Sunteți pe pagina 1din 24

Chestionar privind istoricul parental

Prezentul chestionar vă solicită să prezentați pe scurt informații de bază


despre creșterea și îngrijirea copilului dvs., situația sa anterioară și actuală privind
exercitarea autorității părintești, domiciliul și programul de legături personale cu
fiecare dintre părinți. Aveți oportunitatea să răspundeți la o serie de întrebări în
mediul dvs. privat, în afara stresului provocat de un interviu, în propriul ritm și cu
propriile cuvinte. Este posibil ca pe parcursul completării chestionarului să vă
simțiți ca și cum ați retrăi experiențe dificile din viața dvs. Nu vă grăbiți. Simțiți-
vă liber(ă) să luați pauze în timp ce lucrați.
Vi se va cere să notați atât fapte, cât și opinii, puncte de
vedere. Răspundeți la toate întrebările. Dacă o întrebare nu are legătură cu situația
dvs., notați „nu este cazul". Marcați cu un asterisc (*) întrebările pe care le simțiți
ca fiind cele mai relevante pentru situația dvs.
Încercați să condensați răspunsul în spațiul prevăzut pentru aceasta. Dacă
spațiul prevăzut nu vi se pare suficient pentru un răspuns complet, continuați
răspunsul pe o pagină separată.
Dacă nu aveți informații actuale despre celălalt părinte, vă rugăm să
răspundeți la întrebările cu privire la acesta cât mai bine puteți, bazându-vă pe
informațiile pe care le dețineți.
Dacă aveți nelămuriri privind orice aspect al prezentului chestionar
puteți solicita informații suplimentare, de exemplu dacă nu înțelegeți sensul unui
cuvânt; nu veți primi informații privind interpretarea sensului psihologic sau
importanța pe care o acordăm unei întrebări. Acesta nu este un test de ortografie,
gramatică, etc. Este important să scrieți lizibil. Folosiți un pix albastru sau negru,
nu creion. Completați chestionarul singur(ă). Nu discutați cu alte persoane,
inclusiv alți membrii ai familiei sau avocatul dvs.
Chestionarul include 79 de întrebări. Nu există nici o limită de timp.
Dacă nu vi s-a solicitat altfel, vă rugăm să returnați acest formular
completat cu cel puțin două zile înainte de data stabilită pentru prima ședință de
evaluare. Puteți trimite chestionarul prin e-mail, poștă, curier sau îl puteți aduce
personal.

47

215
Numele și prenumele dumneavoastră:_________________________________
Vârsta:________ Data nașterii:___________________
Numele și prenumele celuilalt părinte:_________________________________
Vârsta:________ Data nașterii:___________________
Numele și prenumele copilului (copiilor):
1. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
2. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
3. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
4. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
5. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______

1. Bifați punctele forte semnificative pentru relația dvs. cu celălalt părinte, pe


parcursul relației dvs.:
Stimă și respect reciproc Viziune comună despre lume și viață
Completare reciprocă Deschidere, intimitate, încredere
Dragoste, afecțiune, sex Compatibilitate în cuplu
Stiluri parentale Compatibilitate în credință
Dorința de a avea copii Viziunea comună în domeniul finanțelor
Experiențe și interese comune
Echilibru în autoritate, putere și control
Prietenie și suport Obiective și dorințe comune
Muncă împreună, succes profesional
Altele:
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________

2. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, al celuilalt
părinte față de dvs.
Mă amenință că îmi va face rău; Este violent fizic;
Este violent verbal; Face scandal;
Are un comportament sexual abuziv; Amenință că își va face rău;
Se auto-agresează; Consumă alcool în exces;
Consumă droguri; Are o boală mintală,
Nu îmi permite sau îmi limitează accesul la copil;
Altele:
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________

216
3. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, al celuilalt
părinte față de copilul dvs.

