unor
microorganisme cum ar fi:
micobacteriile, histoplasma, leishmania.
103
Inf lamaţia
Energia pentru fagocitoză este furnizată
de glicoliză. Mecanismul bactericid este
diferit de cel al monocitelor şi PMN
deoarece, spre deosebire de acestea, ele
nu conţin mieloperoxidază.
• procesarea antigenului. Macrofagele pot
fagocita antigenele şi complexele imune
atg-atc. După fagocitarea acestora ele pot
acţiona fie prin acumularea lor pentru
determinante antigenice, fie pot procesa
antigenul şi pot transfera informaţia
imună celulelor limfoide iniţiind astfel
răspunsul imun.
• rol în imunitatea celulară nespecifică.
Macrofagele provenite de la un organism
imunizat sunt mult mai eficiente în
fagocitarea şi distrugerea organismelor,
comparativ cu cele provenite de la
organismele neimunizate. De asemenea,
în procesul de distrugere al agresorului,
ele sunt în strânsă legătură cu
imunoglobulinele.
• rol în controlul granulopoiezei.
Macrofagele, fiind sursa factorului de
stimulare al colonizării granulocitelor,
intervin, de asemenea, în eritropoieză
prin furnizarea feritinei necesare sintezei
hemoglobinei.
• activitate secretorie. În procesul de
fagocitoză, macrofagele pot elibera sau
secreta o serie de factori, dintre care
menţionăm: enzime lizozomale, lizozim,
activatorul plasminogenului, colagenază,
elastază, piogeni endogeni şi componente
ale complementului, în particular C2 şi
C4.
Mecanismele prin care macrofagele îşi
îndeplinesc funcţiile sunt fagocitoza şi
producerea de compuşi biologic activi.
Capacitatea fagocitară este una din
funcţiile lor fundamentale, ele ingerând
bacterii, material străin, leucocite
degenerate, eritrocite şi resturi tisulare.
Ele conţin nucleaze, proteinaze şi
carbohidraze, fiind bogate în lipaze. De
aceea ele acţionează ca nişte "gunoieri" şi
pregătesc terenul pentru reparare.
104
Pe lângă fagocitoză, macrofagele au
posibilitatea de a fi activate. În urma
activării, macrofagele produc, la rândul lor,
o mare varietate de compuşi biologic activi
care se vor constitui în mediatori
importanţi: în procesul de distrucţie tisulară,
în procesul de proliferare vasculară şi
fibroză (caracteristice fazei finale a
inflamaţiei).
Astfel, ele eliberează o mare varietate de
factori care perpetuează dezvoltarea
răspunsului imun, incluzând citokinele (IL-
1, IL-6) şi TNF α, componente ale
complementului, prostaglandine şi diferiţi
factori de creştere ca FGF (factorul de
creştere al fibroblastului), PDGF (factorul
ce creştere de origine trombocitară) şi TGF
β. Proteaze şi hidrolaze multiple contribuie
la efectele de fagocitoză şi cel bactericid.
Printre factorii activatori se numără;
citokinele (cum ar fi Interferonul - gamma)
produse de limfocitele T sensibilizate,
endotoxinele bacteriene, alţi mediatori
chimici şi fibronectina. Rezultatul acţiunii
acestei game variate de activatori este
reprezentat de modificări atât morfologice
cât şi funcţionale cum ar fi: creşterea
dimensiunilor celulare, o cantitate ridicată
de enzime lizozomale, un metabolism mai
activ şi o mai mare capacitate de a fagocita
şi a distruge microbii ingeraţi.
Ele sunt celulele predominante şi
caracteristice în procesele inflamatorii ca
febra tifoidă şi tuberculoză, fiind
transformate, în timp, în celule epitelioide
de către materialul ceros al bacilului
tuberculos). S-a sugerat că, în stările de
hipersensibilitate întârziată, din macrofage
sunt eliberate enzime lizozomale şi citokine
caracteristice care pot contribui la
distrucţiile tisulare ce însoţesc obişnuit
aceste stări. Rezistenţa câştigată la infecţii
depinde, în parte, de prezenţa a numeroase
macrofage în ţesuturi.
Macrofagele fixate în ţesuturi formează
bilirubină din hemoglobină.
 Capitolul II

Celulele epitelioide Se produce o explozie a activităţii mitotice,

Macrofagele se pot diferenţia, în anumite toţi nucleii intrând sincron în ciclul mitotic.
circumstanţe, în celule epitelioide.
Fenomenul se produce atunci când Celulele gigante sunt frecvent observate în
macrofagele nu au participat la fagocitoză jurul corpilor străini exogeni (catgut, talc,
sau nu au digerat complet materialul mătase, plastic), a unor substanţe endogene
fagocitat sau au expulzat materialul (cristale de colesterol, acid uric) sau în unele
fagocitat prin exocitoză. agresiuni bacteriene (cum ar fi tuberculoza).
Se presupune că celulele epitelioide apar în
condiţiile unui aflux sporit, peste necesar, de
macrofage pentru a fagocita o substanţă
nedigerabilă sau când substanţa este
digerabilă şi nu este atât de toxică încât să
producă moartea macrofagelor.

Astfel, celulele epitelioide apar ca o barieră

între macrofagele ce conţin microorganisme
şi gazdă şi ele pot să ingere substanţe gata
digerate, deteriorate sau excretate. Aceste
celule sunt denumite epitelioide prin Celulă gigantă multinucleată de corp
asemănarea cu celulele epiteliale ale străin
epidermului. (Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)

Celulele epitelioide pot acumula particule Detaliile morfologice vor fi prezentate în

mici prin procesul de pinocitoză; materialul
preluat în acest mod poate fi, apoi, expulzat
fie treptat fie sub formă de vacuole,
împreună cu enzimele lizozomale.
Durata de viaţă este de 1 - 4 săptămâni, după
care, fie mor, fie suferă mitoză şi formează
celule mici rotunde (asemănătoare
limfocitelor) care se maturează, apărând
noi macrofage.
descrierea varietăţilor de inflamaţie
granulomatoasă.
Limfocitele şi plasmocitele
Au rol major în apărarea mediată - celular şi
în cea umorală. Acumularea de limfocite şi
plasmocite constituie o caracteristică a
reacţiei inflamatorii cronice, prezenţa lor
fiind pusă în legătură cu reacţia imună. Pot
lua, adesea, o dispoziţie perivasculară.

Morfologic ele au formă poligonală, sunt de

dimensiuni mari, cu nuclei palizi şi ovali şi
citoplasmă abundentă şi eozinofilă.
Citoplasma celulelor epitelioide conţine
mitocondrii, lizozomi, reticul endoplasmatic
şi complexe Golgi; ele nu conţin, însă,
fagozomi, fiind lipsite de capacitatea de a
fagocita.

Celulele gigante
Când macrofagele întâlnesc un material
insolubil, ele fuzionează pentru a forma o
celulă gigantă. Aceasta este un tip de celulă
activă, sinteza ADN-ului fiind prezentă la o
vârstă a acestora de peste 2 - 4săptămâni.
Limfocit (După Rubin şi Farber 1999)
Se presupune că originea lor ar fi, fie
sanguină, fie din ţesutul limfoid local sau
din celulele stem.

105
Inf lamaţia
Există argumente că limfocitele traversează
peretele vascular, insinuându-se ele însele
printre celulele endoteliale.
Plasmocitele ca şi limfocitele sunt reduse în
inflamaţiile exsudative, exceptându-le pe
cele din ganglionii limfatici şi din sistemul
nervos. Ele sunt, însă, numeroase şi multe
inflamaţii proliferative, jucând rol important
în reacţiile imunologice prin producerea de
anticorpi şi participarea la răspunsul imun
mediat celular.
Plasmocit (După Rubin şi Farber 1999)
S-a sugerat, de asemenea, rolul lor în
sinteza proteică, acţionând ca un transportor
al substanţelor nucleoproteice ce ar fi
sintetizate de alte celule în câmpul
inflamator (de către fibroblaşti care, astfel,
intensifică proliferarea ţesutului fibros şi
procesele reparatorii).
În răspunsul inflamator imun au fost
descrise trei tipuri de substanţe care derivă
din limfocite şi care contribuie la distrucţiile
tisulare în aceste situaţii: enzime
lizozomale, un factor citotoxic (probabil un
fosfolipid) şi "limfotoxina".
Prezenţa infiltratelor masive plasmocitare
este pusă în legătură cu inflamaţiile cronice
ale mucoaselor juxtacutanate, fiind implicate
în producţia de imunoglobuline.
În cazul plasmocitelor vârstnice pot exista
acumulări intracitoplasmatice de material
PAS pozitiv, puternic eozinofil, numit
"corpi Russel", fără a avea o anumita
semnificaţie.
Fibroblaştii şi fibrocitele
Sursa fibroblaştilor din focarul inflamator
este bănuită a fi celulele locale similare cum
sunt fibrocitele preexistente.
106
Unii autori susţin originea lor din pericite,
din celulele stem sau chiar din celulele
circulante cum sunt monocitele sau
limfocitele adulte. Rolul lor este de a
elabora reticulină şi colagen în focar.
Iniţial, fibroblaştii sunt de volum mare şi au
o formă rotunjită. Progresiv, însă, în jurul
lor se formează fibre de colagen şi celulele
devin mature, având forma fibrocitului
elongat.
Colagenul se formează prin activarea
fibroblaştilor. Ei secretă colagen solubil care
se polimerizează pentru a forma fibrele sau
care se condensează la nivelul fibrelor
elastice preexistente pe care le consolidează.
De asemenea, fibroblaştii se pare că sunt
implicaţi în producerea substanţei
fundamentale mucopolizaharidice, deoarece,
în faza iniţială a procesului de organizare,
fibroblaştii conţin granulaţii care au
tinctorialitate asemănătoare substanţei
fundamentale.
Fenomenele vasculare
Angiogeneza. Procesul presupune formarea
unor vase de tip capilar, numite capilare de
neoformaţie. Ele vor constitui o reţea în
complexul celular descris, având rolul de a
hrăni şi oxigena acest complex celular cu
foarte intensă activitate metabolică.
În concluzie: Ţesutul de granulaţie este o
structură tisulară cu caracter temporar care
apare în fazele finale ale reacţiei
inflamatorii şi, deci, în cursul proceselor de
reparare tisulară după diverse alterări.
Denumirea de ţesut de granulaţie vine de la
aspectul macroscopic al acestuia, ca nişte
granulaţii umede, rozate, friabile care se văd
la nivelul unor plăgi pe cale de vindecare. I
se mai spune şi granulom.
Morfologic, el este alcătuit din celulele
descrise. Trebuie reamintit că formarea
ţesutului de granulaţie este precedată de liza
şi drenarea detritusului necrotic, a celulelor
alterate şi a exsudatului din focarul
inflamator.

Stadiile de evoluţie ale ţesutului de
granulaţie
Ţesutul de granulaţie înlocuieşte treptat
structurile distruse. Acest proces,
fundamental în patologie, se numeşte
organizare. În dezvoltarea ţesutului de
granulaţie sunt două stadii:
Stadiul de vascularizaţie
În acest stadiu se formează o bogată reţea
de neocapilare ( din angioblaşti şi din
proliferarea celulelor endoteliale ale vaselor
existente în focar).
Mugurii solizi de celule endoteliale se
formează din pereţii vaselor sanguine
preexistente, se canalizează şi, prin
anastomoză cu structurile similare vecine,
formează arcade vasculare.
Angiogeneza (După Rubin şi Farber 1999)
Iniţial, vasele de neoformaţie sunt similare.
Electronooptic s-au evidenţiat: spaţii între
celulele endoteliale, o membrană bazală
incomplet formată şi pseudopode lungi
pornite din celulele endoteliale care ajung
până în spaţiile ţesutului conjunctiv
adiacent.
Prin peretele acestor vase de neoformaţie,
trec uşor proteinele iar lichidele tisulare
constituie un mediu optim de creştere al
fibroblaştilor.
Capitolul II
Într-o fază imediat următoare, apare
diferenţierea vaselor de neoformaţie. În
timp ce, în jurul unor vase, se formează
tunica musculară şi apar arteriolele altele îşi
lărgesc lumenul şi devin venule cu pereţi
subţiri; restul vaselor fie dispar, fie persistă
ca parte componentă a patului capilar.
Sursa fibrelor musculare netede din pereţii
arteriolari este încă necunoscută; se
presupune că ar proveni din migrarea şi
diferenţierea celulelor primitive
mezenchimale.
Ulterior, o dată cu maturarea ţesutului de
granulaţie, se formează fibrele nervoase şi
limfaticele. Dezvoltarea limfaticelor de
neoformaţie se face din limfaticele
preexistente printr-un mecanism similar.
Ţesut de granulaţie tânăr
(După Rubin şi Farber 1999)
În această perioadă, îşi fac apariţia şi
mastocitele care constituie o trăsătură
dominantă a ţesutului de granulaţie în faza
vasculară.
Concomitent, au loc fenomenele celulare
amintite. În acest stadiu, activitatea
complexului celular descris este maximă:
drenaj macrofagic şi formarea reţelei
reticulinice şi colagene.
Stadiul de devascularizaţie
Corespunde maturării ţesutului de
granulaţie. Reţeaua de capilare se
obliterează treptat, paralel cu depopularea
celulară şi densificarea colagenă.
107
Inf lamaţia
Cu timpul, producerea fibrelor de colagen se
intensifică, orientarea lor fiind determinată
de tensiunea aplicată la nivelul ţesutului.
Pe măsură ce fibrilogeneza avansează,
vasele suferă unele modificări. În timp ce
unele se atrofiază, altele prezintă leziuni de
endarterită obliterantă prin proliferarea
intimei. Mastocitele, dominante în faza
anterioară, acum dispar.
Ţesut de granulaţie în faza de
devascularizare
(După Rubin şi Farber 1999)
Pot apare modificări de tipul hialinizării,
calcificării şi chiar a metaplaziei osoase.
În final, rezultă o fibroză colagenă densă,
avasculară şi acelulară, care substituie sau
delimitează focarul şi care se numeşte
cicatrice.
Cicatrizarea
După cum s-a subliniat, cicatrizarea
reprezintă faza finală a reacţiei inflamatorii.
Condiţiile unei bune cicatrizări sunt
următoarele:
• Drenajul (curăţirea) teritoriului tisular de
resturi necrotice. Această curăţire începe
spre sfârşitul fenomenelor exsudative şi
este realizată de macrofage. Este un
fenomen fiziologic (de exemplu,
infarctele aseptice).
Când distrucţiile sunt întinse şi resturile
necrotice abundente, drenajul trebuie
executat prin metode chirurgicale.
108
De exemplu, un furuncul se vindecă mult
mai repede dacă este deschis chirurgical şi
conţinutul eliminat.
• Alipirea marginilor plăgii (coaptarea).
După drenaj, aceasta se realizează fie
spontan, mai uşor în structurile bogate
în fibre elastice (piele, pulmon) fie prin
sutură chirurgicală.
• Durata procesului inflamator poate
influenţa cicatrizarea. Astfel:
♦ când evoluţia reacţiei inflamatorii este
rapidă (ceea ce presupune anihilarea
rapidă a agentului patogen),
cicatrizarea se realizează cu sechele
minime sau chiar cu restitutio ad
integrum.
♦ când reacţia inflamatorie durează prin
persistenţa agentului patogen
neanihilat sau datorită drenajului ori
coaptării insuficiente, cicatrizarea
întârzie, cu fibroză difuză - cicatrice
vicioase -.
• Condiţii generale. Dintre factorii
generali care pot influenţa evoluţia
procesului de cicatrizare, pot fi
enumeraţi:
♦ Vârsta. Vindecarea este mai rapidă la
tineri şi normală sau încetinită la
vârstnici, mai ales dacă se asociază
ischemia sau o boală debilitantă.
♦ Nutriţia:
♦ Deficitul proteic determină o
încetinire a formării ţesutului de
granulaţie şi, ulterior, a
colagenului, ceea ce are ca
rezultat întârzierea cicatrizării.
Acestea se pot corecta prin
administrarea de proteine ce
conţin metionină sau cistină care
sunt constituenţi vitali pentru
formele de transport ale
colagenului şi protocolagenului.
♦ Lipsa vitaminei C încetineşte
vindecarea plăgilor datorită
fragilităţii capilarelor de
neoformaţie şi posibilităţii
apariţiei hemoragiei. Ţesutul de
granulaţie poate apare dar este
anormal, fibroblaştii nu se
orientează.

Nu se produce hidroxilarea
tropocolagenului, proteina
neputând să iasă din celulă nu se
formează colagenul. Substanţa
fundamentală este excesivă dar
sulfatarea sa este diminuată.
♦ Temperatura. Valorile sale scăzute
cresc durata de vindecare a plăgilor.
Astfel, s-a constatat că o creştere cu
100 C a temperaturii va creşte de 2- 4
ori viteza de vindecare a plăgilor.
♦ Hormonii:
♦ Glucocorticoizii în doze mari
determină încetinirea şi reducerea
formării ţesutului de granulaţie,
fibroblaştii rămân de dimensiuni
reduse, cantitatea de colagen este
scăzută. Administrarea lor în
doze normale nu pare să
influenţeze cicatrizarea.
♦ Deoxicorticosteronul acetat
(DOCA) şi steroizii anabolizanţi,
cum este testosteronul, pot
accelera viteza de vindecare a
plăgilor dar trebuie amintit efectul
lor secundar asupra hipofizei.
Aspectul macroscopic
Aspectul macroscopic al unei cicatrice este
corelat cu evoluţia ţesutului de granulaţie.
Cicatricea recentă apare roşie-vânătă,
corespunzând fazei de vascularizaţie a
ţesutului de granulaţie; treptat ea devine
palid - albicioasă şi sidefie, corespunzând
fazei de maturare. În general, cicatricele
vechi apar retractile (nu cele chirurgicale
corecte).
Varietăţi morfologice ale cicatrizării
În general, morfologia ţesutului de
granulaţie este, cum se spune, nespecifică.
Anticipând într-un fel, trebuie menţionat
faptul că sunt, însă, unele agresiuni care
imprimă ţesutului de granulaţie un aspect
aşa zis specific, care poate, uneori, sugera
natura acestor agresiuni, de unele din aceste
aspecte ocupându-ne în mod special, în
continuare.
Capitolul II
Bineînţeles, formarea, dezvoltarea,
maturarea şi dispariţia acestei structuri
temporare depinde de intensitatea
fenomenelor inflamatorii anterioare. Sunt
mai multe situaţii:
• dacă reacţia inflamatorie nu a fost
însoţită de fenomene necrotice,
alterarea şi exsudarea fiind minime,
drenajul teritoriului tisular inflamat
nefiind necesar, ţesutul de granulaţie
apărut evoluează rapid spre maturare cu
formarea unei cicatrice de primă
intenţie (este cazul plăgilor chirurgicale
executate cu toate precauţiile de asepsie
şi antisepsie).
• dacă reacţia inflamatorie însoţeşte
structuri tisulare necrozate, drenajul
(curăţirea, detersia) detritusurilor
necrotice este obligatoriu. Ţesutul de
granulaţie apare mai târziu şi rezultă o
cicatrice de secundă intenţie (cazul
plăgilor traumatice, infectate).
• în sfârşit, a treia situaţie este aceea în
care, în focar, necroza este forate
importantă, se află corpi străini
neresorbabili şi drenajul este
incomplet. Reacţia inflamatorie persistă
printr-o reacţie celulară în care
predomină macrofagele şi fibroblaştii,
cea ce duce la formarea unei fibroze
colagene progresive, formând cicatrice
vicioase.
Complicaţiile cicatrizării - Anomalii ale
cicatrizării
De cele mai multe ori, reacţia inflamatorie
evoluează spre cicatrizare completă (şi
anume atunci când leziunile sunt minime şi
neinfectate). Când condiţiile amintite nu
sunt îndeplinite, evoluţia cicatrizării poate fi
nefavorabilă. Înlănţuirea mecanismelor
complexe care conduc la cicatrizare poate
suferi perturbări în oricare din fazele
inflamaţiei. Printre anomaliile cicatrizării se
numără:
Plaga atonă. Este o plagă în care ţesutul de
granulaţie nu se formează de loc sau
formarea lui este minimă.
109
Inf lamaţia
Acest ţesut conţine doar muguri cărnoşi
(granule) atrofici, capilare sanguine puţine şi
o componentă interstiţială densificată săracă
în elemente libere.
Rezultă o plagă cu fund purulent,
cenuşiu, care nu sângerează la contact,
înconjurată de un epiteliu palid, "ofilit",
subţiat. Leziunea poate rămâne mult timp cu
acelaşi aspect, fără tendinţă la cicatrizare.
În general, sunt responsabile afecţiuni
generale cum ar fi diabetul sau tulburări
trofice locoregionale, de natură vasculo-
nervoasă (exemplul clasic este plaga
călcâiului la un subiect al cărui nerv sciatic a
fost secţionat accidental; mai pot fi citate
ulcerul varicos, escarele ulcerate).
Mugurele cărnos hiperplazic. Această
leziune foarte obişnuită mai este cunoscută
sub denumirile de: angiom hiperplazic,
granulom piogenic, pseudobotriomicom.
El se dezvoltă (creşte) sub influenţa unor
factori iritanţi sau infecţioşi.
Microscopic, el conţine foarte numeroase
capilare sanguine cu endoteliu hiperplaziat,
însoţite de PMN, limfocite, plasmocite.
Leziunea este acoperită de exsudat
fibrinoleucocitar care se continuă, la
periferie, cu un epiteliu inert sau discret
hiperplaziat.
Macroscopic, mugurele cărnos
hiperplazic apare ca o mică tumefacţie
reliefată, polipoidă, roşie, sângerând uşor la
contact. Se poate observa la nivelul plăgilor
cutanate, al tranşei de secţiune vaginale
după histerectomie, la nivelul laringelui
după intubaţie.
Botriomicomul (Pseudotumoră
inflamatorie). Defineşte mugurii cărnoşi,
exuberanţi provocaţi de o reacţie
inflamatorie persistenă; ei se produc
excesiv, depăşind planul pierderii de
substanţă.
Fibroza excesivă. Dacă reacţia inflamatorie
se produce în cavităţi preformate, pleurală,
pericardică, peritoneală), în final, poate
genera o colagenizare excesivă care, uneori,
poate conduce la tulburări funcţionale.
110
O asemenea sechelă poate fi sudura
colagenă a pelurei viscerale cu cea parietală,
rezultând simfiza pleurală sau chiar
mediastino-pleurală. Atunci când
coagenizarea (fibroza) dintre cele două foiţe
pleurale este excesivă, leziunea se numeşte
pahipleurită. Aceasta poate antrena
perturbări ale dinamicii respiratorii.
Un alt exemplu îl constituie sudura fibroasă
a epicardului cu pericardul fibros, reali-
zându-se un înveliş colagen inextensibil în
jurul cordului, numit pericardită
constrictivă. Complicaţia majoră a acesteia
este reprezentată de reducerea expansiunii
diastolice care conduce la instalarea
insuficienţei cardiace numite hipodiastolică.
Cicatricea cheloidă. Este o structură fibro-
colagenă excesivă, reliefată pe tegument, de
culoare roşie violacee (după arsuri). El este
constituit dintr-o hiperplazie conjunctivă
foarte specială care succede un proces
inflamator, afectând în special dermul.
Nu se cunoaşte cauza apariţiei
cheloidului. Notăm că unele leziuni se
complică mai frecvent decât altele cu
formare de cheloid cum este cazul
cicatricelor după arsuri. De asemenea, unii
indivizi sunt mai susceptibili la a dezvolta
cicatrice cheloide, cum ar fi indivizii din
rasa neagră.
Macroscopic, apare exuberant (reliefat),
albicios sau rozat, având consistenţă fermă
depăşind sediul (planul) cicatricei primitive.
Pe suprafaţă, epidermul este neted, lucios.
Microscopic, ţesutul cheloid este
comparabil cu ţesutul conjunctiv fibros
cicatricial dar este mai abundent, adesea mai
bogat în fibroblaşti şi în mase de colagen
cu benzi de material fibrohialin. Această
proliferare fibroasa este fie difuză, fie
nodulară.
Fibroza retractilă. Ea se datorează unei
fibroze atrofice şi extensive a ţesutului
conjunctiv care se dezvoltă în profunzimea
mugurilor cărnoşi în momentul în care, la
suprafaţă, se produce epitelizarea.

Acest ţesut conjunctiv se densifică, devine
fibros sau fibrohialin şi se extinde din
focarul inflamator în ţesuturile vecine.
Rezultă, pe de-o parte compresia şi
dislocarea unor structuri (cum ar fi armătura
elastică, glandele sudoripare şi lobulii
adipoşi atunci când se petrece în
tegument) iar, pe de altă parte, retracţia
zonei interesate, ale cărei elemente,
nedeteriorate (cum ar fi tendoanele,
ligamentele, vasele, nervii sau conductele
naturale) vor fi efectiv tracţionate spre
cicatrice pe măsură ce ea se formează, iar
apoi vor fi fixate, comprimate sau deformate
în situaţii anormale.
Procesul, a cărui cauză nu se cunoaşte,
evoluează lent, uneori mult timp după
epitelizare, complicându-se câteodată cu
impregnare calcară, sub formă de plăci.
Remanierile anatomice şi funcţionale pe
care le antrenează pot fi tardive şi nu devin
evidente clinic decât după câteva luni sau
mai mult de la agresiunea iniţială (de
exemplu: cicatricele după arsuri care aderă
de planul profund şi care lasă semne -
sechele - cutanate permanente, adesea
inestetice sau cicatricele pulmonare mari,
stelate, cu tracţiune şi cudură traheo-
bronşică sau retracţiile cicatriciale ale
organelor cavitare - esofag, uretră, ureter,
coledoc - sau blocajul în flexie sau extensie
al unui deget).
Hiperplazia inflamatorie interesează mai
ales epiteliul situat în jurul focarului
inflamator şi în ţesutul conjunctiv
neoformat.
Hiperplazia epitelială. Microscopic,
apare sub formă de travee celulare epiteliale
dezordonate, înconjurate de un număr mare
de PMN sau elemente limfo-plasmocitare
care infiltrează ţesuturile conjunctive vecine,
într-o manieră similară proliferării
canceroase de care, uneori, este dificil de
diferenţiat. Din acest motiv, mai este
denumită hiperplazie inflamatorie
pseudoepiteliomatoasă sau
pseudocarcinomatoasă.
Capitolul II
Ea se manifestă, de predilecţie, pe
epiteliile malpighiene, în special pe
epiderm, unde poate fi remarcată cu ochiul
liber, la marginile unei plăgi, ca un relief
mai mult sau mai puţin localizat şi
neregulat, denumit, uneori incorect,
"acantom".
Pare favorizată de inflamaţii cronice
complicate cu micoze, fistule cutanate,
ulcere ale gambei, TBC laringian. De
asemenea, ea este stimulată de unele tumori,
cum ar fi melanoamele sau tumora cu celule
granulare.
Hiperplazia conjunctivă. Este mai
polimorfă. Poate fi comparată cu prima, în
sensul că şi ea poate simula, microscopic, un
cancer, de exemplu: hiperplazia osoasă care
realizează un calus exuberant într-un focar
de fractură, hiperplazia mezotelială a pleurei
sau a vaginalei testiculare. De aceea, mai
poate fi denumită şi hiperplazie
inflamatorie pseudosarcomatoasă.
Cicatricea vicioasă şi pseudotumora
inflamatorie. Toate remanierile care au fost
menţionate, începând de la hiperplazie, mai
ales cea a ţesutului conjunctiv, până la
cheloid şi scleroza retractilă se pot combina,
dând naştere unei cicatrice vicioase,
totdeauna jenantă din punct de vedere
funcţional şi inestetică dacă este localizată
cutanat.
Există, de asemenea, circumstanţe încă mai
complexe, în care se intrică, în stadii variate
şi succesive, fenomene exsudative şi
proliferative, ajungându-se la constituirea
de mase tisulare neregulate, mai mult sau
mai puţin voluminoase, care, macroscopic şi
radiologic, au alura de veritabile tumori.
Acestea sunt pseudotumorile inflamatorii
cum ar fi cele de la nivelul plămânilor,
cecului, sigmoidului, etc.
Pseudochistul necrotic şi supurat.
Reprezintă o evoluţie anormală a unui focar
de supuraţie. Când puroiul se colectează,
formându-se un abces, procesul inflamator
se atenuează fără tendinţă la fistulizare
(evacuare).
111
Inf lamaţia
Membrana piogenă se organizează,
formând un perete (capsulă) care se îngroaşă
încetul cu încetul, ca urmare a unei fibroze
inflamatorii reacţionale din ţesuturile
înconjurătoare.
Pseudochistul astfel creat rămâne
nemodificat, fiind mai mult sau mai puţin
bine tolerat de organism iar vindecarea nu se
poate obţine decât prin deschiderea lui
chirurgicală.
O asemenea complicaţie, relativ
frecventă, se întâlneşte la nivelul
amigdalelor şi tegumentelor şi pare a fi
favorizată de o terapie antibiotică
insuficientă sau prost condusă.
Nevromul de amputaţie. Este o anomalie a
cicatrizării care se poate întâlni când are loc
secţionarea traumatică sau chirurgicală a
unui nerv, indiferent de dimensiunea lui.
Acest nevrom se numeşte "de amputaţie"
pentru că este destul de frecvent la
majoritatea bolnavilor cu membre amputate.
Macroscopic, apare ca o masă sferică,
fibroasă, prost delimitată, adeseori
dureroasă. Microscopic, el este format
dintr-o întrepătrundere dezordonată de
fascicule neregulate compuse dintr-o
hiperplazie de celule Schwann, din endonerv
şi axoni mai mult sau mai puţin mielinizaţi.
Acest ansamblu este înglobat într-o
atmosferă fibroasă densă sau edematoasă.
Cancerizarea. Este sigur posibilă, dar
excepţională. Ea nu apare decât sub forma
unui carcinom dezvoltat tardiv pe marginea
unui focar inflamator vechi, cronic, ce
evoluează de mai mulţi ani cum ar fi
ulcerele de gambă, fistulele trenante din
osteomielita cronică, cicatrice vicioase după
arsuri profunde şi întinse.
REPARAREA SAU
ORGANIZAREA
Repararea reprezintă înlocuirea distrucţiilor
tisulare circumscrise, mai mult sau mai
puţin întinse printr-un ţesut de granulaţie
care se va matura şi va forma cicatricea.
112
Procesul cuprinde reacţiile provocate de
prezenţa unor materiale (structuri proprii)
devitalizate din diverse motive, de prezenţa
unor corpi străini exo sau endogeni sau a
paraziţilor.
În final, are loc fie înlocuirea completă a
materialului devitalizat, fie încapsularea
(corpi străini, paraziţi) prin ţesut colagen.
Organizarea se manifestă în următoarele
împrejurări:
• zone de necroză (infarcte, cazeum)
• persistenţa unui bogat exsudat de fibrină
• trombi
• focare hemoragice
• corpi străini exo sau endogeni
• paraziţi
În toate aceste cazuri, în ţesutul vecin, se
produce o reacţie inflamatorie atenuată,
predominant proliferativă pe care o reluăm
schematic: iniţial, hiperemie activă, apoi
exsudare fibrinoasă, infiltrare cu PMN
discretă, apoi apariţia macrofagelor cu rol
detersiv, proliferare fibroblastică, capilare de
neoformaţie şi fibrilogeneză colagenă care
substituie sau înconjoară zona deteriorată
sau corpul străin.
În concluzie, comportamentul ţesuturilor, în
funcţie de tipul de celule constituente, este
următorul:
• ţesuturile formate din celule incapabile de
diviziune (celulele permanente) se vor
vindeca prin reparare;
• ţesuturile formate din celule capabile de
diviziune (celulele labile şi stabile) se
vor vindeca în general prin regenerare
sau, când distrucţiile sunt întinse, prin
reparare.
Vindecarea plăgilor
Reprezintă o modalitate particulară de
regenerare întâlnită în cazul leziunilor cu
caracter distructiv situate la nivelul
tegumentelor, mucoaselor, seroaselor,
viscerelor, oaselor.
Poate avea loc în două feluri:

Vindecarea "per primam
intentionem"
Se observă în cazul plăgilor chirurgicale, cu
distrugeri tisulare minime, neinfectate.
Modificările care au loc sunt următoarele:
Iniţial, se produce o hemoragie care are
drept rezultat formarea unui hematom bogat
în fibrină; acesta este însoţit de apariţia unei
reacţii inflamatorii acute cu un exsudat
fibrinos care participă la consolidarea
marginilor plăgii.
Modificările epiteliale se derulează în mai
multe etape.
În primele 24 de ore de la agresiune, are
loc migrarea celulelor epiteliale din
epidermul adiacent şi insinuarea lui între
dermul intact şi cheagul sanguin.
În jur de 24 de ore, celulele epidermice
migrează spre suprafaţa denudată, fiind
acoperite la suprafaţă de o crustă hematică.
Până la 48 de ore, celulele epidermice
invadează spaţiul în care se găseşte ţesut
conjunctiv viabil, formând un "pinten".
Celulele migratoare epidermice nu se
divid, în schimb, se pot observa mitoze în
stratul bazal al epidermului din vecinătatea
plăgii.
Vindecarea plăgii chirurgicale – primele
faze (După Govan şi colab. 1995)
Migrarea şi multiplicarea celulară continuă
până când acestea se întâlnesc cu celulele
similare vecine, de pe celălalt versant al
plăgii, moment în care cele două fenomene
încetează (se produce aşa numita inhibiţie de
contact).
Capitolul II
Organizarea începe în jurul zilei a treia,
când zona agresată este invadată de
fibroblaşti şi muguri capilari.
Curând după apariţia ţesutului de
granulaţie începe, iniţial, sinteza de fibre de
reticulină, apoi, formarea de fibre de colagen
mature. Ţesutul de granulaţie are rol de a
preveni migrarea excesivă epitelială care
formează pintenii.
Vindecarea plăgii chirurgicale –
organizarea (După Govan şi colab. 1995)
Celulele epiteliale de suprafaţă, în
schimb, persistă, se divid şi se diferenţiază,
refăcând epiteliul pluristratificat al
epidermului.
La început, el acoperă ţesutul de
granulaţie vascular iar, după
devascularizarea acestuia, cicatricea se
micşorează, modificându-şi culoarea de la
roşu la alb. Cu alte cuvinte, primele celule
stimulate de producerea leziunii sunt
celulele epiteliale care, la rândul lor,
determină apariţia ţesutului de granulaţie ce
va inhiba ulterior creşterea epitelială.
Vindecarea "per secundam
intentionem"
Are loc în cazul unor distrucţii tisulare mai
întinse şi suprainfectate secundar. Un astfel
de exemplu sunt plăgile traumatice sau
plăgile chirurgicale suprainfectate. În cazul
acestui tip de plăgi, succesiunea
evenimentelor este următoarea:
Iniţial, se dezvoltă o reacţie inflamatorie
care afectează şi ţesuturile înconjurătoare.
Între marginile plăgii se găsesc cheaguri
sanguine care se deshidratează la suprafaţă
şi formează cruste.
113
Inf lamaţia
Cheagul din centrul leziunii este înlocuit
ulterior cu ţesut de granulaţie care se
formează iniţial la baza şi la marginile
leziunii.
În perioada în care ţesutul de granulaţie este
încă activ, apare contracţia marginilor plăgii
care se pare a fi localizată în ţesutul de
granulaţie din vecinătatea periferiei plăgii,
motiv pentru care nu se recomandă excizia
lui în această zonă.
Fenomenul este stimulat de celule
componente ale ţesutului de granulaţie
asemănătoare fibroblaştilor.
Spre deosebire de fibroblaşti, aceste
celule conţin actină, o membrană celulară cu
desmozomi şi invaginaţii ale membranei
nucleare.
Unele din aceste aspecte sugerează
asemănarea lor mai degrabă cu celulele
musculare netede. Din aceste motive, au fost
denumite "miofibroblaşti" şi , se presupune
că, originea lor ar fi pericitele.
Ca şi în cazul rănilor incizate, epidermul
adiacent prezintă hiperplazie şi migrarea
celulelor epiteliale spre leziune. Ele
formează o insulă îngustă între ţesutul
conjunctiv viabil preexistent şi cheagurile
de la suprafaţă.
114
Celulele epiteliale secretă o colagenază care
favorizează pătrunderea lor între zonele de
ţesut conjunctiv viabil şi zonele
devitalizate. Epidermul migrat şi regenerat
acoperă ţesutul de granulaţie, apoi devine
din ce în ce mai gros şi trimite procese în
ţesutul subjacent. Acestea sunt însă
tranzitorii. Aceste procese epidermice par,
însă, să stimuleze formarea ţesutului de
granulaţie astfel încât cicatricea devine
groasă şi, în final, proeminentă la suprafaţa
tegumentului.
EXPRESIA CLINICĂ A REACŢIEI
INFLAMATORII
Inflamaţia se consideră a fi acută când
durează de la două zile la două - trei
săptămâni. În forma numită cronică, durata
este mult mai lungă. Între inflamaţia acută şi
cea cronică poate surveni o perioadă lungă
de timp în care cele două procese se
suprapun, perioadă considerată a ca fiind
inflamaţie subacută, evocată din ce în ce
mai rar în limbajul medical actual.
VARIETĂŢI MORFOLOGICE ALE
INFLAMAŢIEI
În orice reacţie inflamatorie apar modificări
alterative, vasculo-exsudative şi productiv-
proliferative. În general, aspectul morfologic
al leziunilor inflamatorii depinde mult de
predominanţa unuia dintre următorii factori:

exsudarea, proliferarea celulară sau necroza,
provocaţi de agresiune. De obicei, toate cele
trei procese sunt prezente şi, deşi sunt
combinate în proporţii variabile, unul sau
două dintre ele predomină. Din combinarea
lor rezultă tipuri particulare de inflamaţie al
căror aspect morfologic este influenţat de
caracterele şi sediul ţesutului interesat.
În funcţie de diverse condiţii (natura,
intensitatea, durata agresiunii), în
desfăşurarea reacţiei inflamatorii, pot
predomina, din punct de vedere morfologic,
modificări de tip alterativ, vasculo-exsudativ
sau productiv-proliferativ.
Astfel, din punct de vedere morfologic, se
descriu: inflamaţii predominat alterative,
inflamaţii predominant vasculo-exsudative
şi inflamaţii predominant celulare.
INFLAMAłIILE PREDOMINANT
ALTERATIVE
Acest tip de inflamaţii se caracterizează prin
predominanţa leziunilor degenerative şi
necrotice a celulelor şi structurilor
intercelulare din ţesutul lezat.
Există următoarele forme: inflamaţii
parenchimatoase şi inflamaţii necrotice.
Inflamaţia parenchimatoasă
Poate fi întâlnită în diverse organe: ficat
(hepatită), miocard (miocardită), rinichi
(glomerulonefrită). Vor fi descrise pe larg în
partea specială.
În general, microscopic, se observă leziuni
degenerative şi necroză minimă, edem
interstiţial, infiltrat inflamator, uneori cu
PMN, alteori cu limfocite şi plasmocite.
Inflamaţiile necrotice
Inflamaţiile predominant alterative de tip
necrotic apar mai ales pe tegumente şi
mucoase (dar şi în organe parenchimatoase)
la agresiuni termice, chimice sau virale.
Capitolul II
Necroza în inflamaţia acută
Deşi necroza interesează adesea celule
individuale, ca în cazul hepatitei acute, în
care poate fi observată necroza izolată a
unor grupuri mici de celule, ea este, uneori,
aspectul predominant, ca de exemplu în
gangrena gazoasă. În acest caz, ţesuturile au
culoarea modificată şi sunt rău mirositoare
iar, microscopic, se văd nuclei fragmentaţi.
Leucocitele sunt puţine. Necroza rezultă prin
acţiunea toxinelor elaborate de
microorganismele grupului Clostridium.
Spirochetele Vincent se asociază, uneori, cu
inflamaţia necrozantă a planşeului bucal.
În alte cazuri, necroza poate rezulta prin
obstrucţia vasculară, secundară infecţiei
bacteriene. Asemenea obstrucţii sunt o
cauză obişnuită în apendicita acută, care
progresează spre apendicita gangrenoasă, cu
ruptura apendicelui.
Necroza în inflamaţia cronică
Necroza poate fi prezentă adesea şi în
inflamaţia cronică. Asocierea necrozei cu
leziuni granulomatoase este întâlnită într-un
număr semnificativ de cazuri.
Exemplele includ cazeificarea (o varietate
de necroză de coagulare) din tuberculoză,
necroza gomoasă în sifilisul terţiar sau
acumularea, în timp, de puroi (necroză de
lichefiere) în actinomicoză.
Se descriu mai multe forme morfologice: de
inflamaţie necrotică:
Ulceraţia
Termenul de ulceraţie defineşte o pierdere
de substanţă tisulară circumscrisă de pe
suprafaţa unui organ, însoţită, de obicei, de
inflamaţia ţesutului adiacent. Ea rezultă prin
necroză, fiind o sechelă a distrucţiei tisulare
prin toxine, substanţe otrăvitoare sau
modificări de flux sanguin. Ţesutul necrotic
începe să se desprindă şi, în final, se separă
de ţesutul viu adiacent.
115
Inf lamaţia

