Sunteți pe pagina 1din 11

NAȘTERE NATURALĂ LA TERMEN

Numele: E.
Penumele: F.
Sex: feminin
Vrsta: 32 ani
Naționalitatea: romana
Starea civilă: casatorită
Religia: ortodoxă
Ocupația: muncitoare
Nr. Copii: 0
Adresa: mediul urban
Spitalizări anterioare: neagă
Probleme anterioare de sănătate: neagă
Intervenții chirurgicale: neagă
Alergi: nu este alergică la medicamente, animale, alimente
Tratamente: nu a avut nici un tratament în perioada sarcinii
Alimentația
Nu consumă tutun, alcool ocazional dar nu pe perioada sarcinii, cafea 1/zi ( dimineața )
Apetit normal, Nr. de mese/zi 3 principale, două gustări Ora de masa 8, 11, 14, 17, 21
Observații
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi aspect normal
Scaun prezent aspect normal, Nr. scaune 1
Odihna-somnul
Obișnunte privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore
Mod de petrecere a timpului liber: cu familia
Somn fara medicatie
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuală
Data internării 24.III.2020 ora11
Motivele internării: a eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, și s-a trezit la ora 7 în ziua de
24.III. 2020 cand au apărut primele contracții dureroase. S-a internat în aceeași zi la ora 11
pentru acordarea asistenței la naștere. Este însoțită de partenerul ei care ar dori să stea în secție,
în sala de așteptare, până la terminarea nașterii.Are contracții uterine regulate, puțin dureroase.
Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luata în evidență în saptamana a 8-a
de sarcină și evoluția sarcinii a fost urmarită de medicul de familie și de medicul specialist de
obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii și
examene echografice.
Manifestari prezente: contracții uterine regulate, puțin dureroase.
Informatii generale despre pacient
Greutate 78 kg, Înalțime 165 cm
Nu poartă ochelari de vedere, lentile de contact, protesze
Boli care limitează activitatea
Afecțiuni cardiace: nu
Afecțiuni respiratorii: nu
Afecțiuni renale: nu
Examenul obstetrical:
data ultimei menstruații DUM: 20. VIII. 2019
data probabila a nasterii dupa DUM: 30.V.2020
data primelor miscari fetale: 25.I.2009
diametrele bazinului: bispinos = 24cm
înalțimea uterului: 34 cm
circumferința abdominală: 92 cm
forma uterului: ovoidală
contracțiile uterine: regulate, la 5-6 minute, durată 30 secunde
Examinări paraclinice
analize de laborator în ziua internării: Hematii = 3.400.000
Hb =12,96%
Leuc = 8400
Trombocite =200.000
Ex. urina: A –P –Z -
sed –nimic patologic
Examen echografic la internare: Sarcina cu fat viu, unic, corespunzator la 39 saptămani,
prezentație craniană, mișcări active fetale, mișcările cordului fetal prezente, lichid amniotic
normal, placenta localizată fundic și posterior, grad de maturație II.

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi.


1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
Risc de alterare a circulației datorită dureriilor. Controlarea tahicardiei ( 90 b/min ), datorită
durerii și necunoașterii procedurii.
2.Nevoia de a bea si a manca.
Pacienta este deshidratată din cazua transpirațiilor si a lichidului ambiotic perdut.
3.Nevoia de a elimina.
Pacienta nu are probleme privind eliminarea.
4. Nevoia de a se misca și a avea o bună postură.
Postura inadecvată manifestată prin poziție ducubit dorsal, datorită durerilor provenite în urma
nașterii.
5.Nevoia de a dormi și a se odihni.
Pacienta doarme bine, are un somn de 6-7 ore pe noapte, dar adoarme mai greu în condițiile de
spitalizare și neliniște în legatură cu intervenția chirurgicală.
6. Nevoia de a se îmbraca și dezbraca.
Pacienta se îmbraca potrivit varstei sale și statului social ,chiar îi place sa fie cochetă.
7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale.
Pacienta prezintă în general temperatura în limite normale 36,5-37 grade.
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.
Este o pesoana curată, îngrijită, face duș zilnic, este preocupată de aspectul ei fizic.
9.Nevoia de a evita pericolele.
Se adaptează mediului în care trăiește și lucrează, ştie să evite pe cat posibil situaţiile
conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi. Despre starea sa actuală de
sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorată și vrea sa ştie la ce se poate aştepta.
10.Nevoia de a comunica.
Pacienta este o persoana sociabilă, vorbăreață ,îi place să vorbească în special despre soțul ei.
11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a-și practica religia.
Pacienta este de religie ortodoxă, credincioasa, frecventează biserica unde se roagă mult pentru
sănătatea ei și a familiei sale.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării.
Pacienta este mulțumită de viața ei de până acum,se simte realizată, doreăte cu nerăbdare să se
însănătoșeacă, să meargă acasă la familia sa și la serviciu.
13.Nevoia de a se recrea.
Îi place foarte mult să se uite la televizor în timpul liber, să facă plimbări în aer liber.
14.Nevoia de a învata cum să-și păstreze sănătatea.
Pacienta se interesează despre sarcină, pune întrebari despre modul în care se va desfașura.

