Artículo de educación continua

Rev. Arg. Anest (2006), 64, 3: 160-175

Artículo de educación continua

Dirección: Dr. Miguel A. Paladino

Criterios y avances en la Dr. *Fernando L. Tomiello

reposición de volemia

Introducción

Siempre que abordamos este tema creemos que lo obvio es pasarles líquido a
los pacientes durante el perioperatorio; quizás somos más cautos cuando se trata
de pacientes cardiópatas o niños, pero esta afirmación debe ir más allá e iden-
tificar primero qué líquido requiere cada paciente. No es casual que el tema de
la reposición de volemia o fluidoterapia se incluya en casi todos los programas,
dado que siempre habrá colegas en formación. Pero existe una gran confusión
que es llevada de la mano de la rutina, durante años hemos seguido protocolos
que nadie revisa, nadie actualiza y lo más importante, creemos que es una ver-
dad absoluta.
Deseamos aclarar esta situación y discutir los cambios que ha traído la mo-
dernidad dentro de la investigación básica, la tecnología, nuevos fármacos, etc.

Las indicaciones en la clínica médica de los líquidos endovenosos son variadas:

s

- Deshidratación
- Coma diabético
- Trauma
- Shock séptico
- Shock hemorrágico
- Shock por fuga capilar
- Hipovolemia
- Quemados
- Neonatos de alto riesgo, etc.

Seguramente existen muchas más, como por ejemplo “para mantener vía.”
Pero en anestesiología tenemos nuestras indicaciones precisas y nuestras si-
tuaciones particulares. Por otro lado, sabemos que todos los pacientes bajo
anestesia deben tener una vía permeable, y como ellos no pueden ingerir líqui-
dos por boca, una infusión para sustituir las pérdidas insensibles.
Algunas situaciones comunes en anestesiología relacionadas con el acaecer
de la cirugía son:
- Reemplazo del volumen plasmático
- Expansión del volumen plasmático
- Sangrado quirúrgico de lecho
- Sangrado por lesión vascular
- Proveer seguridad ante pérdidas de sangre
- Mejorar la microcirculación
- Aumento de la entrega de oxígeno
- Hemodilución normovolémica
- Manejo de la anemia
- Múltiples extracciones de sangre
- Riesgo de sensibilización de los pacientes
* Medico Anestesiólogo Principal, Servicio de Anestesiología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Instructor de la Carrera de Médicos Especia-
listas en Anestesiología (Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires)

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 Criterios y avances en la reposición
de volemia

Clínica de la reposición de líquidos

Si bien se utilizan las soluciones de cloruro de sodio y el Ringer lactato desde

años, ellos tienen indicaciones precisas. Para saber cuándo y qué administrar
deberemos repasar algunas situaciones clínicas, que por ser muy comunes a veces
consideramos como iguales.
Analizaremos brevemente cuatro términos:
- Deshidratación
- Hemorragia
- Fuga capilar
- Shock

La deshidratación es una patología que la podríamos entender como el paciente con cólera, y la
s

descripción del Dr. O´Shaughnessy es clara: se ha perdido el agua y las sales de

la sangre.

En la hemorragia se pierde sangre entera con todos sus componentes: glóbulos rojos, glóbulos
s

blancos y plaquetas, proteínas, lípidos, glúcidos, agua y electrolitos.

En la fuga capilar se escapa parte del contenido intravascular al intersticio; el aumento de la

s

permeabilidad capilar permite la salida de proteínas, células, agua y electrolitos.

El shock es quizás el más complejo, un estado clínico que como todos sabemos es una
s

conjunción de signos y síntomas con tres causas fisiopatológicas básicas,

- la pérdida de volemia
- la pérdida del tono vascular
- la ineficacia cardíaca como bomba
Por eso es imprescindible definir cuál es la causa del shock; si no lo hiciéramos
correríamos el riesgo de transfundir sangre a la deshidratación o agua y sales a
la fuga capilar. Estas premisas son la base de la fluidoterapia

Historia Más de 100 años han pasado desde que Hernest H. Starling, a la sazón en el
s

Laboratorio de Fisiología del Guy´s Hospital, inició la gran discusión sobre el paso
de los líquidos a través de los capilares, preguntándose: ¿cómo se lleva a cabo
esta absorción?1.
Mucha agua ha atravesado los capilares en este siglo, sin embargo, en los
últimos años han comenzado a cambiar nuestros conceptos.
La historia nos ilustrará sobre esta práctica diaria que todos usamos llamada
fluidoterapia, también conocida como hidratación, o los líquidos o los sueros a
pasar en…., etc.
Tratando de entender qué llevó a un médico a administrar algún líquido en
las venas, grande fue mi sorpresa al toparme con la primera infusión endovenosa.
Al consultar el trabajo de Cosnett2, se relata: “La escena es en Britania en 1831,
la princesa Victoria tiene 12 años, Florence Nightingale 8 y Joseph Lister 4. El
acto anatómico, designado como la disección humana regular, es el centro del
debate. La anestesia para cirugía está a 15 años de camino. El cólera está bro-
tando…. En Inglaterra observan esta epidemia inexorable con horror y pánico”,
y luego continúa: “El primer paciente reconocido que muere de cólera es en
Sunderland el 26 de octubre de 1831”; por último, “En la área médica hay caos,
confusión y controversias alimentadas de ignorancia y superstición”.
Esta escena tan bien pintada nos propone sacrificios extremos. Es así que la
observación de la época dice que la sangre estaba fría, oscura y espesa, y que