Ulceraţiile sunt între cele mai obişnuite şi Inflamaţia veziculoasă

importante leziuni inflamatorii.
Sediul frecvent al ulceraţiilor este stomacul Acest tip de inflamaţie alterativă este
şi prima porţiune a duodenului. Ulceraţiile observată, mai ales, pe tegumente şi
intestinale sunt un aspect obişnuit în febra mucoase. Etiologia este virotică (herpes,
tifoidă, tuberculoza intestinală şi în variolă, etc.). Morfologic, se caracterizează
dizenteria bacilară şi amoebiană. La nivelul prin apariţia unor vezicule conţinând un
membrelor inferioare, ulcerele sunt asociate lichid clar în stratul malpighian.
cu boala varicoasă.
INFLAMAłIILE EXSUDATIVE
Inflamaţia gangrenoasă
În acest tip de inflamaţii, leziunile sunt mai
Apare în urma agresiunilor cu germeni
ales de tip vasculo-exsudativ: acumulare, în
anaerobi din grupul Clostridium, capabili să
teritoriul tisular inflamat, de exsudat şi
elibereze toxine cu acţiune locală şi
elemente celulare de origine sanguină.
generală.
După conţinutul în lichid, fibrinogen şi
Este întâlnită în unele ţesuturi sau organe,
elemente celulare, se descriu mai multe
cum ar fi: amigdalele palatine (amigdalită
tipuri de exsudat, de unde şi denumirea
g.), apendice ileo-cecal (apendicită g.),
tipurilor de inflamaţie vasculo-exsudativă.
colecist (colecistită g.), pulmon (gangrenă
pulmonară).
Inflamaţia congestivă
Este un tip de inflamaţie în care predomină
Se manifestă exclusiv prin congestia activă
fenomene de tromboză vasculară brutală.
arteriolo-capilară. O astfel de situaţie este
Consecinţa este necroza ischemică, cu o
întâlnită în cazul eritemului actinic, solar
exsudare seroasă foarte abundentă, cu
sau a exantemului din unele boli infecţioase
infiltrat leucocitar redus).
(scarlatină, rujeolă, rubeolă).
Ea se traduce, macroscopic, printr-o
necroză tisulară prost delimitată, rapid
Inflamaţia seroasă sau
extensivă, cu aspect flegmonos şi însoţită de
edematoasă
o afectare severă a întregului organism. În
Se caracterizează prin prezenţa unei cantităţi
focarul de infecţie, se pot forma gaze, prin
mari de exsudat acumulat în spaţiul
reacţii fermentative ale produşilor
interstiţial sau în cavităţi seroase . Cauza
microbieni, care provoacă emfizem tisular în
este reprezentată de agresiuni minime ce nu
regiunea afectată, cu crepitaţii la palpare.
dau modificări apreciabile ale
Microscopic, se observă leziuni de necroză
permeabilităţii capilare; se însoţeşte de
masivă, întinsă, infiltrat cu PMN şi
hiperemie activă - rubor - (de exemplu,
abundentă floră microbiană.
înţepătura de ţânţar sau arsura uşoară).
Exsudatul este seros, fluid, galben-citrin
Câteva exemple mai frecvent întâlnite ale
şi conţine săruri, proteine, fibrinogen în
acestui tip de inflamaţie sunt: gangrena
cantitate redusă şi puţine elemente celulare.
gazoasă la marii traumatizaţi cu plăgi
Acumularea interstiţială în organe
contuze întinse (răni prin accidente de
parenchimatoase duce la aşa numitul aspect
circulaţie, de război), gangrena pulmonară,
edematos (umflat).
gangrena consecutivă rupturii viscerelor
Evolutiv, exsudatul se poate resorbi sau,
digestive, infecţia uterină septică cu
când persistă mult timp, provoacă, local, o
Clostridium perfringens care complică
colagenizare difuză.
avorturile provocate.

116

Acest tip de inflamaţie este, foarte obişnuit,
pasager şi banal. Totodată, ea poate fi şi de o
gravitate excepţională, în funcţie de locul
unde se dezvoltă.
Astfel, în gripă este, uneori, responsabilă de
un edem acut pulmonar infecţios, exsudatul
seros provenit din capilarele alveolare
inundând literalmente în câteva momente
lumenul acestora; sau în şocul anafilactic
sau, în cazul înţepăturii de viespe,
exsudarea în submucoasa laringiană produce
un edem glotic, cu tumefierea mucoasei şi
obstrucţie care determină moartea prin
asfixie mecanică.
Inflamaţia catarală
Este o varietate de inflamaţie exsudativă
localizată mai ales pe mucoase (mucoasele
respiratorie, digestivă, genitală, urinară).
Se caracterizează printr-o hipersecreţie de
mucus a epiteliilor de acoperire şi glandulare
care se asociază exsudatului şi prin
hiperemie.
Iniţial, lichidul este fluid, incolor, cu puţin
mucus şi proteine, rare celule epiteliale
descuamate şi leucocite. Ulterior, devine
vâscos, apoi mucopurulent, prin diapedeză
excesivă leucocitară, în cazul suprainfectării
bacteriene.
Inflamaţia sero-fibrinoasă
Se vede mai ales pe seroase (pleurală,
peritoneală, pericardică). Lichidul acumulat
este asemănător cu cel descris, având, în
plus, fibrină sub formă de reţea sau coaguli.
Inflamaţia fibrinoasă
Se manifestă mai ales pe seroase dar şi pe
mucoase (digestivă, respiratorie - în
plămâni).
Aspectul morfologic
Aspectul morfologic al inflamaţiei sero-
fibrinoase depinde de localizare:
Capitolul II
Pleurezia fibrinoasă
Poate fi localizată sau generalizată. Mai
este denumită şi pleurezie uscată pentru că
exsudatul seros este minim sau lipseşte
Însoţeşte unele inflamaţii pulmonare sau
infarcte pulmonare. Fibrina apare dispusă în
depozite liniare pe suprafaţă pleurei
viscerale şi parietale (acestea sunt cauza
frecăturii pleurale).
Pericardita fibrinoasă
Are cauze variate: agresiuni bacteriene,
bacilul Koch, boala reumatismală, uremie,
infarct miocardic. Se traduce prin prezenţa,
pe epicard ca şi pe pericardul fibros (faţa
internă), de depozite alb-cenuşii de fibrină.
Aceste depozite se aglutinează în diastolă şi
se îndepărtează în sistolă, ceea ce conferă
suprafeţei cordului un aspect vilos (fiind
cauza frecăturii pericardice).Poate fi
localizată sau generalizată.
Peritonita fibrinoasă
Poate fi localizată, în jurul unui segment de
tub digestiv inflamat (apendicită, colecistită,
etc) sau generalizată, în perforaţii ale
tubului digestiv.
Difteria
Un aspect particular de inflamaţie fibrinoasă
apare în infecţia cu bacilul difteric.
Leziunile apar pe mucoasele faringiană,
laringiană traheală şi constau în zone de
necroză întinsă a acestora pe care apare
fibrina dispusă membranos
(pseudomembrane). Aceste se infiltrează
între componentele mucoasei necrozate şi
ulcerate.
După îndepărtarea pseudomembranelor
rămân ulceraţii sângerânde. Apoi, se refac.
Uneori, aceste pseudomembrane obstruează
căile respiratorii, ducând la moarte prin
asfixie.
Pneumonia fibrinoasă sau francă lobară
Este caracterizată prin prezenţa de exsudat
fibrinos în lumenul alveolar, cu afectarea, de
obicei, a unui întreg lob.
117
Inf lamaţia
Evoluţia inflamaţiei fibrinoase
Dacă este în cantitate mică, exsudatul
predominant fibrinos poate fi lizat de PMN
şi resorbit. Când este în cantitate mare şi
persistă, se comportă ca un corp străin şi
suferă un proces de organizare colagenă,
prin apariţia ţesutului de granulaţie. Prin
această organizare, se realizează aderenţe
sau chiar simfize între seroasele afectate
(pleură, pericard, peritoneu).
Inflamaţia purulentă (supurată)
Este consecinţa unei excesive diapedeze
leucocitare. Se caracterizează prin prezenţa,
în exsudat, a unui număr mare de PMN.
Acest exsudat se mai numeşte aşa cum s-a
mai spus anterior, şi puroi. El este constituit
din: PMN vii sau degenerate (picnoză, rexă,
liză, încărcare grasă în citoplasmă); se mai
numesc globule de puroi sau piocite.
Alături, se mai găsesc resturi celulare
necrozate, fibrină, germeni.
Aspectul morfologic şi localizarea
Ca localizare. poate fi întâlnită interstiţial, la
nivelul unui organ parenchimatos, la nivelul
cavităţilor seroase, tegumentului sau
seroaselor. Morfologic, aspectul
macroscopic poate îmbrăca mai multe
aspecte, în funcţie de localizare:
Celulita
Defineşte o inflamaţie difuză cu un exsudat
purulent ce infiltrează ţesutul conjunctiv
interstiţial din dermul profund. Asemenea
tip de inflamaţii difuze localizate în ţesutul
conjunctiv sunt, uneori, denumite greşit
inflamaţii flegmonoase.
Adjectivul derivat de la substantivul
flegmon este impropriu în contextul prezent
deoarece, literar, substantivul înseamnă
"tumoră inflamatorie" (de exemplu,
furunculul) şi, deci, trebuie eliminat.
Difuzia rezultă din natura agentului
inflamator, care este echipat cu factori care
ajută dispersia.
118
De exemplu, dispersia rapidă a infecţiei cu
streptococ hemolitic se explică, în parte,
prin faptul că acesta produce hialuronidază
sau "factorul de difuziune", care denaturează
şi distruge acidul hialuronic din substanţa
fundamentală a ţesutului conjunctiv.
Empiemul
Reprezintă acumularea de puroi într-o
cavitate naturală închisă sau prost drenată,
după o inflamaţie purulentă a peretelui şi
dispariţia mai mult sau mai puţin completă a
învelişului intern (de căptuşire): cavităţi
seroase sau articulare, sinus maxilar,
trompe, veziculă biliară.
În mod curent, termenul de empiem este
folosit pentru localizările pleurale. În
limbajul curent se utilizează termenii de
pleurezie purulentă, artrită purulentă,
sinuzită purulentă, piosalpinx, piocolecist.
Flegmonul
Este o inflamaţie supurată difuză, fără limite
nete, interesând în mod particular ţesutul
conjunctiv caracterizată prin infiltrare de
exsudat purulent, difuz, interstiţial.
Puroiul lichid, hemoragic infiltrează şi
indurează extensiv ţesuturile, fuzează în
spaţiile interstiţiale (celulită difuză) şi în
tecile tendinoase, disecând literalmente
formaţiunile anatomice (de exemplu,
flegmonul tecilor tendinoase ale muşchilor
antebraţului, flegmonul ligamentului larg,
flegmonul fesier după o injecţie nesterilă,
etc).Mai poate fi întâlnit în grosimea
peretelui unor organe cavitare cum ar fi
stomacul, colecistul sau apendicele.
Procesul este totdeauna infecţios, prin
germeni cum ar fi streptococul hemolitic
care secretă hialuronidază şi fibrinolizină.
Se însoţeşte, de obicei, de o alterare gravă a
stării generale.
Abcesul
Este o inflamaţie purulentă circumscrisă în
organe parenchimatoase şi în ţesuturi
compacte (pulmon, ficat, rinichi, etc).

Cavitatea neoformată este plină cu puroi,
este circumscrisă de un ţesut de granulaţie
tipic, pe cale de organizare, numit eronat
membrană piogenă pentru că este vorba de
o fibroză colagenă de delimitare care nu
generează puroi.
Abcesul dezvoltat în cursul unui proces
inflamator acut se numeşte abces cald.
Spre deosebire de el, abcesul rece este
rezultatul unei inflamaţii cronice supurate
care evoluează fără fenomene congestive
majore. În acest caz, peretele abcesului este
alcătuit din ţesut fibros inflamator,
densificat în periferie şi infiltrat de multiple
elemente limfo-histiocitare, în contact cu
lichidul purulent. Exemplul cel mai bine
cunoscut este abcesul rece care fuzează de-a
lungul spaţiilor interaponevrotice dintr-un
focar de tuberculoză.
Evoluţia unui focar purulent
• O colecţie supurată, empiem sau abces,
este urmată de detersie şi de cicatrizare în
condiţiile obişnuite: după ce a fost
incizat chirurgical şi evacuat. Dar, cum
inflamaţia purulentă este distructivă,
cicatrizarea, fără excepţie, va fi
mutilantă.
• Dacă procesul nu este tratat,
dezintegrarea şi digestia (necroza)
ţesuturilor vecine de către enzimele
lizozomale al PMN va avea loc din
aproape în aproape până la tegument
(suprafaţa corpului) sau până la un
conduct natural (bronhie, tub digestiv,
etc).
• Astfel, se va produce un traseu patologic
numit fistulă, adică deschiderea unui
focar purulent la exterior şi o evacuare
masivă sau fracţionată a puroiului.
Detersia care se realizează astfel nu va fi
decât rareori completă şi vindecarea nu se
va face decât printr-un act chirurgical
complementar.
• Micile focare purulente se rezolvă
spontan în totalitate sau puroiul rezidual
suferă o impregnare calcară, fapt
excepţional întâlnit în focarele de
citosteatonecroză.
Capitolul II
• Flegmonul cedează cel mai adesea prin
drenaj lichidian şi detersie macrofagică,
dacă antibioterapia a sterilizat ţesutul de
germeni.
• Inflamaţia hemoragică
Este o inflamaţie exsudativă caracterizată
printr-o extravazare a eritrocitelor, posibilă
ca urmare a unei alterări a pereţilor vasculari
prin agresiuni toxice microbiene care
fragilizează endoteliul capilar (infecţii cu
meningococi, virus gripal).
Este rezultatul unei vasodilataţii intense şi
brutale. Datorită acesteia, capilarele
sanguine se rup sau permit trecerea
hematiilor printre celulele lor endoteliale
distruse (eritrodiapedeză). Rezultă
hemoragii care conferă acestei inflamaţii o
gravitate deosebită.
Exemplele sunt întâlnite în bolile
infecţioase cu erupţii hemoragice şi
purpurice (varicela hemoragică, variola
hemoragică), în septicemia cu
meningococi ce provoacă o suprarenalită
hemoragică acută cu hipocorticism sever
(sindromul Waterhouse-Friderichsen) sau
gripa asfixică (hemoragică), cu inundaţia
hematică a alveolelor pulmonare.
Inflamaţia trombozantă
Este posibilă în orice focar inflamator şi se
traduce prin tromboze multiple care oblite-
rează arteriolele şi venulele. Ea capătă o
amploare semnificativă când agresiunea
afectează direct cordul şi vasele de calibru
mare. Este cazul unor septicemii
(bacteriemii) în care germenii microbieni
sau unele toxine acţionează direct asupra
endoteliului pe care îl alterează, permiţând
amorsarea mecanismului de coagulare a
sângelui.
În acest fel, se formează depunerile
trombotice din endocarditele ulcero-
vegetante care se dezvoltă cel mai frecvent
pe dispozitivele valvulare ale cordului stâng
(sigmoidele aortice, valva mitrală).
119
Inf lamaţia

Ele apar ca vegetaţii conopidiforme, Inflamaţiile granulomatoase

arborescente, constituite în special din
fibrină, ce conţin colonii microbiene, fiind Definiţie, istoric
situate atât pe endocardul valvular cât şi pe
cel parietal. Fluxul sanguin poate detaşa Granulomul este o masă de celule libere
fragmente din aceste vegetaţii, care devin printre care predomină macrofagele de
emboli septici. forme variate, asociate unor elemente limfo-
plasmocitare sau granulocitare, cu
Tromboflebitele şi trombarteritele apar participarea totdeauna minimă a ţesutului
într-o manieră identică. În aceste cazuri, conjunctiv şi a capilarelor de neoformaţie.
diametrul redus al lumenului vascular Este o variantă particulară de a ţesutului de
permite chiar obstrucţia completă printr-un granulaţie. Denumirea sa ţine de faptul că,
tromb aderent care embolizează mult mai macroscopic, corespunde unor tumefacţii
rar, comparativ cu vegetaţiile din (numite granulaţii de către antomopatologi)
endocardite. observate cu ochiul liber pe seroasele sau
viscerele decedaţilor de tuberculoză.
INFLAMAłII PREDOMINANT
CELULARE Termenul de granulom a fost introdus de
Wirchoff, în 1865, pentru a descrie
tumefierile dintr-o serie de boli infecţioase:
Sunt aproape totdeauna subacute sau cronice
tuberculoza, lepre, sifilisul, leishmanioza.
şi fără manifestări clinice inflamatorii
Relaţia dintre aceste boli granulomatoase
majore. Ele corespund unei exagerări sau
şi reacţiile alergice de hipersensibilitate de
predominanţe a fenomenelor celulare
tip întârziat a fost descrisă după introducerea
extratisulare în raport cu fenomenele
termenului de alergie. Acesta a constituit
vasculo-exsudative care par minore, fugare
momentul esenţial care a atras atenţia asupra
şi, clinic, estompate sau inaparente. Se
faptului că procesele imune pot fi implicate
disting două tipuri fundamentale: inflamaţia
în dezvoltarea granulomului.
limfo-plasmocitară simplă şi inflamaţia
Astfel, actualmente, granulomul este
granulomatoasă.
considerat ca o colecţie de celule din seria
fagocitelor mononucleare, asociată sau nu cu
Inflamaţia limfo-plasmocitară prezenţa altor tipuri de celule.
simplă
Morfologia granulomului
Acest tip de inflamaţie constă dintr-un
infiltrat difuz de elemente limfocitare,
Fagocitele mononucleare
plasmocitare şi, uneori, chiar histiocitare,
Principalele componente ale granulomului
fără remanieri majore ale structurilor
sunt fagocitele mononucleare
preexistente. Se adaugă, inconstant, o
(macrofagele). Ele sunt elemente constant
proliferare fibro vasculară.
prezente în granuloame şi pot îndeplini atât
funcţii fagocitare cât şi secretorii.
Acest tip de inflamaţie, aproape exclusiv
limfo-plasmocitară mai este denumită şi
În forma lor pură, când îndeplinesc doar rol
inflamaţie subacută simplă. Ea răspunde,
fagocitar în cadrul reacţiei tisulare împotriva
probabil, unui mecanism de apărare
unui corp străin neimunogen (cum ar fi
imunitară determinat fie de persistenţa unei
fierul coloidal), fagocitele mononucleare pot
agresiuni antigenice, fie de sensibilizarea
fi prezente în număr crescut, alcătuind
organismului la produşi de degradare a
singure granulomul. Acest tip de granulom
propriilor structuri în urma unei agresiuni
este numit granulom neimunologic, care nu
fără caracter imunologic.
este urmat de fibroză.

120

Pe de altă parte, fagocitul mononuclear,
poate secreta o varietate de enzime
lizozomale (hidrolitice, în special
proteolitice) dar şi prostaglandine, IL-1,
interferon şi factorul activator al
fibroblastului. În plus, el poate îmbrăca o
morfologie particulară, devenind celulă
epitelioidă care constituie o categorie
specială de celule ale sistemului macrofagic
mononuclear (MPS), prezentă în special în
granuloamele imunologice.
Celula epitelioidă. Are o citoplasmă
palidă, cu nucleu mic, rotund-ovalar, cu
cromatina marginală şi nucleoli proeminenţi.
Ultramicroscopic, se caracterizează prin
prezenţa unui reticul endoplasmatic rugos cu
capacitate fagocitară redusă sau absentă.
Ea are o serie de markeri antigenici
specifici de suprafaţă dar nu poate exprima
decât puţine antigene din clasa II-a
aparţinând MHC (major histocompatibility
system);
Celula gigantă. Poate însoţi frecvent dar
nu constant celulele epitelioide. Celulele
gigante au o talie enormă (până la 100 µ),
citoplasmă abundentă, eozinofilă şi
numeroşi nuclei a căror dispoziţie este
diferită în funcţie de tipul de granulom
(celula gigantă Langhans, celula gigantă de
corp străin).
Limfocitele
Granuloamele imunologice pot conţine un
număr mare de limfocite T sau B, acestea
din urmă transformându-se în plasmocite.
Granulocitele eozinofile
Prezenţa granulocitelor eozinofile în
granuloame este rară şi anume atunci când
există o infestare parazitară cum ar fi
helmintiazele (schizostomiaza de exemplu);
uneori, pot fi atât de numeroase încât să
realizeze un abces eozinofil.
Granulocitele neutrofile
Granulocitele neutrofile pot fi prezente în
număr crescut dacă se asociază şi o zonă de
necroză tisulară.
Capitolul II
Fibroblaştii
O componentă constantă a granuloamelor o
constituie fibroblaştii, care realizează o
sinteză crescută de colagen; rezultatul este
constituirea unor fibroze întinse (ca de
exemplu în tuberculoză, silicoză, berilioză,
sarcoidoză, schizostomiază).
Sinteza colagenă este determinată de
prezenţă mai multor factori:
• factori activatori ai fibroblaştilor secretaţi
de RE rugos al celulelor epitelioide;
• factori chemotactici fibroblastici şi
factori activatori ai fibroblastelor,
secretaţi de macrofage precum şi IL-1 de
origine macrofagică care determină o
proliferare fibroblastică crescută;
• factori de creştere ai proliferării
fibroblastice, produşi de limfocite.
Datele actuale sugerează faptul că fibroza
care urmează granuloamelor pare să nu
joace un rol de protecţie, aşa cum s-a crezut
până acum.
De asemenea, este controversat rolul
granulomului în rezistenţa faţă de infecţii. S-
a considerat mult timp că, în tuberculoză,
rolul granulomului ar fi acela de a proteja
individul de extinderea bolii. Un punct de
vedere mai actual susţine că rezistenţa la
infecţia cu micobacterii se datorează unui
puternic răspuns imun mediat celular prin
celulele T.
Clasificarea granuloamelor
În mod tradiţional, granuloamele au fost
clasificate, după criterii morfologice, în
specifice şi nespecifice. S-a plecat de la
premiza că, uneori, morfologia
granulomului este suficient de caracteristică,
sugerând etiologia (exemplul clasic sunt
tuberculoza şi sifilisul).
Ulterior, însă, această specificitate s-a
dovedit a fi relativă pentru că şi alte tipuri de
agresiuni provoacă granuloame cu o
morfologie foarte asemănătoare celei din
tuberculoză.
121
Inf lamaţia
Din acest motiv, acestor granuloame
asemănătoare dar nu identice cu cele din
tuberculoză li s-a spus granuloame
tuberculoide. Deci termenul de specificitate
este relativ, în ultimă instanţă nu are o
semnificaţie etiologică precisă ci doar
orientativă.
Paralel cu progresele în cunoaşterea
fenomenelor imunologice, s-au reconsiderat
mecanismele de apariţie ale granuloamelor
în funcţie de etiologie şi s-au formulat noi
clasificări care ţin cont de aceste criterii.
Literatura de specialitate evocă mai ales
două clasificări care vor fi prezentate în
continuare, pe scurt:
Clasificarea după origine
O primă clasificare foloseşte drept criteriu
originea imunologică sau neimunologică a
granuloamelor. Astfel, granuloamele pot fi:
• Granulomul neimunologic sau
granulom de corp străin. Este cauzat de
corpi străini relativ inerţi. Între agenţii
etiologici cei mai obişnuiţi se numără:
unele substanţe toxice (particule de
carbon, plastic, Fe coloidal); unele
substanţe netoxice (Siliciu, Talc, Asbest);
alte substanţe (caolin, hidroxid de
aluminiu).
• Granulomul imunologic. Este cauzat, pe
de-o parte, de prezenţa particulelor
nedigerabile ale unor microorganisme şi,
pe de altă parte, de imunitatea celulară
mediată de limfocitele T (produsele
limfocitelor T activare, în special INF -
gamma, joacă un rol important în
transformarea macrofagelor în celule
epitelioide şi celule gigante). Dintre
granuloamele imunologice fac parte cele
care apar în tuberculoză, sifilis,
schistosomiază sau cele care apar la
contactul cu unele metale cum ar fi Be
(beriliu) şi Zr (zirconiu).
Clasificarea etiologică
Cea de-a doua clasificare foloseşte drept
criteriu natura agentului etiologic. Astfel
există:
122
• Granuloame bacteriene în: tuberculoză
(Mycobacterium tuberculosis), lepră
(Mycobacterium leprae), sifilis
(Treponema pallidum), boala ghearelor
de pisică (bacil Gramm-negativ)
• Granuloame parazitare (schistosomiază:
Schistosoma mansoni, S. haematobilum,
S. japonicum)
• Granuloame fungice în: Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis
• Granuloame determinate de produşi
anorganici: Siliciu, Beriliu
• Granuloame cu etiologie necunoscută, în
Sarcoidoză.
Tipuri morfologice caracteristice
de granuloame
În cele ce urmează va fi prezentată, spre
exemplificare, morfologia a două tipuri de
granuloame considerate a fi reprezentative
pentru acest tip de leziune: granulomul
tuberculos şi granulomul de corp străin.
Granulomul tuberculos
Acest tip de granulom va fi descris, la
inflamaţia tuberculoasă, în continuare.
Merită amintit numai un singur aspect
particular, întâlnit în tuberculoză şi anume
distrugerile tisulare prin necroza de
cazeificare, aspect rareori prezent în alte
granuloame. Necroza de cazeificare
interesează deopotrivă celulele şi structurile
intercelulare, prezentându-se ca o substanţă
fin granulară sau omogenă, intens acidofilă.
Granulomul de corp străin
Apare alcătuit dintr-o aglomerare celulară
fără o dispoziţie particulară. În componenţa
lui se pot observa:
• Celule gigante multinucleate de corp
străin, care sunt nişte macrofage de
aspect particular. Talia lor este mare,
peste 50 µ, au o citoplasmă abundentă,
eozinofilă şi numeroşi nuclei, peste 20,
cu o dispoziţie dezordonată. Uneori se
poate surprinde corpul străin, înconjurat
de astfel de celule gigante sau chiar
fragmente de corp străin în interiorul
celulelor gigante.

• Macrofage mononucleare; limfocite şi
plasmocite şi capilare de neoformaţie.
Morfologia altor tipuri de granuloame va fi
descrisă, în funcţie de etiologie şi ţesutul
afectat în celelalte capitole.
În continuare, vor fi descrise pe larg
inflamaţiile granulomatoase considerate
clasice (tuberculoza, sifilisul şi lepra). În
partea specială vor fi descrise şi alte tipuri
de inflamaţii granulomatoase apărute în
diferite condiţii etiopatogenice şi având
diferite localizări.
INFLAMAłIA TUBERCULOASĂ
Modificările tisulare care survin în cadrul
inflamaţiei tuberculoase sunt, pe de-o parte,
rezultatul acţiunii directe a bacilului Koch
iar, pe de altă parte, sunt rezultatul reacţiilor
organismului la această agresiune.
Trebuie subliniat că primul contact al
organismului cu bacilul Koch
(primoinfecţia), pe lângă modificări
lezionale locale la poarta de intrare, va
induce şi o sensibilizare generală a
organismului, o alergie. Aceasta explică de
ce organismul reacţionează diferit la o
reinfecţie cu bacil Koch. Demonstrarea
acesteia a fost făcută de Koch, experimentul
care pune în evidenţă alergia tbc purtând
chiar denumirea de "fenomenul Koch".
Fenomenul Koch demonstrează că bacilul,
în contact cu organismul, îi conferă
acestuia o imunitate relativă şi o
hipersensibilitate ulterioară reinfecţiei.
Patogeneza tuberculozei
Pentru înţelegerea patogenezei tuberculozei
trebuie luate în consideraţia trei aspecte
fundamentale: bazele virulenţei asupra
organismului, relaţia dintre hipersensibilitate
şi imunitatea împotriva infecţiei şi
patogeneza distrucţiei tisulare şi a necrozei
cazeoase.
Capitolul II
Virulenţa
Nu au fost puse în evidenţă până în prezent
exotoxine, endotoxine sau enzime histolitice
care să aparţină bacilului Koch.
Patogenitatea sa este, în schimb, asociată
capacităţii sale de a evita efectul distructiv al
macrofagelor şi de a induce
hipersensibilitate întârziată. Concepţiile
actuale consideră ca aceste proprietăţi sunt
conferite de unele componente ale peretelui
celular al bacilului.
Prima dintre aceste componente este
"cord factor" (factorul "cordonal"), un
glicolipid de suprafaţă care determină
aşezarea bacililor Koch, "in vitro" sub
formă de cordoane spiralate. Acest
component glicolipidic este prezent pe
suprafaţa bacililor Koch virulenţi în timp ce
populaţiile nevirulente de M. tuberculosis nu
îl au prezent la suprafaţa peretelui celular.
Injectarea acestui factor purificat, la şoareci,
determină apariţia granulomului
caracteristic.
Sulfatidele sunt a doua categorie de
componente caracteristice. Ele sunt glico-
lipide de suprafaţă care conţin sulf şi sunt
întâlnite numai la bacilii virulenţi. Ele
împiedică fuziunea fagozomilor macrofagici
care conţin bacili cu veziculele lizozomale.
Cel de-al treilea component este LAM,
un heteropolizaharid important a cărui
structură este similară cu cea a endotoxinei
bacteriilor gramm-negative. El inhibă
activarea macrofagelor de către INF -
gamma (interferonul gamma) şi, de
asemenea, stimulează secreţia, de către
macrofage, a TNF - alfa (tumor necrosis
factor alfa), citokina care determină apariţia
febrei, pierderea în greutate şi alterările
tisulare şi a IL-10 (interleukina 10) care
suprimă proliferarea limfocitelor T induse
de micobacterie.
Al patrulea component este o proteină de
stress specifică bacilului tuberculos (HSP -
heat shock protein), cu greutatea de 65 kd,
similară cu proteinele de stress umane. Ea
este extrem de imunogenă, putând juca un
rol în reacţiile autoimune determinate de M.
tuberculosis.
123
Inf lamaţia
În sfârşit, Complementul activat pe
suprafaţa micobacteriei o poate opsoniza şi
facilita astfel asimilarea, cu ajutorul
receptorului pentru complement al
macrofagului CR3 (MAC-1 integrina) fără
declanşarea cascadei respiratorii necesare
pentru distrugerea microorganismelor.
Relaţia hipersensibilitate /
imunitate împotriva infecţiei
Dezvoltarea hipersensibilităţii mediate
celular (sau de tip IV) la bacilul tuberculos
explică probabil caracterul distructiv al
microorganismului în ţesuturi şi, de
asemenea, apariţia rezistenţei împotriva
bacilului Koch.
Reacţia inflamatorie apărută în timpul
primoinfecţiei este nespecifică,
asemănătoare reacţiei declanşate de orice
invazie bacteriană.
La 2 – 3 săptămâni, coincizând cu apariţia
unei reacţii tegumentare pozitive, inflamaţia
ia aspect granulomatos iar centrul
granuloamelor devine cazeos, formând
"tuberculii moi" tipici.
Patogeneza distrucţiei tisulare şi a
necrozei cazeoase
Tipul de răspuns al gazdei la contactul cu
BK depinde de tipul de expunere:
primoinfecţie sau reacţie secundară a unui
organism deja sensibilizat.
Tuberculoza primară
Prima fază a infecţiei tuberculoase
debutează o dată cu inhalarea
micobacteriilor şi se termină printr-un
răspuns imun mediat de limfocitele T care
determină hipersensibilitatea la
microorganisme şi controlează 95% din
infecţii.
Bacilii inhalaţi sunt mai întâi fagocitaţi de
către macrofagele alveolare, cel mai adesea
la periferia unuia dintre plămâni, şi
transportaţi de către aceste celule în
ganglionii limfatici hilari.
124
Macrofagele "indiferente" (neactivate) nu
sunt capabile să distrugă micobacteriile care
se multiplică, lizează celula gazdă,
infectează alte macrofage şi, uneori,
diseminează pe cale hematogenă în alte
zone ale plămânului sau în organism.
După câteva săptămâni, se dezvoltă
imunitatea mediată de celulele T (fapt
demonstrabil prin testul PPD pozitiv) care
implică două modalităţi de interacţiune
între limfocitele T activate de micobacterii
şi macrofage:
• În prima modalitate, limfocitele T helper
CD4+ secretă Interferon gamma care
activează macrofagele pentru a distruge
micobacteriile intracelulare prin
intermediul compuşilor intermediari cu
N reactivi(incluzând NO, NO2 şi HNO3
). Această modalitate de reacţie este
asociată cu formarea granuloamelor
compuse din celule epitelioide.
• În a doua, limfocitele T Supresoare CD8+
distrug macrofagele care sunt infectate cu
micobacterii, conducând la formarea
granuloamelor cazeoase (reacţii de
hipersensibilitate întârziată).
Toxicitatea directă a micobacteriilor asupra
macrofagelor poate concura şi ea la apariţia
focarelor de necroză din centru
granuloamelor.
Complexul primar tuberculos (După
Govan şi colab. 1995)
Indiferent de cauza cazeificării,
micobacteriile nu se pot dezvolta în acest
mediu acid extracelular, lipsit de oxigen, în
felul acesta infecţia bacilară fiind controlată.

