Diplôme universitaire de formateurs à

l’enseignement de la médecine sur simulateur

2015/2016

Le leadership en simulation

Dr Feten AMIRA
 Le leadership en simulation

Plan
I. Introduction ……………………………………………………………………. 3
II. Matériel et méthodes ……………………………………………………..….. 4
III. Résultats…………………………………………………………………………. 4
.
IV. Discussion 5
………………………………………………………………………..
Les caractéristiques du leadership …………………………………………… 6
IV.1.
IV.1.1 Les styles de leadership…………………………………………………….…. 6
.
IV.1.2 Le nombre d’années d’expérience ………………………………….............. 8
.
Influence du sexe du leadership 8
IV.1.3 ……………………………………………….
Place de la simulation dans l’enseignement du leadership………………… 9
IV.2.
IV.2.1 la prise en charge de l’arrêt cardio 1
. respiratoire………………………………. 0
IV.2.2 La prise en charge en 1
. traumatologie …………………………………………. 2
IV.2.3 Interêt du leadership dans la formation de l’équipe 1
. soignante……………..  4
V. Conclusions 1
……………………………………………………………………... 5
VI. Références 1
………………………………………………………………………. 6

Abréviations 

ACR: arrêt cardio respiratoire

ACLS: Advanced Cardiac Life Support

ALS: advanced life support

BLS: basic life support

CEE : choc électrique externe

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 Le leadership en simulation

RCP : réanimation cardio pulmonaire

TL: team leader

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 Le leadership en simulation

I. Introduction :

Dans le domaine de la santé, les erreurs humaines et de système représentent une

cause reconnue de morbi-mortalité significative, ainsi qu’une source de plaintes

civiles et pénales. L’analyse des situations professionnelles et des erreurs médicales

graves a montré que des facteurs humains peuvent être impliqués dans 65 à 80 %

des cas (1). Parmi les facteurs humains, on peut citer les dimensions psychologique,

cognitive et organisationnelle qui sont directement liés à la qualité des soins. C’est

pourquoi, au-delà de l’acquisition de connaissances, de la maîtrise des procédures et

des gestes techniques, les soignants doivent être en mesure de fonctionner de

manière performante au sein d’une équipe afin de mettre en place une démarche

thérapeutique adaptée.

Ainsi, les défaillances de prise en charge des patients ne sont pas dus à un manque

de connaissances théoriques, mais, sont plutôt en rapport avec :

- un défaut d’application des connaissances déjà acquises

- un manque de familiarité avec l’équipement utilisé

- un travail d’équipe sous-optimal avec une mauvaise gestion des tâches, une

mauvaise communication ou encore un partage d’information déficient

- l’inefficacité des décisions du leadership.

Ce dernier représente un maillon essentiel de la prise en charge médicale dans les

situations de crise. Dans la vie courante, au sein des équipes médicales et

paramédicales, la fonction du leadership est généralement occupée par la personne

la plus expérimentée, ou la plus âgée, présente lors de la prise en charge du patient.

Souvent lié à la notion de hiérarchie et de pouvoir, il peut être un infirmier, une sage

femme, un interne ou un médecin senior en fonction des situations cliniques ou des

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 Le leadership en simulation

structures sanitaires dans lesquelles il se retrouve. Cette tâche lui a été attribuée sur

le tas et au fil du temps sans formation préalable ni préparation académique.

Dans l’objectif de l’amélioration des soins, et par analogie au domaine de

l’aéronautique, et à partir du principe du « jamais la première fois sur le patient » , fut

crée l’enseignement de la médecine sur simulateur. Cette modalité pédagogique

occupe une place importante pour l’apprentissage des procédures, et du travail en

équipe lors des situations critiques et joue un rôle non négligeable à la formation du

leadership.

Le but de ce mémoire est d’identifier les caractéristiques du leadership et son rôle

dans la gestion de son équipe. Nous discutons le rôle de la simulation comme moyen

d’apprentissage et d’évaluation.