Identificarea problemelor
1.Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
-Posibilă alterare a ritmului cardiac din cauza necunoașterii și a durerii
2. Nevoia de a bea și de a manca
-Alimenație insuficientă cantitativ
- Deficid hidric
3. Nevoia de a elimina
- Poate aparea o posibilă hemoragie în urma nașterii
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
-Postură inadecvată manifestată prin dificultate în schimbarea poziției dată de durere
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
-Insomnie, disconfort datorită intervenției chirurgicale
6. Nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca
-Dificultate de a se îmbrăca sau dezbrăca datorita durerii.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului la limite normale
- în satisfacerea acestei nevoi pacienta nu prezintă probleme, pacienta are temperatura în limite
normale 36,5 C, iar în salon temperatura este de 21 C si pacienta este îmbrăcat corespunzător.
8. Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele
-Dificultate în a-și face îngrijiri de igienă personală datorită intervenției chirurgicale
-Nu poate să urmeze prescripțiile de igienă, datorită slăbiciunii și durerii date de intervenția
chirurgicală și plaga operatorie
9. Nevoia de a evita pericolele
- vulnerabilitate în fața pericolelor
- posibilă alterare a irigării țesuturilor periferice datorită repausului la pat
-risc de infecții
10. Nevoia de a comunica
-deficit de cunoștințe privind perioada preoperatorie
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religiei
- în satisfacerea acestei nevoi pacienta nu are probleme.
12. Nevoia de a se recrea
- în satisfacerea acestei nevoi pacienta nu prezintă probleme deoarece continuă să citească
cartea preferata și să asculte melodia preferată.
13. Nevoia de a se realiza
-deficit de cunoștințe despre autoîngrijirea dupa externare
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
-deficit de cunoștinte despre autoîngrijirea dupa externare
PLAN DE îNGRIJIRE
ZIUA 1: 24.03.2020 Evaluarea pacientei în vederea nașterii la termen