Reziduul final al infecţiei primare este o
cicatrice calcificată situată în parenchimul
pulmonar şi o alta în ganglionul limfatic din
hilul pulmonar, împreună fiind cunoscute
sub denumirea de "complex Ghon".
Tuberculoza secundară şi diseminată
În unele situaţii, se poate produce reinfecţia
cu BK sau reactivarea bacililor dormanţi sau
trecerea direct de la leziunile primare la
tuberculoza secundară. Aceasta se poate
întâmpla fie datorită faptului că populaţia
bacilară are o virulenţă particulară fie
deoarece gazda prezintă o susceptibilitate
particulară. (La şoareci, susceptibilitatea la
infecţia tuberculoasă - ca şi în cazul
Salmonellei şi Leishmaniei - este
determinată de o genă transmisă autosomal,
numită Bcg care codifică o proteină de
transport membranară. Nu este încă stabilit
dacă efectul acţiunii acestei proteine se
exprimă la nivelul membranei plasmatice
sau interferă cu distrugerea bacteriei în
fagolizozom).
Localizările tuberculozei Secundare
(După Underwood 1996)
Granuloamele din tuberculoza secundară se
întâlnesc cel mai adesea în zonele apicale
dar pot fi diseminate peste tot în plămâni,
rinichi, meninge, măduva osoasă şi alte
organe.
Capitolul II
Aceste granuloame, care nu reuşesc să
stăpânească extinderea infecţiei
tuberculoase, reprezintă cauza majoră a
deteriorărilor tisulare din tuberculoză şi
sunt o reflectare a hipersensibilităţii de tip
întârziat.
Prezenţa necrozei de cazeificare şi a
cavităţilor care ajung să comunice cu vasele
de sânge, împrăştiind bacilii în întreg
organismul sau se deschid în căile aeriene,
eliminând micobacterii infectante în
aerosoli, sunt două aspecte esenţiale ale
tuberculozei secundare.
Dinamica inflamaţiei tuberculoase
şi evoluţia leziunilor
Poarta de intrare în organism a bacilului
Koch poate fi: aeriană (cel mai des),
digestivă sau cutanată.
Pătruns într-un ţesut oarecare, bacilul Koch
provoacă o reacţie inflamatorie în care se
întâlnesc toate aspectele fundamentale ale
reacţiei inflamatorii: exsudarea, alterarea,
proliferarea.
Leziuni exsudative
Pătrunderea în ţesut a bacilului Koch
provoacă, iniţial, modificări biochimice şi
biofizice strict locale (rol important:
modificarea pH-ului local). Aceste
modificări vor declanşa în jur, pe cale
umorală şi reflexă, reacţii şi modificări
vasculare cu caracter exsudativ.
Macroscopic, această reacţie exsudativă se
caracterizează prin hiperemie şi extravazarea
în ţesuturi a unei componente plasmatice
bogate în proteine. Această plasmexodie
este urmată de diapedeza PMN care se vor
adăuga exsudatului.
Microscopic, iniţial, exsudatul este seros,
apoi serofibrinos şi, în continuare, fibrinos.
Foarte rar, devine purulent pentru că PMN
sunt aproape constant distruse de bacilii
Koch care se găsesc totdeauna în exsudat.
125
Inf lamaţia
Caracteristic inflamaţiei tuberculoase în faza
de formare a exsudatului este apariţia de
celule limfoide şi reticulare cu intensă
activitate macrofagică, în locul PMN
distruse.
Evoluţia depinde de reactivitatea
organismului.
• Exsudatele tuberculoase (morfologic
nespecifice, în afara prezenţei bacilului
Koch) pot evolua spre resorbţie completă
(mai ales cele seroase şi sero-fibrinoase).
• Când exsudatul este net fibrinos (în lipsa
PMN) suferă o organizare conjunctivă,
printr-un ţesut de granulaţie nespecific
care conduce la o cicatrice fibro-
colagenă.
Leziuni alterative
Acestea sunt absolut caracteristice
inflamaţiei tuberculoase. Materialul necrotic
seamănă, macroscopic, cu brânza, de unde
denumirea de cazeum. Procesul mai poartă
denumirea de necroză de cazeificare sau
cazeificare.
Această necroză este completă şi
ireversibilă, interesând deopotrivă celulele şi
structurile intercelulare ale ţesutului afectat
cât şi elementele celulare ale exsudatului.
Necroza bruscă a teritoriului tisular în care
se desfăşoară modificări exsudative
provocate de bacilul Koch realizează, în
primul rând, o blocare a acestor bacili în
teritoriul respectiv. În plin cazeum,
înmulţirea bacililor este inhibată, numărul
lor putând chiar scădea prin moartea lor
fiziologică.
În concluzie, necroza de cazeificare
împiedică înmulţirea şi răspândirea bacililor
în afara teritoriului afectat iniţial şi prin
aceasta, are un caracter util în procesul de
apărare al organismului.
Cazeumul recent apare macroscopic, ca o
masă păstoasă, unsuroasă, alb-gălbuie, ca o
brânză moale. Microscopic, cazeumul
recent apare ca o substanţă omogenă, fin
granulară, uniformă, acidofilă.
126
Prin tehnici speciale, se pot evidenţia, în
masa cazeoasă, bacili şi vestigii ale
structurilor tisulare anterioare; în periferie,
pot fi observate cristale de acizi graşi. În
cazeumul ramolit, se văd numeroase PMN.
Cazeumul vechi se deshidratează, devine
cretos, friabil, pulverulent sau, uneori, se
ramoleşte, luând aspect purulent..
Evoluţia necrozei cazeoase. De la început,
trebuie menţionat faptul că necroza cazeoasă
nu se resoarbe niciodată. După formare,
cazeumul suferă o serie de modificări:
Încapsulare. În periferia zonei de
necroză, apare un ţesut de granulaţie
nespecific, care formează, în jurul focarului,
o reţea de fibre colagene ca o capsulă,
izolând-o astfel de ţesutul sănătos.
Uscare şi calcificare. Prin deshidratare
treptată şi precipitarea concomitentă de
săruri de calciu, cazeumul suferă o
transformare calcară. Calcificarea nu
înseamnă totdeauna şi sterilizarea leziunii.
Bacilul Koch are rezerve adaptative
impresionate, putând rezista metabolic zeci
de ani la acest nivel. Uneori, prin
decalcificarea focarului, care poate surveni
în unele condiţii de boală, ei se pot răspândi
în organism sau leziunea se poate reactiva.
Osificare. Uneori, în masele de cazeum
care au suferit o organizare colagenă, prin
metaplazie osoasă, se formează travee ce
pot substitui, în parte, necroza.
Toate modalităţile evolutive descrise
până acum denotă o bună reactivitate a
organismului care împiedică, astfel,
răspândirea bacilului Koch în afara
focarului iniţial.
Ramolirea. În cazul scăderii rezistenţei
organismului, apar condiţii care favorizează
dezvoltarea unei reacţii inflamatorii cu
caracter exsudativ nespecific în vecinătatea
focarului de necroză. În acest caz, cazeumul
se hidratează prin îmbibarea cu componenta
lichidă a exsudatului vecin, la care se adaugă
şi un abundent infiltrat cu PMN. Din aceste
motive, cazeumul se ramoleşte, se înmoaie,
se fluidifică.

Datorită lichefierii, deci diluării masei de
cazeum, bacilii se înmulţesc foarte rapid,
ceea ce duce la extinderea zonei de necroză
şi, deci, la răspândirea germenilor. Reacţia
inflamatorie nespecifică exsudativă este
favorizată de vecinătatea focarului cazeos cu
tegumentul sau conductele naturale (bronhii,
bazinet).
Eliminarea cazeumului din focar prin
căile naturale sau fistule tegumentare
conduce la pierderi de substanţă şi anume
ulceraţii (pe tegumente şi mucoase sau
caverne (în parenchimele compacte, cum ar
fi plămânul şi rinichiul).
Leziuni proliferative
În tuberculoză, reacţiile celulare
proliferative succed, de obicei, celor
exsudative sau alterative, foarte rar apărând
primitiv. Aceste reacţii celulare sunt şi ele
induse de prezenţa, în ţesuturi, a bacilului
Koch sau a unor componente ale sale.
Granulomul tuberculos
Leziunea tipică este foliculul descris de
Köster sau granulomul tuberculos. Acesta
este de dimensiuni microscopice şi apare
alcătuit din aglomerări celulare cu o
morfologie caracteristică.
Granulom tuberculos gigantocelular
(Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)
Celulele care alcătuiesc foliculul tuberculos
provin din mobilizarea, metamorfoza şi
multiplicarea histiocitelor din stroma
organului afectat şi, o parte, din monocitele
de origine sanguină, celulele vasculare
adventiciale şi endoteliale capilare.
Capitolul II
Foliculul Köster are, de obicei, o formă
rotund-ovalară, prezentând trei zone
celulare distincte, dispuse concentric:
• Centrul foliculului este ocupat, de obicei,
de o celulă gigantă, numită şi celula
Langhans. Aceasta este o celulă rotund-
ovalară, cu talia în jur de 100 µ, cu
citoplasmă abundentă, granulară,
acidofilă. Celula este multinucleată,
conţinând până la 100 de nuclei, dispuşi
în periferie, în potcoavă sau coroană.
Limitele citoplasmei sunt şterse. Prin
coloraţia Ziehl-Nielsen pentru ţesuturi, în
citoplasmă, se văd bacili Koch, ceea ce
dovedeşte proprietăţile ei de macrofag
(captare a bacilului Koch).
Celuă Langhans
(Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)
• În jurul celulei Langhans, se găsesc
numeroase celule ovale sau fusiforme,
uneori anastomozate între ele, cu
citoplasmă acidofilă abundentă, nucleu
mic, palid, veziculos. Acestea seamănă,
morfologic, cu celule de tip epitelial, de
unde şi numele de celule epitelioide. Şi
ele sunt de origine histiocitară, având, la
fel, rol de macrofag. Şi în citoplasma lor,
prin coloraţia Ziehl-Nielsen, se pun în
evidenţă bacili Koch. Prin fuzionarea
citoplasmatică a mai multor celule
epitelioide se formează celule Langhans.
• Celulele epitelioide sunt înconjurate, la
periferia foliculului, de numeroase celule
mici de tip limfoid.
• Între elementele celulare ale foliculului,
se găseşte o reţea de fibre de reticulină.
Uneori, foliculii suferă un proces de
necroză. Ei pot fi izolaţi sau confluenţi.
127
Inf lamaţia
Ţesutul de granulaţie tuberculos
Paralel cu reacţiile celulare ce duc la
formarea foliculilor Köster, în ţesutul
afectat se produce şi o proliferare difuză
histiocitară şi vasculară, cu neoformare
capilară şi metamorfoză fibroblastică. Între
aceste elemente se văd din ce în ce mai rare
celule gigante şi epitelioide.
Acesta este ţesutul de granulaţie
tuberculos, ce seamănă cu cel banal care
apare în vindecarea plăgilor. Apariţia
acestui ţesut de granulaţie denotă o bună
reactivitate a organismului care, prin
elaborarea de fibre colagene, delimitează,
izolează focarul de ţesutul sănătos, realizând
repararea leziunilor tuberculoase.
Aspectele macroscopice ale
leziunilor elementare
Leziunile de tip alterativ, exsudativ sau
proliferativ descrise, indiferent de localizare,
vor apare, macroscopic sub trei forme:
leziuni circumscrise nodulare, leziuni difuze
şi leziuni ulcerate. Localizările cele mai
frecvente sunt: pulmonul, rinichiul şi osul.
Leziunile circumscrise, nodulare
Prezintă aspecte variate ca dimensiuni,
formă şi număr. Pot fi izolate sau
confluente.
Granulaţiile submiliare
Apar pe suprafaţa externă a organelor ca
nişte proeminenţe numeroase, discrete, de
dimensiuni foarte mici, abia vizibile cu
ochiul liber. Sunt izolate, bine delimitate,
împrăştiate dezordonat.
Granulaţiile miliare
Apar pe suprafaţa externă a organelor sub
forma unor granule de mărimea unui bob de
mei, uşor proeminente, bine delimitate.
Culoarea este variabilă: iniţial sunt cenuşii
apoi devin gălbui-mat (începutul
cazeificării). Pe suprafaţa de secţiune, sunt
rotund-ovale, uneori neregulate, policiclice
şi sunt bine delimitate.
128
Tuberculoză miliară pulmonară
(După Underwood 1996)
Tuberculii
Apar pe suprafaţa externă sau de secţiune a
organelor ca formaţiuni izolate, cu
dimensiuni de 3 - 4 mm, cenuşii-translucizi
(leziunile incipiente) sau gălbui-opaci
(leziunile cazeificate). Sunt proeminenţi,
neregulaţi, cu limite difuze.
Nodulii acinoşi şi acino-nodoşi
Se văd exclusiv în plămâni. Pe suprafaţa de
secţiune, apar ca noduli proeminenţi cu
mărimi variabile, cu contur policiclic (formă
de trifoi). Culoarea este, iniţial, cenuşiu-
translucidă, apoi, gălbui-opacă, prin
cazeificare. Pot fi izolaţi sau confluenţi.
Sunt observaţi în bronhopneumonia TBC.
Tuberculomul
Este o formaţiune circumscrisă cu
dimensiuni variind între 3 şi 7 cm. Are
aspect tumoral, cu centrul necrozat, galben-
păstos sau calcificat. La periferie, este
delimitat de restul ţesutului printr-o
membrană conjunctivă albă-sidefie.
Leziuni difuze
Infiltratul tuberculos Laennec (pneumonia
tuberculoasă)
Poate interesa un lob sau o parte mai mică.
La acest nivel, plămânul este dens,
condensat la palpare, cenuşiu, fără
crepitaţii. Pe suprafaţa de secţiune,
infilatratul recent cazeificat apare ca o masă
omogenă, compactă, uscată, cenuşie şi
aderentă de parenchim. Când cazeificarea
este mai veche, apare galben-cenuşiu,
păstos, friabil. Uneori, are aspect puriform,
gălbui.
 Capitolul II

Leziunea de la nivelul seroaselor Are margini neregulate, anfractuoase, cu

Apare ca un exsudat fibrino-gelatinos, mase cazeoase şi granulaţii pe fund.
uneori cazeo-purulent, gălbui, asociat cu
granulaţii submiliare şi miliare. INFLAMAłIA SIFILITICĂ
Leziuni ulcerate
Sifilisul este o boală infecţioasă specifică
provocată de Treponema pallidum care se
Caverna tuberculoasă
manifestă clinic prin leziuni genitale,
Caverna pulmonară formată recent
dermice, mucoase şi viscerale şi,
apare, pe suprafaţa de secţiune a
morfologic, printr-o inflamaţie
pulmonului, ca o pierdere de substanţă de
granulomatoasă cronică.
dimensiuni variabile, uneori afectând un
Transmiterea se face, la aproximativ 95
rol întreg; are marginile neregulate,
% din cazuri, prin contact sexual, în care
anfractuoase, acoperite parţial cu cazeum
unul din parteneri prezintă o leziune
friabil, gălbui. Caverna este străbătută de
deschisă.
cordoane bronho-vasculare conţinând
ramuri ale arterei pulmonare, vene, bronhii.
Sifilisul face parte din bolile cu
Ramurile arterei bronhopulmonare suferă
transmitere sexuală (boli venerice).
modificări inflamatorii ale peretelui, urmate
Treponema poate fi transmisă de la organele
de tromboza şi obliterare. Uneori, peretele
genitale şi la buze, mucoasă bucală,
arterial suferă mici necroze de cazeificare
amigdale sau regiunea anală.
adventiciale, ceea ce creează puncte slabe
Rareori, un bolnav cu un ulcer sifilitic al
ale acestuia. La acest nivel, peretele arterial
cavităţii bucale poate infecta o altă persoană
se dilată în afară - microanevrismele
prin sărut. Extrem de rar, sifilisul poate fi
Rassmussen -; acestea se pot rupe, putând fi
transmis printr-o plagă infectată.
cauza unei hemoptizii. Venele se pot
Fătul poate fi infectat transplacentar de la
tromboza sau rupe, cu apariţia unei
o mamă bolnavă de sifilis. Spirochetele pot
hemoptizii. Adesea, caverna comunică cu
penetra mucoasa la zona de contact fără să
bronhia prin care s-a drenat cazeumul,
existe o leziune de intrare. Ele difuzează
rezultând o cavernă deschisă care se poate
rapid în tot organismul, chiar înainte de a
suprainfecta, cu apariţia puroiului.
apărea leziunea locală. Bacteriemia cu
Dacă în jur nu se formează ţesut de
granulaţie, caverna se poate extinde. Dacă
Treponema poate persista mai multe luni
acesta se formează în jurul cavernei, apare o
şi este, în mod obişnuit, prezentă în timpul
capsulă fibro-colagenă ce stopează procesul
stadiului primar şi secundar, rar persistând
necrozant.
în stadiul terţiar.
Cavernele pulmonare vechi au aspect
chistic, cu peretele neted, curat, cu suprafaţa
internă epitelizată şi înconjurate de o
Patogeneza leziunilor în sifilis
capsulă fibroasă.
Indiferent de stadiul bolii şi de localizarea
leziunilor, aspectele histologice
Cavernele extrapulmonare au o
patognomonice pentru sifilis sunt endarterita
morfologie asemănătoare dar nu sunt
obliterantă şi infiltratele mononucleare
străbătute de teci conjunctive. (de exemplu
bogate în plasmocite.
cele renale)
• Endarterita este secundară fixării
spirochetelor de celulele endoteliale prin
Ulceraţia tuberculoasă
intermediul unor molecule de
Reprezintă o pierdere de substanţă ce
fibronectine aparţinând celulelor gazdei.
interesează peretele unui organ cavitar,
• Infiltratele mononucleare reflectă
tegumentul sau mucoasele.
răspunsul imun.
129
Inf lamaţia
Experimental, s-a demonstrat că, în
limitarea infecţiei localizate iniţiale, este
mai importantă reacţia de
hipersensibilitate întârziată decât cea
umorală (prin anticorpi).
Anticorpii pot fi îndreptaţi împotriva
antigenelor specifice ale spirochetei
(fundamentul testelor serologice) sau
împotriva antigenelor care reacţionează
încrucişat cu moleculele gazdei
(fundamentul testelor "netreponemice", care
includ testul Wasserman şi VDRL).
Răspunsurile imune umoral şi celular pot
împiedica formarea şancrului în cazul
infecţiilor ulterioare cu T. pallidum dar sunt
insuficiente pentru a "steriliza" pacientul de
spirochete.
Aceasta este, probabil, consecinţa absenţei
moleculelor imunogenice din învelişul
extern al spirochetei sau ar putea fi
secundară activităţii reduse a limfocitelor T
- helper din clasa 1 (TH1).
Aspecte morfopatologice
Leziuni elementare
Morfopatologic, în ţesuturi, Spirocheta
declanşează o reacţie inflamatorie cu
caracter granulomatos. Această reacţie
inflamatorie se desfăşoară în aceleaşi faze ca
şi reacţiile inflamatorii comune, totuşi
leziunile tisulare au unele aspecte
particulare.
În primul rând, trebuie subliniată predilecţia
Spirochetei în a leza vase de calibru mic.
Aceste leziuni vasculare stau la originea
leziunilor grave şi complexe din ţesuturi şi
organe, în fazele tardive ale bolii.
Ceea ce se poate considera relativ specific
acestei inflamaţii sunt leziunile de tip
proliferativ şi alterativ. Aceste leziuni pot
sugera etiologia uneori dar, pentru
diagnosticul de certitudine este absolut
obligatoriu examenul serologic.
130
Infiltratele celulare
Leziunile proliferative sunt marcate de un
infiltrat celular caracteristic. Elementul
morfologic cel mai tipic este un infiltrat
plasmocitar şi limfocitar, dispus cel mai
des perivascular.
Vascularita sifilitică
Capilarita este o panvascularită. Se
caracterizează prin: proliferarea şi
turgescenţa celulelor endoteliale, ceea ce
face lumenul mic şi neregulat
(endovascularită) şi un abundent infiltrat
limfo - plasmocitar (perivascularită).
Arterita şi flebita. Sunt afectate vase de
calibru mic. Sunt, de asemenea,
panvascularite: proliferarea celulelor
endoteliale şi infiltrat limfo - plasmocitar în
medie şi perivascular.
Leziunile vaselor de calibru mare. Sunt
consecinţa leziunilor de vascularită sifilitică
la nivelul vasa vasorum.
Goma sifilitică
Este o leziune de tip alterativ - proliferativ
(granulom sifilitic) caracteristică inflamaţiei
sifilitice.
Macroscopic, leziunea este bine delimitată,
de consistenţă cauciucată, cu un aspect
asemănător unui infarct, având, de obicei,
câţiva cm diametru, apărând de obicei în
ficat dar, rareori, şi în testicule, sân, oase,
limbă sau sistemul nervos central. I se
descriu patru faze de evoluţie:
Faza de cruditate. Se prezintă ca un
nodul moale, roz-cenuşiu, cu dimensiuni de
la câţiva milimetri până la mărimea unui bob
de mazăre (aspect pseudotumoral).
Faza de ramolire. Nodulul se
necrozează central, materialul necrozat
apărând fluid-siropos, asemănător gumei
arabice.
Faza de ulcerare. Materialul necrozat se
poate elimina în bloc, la suprafaţa organelor,
în cavităţi preformate sau la piele. Rezultă
astfel o pierdere de substanţă - o ulceraţie - ,
cu aspect crateriform cu contururi
policiclice, margini tăiate drept şi fundul
neregulat, cărnos.

Faza de cicatrizare. Ca orice inflamaţie
cronică şi în inflamaţia sifilitică se produce
o hiperplazie fibro-colagenă importantă.
Această colagenizare conferă teritoriului
tisular afectat o induraţie caracteristică în
unele localizări (ficat, aortă). Cicatricea este
retractată, mutilantă.
Microscopic, în structura gomei se descriu
trei zone concentrice:
Zona central necrozată. Necroza este
de tip structurat şi este mai puţin masivă şi
omogenă decât cazeumul. Se văd, în mare,
structurile preexistente; limitele sunt
neregulate policiclice. Spre deosebire de
cazeum, acest material necrotic este
resorbabil.
Zona intermediară celulară
(granulomul sifilitic). Are o morfologie
sugestivă pentru diagnosticul etiologic. La
acest nivel, se vede un ţesut de granulaţie
alcătuit din: neocapilare, infiltrate abundente
limfocitare şi plasmocitare şi rar câteva
celule gigante sifilitice asemănătoare
celulelor Langhans dar mai mici şi inegale
ca volum şi formă.
Zona periferică de scleroză. Periferic,
se vede o intensă scleroză colagenă, fibrele
de colagen intricându-se cu structurile
normale.
Stadiile evolutive ale sifilisului
Stadiul primar - Şancrul de inoculare
Este leziunea caracteristică a stadiului
primar al sifilisului şi apare la două - şase
săptămâni după inoculare. Leziunea apare la
locul de inoculare, de obicei la nivelul
organelor genitale dar poate apărea şi la
nivelul cavităţii bucale. La femei, acest
stadiu trece, adesea, neobservat pentru că
leziunea este mascată prin localizarea
vaginală sau cervicală şi scapă
autoexaminării. Şancrul nu apare în sifilisul
congenital sau în cel dobândit prin
transfuzii.
Macroscopic, el se prezintă ca o leziune
butonată, reliefată rotundă, fermă, relativ
nedureroasă. Este, de obicei, unică, având un
diametru de 0,5 - 2 cm.
Capitolul II
Iniţial este papuloasă iar, mai târziu, începe
să se ulcereze superficial. Şancrul poate fi
deosebit de alte leziuni genitale ulcerate,
prin identificarea spirochetelor în lichidul
tisular eliminat de leziune. De obicei,
şancrul persistă trei până la opt săptămâni şi
se vindecă printr-o cicatrice mică.
Microscopic, la nivelul leziunii, se văd
capilare dilatate şi infiltrat perivascular cu
limfocite, plasmocite şi macrofage.
Ganglionii limfatici regionali pot să se
mărească în timpul stadiului primar dar nu
prezintă aspecte microscopice caracteristice.
Testele serologice se pozitivează, de obicei,
la scurt timp de la apariţia şancrului.
Imunitatea împotriva unei reinfecţii sifilitice
apare cam în acelaşi timp şi persistă pe
toată durata bolii.
Antibioterapia conduce la o vindecare rapidă
a şancrului şi previne apariţia leziunilor
secundare şi terţiare. Chiar şi fără
antibioterapie, se ştie că infecţia dispare la
aproximativ 25 % din bolnavii sifilitici. Prin
terapie sau însănătoşire spontană, testele
serologice încep să devină negative.
După un timp, imunitatea poate să scadă iar
pacientul poate face un şancru nou după o
altă contaminare.
Sifilisul secundar
Leziunile macroscopice caracteristice din
stadiul secundar afectează, în principal,
pielea şi mucoasele. Intervalul dintre
dispariţia şancrului şi apariţia leziunilor
tegumentare este, de obicei, de două - şase
luni dar este extrem de variabil; rareori,
şancrul şi leziunile tegumentare pot apare
concomitent.
Leziunile tegumentare pot semăna cu
leziunile altor afecţiuni cutanate. În mod
caracteristic ele sunt: maculare (nereliefate,
de culoare roz sau brun-arămiu), papulare
(noduli reliefaţi, brun-roşatici, mamelonaţi)
sau pustuloase (papule cu o mică colecţie
purulentă în vârf).
131
Inf lamaţia

Leziunile sunt, de obicei, mai evidente pe Fibroza inflamatorie. Într-un alt tip
spate, la nivelul toracelui şi membrele reacţional din stadiul terţiar, se ajunge la o
superioare şi au, de obicei, o distribuţie înlocuire a celulelor specializate prin ţesut
destul de simetrică. conjunctiv fibros, limfocite şi plasmocite, la
Alopecia este un aspect obişnuit în acest tulburări funcţionale. Sunt afectate, în
stadiu; ea este însă mult mai des provocată special aorta şi sistemul nervos dar, uneori,
de alte cauze decât sifilisul. pot fi interesate şi ficatul, tegumentul, ochii,
Leziunile cele mai caracteristice ale testiculele. Aproape orice ţesut sau organ
mucoaselor, în acest stadiu, sunt petele. poate fi, uneori, afectat.
Ele sunt ulceraţii superficiale, notate pe
mucoasa bucală şi faringiană care provoacă INFLAMAłIA LEPROASĂ
odinofagie cronică.
Leziunile mucoase şi cele tegumentare
Lepra (boala Hansen) este o boală
(dar într-un grad mai redus) conţin
infecţioasă cu incubaţie lungă (de obicei în
numeroase treponeme şi pot fi implicate în
jur de 5i ani, rar mai lungă de 30 de ani).
transmiterea infecţiei la alţi indivizi.
O altă leziune cutaneo-mucoasă din
Este provocată de Mycobacterium leprae, un
stadiul secundar al sifilisului este
bacil acid-alcool rezistent care pătrunde prin
condyloma latum, o leziune nodulară plată
tegument şi provoacă o inflamaţie cronică
care apare cel mai des în zone umede cum
granulomatoasă, în special la nivelul
ar fi cele din jurul anusului sau organelor
tegumentului şi al nervilor.
genitale.
Lepra este întâlnită mai ales în Asia, Africa
Microscopic, leziunile tegumentelor şi
Ecuatorială şi în insulele din Pacific.
mucoaselor prezintă numeroase capilare
sanguine şi limfatice, înconjurate de un
infiltrat celular compus în principal din
Patogeneza leziunilor în lepră
plasmocite şi limfocite; aspectul
Există două tipuri de leziuni, cu tablouri
microscopic nu are absolut nici o valoare
clinice şi morfologice diferite ale leprei:
diagnostică. În timpul stadiului secundar al
lepra tuberculoidă şi lepra lepromatoasă.
sifilisului, se observă, în mod obişnuit, o
adenopatie generalizată.
Cele două tipuri de lepră sunt rezultatul
răspunsului diferit al gazdei la agresiunea
Sifilisul terţiar
bacilului Hansen.
După o perioadă de timp variabilă care,
rareori, poate fi scurtă (de şase luni de la
• Pacienţii cu lepră tuberculoidă prezintă
primoinfecţie) dar, cel mai adesea, mai
o reacţie eficientă de hipersensibilitate de
lungă (de câţiva ani) apar leziunile
tip întârziat.
caracteristice sifilisului terţiar.
• Cei cu lepră lepromatoasă au un deficit
al limfocitelor T şi o slabă sau chiar
În general, sunt două tipuri lezionale
absentă reacţie de hipersensibilitate de tip
terţiare: goma şi fibroza inflamatorie difuză.
întârziat. Macrofagele din acest tip sunt
deficitare în ß - hialuronidază, în
În ambele, se vede o reacţie inflamatorie în
contrast cu cele din lepra tuberculoidă.
pereţii vaselor mici de sânge, în special în
Mycobacterium leprae se multiplică
adventice. Afectarea vaselor mici de sânge
intens în prezenţa concentraţiilor mari de
conduce la ischemie, fibroză şi tulburări
acid hialuronic existente în forma
funcţionale ale organelor afectate.
lepromatoasă. Tot în lepra lepromatoasă
există şi o bacteriemie semnificativă.
Goma a fost descrisă anterior.

132

Aspecte morfopatologice
Forma lepromatoasă (nodulară)
Leziunea cea mai caracteristică este
lepromul care se prezintă, macroscopic, ca
un nodul situat intradermic, Leziunile
nodulare apar în număr mare, sunt localizaţi
cel mai frecvent pe frunte, sprâncene, obraji,
urechi, aripile nasului, conferind, în
ansamblu, un aspect particular denumit
"facies leonin" şi sunt însoţiţi de febră
neregulată (febra leproasă). Microscopic,
nodulul este compus dintr-o aglomerare
densă de macrofage spumoase fusiforme -
celulele leproase - şi un mare număr de
bacili.
Forma tuberculoidă (neurală)
Se manifestă, de obicei, prin zone de
analgezie sau anestezie, conducând, în
unele situaţii la căderea degetelor de la
mâini şi picioare şi la diformităţi severe.
Capitolul II
Maculele tegumentare şi alte leziuni ale
tegumentului pot însoţi acest tip de lepră.
Modificările nervoase se datorează
leziunilor granulomatoase din nervii
periferici şi tecile lor. Evidenţierea bacilului
în această formă de lepră este dificilă.
Rareori, există o asociere de aspecte
lepromatoase cu lepră neurală la acelaşi
pacient.
În produsul de grataj prelevat din nazo-
faringe, chiar la pacienţii care nu prezintă
semne evidente ale bolii la nivelul acestei
regiuni, pot fi observaţi bacilii ceea ce
înseamnă că leziunile nazofaringiene sunt
obişnuite în lepră chiar dacă nu sunt
evidente clinic.
În stadiile tardive ale bolii, pot surveni
deformări marcate ale nasului.
În cazurile fatale, există o diseminare a
bacililor în ficat şi splină, unde se formează
focare de celule leproase (lepra miliară).
133
Inf lamaţia

134
 Capitolul III

CAPITOLUL III
SISTEMUL IMUN
Sistemul imun poate fi privit ca o sabie cu
INTRODUCERE două tăişuri: pe de o parte organismul uman
depinde de sistemul imun pentru a fi apărat
Imunitatea a apărut mai recent pe scara de diverşi agresori, pe de altă parte chiar
filogenetică decât complexul inflamator. sistemul imun însuşi poate deveni agresor
prin deficienţe imunitare sau maladii
Reacţia imună este considerată o reacţie autoimune.
specifică de apărare întrucât implică
intervenţia unor celule specializate
(limfocitele) şi a produselor acestora CELULELE SISTEMULUI IMUN
(anticorpi şi limfocite).
LIMFOCITELE T
Termenul de anticorp (Ac) a fost creat în
1890 pentru a defini acele proteine serice
Limfocitele T sunt mediatorii imunităţii
care apar după o invazie de bacteriană şi
celulare. Ele reprezintă 60-70 % din
care reacţionează specific împotriva
limfocitele circulante. Limfocitele T sunt
“corpului” bacterian care a indus formarea
localizate în zona paracorticală a
lor iar termenul de antigen (Ag) a definit
ganglionului limfatic, în splină la nivelul
elementul agresor care duce la formarea de
manşoanelor periarteriolare.
anticorpi.
Sensul noţiunii de antigen s-a lărgit (Ag -
Fiecare limfocit T este programat genetic să
generator de răspuns imun) deoarece unele
recunoască un antigen specific prin
antigene provoacă sinteza de Ac specifici, în
intermediul unui receptor celular specific
timp ce altele implică acţiunea unor
pentru acel antigen situat pe limfocitul T
limfocite activate specific, dar care nu
(TCR).
secretă Ac (limfocite T).
În aproximativ 95% din cazuri din celulele
Prin urmare limfocitele T şi Ac sunt
T, TCR-ul este un heterodimer legat prin
instrumentele efectoare ale impulsului imun.
punţi disulfidice, format din 2 catene
polipeptidice α şi ß, caracterizate printr-o
Reacţia imună mediată de anticorpii
regiune variabilă (care leagă antigenul ) şi o
circulanţi poartă numele de "imunitate
regiune constantă ( fixă ). La un mic procent
umorală".
de limfocite T din sângele periferic e prezent
un alt tip de TCR , alcătuit din catene
Reacţia imună mediată de limfocitele T
polipeptidice γ şi δ . TCR γ şi δ tind să se
activate specific şi transferabilă prin aceste
dispună la nivelul interfeţelor epiteliale, ca
celule a fost numită "imunitate celulară".
de exemplu: mucoasa respiratorie şi gastro-
Limfocitele efectoare ale răspunsului de tip
intestinală.
celular elaborează după activare mai multe
TCR α/β şi TCR γ/δ sunt legaţi noncovalent
substanţe solubile care servesc ca mediatori
de un agregat al unei catene polipeptidice
ai reacţiei imune. Unele dintre acestea,
numită complexul molecular, CD39, ale
produc liza celulelor care exprimă Ag
cărui proteine nu sunt variabile. Acestea de
specific, în timp ce altele mediază anumite
fapt nu leagă antigenul, dar transmit
relee de reglare ale răspunsului imun.
semnalele spre interiorul celulei T după ce
Numele generic al acestor clase de mediatori
aceasta a legat antigenul respectiv.
solubili este acela de "limfokine".

135
Sistemul Imun

Diversitatea TCR e generată de LIMFOCITELE B

rearanjamentul somatic al genelor care
codifică catenele α, β, γ, δ, ale TCR. Fiecare
Limfocitele B reprezintă 10-20% din
celulă somatică posedă toate genele TCR,
limfocitele circulante; ele se găsesc şi în
dar în cursul ontogenezei numai celulele T
măduva osoasă, în ţesuturile limfatice
sunt capabile să realizeze un rearanjament al
periferice ca splina, ganglionii limfatici,
acestor gene.
amigdalele şi în organele extraganglionare
ca de exemplu tractul gastrointestinal. În
Faptul că fiecare limfocit T posedă un
ganglioni se localizează în corticală, iar în
rearanjament unic al ADN, face posibilă
splină în pulpa albă; în ambele ţesuturi
recunoaşterea proliferărilor policlonale de
formează foliculi limfoizi care după activare
limfocite T, deci neneoplazice, de
dau naştere centrilor germinativi.
proliferările monoclonale care sunt
După stimularea antigenică, limfocitele B se
neoplazice.
diferenţiază în plasmocite, care secretă cele
5 clase de imunoglobuline: IgM, IgG, IgA,
În afara proteinelor complexului CD3,
IgE, IgD. Primele trei reprezintă peste 95%
celulele T exprimă şi alte molecule, care
din imunoglobulinele circulante; IgE sunt
cuprind moleculele CD4, CD8, şi
prezente în cantitate foarte mică, cu excepţia
moleculele "de adeziune" (CD2 - LFA1
cazurilor de alterări imunitare; IgD sunt
(CD11a ) ).
prezente în special pe suprafaţa celulelor B.
O importanţă specială au moleculele CD4 şi
Se ştie de mult că IgM monomerice prezente
CD8 care se găsesc în două subpopulaţii
pe suprafaţa tuturor celulelor B nu constituie
distincte de limfocite care nu reacţionează
receptor antigenic. Aşa cum s-a văzut şi la
încrucişat între ele. Molecula CD4 se
celulele T, fiecare limfocit B posedă
găseşte la 60 % din limfocitele T mature
receptori dotaţi fiecare cu o unică
CD3, pe când molecula CD8 se găseşte în
specificitate antigenică; aceasta derivă în
40 % din limfocitele T. Ca urmare raportul
parte din rearanjamentele somatice ale
CD4/CD8 la un subiect sănătos este de circa
genelor imunoglobulinelor. În consecinţă
2/1.
prezenţa într-o celulă a genelor pentru
imunoglobuline rearanjate reprezintă un
Toate aceste glicoproteine de membrană ale
marker molecular al liniei B. Ca şi la
limfocitelor T, au fost considerate iniţial
celulele T, pe limfocitele B sunt exprimate
markeri ai liniei limfocitelor T. Astăzi li se
numeroase molecule polimorfe. Printre
recunosc şi importante funcţii în activarea
acestea sunt moleculele CD10 şi CD20,
limfocitelor T. În timpul prezentării
prezente numai în celulele B şi prin aceasta
antigenului, moleculele CD4 existente pe
de o mare importanţă practică în clasificarea
limfocitele T se leagă de porţiuni
limfoamelor.
nepolimorfe ale moleculelor complexului
major de histocompatibilitate (CMH) al
clasei II, exprimate pe celulele prezentatoare MACROFAGELE
de antigen. În schimb moleculele CD8 se
leagă de moleculele CMH ale clasei I în Macrofagele fac parte din sistemul
timpul prezentării antigenului. Prin urmare mononuclear macrofagic. Ele revin în
celulele T CD4 helper / inducer sunt prezentarea noastră, de data aceasta datorită
capabile să recunoască antigenul în prezenţa unei alte funcţii fundamentale pe care o
CMH clasa II, pe când limfocitele T CD8 îndeplinesc în cadrul sistemelor de apărare
citotoxice / supresoare recunosc antigenele ale organismului şi anume funcţia de placă
legate de celule numai în asociere cu turnantă între cele două sisteme de apărare:
antigenele CMH clasei I. complexul inflamator şi sistemul imun.