II. Materiel et méthodes :

Il s’agit d’une revue de la littérature, portant sur le leadership dans le domaine de la

santé. Elle a nécessité une recherche dans les bases de données Medline et

Cochrane Database, en recherchant sur les vignt dernières années les termes «

leadership » « teamwork » « simulation » « crisis management » « team leader »

III. Résultats :

La bibliographie est riche dans ce sujet. Des dizaines d’articles se sont intéressé au

leadership aussi bien dans la vie courante qu’en simulation. Dans ce mémoire, seuls

les articles se rapportant à l’enseigenement et à l’évaluation du leadership en

médecine aigüe ont été sélectionnés, notamment en medecine d’urgence, en

anesthésie-réanimation , en gynécologie et en chirurgie générale.

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 Le leadership en simulation

IV. Discussion :

Le concept de leadership nécessite un développement particulier, car il joue un rôle

essentiel dans la réussite ou l’échec d’une situation clinique. La notion de team

leader (TL) en situation de crise est en fait définie par les tâches que le leader doit

mener pour mobiliser et orienter l’équipe : il est celui qui priorise et répartit les tâches

(2). Un TL inadéquat est impliqué dans 50% des issus défavorables en médecine

aigüe en 2006 (3). En pédiatrie, les études ont montré que l’inefficacité du TL et les

problèmes de communications sont impliqués dans plus de 70% des décès et des

dommages corporels périnataux (4).

En 1999, Cooper et Wakelam ont publié une étude observationnelle, qui a cherché la

relation entre le comportement du TL, la dynamique du groupe et la maitrise des

tâches, dans la prise en charge de 20 ACR (5) . Ils ont conclu que, le leader, a fin de

faciliter la compréhension du problème posé, doit éviter son implication directe dans

les gestes techniques et dans la mesure du possible se tenir en retrait, pour

conserver une vision d’ensemble de la situation.

Pour cela, le leadership doit acquérir des compétences non techniques, fondées sur

le comportement, la gestion des émotions et de la fatigue, le raisonnement médical,

la communication, la prise de décision, la gestion de conflit, et la synergie avec

l’équipe soignante. Chaque autre membre de l’équipe a également un rôle important

de «follower». En ce sens, chacun doit recueillir et donner des informations au

leader. Par ailleurs, la mission du leader peut être transmise à un autre protagoniste

lors d’une situation clinique, mais celui-ci doit être parfaitement identifié par l’équipe.

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 Le leadership en simulation

IV.1. Les caractéristiques du leadership

IV.1.1. Les styles du leadership :

La participation et la motivation des membres de l’équipe varient en fonction du

comportement du leader. Ce comportement change en fonction de son caractère et

de son état psychologique et physique, pouvant aller d’un comportement autoritaire à

une attitude effacée.

En réalité, il est difficile de définir un style de leadership exemplaire. Le meilleur

leader est probablement celui qui est capable de passer d’un style à l’autre, en

fonction des situations, de l’urgence et des autres membres du groupe. En

aéronautique, quatre types de leadership ont été définis (figure 1), selon l’attention

que porte le leader, soit à la tâche à effectuer, soit aux membres du team et à

l’ambiance du groupe (6,7). Chaque quadrant définit une forme particulière de

conduite.

A1 : L’aspect relationnel prime sur la tâche, le leader encourage une participation

active du team dans la décision finale (attitude consultative).

A2 : Le relationnel et la tâche sont d’égale importance, le leader va essayer

d’expliquer sa décision et de la faire accepter par les autres (attitude directive).

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 Le leadership en simulation

A3 : Le relationnel et la tâche sont peu importants, le leader délègue en fait la

décision au team et s’implique peu dans la décision (attitude démocratique).

A4 : La tâche à accomplir prime sur le team, le leader donne des instructions

précises au team et ne laisse pas de place à la discussion (attitude autocratique).

Dans certaines situations d’urgence ou lorsque le team est incapable de résoudre

une situation dans les délais adéquats, le leader adopte une attitude plus dirigiste,

s’affirmant face aux autres membres du team (type A4). Inversement, dans des

situations où le leader ne prévoit pas de solution et lorsque les circonstances

accordent un certain répit, il est possible de mettre en commun les idées de chacun

(type A1).

Dans le domaine de la santé, et concernant la prise de décision, on constate que la

majorité des intervenants dans les soins préfèrent un mode de fonctionnement

consultatif, mais retrouvent, sur leurs lieux de travail une gestion autocratique.