Mă amenință că îi va face rău; Îl abuzează fizic;


Lipsește de acasă perioade lungi; Îl abuzează sexual;
Îl abuzează sau îl neglijează emoțional; Nu știe cum să îl îngrijească;
Nu are o relație afectuoasă cu copilul;
Altele:
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________

4. Cum vedeți, pe scurt, situația dvs. actuală?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, pe care
considerați că vi-l impută celălalt părinte:

Abuzez emoțional copilul; Sunt violent verbal cu el/ea;


Consum excesiv alcool; Consum droguri;
Abuzez sexual copilul; Abuzez fizic copilul;
Am un comportament sexual abuziv față de el/ea;
Sunt agresiv fizic cu el/ea Ameninț că îmi voi face rău;
Mă auto-agresez; Nu știu să îngrijesc copilul;
Nu am o relație afectuoasă cu copilul;
Altele:
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________

217
6. Cum credeți că ar descrie celălalt părinte situația dvs. actuală?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Copilul beneficiază de o măsură de protecție specială (plasament) sau se


află în atenția unor instituții (D.G.A.S.P.C. etc.). Da Nu
Dacă da, notați denumirea serviciului, numele și datele de contact ale
persoanelor responsabile:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Sunteți de acord ca aceștia să fie contactați? Da Nu

8. Notați mai jos numele și datele de contact ale altor profesioniști (medic,
psiholog, educator, învățător, profesor, etc.) sau persoane care considerați că
pot oferi informații relevante pentru evaluarea situației dvs. și a copilului
dvs.:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Sunteți de acord ca aceștia să fie contactați? Da Nu

9. Care este situația legală prezentă a copilului dvs.?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

218
A fost stabilită prin:

înțelegere mediere a fost decisă de instanță
altfel_________________________
La ce dată?_______________________

Cum se exercită autoritatea părintească?


De un singur părinte (custodie unică) În comun (custodie comună)

Unde este stabilit domiciliul copilului?


La mama La tata La altă persoană
(cine?)_______________________________

Care este programul de legături personale ale fiecăruia dintre părinți cu


copilul?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Dar al altor persoane de care copilul este atașat (ex. bunici)?


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

10. Există dificultăți semnificative pentru punerea în practică a programului


stabilit?
Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

11. Înainte de stabilirea programului actual, care era situația copilului?

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

219
Din ce motive a fost schimbată?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

12. Considerați necesar ca evaluatorul să studieze unele documente - scrisori,


e-mail-uri, sesizări, memorii, evaluări psihologice anterioare, documente
medicale, documente provenite de la grădinița sau școala copilului, procese
verbale întocmite de poliție sau alte autorități, hotărâri judecătorești
anterioare?
Da Nu
Dacă da, vă rugăm să ne transmiteți copii ale documentelor respective.
Vă rugăm să precizați de ce considerați că este important ca evaluatorul să
studieze acele documente:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

13. A fost realizată de un alt profesionist o altă evaluare, s-au făcut alte
recomandări privind situația prezentă? Da Nu
Dacă da, vă rugăm să ne transmiteți copii ale documentelor respective.

Sunteți de acord ca evaluatorul să ia legătura cu profesionistul respectiv:


Da Nu

14. Descrieți, pe scurt, care au fost relațiile dvs. ca și copil cu părinții dvs.
Indicați când s-au căsătorit, cât a durat mariajul lor și situația lor familială
actuală. Notați dacă s-au separat sau au divorțat:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

220
Descrieți, pe scurt, care au fost relațiile dvs. ca și copil cu ceilalți membrii ai
familiei dvs. de proveniență: părinți, frați, familie extinsă (bunici, unchi,
mătuși etc.). :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

15. Notați care au fost ultimele trei școli absolvite (numele, titlul obținut,
perioada):

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

16. Aveți vreo îngrijorare că nivelul de educație al celuilalt părinte poate


afecta situația copilului dvs.? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

17. Notați care au fost ultimele trei locuri de muncă (numele angajatorului,
funcția, perioada):

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

18. Aveți vreo îngrijorare cu privire la faptul că munca celuilalt părinte


poate afecta situația copilului dvs.? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

19. Suferiți de o tulburare psihică sau de boală fizică care ar putea afecta
situația copilului dvs.? Da Nu

221
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Vă rugăm să ne transmiteți copii ale documentelor medicale.


Sunteți de acord ca evaluatorul să ia legătura cu medicul dvs.:
Da Nu

20. Aveți vreo îngrijorare cu privire la faptul că celălalt părinte suferă de o


tulburare psihică sau de boală fizică care ar putea afecta situația copilului
dvs.? Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

21. Ați fost inclus sau sunteți inclus într-un program de consiliere sau
psihoterapie?
Da Nu
Dacă da, vă rugăm să notați motivul, perioada, numele
consilierului/psihoterapeutului, datele de contact:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Sunteți de acord ca evaluatorul să ia legătura cu consilierul/psihoterapeutul


dvs. :
Da Nu

22. Cât de des consumați alcool?


Niciodată Rareori Ocazional
De câteva ori pe săptămână Zilnic

23. Cât de des consumă alcool celălalt părinte?


Niciodată Rareori Ocazional
De câteva ori pe săptămână Zilnic

24. Aveți vreo îngrijorare cu privire la faptul că celălalt părinte consumă


alcool și aceasta ar putea afecta situația copilului dvs.? Da Nu

222
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

25. Consumați droguri legale sau ilegale?


Niciodată Rareori Ocazional
De câteva ori pe săptămână Zilnic
Descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