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Artículo de educación continua

esto se acompañaba de colapso, de tal forma que el tratamiento propuesto era la

sangría para sacar esa sangre mala, asociado a otros tormentos, como pociones para
vomitar, etc. A este estado se lo llamó el estado azul del cólera espasmódico3.
Pero por suerte alguien comenzó a estudiar esta sangre, y dice el Dr.
O´Shaughnessy4: “No hay cambios en la estructura o anatomía globular… és-
tos han perdido una gran proporción de agua… han perdido una gran propor-
ción de los ingredientes salinos neutrales. En los álcalis libres del suero de los
sanos no se observan partículas… todas las sales están en déficit en la sangre,
especialmente el carbonato de sodio”. Realmente estas palabras son revelado-
ras, y es quizás una de las descripciones más elocuentes de la deshidratación que
se haya escuchado.
Con estos conceptos en mano, se hacía imperioso reponer lo que le faltaba a
los pacientes: agua y sales.
La primera infusión intravenosa fue realizada por el Dr. Tomas Latta5 de
Leith en Britain; demás está decir lo laborioso que le era canalizar la vena
basílica y preparar la fórmula de agua y sales, según se describe: “2 o 3
drachms (gramos) de muriato de soda y 2 scruples (20 gramos) de subcar-
bonato de sodio en 6 pintas (1 pinta= 1/8 de galón inglés, o sea 568 ml de
agua destilada) a una temperatura de 112 °F, unos 44.5 °C. Esto representa-
ba aproximadamente: sodio 58 mEq/l, cloro 49 mEq/l, bicarbonato 9 mEq/l
(osmolaridad teórica 116 mOsm/l).
De los 30 pacientes que trató sólo sobrevivieron 4, pero estaba claro que los
pacientes mejoraban fugazmente. Esto fue olvidado rápidamente y recién 30 o
40 años después se renueva la idea.
En 1883 se publican dos importantísimas cuestiones. La primera es del Prof.
Sir Sydney Ringer6, quien publica una composición salina fisiológica capaz de
mantener los latidos cardíacos del corazón de un sapo, que contenía prima-
riamente sodio, potasio, cloro y un buffer en agua destilada. La solución conocida
como Ringer Sapo se prepara actualmente con sodio 130 mEq/l, potasio 4 mEq/l,
calcio 3 mEq/l, cloro 109 mEq/l. La segunda pertenece al Dr. Jennings7, quien
describe y dibuja cómo se deben preparar las guías, conexiones y frascos con el
líquido, y una solución llamada salina alcohólica.
Una variedad de soluciones se prepararon, pero de ellas solamente perdura-
ron la solución salina o de cloruro de Na y la solución de Ringer lactato.
A propósito de esto es interesante que desde hace casi 100 años se sabe tam-
bién de su efecto deletéreo. A este respecto, Evans8 dice: “El valor terapéutico
de las soluciones salinas fisiológicas administradas en grandes cantidades por
vía intravenosa, hipodérmica o por vía digestiva en ciertas condiciones patológi-
cas caracterizadas por cambios cuantitativos o cualitativos del plasma sanguí-
neo ha sido demostrado ampliamente por la experiencia clínica. Y bajo ciertas
circunstancias la solución salina es productora de gran edema de los tejidos del
cuerpo, el cual inclusive puede producir la muerte. Esto es tan cierto como en
otros procedimientos terapéuticos.”

¿Qué quiero ¿Mantener la hidratación o reponer la volemia?

s

hacer?
Es así que en fluidoterapia podemos hablar de mantenimiento cuando susti-
tuimos agua y sales (deshidratación, ayuno, pérdidas insensibles o exposición
de serosas) o de reemplazo cuando necesitamos reponer el volumen circulante.
Este es un punto critico del tratamiento con líquidos, porque debemos estar
seguros de administrar para el mantenimiento soluciones cristaloides (agua y
sales) y reemplazar la volemia con coloides (almidones o gelatinas).

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 Criterios y avances en la reposición
de volemia

También podemos querer hacer las dos cosas, hidratar y reponer volemia, pero
difícilmente esto se puede hacer con el mismo fluido. Es muy importante com-
prender esta norma, ya que cuando la omitimos producimos graves consecuen-
cias en el paciente que van desde el coma hiperosmolar hasta la hipoxia tisular.
Con este diagnóstico de situación podemos buscar las herramientas que nos
harán llegar a buen término9, 10.

¿Qué solución Debido a que muchas veces las utilizamos por rutina, lo desarrollaremos des-
s

uso? de las indicaciones hasta el ¿Por qué no?