Ceci a été observé essentiellement en chirurgie comme le montre la figure n°1.

fig 1 : distribution du type de leadership préféré vs rencontré

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 Le leadership en simulation

Certains auteurs trouvent que le TL doit garder une attitude directive tout en évitant

la rigidité. Par exemple, le médecin senior qui rejoind une équipe, déjà dirigé par un

résident , ne doit pas prendre le relais et s’affirmer comme étant le nouveau TL, mais

doit plutôt assumer son rôle de mentorat (8).

IV.1.2. Le nombre d’années d’expérience :

En obstétrique, seule l'expérience de plus de 3 ans était positivement corrélée à un

comportement efficace d'un leadership. Cependant, dans certaines situations

cliniques assez rares, comme dans le choc anaphylactique, un jeune médecin qui a

fait un stage aux urgences, peut maitriser la situation mieux qu’un ancien

gynécolgue (9). En traumatologie, les chirurgiens ayant 5 ans d’expérience sont plus

performants que les jeunes dans la prise en charge initiale des patients. Alors que

pour les infirmières 2 ans d’expérience sont suffisants pour que les infirmères

impliquées en soins soient confiantes (10).

IV.1.3. L’influence du sexe du leadership

Peu nombreuses sont les publications qui se sont intéressées au sexe du

leadership. Sur des études faites en simulation, Streiff S et al ont retrouvé, qu’au

cours des 3 premières minutes d’un scénario d’ACR destiné à des étudiants en 4

ème année de médecine, ceux de sexe masculin se sont porté plus volontaires pour

devenir le TL (11). Cependant, les étudiantes ne diffèrent pas de leurs collègues

masculins, ni en termes de niveau de connaissances ni dans la communication.

Dans une étude plus récente, ces mêmes constatations ont été retrouvées chez des

étudiants en 1 ère année de médecine (12). De tels résultats, suggèrent que la

formation du leadership pourrait s’attarder spécifiquement sur les élèves de sexe

féminin.

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 Le leadership en simulation

IV.2. Place de la simulation  dans l’enseignement du leadership :

La prise en charge des patients en état critique est généralement multidisciplinaire.

Elle nécessite l’intervention d’une équipe dont les membres découlent de diverses

spécialités, et par conséquent, ont une formation hétérogène. La formation continue

permet d’améliorer la coordination entre ses différents intervenants, et ce moyennant

de nouvelles modalités d’enseignement comme la simulation. Bien qu’elle n’en est

qu’à ses débuts, et comparée à d’autres domaines techniques tels que l’aviation ou

l’industrie nucléaire, la simulation en médecine a déjà été intégrée dans la formation

initiale et continue de tous les intervenants de la chaîne médicale dans plusieurs

pays. Grâce aux situations reconstruites en simulation, dans un cadre qui ne met pas

en péril la sécurité du patient, elle offre, un espace sécurisé d’entraînement,

d’évaluation et d’échange qui permet aux professionnels de santé et notamment au

leadership (13,14,15) :

- d’identifier les lacunes dans la pratique actuelle

- d’être confronté à des situations critiques parfois rares

- de sculpter les capacités qualifiées de « non techniques » afin d’améliorer ses

performances et par conséquent celles de son équipe.

- Elle constitue un moyen efficace pour tester diverses solutions, et montrer des

conduites pratiques.

Les études récentes suggèrent que la formation par simulation (16):

- améliore la prise en charge globale des patientes, ainsi que leur pronostic

- améliore la communication entre les membres de l’équipe soignante

- diminue l’anxiété du leadership face aux urgences réelles comparativement

aux étudiants ayant eu un enseignement théorique exclusif.

- Influence favorablement le comportement des médecins vis-à-vis des patients

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 Le leadership en simulation

IV.2.1. la prise en charge de l’arrêt cardio respiratoire:

Dans ce chapitre, on va s’attarder sur l’impact de l’enseignement du leadership dans

la prise en charge de l’ACR, moyennant la simulation. Cette situation clinique

mençante a fait l’objet d’innombrables travaux de recherhce ainsi qu’un grand

nombre d’articles en étudiants les differents aspects de la prise en charge. La qualité

technique de la réanimation cardio pulmonaire (RCP), le délai du début de la RCP, la

durée des pauses qui précèdent le choc électrique externe (CEE) , ainsi que le

temps « hands off » sont des éléments cruciaux dans la prise en charge des ACR et

du pronostic du patient (17,18,19). Outre la maitrise de ces paramètres, l’attitude et

les performances du leadership peuvent influencer positivement les équipes

soignantes. Une étude a montré que même les équipes les mieux expérimentées

tirent bénefice de la présence et des consignes d’un leadership compétent (9). Par

contre l’absence de leader ou le manque de coordination aboutissent à un pronostic

facheux (20,21).