26. Celălalt părinte consumă droguri legale sau ilegale?


Niciodată Rareori Ocazional
De câteva ori pe săptămână Zilnic
Descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

27. Aveți vreo îngrijorare cu privire la faptul că celălalt părinte consumă


droguri și aceasta ar putea afecta situația copilului dvs.? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

28. Ați luat legătura cu vreun medic, psiholog, psihoterapeut sau alt
profesionist pentru probleme emoționale sau comportamentale, probleme de
personalitate, tulburări psihice, furie sau altă formă de violență, utilizare de
droguri etc.? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

223
29. Ați fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Celălalt părinte a fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Altcineva din familia dvs. a fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

30. Ați fost căsătorit sau ați avut o relație semnificativă, de lungă durată
înainte de cea cu celălalt părinte? Da Nu
Dacă da, notați perioada, tipul relației (ați locuit împreună, cuplu
consensual, căsătorie etc.), relația actuală cu fostul partener / fosta
parteneră:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

31. Aveți copii dintr-o altă relație? Da Nu


Dacă da, descrieți situația lor - cât sunteți de apropiați, cum este exercitată
autoritatea parentală, cu cine locuiesc, care este programul de legături
personale:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

224
32. Vă rugăm să faceți un scurt istoric al relației dvs. cu celălalt părinte.
Prezentați în ordine cronologică următoarele evenimente: cum v-ați
cunoscut, cum ați decis să locuiți împreună, să vă căsătoriți, cum a fost
relația dvs., dacă ați avut probleme deosebite în cuplu, probleme de sănătate
sau financiare, dacă înainte de a vă despărți ați discutat despre aceasta, ați
fost la consiliere, cum v-ați separat, când ați divorțat, dacă ați avut probleme
sau neînțelegeri privind creșterea și educația copiilor, etc. :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

33. Credeți că ați contribuit și dvs. la neînțelegerile din familie, în relația cu


celălalt părinte?
Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

34. Credeți că celălalt părinte a contribuit la neînțelegerile din familie?


Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

225
35. Ce a dus la ultima dvs. despărțire de celălalt părinte? Cine a decis
despărțirea/divorțul?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

36. În perioada în care ați fost în relație cu celălalt părinte ați fost implicat și
în altă relație intimă? Da Nu
Dacă da, notați cum a influențat aceasta situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

37. Locuiți în continuare cu celălalt părinte? Da Nu


Dacă nu, detaliați:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

38. În prezent sunteți implicat într-o relație? Da Nu

Dacă da, notați cum influențează aceasta situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs. Descrieți relația copilului dvs. cu persoana cu care sunteți în
relație și cu copiii acesteia, dacă există:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

226
Sunteți de acord ca evaluatorul să ia legătura cu persoana respectivă?
Da Nu

Dacă da, vă rugăm să notați numele și datele de contact:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

39. În perioada în care ați fost în relație cu celălalt părinte, credeți că acesta
a fost implicat și în altă relație intimă? Da Nu
Dacă da, notați cum a influențat această situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

40. Aveți vreo îngrijorare că relația partenerului dvs. ar putea afecta situația
copilului dvs.? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

41. Copilul dvs. a fost sau ar putea fi în prezent neglijat, exploatat sau abuzat
fizic, emoțional sau sexual când a fost în îngrijirea dvs., a celuilalt părinte
sau a altei persoane? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

42. În ce măsură considerați că v-ați ocupat de îngrijirea și educarea


copilului în ultimele șase luni în care dvs. și celălalt părinte ați locuit
împreună?
0 - 15% 15 - 30% 30 - 50% 50 - 75 % 75 - 100 %

227
43. În ultimele șase luni în care dvs. și celălalt părinte ați locuit împreună,
notați de câte ori (aproximativ) dvs. și celălalt părinte v-ați ocupat de copil...

