Sunteți pe pagina 1din 9

Prezentare de caz chirurgie

20’-anamneza

20’-prezentare de caz

Este vorba despre o pacienta in varsta de 55 de ani, din mediul rural, care se prezinta in serviciul de
urgente in data de 26.03.2020, cu o formatiune pseudotumorala inghinala stanga, acuzand dureri,
reductibila prin taxis si insotita de multiple scaune diareice.

AHC
 Din AHC retinem ca mama pacientei a suferit de diabet zaharat
 tatal a suferit de hipertensiune arteriala.

De asemenea, pacientul este cunoscut cu:

APP/APF

APF
 Menarha – 12 ani
 Ciclul menstrual normal
 Ultima menstruatie – 2015 (50)
 Numar de sarcini
o 3
o La termen
o natural
 fara avort

APP
 hipertensiune arterială esenţială stadiul II, controlată medicamentos. – 2002
 fibrilație atrială – 2002
 Diabet zaharat de tip 2 – 2004
 Insuficiență cardiacă congestivă NYHA (new york heart association) III - 2018

CVM
 Munca
o Agricultura
o 40 de ani
o Mediu toxic – nu
 Toxice
o Cafea – 1 pe zi
o Alcool – neaga
o Tutun
 10 tigari/zi
o Medicamente
 tratament anticoagulant oral cumarinic : trombostop 2 mg cpr – 1-0-1
 inhibitor enzimă de conversie Ramipril 2,5 mg – 1-0-0
 Diurex 50/20mg caps – 1-1-0
 cardiotonic – digitalic: Digoxin 0,25 mg – 1-0-0
 Metformin arena 1000 mg 1-1-1
 Fara alergii la medicamente

ISTORICUL BOLII
Din istoricul bolii reiese ca patologia actuala a debutat insidios cu aproximativ 4 ani inaintea
prezentarii in urgenta, însă simptomatologia s-a accentuat brusc in urma cu 3 zile, cu dureri mai
puternice la nivel inghinal stâng, asociate efortului fizic, unde se evidențiază o formatiune
pseudotumorala dureroasa.

 Dureri
o Localizare: fosa iliaca stanga
o Iradiere vaga in abdomen
o colicative
o Accentuate de efort
o Senzatie de presiune
o Senzatie de arsura
 Formatiunea pseudotumorala
o Aproximativ 5 cm
o Ovalara
o Consistenta elastica
o Bine delimitata
o Mobila fata de planurile supraiacente, imobila fata de cele subiacente
o Reductibila prin taxis
o impulsiune si Expansiune la efort de tuse
o sensibila la palpare
 Greata
 Varsaturi alimentare
 Scaune diareice multiple

Examen obiectiv general:

La internare avem un pacient cu:

 Stare generala usor afectata


 Orientat spatio-temporal
 Stabil hemodinamic
 Inaltime : 160
 Greutate: 85 kg
 IMC 33.2 (supraponderal)
 Multiple scaune diareice
 Diureza normala
 Tranzitul pentru fecale este prezent până în urmă cu 24 de ore iar cel pentru gaze prezent
până în urmă cu 5 – 6 ore.
Examen clinic
 Hernii care apar in ortostatism si dispar prin clinostatism – hernii incoercibile
 Inspectie:
o Un facies necaracteristic
o Cu tegumente, mucoase si fanere normal colorate
o Ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat
o Sistem muscular normoton, normokinetic
o Sistem osteo-articular aparent integru morfo-functional, mobil
o Aparatul respirator: torace normal conformat
o abdomen suplu
o Sistem nervos endocrin si organe de simt: reflexe osteo-tendinoase prezente
bilateral
o Abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric
o Nivele hidroaerice – apar si in diaree, postocluzie

 Palpare
o Sistem ganglionar superficial nepalpabil
o Aparat digestiv: abdomen usor sensibil la palpare, tranzit intestinal prezent pentru
materii fecale si gaze
o Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
o Aparat urogenital: Giordano negativ bilateral, mictiuni fiziologice, spontane, diureza
prezenta
 Auscultatie:
o Respirator: murmur vezicular prezent bilateral, suflu tubar fiziologic, fara raluri
supraadaugate, cai aeriene libere
o Aparat cardiovascular: zgomote cardiace bine batute, puls: 73, T.A.:159/78
o Inghinal stang se constata niveluri hidroaerice

Examenul local evidentiaza un abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la


palpare la nivel inghinal stang, unde se evidentiaza o formatiune pseudotumorala voluminoasa de
aproximativ 5 cm, de consistență elastică, reductibilă prin taxis, expansivă la efortul de tuse și
reductibilă prin taxis, Tranzitul pentru fecale este prezent până în urmă cu 24 de ore iar cel pentru
gaze prezent până în urmă cu 5 – 6 ore.