¿Cuándo utilizar En los últimos años hemos conocido mucho de la administración de dextrosa
s

dextrosa al 5% al 5%; debido a esto, se consideran indicaciones precisas:

- Los expuestos a ayunos prolongados
- Los que reciben alimentación parenteral
- Los que tienen enfermedades debilitantes agudas o crónicas
- Los pacientes diabéticos
- Niños con reservas de glucógeno disminuidas
- Lactantes pretérmino
- Lactantes hijos de madre diabética
- Lactantes con eritroblastosis fetal

¿Por qué no A este respecto, dice Walter Ayala11: “Según Elphick y Watson, no existe co-
s

utilizar rrelación entre la extensión del ayuno y el riesgo de hipoglucemia. Rose esta-
soluciones de blece que el 20% del lactato se transformaría en glucosa en el adulto. Además,
dextrosa al
hay un riesgo potencial de injuria cerebral isquémica concomitante con la infu-
5%?
sión de glucosa. Berry señala que la glucosa debería considerarse como un fár-
maco y como tal, administrarse sólo cuando esté indicada…”, y continúa di-
ciendo: ”…la administración intra-anestésica de una solución sin glucosa, como
es la solución Ringer Lactato, no provoca hipoglucemia, y los altos valores de
glucemia alcanzados en los pacientes con dextrosa al 5% exponen a riesgos
importantes, como diuresis osmótica, con sus posibles incidencias sobre el vo-
lumen circulatorio. Parecería entonces que no hay razón para administrar glu-
cosa en la cirugía corriente durante el período intraoperatorio”.

¿Cuándo utilizar En la Tabla I se pueden consultar las indicaciones por pérdidas insensibles en
s

cristaloides con las distintas etapas de la vida.

electrolitos? Estas pérdidas pueden aumentar según las condiciones clínicas y ambientales
o por las drogas administradas; en la Tabla II se citan a algunas de ellas.

TABLA I
Pérdidas de agua ml/kg/día

Lugar RN a 6 meses 5 Adolescentes Adultos

6 meses a 5 años a 10 años

Insensibles 40 30 20 10 10
Urinaria 60 60 50 40 20
Fecal 20 10 5 3 3
Total 120 100 75 53 33

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Artículo de educación continua

Además existen otros factores conocidos como déficit previo y pérdidas varia-
bles, ver Tabla III.
En el trabajo de Miletin12 se hizo una encuesta muy interesante a los médicos
en la que se les preguntó cuáles eran las razones para usar cristaloides; las res-
puestas más frecuentes fueron:
- Está disponible.
- Está a la mano.
- Es el más comúnmente usado.
- El servicio está más familiarizado.
- Yo tengo más experiencia.
- Es más barato.
- Viene preparado y es fácil de usar.
- La literatura lo sugiere.
- El resultado de su uso es predecible.

Como vemos, estas respuestas son poco consistentes; podríamos decir que no
son apreciaciones clínicas, sólo traslucen una rutina sin base científica.
Lo interesante del trabajo de Miletin es que también les preguntó cuales son
sus razones para no utilizar cristaloides, y estas fueron las respuestas:
- En pacientes añosos.
- En pacientes pediátricos.
- En pacientes con gran edema.
- Debe ser cambiado cuando hay edema pulmonar.
- Cuando hay riesgo de edema cardíaco.
- Cuando los pacientes no responden al cristaloide.

Como vemos, las respuestas son similares.

TABLA II
Causas concurrentes

- Pérdidas insensibles de líquidos: difusión o evaporación

- Pérdidas de líquido por el sudor: ejercicio, fiebre y ambiente
- Pérdidas de líquido en las heces: diarrea, enemas
- Pérdidas de líquido por orina: tipo de líquido y diuréticos

TABLA III
Déficit y pérdidas variables

- Déficit previo
- Basales
- Fisiopatología alterada
- Táctica anestésica
- Técnica anestésica
- Líquido de translocación
- Temperatura del paciente
- Sistema anestésico

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 Criterios y avances en la reposición
de volemia

¿Por qué no Una de las cuestiones más conocidas del uso de los cristaloides son las varia-
s