136
 Capitolul III

În cadrul sistemului de apărare specifică a CELULELE NATURAL KILLER

organismului macrofagele îndeplinesc o
serie de atribuţii extrem de importante.
Circa 10-15% din limfocitele sângelui
În primul rând ele elaborează şi prezintă
periferic, nu au nici TCR nici
antigenele limfocitelor T
imunoglobuline de suprafaţă. În trecut aceste
imunocompetente. Prezenţa antigenelor
celule non T non B au fost denumite celule
HLA din clasa a II-a pe suprafaţa
nule, pe când acum se ştie că sunt
macrofagelor e considerată esenţială pentru
caracterizate prin capacitatea spontană de a
funcţiunea lor de celule prezentatoare de
distruge numeroase celule neoplazice, celule
antigen. Întrucât limfocitele T spre deosebire
infectate cu virus şi chiar celule normale,
de limfocitele B nu pot fi direct stimulate de
fără să fie necesară o sensibilizare
diverşi antigeni, prezentarea antigenelor de
prealabilă. Ca urmare au fost denumite
către macrofage, sau de către alte celule
Natural Killer (NK).
prezentatoare, ca de exemplu celulele
Langerhans, este esenţială pentru inducerea
Celulele NK aparţin sistemului imunitar
răspunsului mediat celular.
"natural" (spre deosebire de sistemul care
Macrofagele produc interleukina 1 (IL
necesită stimulare) şi constituie prima linie
1) care determină diferenţierea atât a
de apărare împotriva celulelor neoplazice şi
celulelor T cît şi a celulelor B precum şi un
a celor infestate cu virus.
spectru larg de factori solubili (monokine).
Unele din acestea explică acţiunea
Deşi au markeri comuni cu limfocitele T,
proinflamatoare, aşa cum este TNF(tumor
celulele NK nu pot rearanja genele TCR şi
necrosis factor α).
sunt CD3 negative. Pentru a recunoaşte
Macrofagele lizează celulele neoplazice,
celulele NK, se utilizează cele două
prin secreţia unor metaboliţi toxici şi enzime
molecule de suprafaţă CD16 şi CD56.
proteolitice; prin aceasta joacă sigur un rol
CD16 are un rol funcţional pentru că
de supraveghere imună.
reprezintă receptorul FC pentru IgG şi ca
Macrofagele reprezintă celule efectoare
urmare conferă celulelor NK capacitatea de
importante în unele tipuri de imunitate
a liza celulele ţintă acoperite de IgG. Acest
mediată celular ca de exemplu în reacţiile
fenomen este descris ca citotoxicitate
de hipersensibilitate de tip întârziat.
anticorpodependentă .

CELULELE DENDRITICE ŞI Celulele NK sunt morfologic mai

CELULELE LANGERHANS
Celulele dendritice şi celulele Langerhans
reprezintă o populaţie celulară dotată cu
prelungiri citoplasmatice dendritice şi
numeroşi antigeni superficiali din clasa a II-
a HLA.
Celulele dendritice sunt prezente în
ţesuturile limfatice, iar celulele Langerhans
în epiderm. Ambele sunt extrem de eficiente
în prezentarea antigenelor. După unii autori,
ar fi cele mai importante celule ajutătoare
(prezentatoare de antigen) din organism.
Spre deosebire de macrofage nu sunt dotate
cu activitate fagocitară şi nu au funcţii
antimicrobiene şi depuratorii.
voluminoase ca limfocitele T şi B şi spre
deosebire de ultimele conţin granule
citoplasmatice argirofile şi permit descrierea
lor ca limfocite mari granulare.
MESAGERII MOLECULARI AI
SISTEMULUI IMUNITAR -
CITOKINELE
Celulele implicate în procesul imunitar pot
comunica între ele şi prin mediatori solubili
denumiţi citokine. Acestea sunt secretate fie
de limfocitele T (IL-2) şi se numesc
limfokine, fie sunt secretate de macrocite
(TNF-α) şi în acest caz se numesc
monokine.
137
Sistemul Imun

Structural, citokinele sunt glicoproteine. • Factorul de necroză tumorală (TNF),

Citokinele nu sunt specifice, mai multe care este secretat de macrofage şi are rol
celule diferite pot secreta după stimulare în activarea chimiotaxiei şi a funcţiei
aceeaşi substanţă, care acţionând pe mai bactericide a granulocitelor, activarea
multe tipuri de celule le induce acestora limfocitelor T şi reglarea producţiei de
activităţi biologice diferite. anticorpi.
Citokinele sunt secretate numai de • Limfotoxina ( TNFB ) este produsă de
celulele activate fie specific (ca urmare a limfocitele T şi are efecte citolitice
contactului cu Ag ) fie nespecific ( de către asupra celulelor ţintă (cum ar fi, de
diverse citokine). exemplu, celulele tumorale ).
Majoritatea citokinelor acţionează
asupra celulelor printr-un mecanism
asemănător hormonilor peptidici (fixarea ANTIGENELE
pe un receptor nespecific al membranei,
activarea unui mesager secundar intracelular Antigenele sunt substanţe care induc răspuns
care transmite semnalul la nucleu şi induce imun (umoral sau celular). Ele posedă două
astfel apariţia efectului biologic specific). calităţi definitorii: imunogenitatea şi
Principalele tipuri de citokine sunt: specificitatea.
• IL-1 este secretată de macrofage şi celule
Langerhans activate. Ea contribuie la IMUNOGENITATEA
activarea limfocitelor B şi T, stimulează
producţia de prostaglandină şi măreşte
Imunogenitatea depinde de:
capacitatea funcţională a granulocitelor şi
Dimensiunea moleculei. În general o
mobilizarea lor chemotactică.
substanţă are proprietăţi antigenice dacă gre-
• IL-2 (T-cell growth factor ) este produsă
utatea depăşeşte greutatea molară de peste
de limfocite T, în special T4. Are rolul de
5000 moli.
a activa toate tipurile de subpopulaţie T,
Calea de pătrundere. O substanţă are
unele celule B şi celulele NK. Producţia
proprietate antigenică dacă este administrată
de IL-2 este inhibată de glucocorticoizi.
intradermic şi nu are dacă este administrată
• IL-3 este produsă de limfocitele T
intramuscular.
activate care se pare că ar avea rol în
Asocierea antigenului cu un adjuvant
creşterea activităţii citotoxice a
care întăreşte imunogenitatea (exemplu
macrofagelor.
adjuvantul Freund: emulsie în ulei mineral
• IL-4 care ar avea rol în proliferarea
de bacili Koch omorâţi).
limfocitelor B şi mastocitoză.
Natura chimică a antigenilor (exemplu:
• IL-5 care ar induce proliferarea de
proteinele sunt cele mai antigenice). Unele
limfocite B şi imunoglobuline (IgM, IgG,
alergii medicamentoase, cum ar fi cele la
IgA )
sulfamide sau la antibiotice (de exemplu
• IL-6 care este produsă de macrofage şi
benzil-penicilina), provoacă perturbări
acţionează sinergic cu IL-3 asupra
similare, unii produşi de degradare ai acestor
celulelor hematopoetice stem
medicamente comportându-se ca haptene,
multinucleate.
adică structuri nonproteice care posedă o
• IL-7 care este produsă de celulele
specificitate imunologică dar care nu devin
stromale ale măduvei osoase şi are rol în
imunogene şi responsabile de sensibilizare
diferenţierea celulelor foarte tinere.
decât după legătura cu o moleculă mare
• IFNy, care este produs de limfocitele T şi
serică.
este implicat în producerea de anticorpi
Repertoriul imunologic al individului
şi sporeşte activitatea de tip citotoxic ale
care reprezintă ansamblul antigenelor pe
macrofagelor şi limfocitelor T şi celulelor
care le poate identifica un individ dintr-o
NK.
specie.
138

SPECIFICITATEA
Un antigen este în principiu identificat de un
anticorp specific. După origine, antigenele
pot fi clasificate în patru grupe:
• Antigene heterofile - comune la mai
multe specii
• Antigene heterologe - provin de la
indivizi de altă specie
• Antigene isologe (allo Ag) - provin de la
indivizi de aceeaşi specie
• Antigene autologe - sunt exprimate de
celulele proprii ale unui individ
Antigenele sunt determinate genetic. Un
exemplu în acest sens sunt antigenele de
grup sanguin din sistemul ABO şi sistemul
Rh, antigenele leucocitare (human leucocitic
antigen - HLA).
Antigenele HLA sunt produse de gene
grupate într-o zonă a braţului scurt al
cromozomului 6, denumită "complexul
major de histocompatibilitate" (CMH).
CMH conţine mai multe locusuri care la
rândul lor codifică trei familii de proteine:
locusurile A, B, C codifică proteinele de
clasa I-a, care sunt exprimate pe suprafaţa
tuturor celulelor. Regiunea D cuprinde
proteine de clasa II-a, exprimate pe un
număr mai mic de celule care sunt implicate
în transmiterea informaţiei antigenice.
Proteinele din clasa I-a şi II-a formează
sistemul antigenelor HLA. Proteinele de
clasa II-a controlează producerea unor
componente din sistemul complementului.
Bolile asociate cu HLA pot fi împărţite în
trei categorii:
• boli inflamatorii cum ar fi spondilita
ankilopoietică şi artropatiile
postinflamatorii, legate de HLA-B27.
• defecte metabolice ereditare, cum ar fi
hemocromatoza, legate de HLA-A3.
• boli autoimune, cum sunt
endocrinopatiile autoimune asociate
alelelor prezente pe locusul DR (antigeni
HLA - DR).
Mecanismele care stau la baza acestor
asocieri nu sunt încă bine cunoscute.
Capitolul III
HIPERSENSIBILITATEA
În contact cu diverşi antigeni,
organismul poate reacţiona, fie realizând
protecţie imună fie producând modificări
fiziopatologice şi chiar leziuni tisulare.
Acestea din urmă sunt denumite reacţii de
hipersensibilitate şi sunt declanşate prin
mecanisme ce pun în joc fie imunitatea
umorală fie imunitatea mediată celular.
Reacţiile de hipersensibilitate se clasifică în
patru tipuri:
HIPERSENSIBILITATEA DE
TIP I
Hipersensibilitatea de tip I mai este
cunoscută şi sub numele de anafilaxie sau
atopie. Ea este produsă la om prin unirea
antigenului (Ag) cu IgE (reagine) fixate pe
mastocite şi bazofile, la subiectul
sensibilizat în prealabil la acel antigen.
Reacţia se produce la câteva minute de la
contactul cu antigenul, de unde şi numele de
hipersensibilitate imediată. Unirea Ag cu
IgE fixat prin fragmentul ei Fc pe mastocite
sau bazofile produce degranularea acestora
şi eliberarea brutală a unor substanţe active
(histamină, factor chimiotactic al
eozinofilelor, factor chimiotactic al
neutrofilelor) precum şi sinteza de novo a
unor substanţe ca derivaţii acidului
arahidonic (leukotriene) şi factorul activator
al plachetelor.
Aceste diverse substanţe induc o reacţie
inflamatorie acută, hipersecreţia glandelor
endocrine şi contracţia musculaturii netede.
Şocul anafilactic
Forma cea mai gravă a acestui tip de reacţie
este anafilaxia generală , care se traduce
prin detresă respiratorie (contracţia
musculaturii bronhiolare), edem laringian
apoi stare de şoc. Aceste accidente sunt
adesea mortale şi se observă de exemplu
după injectarea unor medicamente.
139
Sistemul Imun
La om, marele şoc anafilactic este, din
fericire, excepţional. Forme mai puţin
tragice pot totuşi succeda: unei seroterapii
iterative (de exemplu seroterapia
antitetanică), injectării unor medicamente
sau rupturii unui chist hidatic.
Fenomenul mai este evocat, fără probe
solide, în "moartea subită în leagăn" care
afectează în special sugarii de sex masculin,
cu vârsta de 2 - 3 luni, primăvara sau
toamna şi care s-ar explica printr-o
sensibilizare la laptele de vacă, cu şoc
anafilactic, ca urmare a pătrunderii
intrapulmonare de lapte regurgitat în timpul
somnului.
De fapt, hipersensibilitatea umană de tip
anafilactic este mult mai puţin frecvent
generalizată decât localizată.
Anafilaxia localizată
Hipersensibilitatea alergică
Hipersensibilitatea alergică îmbracă în
patologia umană, mai multe forme: alergia
la fân, coriza spasmodică sau rinita alergică,
astmul esenţial, eczema zisă
"constituţională", unele urticarii, unele
migrene şi edemul Quincke.
Din punct de vedere morfologic, în
structurile tisulare interesate, se produce o
inflamaţie acută, congestivă seroasă şi chiar
catarală, cu un discret infiltrat de PM
eozinofile si plasmocite. Repetarea crizelor,
la nivelul căilor aeriene (cavitate nazală,
arbore bronşic), sfârşeşte prin a determina,
de obicei, tulburări trofice de tip hiperplazic
la nivelul mucoaselor.
Din punct de vedere fiziopatologic, sunt
tipice crizele care debutează şi sfârşesc
brusc, cu perturbări generale şi umorale
minime, care le evocă pe cele din anafilaxia
generalizată şi care sunt inhibate de
antihistaminice.
Din punct de vedere imunologic, crizele sunt
declanşate de un alergen specific.
140
Ele afectează într-un mod localizat doar
celulele ţintă, ţesutul ţintă, organul ţintă pe
care s-au fixat anticorpii ca urmare a
primului impact cu antigenul, care poate fi
un pneumoalergen sau un alergen alimentar.
Clinic, ele constau dintr-o rinită, sinuzită,
traheită, astm bronşic sau urticarie (ştiindu-
se că urticaria este, adesea, expresia unei
alergii digestive). Sensibilizarea la un
alergen poate avea loc în orice moment al
existenţei dar are loc mai frecvent în
copilărie.
Atopia
Atopia (atopia: ciudăţenie, bizarerie) este o
formă de hipersensibilizare alergică ce
constă într-o predispoziţie ereditară cu
formare de anticorpi reaginici sub acţiunea
alergenelor. Pacientul respectiv poate fi
afectat succesiv şi fără o secvenţă precisă de
alergie la fân, astm, eczemă sau urticarie.
De notat că injectarea intradermică a
alergenului este urmată, în câteva ore de o
papulă eritematoasă şi pruriginoasă al cărei
substrat morfologic este o congestie activă,
un important edem localizat şi un discret
infiltrat limfoplasmocitar şi
polimorfonuclear eozinofil. Această reacţie
specifică stă la baza testelor cutanate la
alergie.
Anafilaxia localizată pasiv (Reacţia
Prausnitz şi Küstner)
Injecţia intradermică a unui alergen în
punctul în care, cu 24 de ore mai devreme,
un subiect lipsit de sensibilitate a primit serul
unui alt subiect alergic la alergenul injectat
este urmată de un halou întins eritematos.
Leziunile corespund unei inflamaţii acute
congestive sau seroase, fără infiltrat
inflamator notabil. Experienţa dovedeşte că
umorile unui individ suferind de
hipersensibilitate imediată de tip anafilactic
conţin anticorpi serici anafilactizanţi,
transmisibili la un alt individ indemn.
Aceştia sunt IgE, anticorpii reaginici prezenţi
la nivelul pielii.

HIPERSENSIBILITATEA DE
TIP II
Acest tip de sensibilitate mai este numit şi
hipersensibilitatea anticorpodependentă
deoarece este datorat fixării anticorpilor pe
antigenele membranelor celulare sau ale
altor componente tisulare. Determinantele
antigenice pot fi componentele normale ale
membranei celulare, sau antigene exogene
absorbite pe membrana celulară.
Există două mecanisme ce pot fi implicate
în geneza acestui tip de reacţie:
citotoxicitatea mediată prin complement şi
citotoxicitatea mediată celular,
anticorpodependentă.
Citotoxicitatea mediată prin
complement
Anticorpi de tip IgM sau IgE fixaţi pe
membrana celulară cu proprietăţi antigenice
antrenează activarea complementului, care
induce leziuni ale membranei celulare apoi
liza celulei.
Acest model este descris pentru celulele
sanguine (hematii, leucocite, trombocite) şi
se întâlneşte în accidentele transfuzionale,
anemiile hemolitice autoimune,
incompatibilitatea materno-fetală.
Acelaşi mecanism intervine şi în
glomerulonefritele cu anticorpi anti
membrană bazală (Sindromul Goodpasture
în care Ag nu este un constituent celular ci o
componentă a membranei bazale
glomerulare)
Citotoxicitatea mediată celular
anticorpodependentă
În acest mecanism, anticorpul legat prin
fragmentul Fc de o celulă leucocitară
(limfocit, monocit sau PMN) se fixează pe
celula ţintă şi determină liza acesteia.
Această reacţie intervine, probabil, în
procesul de rejecţie a grefei sau a celulelor
tumorale.
Capitolul III
HIPERSENSIBILITATEA DE
TIP III
Acest tip de hipersensibilitate este numit şi
"boala prin complexe imune" deoarece este
provocat de complexe Ag/Atc având
particularitatea de a activa mediatorii
inflamaţiei, în special sistemul
complementului.
Formarea de complexe imune poate avea loc
fie în circulaţia sanguină (complexe imune
circulante), fie la nivelul ţesuturilor
(complexe imune "in situ").
Fie că este vorba de complexe imune
circulante sau fabricate "in situ", secvenţa
evenimentelor este identică: factorul iniţial
este activat de complement, apoi, în etape
succesive, vor fi eliberaţi mediatorii
inflamaţiei - factorul chimiotactic pentru
PMN, anafilatoxine (C3a, C5a).
Sunt, de asemenea, activaţi şi alţi mediatori
ca: factorii plachetari şi factorul Hagemann.
Activarea lor induce fenomene de coagulare
(microtrombi) şi modificări ale pereţilor
vasculari.
Boala serului
Este un exemplu de boală a serului prin
complexe imune circulante, care apare la
pacienţi cărora li se administrează cantităţi
mari de ser de animal (ser de cal
antitetanic). Manifestările se instalează după
14 - 21 zile de la injecţie.
Tulburările constau din puseuri febrile,
edem mai mult sau mai puţin generalizat,
artralgii fugace, eritrodermie, adenopatii
periferice, albuminurie prin nefropatie
glomerulară sau chiar paralizie radiculară de
plex brahial, când injecţia serului (ser
antitetanic) a fost practicată în regiunea
deltoidiană.
Leziunile tisulare sunt de tip inflamator, cu
congestie activă, exudat seros, infiltrat
celular cu predominanţa PMN şi necroza
fibrinoidă a pereţilor vaselor sanguine mici.
141
Sistemul Imun
Stadiile imunologice ale acestei boli a
serului ar fi următoarele:
• injectarea antigenului sub formă de
proteine serice
• elaborarea progresivă de anticorpi serici
precipitanţi (a căror cantitate este
suficient de abundentă spre a zecea zi
pentru a se uni cu antigenul persistent)
• fixarea complexului imun precipitant
constituit astfel, pe pereţii vaselor si
declanşarea reacţiei inflamatorii.
Boala serului cronică apare după injecţii
repetate în mod prelungit de ser de animal.
Leziunile cele mai frecvente sunt
glomerulonefritele extramembranoase,
caracterizate prin prezenţa de depozite
imune situate între membrana bazală
glomerulară şi podocite.
Fenomenul Arthus
Este un exemplu experimental al bolii prin
complexe imune in situ. El este produs de
injectarea repetată, pe cale subcutanată, a
unui antigen (ser de cal la iepure în
experimentul princeps) ce duce la apariţia
edemului şi a unui focar de necroză la
nivelul locului de inoculare, după un anumit
număr de administrări.
Studiul microscopic permite urmărirea
secvenţelor procesului: se observă mai întâi
o vasodilataţie sanguină, cu aflux de PMN;
apoi, se constituie o tromboză a capilarelor
sanguine, responsabilă de ischemia tisulară
şi de necroză. Se mai observă, în plus, un
exudat fibrinos.
Patologia umană prin complexe
imune
Cunoştinţele dobândite prin metodele
experimentale şi progresele tehnicilor de
imunofluorescenţă au permis incriminarea
complexelor imune într-o serie de boli.
Asemenea exemple sunt furnizate de
endocarditele cu atingere renală, de
hepatitele B cu vasculite şi de lupusul
eritematos diseminat.
142
O serie de boli cum ar fi: periarterita
nodoasă, angeita de hipersensibilitate,
granulomatoza alergică, granulomatoza
Wegener, purpura hiperglobulinemică
primitivă, purpura reumatismală Shönlein-
Henoch, prezintă alterări vasculare de tip
fibrinoid cu plasmexodie şi chiar
extravazare de hematii, completate cu o
reacţie celulară cu o componentă
granulocitară mai mult sau mai puţin
importantă.
Substanţa fibrinoidă care ocupă peretele
vaselor, eventual chiar ţesutul conjunctiv
vecin, conţine sigur fibrină dar şi
concentraţii înalte de imunoglobuline, puse
în evidenţă prin imunofluorescenţă. Se poate
vedea consecinţa unei reacţii imunitare cu
complexe precipitante. În unele din aceste
boli, au fost regăsite alergene microbiene,
alimentare sau medicamentoase.
Efectiv, hipersensibilitatea vasculotoxică
este în raport cu precipitarea, în pereţii
vaselor sanguine mici, a complexelor imune
solubile de talie mare, formate cu un exces
moderat de antigene capabile să fixeze
complementul. Polimorfonuclearele, atrase
prin chemotactism, atacă aceste agregate, de
unde activitatea lizozomală crescută şi
eliberarea de proteaze.
Leziunea endotelială, masele plachetare
şi fenomenele inflamatorii sunt responsabile
de tromboză. Compoziţia chimică a
exudatului, care se schimbă, evident, de la o
afecţiune la alta, imprimă formula
histologică a granulomului care, şi ea,
variază de la o afecţiune la alta.
Impactul vascular al conflictului imunitar
şi importanţa atât cantitativă cât şi
funcţională a reţelei capilare sanguine din
rinichi explică afectarea predilectă a acestui
organ în cursul unei asemenea
hipersensibilităţi vasculotoxice. Nefropatia
glomerulară a bolii serului, care se însoţeşte
de depozite de material fibrinoid pe
membrana bazală a glomerulilor,
glomerulonefrita membranoasă idiopatică,
probabil glomerulonefrita acută
postanginoasă cu depozite
extramembranoase relevă acest mecanism.

Tot acestui mecanism i se atribuie şi alte
aspecte de patologie respiratorie, de
exemplu "plămânul fermierilor" care este o
veritabilă alveolită alergică prin inhalarea de
antigene aflate în suspensie în praful inhalat
la manipularea unor vegetale (fân etc.) cu
formarea de complexe imune precipitante.
În patologia renală, cea mai mare parte a
glomerulonefritelor se însoţeşte de depozite
în care se găsesc imunoglobuline şi fracţiuni
ale complementului. În cea mai mare parte a
cazurilor este vorba de complexe imune "in
situ".
Imunofluorescenţa a devenit utilă în
diagnosticul bolilor cutanate, în special în
boala lupică şi maladiile buloase.
Pentru a afirma că este vorba de o patologie
a complexelor imune nu este suficient să fie
detectate imunoglobuline şi complement în
unele leziuni. Diagnosticul de boală a
complexelor imune trebuie să se sprijine pe
reunirea a mai multe argumente:
• detectarea, în depozit, a antigenului
presupus responsabil;
• verificarea dacă imunoglobulinele din
leziune au activitatea unor anticorpi
specifici, dirijaţi împotriva antigenelor
detectate;
• reproducerea experimentală a bolii, dacă
este posibil.
O altă problemă nerezolvată încă este aceea
că, deşi mulţi oameni au în sânge complexe
imune circulante, numai unele persoane au
leziuni provocate de aceste complexe imune
şi numai pentru anumite antigene.
HIPERSENSIBILITATEA DE
TIP IV
Acest tip de hipersensibilitate se mai
numeşte şi alergie celulară întrucât este
mediată de componenta celulară a
raspunsului imun. Biologic, se
caracterizează, printr-un răspuns tardiv la
introducerea de antigene în organism.
Capitolul III
Morfologic şi fiziopatologic, reacţia se
caracterizează prin migrarea de celule
imunocompetente spre ţesuturile ce conţin
antigene, iar clinic printr-o simptomatologie
care se instalează mai lent şi are evoluţie
prelungită. Ea intervine fără nici un fel de
participare a complementului, a anticorpilor
celulari prezenţi pe suprafaţa limfocitelor şi
nu au nici o legătură cu anticorpii circulanţi
din hipersensibilitatea imediată de tip
anafilactic.
Această formă de hipersensibilitate este
întâlnită în multe forme de reacţii tisulare
produse de bacterii, virusuri, ciuperci, în
dermitele de contact şi în cursul respingerii
grefelor de organe.
Hipersensibilitatea întârziată
Exemplul cel mai cunoscut este cel al
reacţiei tuberculinice observate după
injectarea subcutanată de tuberculină la
subiecţi la care o infecţie anterioară cu BK
sau o vaccinare cu BCG a indus un status de
imunitate celulară. Reacţia se caracterizează
printr-un eritem şi o induraţie care apare
după mai multe ore (de unde şi termenul de
întârziată) şi atinge maximul la 24 - 48 de
ore.
Histologic se observă o fază precoce ,cu
aflux de polimorfonucleare, care dispare
după 24 de ore., Progresiv, se acumulează
limfocite în jurul vaselor în timpul apariţiei
edemului, apoi sosesc monocitele. Reacţia
atinge maximul când limfocitele şi
monocitele formează un infiltrat dispus în
jurul venulelor şi capilarelor şi anexelor
cutanate.
Succesiunea fenomenelor din
hipersensibilitatea întârziată la tuberculină
este următoarea. Limfocitele CD4+ recunosc
antigenele bacilului Koch în asociere cu
antigenele clasei II-a prezente pe suprafaţa
macrofagelor care au fagocitat micobacterii.
Acest proces duce la formarea unor
limfocite T cu memorie, care persistă o
perioadă lungă de timp.
143
Sistemul Imun

După inocularea intracutanată de tuberculină Toate aceste modificări ale endoteliului

la aceşti subiecţi, celulele T cu memorie uşurează trecerea transendotelială a
specifice interacţionează cu antigenul şi limfocitelor şi monocitelor către locurile cu
devin activate, adică se transformă în celule hipersensibilitate întârziată.
blastice care proliferează. Aceste fenomene
sunt însoţite de producerea de limfokine, Citotoxicitatea mediată de
responsabile de expresia sensibilităţii de tip celulele T
întârziat.
În această variantă de hipersensibilitate de
Citokinele cu rol important în această reacţie tip IV, celulele T sensibilizate pot elimina
şi acţiunea lor biologică sunt următoarele: direct celulele ţintă purtătoare de antigen.
IFN γ este cel mai important mediator al Aceste celule sunt numite limfocite T
reacţiilor de hipersensibilitate întârziată. citotoxice. Limfocitele T citotoxice
Este un foarte puternic activator al direcţionate împotriva antigenelor de
macrofagelor, crescând activitatea lor de histocompatibilitate de suprafaţă joacă un
fagocitare şi de distrugere a rol important în rejecţia grefelor. De
microorganismelor, de stimulare a expresiei asemenea, ele au un rol important în
pe suprafaţa lor a unui mare număr de rezistenţa la infecţii virale.
molecule din clasa II-a facilitând astfel
prezentarea antigenelor, şi de creştere a Moleculele CMH din clasa I-a participă la
capacităţii lor de ucidere a celulelor prezentarea antigenelor virale limfocitelor T
neoplazice. CD8. În celula infectată de virus
În plus, IFN γ poate determina polipeptidele virale sunt legate de
macrofagele să producă numeroşi factori moleculele CMH clasa I-a şi complexul
polipeptidici, printre care TGF β ce format este transportat la suprafaţa celulei.
stimulează proliferarea fibroblastică şi creşte Acest complex va fi recunoscut de
sinteza de colagen. Prin aceasta, limfocitele T citotoxice.
macrofagele activate elimină antigenele
dăunătoare, iar dacă activarea persistă se Liza celulelor infectate înainte ca replicarea
instaurează fibroza. virală să fie completă duce la eliminarea
IL-2 produce proliferare autocrină şi infecţiei. Se consideră că limfocitele T
paracrină a limfocitelor T ce se acumulează citotoxice sunt implicate şi în imunitatea
în focarul de hipersensibilitate întârziată. În tumorală.
acest infiltrat sunt prezente limfocite CD4+
specifice pentru antigene şi numeroase
limfocite T activate de IL2.
TNF α şi limfotoxina sunt două citokine
care produc efecte foarte importante asupra
celulelor endoteliale:
• secreţie crescută de prostaciclină care la
rândul ei produce o creştere a fluxului
sanguin prin vasodilataţie
• expresie crescută de ELAM-1, moleculă
de adeziune care provoacă adeziunea la
endoteliu a limfocitelor şi monocitelor
circulante
• stimularea producerii de factori
chemotactici cu greutate moleculară
mică, de ex. IL8

144

CAPITOLUL IV
L E Z I U N I P R I N T U L B U R Ă R I C I R C U L AT O R I I
INTRODUCERE
În organismul uman pot fi individualizate
trei mari teritorii în care circulă fluide care
fac legătura între toate tipurile de structuri
tisulare funcţionale, transportând produşi de
metabolism necesari funcţionării diferitelor
organe şi sisteme, produşi de degradare ce
urmează a fi anihilaţi sau eliminaţi, factori
umorali cu rol reglator şi o mare varietate de
celule. Aceste teritorii circulatorii din
organism sunt:

teritoriul vascular sanguin

teritoriul vascular limfatic

spaţiul interstiţial
În oricare din aceste spaţii circulatorii pot
apare modificări fie cu rol adapatativ dar şi
de ordin patologic ale reologiei şi
compoziţiei fluidului circulant.
Astfel clasificarea perturbărilor circulatorii
poat fi făcută după două criterii:
• teritoriul circulator în care survine
• morfologia şi patogeneza perturbării
PERTURBĂRI ALE CIRCULAŢIEI SANGUINE
În condiţii normale, circulaţia sanguină este
condiţionată de doi factori: compoziţia
adecvată a sângelui circulant şi integritatea
morfologică şi funcţională a aparatului
cardio-vascular. Diversele agresiuni pot
provoca modificări ale compoziţiei sângelui
sau ale aparatului cardio-vascular, ceea ce
conduce la tulburări circulatorii. Acestea se
împart în:

Tulburări de volum şi distribuţie ale
sângelui într-o anumită zonă
anatomică:
• Masă sanguină în exces: Hiperemia sau
Congestia
• Scăderea sau suprimarea aportului de
sânge arterial: Ischemia, Infarctul
• Pierderea de masă sanguină: Hemoragia
Capitolul IV
În funcţie de teritoriul circulator
modificările patologice ale curgerii şi
compoziţei fluidului circulant se împart în:

perturbări circulatorii care survin în
teritoriul vascular sanguin

perturbări circulatorii care survin în
teritoriul vascular limfatic

perturbări circulatorii care survin în
spaţiul interstiţial
După criteriile morfologic şi patogenic
perturbările circulatorii, indiferent de spaţiul
în care se produc, pot să fie împărţite, în:

Perturbări de volum şi distribuţie a
fluidului circulant
♦ Exces de fluid în spaţiul circulator
♦ Reducere până la suprimare a
fluidului în sp. circulator
♦ Pierderea de fluid din spaţiul
circulator (-ragia)

Perturbări circulatorii cu potenţial
obstructiv
♦ Tromboza
♦ Embolia
• Şocul

Procese obstructive vasculare
• Coagularea intravasculară, în timpul
vieţii, a sângelui: Tromboza
• Vehiculare de corpi străini în arborele
circulator: Embolia
HIPEREMIA (CONGESTIA)
Hiperemia sau congestia reprezită sporirea
masei sanguine într-un anumit teritoriu
anatomic. Ea se poate realiza:
• prin creşterea debitului arterial -
Hiperemie (congestie) activă
• prin încetinirea circulaţiei venoase -
Hiperemie (congestie) pasivă sau Stază
145
Leziuni prin tulburări circulatorii
Hiperemia activă
Hiperemia activă este consecinţa unui aflux
sporit de sânge în arteriolele şi capilarele
dintr-un ţesut sau organ.
Fenomenul nu are întotdeauna semnificaţie
lezională, cu alte cuvinte, poate surveni şi în
condiţii fiziologice cum ar fi uterul în
sarcină, glanda mamară în perioada
premenstruală sau eritemul de pudoare sau
cel solar.
Mecanismul de producere a hiperemiei
active este nervos (simpatic sau
parasimpatic). Diversele noxe (temperatura,
frigul, agenţi chimici, endocrini, toxici,
bacterieni, medicamentoşi, mediatorii
chimici ai inflamaţiei) pot stimula nervii
vasodilatatori sau inhiba nervii
vasoconstrictori, rezultatul fiind o creştere a
afluxului de sânge în arteriole şi capilare.
Macroscopic, ţesutul sau organul
hiperemiat apare de culoare roşie-aprinsă.
uneori tumefiat, cu creşterea temperaturii
locale. Unele boli infecto-contagioase
(rujeola, scarlatina) se însoţesc de hiperemie
activă a tegumentelor, numită în clinică
exantem şi a mucoaselor, numită enantem,
cu totul caracteristice acestora.
Microscopic, se observă: dilatarea
arteriolelor şi a capilarelor, turgescenţa
celulelor endoteliale care bombează în
lumen şi, uneori, edem şi eritrodiapedeză.
Hiperemia activă este o leziune circulatorie
reversibilă fără consecinţe. Este important
de reţinut că hiperemia activă însoţeşte
modificările de tip inflamator. Clinic, o
inflamaţie se apreciază după modificarea
culorii tegumentelor şi mucoaselor.
Hiperemia pasivă - Staza
Staza este consecinţa acumulării de sânge în
capilare, venule şi vene din cauza
insuficienţei drenajului venos. Mai este
definită ca o stagnare a sângelui venos.
146
Macroscopic, ţesutul sau organul cu stază
apare colorat roşu - violaceu închis
(cianotic), cu scăderea temperaturii locale;
tumefacţia determinată de edem este
constantă.
Microscopic, se caracterizează printr-o
dilatare a venelor şi capilarelor ce apar
destinse de aglomerări hematice.
Cauzele stazei sunt, de obicei, factori care
jenează drenajul venos în diverse zone
anatomice. Aceştia pot fi:
• obstrucţia venoasă prin tromb
• compresiune extrinsecă prin tumoră de
vecinătate
• alterarea peretelui venos - insuficienţă
valvulară (în varice)
• insuficienţă funcţională a ventriculului
stâng sau drept.
Tipuri de stază
După localizare, se descriu: staza locală,
staza regională şi staza generală.
Staza locală
Se realizează prin obstrucţii, de obicei
mecanice, ale unui trunchi venos colector
(tromb, compresiune din afară, strangulare -
torsionare de ansă intestinală sau a
ovarului), insuficienţă valvulară. Intensitatea
stazei mai depinde şi de existenţa sau nu a
unei circulaţii colaterale venoase
anastomotice.
Staza regională
Se manifestă într-un teritoriu venos mai
întins. Un exemplu este hipertensiunea
portală sau staza în teritoriul venei porte
care se poate datora unui obstacol mecanic
(tromb) pe vena portă sau cirozei hepatice
sau trombozei venelor suprahepatice.
Staza generalizată
Se vede în insuficienţa cardiacă ce se
instalează în diverse boli ale inimii.
Insuficienţa ventriculului stâng duce la stază
în circulaţia pulmonară. Insuficienţa
ventriculului drept duce la stază în teritoriul
venei cave inferioare (ficat, splină, rinichi,
membre inferioare).