Tuseu rectal

 Zona ano-perianala de aspect normal


 Sfincterul anal
o Simetric
o Normoton
 Pereti
o Hemoroizi interni in stadiul 3
o Resturi de Materii fecale
o fără durere la palparea transanală a fundului de sac Douglas

Din datele anamnestice, examenul local si examenul pe aparate si sisteme ma


orientez asupra unei afectiuni de perete abdominal, catre un diagnostic de
probabilitate de hernie inghinala stanga,sustinut de examenul local si caracterele
formatiunii pseudotumorale.
Pentru conturarea si sustinerea unui diagnostic de certitudine, am considerant
necesare explorari complementare reprezentate de examinari biologice care sunt fara
modificari patologice si o electrocardiograma (EKG) care evidentiaza fia, hvs, brs.
In sustinerea diagnosticului as mai fi avut nevoie de o radiografie abdominala
pe gol, o radiografie toracica, bolnavul cunoscandu-se cu patologie cardiaca, pentru a
evalua riscurile, o ecografie abdominala pentru aprecierea gradului de distrofie şi
dislocaţie anatomică a structurilor anatomice ale regiunii inghinale
DATE BIOUMORALE

 Analize de sange
o Coagulare – INR: 3
o HLG
 Fara modificari
 EKG – fiatriala, hipertrofie ventriculara stanga, bloc de ramura st
 Radiografii –
o Toracica: cardiomealie, congestie venoasa pulmonara obiectivata prin hiluri mari si
redistrubutia circulatiei in campurile superioare si edem interstitial perihilar
o Abdominala: bucle de intestin dilatate și niveluri hidroaerice

 ECO - defectul fascial + bucla intestinala cuprinsa in sacul herniar

DIAGNOSTIC POZITIV
Pe baza datelor anamnestice, a examinarii pe aparate si sisteme, a examinarilor
complementare paraclinice, imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

 hernie inghinala stanga directa, oblica externa , directie, continut, complicata sau nu
 hipertensiune arterială esenţială stadiul II
 fibrilație atrială
 Diabet zaharat de tip 2
 Insuficiență cardiacă congestivă NYHA III

DIADNOSTIC DIFERENTIAL
1. Hernie richter – eco de parti moi
2. Hernia femurală - este localizată sub ligamentul inghinal, lateral și inferior tuberculului
pubian. Hernia inghinală se află pe linia ligamentului inghinal între spina iliacă anterioară și
pubis.
3. Abces de ilio-psoas - lipsa semnelor celsiene si a leucocitozei sau eventual CT va arăta un
abces ca o masă inflamatorie în mușchiul psoas
4. Limfadenopatie – ecografia inghinală poate diferenția de obicei limfadenopatia de hernia
inghinală.
5. hidrocelul canalului Nuck - Ecografia arată o masă hipoechogenă bine definită, chistică, în
formă de halteră, virgulă sau cu aspect tubular
EVOLUTIA BOLII
 Evolutia cazului fara tratament este spre agravare, prin posibila aparitie a sindromului
ocluziv datorita strangularii, necroza de ansa, urmata de peritonita avand ca rezultat
decesul.
 Complicatii:
o Incarcerarea herniei - aceasta apare atunci cand umflatura este blocata in zona
canalului inghinal sau al scrotului si nu poate fi redusa inapoi in abdomen. Se
formeaza aderente intre organele din sacul de hernie si peretele sacului. Hernia
inghinala incarcerata apare cu precadere in randul copiilor, dar se regaseste si la
adulti. Simptomele includ durere acuta, stari de voma si ameteala.
o Strangularea herniei - Este o complicație acută și constă din încarcerarea strânsă a
viscerelor în interiorul sacului herniar, exteriorizate brutal în cursul unui efort din
presa abdominală, care este cauza determinantă a strangulării. Hernia devine
ireductibilă. Compresiunea exercitată la nivelul inelului herniar sau de către coletul
fibros inextensibil al sacului herniar are repercusiuni importante asupra
vascularizației organului încarcerat. Prima care suferă este circulația venoasă. Staza
venoasă face să apară un edem parietal care crește volumul ansei și accentuează
compresiunea. Ulterior se întrerupe fluxul arterial. Ischemia va duce la fenomene de
necroză locală (gangrenă intestinală sau epiploică).
o peritonita herniară
o tuberculoza herniară
o tumorile herniare
o ireductibilitate prin pierderea dreptului la domiciliu
o contuzie
o perforatia organului herniat
o Ocluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar
poate fi incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon).
o Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea
peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
o Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a
lichidului din sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la
apariţia unei fistule intestinale externe.
o Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse
reintegrate.
o Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie,
embolie pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).