S.Hunziker, au CHU de Basel en Suisse, s’est intéressée à l’effet d'un bref

enseignement du leadership sur la RCP comparativement à un enseignement

purement technique, chez des étudiants en médecine lors d’une simulation de haute

fidélité sur l’ACR (22). Tous les étudiants ont bénéficié d’un enseigenement

théorique commun sur les algorithmes de prise en charge des ACR, suivi de 10

minutes d'enseignement :

- 1er groupe : sur les compétences techniques .

- 2 ème groupe : sur les compétences en leadership. Les instructions données aux

leadership sont les suivantes  (tableau) :

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 Le leadership en simulation

Après un suivi de 4 mois, l’étude a trouvé un effet durable des deux approches.

Cependant, une meilleure performance a été notée chez les équipes dont le

leadership a reçu des instructions courtes. Ces participants ont montré de meilleurs

résultats globaux en terme de pertinence des mesures ; telles que le début précoce

de la RCP, et le nombre de compressions thoraciques appropriées. Inversement, les

groupes techniquement instruits ont montré que le positionnement des bras était plus

correcte.

Une étude randomisée et contrôlée, réalisée par Fernandez Castelao en Allemagne,

a été conçue pour évaluer l'impact d'une formation dédiée uniquement aux

leaderships dans les situations aigües (23). Les équipes, dont le leadership a été

formé, ont montré :

- une adhérence plus élevée aux guidelines de l’Advanced life support (ALS)

aucours des scénarios d’ ACR simulé.

- une communication verbale de haute qualité.

Un fait important est à souligner, c’est qu’aucours des ACR intra-hospitaliers, le

premier intervenant est souvent une infirmière. Cependant, en dépit d'une formation

technique adéquate sur l’utilisation et les indications d’un défibrillateur, les infirmières

hésitent à l’utiliser en l'absence d'un médecin (24). Une étude sur simulateur portant

12
 Le leadership en simulation

sur l’application des algorithmes de RCP chez les premiers intervenants, a révélé

que les infirmières, diagnostiquent rapidement l'état du patient et appellent à l'aide

(25). Toutefois, des retards importants dans l’initiation de la réanimation de base et

en particulier dans l'usage du défibrillateur ont été observées. Par contre, la

disponibilité d'un médecin a augmenté le nombre de défibrillations administrées. Ceci

reflète que les infirmières risquent de ne pas traduire leurs connaissances et leurs

compétences en situations réelles (25). De ces faits et vu l’importance de tous les

membres de l’équipe soignante, la simulation peut redonner confiance aux infirmiers

et leur laisser le temps de s’entrainer et d’agir pour se retrouver prêts le jour J.

D’un autre coté, Joyce et al ont retrouvé que l’âge, la participation à une session de

ALS dans les 12 mois précedents, le statut d’instructeur en ALS et une formation sur

les compétences de TL, sont des facteurs qui inluençent les performances d’un TL

lors de la prise en charge d’un ACR (26).

IV.2.2. La prise en charge en traumatologie :

Le pronostic d’un polytraumatisé, dépend de plusieurs facteurs entre autre un bon

leadership et un travail d’équipe optimal. Une étude observationnelle portant sur sept

chirurgiens dans la prise en charge de 22 traumatisés graves, a démontré une

relation positive entre l'efficacité clinique et la perception du leadership (10). En effet,

les équipes dirigées par des TL perçus par leurs équipes comme ayant une faible

habilité de leadership, ont pris du retard pour effectuer l'évaluation initiale de leurs

patients ce qui semble influencer négativement le pronostic.