cristaloides con ciones del medio interno; sobre esto dice Scheingraber et al13: “La infusión de
electrolitos? 30 ml/kg/h de solución de cloruro de sodio 0.9% durante la cirugía lleva inevita-
blemente a acidosis metabólica asociada a hipercloremia”; también comenta
Blanlœil et al14: “La perfusión de grandes cantidades de suero salino isotónico
lleva a la acidosis”, y dice Kellum JA15: “La resucitación con solución de cloruro
de sodio 0.9% produce acidosis metabólica hiperclorémica, y esto se asocia con
menor sobrevida en el corto plazo”.
En el año 2000 Donal S. Prough16 en su editorial de la revista Anesthesiology
trata este tema de la acidosis metabólica asociada a la administración de solu-
ción salina 0.9% y dice: “Los autores de tres artículos de este volumen de
Anesthesiology proveen evidencia adicional de que la acidosis metabólica acom-
paña la expansión extracelular o el reemplazo con solución de cloruro de sodio
0.9%.” Los tres artículos a que alude son los de Waters JH et al, Rehm M et al y
Liskaser FJ et al17-19. Es muy interesante que Prough en el editorial habla de (dilution
or delusion), donde delusion significa ilusión, error o decepción.
Otra de las cuestiones críticas del uso de cristaloides es la „ oxigenación tisular.
Dice Funk et al20: “La disminución de la perfusión capilar y de la oxigenación del
tejido ocurre progresivamente en animales diluidos con Ringer.” Además, en un
importante trabajo Lang K21, demuestra que con el uso de Ringer los pacientes
oxigenan entre un 20 y 30% menos los tejidos, y que esto dura horas.
Con respecto a la función renal, la solución salina disminuye la cantidad de
orina emitida y eleva los niveles séricos de creatinina. Al respecto, dicen Williams
et al22: “Disminuye el output urinario en voluntarios”, y expresa Gan et al23: “Bajo
volumen urinario con salina normal”, también dice Mythen et al24 “Bajo volu-
men urinario con salina normal”. Por último, en el trabajo de Wilkes et al25 se
menciona: “Los grupos de ‘salina normal’ tienen menor output de orina y alta
la creatinina”. Estos son algunos de los informes actuales, pero seguramente
habrá más debido a que la fuga del intravascular de la solución salina crea una
especie de deshidratación intravascular.
A propósito de lo dicho es importante analizar el trabajo de Reid et al26, quie-
nes administraron solución salina a voluntarios sanos (2000 ml) y analizaron la
evolución del peso corporal (2 kg) por 6 horas, encontrando que los pacientes a
las 5 horas todavía pesaban más de 1,5 kg, con lo cual demostraron que la so-
lución salina se retiene en el organismo por varias horas. Y si sabemos que el
80%27 de lo administrado pasa al intersticio, podemos decir que el edema
intersticial se mantiene por horas luego de la administración de solución salina,
y que además no participa en la diuresis.
En un informe del Instituto de Medicina (EE.UU.)28 concerniente a resucitación
con cristaloides se dice: “El uso de Ringer Lactato está asociado con riesgo de
agravar los procesos inflamatorios”, y según la revisión hecha por Boldt J29; “El
fallo creado por la insuficiente perfusión de los órganos o de la microcirculación
parece ser la razón más posible para la secuela negativa de los cristaloides en el
sistema inmune y la integridad función endotelial”.
Además, en el trabajo de Yada-Langui MM30 se lee que “la resucitación con
LR incrementó los PMN–endoteliales y la injuria pulmonar”. Aquí es importante
resaltar que este estudio se realiza en shock hemorrágico, el cual elevó las I-CAM,
no solo locales de la hemorragia, sino a distancia como en el pulmón.
Por último, desde hace años existe la discusión del uso de cristaloides en pa-
cientes con trauma en el campo de batalla. En una conferencia de observacio-
nes y recomendaciones publicada por el Journal of Trauma en 2003,
Champion31 dice: “La práctica corriente de usar grandes volúmenes de infu-

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 165

Artículo de educación continua

siones de cristaloides isotónicos solos para la resucitación en combate no es

óptima.”

Resumiendo Hay que infundir más de cuatro veces el volumen perdido para lograr una
s

volemia muy inestable.

- Existe una importante reducción de la presión oncótica plasmática (COP).
- El 80% o más de lo infundido desaparece rápidamente del intravascular.
- La administración de grandes volúmenes de solución de cloruro de sodio al
0.9% produce hipercloremia y acidosis
- La hipercloremia produce una progresiva vasoconstricción renal y fallo en la
GFR.
- El cristaloide se retiene por horas.
- Existen cambios en el flujo sanguíneo renal que se correlacionan con los nive-
les de cloro plasmático.
- Edematiza la célula capilar.
- Edema pulmonar.
- Edema cardíaco.
- Edema intestinal.
- Promueve la inflamación.

Para finalizar, con los cristaloides sería adecuado decir que tienen sus indica-
ciones bien claras y que sólo se debería administrar cuando se constata un cua-
dro de deshidratación (pérdida de agua y sales).

¿Cuándo utilizar En los últimos años ha aumentado el número de estas sustancias, y los únicos
s

coloides con coloides que han evolucionado han sido los almidones.
electrolitos?
Algunas de las indicaciones de los coloides son:
- Reemplazo de volumen
- Rápida restauración de la circulación general
- Evitar la fuga capilar
- Evitar el edema tisular
- Mejorar la microcirculación
- Proveer mejor oxigenación tisular
- Disminuir las pérdidas sanguíneas
- Mejorar los parámetros hemodinámicos
- Proveer propiedades antinflamatorias
- Menores náuseas y vómitos postoperatorios
- Menores requerimientos de analgesia postoperatoria.

En el trabajo de Miletin mencionado antes se preguntó a los médicos cuáles

eran sus razones para utilizar coloides:
- Cuando queremos tratar la presión sanguínea
- Cuando queremos tratar la presión oncótica
- Pacientes graves que no pueden manejar líquidos
- Problemas miocárdicos
- Bajos niveles de hemoglobina
- Se necesitan pequeños volúmenes y es fácil
- Es mejor para reducir la fuga capilar.