Insuficienţa cardiacă globală duce la stază în
toate organele şi ţesuturile, perturbând
circulaţia de întoarcere în totalitate.
Consecinţele stazei
Consecinţele stazei sunt: înainte de toate, o
creştere a presiunii hidrostatice în sistemul
venos şi capilar şi, pe de altă parte, o hipoxie
şi o reducere a nutriţiei celulare.
Hipertensiunea venoasă de stază, combinată
cu hipoxia provoacă suferinţe celulare:
atrofia, degenerescenţa şi necroza putând
provoca şi o fibroză interstiţială mai mult
sau mai puţin întinsă.
Consecinţele anatomo-clinice pot fi locale şi
generale.
Consecinţele generale sunt provocate de
hipoxia ţesuturilor care se traduce clinic prin
dispnee, cianoză, edeme.
Consecinţele locale depind de organul
interesat: în general, constau în atrofii şi
scleroze, tromboze venoase, ceea ce diminuă
funcţionalitatea acestora.
Aspecte particulare ale stazei în
funcţie de localizare
Vor fi descrise modificările structurale
induse de staza sanguină în plămâni, ficat,
splină, rinichi.
Plămânul de stază
Apare în staza sanguină din sistemul venos
pulmonar care poate avea drept cauză:
stenoza orificiului mitral, insuficienţa
ventriculară stângă.
Macroscopic, acumularea sângelui venos al
plămânului duce la mărirea de volum a
ambilor pulmoni care capătă culoare roşie-
violacee (cianotică).
La palpare, crepitaţiile diminuă. La
secţionare, se scurge o cantitate mare de
sânge negricios, neoxigenat.
Când staza este prelungită, culoarea
pulmonilor devine cianotică - brună, cu
creşterea consistenţei, mai ales spre baze
(induraţie brună).
Capitolul IV
Microscopic, capilarele septurilor alveolare
sunt mult dilatate, sinuoase (varicoase),
destinse de aglomerări hematice ,
proeminând în lumenul alveolar, lumen în
care se observă hematii pe cale de
dezintegrare şi nenumărate celule alveolare
descuamate, mărite de volum care conţin
granule de pigment hemosiderinic în
citoplasmă. Aceste celule macrofage se mai
numesc şi "celule cardiace" pentru că se
găsesc constant în sputa bolnavilor cu
insuficienţă cardiacă.
În staza prelungită este caracteristică o
fibroză difuză a septurilor alveolare.
Ficatul de stază
Apare când staza sanguină este în vena cavă
inferioară, cauzele fiind insuficienţa
ventriculară dreaptă şi insuficienţa cardiacă
globală, mai rar tromboza venelor
suprahepatice (sindromul Budd - Chiari).
Macroscopic, în faza recentă, ficatul este
mărit de volum, greu, capsula este netedă,
subţire, marginea anterioară rotunjită. La
secţionare, prin venele dilatate, se scurge,
abundent, sânge negricios.
Dacă staza persistă (devine cronică), pe
suprafaţa de secţiune a ficatului, se vede un
aspect caracteristic pestriţ, adică numeroase
puncte mici negricioase, corespunzătoare
centrilor lobulilor, înconjurate de zone
gălbui ce corespund unei încărcări grase a
hepatocitelor.
În staza cronică prelungită, ficatul este
mai mic şi dur, cu fibroză întinsă. Datorită
faptului că, de cele mai multe ori, staza
hepatică este consecinţa unei afecţiuni
carciace, această ultimă fază a fost denumită
"ciroză cardiacă". Termenul este incorect
din punct de vedere morfologic, ciroza
definind un complex de modificări
morfologice ale parenchimului hepatic care
survin în finalul mai multor stări patologice
şi în care fibroza este numai una dintre
modificări. Mai corect, alterarea
morfologică terminală a ficatului
determinată de stază ar trebui să se
numească „fibroză (scleroză) hepatică de
cauză cardiacă”.
147
Leziuni prin tulburări circulatorii
Microscopic, în funcţie vechimea stazei, pot
fi descrise mai multe aspecte lezionale. În
toate cazurile, staza se manifestă pe reţeaua
suprahepatică: venele centrolobulare şi
sinusoidele intralobulare. Tulburările
metabolice care rezultă (mai ales din cauza
hipoxiei) se vor manifesta din aproape în
aproape, în direcţie centrifugă, pe
constituenţii lobulului hepatic. Se descriu
mai des patru faze succesive ale leziunii
microscopice:
• Stadiul de congestie venoasă
centrolobulară , în care se vede dilatarea
venei centrolobulare şi a sinusoidelor
vecine. În zona mediolobulară,
hepatocitele apar încărcate gras (steatoză)
din cauza hipoxiei (zona mediolobulară
este sensibilă la hipoxie; ea este numită
zona sensibilă a lui Noel).
• Stadiul de “ficat în cocardă”. Celulele
din zona centrală a lobulului suferă
încărcare grasă (steatoză centrolobulară);
hepatocitele din zona medie suferă
leziuni degenerative grave, până la
necroză; hepatocitele din zona periferică
apar de aspect normal.
• Stadiul de ficat cu “lobuli intervertiţi”.
Apare într-o stază veche, prelungită. În
această fază, zonele centrală şi medie ale
lobulului au suferit leziuni degenerative
grave şi s-au necrozat, persistând de
aspect aproape normal hepatocitele din
zona periferică a lobulului. Astfel, apare
un aspect microscopic particular, în care
parenchimul hepatic normal se mai vede
doar în jurul spaţiilor porte, lăsând
impresia unei intervertiri a lobulilor
hepatici ce par centraţi de spaţiul port.
• Stadiul de „ciroză cardiacă” sau mai
corect, scleroză de cauză cardiacă a
ficatului. Când staza este încă şi mai
veche, zonele centrale şi medii ale
lobulilor se fibrozează, această fibroză în
întreg parenchimul hepatic îi conferă un
aspect macroscopic asemănător cu ciroza,
adică mic, dur, cu marginea anterioară
ascuţită. Nu este o ciroză veritabilă, aşa
cum arătam mai sus, pentru că nu se văd
nodulii de regenerare caracteristici
cirozei.
148
Splina de stază
Apare în staza sistemică dar şi în
hipertensiunea portală de diferite cauze.
Macroscopic, splina este mărită de volum şi
greutate. Consistenţa este crescută. Capsula
este în tensiune şi are o culoare roşie -
violacee.
Microscopic, se observă dilatarea
sinusurilor venoase cu îngroşarea tramei de
reticulină şi atrofia cordoanelor medulare. În
sinusuri se observă macrofage încărcate cu
hemosiderină.
Rinichiul de stază
Staza în parenchimul renal este întâlnită în
insuficienţa cardiacă, tromboza sau
compresiunea extrinsecă a venelor renale.
Macroscopic, rinichii sunt măriţi de volum,
au consistenţă crescută, culoare roşie -
violacee, cu accentuarea steluţelor Verheyn,
şi capsula sub tensiune. La secţionare, se
observă corticala uşor îngroşată, cu puncte
roşiatice corespunzând glomerulilor
hiperemiaţi şi medulara de culoare brun -
roşiatică.
Microscopic, capilarele glomerulare şi
peritubulare sunt destinse, pline cu hematii.
Epiteliul tubular poate prezenta leziuni
degenerative în diverse grade datorită
hipoxiei cronice.
ISCHEMIA
Ischemia defineşte reducerea sau suprimarea
fluxului sanguin într-o zonă localizată a
corpului. Fiziopatologic, rezultă o reducere a
nutriţiei şi oxigenării şi o acumulare de
cataboliţi în zona afectată.
Poate avea cauze variate: tromboza,
embolia, ateroscleroza, inflamaţiile
vasculare (periarterită nodoasă), spasm
vascular prin hipotermie sau unele substanţe
chimice (ergotismul), compresiuni
exterioare pe vase, ligatură, torsiune.

Consecinţele reducerii aportului de sânge
către ţesut depind de:
• rapiditatea cu care se instalează (gradat
sau brusc)
• sensibilitatea ţesutului sau organului
interesat
• existenţa sau nu a unei circulaţii
colaterale funcţionale
Ischemia incompletă, ce se instalează
gradat, cu un oarecare grad de insuficienţă a
circulaţiei colaterale, provoacă, în zona
afectată, leziuni de tip degenerativ: atrofie,
reducerea elementelor parenchimatoase cu
substituţie colagenă sau adipoasă
(miocardoscleroza).
Ischemia completă, ce se instalează
brusc, menţinută o perioadă suficientă de
timp, în absenţa unei circulaţii colaterale,
duce, de obicei, la necroză (infarct sau
gangrenă). Când există circulaţie colaterală
adevărată, ocluzia unui vas nu are efect (nu
există ischemie).
Termenul de ischemie se referă, în general,
la modificările de flux sanguin arterial. Dar
şi obstrucţiile venoase provoacă alterări
tisulare, inclusiv necroză, pentru că ceea ce
rezultă este o stagnare sanguină cu acelaşi
efect ca şi suprimarea sângelui arterial
(anoxie) (de exemplu, infarct în testicul).
INFARCTUL
Noţiunea de infarct defineşte o zonă limitată
de necroză prin suprimarea circulaţiei
arteriale. În general, ocluzia se instalează
brusc, este completă şi permanentă. Acest
lucru nu este întotdeauna obligatoriu. S-au
descris infarcte miocardice când obstrucţia
coronariană apărea incompletă şi unele
cazuri de infarct miocardic fără nici o
ocluzie vasculară acută. Aceasta s-ar explica
printr-o nevoie mult crescută a miocardului
de oxigen.
Cauzele infarctului sunt cele ale ischemiei.
Cele mai frecvente sunt: tromboza şi
embolia.
Capitolul IV
Aspecte macroscopice
Culoarea
Infarctele se împart, în funcţie de aspectul
lor macroscopic, în: anemice (palide) şi roşii
(hemoragice). Această împărţire se referă la
leziunea complet dezvoltată. În fazele
iniţiale de dezvoltare, practic toate infarctele
sunt roşii datorită hiperemiei şi a unui grad
variabil de hemoragie.
Infarctele palide
Infarctele palide sunt, în general, rezultatul
ocluziei arteriale şi se văd, de obicei, în
organe compacte cum ar fi rinichiul, cordul
sau splina. Infarctele recente proemină pe
suprafaţa organului. Au culoare albicioasă şi
sunt bine delimitate de ţesutul sănătos.
Ulterior, între zona de necroză şi ţesutul
sănătos apare un lizereu hemoragic,
provocat de hiperemia vaselor din jur şi un
lizereu gălbui, spre zona de necroză, prin
acumulare de polimorfonucleare.
Infarct palid – rinichi
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Infarctele hemoragice
Infarctele hemoragice apar, mai ales, în
organe moi, cu texturi mai laxe cum ar fi
plămânul sau intestinul. Infarctele
hemoragice apar de culoare roşie violacee,
net conturate de ţesuturile vecine.
Infarctul pulmonar este consecinţa
obstrucţiei unui ram al arterei pulmonare.
Un alt factor care contribuie la caracterul
hemoragic al infarctului pulmonar este
cantitatea mai mare de sânge disponibil
datorată dublei circulaţii.
149
Leziuni prin tulburări circulatorii

Zona de infract la 12 ore – aspect palid

(După Govan şi colab. 1995)

Infarct hemoragic (roşu) – pulmon

(După Thomas şi Kirsten 1985)
Infarctul intestinal rezultă fie prin
obstrucţie arterială fie prin obstrucţie
venoasă.
Zona de infract la 24 de ore – aspect
tumefiat, roşu, prin dilatarea vaselor din
jurul zonei şi invadarea sîngelui în zonă
(După Govan şi colab. 1995)

Forma

Infarctele au, de obicei, o formă

triunghiulară sau trapezoidală, cu baza la
suprafaţa organului şi cu vârful spre hil,
unde s-a produs obstrucţia vasului.
Zona de infract la 36 de ore – Aspect palid
al zonei de necroză constituită; lizereu de
În unele cazuri (miocard, creier), zona de demarcaţie
infarct apare neregulată. (După Govan şi colab. 1995)

Aspecte particulare După câteva zile, începe resorbţia şi drenajul

Infarctul cerebral apare moale, cremos,
prost delimitat, iniţial palid, apoi hemoragic.
În infarctele septice, necroza suferă o
transformare purulentă, formând, ulterior,
abcese mari, neregulate.
materialului necrotic. Polimorfonuclearele
pătrund în masa de necroză, se distrug şi
eliberează enzimele lor de tip proteolitic din
lizozomi, ceea ce duce la denaturarea mai
avansată a structurilor necrozate, prin
ischemie.

Aspecte microscopice

Dacă necroza nu a fost fatală în faza recentă,

ea suferă o serie de modificări ce duc la
vindecare cu cicatrizare.

Faza de infarct recent Zona de infract la 72 de ore – Apariţia

ţesutului de granulaţie în jurul zonei de
Iniţial, în jurul zonei de necroză se produce necroză
o hiperemie activă, însoţită de (După Govan şi colab. 1995)
eritrodiapedeză şi migrare de PMN.

150
 Capitolul IV

Faza de organizare a zonei de infarct Aceasta este modalitatea evolutivă obişnuită

a infarctelor, indiferent de localizare.
Concomitent cu procesele descrise mai sus, Face excepţie de la această regulă infarctul
în ţesutul sănătos din periferia zonei de cerebral, a cărui evoluţie va fi descrisă la
necroză, au loc o serie de reacţii celulare: pe partea specială.
de-o parte, metamorfoza şi mobilizarea unor
histiocite ce devin macrofage ce contribuie
la fagocitarea şi drenarea detritusurilor
necrotice iar, pe de altă parte, proliferarea
fibroblaştilor şi apariţia unor capilare de
neoformaţie.

Faza de cicatrizare

Aceste structuri tisulare temporare, numite

şi ţesut de granulaţie, după drenarea şi
resorbţia detritusului necrotic, îl vor
substitui cu o scleroză de tip colagen care
poartă numele de cicatrice.
Infarct cerebral – transformare
Modalităţi evolutive pseudochistică
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Un infarct mic ajunge să fie complet
Alte variante de evoluţie a zonei de infarct
cicatrizat.
au fost descrise la posibilităţile de evoluţie
ale unui focar de necroză.

INFARCTIZAREA HEMORAGICĂ

Termenul se referă la un focar necrotic

hemoragic consecutiv obstrucţiei unui
trunchi venos. Unii autori folosesc termenul
de infarct venos. Poate fi întâlnită în:
plămân, rinichi, intestin sau testicul.
Teritoriul de necroză este hemoragic, mai
puţin bine delimitat. Uneori, este imposibil
de deosebit de infarctul roşu (hemoragic).
Evoluţia este spre cicatrizare.

Infarct cicatricial renal

(După Thomas şi Kirsten 1985)

Un infarct mai întins se cicatrizează numai

la periferie iar masa necrotică centrală se
deshidratează şi se calcifică. Cicatricea se
recunoaşte la suprafaţa organului ca o
depresiune (cicatrice retractilă).
Infarctizare hepatică
(După Thomas şi Kirsten 1985)
151
Leziuni prin tulburări circulatorii

APOPLEXIA Hemoragiile interne

Hemoragiile interne se împart, în funcţie de

Termenul se referă la hemoragia prin
eritrodiapedeză şi necroză tisulară fără
obliterare vasculară. Este întâlnită mai ales
în viscerele tractului digestiv sau cele ale
aparatului genital, cum ar fi pancreasul,
uterul, placenta sau salpingele.
Procesul, care survine, de obicei, brusc şi
dramatic, se produce în perioade de intensă
activitate fiziologică: activitate digestivă în
cazul pancreasului şi intestinului sau
activitate hormonală în cazul organelor
genitale.
Macroscopic, se caracterizează prin
sufuziuni hemoragice, edem, zone de
necroză întinsă, fără limite în ţesuturi.
Zonele de apoplexie sunt uneori localizate
iar, alteori, se întind la mai multe organe,
implicând şi mezourile, ligamentele,
seroasele din vecinătate realizând o
topografie regională impresionantă.
Structurile tisulare afectate sunt roşii -
negricioase, turgescente şi umede.
Evoluţia este similară cu cea a oricărui focar
de necroză hemoragică. Uneori zonele de
apoplexie au tendinţă la închistare.
HEMORAGIILE
Hemoragia înseamnă scurgerea sângelui în
afara aparatului cardiovascular.
Forme anatomo-clinice
În raport cu locul de origine, se disting
următoarele forme: hemoragii externe şi
hemoragii interne.
Hemoragiile externe
Reprezintă sângerări vizibile la suprafaţa
corpului, determinate, de regulă de
traumatisme survenite în cele mai diferite
condiţii (accidente casnice, rutiere, de
muncă, agresiuni, etc), cu plăgi deschise în
care pot fi interesate şi structuri vasculare
importante.
sediu, în trei grupe: hemoragii interstiţiale şi
hemaoragii în cavităţi preformate şi
hemoragii în organe cavitare.
Hemoragii interstiţiale (tisulare)
Peteşiile. Sunt mici extravazate sanguine
punctiforme, de origine capilară ce se
observă pe tegumente, mucoase şi seroase.
Echimozele. Sunt extravazate sanguine
difuze şi superficiale, neregulate, în ţesutul
celular subcutanat, submucoase sau
subseroase. Apar, de obicei, după
traumatisme (de exemplu, echimoză
palpebrală după traumatism cu pumnul).
Purpurele. Sunt extravazate sanguine
dermice, mucoase, seroase, multiple,
diseminate (peteşiale sau echimotice).
Hematomul. Este o colecţie sanguină
circumscrisă, dezvoltată într-un ţesut
compact sau într-o altă zonă anatomică ( de
exemplu, hematomul cerebral intra sau
extradural posttraumatic).
Hemoragii în cavităţi preformate
Extravazarea de sânge se poate întâlni în
oricare din cavităţile seroase ale
organismului.
Hemotoraxul reprezintă acumularea de
sânge în cavitatea pleurală.
Hemopericardul reprezintă acumularea
de sânge în cavitatea pericardică.
Hemoperitoneul reprezintă acumularea
de sânge în cavitatea peritoneală.
Hemartroza reprezintă acumularea de
sânge în cavitatea articulară.
Hematocelul reprezintă acumularea de
sânge în vaginala testiculară.
Hemosalpinxul reprezintă acumularea de
sânge în lumenul salpingian.
Hemoragii în organe cavitare
Sunt hemoragii care se exteriorizează pe căi
naturale.
Epistaxisul este o sângerare din fosele
nazale.

152

Hemoptizia este o hemoragie pulmonară
exteriorizată pe căile aeriene superioare,
însoţită de tuse.
Hematemeza este o sângerare în stomac
şi duoden, exteriorizată pe gură, însoţită de
vomă.
Hematuria este o sângerare exteriorizată
prin urină.
Menoragia este o menstruaţie abundentă
şi prelungită.
Metroragia este o hemoragie uterină ce
are loc între menstruaţii.
Mecanismele apariţiei hemoragiei
Hemoragiile se pot produce prin două
mecanisme: ruptură vasculară şi
eritrodiapedeză.
Hemoragii prin ruptură vasculară
În această categorie pot fi incluse: plăgile,
înţepăturile şi eroziunea vasculară prin
tumori, ulcer gastric sau duodenal, necroza
tunicii medii a aortei, anevrism rupt, necroză
pancreatică.
Hemoragii prin eritrodiapedeză
În această categorie intră: alterări ale
endoteliului capilar, cu creşterea
permeabilităţii în stază (hipoxie), acţiunea
unor toxine microbiene, hipoxie (asfixia
nou-născutului - hemoragii peteşiale
subpleurale, subpericardice şi în capsula
timusului), tulburări metabolice, tulburări
ale mecanismului coagulării.
Evoluţia focarelor hemoragice
Hemoragiile externe
Imediat după declanşare, hemoragia are
tendinţa de a se opri spontan - hemostază
spontană. Ea se realizează în trei timpi:
• contracţia peretelui vascular
• formarea unui tromb plachetar la nivelul
endoteliului lezat
• formarea coagulului de sânge urmat de
organizare
Capitolul IV
Dacă hemostaza fiziologică nu este
eficientă, se practică hemostază terapeutică.
Hemoragiile interne
Sângele extravazat suferă o serie de
modificări, în funcţie de cantitate:
Când sunt mici (peteşii, echimoze),
focarul hemoragic se resoarbe. Hematiile se
dezintegrează, hemoglobina se descompune,
dând diverse nuanţe de culoare focarului
(iniţial este roşu violaceu, apoi brun-verde,
apoi gălbui). În ţesutul vecin, celulele
conjunctive se multiplică, apar macrofage
care fagocitează mai ales pigmentul
hemosiderinic. Cu timpul, prin fagocitoză şi
drenaj limfatic, materialul extravazat
dispare.
O altă posibilitate evolutivă este
închistarea. Ea se vede, mai ales, în cazul
hematoamelor mari. Resorbţia şi drenajul se
fac doar la periferie, concomitent cu
constituirea unei scleroze de tip colagen,
periferic. Porţiunea centrală poate rămâne
lichidă sau se densifică.
O altă posibilitate evolutivă este
supuraţia. Atunci când focarul hemoragic
se suprainfectează cu germeni, zona centrală
devine purulentă, formându-se un abces,
care se poate evacua, prin fistulizare sau se
poate închista.
Consecinţele hemoragiilor
Consecinţele depind, în primul rând, de
cantitatea de sânge extravazat.
Când aceasta este foarte mare, ca de
exemplu în ruptura aortei sau a trompei
uterine, în sarcina tubară, se poate ajunge la
moartea bolnavului.
Atunci când nu produc moartea,
hemoragiile provoacă anemie.
Consecinţele mai depind şi de localizare.
De exemplu, în localizarea cerebrală, pot
fi atinşi centrii vitali sau se pot instala
deficite motorii şi / sau senzoriale.
În localizarea traheobronşică, se poate
instala asfixie.
153
Leziuni prin tulburări circulatorii

ŞOCUL Vomismentele care însoţesc stenoza

pilorică, ori diareea din holeră sunt exemple
relevante.
Termenul de "şoc" este dificil de definit în
Pierderi de lichide care să ducă la şoc pot fi
termeni strict fiziopatologici, deoarece este
întâlnite şi în diabetul zaharat sau terapia
rezultatul final al unui dezechilibru
diuretică excesivă, însă excepţional.
circulator major, ce poate avea mai multe
cauze.
Arsurile
Astfel, "şocul" nu are o singură etiologie iar
tratamentul depinde de situaţia particulară a
Arsurile extinse sunt asociate cu pierderi
fiecărui caz în parte. Şocul poate fi definit ca
lichidiene însemnate (care trebuie înlocuite)
fiind o stare de hipoperfuzie tisulară
dar unele din caracteristicile şocului la arşi,
prelungită.
probabil se datorează mediatorilor
vasoactivi pe care îi eliberează macrofagele
Irigarea tisulară adecvată depinde de un
activate de agresiunea termică.
număr de factori aflaţi în strânsă interrelaţie,
cei mai importanţi fiind:
Vasodilataţia
• presiunea arterială sistemică
• rezistenţa vasculară periferică
Vasodilataţia cauzează acumularea
• permeabilitatea patului capilar tisular
periferică şi hipovolemie relativă. Tonusul
muşchiului neted vascular este determinat de
Cele mai multe cauze ale şocului pot fi
substanţele vasoactive circulante dar şi
explicate prin afectarea unuia sau mai
neurogen, de sistemul nervos simpatic.
multora din aceşti factori.
Astfel hipovolemia datorată vasodilataţiei
este întâlnită ca urmare a blocajului
Şocul hipovolemic sistemului nervos vegetativ (de exemplu: ca
o complicaţie a anesteziei), după leziuni
O scădere bruscă (rapidă) a volumului
medulare şi, probabil, cel mai important, ca
intravascular va cauza o cădere (prăbuşire) a
o caracteristică a şocului septic.
volumului-bătaie şi, mai departe, a debitului
cardiac, generând o stare de şoc. Şocul
Şocul cardiogen
hipovolemic poate surveni în următoarele
stări patologice:
Şocul cardiogen poate fi determinat fie de o
insuficienţă acută de pompă sau de oprirea
Hemoragia
fluxului sanguin.
Poate fi externă (ca în hemoragia
Insuficienţa de pompă
gastrointestinală majoră sau în traumatisme)
sau internă (ca în fractura femurului cu
Poate avea la origine mai multe procese
pierdere importantă de sânge în ţesuturile
patologice:
moi). Tahicardia compensatorie care apare
poate deveni periculoasă deoarece o creştere
Infarctul miocardic
a frecvenţei va scurta timpul de umplere
Cea mai evidentă cauză de "insuficienţă de
diastolic şi va limita debitul cardiac, care,
pompă" este infarctul miocardic masiv.
dacă scade cu 50% sau mai mult, va provoca
Mulţi asemenea pacienţi sunt hipotensivi,
un şoc sever.
dar o parte (cam10%) prezintă un sindrom
de hipotensiune, presiunea de umplere a VS
Pierderi excesive ale lichidelor
crescută, vasoconstricţie periferică şi
oligurie, sindrom ce poartă numele de şoc
Pierderea în exces a lichidelor, altele decât
cardiogenic.
sângele, poate şi ea să ducă la hipovolemie.
154

Această denumire nu se foloseşte pentru
pacienţii cu cauze de şoc, potenţial
reversibile, ca aritmiile sau hipovolemiile şi,
în context clinic, această distincţie merită
probabil făcută, având în vedere
prognosticul extrem de prost al pacienţilor
cu şoc cardiogen.
Principala explicaţie pentru urmările sumbre
ale şocului cardiogen este extensia leziunii.
Dacă miocardul funcţional restant este
redus, debitul cardiac se va prăbuşi
inevitabil. Aceasta va conduce mai departe,
la o cădere a presiunii de perfuzie
coronariană şi foarte curând se formează un
circuit "feed back pozitiv" ce amplifică
disfuncţia miocardică. În final, aritmiile şi
acidoza metabolică contribuie la precipitarea
decesului.
Deoarece infarctul miocardic induce un
răspuns de fază acută, prompt şi substanţial,
este plauzibil că anumite caracteristici ale
şocului cardiogen sunt rezultatul unor factori
umorali eliberaţi de macrofagele activate.
Alte afecţiuni
O serie de alte afecţiuni cardiace pot fi
asociate şocului cardiogen.
Ruptura septului interventricular sau a
muşchiului papilar, precum şi ruptura
cardiacă, mai des întâlnită. Toate se pot
prezenta ca un colaps hemodinamic acut.
Aritmiile, de obicei în contextul
infarctului miocardic, pot să ducă la
hipotensiune prelungită şi apoi la şoc.
Miocardita este întotdeauna citată ca o
cauză potenţială de pompă, dar este o cauză
de şoc extrem de rar întâlnită.
Oprirea fluxului sanguin
Un al doilea grup de condiţii asociate cu
şocul cardiogen, sunt cele datorate
obstrucţiei fluxului sanguin.
Embolia pulmonară acută masivă.
Şocul asociat emboliei pulmonare ocupă un
loc principal. Evenimentul primar este
oprirea unui embol în arborele arterial
pulmonar.
Capitolul IV
Dacă ocluzia este suficient de mare ( în
general mai mult de 50% din patul
vascular), se obţine o scădere semnificativă
a debitului ventricular drept, dilataţia acută a
VD şi insuficienţa ventriculară dreaptă.
A doua consecinţă a unei embolii
pulmonare majore este dezechilibrul
ventilaţie-perfuzie, prin aceea că o arie
întinsă este ventilată, dar neperfuzată.
Dispneea şi hipoxia sunt aproape
întotdeauna prezente, dar mecanismul prin
care se produc este neclar. Cea mai simplă
explicaţie este obstrucţia mecanică asupra
patului vascular pulmonar, conducând la
hipertensiunea pulmonară; dar există unele
dovezi că anumiţi factori umorali (în special
serotonina) ar fi implicaţi.
Şocul este a treia componentă a triadei
hemodinamice din embolia pulmonară
acută. O scădere a întoarcerii venoase la
inima stângă duce la prăbuşirea debitului
cardiac care, dacă se prelungeşte, conduce la
tabloul clasic al şocului. Este important să
distingem şocul asociat emboliei pulmonare,
în care predomină insuficienţa VD, de şocul
cardiogen adevărat (veritabil), dominat de
insuficienţa VS.
Tamponada cardiacă constituie o altă
cauză de obstrucţie acută este. În cele mai
multe cazuri, afecţiuni inflamatorii sau
infiltrative cauzează o acumulare progresivă
de lichid în spaţiul pericardic, dar câteodată
(de ex. în traumatisme) aceasta se întâmplă
brutal.
Pe măsură ce presiunea pericardică
creşte, diverse mecanisme compensatorii
încearcă să menţină debitul cardiac.
Presiunile arteriale dreaptă şi stângă cresc,
apare o tahicardie sinusală şi rezistenţa
vasculară periferică creşte.
În final, aceste mecanisme devin
insuficiente şi pacientul se prezintă în şoc cu
un debit cardiac scăzut.
Pnemotoraxul cu supapă este un alt
exemplu de cauză externă a compresiunii
cardiace ce poate duce la colaps
cardiovascular.
155
Leziuni prin tulburări circulatorii
Şocul şi infecţia
Foarte multe infecţii pot cauza o stare
asemănătoare şocului. Termenul de "şoc
septic" este în general rezervat şocului
asociat cu germeni Gram negativi, dar
acelaşi sindrom clinic poate apare ca o
complicaţie a infecţiei cu stafilococi,
streptococi, sau chiar candida.
Patogenia şocului în infecţie poate fi
influenţată de patru factori: factori
microbieni şi \ sau ai gazdei ce duc la
infecţie, leziunea tisulară şi \ sau producerea
de toxine, generarea unor mediatori ai
inflamaţiei \ leziunii şi consecinţele
hemodinamice.
Vor fi descrie pe rând şocul asociat cu
bacteriile Gram pozitive, apoi cele Gram
negative, iar în final, şocul, asociat cu
infecţiile nebacteriene. Se va vedea că în
timp ce există diferenţe considerabile între
factorii de virulenţă care permit
microorganismelor să producă infecţia şi să
cauzeze distrugeri tisulare, în ce priveşte
stadiile finale ale procesului (mecanismele
de leziune şi efectele hemodinamice), există
o remarcabilă similitudine, indiferent de
natura infecţiei originale.
Şocul asociat cu infecţiile cu bacterii
Gram negative
Mai este numit şi şocul "septic" sau
"endotoxinic". O varietate de proprietăţi
ale bacteriilor contribuie la patogenitatea lor,
adică la capacitatea lor de a cauza infecţia.
Aceste proprietăţi includ: capsula,
mobilitatea, rezistenţa serică, transportul de
fier şi prezenţa "fibriilor" sau "pililor".
În plus, unele bacterii produc toxine, iar în
cadrul bacteriilor Gram negative,
endotoxina este cea mai importantă.
Endotoxina este un lipopolizaharid care se
află în partea exterioară a peretelui celular a
celor mai multe bacterii Gram negative. Este
formată din trei părţi: una externă (lanţul
"O"), miezul central şi lipidul A;
156
S-a arătat că structura lipidului A este
identică la practic toate bacteriile Gram
negative. El este responsabil de toate
acţiunile biologice ale endotoxinei astfel că
septicemia cu bacterii Gram negative are
întotdeauna acelaşi aspect clinic şi
morfopatologic, indiferent de organismul
afectat.
Endotoxina activează mai multe sisteme
printre care cel al complementului, reacţiile
fibrinolizei, endorfinele şi produşii
fosfolipazei (factorul activator plachetar şi
prostaglandinele).
S-a arătat recent că toxicitatea endotoxinei
se datorează în bună parte unei substanţe
numită factorul de necroză tumorală (TNF)
sau caşexina. TNF este o limfokină sau
citokină. El poate reproduce efectele
endotoxinei, dacă se găseşte în exces. Deşi
pare foarte probabil că TNF este principalul
mediator al endotoxicităţii, particularităţile
modului său de acţiune nu sunt cunoscute
încă. Eliberarea de endotoxină şi inducerea
generării de TNF se află probabil la baza
tuturor infecţiilor cu germeni Gram negativi,
incluzând febra tifoidă, bruceloza şi
septicemia meningococică.
Există două excepţii: vibrionul holeric şi
bacilul piocianic.
Vibrionul holeric produce o endotoxină
codificată de cromozomi (holerogenă) ce
acţionează local la nivelul celulelor
epiteliului intestinal, activând
adenilatciclaza. Celulele intră în
hipersecreţie şi se produce o pierdere masivă
de lichide în lumenul intestinal, care
continuă până când celulele se descuamează.
Această pierdere lichidiană este cea care
duce la hipovolemie şi şoc.
Cealaltă excepţie este Pseudomonas
Aeruginosa (bacilul piocianic) care, în plus
faţă de endotoxina clasică, posedă şi o
exotoxină. Exotoxina A piocianicului inhibă
sinteza proteică prin depresarea factorului de
elongaţie Z, dar nu toate tulpinile produc
exotoxina, iar semnificaţia ei clinică este
discutabilă.

Şocul asociat cu infecţiile cu bacterii
Gram pozitive
Sindromul de şoc poate fi produs de diverse
bacterii Gram pozitive, dar cel mai bun
exemplu este oferit de Staphylococcus
aureus, care poate determina şoc prin cel
puţin patru mecanisme diferite.
Ingestia de alimente care conţin
enterotoxine preformate determină
toxiinfecţia alimentară stafilococică acută în
care poate apare şocul hipovolemic.
Leziunile distructive piogenice, cu un
răspuns inflamator rapid la nivelul
valvelor cardiace (o complicaţie tipică a
bacteriemiei la toxicomanii ce folosesc
droguri administrate intravenos) pot duce,
dacă tratamentul nu este administrat prompt,
la ruptură valvulară, cu şoc cardiogen.
Stafilococii pot determina, de asemenea,
pericardită purulentă şi şoc, datorită
obstrucţiei la nivel cardiac.
Un al treilea mecanism de inducţie a
şocului, seamănă cu cel datorat
endotoxinei bacteriilor Gram negative. În
cazul stafilococilor, complexul acid
teichoic-peptidoglican din peretele celular
activează complementul şi alţi mediatori
vasoactivi, determinând un sindrom de
"scurgere capilară".
Producerea de toxină TSS. Nu toţi
pacienţii cu bacteriemie stafilococică
evoluează spre şoc, parţial datorită faptului
că, în majoritatea tulpinilor, complexul
acidului teichoic este ascuns sub o capsulă
externă.
Cauza a fost depistată ca fiind toxina
produsă de tulpinile de Staphyilococcus
aureus, numită în mod diferit: enterotoxina
F, exotoxina pirogenă C şi, în prezent,
toxina TSS1. Toxina produce aceste
distrucţii acţionând atât la nivelul
ţesuturilor, cât şi sinergic cu endotoxina.
Mecanismul exact este necunoscut, deşi este
foarte probabil că citokinele ca TNF joacă
un rol.
Capitolul IV
Şocul asociat cu infecţiile
nebacteriene
Există multe alte infecţii care se asociază cu
şoc. De obicei, agenţii etiologici care
determină şocul (există câteva excepţii, de
ex. spirochetele) au pereţi celulari
asemănători în multe privinţe cu cei ai
bacteriilor Gram negative iar unele din
sindroamele clinice sunt evident
asemănătoare efectelor de tip endotoxinic.
Arenavirusurile determină multe din
febrele hemoragice, cum ar fi Marburg şi
Ebola; patologia se datorează parţial
hipovolemiei şi parţial scăderii perfuziei
tisulare prin CID. Foarte recent, TNF a fost
demonstrat ca având un rol central în
patogenia malariei cerebrale.
În ricketsioze, ca febra Munţilor Stâncoşi,
un sindrom de scurgere capilară se produce
ca urmare a deteriorării endoteliului
vascular.
Şocul anafilactic
Într-un număr mic de cazuri, injectarea unui
ser sau a unei proteine străine, ori, uneori o
înţepătură de insectă sau muşcătură de şarpe,
determină în câteva minute o suferinţă
dramatică potenţial mortală cu hipotensiune
profundă, dispnee şi urticarie.
Simptomele sunt cauzate de mediatorii
vasoactivi (histamină, serotonină, kinină)
eliberaţi de mastocite.
Mecanismul este declanşat de antigenul
străin combinat cu Ig E de pe suprafaţa
celulei. Rolul anticorpilor este, de fapt, unul
intermediar, permiţând legarea antigenului
şi, astfel, ataşarea sa de moleculele
receptorului Ig E de pe suprafaţa
mastocitului. Această legare intermediară
determină o modificare conformaţională a
membranei celulare ce duce la degranulare
şi eliberarea mediatorilor.
Nu toate cazurile de şoc anafilactic pot fi
explicate în acest mod. Mastocitele pot fi de
asemenea stimulate să elibereze conţinutul
granulelor de către lectine sau de către
componentele complementului.
157
Leziuni prin tulburări circulatorii
Reacţiile toxice la medicamente şi
veninuri sunt deseori mai complexe, ca şi
cazul colapsului ce urmează după
administrarea substanţelor de contrast
radiologic. Aceste reacţii care nu sunt
mediate de Ig E, se datorează probabil
consecinţelor unei activări intense a
complementului.
Patologia şocului
Irigarea tisulară inadecvată este principala
anomalie atât în şocul clinic, cât şi în cel
experimental. Perfuzia tisulară alterată
produce nu numai hipoxie, ci şi acumularea
de diverşi metaboliţi, al căror efect combinat
conduce la leziunile din şoc. Hipoxia
singură nu produce aceste leziuni. Dacă
scăderea perfuziei tisulare nu este corectată
in timp util, apare insuficienţa organului,
ţesutului şi celulei şi, în final, moartea
acestora.
Majoritatea organelor şi ţesuturilor sunt
afectate într-o măsură mai mare sau mai
mică. Totuşi, nu toate modificările organelor
sunt manifeste clinic şi, în general,
disfuncţia organului este dificil de estimat
datorită şocului care o poate masca.
Leziunile din şoc ce duc la moarte se
întâlnesc cel mai frecvent în plămân şi
inimă, dar, uneori, afectarea altor organe
poate contribui la decesul pacientului sau
chiar să fie cauza majoră.
Unele organe sunt mai vulnerabile la
ischemie decât altele, riscul depinzând de
factori ca anastomozele, zonele de perfuzie
prin "scăldare" şi de prezenţa sau absenţa
unei boli vasculare. În ordinea frecvenţei,
cele mai afectate organe sunt: plămânul,
ficatul, inima. rinichiul, intestinul,
suprarenalele, creierul şi pancreasul.
Modificările fundamentale morfopatologice
în şoc sunt:
• trombii de fibrină din capilare, venule şi
vene mici
• necroza celulară sau tisulară
• hemoragiile
158
Aceste modificări sunt similare cu
manifestările tisulare ale reacţiei
Swartzmann.
Tabloul histologic al leziunii induse de şoc
diferă de la organ la organ: în unele organe
sunt prezente toate (necroza, hemoragia şi
trombii de fibrină), în timp ce în altele pot
exista doar hemoragia sau necroza.
Microtrombii
Sunt aproape întotdeauna prezenţi în
leziunile din şoc ale intestinului şi
creierului, în timp ce în alte organe incidenţa
lor variază de la 0 - 20%. Frecvenţa
trombilor de fibrină mai depinde de timpul
dintre instalarea şocului şi deces. Oricum,
după 48 de ore, trombii sunt dificil de găsit.
Există controverse dacă trombii de fibrină
sunt rezultatul CID sau doar un efect al
hipoperfuziei. Ca argument al ultimei
ipoteze este faptul că volvulusul sau
încarcerarea intestinului poate duce la
leziuni identice cu cele întâlnite în şoc.
Totuşi este de asemenea cunoscută asocierea
frecventă dintre CID şi şoc.
Zonele de necroză
Sunt manifestări frecvente ale sindromului
de şoc, ca un rezultat direct al hipoperfuziei.
Sediul şi extinderea necrozei reflectă
vulnerabilitatea diferită a ţesuturilor,
perioada de timp de la instalarea şocului şi
starea vascularizaţiei organului respectiv.
Hemoragiile
Hemoragiile din diverse organe, cele
mucocutanate şi cele din membranele
seroase, se întâlnesc relativ frecvent în
diversele stări de şoc. Mecanismul exact al
hemoragiei nu este clar, dar distribuţia sa
mai degrabă restrictivă decât generalizată,
sugerează că, în afara trombocitopeniei,
hipofibrinogenemiei şi fibrinolizei, alţi
factori locali sunt de asemenea importanţi în
patogenia sa.
 Capitolul IV