Activitatea Dvs. (pe lună) Celălalt părinte (pe lună) Observații

Îmbrăcat _______ _______ __________


Ajutor la baie _______ _______ __________
Ajutor la toaletă _______ _______ __________
Citit _______ _______ __________
Hrănire sau gătit _______ _______ __________
Joacă _______ _______ __________
Stabilirea disciplinei _______ _______ __________
Ajutor la teme _______ _______ __________
Dus la culcare _______ _______ __________
Trezit dimineața _______ _______ __________
Dus sau luat de la școală _______ _______ __________
Cumpărare de jucării _______ _______ __________
Cumpărare de haine _______ _______ __________
Dormit împreună noaptea _______ _______ __________
Îngrijire când a fost bolnav _______ _______ __________
Dus sau luat de la activități
Religioase _______ _______ __________
Dus sau luat de la activități
sportive _______ _______ __________
______________________ _______ _______ __________
______________________ _______ _______ __________
______________________ _______ _______ __________
______________________ _______ _______ __________
______________________ _______ _______ __________

44. Descrieți modul în care sarcinile și responsabilitățile parentale au fost


împărțite între dvs. și celălalt părinte. Cum a fost luată această decizie?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

228
45. Care sunt punctele dvs. forte ca părinte?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

46. Aveți vreo îngrijorare în ceea ce privește abilitățile sau competențele dvs.
parentale sau stilul dvs. parental? Celălalt părinte vă impută ceva în acest
sens? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

47. Care sunt punctele forte ale celuilalt părinte?


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

48. Aveți vreo îngrijorare sau imputați ceva celuilalt părinte în ceea ce
privește abilitățile, competențele parentale sau stilul parental?
Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

49. Există neînțelegeri semnificative între dvs. și celălalt părinte în ceea ce


privește educația copilului? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

229
50. Descrieți participarea dvs. și a celuilalt părinte la ședințele școlare și la
consultațiile cu educatoarea / învățătoarea / dirigintele / profesorii copilului
dvs.:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

51. Există neînțelegeri semnificative între dvs. și celălalt părinte în ceea ce


privește religia copilului? Da Nu

Descrieți implicarea dvs. și a celuilalt părinte în acest domeniu:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

52. Există neînțelegeri semnificative între dvs. și celălalt părinte în ceea ce


privește activitățile extrașcolare ale copilului (sportive, recreaționale etc.)?
Da Nu

Descrieți implicarea dvs. și a celuilalt părinte în aceste activități:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

53. Notați numele și datele de contact ale medicului de familie,


stomatologului, psihologului sau psihoterapeutului copilului dvs. Indicați
problemele medicale / psihologice ale copilului dvs. și cine a dus copilul
consultații sau tratament în ultimele șase luni.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

230
54. Există neînțelegeri semnificative între dvs. și celălalt părinte în ceea ce
privește sănătatea fizică sau psihică a copilului dvs.? Da Nu

Descrieți implicarea dvs. și a celuilalt părinte în aceste activități:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

55. Care este programul dvs. de lucru și timpul petrecut de dvs. în alte
activități (sportive, cluburi, cursuri, activități religioase etc.)? Cât de des
sunteți plecat(ă) din oraș? Cum ar putea acestea afecta situația copilului
dvs.?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

56. Care este programul de lucru al celuilalt părinte și timpul petrecut de


acesta în alte activități (sportive, cluburi, cursuri, activități religioase
etc.)? Cât de des este plecat(ă) din oraș? Cum ar putea acestea afecta situația
copilului dvs.?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

57. Care este programul școlar al copilului și timpul petrecut de acesta în alte
activități (muncă sport, cluburi, cursuri, activități religioase etc.)? Cum
reușiți să vă adaptați la acesta?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

58. Au existat dificultăți în comunicarea cu copilul dvs. în perioada în care


nu ați locuit împreună? Da Nu
Dacă da, notați aceste dificultăți și care credeți că este soluția pentru
rezolvarea lor:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

231
59. Credeți că celălalt părinte încearcă să vă limiteze sau să vă împiedice
comunicarea cu copilul? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

60. Copilul dvs. este mai atașat de unul dintre părinți? Copilul dvs. crede că
unul dintre părinți este mai implicat în relația cu el? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

61. Copilul dvs. a locuit o perioadă lungă cu altă persoană decât părinții
săi?
Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

62. Copilul dvs. a locuit o perioadă lungă separat de unul dintre părinții
săi?
Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Cum a reacționat copilul la această situație?