Esto se aproxima más a criterios clínicos, y creo que es debido a que las solu-
ciones cristaloides son tan comunes y baratas que no se las considera una me-

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 Criterios y avances en la reposición
de volemia

Flujo en centímetros cúbicos por minuto con guía

de 2,5 mm a 90 cm de altura

Cánula de teflón calibre 24 22 20 18 16 14

Soluciones de glucosa al 5%, sol. de NaCl
sol. Ringer Lactato 22 49 70 108 183 287
Albúmina 5%, plasma 17 41 63 95 175 252

dicación; en cambio, los coloides deben ser usados luego de estudiar su

farmacología y sus indicaciones médicas. Así es mas fácil tener un criterio cien-
tífico para los coloides que para los cristaloides.

¿Qué coloide La albúmina fue el coloide patrón empleando en casi todas las situaciones
s

no se debe usar clínicas; sin embargo, en la actualidad se recomienda discontinuar su uso32.

y por qué? Una de las consecuencias más desastrosas de la albúmina es su difusión al tejido
pulmonar; el trabajo de Assaly RA33 es realmente ilustrativo.
También existe la muy conocida disminución de la albúmina endógena al
administrar albúmina exógena, según dice Stehle, G.34 “Además un riesgo de la
albúmina artificial es que conduce a una down-regulate (regulación negativa)
de la síntesis de nueva albúmina, sumado a un potencial deterioro de la energía
obtenida del ciclo de la urea.”
Así también, es bien conocida la acción proinflamatoria de la albúmina; dice
Dieterich35: “Las propiedades pro-inflamatorias de la solución de albúmina hu-
mana y la falta de retención en el intravascular ilustran que la albúmina no es el
coloide de primera elección en pacientes críticamente enfermos.
Los dextranos están en total desuso para la fluidoterapia debido a la altera-
ción de la coagulación y los trastornos renales.
Aunque las gelatinas han sido uno de los coloides más usados en los últimos
años, no han podido satisfacer las necesidades médicas. El mayor problema que
enfrentan en la actualidad es su procedencia animal. Está ampliamente difundi-
da la posibilidad de transmisión de priones36, con lo cual la procedencia de paí-
ses no libres de encefalopatía espongiforme, constituye un peligro. Además, su
rápida fuga ha hecho que se deje de utilizar progresivamente. Al respecto, el
trabajo de Kroll W.37 es altamente ilustrativo, ya que luego de infundir 500 ml
de gelatina 3,5%, a los 60 minutos sólo había en el intravascular 127 ml y a los
120 minutos apenas 45 ml.
Los almidones de peso molecular 200 kD o más están en total desuso, debido
básicamente a las complicaciones de la coagulación y la función renal; además, han
sido ampliamente superados por el nuevo almidón „Hidroxietilstarch 130/0.4. Por
ser un fármaco diferente e innovador lo describiremos en profundidad.

¿Qué coloide Un paso adelante ha sido los almidones de tercera generación, el Hidroxie-
s

se debe usar y tilstarch 130/0.4. Primero, es importante resaltar el trabajo de Waitzinger38, que
por qué? indica su permanencia en el intravascular durante 6 horas y que se distribuye
sólo en el torrente sanguíneo. Otra de las novedades propuestas con este almi-
dón fue la mejora en la oxigenación tisular. En el trabajo de Schroeder39, en
voluntarios sanos se realizó una hemodilución del 18% y se reemplazó 1:1.2 con
Hidroxietilstarch 130/0.4; se insertó un electrodo en el músculo femoral y se

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 167

Artículo de educación continua

concluyó que el Hidroxietilstarch 130/0.4 produjo un continuo incremento de

la tensión de oxígeno tisular en el músculo esquelético. Lang estudió a pacien-
tes para cirugía electiva mayor abdominal que recibieron 2.920 ± 360 ml de
Hidroxietilstarch 130/0.4 o 11.740 ± 2.630 ml de Ringer lactato. Las medicio-
nes con un electrodo muscular de oxígeno tisular indicaron que la presión tisular
de oxígeno se incrementó significativamente al 40% a la hora y a un máximo de
59% hasta el día después de la cirugía, pero no fue así en el grupo Ringer lactato,
que disminuyó al 20% a la hora y un máximo de disminución del 23% al día
siguiente. Se concluye que la mejora de la oxigenación tisular por el Hidroxie-
tilstarch 130/0.4 se debe a que mejora la microcirculación, y que esto podría
disminuir las complicaciones postoperatorias como fallo multiorgánico, infec-
ciones, etc.
En un estudio realizado por Standl40 en 12 voluntarios sanos divididos en tres
grupos para hemodilución normovolémica aguda (ANH), cuya donación de san-
gre fue de 960 ± 305 (ml) y la reposición con Hidroxietilstarch 130/0.4 de 1161
± 183 (ml), se presentó un mayor y más rápido incremento de la tpO2 (tensión
tisular de oxígeno) en el músculo esquelético con el Hidroxietilstarch 130/0.4 que
con los otros HES. Los autores concluyeron que este efecto puede ser explicado
por la óptima medida molecular que presenta in vivo, que provee condiciones
reológicas y de oxigenación tisular luego de la primera hora de infusión.
La inflamación es una reacción compleja de una red de interacciones que ponen
en marcha los tejidos vivos vascularizados frente a una injuria local, traumática,
infecciosa, post isquémica, tóxica o auto inmune. Este proceso se denomina pro-
inflamatorio y es el desencadenante de edema y lesión vascular y celular.
Los resultados clínicos de Dieterich41 muestran que Hidroxietilstarch 130/0.4
puede, en cierta medida, contrarrestar las reacciones proinflamatorias. En un
trabajo experimental muy importante realizado por J Hoffmann et al42 se con-
cluye que el tratamiento con Hidroxietilstarch 130/0.4 estuvo asociado con una
significativa reducción de la fuga venular comparado con los cristaloides. Dicho
estudio presenta una protección relevante in vivo del Hidroxietilstarch 130/0.4
en los desórdenes microcirculatorios inducidos por endotoxinas y se lo puede
considerar efectivo para:
- prevenir la adherencia de los leucocitos inducida por LPS
- atenuar el fallo de la perfusión capilar inducida por LPS
- reducir la fuga capilar (leakage syndrome) de macromoléculas inducida por LPS.