Diagnosticul Obiective Intervenții Evaluare


de nursing
24.III.2020 ora 11 Pacienta: Linisteste gravida Pacienta sta culcata
-să înteleagă cauza explicandu-i ca in pat pe partea
1.Durere durerii asemenea contractii stanga si constata
-să știe să utilizeze sunt normale prezenta contractiilor
cateva tehnici de -Sfatuieste gravida sa dureroase scurte ca
diminuare a senzației se odihneasca cat mai intensitate. Incearca
dureroase mult posibil, sa stea sa-si controleze
-sa urmareasca culcata pe partea respiratia in timpul
contracțiile uterine stanga. contractiilor.
dureroase -Informeaza gravida Solicita prezenta
-intelegerea necesitatii asupra tehnicilor de sotului langa ea
pregatirii pentru diminuare a senzatiilor pentru a o masa pe
analgezia epidurala dureroase:masajul spate. Contractiile
Evaluare din ora in ora. spatelui, in zona uterine cresc
lombara, care poate fi progresiv in
efectuat de partener frecventa, durata si
caruia i se poate intensitate.
permite accesul; Pacienta incepe sa fie
-schimbari de pozitie si agitata, acuza
plimbari usoare in contractii uterine
salon si pe holul foarte dureroase,
sectiei; efectuarea unor incepe plimbari in
exercitii de respiratie. salon si pe holul
-Impreuna cu sectiei. La tuseul
pacienta urmareste vaginal se constata
contractiile uterine dilatarea de 3/4cm.
dureroase: frecventa, durere.
durata si intensitate. Pacienta acuza din
nou durere in timpul
contractiilor uterine.
nta durere.
Pacienta acuza din
nou durere in timpul
contractiilor uterine.
durere.
Pacienta acuza
senzatie puternica de
screamat. La tuseul
vaginal se constata
dilatarea de 9/10 cm.
Pacienta ramane pe
masa ginecologica si
se fac pregatirile
pentru nastere.
Dilatatia este
completa, craniul
fetal este coborat pe
planseul perineal,
contractiile uterine
sunt expulzive,
pacienta este
cooperanta.
Pacienta naste dupa
epiziotomie
profilactica, un fat
viu, sex feminin,
3100g, 50cm, I.A.=9.
2.Teama datorita exprime diminuarea -Linisteste gravida Pacienta sta culcata
posibilelor temerilor explicandu-i ca in pat pe partea
complicatii ale asemenea temeri sunt stanga si solicita
nasterii -sa inteleaga necesitatea normale, sunt frecvente prezenta sotului langa
montarii perfuziei femeilor insarcinate. ea pentru a o masa pe
ocitocice -Sfatuieste spate.Contractiile
si incurajeaza gravida uterine cresc
Evaluare din 2 in 2 ore. sa comunice cat mai progresiv in
mult posibil. frecventa, durata si
-Informeaza gravida in intensitate. Are
permanenta asupra temeri in continuare,
mersului travaliului: dar recunoaste ca
progresiunea dilatatiei, sunt mai diminuate.
eficienta contractiilor Pacienta prezinta
uterine, starea contractiile uterine
membranelor, bataile hipotone,
cordului fetal. hipokinetice si i se
-Impreuna monteaza perfuzie
cu pacienta urmareste ociticica.Este
contractiile uterine: nemultumita ca
frecventa, durata si travaliul progreseaza
intensitate. lent si spera sa nu
-Permite partenerului apara complicatii.
gravidei, depistat ca Pacienta acuza
persoana de sprijin in senzatie puternica de
anturajul gravidei, sa screamat. La tuseul
participe la travaliu si vaginal se constata
il antreneaza in dilatarea de 9/10 cm.
acordarea de ajutor Pacienta este linistita
gravidei. ca nasterea va
decurge pe cale
-Monteaza, la indicatia naturala, nu mai are
medicului, perfuzia nici o teama si este
ocitocica, cu cooperanta.
respectarea regulilor de Pacienta naste dupa
asepsie si antisepsie, si epiziotomie
o supravegheaza. profilactica, un fat
viu, sex feminin,
3100g, 50cm, I.A.=9.
Este pe deplin
fericita.
3.Alterarea -sa comunice cu echipa Preia gravida in Se realizeaza o
confortului de ingrijiri pe toata momentul internarii si comunicare eficienta
datorita perioada spitalizarii se prezinta cu numele, cu gravida si familia
spitalizarii -sa fie linistita si prenumele, functia si (sotul) atat verbal cat
convinsa de prezenta rolul in echipa de si afectiv.
personalului de ingrijire ingrijire. Pacienta este
si a persoanelor -Realizeaza un climat convinsa de
semnificative din de liniste, calm, disponibilitatea
familie, pe toata asigurand pacienta de echipei de ingrijire si