Riscul anestezic trebuie trecut in revista datorita tarelor asociate si a varstei inaintate a
bolnavului, acesta incadrandu-se in clasa III de risc ASA.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, interventia chirurgicala
avand un caracter de urgenta. Obiectivele intervenţiei sunt reprezentate de:

1. Suprimarea herniei ;

2. Refacerea, pe cat posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;

3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ;

4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;


5. Evitarea recidivelor.

Avand in vedere varsta inaintata si tarele cardiace ale pacientului, posibilitatea unei
interventii chirurgicale laparoscopice in cazul herniei inghinale, care are o evolutie postoperatorie
net favorabila fata de cura chirurgicala clasica prin abord deschis, este de prima intentie alegerea
tratamentului chirurgical laparoscopic. Dintre toate tehnicile laparoscopice imaginate, abordul
properitoneal transabdominal – TAPP, pare să fie cel mai fezabil, de durată şi cu complicaţii
postoperatorii minime atât “per se”, cât şi în comparaţie cu tehnicile clasice. TAPP respectă
principiile chirurgiei clasice, asigură o refacere de durată a peretelui abdominal, iar complicaţiile ce
grefează acest procedeu sunt cel puţin comparabile cu cele din chirurgia clasică. Procedeul are
avantajul minimei invazivităţi, duratei scurte de spitalizare, confortul crescut al pacientului prin lipsa
durerilor din postoperator şi reintegrare socio-profesională rapidă.

ANESTEZIE
 Pentru confortul pacientului dar şi al chirurgului, se preferă ca operaţia să se desfăşoare sub
anestezie generală prin intubaţie oro-traheală, avand urmatoarele avantaje:

a)Analgezia – lipsa perceperii, memorizării şi difuziunii senzaţiei dureroase în sistemul nervos central

b)Blocada neurovegetativă şi neuroendocrina

c)Hipnoza

d)Relaxarea musculară

e)Menţinerea altor funcţii organismului

PREGATIRE PREOPERATORIE
 Generala
o Se va cere Acord informat pacientului
o I se va Explica pacientului
 Ce tip de interventie urmeaza sa I se aplice
 Importanta acesteia si riscurile si complicatiile care pot aparea intra si
postoperator.
o Admministrare anxiolitic cu o seara inainte + somnifer preoperator
o Dus general
o Cu trei zile preoperator se opreste tratamentul cu trombostop.
 Locala
o Pregatirea locala presupune epilrea zonelor de interes chirurgical, dezinfectia
acestora cu cel putin 12h inainte interventiei chirurgicale si pregatirea psihica a
pacientului.
o Avand in vedere abordul laparoscopic, la membrul inferior se aplica fase elastice
preoperator.

Pregatirea preoperatorie a pacientului presupune reechilibrare hidro-electrolitica, administrare


de antispastic si antialgic pentru oferirea unui comfort chirurgical intraoperator, interuperea
alimentatiei, consult Cardiologic in vederea acordului interventiei chirurgicale, fiind un pacient cu
HTA gr II si insuficienta cardiaca si, Datorita prezentei multiplelor scaune diareice un consult in cadrul
sectiei de boli infectioase, pentru a se exclude evetuale patologii aditionale.

Pentru o vizualizare cât mai bună a structurilor abdomenului inferior, ansele intestinale
trebuiesc scoase din câmpul operator. Astfel pacientul trebuie aşezat în poziţie Trendelenburg, în
decubitul dorsal cu o înclinare a trunchiului la 10° inferior şi lateral spre partea opusă zonei operate,
cu braţele (mana stanga) plasate în adducţie pentru a permite o mobilitate maximă echipei
operatorii.

Chirurgul se va poziţiona pe partea contralaterală herniei, ajutorul de partea opusă, iar


monitorul la picioarele pacientului. Instrumentarul folosit este cel clasic, folosit la majoritatea
operaţiilor laparoscopice: acul Veress, trei trocare de 10 mm, cameră cu înclinaţie de 30°, trocar cu
balon, un trocar de 5 mm, pensă de disecţie de 5 mm, pensă de disecţie curbă de 10 mm, portac,
pensă porttampon de 10 mm, aplicator de clipuri sau pioneze pentru fixarea plasei, cauter hook,
foarfecă curbă de disecţie de 5 mm, canulă de spălare-aspirare, plasă de 15/15 cm. Pentru abordul
transabdominal properitoneal (TAPP) este recomandat să se aleagă poziţii simetrice pentru trocarele
instrumentale, deoarece relativ frecvent se descoperă o slăbire subclinică şi a regiunii inghinale
aparent sănătoase.