En simulation, une étude menée dans le Memorial Medical Center aux états unis, a

cherché à évaluer le changement du comportement du TL et celui de son équipe

médicale et paramédicale après une formation incluant l’ensemble de l’équipe. Suite

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 Le leadership en simulation

au pré-test de référence, qui a servi à détécter les insuffisances et les lacunes, tous

les intervenants ont reçu une formation théorique à l’aide d’une présentation

didactique (27). Les participants ont alors exprimé une grande satisfaction et leur

intention de changer leur pratique habituelle. Choses qui se sont confirmées dans

une grande proportion des participants sur le post-test et sur l’évaluation faite à 3

semaines. Les compétences qu’un TL devait acquérir suite à cette formation figurent

dans le tableau n° 2.

Tableau n° 2 : objectifs de l’entrainement

Le rôle d’un trauma leader infirmier est de superviser la réanimation d'un patient en

collaboration avec le TL médical. Ce concept permet au leader de constituer une

équipe, dont les membres se connaissent déjà, pour travailler plus harmonieusement

et effectuer les tâches de réanimation plus efficacement (5). Wurster et al ont trouvé

que les infirmières expérimentées en traumatologie, sont autonomes et sont en

mesure d'identifier et de résoudre les problèmes dans la salle de déchocage. Elles

peuvent améliorer les performances de l'équipe, renforcer la cohésion du groupe et

la communication (28). En traumatologie, le développement d’un leadership infirmier

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 Le leadership en simulation

devrait être encouragé par des programmes de formation de l'équipe moyennant la

simulation.

IV.2.3. Interêt du leadership dans la formation de l’équipe soignante  :

Des travaux de recherche sur simulateurs ont étudié la rapidité de la reconstitution

d’une équipe et la pertinence de la composition de celle-ci devant un ACR. Une

étude a montré une corrélation positive entre le TL infirmier volontaire qui passe

rapidement à l’action et occupe la fonction de leadership, et la qualité des soins

prodigués (29). Cependant, en réalité, les membres de l'équipe n’ont souvent pas

travaillé ensemble auparavant, et ne se connaissent pas (30). Tschan F et al, ont

simulé le changement de la composition de l’équipe et s’attendaient à ce que

l’évolution du leadership soit dynamique. Effectivement, sur l'ensemble des 20

groupes participants, les infirmiers ont remis la fonction du leadership aux résidents

dès que ces derniers sont arrivés en salle (29). Cependant, la majorité des résidents

ne se sentaient pas à l’aise en reprenant cette tâche. Ces résultats concordent avec

ceux retrouvés dans la vie réelle. En effet, dans une enquête réalisée en médecine

interne, les résidents se sentaient incapables de guider une équipe dans la prise en

charge d’un ACR. La moitié d’entre eux trouvaient que les cours de l’ACLS, sont

insuffisants pour fournir la formation adéquate d’un TL (31).

En gynéco–obstétrique, Le leadership est plus efficace quand il connait à l’avance

tous les membres de son équipe et leurs rôles respectifs, avant la survenue de

l’urgence obstétricale et ce à travers des entrainements préalables en équipe (32).

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 Le leadership en simulation

V. Conclusions :

Dans la perspective d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des

patients, à l’instar d’autres domaines, la simulation est vouée à un développement

irréversible. La formation basée sur la simulation se développe à grande vitesse et

touche de plus en plus de spécialités médicales ou chirurgicales. Elle aboutit à une

meilleure intégration des enseignements théoriques et pratiques. La force de cet

enseignement réside dans la possibilité de s'entraîner et de répéter une situation

définie, de reproduire des situations réelles, parfois rares, d'apprendre à travers les

erreurs, sans danger pour le patient. Elle permet ainsi de sculpter aussi bien les

compétences techniques que non techniques, afin d’améliorer les différentes

composantes du savoir, savoir-faire et savoir-être de la pratique professionnelle du

leadership. L’optimisation du travail d’équipe passe aussi par la simulation qui

permet de s’entrainer sur la coordination et la communication. Les divers travaux

s’intéressant à l’enseignement des étudiants par la simulation au ont conclu que

l’effet ne peut être que bénéfique et durable. Pour garantir une meilleure acquisition,

des formations cycliques permettent de mieux incruster les concepts et les idées.

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 Le leadership en simulation

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