Modificările morfologice particulare fiecărui Tromboza apare mai frecvent în venele

organ sau ţesut vor fi prezentate în partea de membrelor inferioare, la pacienţii cu
patologie specială la fiecare capitol. insuficienţă cardiacă, în venele varicoase şi
la nivelul dilataţiilor anevrismale. În aceste
TROMBOZA cazuri, leziunea endotelială se realizează
mai ales prin hipoxie.
Trombusul este o masă solidă, alcătuită din
Modificările compoziţiei sângelui
elementele constitutive ale sângelui
(plachete, hematii, leucocite, fibrină) care se
Ele favorizează, uneori, tromboza. Un
formează în lumenul vaselor (capilare, vene,
exemplu este creşterea numărului şi al
artere) şi în cavităţile cardiace în timpul
divizării plachetelor postoperator, în
vieţii. Procesul de formare se numeşte
traumatisme, în cancer (unde apar substanţe
tromboză.
cu acţiune similară cu cea a
tromboplastinei). Un alt exemplu este
Cauze, Factori determinanţi şi creşterea fibrinogenului şi a altor factori ai
favorizanţi coagulării în sarcină, la folosirea
anticoncepţionalelor. O altă situaţie este
Sunt trei factori care predispun la formarea
reprezentată de creşterea catecolaminelor
trombilor: alterarea peretelui vascular
sanguine în traumatisme. În toate aceste
(leziunea parietală), modificările fluxului
cazuri, rezultă o hipercoagulabilitate
sanguin (staza) şi modificările compoziţiei
sanguină care predispune la tromboză.
sângelui.
Mecanismele de formare a
Leziunea parietală
trombului
Factorul determinant este alterarea, lezarea
Evenimentul iniţial al trombozei pare a fi
endoteliului vascular. Această leziune poate
aderenţa plachetelor la endotelii lezate (fie
fi reprezentată de: ateromatoză cel mai
cel vascular fie cel cardiac), formând
frecvent şi mai ales pe aortă şi ramurile ei
trombul plachetar primar.
principale.
După aglutinare, plachetele se degranulează,
Inflamaţia peretelui arterial (arterită),
eliberând tromboplastină care amorsează
venos (flebită) sau a endocardului valvular
mecanismul de coagulare. Tromboplastina
sau parietal (endocardită) este o altă cauză.
transformă protrombina în trombină iar
Acţiunea unor toxine microbiene sau de altă
aceasta, fibrinogenul în fibrină. Se adaugă şi
natură poate determina leziune a peretelui
acţiunea tromboplastinei tisulare, prin
vascular.
leziunea endotelială.
Astfel, pe suprafaţa trombului plachetar
Alte cauze pot fi: hipoxia, unele agresiuni
primar se aglutinează alte plachete, leucocite
chimice sau unele traumatisme.
care iau o dispoziţie lamelară apoi se adaugă
fibrină şi hematii dispuse tot lamelar,
Leziunea endotelială astfel realizată
depunerile lamelare succesive ducând la
facilitează agregarea plachetară prin
formarea trombusului care apare ca o masă
descoperirea ţesutului subendotelial.
solidă cu aspect striat (lamele albicioase şi
roşii succesive).
Modificările de flux sanguin
Trombusul se formează în direcţia
curgerii sângelui. Prin acest mecanism,
Importanţa lor este indicată de frecvenţa
trombusul se alungeşte, putând obstrua
mare a trombozei venoase deoarece la acest
complet vasele.
nivel staza este mai frecventă.
159
Leziuni prin tulburări circulatorii
Structura trombilor
Macroscopic, trombii sunt de trei feluri:
Trombul roşu
Este, din punct de vedere morfologic, un
tromb fibrino-hematic, alcătuit din fibrină,
dispusă în reţea, în ochiurile căreia se găsesc
elemente figurate. Se întâlneşte rar, şi anume
atunci când, în sânge pătrund brusc
substanţe cu proprietăţi coagulante cum ar fi
veninul de şarpe.
Trombii formaţi în cavităţile cardiace şi
pungile anevrismale sunt enormi.
Trombul alb
Este întâlnit mai frecvent. Apare mai ales în
capilare şi artere mici. Este alcătuit din
aglomerări plachetare şi fibrină.
Trombul mixt
Este alcătuit din trei părţi:
• Capul, care este alb, fiind format din
plachete. Este porţiunea cea mai veche a
trombului;
• Corpul, care are aspect striat, lamele
palide alternând cu lamele roşii;
• Coada, care are culoare roşie, de obicei
flotantă în lumen.
La necropsie, trebuie făcut diagnosticul
diferenţial între trombii vitali şi cheagurile
post mortem.
Trombul vital este aderent de peretele
vasului sau cavităţii cardiace, uscat, friabil,
lamelar, cu suprafaţa neregulată, vălurită;
Cheagul post mortem este lucios, umed,
elastic, neaderent de peretele vascular sau
cel al cavităţilor cardiace.
Varietăţi topografice de trombi
Tromboza venoasă
Trombii apar mai frecvent în vene, mai ales
în cele subdiafragmatice.
160
Se întâlnesc mai ales în venele membrelor
inferioare, mai rar în cele pelvine, cava
inferioară, mezenterice, vena portă şi venele
suprahepatice.
Se descriu două forme:
• Tromboflebita, când cauza este
inflamaţia peretelui venos. Este rar
emboligenă.
• Flebotromboza. Cauza este mai ales
staza; trombii sunt puţin aderenţi la
perete şi se pot desprinde uşor, fiind
emboligeni.
Consecinţele trombozei venoase pot fi:
• Locale, dependente, la rândul lor, de
existenţa unei circulaţii colaterale,
anastomotice. De exemplu, tromboza
unui trunchi venos principal al
membrului inferior duce la edem;
tromboza sinusului venos longitudinal
superior poate duce la necroză în creier;
tromboza venei renale poate determina
necroză renală.
• Generale. Mobilizarea trombului precum
şi fragmentarea acestuia pot determina
embolie.
Tromboza arterială
Cauzele cele mai frecvente sunt ateromatoza
şi inflamaţia peretelui arterial (arterită).
Consecinţele depind de localizare, de obicei
fiind vorba de infarcte, gangrenă, uneori
chiar moarte.
Tromboza cardiacă
Procesul de tromboză poate fi prezent în
toate cavităţile dar mai ales în atriul stâng, în
stenoza mitrală.
Tromboza ventriculară apare în infarcte
subendocardice, în care se formează trombi
parietali.
Trombii pot fi întâlniţi pe dispozitivele
valvulare, mai ales cele aortic şi mitral, în
cadrul endocarditelor. Acest tip de trombi
apar ca nişte vegetaţii.
Complicaţia cea mai frecventă este embolia.

Coagularea intravasculară diseminată
Se caracterizează prin formarea, fără o cauză
locală, aparentă de microtrombi diseminaţi
în vasele de calibru mic (microtromboze), cu
o epuizare a factorilor de coagulare, cu
fibrinoliză secundară si hemoragii întinse
consecutive.
Localizarea este pluriviscerală: rinichi,
pulmoni, ficat, tub digestiv
Consecinţa este apariţia de necroze
difuze pluriviscerale. În plus, se produc
hemoragii difuze: purpură peteşială pe
tegumente şi mucoase, hematoame
retroperitoneale, hemoragii cerebrale.
Mecanismul este necunoscut.
Microscopic, se observă microtrombi în
capilare, arteriole, venule; aceştia sunt
micşti sau pur fibrinoşi.
Evoluţia trombului
Indiferent de localizare, după formare,
trombul poate suferi următoarele
transformări:
• Rezoluţie
• Dizolvare
• Organizare
• Recanalizare
• Hialinizare şi calcificare
Posibilităţi de evoluţie şi complicaţii ale
trombozei
(După Majno şi Joris 2004)
Capitolul IV
Rezoluţia trombului
Se poate produce prin acţiune spontană sau
terapeutică a sistemului fibrinolitic. Masa
trombului este topită şi dispare.
Dizolvarea trombului
Moartea celulelor din structurile trombului
eliberează enzime proteolitice active, cu liza
reţelei de fibrină ce transformă purulent
trombul.
Organizarea
Este cea mai frecventă variantă de evoluţie.
Imediat după formarea trombusului, are loc
o alterare şi o dispariţie treptată a
endoteliului la nivelul de formare, datorită
lipsei lui de nutriţie şi oxigenare.
Astfel, masa trombului vine în contact cu
ţesutul conjunctiv subendotelial. Aici, va
avea, apoi, loc o multiplicare şi o
metamorfoză a histiocitelor în macrofage,
fibroblaşti şi angioblaşti. Din aceştia se vor
forma neocapilare. Macrofagele vor fagocita
structurile iniţiale ale trombului iar,
concomitent, fibroblaştii şi fibrocitele vor
elabora o reţea de reticulină, paralel cu axul
lung al vasului.
Treptat, trombul va căpăta o structură
predominant fibrocolagenă, fiind legat solid
de peretele vasului.
Dacă trombusul este obliterant, această
masă conjunctivo-hialină va ocupa lumenul
în mod ireversibil.
Dacă trombusul este parietal, el va bomba
în lumen şi suprafaţa sa se va reendoteliza
rapid, permiţând circulaţia normală pe
această suprafaţă stenozantă.
Recanalizarea trombului
În caz de tromb obliterant recent, după
expulsia serului din această masă solidă, în
ea se formează fisuri, spaţii ce se vor
endoteliza. Uneori, prin aceste spaţii
reendotelizate din grosimea trombului se
poate restabili circulaţia, bineînţeles cu un
debit mult mai redus.
161
Leziuni prin tulburări circulatorii
Circulaţia se mai poate restabili prin
neocapilarele ce se formează în cursul
organizării, debitul este însă insuficient.
Hialinizare şi calcificare
Pe trombusul cu structură colagenă se poate
depune hialin, calciu mai ales pe cei venoşi
(fleboliţi).
Complicaţii
Supuraţia
Apare în cazul prezenţei microbilor în
tromb, ceea ce declanşează o reacţie
inflamatorie intensă care, pe de-o parte,
întârzie organizarea.
Pe de altă parte, favorizează mobilizarea şi
astfel diseminarea germenilor la distanţă
prin constituirea embolilor septici.
Embolia
Poate fi septică sau aseptică
Ischemia
Duce la infarct sau gangrenă.
EMBOLIA
Embolia este procesul patologic ce constă
în vehicularea unui corp străin în circulaţia
sanguină şi oprirea lui într-un vas al cărui
calibru (diametru) nu-i permite să mai
avanseze.
Embolul este orice corp străin care pătrunde
în circulaţia sanguină.
Varietăţi de emboli
Embolii pot fi categorisiţi după mai multe
criterii, dintre care cele mai importante sunt
provenienţa şi natura.
După provenienţă
Cei mai mulţi dintre emboli sunt endogeni;
rar, se pot întâlni şi emboli exogeni.
162
După natură
Emboli solizi
Embolii solizi pot avea origini dintre cele
mai variate.
Cel mai des, sunt trombi sau fragmente
de trombi neorganizaţi, desprinse mecanic
sau prin liză.
Emboli ateromatoşi, formaţi prin
desprinderea unui fragment dintr-un focar
ateromatos ulcerat;
Emboli celulari, formaţi din celule
izolate sau grupuri de celule desprinse dintr-
un anumit context histologic:
• celule canceroase
• celule trofoblastice, în sarcină
• celule din măduva hematoformatoare,
desprinse în timpul fracturilor
Emboli microbieni, provenind din focare
inflamatorii purulent (apendicită, colecistită,
endocardită) de unde se desprind colonii
microbiene care diseminează infecţia la
distanţă.
Emboli parazitari, reprezentaţi de larve
sau chiar paraziţi adulţi care ajung în sânge
şi circulă spre diverse organe (trichinella,
ascarizii, etc.) unde se localizează şi se
dezvoltă ulterior.
Emboli lichizi
Embolia grasă. Grăsimea poate ajunge în
circulaţie fie prin injectare accidentală de
medicamente uleioase intravenos fie prin
mobilizarea grăsimilor din măduva osoasă,
în caz de fracturi.
Embolia amniotică. În timpul travaliului,
lichidul amniotic poate ajunge în sinusurile
venoase mature.
Emboli gazoşi
Aerul poate ajunge accidental în circulaţie,
într-o serie de împrejurări:
• injectare accidentală în vene
 Capitolul IV

• insuflări terapeutice de aer retroperitoneal Consecinţe generale

sau în lumenul trompelor uterine În emboliile pulmonare poate surveni
• în infecţii cu anaerobi, când gazele moartea subită, cord pulmonar acut,
produse de aceştia pot ajunge în circulaţie hipertensiune pulmonară.
• accidental, la muncitorii care lucrează la Dacă moartea survine rapid,
presiuni ridicate (scafandri - macroscopic, se văd doar trombi în lumenul
decomprimarea bruscă duce la formarea arterelor pulmonare.
de bule de azot care circulă şi pot Dacă a trecut mai mult timp, pot fi
provoca necroze în creier mai ales) observate şi necroze limitate ale
parenchimului pulmonar (infarcte).
Traiectul emboliilor
Consecinţe locale
Embolii pot parcurge mai multe tipuri de După tipul de circulaţie, pot apare
trasee în circulaţie. infarcte albe sau roşii
După natura embolului, pot apare:
Embolia directă • Abcese metastatice sau infarcte septice,
De regulă, embolii circulă în sensul curgerii în caz de embol microbian
normale a sângelui. De exemplu, un tromb • Tumoră secundară la distanţă
mobilizat din venele membrelor inferioare (metastază), în caz de embol celular
ajunge în vena cavă inferioară, apoi în atriul canceros
drept, ventriculul drept şi, în sfârşit, în artera • Grefă parazitară (de exemplu, chist
pulmonară, obliterând unul din ramurile hidatic), în caz de embol parazitar
acesteia. • Necroze mai ales nervoase (urmate de
moarte sau sechele neurologice), în caz
Sau, un tromb valvular mitral ajunge în de embol gazos.
ventriculul stâng, apoi în aortă şi, în sfârşit,
în ramurile acesteia viscerale sau ale
membrelor inferioare. Există şi nişte PERTURBĂRI ALE CIRCULAŢIEI
excepţii de la această regulă: LIMFATICE
Embolia paradoxală În circulaţia limfatică se pot întâlni
Embolul provenind dintr-un tromb situat următoarele perturbări: staza limfatică,
într-o venă a marii circulaţii provoacă limforagia, tromboza vaselor limfatice şi
obliterarea unei artere din circulaţia mare; el embolia.
poate ajunge aici numai în caz de shunt
dreapta stânga (comunicare interatrială sau STAZA LIMFATICĂ
interventriculară).
Se descriu două tipuri de stază limfatică, în
Embolia retrogradă
funcţie de gradul de extensie tisulară: staza
Apare atunci când un embol desprins dintr-
generalizată şi staza localizată.
un tromb situat pelvin circulând în vena
cavă inferioară, la un efort intempestiv (tuse,
defecaţie) îşi inversează sensul de circulaţie,
Staza generalizată
prin reflux venos, ajungând în vena renală.
Staza generalizată în circulaţia limfatică este
cunoscută şi sub denumirea de anasarcă. Ea
Consecinţele emboliilor
se manifestă printr-o acumulare excesivă de
limfă în vasele limfatice superficiale şi
Emboliile provoacă obstrucţii vasculare, cu
profunde. Acestea apar dilatate.
consecinţe variabile, după localizarea şi
natura emboliilor.

163
Leziuni prin tulburări circulatorii

I se asociază totdeauna o acumulare ♦ emboli microbieni, care sunt

excesivă de lichide în interstiţiu şi cavităţile vehiculaţi pe căi limfatice,
preformate (pleură, pericard, peritoneu). diseminând, astfel, o infecţie.
Apare în insuficienţa cardiacă, fiind
consecinţa stazei sanguine. LIMFORAGIA
Staza localizată (locală sau loco-
Limforagia constă în revărsarea de limfă în
regională)
cavităţi preformate:
• Chiloperitoneul sau ascita chiloasă
Staza localizată apare datorită unor
reprezintă acumularea de limfă în
obstacole situate la nivelul principalelor
cavitatea peritoneală
trunchiuri limfatice: tromboză, embolii,
• Chilotoraxul reprezintă acumularea de
cancere sau cicatrice stenozante.
limfă în cavitatea pleurală.
Macroscopic, Se manifestă prin: tumefiere
• Lichidul revărsat prin limforagie are o
(umflătură locală), tegumente palide,
culoare alb-lăptoasă. Microscopic, se pot
destinse. La nivelul membrelor, când este
observa: picături fine de lipide, rare
cronică, produce o proliferare a ţesutului
leucocite şi abundente celule
conjunctiv, cu indurare tisulară.
mononucleate.
Microscopic, se observă vase limfatice
dilatate, cu un conţinut proteic, omogen
Cauza cea mai frecventă o reprezintă lezarea
eozinofil.
vaselor limfatice în cancere sau
traumatisme.
TROMBOZA VASELOR
LIMFATICE
PERTURBĂRI ALE CIRCULAŢIEI
Fenomenul de tromboză se produce prin INTERSTIŢIALE
aglutinarea limfocitelor şi a
polimorfonuclearelor sau printr-o coagulare Acumularea în exces de lichide (mai ales
în masă a limfei. Cauzele sunt reprezentate apă) în interstiţiu şi cavităţile seroase poartă
de: staza limfatică, inflamaţia vaselor denumire de edem.
limfatice (limfangită), dilataţii varicoase ale Edemul produs în cavităţile seroase poartă
vaselor limfatice. următoarele denumiri:
• Hidrotoraxul reprezintă acumularea de
EMBOLIA lichid în cavitatea pleurală
• Hidropericardul reprezintă acumularea
de lichid în cavitatea pericardică
Embolia reprezintă vehicularea de corpi
• Hidroperitoneul sau ascita reprezintă
străini în circulaţia limfatică. Aceştia pot fi:
acumularea de lichid în cavitatea
peritoneală
• Exogeni (pulberi inhalate, care sunt, în
• Hidartroza reprezintă o acumulare de
parte, vehiculate spre ganglionii limfatici
lichid în cavitatea articulară
intertraheobronşici)
• Endogeni
După conţinutul în proteine al lichidului de
♦ grupuri de celule canceroase
edem, se disting: edeme cu exsudat şi
desprinse dintr-o tumoră primitivă
edeme cu transsudat.
care ajung pe căi limfatice fie în
Exsudatul este un lichid de edem cu un
prima staţie ganglionară, fie în reţeaua
conţinut proteic de peste 2 % şi se produce
limfatică din diverse organe unde
prin creşterea permeabilităţii vasculare, mai
rămân, se multiplică şi formează o
ales în cadrul unei reacţii inflamatorii.
tumoră secundară, numită metastază

164

Transsudatul este un lichid de edem cu
un conţinut proteic foarte scăzut.
Mecanismul de producere este reprezentat
de creşterea presiunii hidrostatice, retenţia
de Na sau hipoproteinemii.
Tipuri de edeme
Topografic, se disting următoarele tipuri de
edem: localizat si generalizat.
Edemele locale
Edemul inflamator
Acest tip de edem apare în cadrul reacţiei
inflamatorii. El se datorează creşterii
permeabilităţii venulelor şi capilarelor.
Drenajul limfatic, deşi crescut, nu reuşeşte
să înlăture toată apa care pătrunde în ţesut.
Lichidul este bogat în proteine (exsudat) şi
provoacă: tumefierea regiunii inflamate,
durere locală şi roşeaţă.
Patogeneza edemului inflamator
(După Undewood 1996)
Un tip aparte de edem inflamator este
edemul angioneurotic sau alergic, produs
prin fenomene de hipersensibilitate, cu
eliberarea unei cantităţi mari de histamină,
ceea ce creşte permeabilitatea vasculară.
Morfologic, se descriu edeme albe,
localizate mai ales la faţă, pleoape, buze,
mucoasa respiratorie (nazală, laringiană,
bronşică).
Edemul de stază
Acest tip de edem este produs prin creşterea
presiunii hidrostatice în vene şi capilare.
La nivelul membrelor, este cianotic.
Staza în teritoriul venei porte determină
edem în cavitatea peritoneală (ascită).
Capitolul IV
Staza în sistemul venelor pulmonare din
insuficienţa ventriculară stângă sau stenoza
mitrală determină edem pulmonar.
Patogeneza edemului venos (de stază)
(După Undewood 1996)
Presiunea venoasă crescută determină
dilatarea pasivă a patului capilar şi depăşeşte
presiunea oncotică plasmatică astfel încât
apa rămâne în ţesut în ciuda drenării
limfatice. Hipoxia şi alţi factori contribuie la
formarea lichidului de edem care, în aceste
cazuri, este un trassudat.
Edemul limfatic
Acest tip de edem este produs prin creşterea
presiunii hidrostatice în vasele limfatice
instalată de regulă datorită obstrucţiei
drenajului limfatic.
Patogeneza edemului limfatic
(După Undewood 1996)
Un exemplu este edemul membrului
superior apărut la paciente la care, în cadrul
intervenţiei radicale pentru carcinom
mamar, sunt extirpaţi ganglionii limfatici
axilari.
Ţesutul afectat este alb, tumefiat, dur,
nelăsând godeu la digitopresiune.
165
Leziuni prin tulburări circulatorii

Edemul toxic Edemele debutează la nivelul membrelor

Inhalarea unor substanţe ce permeabilizează
capilarul alveolar poate conduce la formarea
unui emdem pulmonar. Astfel de exemple
sunt constituite de gazele toxice de luptă
(iperită, fosgen).
Edeme generalizate
Edemul cardiac
Este întâlnit în insuficienţa cardiacă şi se
datorează perturbărilor survenite în
întoarcerea venoasă.
Staza sanguină provoacă o creştere a
presiunii hidrostatice venoase şi hipoxie care
determină, la rândul ei, o creştere a
permeabilităţii capilare.
inferioare, mai ales în regiunea maleolară,
apoi se extind progresiv, cu apariţia ascitei,
hidrotoraxului, hidropericardului şi a
edemului pulmonar. Este un edem cianotic.
Edemul renal
Apare printru mecanism complex: retenţie
de sodiu şi apă, hipoproteinemie, etc.
Debutează, de obicei, la pleoape, apoi se
generalizează. Este un edem alb.
Edemul de inaniţie sau denutriţie
Edemul de inaniţie se datorează, mai ales,
hipoproteinemiei (determinată de lipsa de
aport). Este un edem alb, care este localizat
de regulă la nivelul membrelor inferioare
sau la nivelul cavităţii peritoneale (ascită).

166

CAPITOLUL V
LEZIUNI PRIN TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI
DIFERENŢIERE
HIPERPLAZIA, METAPLAZIA,
DISPLAZIA
Aceste tipuri de leziuni, care apar în ţesuturi
şi organe, sunt consecinţa tulburărilor de
creştere şi diferenţiere celulară. Importanţa
cunoaşterii lor ţine de faptul că sunt procese
lezionale legate, uneori, de procesele
neoplazice, fiind, adesea, stări
precanceroase. Depistarea lor precoce şi
tratarea lor împiedică, în unele cazuri,
evoluţia lor spre leziuni de tip neoplazic.
Hiperplazia şi Metaplazia au fost prezentate
la Capitolul I – Leziuni elementare celulare
şi tisulare, subcapitolul „Adaptarea celulară
şi tisulară”
DISPLAZIA
Sub acest termen sunt grupate o serie de
leziuni, în general cu caracter hiperplazic şi
metaplazic, mai ales ale epiteliilor de înveliş
şi căptuşire, caracterizate prin tulburări în
grade variate ale arhitectonicii şi
morfologiei celulare, rezultând structuri
anormale.
Perturbarea arhitecturii epiteliale ]n
cadrul fenomenuluidisplazic şi trecerea
spre neoplazia malignă
(După Majno şi Joris 2004)
Capitolul V
În histogeneza unui epiteliu normal sunt mai
multe faze (etape) ce se succed într-o ordine
precisă: diferenţierea, creşterea, maturarea,
stratificarea. Leziunea de tip displazic apare
când această ordine este perturbată.
Uneori, modificările sunt minime, cu
reproducerea unor structuri apropiate de
normal (displazia simplă).
Alteori, structurile reproduse se abat mult
de la normal, displazia apărând agravată.
Uneori, leziunile de tip displazic sunt
reversibile, alteori, evoluează spre leziuni de
tip tumoral.
Exemplul clasic de displazie este cea de
la nivelul epiteliului exocolului uterin. Un
alt exemplu este displazia fibrochistică a
glandei mamare (boala Réclus) ce apare la
femei în unele condiţii de stimulare
hormonală excesivă.
NEOPLAZIA
În limbajul medical tradiţional, termenul de
tumoră se folosea pentru orice tumefiere sau
umflătură din indiferent care motiv:
dismetabolic, inflamator, hiperplazic sau
inclusiv neoplazic.
Termenul de neoplazie se referă strict la
tumefierile provocate de neocreşteri tisulare
ireversibile. Din obişnuinţă, termenul de
tumoră se foloseşte ca sinonim pentru
neoplasm.
ONCOGENEZA
Neoplaziile (tumorile) sunt considerate ca
un grup de boli cu etiologie multiplă. Printre
cauzele cele mai frecvente ale tumorilor, se
numără: agenţii exogeni (oncogeni sau
carcinogeni) cum ar fi: virusurile, factorii
chimici sau radiaţiile agenţii endogeni (care
pot fi predispozanţi sau determinanţi) cum
sunt: ereditatea, sexul, vârsta sau
dezechilibrele hormonale.
167
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Agenţii exogeni
Agenţii biologici
Virusurile oncogene ADN sau ARN
acţionează prin integrarea genomului viral
în structura genetică a celulei gazdă, ceea ce
determină alterarea codului genetic celular,
alterare care se transmite la celulele fiice.
Prin modificările suferite, celulele fiice
pot scăpa de sub controlul factorilor tisulari
de creştere şi pot deveni celule canceroase.
În sprijinul etiologiei virale a tumorilor
vin o serie de date experimentale care au
demonstrat prezenţa virusurilor în anumite
tipuri de cancere. De exemplu:
• în cancerele mamare s-au depistat
particule asemănătoare
oncornavirusurilor
• în limfomul Burkitt şi în cancerul
nazofaringian s-a depistat virusul
Epstein-Barr
• în cancerele de col uterin, virusul herpes
simplex 2 (anticorpi anti HVH2 sunt
prezenţi la 80% din aceste paciente).
Alţi agenţi biologici consideraţi a avea rol în
apariţia tumorilor sunt: Schizostoma
haematobium asociat cancerelor de vezică
urinară sau Aspergillus flavus (prin
producerea de aflatoxină B) asociat
carcinoamelor hepatice.
Agenţii chimici
Agenţii chimici pot avea acţiune oncogenă
directă sau pot acţiona ca substanţe
carcinogene.
Substanţele chimice pot determina apariţia
cancerelor cu localizări variate în funcţie de
locul pătrunderii acestora sau cu aceeaşi
localizare indiferent de locul pătrunderii lor
în organism. De exemplu:
• Hidrocarburile aromatice
♦ aplicate pe tegumente induc un
carcinom epidermoid (uleiul de croton
care are acţiune carcinogenă în
apariţia cancerelor cutanate prin
aplicarea de negru de fum)
168
♦ administrate subcutanat, determină un
sarcom cu această localizare
♦ administrarea orală, induce un
carcinom gastro – intestinal
• Hidrocarburile aromatice policiclice
inhalate (din fumul de ţigară, aer poluat),
pot fi responsabile de apariţia cancerului
bronhopulmonar
• Clorura de vinil ar fi cauza
angiosarcoamelor hepatice
• Aminele aromatice indiferent de calea
de pătrundere (piele, digestiv, respirator)
induc carcinoame ale vezicii urinare
Agenţii fizici
Agenţii fizici cu acţiune oncogenă sunt:
Radiaţiile ultraviolete. Expunerea
îndelungată la lumina solară poate determina
apariţia cancerelor tegumentare (după mulţi
ani, arsuri solare repetate, cu o lungime de
undă de 2600 - 3300 Å).
Radiaţiile ionizante (razele Röntgen),
care pot determina cancere cutanate.
Rubstanţele radioactive, care au fost
asociate cu o incidenţă crescută a cancerului
bronşic (uramil), a cancerelor tiroidiene
(după iradierea timusului), a cancerelor
mamare şi a leucemiilor (la supravieţuitorii
exploziilor atomice).
Se consideră că radiaţiile acţionează prin
alterarea codului genetic celular, unde pot
produce mutaţii somatice, sau pot activa un
virus oncogen latent, sau pot modifica
mediul celular, determinând multiplicarea
celulelor afectate.
Agenţii endogeni
Traumatismele fizice
Rolul lor ca agent oncogen este
controversat, ele de obicei atrăgând atenţia
asupra unei neoplazii deja existente.
Hormonii
Rol important jucat în oncogeneză de unii
hormoni a fost scos în evidenţă de mai multe
observaţii clinice şi epidemiologice:

Dezechilibrele hormonale sunt puse în
legătură cu apariţia cancerelor
endometriale şi mamare la femei şi cu
apariţia cancerelor prostatei la bărbaţi.
Apariţia cancerelor mamare şi endometriale
la femei nemăritate, nulipare sau
posmenopauză sau în asociere cu tumori
ovariene producătoare de estrogeni, au
sugerat rolul de agent carcinogen al
estrogenismului persistent.
Modificarea statusului hormonal la
pacienţii cu cancer poate influenţa
dezvoltarea tumorală. De exemplu:
cancerele mamare apărute în premenopauză
regresează după ovariectomie sau
carcinoamele prostatice regresează după
castrare.
A fost sugerat în acest context chiar şi
posibilitatea existenţei unui mecanism
carcinogen transplacentar. Astfel, a fost
descris apariţia adenocarcinomului vaginal
la femeile tinere ale căror mame fuseseră
tratate în timpul sarcinii cu stilbestrol.
Sexul
Existenţa diferenţelor de incidenţă a
tumorilor pentru sexul masculin şi feminin
(cu excepţia celor dezvoltate la nivelul
organelor de reproducere) a fost pusă în
legătură cu factorii endogeni, în special pe
seama diferenţei de eficacitate a răspunsului
imun la cele două sexe, dar şi a prezenţei
hormonilor specifici pentru acestea.
Vârsta
Frecvenţa crescută a cancerelor la
persoanele în vârstă, a sugerat existenţa unei
perioade îndelungate de latenţă prin care trec
celulele stimulate carcinogenic până la
stadiul de celulă canceroasă. Pentru aceasta
pledează: tendinţa celulelor îmbătrânite de a
suferi mai frecvent mutaţii, precum şi
existenţa unui răspuns imun mai puţin
eficient la vârstnici. Totuşi, trebuie amintit
faptul că există numeroase tumori care
dezvoltate predilect în perioada copilăriei:
(tumora Wilms, retinoblastomul,
neuroblastomul, leucemiile).
Capitolul V
Dieta
Experimental s-a dovedit existenţa unei
relaţii între dietă şi apariţia cancerelor (de
exemplu benzopirenul identificat în peştele
afumat constituie un potenţial factor cauzal
al cancerului gastric). Printre ipotezele
propuse în explicarea acestei relaţii
etiologice, amintim acţiunea bacteriilor
intestinale asupra produşilor alimentari (cum
ar fi producerea de carcinogeni din
proteinele şi grăsimile animale), sau asupra
secreţiilor apărute ca răspuns la ingestia
alimentelor (producerea carcinogenilor din
acizii biliari a căror secreţie este stimulată
de grăsimile alimentare).
Ereditatea
Constituie un factor important în
oncogeneză, aspect argumentat de:
• incidenţa crescută a cancerului în
anumite familii (pentru cancerul mamar,
colorectal, gastric, etc);
• predispoziţia pentru anumite tipuri de
tumori (de exemplu, predispoziţia
gemenilor monozigoţi pentru leucemii);
• transmiterea autosomal dominantă a
unor leziuni precanceroase (de
exemplu, polipoza familială a colonului,
neurofibromatoza, xeroderma
pigmentosum, adenomatoza poli-
endocrină).
Factorii imunologici
Mecanismul imunologic de acţiune care este
acceptat la ora actuală în oncogeneză, constă
în pierderea antigeneleor celulare specifice
(responsabile de menţinerea controlului
celular) de către celulele normale, sub
acţiunea agenţilor oncogeni şi câştigarea de
antigene noi specifice tumorale. În marea
majoritate a cazurilor, antigenele nou
formate induc un răspuns imun care
împiedică multiplicarea ulterioară a
celulelor.
Rareori, ca urmare a unui deficit în sistemul
de control imunologic, se pot dezvolta
tumori.
169
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Printre aceste deficienţe ale sistemului imun
se numără:
• apariţia complexelor antigen-
anticorp "blocant" care inhibă activitatea
limfocitelor citotoxice sensibilizate;
• apariţia în exces de antigene nou
formate ce determină toleranţă sau paralizie
imunologică;
• antigene care iniţiază mecanisme
imunologice ce produc modificări
cromozomiale;
• supresia reacţiilor imune de către
agenţii carcinogeni.
Dacă iniţial, la debutul dezvoltării tumorale
răspunsul imunologic este slab, pe parcurs,
prin anumite mijloace, acesta mai degrabă
determină stimularea şi nu inhibarea
multiplicării celulelor tumorale.
♦ indirect, prin fixarea pe ADN a
modificărilor ce apar mai întâi în
ARN. Teoria este susţinută de
aberaţiile numerice şi structurale
cromozomiale din unele cancere (de
exemplu, cromozomul Philadelphia 1
din leucemia granulocitară cronică,
pierderea cromozomului 22 în
meningiom)
• teoria oncogenelor care susţine că
genomul celulei normale conţine de la
început gene pentru producţia de virus
ARN tip C (virogen endogen), o porţiune
a cestuia fiind responsabilă de
transformarea celulei normale în celulă
tumorală.