TAPP presupune incizia peritoneului în dreptul fosetelor inghinale, disecţia elementelor


anatomice regionale, poziţionarea şi fixarea plasei şi închiderea peritoneului.

I. Incizia peritoneului va începe transversal la 1-3 cm superior de orificiul inghinal profund,


ocoleşte lateral şi inferior orificiul inghinal şi se întinde medial până la plica ombilicală medială, fără
interceptarea acesteia.

II. Disecţia completă a spaţiului properitoneal cu îndepărtarea ţesutului adipos. Disecţia boantă
este cel mai des utilizată, vasele întâlnite având un calibru suficient de mic pentru a fi
electrocoagulate.

III. Prepararea sacului herniar al herniei oblice externe, directe şi femurale se face de obicei prin
disecţie boantă, separând şi disecând lipomul preherniar ce însoţeşte frecvent sacul. Cea mai
utilizată manieră de disecţie presupune folosirea a două pense, care prind marginea breşei herniare
şi sacul peritoneal sau lipomul, tracţionându-l spre interior. Sacul herniar eversat se lasă pe loc şi
este inclus, în general, în sutura continuă care închide peritoneul. Sacul eversat trebuie deschis,
deoarece există posibilitatea ca acesta să dea naştere unor hernii interne.

IV. Închiderea breşei herniare este considerată o manevră indispensabilă, care presupune
alegerea unui tip de plasă corespunzător, ca dimensiune şi material, pentru diametrul acesteia,
suturată cu un fir din polipropilen, monofilament, de grosime 0. Pentru introducerea plasei în
câmpul operator, aceasta se poate utiliza atât trocarul homolateral de 5 mm cât şi trocarul ombilical
de 10 mm, iar apoi este introdus aplicatorul de clipuri, care permite o fixare bilaterală a plasei şi un
unghi favorabil faţă de peretele abdominal, dacă se foloseşte trocarul central. Proteza se aplică pe
ligamentul Cooper, pe tractul iliopubic medial de vasele iliace, pe marginea laterală a muşchiului
drept şi pe marginea inferioară a muşchiului transvers.

V. La final se practică drenajul cavităţii prin plasarea unui tub de dren, introdus printr-o incizie
minimă, care coboară pe lângă vasele epigastrice, până în punctul cel mai decliv, posterior şi inferior
faţă de simfiză.

VI. Închiderea peritoneului este necesară pentru a evita contactul direct al plasei cu ansele
intestinale, aceasta putându-se face cu agrafe sau prin sutură continuă terminată cu nod
intracorporeal sau blocat la capete prin clipuri. Cel mai potrivit pentru această sutură este firul
împletit, resorbabil de 20-22 cm lungime.

 Intraoperator se Monitorizeaza functiile vitale: puls, tensiune, SaO2

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

La cardiaci, pneumoperitoneul creşte riscul de aritmii, infarct, decompensări cardiace. În tehnica


transabdominală properitoneală pot aparea arsuri ale intestinului prin folosirea de instrumente
neizolate, cu apariţia de escare, cu perforaţii tardive și peritonită secundară. În tehnica
properitoneală, disecţia sub muşchiul drept poate provoca hematoame.

Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolută în mediul social, fără restricţii deosebite

TRATAMENT
 Antialgicele
 Mobilizarea precoce este absolut necesară, ca şi
 Reluarea unei alimentaţii naturale.
 administrarea de bolusuri antibiotice
 Pansamentele zilnice
 Firele de sutură se scot la 5 - 6 zile, odată cu externarea bolnavului sau după caz.

MONITORIZARE POSTOPERATORIE
 Imediata
o Monitorizare Functii vitale
o Drenaj
 Tardiva
o Functii vitale
o Plaga
o Tranzit intestinal
o Tranzit gazos/materii fecale
o Diureza
 Perioada spitalizare
o Cat ne asteptam sa ramana in spital post op – in aceesi zi externare
o La cate zile ne asteptam sa fie externat
o Daca sta mai mult – de ce?
o Recomandari
 Regim igieno-dietetic
 Pansare

PARTICULARITATI CAZ
IC congestiva, FiA, HTA esentiala, DZ