El Hidroxietilstarch 130/0.4 puede ofrecer un potencial antiinflamatorio para

ser usado en la sepsis experimental. Dieterich43 sostiene que el mismo presenta
un incremento de la relación C2:C6 con disminución de la sustitución molar a
0.4; y que la infusión en trabajos experimentales modula la respuesta inflamatoria
de los monocitos y células endoteliales, y que puede prevenir la fuga capilar
(capillary leak).

Uso de El uso de este fármaco en pediatría ha sido controvertido debido a la falta de

s

almidones en estudios. Sin embargo, en el caso del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% existen en la

pediatría actualidad varios estudios que hablan de su seguridad y eficacia.
Lochbühler et al44 estudiaron a dos grupos de 41 pacientes (edad < 24 me-
ses) para cirugía abdominal mayor, craneal, toráxica o urológica que fueron
randomizados y recibieron 6% Hidroxietilstarch 130/0.4 o 5% albúmina
intraoperatoria como reemplazo de volumen. El Hidroxietilstarch 130/0.4 fue
clínicamente evaluado en recién nacidos e infantes, concluyéndose que fue bien
tolerado y que es seguro para la cirugía pediátrica.

168 | Volumen 64 / Número 3

 Criterios y avances en la reposición
de volemia

En un estudio randomizado de Savvina45, 40 pacientes pediátricos con edad

entre 3 y 12 años para cirugía mayor neuroquirúrgica, sin signos intracraneales
de hipertensión recibieron Hidroxietilstarch 130/0.4 al 6% (media de 750 ± 410
ml) y 0,9% ClNa (media de 1650 ± 840 ml). Se comprobó que en el grupo del
coloide fueron significativamente menores la incidencia de náusea y vómitos, el
uso de antieméticos, el dolor severo, el edema periorbital y la visión doble, con
una mejor calidad de la recuperación postoperatoria.

Almidones y Con respecto a los problemas que presentaron los antiguos almidones, es
s

falla renal importante decir que la alteración renal sucedía por dos mecanismos: uno era el
fallo agudo hiperoncótico renal, y el otro la nefrosis osmótica (osmotic-nefrosis-
like) que ocurre en los transplantados renales. El primero se produce por una
elevada presión oncótica dentro del capilar renal que compite con la presión de
filtración renal; el segundo se desarrolla por la tumefacción del túbulo proximal
renal y la vacuolización celular (nefrosis osmótica). Esto ha sido completamente
superado, ya que el Hidroxietilstarch 130/0.4 no es hiperoncótico y además no
es retenido en el organismo.
A propósito, en un estudio de Jungheinrich et al46 y col. se ha demostrado que
la concentración máxima y la vida media terminal de Hidroxietilstarch 130/0.4
no se ven afectadas en pacientes con alteración de la función renal a los que se
les perfunde una dosis única de 500 ml en 30 minutos. En este trabajo se estu-
diaron la dependencia farmacocinética del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% sobre
la función renal en 19 pacientes voluntarios con una disfunción renal no anúrica
y estable, en rangos que iban desde valores normales de creatinina hasta altera-
ciones renales severas, encontrándose que la excreción urinaria fue del 59% en
pacientes con alteración leve o moderada (valor no muy diferente del observado
en voluntarios sanos) y del 50% en pacientes con alteración severa de la función
renal (aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min/1,73 m2). Es por ello que los
autores concluyeron que Hidroxietilstarch 130/0.4 puede ser administrado de
forma segura, incluso en pacientes con alteración de la función renal severa, sin
que se observe acumulación plasmática, siempre y cuando el flujo urinario se
mantenga. Además, según Boldt47, los almidones de tercera generación, como
el Hidroxietilstarch 130/0.4, en pacientes con insuficiencia renal moderada a
severa no deterioran la función renal.