CARCINOGENEZA

Mecanismul carcinogenezei presupune

parcurgerea mai multor etape de la acţiunea
stimulului carcinogenic, până la apariţia
celulei canceroase.
Într-o primă fază de iniţiere are loc
interacţiunea dintre stimulul carcinogenic şi
ţesutul ţintă susceptibil de malignizare.
În evoluţia ulterioară a procesului au
fost sugerate două posibilităţi:
• fie, în urma procesului de iniţiere, apar
celulele tumorale maligne, care pot
rămâne latente o perioadă variabilă de
timp, proliferarea lor fiind determinată de
stimuli necarcinogenici (agenţi
promotori);
• fie apariţia, după procesul de iniţiere, a
Schemă a etapelor transformării
unor celule modificate netumorale, care neoplazice a unui ţesut
progresează timp de mai multe generaţii (După Stevens şi Lowe 1996)
de populaţii celulare către cancer.
Printre teoriile propuse pentru a explica
fenomenul de iniţiere al carcinogenezei, se
CARACTERISTICILE
numără:
PROLIFERĂRII NEOPLAZICE
• ipoteza mutaţiei somatice conform
căreia neoplaziile apar ca urmare a Pentru că proliferarea celulară este
alterării materialului genetic al celulelor elementul caracteristic al procesului
somatice: neoplazic, vor fi precizate trăsăturile
♦ direct prin modificarea ADN-ului caracteristice particulare ale acestui tip de
creştere.
170
 Capitolul V

Chiar dacă se ignoră cauzele şi mecanismele CARACTERELE

de producere, studiul comportamentului BIOMORFOLOGICE ALE
ţesuturilor neoplazice relevă aspecte care le TUMORILOR
individualizează.
În proliferarea tumorală, celulele nu au
tendinţa la dezvoltare şi maturare
Tumorile benigne
normală, la constituirea unor sisteme şi
Nomenclatură
complexe tisulare obişnuite; celulele
tumorale se pot diferenţia într-un sens
În denumirea tumorilor benigne se foloseşte
propriu celulelor normale sau ele pot să nu
sufixul "-om" care se adaugă numelui
atingă niciodată gradul de diferenţiere şi de
ţesutului din care se dezvoltă tumora. De
dezvoltare al celulelor normale.
exemplu, tumora dezvoltată din ţesutul
Un alt caracter al acestui tip de creştere
cartilaginos va fi denumită condr + om;
este lipsa limitării în timp şi spaţiu. Ca
tumora dezvoltată din ţesutul osos va purta
urmare a acestui tip de creştere nouă
numele de oste + om; tumora dezvoltată din
(neoplazie) rezultă un ţesut nou format, cu
ţesutul adipos va fi numită lip + om; tumora
proprietăţi biologice deosebite.
dezvoltată din epiteliul glandular se va numi
Ţesutul neoplazic (tumoral) nou format,
aden + om.
în creşterea sa, se supune unor legi noi,
deosebite de cele ce generează ţesutul
Caracteristicile morfologice
normal din care se formează. El reprezintă o
macroscopice
abatere de la homeostazia celulară şi
tisulară. Ţesutul neoplazic format prin acest
Tumora benignă se dezvoltă strict local,
tip de creştere apare sub forma unor grămezi
expansiv.
celulare, fără păstrarea echilibrului şi a
arhitecturii normale.
Dacă se dezvoltă în structuri tisulare
compacte, ea are formă în general nodulară,
În concluzie: Tumora poate fi definită ca
este bine delimitată, circumscrisă şi
fiind o formaţiune anarhică, autonomă,
încapsulată, prezintă o consistenţă variabilă
progresivă nelimitat care se dezvoltă din
(solidă, chistică sau moale).
celulele organismului. Această structură
tisulară independentă nu se încadrează în
Dacă se dezvoltă din epiteliile de
arhitectonica normală, nu se supune
suprafaţă, are aspect sesil, fungos sau
mecanismelor normale de reglare
polipos. În general, culoarea este deosebită
biologică (creştere şi diferenţiere), având
de a ţesuturilor vecine, normale.
un caracter ireversibil.
Caracteristicile morfologice
Din cele expuse, rezultă că proliferarea,
microscopice
creşterea neoplazică apare deosebită calitativ
de celelalte procese fiziologice şi patologice
Histologic, ţesutul tumoral benign este
de proliferare celulară. Din punct de vedere
alcătuit din celule diferenţiate, mature,
morfopatologic, tumora reprezintă un ţesut
asemănătoare ţesuturilor de origine.
nou, deosebit prin caracterele sale
macroscopice şi microscopice, de ţesuturile
Caracteristicile evolutive
în care se formează.
După criterii morfologice (macroscopice
Creşterea tumorală benignă este lentă,
şi microscopice) ca şi după comportamentul
permanentă, neinfiltrantă, împingând
lor, neoplaziile se împart în două categorii:
ţesuturile vecine, fără a le distruge; poate,
• neoplazii (tumori) benigne
însă, provoca atrofia lor prin compresiune.
• neoplazii (tumori) maligne

171
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Ţesutul tumoral nu pătrunde în vase, deci,
nu diseminează la distanţă. După extirpare
chirurgicală, de regulă, nu recidivează.
Consecinţele dezvoltării tumorii benigne
sunt variabile.
Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la
neoplazii benigne dezvoltate din epiteliul
peretelui unor organe cavitare
(După Underwood 1996)
Tumorile maligne
Nomenclatura
În cazul tumorilor maligne de origine
epitelială se foloseşte termenul de carcinom
(de exemplu, carcinom gastric, carcinom
hepatic).
Pentru tumorile maligne de origine
conjunctivo-mezenchimală, se foloseşte
termenul de sarcom (osteosarcom,
condrosarcom, liposarcom).
În descrierea morfologică histologică a
tumorilor, se precizează, de obicei, gradul de
diferenţiere al tumorii respective. O tumoră
malignă poate fi:
• diferenţiată, când seamănă destul de bine
cu structura în care s-a format
• slab diferenţiată, când seamănă mai puţin
cu structura de origine
• nediferenţiată sau anaplazică, când
celulele care alcătuiesc tumora nu mai
seamănă cu structurile de origine
172
Aceste denumiri sunt folosite atât pentru
carcinoame cât şi pentru sarcoame.
Caracteristici morfologice
macroscopice
Tumorile maligne se dezvoltă, iniţial, local
şi apoi, prin expansiune infiltrativă şi
invazivă, în ţesuturile vecine.
Ele sunt rău delimitate, neîncapsulate, cu
aspect arborescent, vegetant sau / şi ulcerat.
Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la
neoplazii maligne dezvoltate din epiteliul
peretelui unor organe cavitare
(După Underwood 1996)
Consistenţa lor este redusă, în general
friabilă. Culoarea este diferită, uneori
aproape patognomonică (melanomul malign
- brun-negricios, tumora Grawitz -
albicioasă, cu zone galben-portocalii).
Caracteristici morfologice
microscopice
Celula neoplazică malignă
Celula neoplazică malignă provine din
celule normale, la care agentul patogen
induce o alterare ireversibilă a genomului şi,
implicit, a metabolismului celular.

Această alterare este transmisă, ulterior,
generaţiilor celulare provenite din aceste
celule modificate. Alterarea genetică şi
metabolică are repercusiuni complexe
asupra ritmului de creştere şi asupra
diferenţierii celulare.
Celulele neoplazice care se constituie într-un
ţesut cu proprietăţi biologice noi (ţesutul
neoplazic) vor căpăta aspecte morfologice
particulare care le deosebesc de celulele din
care s-au format, iar comportamentul
ţesutului neoplazic va fi şi el diferit.
Caracteristici morfopatologice ale celulei
canceroase
Celula canceroasă prezintă o serie de
trăsături atât morfologice cât şi
comportamentale particulare.
Nucleul. În general, este mai mare, cu
raportul nucleo - citoplasmatic întotdeauna
supraunitar. Are conturul deformat
(neregulat, alungit, înmugurit, lobat).
Membrana nucleară apare îngroşată.
Cromatina nucleară este mai abundentă,
tahicromatică şi inegal repartizată.
De regulă, se întâlnesc mai mulţi nucleoli
care sunt voluminoşi.
Nucleii pot fi dubli sau multipli.
Sunt prezente anomalii de diviziune
celulară cum ar fi: mitozele numeroase sau
anormale (asimetrice, bipolare sau
multipolare) şi un număr anormal de
cromozomi.
Citoplasma. Este intens bazofilă, datorită
acumulărilor de ARN. Ea conţine
numeroase vacuole, datorită modificărilor de
tip degenerativ sau unei activităţi de
fagocitoză.
Caracterul invaziv şi distructiv este
explicat de următoarele proprietăţi ale
celulelor canceroase:
• celulele canceroase au legături mai slabe
între ele decât celulele normale, putându-
se separa uşor unele de altele
• de multe ori, celulele maligne se pot
deplasa prin mişcări proprii, de tip
amoeboidal
Capitolul V
• unele celule canceroase secretă
hialuronidază care, depolimerizând
acidul hialuronic din matricea
extracelulară, favorizează disocierea şi
invazia ţesuturilor din jur, uşurând
diseminarea ţesutului neoplazic malign.
Caractere morfopatologice ale ţesutului
canceros
Ţesutul tumoral apare alcătuit din două
componente:
• parenchimul tumoral, care reprezintă
asocierea celulelor canceroase care se
înmulţesc continuu;
• stroma tumorală, care reprezintă ţesutul
conjunctivo-vascular care se află printre
elementele celulare având rol de susţinere
şi trofic.
Aceste două componente formează o entitate
morfologică şi biologică distinctă.
Histologic, ţesutul tumoral malign are o
structură ce poate fi caracterizată drept
caricaturală faţă de ţesutul analog, din care
se dezvoltă (deosebirile faţă de normal se
definesc, aşa cum s-a arătat, ca diferenţiate,
slab diferenţiate sau anaplazice).
Celulele neoplazice, derivate din celulele
normale maligne, ce rezultă prin
multiplicarea nelimitată pot schiţa
caricatural arhitectura ţesutului de origine
sau nu reproduc de loc această arhitectură.
Markerii tumorali
Prin markeri tumorali se înţeleg substanţele
produse direct de tumoră sau ca răspuns la
prezenţa ei, care pot fi dozate în diverse
lichide biologice, în special sânge şi urină.
Principalii markeri produşi direct de celula
tumorală sunt:
• antigenul carcinoembrionar (CEA) -
cancerul de colon, rect şi sân
• alfa-fetoproteina (AFP) - cancerul
hepatic, testicular
• antigenul oncofetal pancreatic (POA) -
cancerul pancreatic
• enolaza neuron specifică (NSE) -
neuroblastom, cancerul pulmonar
• fosfataza alcalină placentară (PLAP) -
cancerul testicular, ovarian, pulmonar
173
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
• fosfataza acidă prostatică - cancerul de
prostată
• fosfataza alcalină - metastazele osoase,
hepatice
• lactat dehidrogenaza (LDH) – limfoame
• gama glutamil transpeptidază -
metastaze hepatice
• gonadotrofina corionică umană (HCG)
- tumori trofoblastice şi testiculare
• calcitonina, tireoglobulina - cancerul
tiroidian medular.
Caracteristici evolutive
Creşterea neoplazică malignă este continuă,
progresivă, invazivă, rapidă şi ireversibilă
spontan. Totuşi, există unele excepţii de la
acest tip de comportament.
Creşterea bifazică se realizează printr-o
dezvoltare iniţială locală, excentrică, iar apoi
prin generalizare. Ea este invazivă,
distructivă, cu pătrundere în vase (limfatice,
sanguine) a unor celule tumorale care sunt
vehiculate la distanţă, determinând apariţia
metastazelor.
Metastazarea reprezintă fenomenul de
diseminare la distanţă, în alte ţesuturi, prin
vasele limfatice şi sanguine a procesului
canceros. Este o proprietate cu totul
particulară, esenţială a tumorilor maligne.
Celulele maligne pot distruge pereţii
vaselor, pătrunzând în lumen; astfel, ele pot
fi vehiculate la distanţă, unde pot da tumori
secundare, numite metastaze. Nu toate
tumorile maligne dau metastaze.
După extirpare chirurgicală, tumorile
maligne recidivează. Consecinţele sunt, de
cele mai multe ori fatale, prin generalizare.
PRINCIPALELE TIPURI DE
TUMORI
După cum s-a spus şi anterior, tumorile sunt
ubicvitare. Ele pot apare în orice tip de ţesut
din organism. Deci, variantele histologice
sunt extrem de numeroase.
174
Tumori benigne
O clasificare simplă a tumorilor benigne le
împarte în tumori de natură epitelială şi
tumori de natură conjunctivă.
Tumorile benigne epiteliale
Se descriu mai multe tipuri de formaţiuni
neoplazice benigne epiteliale, în funcţie de
tipul de epiteliu din şi în care se dezvoltă:
• tumori ale epiteliilor malpighiene -
papiloame
• tumori ale epiteliilor cilindrice - polipii
• tumori ale epiteliilor glandulare -
adenoamele
Papiloamele
Papiloamele pot fi localizate:
♦ la nivelul tegumentului
♦ la nivelul mucoaselor: buco-
faringiană, anală, laringiană, vezicală,
uretrală, mucoasa exocolului uterin
♦ pe epitelii cilindrice metaplaziate
epidermoid: trahee, bronhii
Papiloamele se prezintă, macroscopic, ca
tumori mici, care se prezintă ca nişte
excrescenţe pe suprafeţele acoperite de
epiteliu de tip malpighian sau de tip
tranziţional (uroteliu).
Baza de implantare poate fi largă (tumoră
sesilă) sau poate fi îngustă (tumoră
pediculată), în componenţa ei intrând un ax
conjunctivo-vascular.
Unele papiloame au acest ax conjunctivo-
vascular foarte ramificat, arborescent (de
exemplu, cele dezvoltate în vezica urinară).
Papilomul cutanat. Este o tumoră
benignă exofitică, sesilă sau pediculată, cu
un diametru de 1-2 cm, cu suprafaţa netedă
sau conopidiformă. Proliferarea poate
interesa toate straturile epiteliului sau se
face mai ales în stratul cornos care se
îngroaşă excesiv (hiperkeratoză).
Benignitatea tumorii rezultă din integritatea
membranei bazale.
Veruca plantară. Este o excescenţă
cornificată, uşor reliefată, produsă prin
dezvoltarea excesivă a stratului cornos
(hiperkeratoză).

Veruca vulgaris. Reprezintă mici
tumorete ce cresc pe faţa dorsală a mâinii la
copii şi tineri ca nişte negi. Sunt de origine
virală şi dispar cu timpul.
Veruca seboreică (senilă). Apare la
bătrâni. Se prezintă ca o tumoră exofitică,
pigmentată, negricioasă. Histologic,
seamănă cu papilomul, cu hiperkeratoză
intensă.
Condilomul (condiloma acuminatum).
Este o formaţiune tumorală care se dezvoltă
în regiunea ano-genitală. Tumora este
reliefată, sesilă sau pediculată, uşor
pigmentată, vegetantă şi multiplă.
Histologic, se observă numeroase axe
conjunctivo-vasculare arborizate, acoperite
de epiderm.
Pe mucoasele malpighiene (mai ales pe
cea buco-faringo-laringiană) tumorile ce
apar seamănă cu papiloamele dar nu prezintă
keratoză.
Pe epiteliile paramalpighiene, de tip
tranziţional (vezica urinară, bazinetul,
ureterul), papiloamele sunt sesile sau
pediculate, foarte arborescente. Histologic,
apar formate din vegetaţii alcătuite din mai
multe axe conjunctivo-vasculare, acoperite
de uroteliu de aspect normal.
Tumorile dezvoltate pe insulele de
metaplazie ale mucoaselor tapetate cu
epiteliu de tip cilindric sunt denumite tot
papiloame.
Polipii
Sunt localizaţi mai ales pe mucoasa tubului
digestiv, pe cea a aparatului genital feminin
şi rar pe cea a căilor aeriene superioare.
Macroscopic, polipii apar ca formaţiuni
sesile sau pediculate, unice sau multiple, de
dimensiuni variabile.
Microscopic, axul conjunctivo-vascular
este acoperit de multiple glande şi de
epiteliul de suprafaţă. Glandele proliferate
sunt tipice, normale. Adesea, apar inflamaţii
şi ulceraţii.
Mai corect ar trebuie să fie denumiţi
polipi adenomatoşi deoarece proliferarea
epiteliului de suprafaţă este însoţită, aşa cum
s-a amintit, de cea a glandelor adiacente. Se
descriu mai multe varietăţi:
Capitolul V
Polipul rectal este întâlnit la copii. Din
punct de vedere morfologic, aspectul său
este similar cu cel tipic, descris anterior.
Polipoza difuză are caracter familial şi,
adesea se poate maligniza, din această cauză
fiind inclusă în categoria leziunilor
precanceroase. Se caracterizează prin
prezenţa unui număr mare de polipi care pot
fi întâlniţi fie pe întreaga suprafaţa a
mucoasei tubului digestiv sau numai la
nivelul anumitor segmente (colon).
Polipul vilos este întâlnit frecvent la
nivelul aparatului genital feminin. şi acest
tip de polip se poate maligniza. Se prezintă
ca vegetaţii multiple, filiforme,
arborescente. Fiecare vegetaţie are un ax
conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu
de tip cilindric.
Polipul endocolului este asemănător
morfologic cu varianta anterioară. Glandele
proliferate sunt de tipul celor ale mucoasei
endocolului. În multe cazuri, este ulcerat,
inflamat şi sângerează.
Polipul endometrial apare ca o masă
vegetantă localizată în cavitatea uterină, cu
un ax conjunctivo-vascular înconjurat de
multiple glande de tip endometrial.
Adenoamele
Acest tip de tumori se dezvoltă din epiteliile
glandulare de tip exocrin sau / şi endocrin şi
în viscerele parenchimatoase (ficat, rinichi).
La nivelul mucoaselor digestivă,
respiratorie, genitală, proliferarea glandulară
adenomatoasă apare, macroscopic, ca nişte
polipi. Microscopic, , apar proliferări de
multiple lumene glandulare, tipice ca aspect
histologic.
În structuri parenchimatoase compacte
(glandă mamară, glande salivare, pancreas,
ficat, glandă suprarenală, hipofiză, tiroidă)
apar ca noduli mici, multipli, uneori
lobulaţi, bine delimitaţi de parenchimul
sănătos printr-o capsulă. Cresc lent,
excentric şi comprimă ţesuturile vecine.
Cele mai frecvente adenoame sunt
localizate în glanda mamară şi prostată. În
aceste localizări, proliferarea componentei
glandulare este însoţită şi de proliferarea
stromei.
175
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Foarte rar se întâlneşte un adenom pur.
Caracteristicile morfologice, macroscopice
şi microscopice ale acestor două tipuri de
tumori vor fi prezentate la capitolele de
patologie a aparatelor genitale feminin şi
masculin.
Adenomul glandelor endocrine.
Macroscopic, se prezintă ca un nodul bine
delimitat, încapsulat, cu consistenţă moale.
De cele mai multe ori, proliferarea
endocrină se însoţeşte de o secreţie
hormonală excesivă, cu consecinţe variabile.
Câteva exemple edificatoare sunt: adenomul
tiroidian care poate determina
hipertiroidism, adenomul eozinofil al
adenohipofizei care poate determina
gigantism sau acromegalie, adenomul
paratiroidian care poate determina
hipercalcemie, nefrocalcinoză şi
osteodistrofia fibrochistică.
Microscopic, adenoamele endocrine
păstrează structura organoidă de tip
endocrin. Celulele se grupează în travee,
fiind separate de capilare.
Adenoame chistice (chistoame sau chist-
adenoame). Acest tip de tumori rezultă din
proliferări glandulare care au, în plus, o
activitate secretorie accentuată. Din acest
motiv, lumenele glandulare apar dilatate, cu
produsul de secreţie în exces care se
acumulează, determinând mărirea
apreciabilă, progresivă de volum a tumorii.
Sunt localizate mai ales la nivelul ovarului.
Macroscopic, se prezintă ca formaţiuni
tumorale rotunde, cu diametrul de 7 - 8 cm
sau mai mare, având un perete subţire, care,
microscopic, apare căptuşit de epiteliu
secretor, cu produsul de secreţie acumulat în
centru.
Tumora mixtă de glandă parotidă.
Acest tip de tumoră constituie este o
proliferare neoplazică adenomatoasă aparte.
Ea poate fi întâlnită nu numai la nivelul
glandei parotide ci şi în oricare dintre
celelalte glande salivare.
Macroscopic, este dură şi foarte bine
delimitată.
Microscopic, în această tumoră, alături de
componenta adenomatoasă, se întâlnesc, în
proporţie variabilă, unul sau mai multe
176
tipuri de ţesuturi mezenchimale care
proliferează împreună (ţesut fibro-
cartilaginos sau ţesut mixoid). Histologic, se
pot observa, coexistând, structuri tisulare
variabile: proliferare de cordoane şi insule
de celule epiteliale, separate de zone
mixoide sau condromatoase.
Tumorile benigne mezenchimale
Cu foarte rare excepţii, tumorile benigne ale
ţesuturilor mezenchimale apar ca mase
tumorale unice sau multiple, nodulare, bine
delimitate de ţesuturile sănătoase.
Histologic, sunt structuri bine diferenţiate
care cresc lent şi expansiv. Sunt descrise
următoarele tipuri:
Fibromul
Fibromul este o tumoră ubicvitară.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
nodulară, bine delimitată şi încapsulată, de
culoare albicioasă, sau slab roşcată, uneori
cu aspect sidefiu-sticlos.
Dimensiunile variază de la câţiva mm,
până la 10-15 cm sau chiar mai mult.
Pe secţiune ţesutul tumoral este dispus în
vârtejuri sau fascicular.
După consistenţă, sunt fibroame dure
(predomină fibrele colagene), fibroame moi
(predomină celulele şi este prezent edemul).
Microscopic, tumora este constituită din
fibroblaşti şi fibrocite şi o cantitate variabilă
de fibre colagene şi de reticulină, dispuse în
fascicule cu orientări foarte diferite,
realizând aspectele macroscopice de
vârtejuri.
Mai pot fi prezente: zone cu edem,
hemoragii, procese degenerative,
metaplazice, necroză.
Diagnosticul diferenţial se face cu
fibrosarcomul, pentru fibroamele bogat
celulare.
Fasciita nodulară
Este o formaţiune de aspect tumoral,
realizată printr-o proliferare conjunctivă, de
natură probabil reactivă sau inflamatorie.

Formaţiunea se dezvoltă la nivelul fasciilor
superficiale sau profunde ale extremităţilor
şi trunchiului, sub formă de nodul unic, cu
diametru între 3-4 cm, bine delimitat, de
consistenţă fermă.
Microscopic, este constituită din celule
alungite de tip fibroblastic, din celule
fuziforme tinere, cu o cantitate variabilă de
citoplasmă. Dispoziţia este sub formă de
fascicule între care se găsesc elemente
inflamatorii mononucleate, fibre de colagen
şi de reticulină, vase.
Tumora desmoidă (fibromatoza desmoidă)
Este localizată la muşchii drepţi abdominali,
mai rar la alte grupe musculare.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală neregulată ca formă şi contur,
alungită în sensul fibrelor musculare.
Microscopic, este prezentă o proliferare
fibroblasto - fibrocitară care infiltrează
fasciculele de fibre musculare, disociindu-le.
Ţesutul fibromatos este de tip adult, cu o
cantitate variabilă de fibre colagene.
Fibrele musculare sunt atrofiate, cu
leziuni de tip degenerativ sau de tip
regenerativ.
Evolutiv, tumora recidivează după extirpare
chirurgicală; se menţionează şi evoluţia spre
malignizare, în cazuri cu recidive repetate
după roentgenoterapie.
Alte proliferări excesive fibroamtoase
localizate
Pot apare în legătură cu procesele
cicatriciale (fibromatoza cicatricială) sau sub
formă de cheloid, cu tendinţă la recidivă,
deosebit de cheloidul obişnuit, deoarece
microscopic este format din benzi largi de
colagen omogen, acidofil.
Histiocitomul
Se dezvoltă ca tumoră unică, rar multiplă, de
dimensiuni reduse, circumscrisă.
Microscopic, sunt prezente fascicule şi
grupuri de celule de tip histiocitar şi
fibroblastic, alături de macrofage cu conţinut
lipidic. Fibrele de colagen sunt absente sau
în număr redus, dar sunt totdeauna prezente
fibrele de reticulină.
Capitolul V
Uneori, tumora este bine vascularizată.
Diagnosticul diferenţial se face cu
histiocitomul fibros malign, pentru care
pledează: criteriile microscopice de
malignitate şi date anatomo-clinice
(dimensiuni, contur, localizare).
Xantomul
Este o tumoră unică sau multiplă şi adesea
este o variantă de histiocitom în care
histiocitele acumulează esteri de colesterol.
Microscopic, celulele sunt mari, cu
citoplasmă spumoasă, cu nuclei rotunzi.
Celulele se dispun în cuiburi între care se
găsesc celule conjunctive, histiocite, uneori,
celule gigante multinucleate.
Mixomul
Este o tumoră mezenchimală constituită din
ţesut conjunctiv mucoid, asemănător cu
gelatina Warton din cordonul ombilical (se
consideră că dezvoltarea tumorii este din
elementele mezenchimale nediferenţiate
pluripotente).
Se localizează în ţesutul conjunctiv
subcutanat şi piele, fasciile intermusculare,
aponevrozele, ţesutul conjunctiv
subperitoneal, oasele maxilare, sânul,
cordul.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală unică, rotundă sau lobulată, de
dimensiuni variabile.
Tumora este neâncapsulată sau parţial
încapsulată, delimitată sau infiltrativă în
ţesuturile din jur.
Consistenţa este moale, iar pe secţiune
prezintă aspect edematos translucid, cu zone
chistice şi hemoragice.
Microscopic, se văd celule rare de formă
stelată sau fuziforme, cu prelungiri lungi,
subţiri, răspândite într-o substanţă
fundamentală mucoidă, amorfă.
Celulele prezintă citoplasmă clară, cu
vacuole fine PAS pozitive, nucleii mari,
rotunzi sau alungiţi.
Se mai pot observa fibre de reticulină şi
fibre colagene, iar vasele sanguine sunt
extrem de rare.
177
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Evoluţie. Recidivează adesea după extirpare
chirurgicală. Frecvent, zone de ţesut
mixomatos apar ca element component al
altor tumori de origine mezenchimală, sau
asociate cu acestea, formând lipomixoame,
mixocondroame, osteomixocondroame,
mixofibroame, precum şi în unele tumori
epiteliale, ca adenomul pleomorf salivar.
Tumorile cu celule gigante
Pot fi întâlnite la nivelul tendoanelor
(tumora cu celule gigante de teci
tendinoase), maxilarelor, gingiei (epulis
gigantocelular), sinovialelor.
În localizarea tendino-aponevrotică este
prezentă mai ales la degete şi la articulaţia
pumnului, dar este posibilă prezenţa sa în
orice regiune a corpului unde există
tendoane şi ţesuturi sinoviale.
Macroscopic, tumora este delimitată sau
difuză, cu diametrul este de 2-5 cm.
Microscopic, este constituită din celule
conjunctive de tip fibroblastic, din
numeroase histiocite, celule xantomatoase,
celule gigante multinucleate. Sunt abundente
fibrele de colagen şi de reticulină, iar
vascularizaţia este variabil de bogată.
Lipomul
Este o tumoră benignă constituită din
ţesut adipos adult. Este prezentă la toate
vârstele, dar mai ales între 40-60 de ani,
fiind localizată în ţesutul adipos subcutanat,
retroperitoneal, perirenal, mezenter, epiplon,
glanda mamară, mediastin şi mult mai rar în:
plămân, ficat, rinichi, uter, intracranian,
glande salivare, timus.
Macroscopic, tumora poate fi unică sau
multiplă, încapsulată şi bine delimitată,
nodulară sau lobulată, uneori pediculată. Are
culoarea galbenă, consistenţă elastică, iar pe
secţiune apare evident ţesutul gras.
Microscopic, sunt prezente celule grase de
mărime inegală, cu nucleu unic, periferic,
citoplasmă în cantitate redusă, sub formă
lamelară, situată la periferia celulei; corpul
celular este ocupat de o vacuolă lipidică
voluminoasă.
178
Condromul
Se întâlneşte între 10-50 de ani, având
următoarele localizări: falangele mâinii şi
oasele metacarpiene, falangele piciorului şi
oasele metatarsiene, coastele, vertebrele,
oasele lungi ale membrelor (femur, tibie,
peroneu).
Macroscopic, tumora are un caracter
nodular, de formă rotundă sau lobulată,
putând ajunge la dimensiuni foarte mari,
este bine delimitată de ţesuturile
înconjurătoare, dar inconstant încapsulată.
Consistenţa este fermă.
Pe secţiune prezintă un caracter lobulat,
cu noduli multipli, separaţi incomplet prin
septuri fibroconjunctive, de aspect sticlos
albăstrui; sunt prezente uneori zone
hemoragice, sau chistice.
Microscopic, majoritatea condroamelor sunt
formate din ţesut tumoral de tipul
cartilajului hialin, mai rar de tipul
cartilajului fibros, dispus în lobuli separaţi
incomplet de septuri fibroconjunctive, bogat
vascularizate.
Celulele tumorale au o distribuţie
neregulată în comparaţie cu cartilajul normal
şi sunt mai mari şi de forme mai neregulate
decât condrocitele obişnuite, cu citoplasmă
eozinofilă, cu vacuole şi cu conţinut în
glicogen şi grăsimi.
În cuprinsul tumorii se mai pot găsi zone
mixoide, zone de calcifiere, sau zone
fibromatoase.
Substanţa fundamentală intercelulară are
un caracter condroid hialin sau fibro-hialin,
conţinând şi fibre elastice.
Osteomul
Este o tumoră mai rară, formată din ţesut
osos compact sau spongios. Localizările
obişnuite sunt la oasele cutiei craniene şi
mai rar la vertebre, omoplat, oasele centurii
pelviene şi oasele lungi. Extraosos, se poate
întâlni în părţile moi şi plămân.
Macroscopic, tumora este unică sau
multiplă, de dimensiuni mici, rotundă sau
ovală, cu suprafaţă netedă şi consistenţă
dură.

Microscopic, osteomul de tip compact este
format din lamele osoase dispuse concentric,
paralele cu suprafaţa osului şi este acoperit
la suprafaţă de ţesut periostal sau
cartilaginos.
Lamelele osoase au structură haversiană,
dar cu un aranjament neregulat.
Se întâlnesc frecvent asocieri ale
proliferării de tipul osteomului cu altele de
tip condromatos şi fibromatos, sau zone
mixoide, formând osteocondroame,
osteofibroame, osteocondrofibroame,
osteomixoame.
Osteoclastomul
Apare la nivelul oaselor, tendoanelor sau al
tegumentului.
Macroscopic, se prezintă ca o masă
tumorală moale, hemoragică.
Microscopic, tumora este alcătuită din
ţesut conjunctiv tânăr în care apar incluse
numeroase celule gigante multinucleate -
mieloplaxe sau osteoclaste -.
În oase provoacă liză.
O asemenea tumoră, dezvoltată în grunji,
la nivelul cavităţii bucale se numeşte epulis.
Miomul
Este tumora benignă a ţesutului muscular.
Miomul format din fibre musculare netede
este denumit leiomiom, iar cel format din
fibre musculare striate, rabdomiom.
Leiomiomul este localizat în organele ce
conţin ţesut muscular neted şi mai ales în
peretele uterin (miometru), stomac, esofag,
intestin, prostată, vezică urinară, ovar,
plămân.
Se poate dezvolta şi în părţile moi din
fibrele musculare netede din peretele vaselor
şi din hipoderm.
Macroscopic, tumora este unică sau
multiplă, cu dimensiuni cuprinse între 1-3
cm (hipoderm), sau dimensiuni gigantice
(uterin).
Are caracter nodular, este rotundă,
încapsulată, de consistenţă fermă, sau cu
zone mai moi datorită prezenţei edemului.
Capitolul V
Pe secţiune are o culoare gălbui, cu
numeroase vârtejuri formate prin dispoziţia
particulară a fasciculelor de fibre musculare.
Mai pot fi prezente zone de necroză, zone
hemoragice, hialinizări, calcificări,
transformări chistice.
Microscopic, tumora este formată din
fibre musculare netede cu nuclei alungiţi, cu
capetele rotunjite.
Celulele musculare sunt dispuse în
fascicule care au orientări diferite, formând
vârtejuri.
Între fibrele şi fasciculele de fibre
musculare netede se găsesc fibre de colagen
izolate sau în fascicule, leiomiomul având
caracter de fibroleiomiom sau de
leiomiofibrom.
Rabdomiomul. Este o tumoră foarte rară
dezvoltată din ţesutul muscular striat,
localizată mai ales în miocard şi foarte rar în
plămân, limbă sau alte organe.
Macroscopic, se prezintă ca un nodul cu
diametrul de 1-2 cm, bine delimitat.
Microscopic, tumora este formată din
fibre musculare striate, mai mari decât cele
normale, aparent tumefiate, anastomozate
între ele, ca în tumorile miocardice, sau
individualizate, ca în celelalte localizări.
Angiomul
Tumorile vasculare benigne sunt denumite
angioame. Tumorile vaselor sanguine se
numesc hemangioame, iar cele ale vaselor
limfatice, limfangioame.
Hemangiomul. Localizările sale sunt
multiple: piele, ţesuturile moi, buze, ficat,
plămân, creier, rinichi, oase, etc.
Macroscopic, apare ca o tumoră unică
sau ca tumori multiple, eventual difuze, de
dimensiuni care variază de la câţiva mm,
până la forme gigante. Tumora poate fi bine
conturată şi delimitată, sau are un caracter
infiltrativ. Culoarea este roşie vie sau
cianotică (după cum conţin sânge arterial
sau venos).
Microscopic, se deosebesc mai multe
tipuri: hemangiomul capilar, cavernos,
venos, racemos, etc.
179
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
• Hemangiomul capilar este constituit din
vase capilare alungite sau rotunde,
dilatate sau colabate, cu conţinut sanguin
sau goale, tapetate de celule endoteliale
cuboidale sau alungite. Între capilare se
găseşte o stromă fibroconjunctivă săracă
şi inconstant limfocite.
• Hemangiomul cavernos este format din
spaţii vasculare largi, neregulate, care
comunică între ele, cu pereţii formaţi din
ţesut fibroconjunctiv, tapetaţi pe faţa
internă de celule endoteliale.
• Hemangiomul racemos (cirsoid, arterial)
este format din vase de tip arterial şi
venos cu peretele îngroşat.
• Hemangiomul venos este format din
vase de tip venos de mărimi diferite.
Limfangioamele sunt tumori congenitale
ale vaselor de tip limfatic. Sunt alcătuite din
cavităţi multiple, pline cu limfă.
Pot fi localizate în regiunea scalpului,
regiunea cervicală, la nivelul mucoasei
bucale, în regiunea sacrococcigiană.
Microscopic, spaţiile sunt căptuşite de
endoteliu şi, între ele, se găseşte ţesut
conjunctiv şi infiltrat limfocitar.
Pot fi cavernoase sau chistice, uneori de
dimensiuni foarte mari.
Extirparea chirurgicală este, uneori,
imposibilă.
Complicaţiile tumorilor benigne
Complicaţiile tumorilor benigne pot fi:
• sângerarea
• compresiunea prin volum excesiv
• torsiunea (tulburări de tranzit)
• hipersecreţia (tumori funcţionale)
• malignizarea
Tumorile maligne
Tumorile maligne pot fi împărţite, în funcţie
de tipul de ţesut din care provin în două mari
grupe: carcinoame (numite mai demult şi
epitelioame) care provin din ţesuturile
epiteliale şi sarcoame care provin din
ţesuturile de origine mezenchimală.
180
Carcinoamele
Aspecte macroscopice generale
Aspectele macroscopice ale carcinoamelor
depind de structura tisulară în care se
formează, de dimensiunile tumorale şi de
remanierile secundare ale ţesutului canceros
şi ale ţesutului de origine.
Carcinoamele epiteliului malpighian de
la nivelul tegumentului sunt, de obicei,
mici, verucoase, ulcerate şi infiltrante.
Carcinoamele epiteliului malpighian de
la nivelul mucoaselor pot avea următoarele
aspecte: vegetant (muguri exofitici), ulcerat
(pierdere de substanţă centrală prin necroză),
infiltrant: proliferare în profunzime, cu
indurarea zonei respective. De obicei,
aspectele descrise pot coexista în cadrul
aceleeaşi tumori.
Carcinoamele provenite din epiteliile de
tip cilindric au aceeaşi expresie
macroscopică, vegetantă, ulcerată,
infiltrativă, izolate sau asociate, ca şi
carcinoamele dezvoltate din epiteliile
malpighiene.
Aspecte microscopice caracteristice
Morfologic, carcinoamele sunt alcătuite din
parenchim tumoral şi stromă.
Parenchimul tumoral. Aspectul depinde de
tipul de epiteliu din care se dezvoltă
cancerul ca şi de gradul lui de diferenţiere.
Arhitectonica celulară a unui carcinom
seamănă mai mult sau mai puţin cu ţesutul
de origine.
Se pot distinge, astfel următoarele variante
de carcinoame:
Carcinomul epidermoid. Este o tumoră
malignă dezvoltată din epiteliul de tip
pavimentos cu sau fără keratinizare.
Ca localizare, este întâlnit la nivelul
tegumentului şi mucoaselor bucală, linguală,
faringiană, esofagiană, anală, laringiană,
vaginală şi mucoasei exocolului.
Uneori, se poate dezvolta pe zonele de
metaplazie epidermoidă a epiteliului
cilindric bronşic, digestiv (carcinoame
metaplazice).