perioada spitalizarii. intreaga disponibilitate se bucura ca il poate
in acordarea avea alaturi pe sotul
Evaluare permanenta. ingrijirilor. ei.
-Se adreseaza calm Pacienta se simte in
pacientei si siguranta si este
partenerului ei, orientata temporo-
asigurandu-i ca echipa spatial pe toata
de ingrijire va face tot perioada nasterii.
posibilul pentru o
evolutie buna a
travaliului.
-Ii prezinta pacientei si
partenerului ei
organizarea sectiei si
salonului precum si
circuitele functionale:
biroul de internari,
salonul de travaliu,
sala de nasteri,
incaperea nou-
nascutului, salonul de
lauze, amplasarea
patului, toaletei,
chiuvetei, dusurilor,
recipientelor de
colectare a
reziduurilor, spatiile
unde accesul este
permis pentru pacienti
si pentru apartinatori.
-Permite partenerului
gravidei, depistat ca
persoana de sprijin in
anturajul gravidei, sa
participe la travaliu si
il antreneaza in
acordarea de ajutor
gravidei.
-Creeaza conditii
optime in salonul de
travaliu, de confort si
intimitate, permitand
accesul persoanelor
strict necesare
acordarii ingrijirilor.
-Mangaie pacienta si o
asigura de prezenta ei
in momentele dificile.
-Supravegheaza
functiile vitale: pulsul,
respiratia, tensiunea
arteriala, temperatura,
eliminarile.
4.Alterarea -sa inteleaga cauza Mentinerea Obiectiv realizat
confortului din durerii interventiilor Aceeasi evaluare de
cauza -sa stie sa utilizeze anterioare la evaluarea durerii.
contractiilor cateva tehnici de
uteine dureroase diminuare a senzatiei
dureroase
-urmareasca contractiile
uterine dureroase
-sa inteleaga necesitatea
perfuziei ocitocice
- sa inteleaga
necesitatea efectuarii
epiziotomiei
profilactice
Evaluare din ora in ora.
5. Dificultate in a - sa stie sa utilizeze Mentinerea Obiectiv realizat
se odihni legata cateva tehnici de interventiilor
de travaliu diminuare a senzatiei anterioare Aceeasi evaluare de
dureroase la evaluarea durerii.
-sa incerce sa se
relaxeze intre contractii
Evaluare din ora in ora.
6. Posibila - sa inteleaga -Informeaza gravida Obiectiv realizat .
alterare a necesitatea hidratarii pe asupra importantei
echilibrului hidric toata perioada nasterii. hidratarii pentru a Pacienta se hidrateaza
prin deficit legata -sa se hidrateze favoriza o diureza in permanenta
de aport suficient normala si o sfatuieste consumand pe
insuficient Evaluare din 2 in 2 ore. in legatura cu lichidele perioada nasterii 500
pe care le poate ingera. ml apa plata si 1000
-Monitorizeza diureza ml suc natural.
7. Risc de infectie sa inteleaga necesitatea -Pregateste si asigura Obiectiv realizat.
datorita recoltarii produselor materialele si
examinarilor pe biologice pentru analize instrumentele curate si Pacienta se
cale vaginala, a de laborator si montarii sterile necesare externeaza vindecata
punctiei venoase, perfuziei ocictocice asistentei la nastere si chirurgical, fara
a epiziotomiei si -sa nu contacteze nici o ajuta medicul in semne de contactare a
altor interventii infectie nozocomiala efectuarea diferitelor unei infectii
chirurgicale. -sa fie examinata prin tehnici si interventii nozocomiale.
tuseu vaginal la fiecare chirurgicale, cu
4 ore respectarea masurilor
Evaluare din 12 in 12 de asepsie si antisepsie
ore. si a circuitelor
functionale.
-Informeaza gravida
asupra necesitatii
recoltarii produselor
biologice pentru
analize de laborator si
montarii perfuziei
ocitocice si respecta
masurile de asepsie si
antisepsie la recoltarea
acestora si la montarea
perfuziei.
-Respecta masurile de
asepsie si antisepsie
necesare la efectuarea
tuseului vaginal,
epiziotomiei si altor
interventii chirurgicale.
8Posibila Sa se previna -Urmareste Obiectiv,realizat.
hemoragie in complicatiile contractilitatea uterului Pacienta,prezinta
perioada de hemoragice din in perioada de metroragie
delivrenta si in perioada de delivrenta delivrenta si in lauzia fiziologica in
lauzia imediata si din lauzia imediata. imediata. perioada de
Evaluare din 15 in 15 -Urmareste aspectul si delivrenta si in lauzia
minute timp de 2 ore. cantitatea sangelui imediata.
eliminat pe cale
vaginala.
-Urmareste functiile
vitale.
-Invata pacienta sa-si
maseze fundul uterin in
perioada de lauzie
imediata.