La coagulación En un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en 49 pa-

s

y el cientes, Van Oeveren48 utilizó 3000 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4 para el

Hidroxietilstarch priming y el perioperatorio de cirugía cardiovascular (CCV). El resultado fue una
130/0.4
menor pérdida de sangre y ausencia de efectos negativos sobre la función
hemostática con el uso en grandes cantidades para CCV. Según EK.
Entholzner49, que utilizó en forma rápida 1500 ml en 30% de hemodilución
de Hidroxietilstarch 130/0.4 en 40 pacientes, no se observaron efectos adver-
sos en la polimerización del coágulo. En un estudio realizado por C.J. Konrad50
en voluntarios in vitro se midieron parámetros de coagulación y se utilizó el
Sonoclot (un analizador de la función de coagulación y plaquetaria) con una
hemodilución del 33% y 66%, concluyendo que con Hidroxietilstarch 130/0.4
parecen observarse preferibles aspectos de la formación del coágulo y retrac-
ción.
En un trabajo realizado en La Pitié-Salpêtrière por Langeron O51, en una clíni-
ca de trauma se evaluó Hidroxietilstarch 130/0.4 en cirugías de ortopedia y trau-
matología mayor. En un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego sobre
100 pacientes sometidos a cirugía, con previsión de pérdida sanguínea mayor a

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 169

Artículo de educación continua

2000 ml, se concluyó que con Hidroxietilstarch 130/0.4 puede haber un mejor
perfil de coagulación y menor consumo de sangre.
En un trabajo de G. Haisch52 prospectivo y randomizado llevado a cabo en 42
pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal –donde se testearon las varia-
bles de coagulación estándar, y se utilizó un trombo elastograma (TEG) y 2430
± 310 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4–, se concluyó que éste es un sustituto
seguro del plasma para reemplazo de volumen intravascular en dichos pacien-
tes.
Un trabajo muy importante es el de A. Franz 53, que estudió la función
plaquetaria con el analizador específico PFA y el anticuerpo monoclonal (PAC-
1), usado para identificar la activación del complejo GP IIb/IIIa en plaquetas ac-
tivadas con ADP y TRAP (Thrombin Receptor Activator Peptide). Se comprobó
que la infusión del HES130 no tiene efecto significativo sobre dicho complejo y
concluye que nuestros datos indican que la resucitación con HES130 pueden
reducir el riesgo de sangrado que producen otros coloides. Por último, sobre
coagulación es contundente el trabajo de SM Kasper54 sobre 120 adultos para
cirugía electiva de by pass que fueron randomizados. Se utilizó Hidroxietilstarch
130/0.4 a una dosis de 50 ml/kg/día durante la cirugía y hasta las 24 horas pos-
teriores, concluyéndose que no se incrementan las pérdidas sanguíneas ni los
requerimientos de sangre en cirugía de by pass arterial coronario.

Neurocirugía e Por último, dos trabajos garantizan la utilización del Hidroxietilstarch 130/04.
s

Hidroxietilstarch El Neff TA55, que en neurocirugía empleó una dosis de 70ml/kg/día durante 28
130/0.4 días, concluye que el HES 130/0.4 puede ser usado en forma segura en pacien-
tes críticamente enfermos de trauma cerebral, durante varios días con dosis re-
petidas. Ickx56, en cirugía mayor abdominal, sin contraindicación para reali-
zarles hemodilución normovolémica aguda (ANH). Fueron incluidos en forma
prospectiva, randomizada y doble ciego pacientes para la extracción de sangre
hasta alcanzar un nivel de hemoglobina de 8.0 g/dl y se reemplazó simultánea-
mente con HES 130/0.4 en un total de 1825 ± 245 ml. Se demuestra un efecto
de buena e inmediata sustitución del volumen plasmático, siendo Hidroxie-
tilstarch 130/0.4 el coloide para sustitución del volumen plasmático durante la
extensiva ANH.

Consecuencias Creo que a esta altura tenemos claro que en las hemorragias las consecuen-
s

fisiopatológicas cias no quedan confinadas a un daño local, sino que existen complicaciones a
de la pérdida distancia en órganos blanco con trastornos de la función, y en la red microvascular
de volumen
con aumento de permeabilidad, edema y alteraciones de la inmunidad.
El uso de la fluidoterapia en las pérdidas de volemia importantes parece ser
un poco aleatoria, y cada médico utiliza una técnica distinta, en general sin nin-
gún aval científico. Además, muchas veces subestimamos o sobreestimamos estas
necesidades.
En un estudio muy importante de uno de los referentes en trauma, Charles E.
Lucas57 administró a 353 pacientes de trauma, en las primeras 6.7 horas un pro-
medio de 10.8 litros de cristaloides, y 8.5 litros más hasta las primeras 30 horas,
lo que da un total de 19.3 litros en 30 horas, lo que parecería a simple vista un
exceso.
En el trabajo de Canter58, de la Universidad de Pensilvana en Philadelphia, se
presenta una serie de 65 pacientes con importantes resecciones tumorales
intraabdominales y fuga capilar, a los que además se les realiza terapia
fotodinámica (un tipo de laserterapia con sustancias fotosensibilizantes). Se les
administró, en las primeras 48 horas, un total de 29.3 litros con un rango entre