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

232
63. Ați planificat să vă schimbați locuința sau să vă mutați (în alt cartier,
localitate) în viitorul apropiat? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

64. Aveți vreo îngrijorare cu privire la locuința celuilalt părinte, condițiile de


locuit, mediul social etc. care ar putea afecta situația copilului dvs.?
Da Nu

Dacă da, descrieți locuința dvs. și pe cea a celuilalt părinte, notând unde
locuiesc prietenii copilului dvs., unde se joacă acesta, unde doarme, unde își
face temele. Descrieți îngrijorările dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

65. Copilul dvs. și-a exprimat vreo preferință sau opinie privind domiciliul
sau programul petrecut cu fiecare dintre părinți? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Ce credeți că l-a determinat pe copilul dvs. să aleagă astfel?


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

233
66. Cât de multă importanță credeți că ar trebui acordată opiniilor sau
preferințelor copilului? De ce?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

67. Credeți că o relație bună cu celălalt părinte este în benefică pentru


copilul dvs.
Da Nu

Explicați răspunsul dvs.:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

68. Descrieți cum considerați că ar fi cel mai bine pentru copilul dvs. în ceea
ce privește exercitarea autorității părintești (custodia), domiciliul și
programul de legături personale cu fiecare dintre părinți (în zilele
lucrătoare, în weekend, pe timpul școlii și în vacanțe, de sărbători și alte
ocazii etc.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

234
69. Care credeți că este perioada maximă în care copilul poate fi separat de
dvs. și de celălalt părinte, fără a fi afectat?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

70. Sunteți dispus/ă să luați toate măsurile necesare astfel încât alegerile dvs.
viitoare privind locuința, accesul la mijloace de transport, accesul la telefon
etc. să nu afecteze legăturile celuilalt părinte cu copilul?
Da Nu

Dacă nu, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

71. Care este nivelul de ostilitate dintre dvs. și celălalt părinte ?


Nici unul Minim Relativ ușor Moderat
Sever Îmi pune viața în pericol

72. Acest ostilitate include:

 expresii puternice de antipatie violență verbală


distrugere de obiecte violență fizică
amenințări cu violența fizică îndepărtarea copiilor
limitarea sau blocarea accesului la copil răpirea copiilor
Altele:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

73. Descrieți modul în care dvs. și celălalt părinte ați încercat să rezolvați
disputele cu privire la situația copilului în ultimele trei luni (telefon, întâlniri,
consilieri sau psihoterapeuți, mediatori, avocați etc.):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

235
74. Descrieți modul în care dvs. și celălalt părinte ați încercat să rezolvați
disputele cu privire la situația copilului în trecut, înainte ca relația dvs. să se
încheie:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

75. Notați care credeți că sunt cele mai importante trei aspecte care vor duce
la menținerea conflictului între dvs. și celălalt părinte. Cum credeți că s-ar
putea rezolva?

1. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

76. Ați discutat cu copilul dvs. despre situația actuală a familiei dvs.
(separare, divorț etc.)?
Da Nu
Le-ați arătat documentele judiciare, probe, rapoarte, evaluări sau alte
documente?
Da Nu
A vorbit copilul cu avocatul dvs.?
Da Nu

Dacă ați răspuns „da” la oricare dintre întrebările de mai sus, descrieți:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

236
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

77. Credeți că celălalt părinte a discutat cu copilul despre situația actuală a


familiei dvs. (separare, divorț etc.)?
Da Nu
I-a arătat documentele judiciare, probe, rapoarte, evaluări sau alte
documente?
Da Nu
A vorbit copilul cu avocatul său?
Da Nu

Dacă ați răspuns „da” la oricare dintre întrebările de mai sus, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

78. Există și alte aspecte semnificative privind situația copilului dvs. care nu
au fost atinse în prezentul chestionar și pe care considerați că este important
să le menționați? Da Nu

Dacă da, descrieți:


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
79. Vreți să adăugați informații suplimentare, pozitive sau negative, care
credeți că ar trebui să fie luate în considerare în evaluare?
Da Nu
Dacă da, notați orice informație despre evenimente, incidente, decizii,
hotărâri, modele de comportament sau orice alte informații care nu au fost
menționate anterior:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Semnătura: Data:

OPȚIONAL: Vă rugăm să indicați cât de adecvat considerați că este acest


chestionar pentru a organiza și prezenta informații generale, de bază, despre
părinți, copii, custodie, programul de legături personale etc. ?

 Foarte inadecvat  Inadecvat  Neutru  Adecvat  Foarte adecvat

Aveți sugestii pentru îmbunătățirea acestui chestionar? Puteți sugera ca anumite


întrebări să fie adăugate, altele eliminate sau reformulate?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________