Se descriu două tipuri de carcinoame
epidermoide cu aspecte morfologic şi
evolutiv diferite:
• Carcinomul spinocelular. Se dezvoltă din
celulele stratului spinos al epiteliului de
tip malpighian.
Macroscopic, carcinomul spinocelular
apare vegetant, conopidiform şi cu
infiltrarea structurilor profunde.
Aspectul microscopic este variat în
funcţie de gradul de diferenţiere al
ţesutului neoplazic.
♦ În formele diferenţiate, celulele
tumorale seamănă cu cele din stratul
spinos al epiteliului malpighian.
Ca arhitectonică, celulele tumorale
sunt dispuse în lobuli sau insule, în
sânul cărora celulele evoluează spre
maturare şi senescenţă, încărcându-se
cu keratină, paralel cu modificări
nucleare de tip ireversibil (picnoză,
cariorexix, carioliză).
Elementele keratinizate se
acumulează sub formă de lamele
concentrice acidofile, alcătuind, în
masa de celule tumorale, formaţiuni
rotund-ovalare numite perle
keratozice. Acestea pot avea trei
aspecte:
♦ - perle ortokeratozice, în care
keratinizarea apare normală, fără
nuclei;
♦ - perle parakeratozice, cu
keratinizare normală dar cu
persistenţa nucleilor;
♦ - perle diskeratozice, în care
keratinizarea este anormală şi
persistă şi nucleii.
♦ În formele slab diferenţiate, perlele
sunt, mai ales, para şi diskeratozice.
♦ În formele anaplazice, celulele
tumorale sunt mici, tinere, dispuse în
cordoane, fără keratinizare.
În ceea ce priveşte evoluţia, carcinomul
spinocelular metastazează destul de precoce,
mai ales în ganglionii limfatici regionali.
• Carcinomul bazocelular se dezvoltă din
stratul de celule bazale al epiteliului
malpighian.
Capitolul V
Macroscopic, apare ca o ulceraţie
profundă, în derm (ulcus rhodens), mai
ales pe tegumentele feţei.
Microscopic, proliferarea celulelor
maligne este infiltrantă în profunzime şi
distructivă.
Celulele tumorale, asemănătoare cu
celulele din stratul bazal, se dispun în
profunzimea dermului, sub formă de
insule şi cordoane ramificate.
Metastazarea se produce, de obicei, foarte
rar şi tardiv.
• Adenocarcinoamele Acestea se mai
numesc şi carcinoame glandulare
deoarece se dezvoltă din epiteliile
glandulare fie exo, fie endocrine.
Formele diferenţiate reproduc, mai mult
sau mai puţin, morfologia ţesutului de
origine.
Formele slab diferenţiate prezintă,
microscopic, proliferare tumorală sub
formă de insule masive celulare, dense, în
care se disting unele lumene glandulare.
În formele nediferenţiate, arhitectonica
originală nu mai poate fi identificată iar
celulele tumorale mai prezintă caractere
de tip epitelial.
În formele anaplazice, celulele, lipsite de
orice formă de diferenţiere, proliferează
independent unele faţă de celelalte.
Stroma tumorală este alcătuită din ţesut
conjunctiv nou format şi vase netumorale
care cresc concomitent cu proliferarea
elementelor celulare.
Formarea stromei trece prin trei faze care
marchează etapele succesive ale acomodării
mezenchimului invadat de componenta
celulară a tumorii.
Când celulele canceroase progresează în
ţesutul sănătos, după ruperea membranei
bazale, provoacă o reacţie inflamatorie în
structura conjunctivo-vasculară a acestuia.
Urmează un proces de organizare la acest
nivel, în urma căruia rezultă un ţesut
conjunctiv neoformat care se acomodează
celulelor neoplazice care l-au provocat,
constituindu-se, astfel, stroma tumorală.
181
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Reacţia inflamatorie în urma căreia apare
stroma tumorală nu este o reacţie de apărare
locală a organismului contra invaziei
neoplazice ci o reacţie de colaborare.
Varietăţi morfologice ale stromei
tumorale. Dispoziţia stromei variază cu
tipul histologic al tumorii:
• stromă conjunctivă banală, constituită
din ţesut conjunctiv şi vase capilare care
înconjoară insulele celulare tumorale.
Este observată în cele mai multe dintre
tumori;
• stromă conjunctivă săracă, redusă la
câteva fibre de reticulină şi colagen,
răspândite în tumoră;
• stromă conjunctivă excesivă, cu ţesut
fibro-colagen abundent dezvoltat printre
elementele celulare, care apar, adesea,
disociate în cordoane. Tumorile cu astfel
de stromă au o consistenţă foarte dură (de
exemplu, schirul mamar şi cel gastric);
• stromă adaptată, în care organizarea
structurii de susţinere a tumorii are loc în
paralel cu proliferarea elementelor
parenchimatoase; se poate vorbi de o
acomodare a stromei la elementul
neoplazic, rezultând structuri organoide
(de exemplu, adenocarcinomul endocrin,
carcinomul hepatic);
• stromă modificată; există mai multe
variante de modificare morfologică a
structurii stromale:
♦ modificări de tip inflamator, cum ar fi
aspectul edematos, infiltrarea celulară
cu polimorfonucleare, eozinofile,
limfocite, plasmocite sau celule
gigante;
♦ modificări degenerative, cum ar fi
transformarea hialină sau amiloidă
sau impregnările cu pigmenţi (de
exemplu, hemosiderină) sau calciu
(mai ales în zonele de necroză
tumorală);
♦ modificări de tip metaplazic, cu
apariţia de structuri osoase sau
cartilaginoase (de exemplu, în tumora
mixtă de glandă parotidă).
În stroma ţesutului sănătos aflată la limita
cu proliferarea tumorală şi în jurul acesteia,
182
apar frecvent reacţii inflamatorii de tip
cronic, cu prezenţa de celule gigante de corp
străin, uneori veritabile reacţii tuberculoide.
În funcţie de raportul cantitativ dintre
componenta parenchimatoasă şi stromă şi de
aspectul acesteia din urmă, carcinoamele pot
fi împărţite în:
• carcinom trabecular, în care ţesutul
tumoral apare dispus în cordoane, în
raport egal cu cantitatea de ţesut
conjunctiv;
• carcinom medular, în care componenta
epitelială predomină faţă de stromă;
• carcinom schiros, în care stroma este cea
care predomină.
Sarcoamele
Sarcoamele sunt tumori maligne ce se
dezvoltă din ţesuturile de origine
mezenchimală, sediul lor fiind din această
cauză ubicvitar.
Sunt mai rare decât carcinoamele şi apar, cu
predilecţie, la vârste tinere.
Aspecte macroscopice
Multiplicarea celulară este mai mare decât în
cazul carcinoamelor şi, de aceea, sunt, în
general, mai voluminoase.
Au o consistenţă moale, friabilă, slăninoasă,
asemănătoare cărnii de peşte, cu o culoare
albicioasă-rozată. Uneori, pot avea
consistenţă crescută, fermă sau dură.
Pe secţiune, prezintă zone de necroză şi
hemoragie. Frecvenţa hemoragiilor, în
sarcoame, se explică prin faptul că, în
tumoră sângele circulă într-un sistem
lacunar, delimitat de însuşi parenchimul
tumoral, în afară de vasele cu pereţi proprii.
Aspecte evolutive
În sarcoame, creşterea tumorală este
infiltrativă; uneori proliferarea tumorală îşi
constituie o capsulă, după care invadează
ţesuturile vecine.
Metastazarea este predominant pe cale
hematogenă, cu localizări îndeosebi în ficat
şi la nivel pulmonar.

Aspecte microscopice
După aspectul microscopic al ţesutului
tumoral, sarcoamele prezintă mai multe
variante:
Fibrosarcomul se dezvoltă mai frecvent în
ţesutul subcutanat, părţile moi ale
extremităţilor şi trunchiului, mai rar ale
gâtului şi capului, retroperitoneal, în
mezenter, mediastin, tendoane, fascii, oase,
periost, sau poate fi localizat visceral
(plămân, ficat, rinichi).
Macroscopic, tumora este neîncapsulată,
circumscrisă sau infiltrativă, prezentând
zone de necroză şi hemoragii.
Microscopic, este constituită din celule
tumorale de tip fibroblastic şi o cantitate
variabilă de fibre de colagen şi de reticulină.
• În forma bine diferenţiată celulele sunt
foarte asemănătoare fibroblastelor
normale, cu rare atipii, cu mitoze în
număr redus, cu fibre de colagen
abundente.
• În forma slab diferenţiată celulele sunt
alungite, tot de tip fibroblastic, dar cu
prezenţa de monstruozităţi, cu mitoze
mai frecvente şi o cantitate redusă de
fibre.
• Fibrosarcomul cu polimorfism accentuat
este forma cea mai nediferenţiată:
celulele neoplazice sunt de mărime
inegală, cu numeroase monstruozităţi şi
atipii, mitoze atipice frecvente şi fibre în
cantitate foarte redusă.
Diagnosticul diferenţial se face cu
fibromul bogat celular pentru formele de
fibrosarcom bine diferenţiat. Evoluţia este
mai rapidă pentru formele slab diferenţiate,
care prezintă un grad înalt de malignitate,
comparativ cu formele bine diferenţiate.
Mixosarcomul se localizează ca şi mixomul
(în ţesutul conjunctiv subcutanat şi
tegument, fasciile intermusculare,
aponevrozele, ţesutul conjunctiv
subperitoneal, oasele maxilare, sânul,
cordul). Uneori se consideră că se dezvoltă
din mixoame recidivate (probabil este
prezentă o malignitate iniţială, slab
exprimată histopatologic).
Capitolul V
Microscopic, celularitatea este mult mai
bogată, cu zone celulare compacte în care
particularităţile stromei se pierd. Celulele
tumorale prezintă frecvente monstruozităţi,
atipii celulare şi nucleare. Diagnosticul
diferenţial se face cu liposarcoamele
mixoide.
Mezenchimomul malign este un neoplasm
constituit din două sau mai multe
componente mezenchimatoase maligne
distincte, pe lângă componenta
fibrosarcomatoasă.
Microscopic, componentele
mezenchimale pot fi nediferenţiate sau cu
grade diferite de diferenţiere, de tip mixoid,
liposarcom, rabdomiosarcom, osteosarcom,
condrosarcom, care reflectă potenţialul
multilateral de diferenţiere al celulelor
mezenchimatoase.
Diagnosticul diferenţial se face cu
carcinosarcomul prin absenţa totală a
ţesutului epitelial.
Histiocitomul malign se dezvoltă
predominant în părţile moi periferice
superficiale şi are probabil origine
histiocitară.
Microscopic, are un caracter polimorf, cu
predominanţa celulelor de tip histio-
reticular, care prezintă frecvente
monstruozităţi şi mitoze atipice; mai sunt
prezente: celule xantomatoase şi celule
gigante multinucleate. Fibrele de reticulină
sunt în cantitate redusă, iar cele de colagen
foarte rare, spre deosebire de sarcomul
polimorf.
Diagnosticul diferenţial se face cu
sarcomul polimorf şi cu tumora cu celule
gigante.
Liposarcomul se dezvoltă din celulele
ţesutului adipos sau din celulele
mezenchimale pluripotente. Este admisă şi
posibilitatea dezvoltării sale prin
transformarea malignă a unui lipom.
Tumora poate fi localizată la nivelul
extremităţilor, mai ales a celor inferioare, la
nivelul trunchiului, retroperitoneal şi, mult
mai rar, în mediastin, sân, os şi meninge.
183
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Macroscopic, tumora este unică (rar
multiplă), lobulată sau nodulară, aparent
bine delimitată sau chiar încapsulată, dar
totdeauna infiltrativă, cu focare tumorale
răspândite în ţesuturile peritumorale.
Dimensiunile sunt mari, pe secţiune are un
aspect neuniform, cu zone albicios-gălbui,
altele slab roşcate, cărnoase, gelatinoase,
necroză, hemoragie, cavităţi chistice.
Microscopic, structura variază în funcţie
de gradul de diferenţiere celulară. În general
este comună şi caracteristică prezenţa de
lipoblaste şi lipocite de mărimi şi forme
variate (rotunde, poligonale, stelate,
alungite) cu conţinut gras variabil de
abundent, colorabil cu Sudan III şi care
prezintă nuclei voluminoşi, cu numeroase
atipii şi monstruozităţi, precum şi mitoze
atipice.
În funcţie de aspectul microscopic şi de
prognostic, se întâlnesc următoarele forme:
• forma bine diferenţiată (celulele au un
grad mare de diferenţiere, asemănătoare
adipocitelor)
• forme mai slab diferenţiate (cu
polimorfism, atipie celulară şi nucleară
accentuată, celule rotunde sau fuziforme,
unele multinucleate, mitoze atipice).
Condrosarcomul este o tumoră rară.
Majoritatea condrosarcoamelor apar de la
început ca tumori maligne, doar 10%
formându-se prin transformarea malignă a
unor tumori cartilaginoase benigne.
Macroscopic, sunt tumori voluminoase,
netede sau lobulate şi pot infiltra ţesuturile
periosoase. Pe secţiune tumora este
constituită din zone cartilaginoase, zone
mixomatoase, zone de calcificare şi
osificare.
Microscopic, spre deosebire de condrom,
prezintă densitate celulară mai mare, celule
multinucleate, nuclei voluminoşi,
hipercromatici, cu atipii şi mitoze atipice.
După caracterele microscopice şi evolutive,
se descriu:
• condrosarcoame cu grad înalt de
malignitate (în care există un accentuat
polimorfism celular, cu nuclei atipici şi
celule gigante)
184
• condrosarcoame cu grad scăzut de
malignitate (în care atipiile sunt foarte
rare şi reduse)
Osteosarcomul este tumora malignă a
ţesutului osos. În funcţie de caracterele
clinice, morfopatologice şi de zona osoasă
de origine, se recunosc:
Osteosarcomul osteogen se dezvoltă în
zona centrală, medulară a oaselor, invadând
ulterior celelalte porţiuni din os şi ţesuturile
periosoase.
Apare la tineri, cu maxim de frecvenţă între
10-30 de ani, iar după 40 de ani se dezvoltă
de obicei pe fondul bolii Paget. Este mai
afectat sexul masculin.
Localizările principale sunt: extremitatea
distală a femurului, extremitatea proximală a
tibiei şi humerusului; mai rar în oasele
scapulare, pelvis, mandibulă.
Macroscopic, are culoare albicioasă, sau
roşcată, hemoragică, are consistenţă moale,
sau, prezintă zone indurate în raport cu
cantitatea de ţesut osos şi osteoid neoformat.
Microscopic, este caracteristică asocierea
de plaje celulare sarcomatoase fuziforme,
uneori cu atipii şi monstruozităţi accentuate,
cu neoformare de ţesut osos de către celulele
tumorale.
În unele forme sunt frecvente celule de tip
osteoblastic (osteosarcoame osteoblastice),
iar în altele ţesutul sarcomatos, bogat celular
are numeroase atipii şi este lipsit de ţesut
osos sau acesta este prezent în cantitate
extrem de redusă, predominând caracterul
osteolitic (osteosarcom osteolitic).
Osteosarcomul paraosteal este mai rar,
având originea la suprafaţa externă a osului.
Apare la tineri, între 30-40 de ani.
Localizarea cea mai frecventă este la diafiza
oaselor lungi, predominând în porţiunea
inferioară a diafizei femurale şi rar la nivelul
humerusului, tibiei, peroneului, radiusului.
Macroscopic, apare ca o tumoră
circumscrisă sau lobulată, dezvoltată la
suprafaţa osului, aderentă de corticala
acestuia.

Microscopic, tumora prezintă un grad
foarte accentuat de diferenţiere. Este
constituită din trabecule osoase, cu
diferenţiere marcată, între care se găseşte un
bogat ţesut celular fibromatos, cu insule
cartilaginoase. Celulele tumorale sunt relativ
monomorfe, fără atipii, sau cu atipii reduse
şi rare mitoze.
Leiomiosarcomul este o tumoră rară în
contrast cu frecvenţa leiomioamelor. Se
poate dezvolta din leiomioame preexistente,
sau de la început ca tumoră malignă.
Localizările sunt la nivelul uterului şi
tractului digestiv dar poate apare oriunde în
ţesuturile moi şi în peretele vaselor.
Macroscopic, este o tumoră aparent bine
circumscrisă (în uter şi în ţesuturile moi ale
extremităţilor) sau slab delimitată şi
infiltrativă (în localizarea retroperitoneală).
Microscopic, leiomiosarcomul este
format din celule alungite, aranjate în
fascicule, eventual cu dispoziţie palisadică,
precum şi din celule mai slab diferenţiate,
polimorfe, cu monstruozităţi, uneori celule
gigante.
Diagnosticul de malignitate se bazează pe
prezenţa de mitoze în număr crescut şi
atipice, polimorfism nuclear, scăderea şi
dezorganizarea miofilamentelor
intracitoplasmatice.
Rabdomiosarcomul este tumora musculară
malignă cea mai frecventă. Localizările
obişnuite sunt muşchii striaţi, iar mai rar
poate apare la nivelul vezicii urinare,
prostatei, uretrei, vaginului, bronhiilor,
limbii, nazofaringelui.
Macroscopic, tumora este infiltrativă şi
distructivă, cu dimensiuni foarte mari.
Frecvent prezintă zone întinse de necroză şi
hemoragie.
Microscopic, se disting mai multe forme.
Cea mai obişnuită formă este cea de
rabdomiosarcom pleomorf, cu accentuat
polimorfism celular, numeroase celule de tip
rabdomioblastic, celule gigante,
monstruoase, ce conţin miofilamente
intracitoplasmatice. Prezintă frecvente
mitoze atipice.
Capitolul V
O altă formă microscopică este
rabdomiosarcomul embrionar (în care
predomină celulele mezenchimale
nediferenţiate, alături de rabdomioblaşti)
Rabdomiosarcomul alveolar este o altă
formă în care celulele tumorale sunt dispuse
în grupuri separate de ţesut conjunctiv
stromal.
Angiosarcomul este cunoscut şi sub numele
de hemangioendoteliosarcom sau
hemangioendoteliom malign.
Localizarea este mai ales în ţesuturile moi şi
glanda mamară.
Microscopic, tumora este constituită din
formaţiuni vasculare de tip capilar tapetate
cu celule endoteliale atipice, dispuse uni sau
pluristratificat, precum şi din mase
compacte de celule sarcomatoase cu caracter
mezenchimal, histiocitar sau polimorf.
Tumorile disembrioplazice
Tumorile disembrioplazice sunt un grup de
tumori particular prin histogeneza şi
morfologia lor. Unele sunt evident leziuni
malformative (hamartomul şi coristoamele),
altele sunt formaţiuni tumorale.
Hamartomul
Este o tumoră malfromativă rezultată prin
dezvoltarea în exces, dezordonată a unor
ţesuturi proprii organului sau regiunii în care
s-a dezvoltat. De exemplu, în plămân pot
apare fie hamartom cartilaginos fie
hamartom leiomiomatos.
Cel mai frecvent, hamartomul este localizat.
Din acest grup mai fac parte exostozele şi
condromatozele oaselor şi neurofibroamele
din boala von Recklinghausen.
Hamartoamele au întotdeauna o evoluţie
benignă indiferent de natura lor morfologică.
Coristomul
Este o formaţiune tumorală asemănătoare
hamartomului dar, spre deosebire de acesta,
este constituit din ţesuturi străine de organul
sau regiunea în care se dezvoltă.
185
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Coristomul apare ca o incluziune tisulară
ectopică. De exemplu, se poate întâlni ţesut
de glandă suprarenală în rinichi sau în
vezica urinară sau ţesut tiroidian localizat în
mediastin.
Teratomul
Este cea mai frecventă tumoră
disembrioplazică. Este alcătuit din ţesuturi
multiple, de tipuri şi diferenţieri variate,
dispuse dezordonat, haotic, fără legătură cu
structurile din regiunea în care se dezvoltă.
În general, se admite că teratoamele se
dezvoltă din celulele germinale din gonade
sau migrate extragonadal, în timpul
dezvoltării fetale, celule dotate cu capacitate
pluripotentă. Teratoamele sunt de două
feluri:
• Teratom imatur, care este malign. Apare
mai ales în testicul şi ovar.
• Teratom matur, cum este chistul
dermoid, care are evoluţie în general
benignă. Şi el apare mai frecvent la
nivelul gonadelor.
EVOLUłIA GENERALĂ A
PROCESULUI CANCEROS
În general, tumorile maligne evoluează în
trei faze:

faza iniţială

faza de extindere locală şi regională

faza de diseminare şi localizare
secundară
De la această regulă există, totuşi, excepţii.
Faza iniţială
Punctul de plecare
Punctul de plecare al unei tumori poate fi
unic, dintr-o singură celulă sau un grup mic
de celule, fapt dovedit şi experimental. În
acest caz, se vorbeşte despre origine
unicentrică.
Originea poate fi, însă, şi multicentrică.
Aceste origini sunt, se pare, în funcţie de
mecanismul cancerizării.
186
Sediul iniţierii procesului canceros
Procesul canceros poate apare fie într-un
ţesut sănătos fie într-un ţesut prezentând
leziuni anterioare.
Ţesutul sănătos ca sediu al procesului
canceros
Orice ţesut poate suferi o transformare
neoplazică malignă dar frecvenţa variază de
la un ţesut la altul; unele organe (cum ar fi
stomacul, plămânul, ficatul) sunt mai
frecvent atinse decât altele (cum ar fi
epididimul sau trompa uterină). Chiar la
nivelul unui singur aparat, cum este cel
digestiv, de exemplu, frecvenţa cancerizării
este diferită pe diversele lui segmente: cel
mai frecvent afectate sunt stomacul, colonul
şi rectul şi mult mai rar intestinul subţire.
Ţesutul patologic ca sediu al procesului
canceros – Leziunile precanceroase
Există unele leziuni care, destul de frecvent,
preced cancerizarea unor ţesuturi motiv
pentru care ele merită o atenţie specială.
Acestea sunt leziuni de tip hiperplazic,
metaplazic şi displazic sau neoplazii
benigne; ele sunt grupate într-o categorie de
leziuni numite leziuni precanceroase.
Importanţa studierii lor este determinată
de posibilitatea tratării lor şi prevenirea,
astfel, a transformării lor maligne.
Leziunile precanceroase sunt, deci,
leziuni susceptibile de a se canceriza. Ele se
împart în două categorii:
• leziuni precanceroase obligatorii
• leziuni precanceroase facultative
Leziunile precanceroase obligatorii sunt
numite aşa deoarece transformarea lor
canceroasă survine cu regularitate, după un
anumit timp.
Câteva exemple în acest sens sunt: keratoza
senilă, leucoplazia mucoaselor, papilomul
vezical sau laringian, polipoza multiplă
gastrică şi intestinală.
Leziunile precanceroase facultative se
cancerizează rar.

Dintre acestea, pot fi amintite: unele leziuni
de tip hiperplazic sau displazic, ciroza
hepatică, displazia fibrochistică a glandei
mamare, hiperplazia glandulo-chistică a
endometrului.
Eforturile de identificare a acestui tip de
leziuni precanceroase au dus la o mai bună
cunoaştere a modalităţilor evolutive ale
procesului canceros; astfel, au fost descrise:
carcinomul "in situ" şi microcarcinomul ca
etape preinvazive ale carcinomului, etape în
care tratamentul este eficient în 100% din
cazuri.
Evoluţa de la o leziune precanceroasă de
tip displazic la extensia locală a unui
carcinom dezvoltat la nivelul epiteliului
mucoasei stomacului
(După Stevens şi Lowe 1996)
Faza de extindere locală şi
regională
O dată iniţiat, pe fond tisular normal sau
patologic, procesul canceros evoluează mai
întâi strict local. În cazul carcinoamelor, au
fost identificate, aşa cum s-a menţionat
anterior, mai multe faze prin care trece
proliferarea malignă în evoluţia ei.
Carcinomul "in situ"
El mai este numit şi carcinom intraepitelial
sau preinvaziv. Acesta reprezintă faza în
care carcinomul se manifestă morfologic
strict în grosimea epiteliului.
A fost descris în cazul carcinoamelor
epidermoide dezvoltate pe epiteliu de tip
malpighian keratinizat sau nu (tegument,
mucoasele bucală, faringiană, anală,
vaginală şi mucoasa exocolului).
Capitolul V
Macroscopic, se manifestă
necaracteristic, ca o leziune banală de tipul
unei mici eroziuni sau ulceraţii superficiale;
la nivelul exocolului se prezintă ca o zonă
iod - negativă la testul Schiller.
Microscopic, , la nivelul epiteliului, zona
canceroasă apare bine delimitată.
Celulele canceroase sunt anormale ca
formă şi dimensiuni, au citoplasmă bazofilă,
nuclei voluminoşi, atipici, inegali,
prezentând mitoze tipice şi atipice.
În zona respectivă, stratificarea
arhitectonică normală nu mai este păstrată.
Trebuie subliniată integritatea
membranei bazale, toate aceste modificări
limitându-se strict la grosimea epiteliului.
Evoluţie. Leziunea poate regresa spontan
sau este vindecabilă prin excizie
chirurgicală. Ea poate evolua, însă spre
forma următoare: microcarcinomul.
Microcarcinomul
Reprezintă faza iniţială de depăşire a
structurii de origine, cu invazia minimă a
structurilor subjacente, sănătoase.
Macroscopic, se manifestă la fel ca
forma anterioară.
Microscopic, pe lângă modificările
morfologice descrise mai sus, se remarcă
ruperea şi depăşirea membranei bazale, cu
pătrunderea celulelor epiteliale cancerizate
în ţesutul conjunctiv subjacent, la care se
adaugă şi un infiltrat inflamator cronic.
Aceste două forme au fost puse în evidenţă
mai ales la nivelul exocolului dar şi în alte
localizări. Şi la nivelul mucoasei gastrice au
fost descrise aspecte morfologice
echivalente.
Excizia chirurgicală a cancerului în aceste
faze echivalează cu vindecarea.
Carcinomul invaziv
Are următoarele caracteristici: membrana
bazală este depăşită de celulele canceroase
care, înmulţindu-se, pătrund în corion.
187
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Aici, declanşează o reacţie inflamatorie care
ajută la elaborarea stromei şi, deci, la
edificarea ţesutului canceros nou format, cu
toate carateristicile morfopatologice
prezentate anterior.
Modul de propagare loco-regională
(infiltraţia canceroasă)
După constituirea ţesutului canceros, acesta
se extinde în profunzime, din aproape în
aproape, distrugând şi substituind structurile
normale sau insinuându-se printre acestea.
Această extindere, cu caracter infiltrativ,
este favorizată de lipsa capsulei sau, când
aceasta se formează, ea este, totuşi, ulterior,
invadată şi depăşită. Propagarea se mai face
şi pe cale vasculară, limfatică sau sanguină,
ceea ce ar explica unele tumori
multicentrice.
Mecanismul infiltraţiei canceroase se
explică prin proprietăţile noi, căpătate de
celulele canceroase, şi anume: coeziune
celulară slabă, mişcări proprii şi secreţia de
hialuronidază.
Faza de diseminare şi
generalizare a tumorilor maligne
Faza de diseminare şi generalizare a
tumorilor maligne mai este numită şi
metastazare. Tumorile maligne se propagă:
• prin fenomenul de creştere continuă
care constă în invazia şi distrucţia
structurilor sănătoase, din aproape în
aproape, aşa cum s-a descris anterior;
• prin creştere discontinuă care constă în
detaşarea şi migrarea celulelor canceroase
din tumora primitivă şi vehicularea lor,
pe diverse căi, mai ales vascular, la
distanţă.
Acolo unde ajung, celulele canceroase îşi
pot continua multiplicarea, rezultând o
tumoră secundară (colonie fiică) numită
metastază. Aceasta creşte autonom şi, la
rândul ei, poate fi punct de plecare pentru
celulele neoplazice care însămânţează alte
teritorii (rezultând colonii nepoate).
188
Deşi celulele canceroase sunt prezente în
sânge în 50 % din cazurile de cancer, totuşi,
metastazele apar mai rar pentru că, în sânge
ca şi în unele organe (cum ar fi splina),
celulele sunt distruse.
Cauzele desprinderii celulelor canceroase
din tumora primitivă pot fi următoarele:
• coeziunea slabă a celulelor în cadrul
ţesutului tumoral
• vascularizaţie bogată şi circulaţia de tip
lacunar din sarcoame
• traumatismele sau intervenţiile
chirurgicale
• unii factori hormonali
De obicei, metastazele apar după o perioadă
de evoluţie a tumorii primitive şi după ce
aceasta a atins un anumit volum. Totuşi,
momentul apariţiei metastazei este variabil;
poate fi precoce sau tardiv.
Uneori, prima manifestare clinică a unui
cancer poate fi metastaza. Alteori, tumora
fiică apare în timp, după extirparea
chirurgicală a tumorii primitive.
După exereza unui cancer, perioada critică
de apariţie a metastazelor este de cinci ani
dar s-au observat şi excepţii (10 - 18 ani).
Frecvenţa, numărul şi precocitatea
metastazelor depinde de tipul histologic al
tumorii (de exemplu, melanomul malign sau
carcinomul bronho-pulmonar metastazează
precoce).
Căile de diseminare ale procesului
canceros
Calea limfatică
Este cea mai importantă. Carcinoamele sunt
cele care metastazează cel mai frecvent pe
această cale. Propagarea se face prin:
Permeaţie limfatică. Aceasta înseamnă
pătrunderea şi proliferarea celulelor
tumorale în lumenul limfaticelor care sunt
obliterate din aproape în aproape. Rezultă
limfangita neoplazică care poate fi, uneori,
observată mai ales la nivelul pleurei ca nişte
cordoane albicioase.

Invadarea vaselor limfatice de către grupe
de celule canceroase care sunt vehiculate ca
emboli prin circulaţia limfatică, ajungând în
sinusurile subcapsulare ale ganglionilor
limfatici. Aici celulele neoplazice se
multiplică, invadează întregul ganglion,
putând, ulterior, invada capsula.
Primii, sunt afectaţi ganglionii regionali
(de exemplu: ganglionii axilari pentru sân
sau cei ai micii curburi pentru stomac).
De la aceste metastaze ganglionare, se
pot detaşa alţi emboli care, prin limfaticele
eferente, ajung în următoarea staţie
ganglionară.
Uneori, prin obstrucţia neoplazică a unor
limfatice sensul de circulaţie al limfei se
inversează, putându-se produce metastaze
retrograde cum ar fi adenopatia neoplazică a
ganglionilor supraclaviculari stângi în
cancerul gastric.
Căile de diseminare ale procesului
canceros. a – Calea limfatică; b – Calea
Hematogenă; c – Extensia locală; d –
Extensia prin cavităţi preformate
(transcelomică)
(După Stevens şi Lowe 1996)
Diseminare limfo - hematogenă
Celulele canceroase pot ajunge în circuitul
sanguin de la ganglionul limfatic situaţie
denumită diseminare limfo - hematogenă.
Este astfel evidentă necesitatea cunoaşterii
foarte precise a anatomiei sistemului
limfatic.
Capitolul V
Calea sanguină (hematogenă)
Pe această cale metastazează mai ales
sarcoamele, datorită circulaţiei de tip
lacunar, descrise. Diseminarea hematogenă
se poate face pe cale venoasă sau pe cale
arterială.
Principalele localizări ale metastazelor
hematogene
(După Stevens şi Lowe 1996)
Diseminarea pe cale venoasă se realizează
fie prin erodarea pereţilor venoşi subţiri, fie
prin trecerea celulelor neoplazice în vene din
sistemul lacunar existent în sarcoame.
Celulele neoplazice sunt embolizate mai
ales spre plămâni, ficat, oase (cu predilecţie
în coloana vertebrală).
În ficat, ajung emboli neoplazici pe calea
venei porte, din neoplasmele primitive,
dezvoltate în teritoriul drenat de aceasta.
Invadarea venoasă a coloanei vertebrale
este favorizată de bogăţia plexurilor venoase
paravertebrale. Creşterea presiunii
intraabdominale poate devia sângele venos
toracic sau abdominal spre aceste plexuri.
De aceea, unele cancere situate pe linia
mediană (cum ar fi cele de tiroidă sau
prostată) dau frecvent metastaze în coloană.
189
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Diseminarea pe cale arterială este mai rar
întâlnită pentru că peretele arterial este mai
rezistent la acţiunea distructivă a infiltratului
neoplazic. Unele tumori primitive sau
secundare pulmonare conduc emboli în
circulaţia sistemică cu diferite localizări
viscerale.
Alte căi de diseminare
Calea nervoasă. Metastazarea se
realizează de-a lungul perinervului, prin
proliferare continuă (un astfel de exemplu
este cancerul de prostată).
Prin cavităţi şi conducte preformate
(canalicular). Un astfel de exemplu este
diseminarea peritoneală a unui cancer
gastric până la ovar; un altul este
progresiunea unui cancer hepatic prin căile
biliare sau a unuia pulmonar pe căi bronşice.
Transplacentar. Este foarte rară. Un
exemplu este transmiterea melanomului
malign al mamei la făt.
Prin inoculare de celule tumorale. Se
produce foarte rar. După exereza
chirurgicală sau puncţie biopsie, apar noduli
tumorali în lungul inciziei sau pe traiectul
acului.
Tipuri de diseminare
Sistematizând diferitele modalităţi de
diseminare a tumorilor maligne, se disting
următoarele tipuri de metastazare:
Tipul I (pulmonar). Tumora primitivă
este pulmonară. Ea trimite emboli neoplazici
în circulaţia sistemică care se opresc în
filtrul capilar din diverse organe, dând
metastaze: cerebrale, hepatice, renale, etc.
Tipul II (hepatic). Tumora primitivă
este hepatică. Tumorile fiice sunt pulmonare
(pe calea venelor suprahepatice, a cavei
inferioare, a cavităţilor inimii drepte şi a
arterei pulmonare). Apoi, urmează o
diseminare de tip I, cu apariţia de metastaze
nepoate cu localizare pluriviscerală.
190
Tipul III (venos, prin vena cavă).
Tumora primitivă este situată în teritoriul
venei cave. Metastazele fiice sunt situate la
nivelul parenchimului pulmonare.
Urmează o diseminare de tip I, cu
metastaze nepoate cu localizare
pluriviscerală (un exemplu poate fi
metastazarea unei tumori primitive renale).
Tipul IV ((prin vena portă). Tumora
primitivă este situată în teritoriul venei
porte. Embolii tumorali desprinşi din tumora
primitivă ajung, pe calea venei porte, la
ficat, determinând metastaze fiice.
După aceea urmează o diseminare de tip
II, cu apariţia de metastaze nepoate
pulmonare şi, apoi, o diseminare de I, cu
metastaze strănepoate pluriviscerale.
Un astfel de exemplu îl constituie
diseminarea carcinomului de colon sigmoid
prin venele hemoroidale mijlocii şi
superioare, vena mezenterică inferioară,
vena portă, la ficat iar de aici pe traseul
descris.
Tipul V (retrograd). Cancerul primitiv
este în prostată. În cursul unui efort de tuse
sau defecaţie, sângele ajunge în plexul
presacrat şi, de aici, metastaze în sacru.
Tipul VI (cisternal). Embolii tumorali
ajung în canalul toracic iar, de aici, pe cale
venoasă, în plămân, de unde diseminarea se
face după tipul I.
Caracterele morfologice ale
metastazelor
Metastazele seamănă cu tumora primară în
ceea ce priveşte culoarea, consistenţa şi
aspectul microscopic.
În general, tumorile metastatice sunt mai
puţin invazive decât tumorile primitive care
sunt mai bine delimitate, uneori, încapsulate.
Pot fi unice sau multiple.
Volumul metastazei nu este proporţional cu
al tumorii primitive. Uneori, metastazele
sunt greu de deosebit de tumora primitivă.

Structura histologică este, în general,
asemănătoare cu a tumorii primitive, ceea ce
face simplu diagnosticul histopatologic al
punctului de plecare. Există, însă, situaţii în
care diferenţierea metastazei de tumora
primitivă să fie dificilă sau chiar imposibilă.
Sediul metastazelor
În ordinea frecvenţei, sediul metastazelor
este în:
Ganglionii limfatici. În cazul
carcinoamelor, frecvenţa este de 88 %;
sarcoamele metastazează mai rar în
ganglionii limfatici.
Ficat. Metastazele sunt prezente în 44 %
din cazuri. Tumorile sunt multinodulare.
Plămân, în 35 % din cazuri. Tumorile
metastatice au aspect macronodular dacă
diseminarea s-a făcut pe cale hematogenă şi
micronodular dacă ea s-a făcut pe limfatică.
Os, în 13 % din cazuri. Cel mai frecvent
sunt afectate coloana şi coastele. Oasele
lungi sunt afectate mai rar. Aici
metastazează cancerele de prostată, tiroidă,
sân sau rinichi.
Alte localizări: creier, glandă
suprarenală, rinichi, tegument.
Recidivele
O dată extirpată chirurgical sau tratată
chimioterapic şi radioterapic, o tumoră poate
recidiva după o perioadă de timp. După
sediu, recidivele pot fi:
• Locale, la sediul tumorii primare
• Regionale, în ganglionii limfatici
tributari tumorii primitive
• Generale, în cazul metastazelor la
distanţă.
Cel mai frecvent, recidivele se manifestă în
primii 5 ani de la tratamentul tumorii
primitive. Deşi recidivele mai apar şi după
10 - 15 ani de la tratament, se poate
considera că, după10 ani fără recidivă,
vindecarea a fost completă.
Capitolul V
Este greu de stabilit dacă recidiva este un
focar rezidual al tumorii primitive sau o
metastază anterioară tratamentului.
Manifestările generale
Febra
Apare fie datorită infecţiei tumorii (cum ar
fi, de exemplu, în cazul unui cancer gastric)
fie a ţesuturilor vecine (cum ar fi în cazul
cancerului pulmonar), fie puseului evolutiv
local (de exemplu, în cancerul de sân).
Manifestările hematologice
Acestea sunt: anemia, fie prin hemoragii
oculte, fie prin metastaze în măduva osoasă;
eozinofilia, în mielom; poliglobulie, în
carcinomul renal.
Secreţii tumorale
Ele pot fi endocrine, cum ar fi secreţia de
calcitonină în cazul cancerului de tiroidă sau
a insulinei în cancerul de pancreas; pot fi şi
enzime, cum este fosfataza alcalină în
cancerul de prostată.
Sindroame paraneoplazice
Sunt manifestările clinice care preced sau
însoţesc evoluţia unor cancere. Un exemplu
este prezenţa sindromului Cushing în
cancerul bronşic. Un altul este prezenţa
miasteniei în tumorile timice (prin anticorpi
antimusculari). Un altul este caşexia.
Consecinţele prezenţei tumorilor
maligne
Prezenţa formaţiunii tumorale maligne în
organul sau ţesutul din care s-a dezvoltat
poate determina, local o serie de modificări
cu răsunet clinic.
Printre acestea, se numără:
Fenomenele ocluzive. Sunt prezente în
cancerele de laringe, bronhii sau tub
digestiv.
191
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Compresiunea pe canalele excretorii. Eroziunea vasculară. Poate conduce la

Astfel, în cancerul de cap de pancreas poate hemoragii.
apare icterul, în cancerele pelvine ( de uter
sau de prostată, de exemplu) poate apare Distrugerea unor organe, cum ar fi
hidronefroza iar, în caz de compresiune pe ficatul sau suprarenalele.
venele pelvine, pot apare edeme ale
membrelor inferioare. Compresiunea pe Hipertensiunea intracraniană, în cazul
nervul recurent sau pe cel frenic poate tumorilor cerebrale.
determina paralizii.
Tromboze şi embolii
Perforaţiile. Pot fi întâlnite în cancerele
organelor cavitare (cum ar fi cancerul de Infecţii secundare
esofag)

192