170 | Volumen 64 / Número 3

 Criterios y avances en la reposición
de volemia

10 y 90 litros, obviamente con una fuga capilar calculada por ellos del 59% de
los pacientes, lo que también parece un exceso. Específicamente hablando de
cirugías cotidianas, el trabajo de Takil59 sobre instrumentación espinal posterior
(técnica de Cotrel-Dubousset) es bastante ilustrativo. Los pacientes recibieron más
de 5000 ml de cristaloide y tuvieron unos 3500 ml de balance positivo.
Con respecto a las pérdidas de volemia, tenemos que tener en claro que cual-
quier pérdida de sangre, de lecho o vascular directa, desencadena una serie de
procesos locales y a distancia que comprometen seriamente la integridad de la
red microvascular. A este respecto, el trabajo de González RJ60 es muy contun-
dente en sus apreciaciones y concluye: “Estos resultados sostienen que la llave
del mecanismo de la respuesta linfática mesentérica en el shock inducido por
hemorragia y la injuria pulmonar subyacente está en relación con la expresión
de la ICAM-1 que actúa como pivote de ambos eventos, en el modelo de fallo
multiorgánico.” Con respecto a este daño por la liberación de sustancias como
el factor de necrosis tisular (TNF) que produce alteración en los órganos, el tra-
bajo de Meldrum61 hace referencia que ante la liberación de TNFα a nivel
miocárdico se produce una inmediata (minutos) disfunción de la contractilidad,
y que si esta liberación es por horas la disminución de la contractilidad es soste-
nida.

Indicaciones Complicaciones por falta de volumen

s

prácticas de la
fluidoterapia - Isquemia miocárdica, arritmias, paro cardíaco.
- Isquemia cerebral.
- Isquemia medular.
- Fallo prerrenal.
- Shock irreversible.
- Paro cardíaco por falta de llenado de cavidades.

Nos queda la cuestión de qué entendemos por fluidoterapia. Para esto lo

abordaremos desde una visión universal a la del anestesiólogo y la pregunta es
¿qué hacer?
Diariamente nos enfrentamos a esta cuestión y creo adecuado seguir una ru-
tina o guía de trabajo simple pero efectiva.

- Prevenir:

- Evaluar clínicamente y hacer un buen prequirúrgico.

- Identificar y corregir las coagulopatías.
- Informar al equipo quirúrgico.
- Inserción de catéteres gruesos y cortos.
- Sustituir pérdidas de agua y sales con cristaloides.
- Contar con insumos adecuados.
- Pedir ayuda.

Revista Argentina de Anestesiología 2006 | 171

Artículo de educación continua

- ¿Qué está pasando?

- Sangre abundante en campo quirúrgico, gasas, compresas, suelo o frascos

de succión. Ruido de succión.
- Cambios en signos vitales (FC, PA, PVC, presiones de llenado, PCP).
- Comentarios del cirujano sobre el sangrado.

- Criterios de manejo primario

- Comunicación con el cirujano.

- Chequear presión sanguínea y/o PAM.
- Chequear medio interno.
- Reemplazo de volumen circulante con coloide.
- No usar cristaloides
- Eliminar agentes inhalatorios, N2O y otras drogas.
- Aumentar FIO2.

- Criterios de manejo secundario

- Si no se controla, pedir ayuda

- Anestesiólogo a cargo: monitorización, control cirugía, piensa y da las órde-
nes.
- Ayudantes: manipulación y administración de bolsas de coloides y sangre.
- Asegurar buen acceso venoso, vía central, arterial, catéter pulmonar.
- Recuperador de sangre.
- Asegurar el suministro de insumos.

- Luego de la estabilización

- Reemplazar líquidos según pérdidas, PVC y/o PCP.

- Monitorizar Hb, electrolitos, gases cada 30 min máximo.
- Si es necesario, hipotensión inducida, siempre después de un adecuado relle-
no con coloides.

Complicaciones por sobrecarga de volumen

- Coagulopatía (trombopenia, dilución factores, CID).

- Fuga capilar y edema.
- SDRA.
- Edema pulmonar.
- Edema cardíaco.
- Insuficiencia renal.
- Hipercloremia.
- Inflamación capilar y de tejidos.
- Alteración equilibrio ácido-base.

172 | Volumen 64 / Número 3

 Criterios y avances en la reposición
de volemia

Hacia una Adquirir, integrar, adaptar y manejar los conocimientos y los conceptos ac-
s

reposición de tuales y futuros son siempre desafíos para quienes nos ocupamos del manejo
volemia racional
de pacientes críticos. Un ejemplo es la hidratación del paciente “sano” y del
paciente “enfermo”
Así, el uso inadecuado de los recursos existentes muchas veces nos conduce a
malos resultados. El impulso de los estudios de las ciencias básicas nos está lle-
vando a modificaciones de nuestra conducta clínica. Los conocimientos de la
fisiología de los líquidos, del endotelio y los fenómenos que ocurren a partir del
mismo van modificando conceptos hasta ayer indiscutibles. Sin duda el impulso
de esta búsqueda proviene de los resultados obtenidos con algunas conductas
anteriores que no llegaban a conformarnos.

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Dirección Postal: Prof. Dr. Fernando L. Tomiello

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