Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
47
215
Numele și prenumele dumneavoastră:_________________________________
Vârsta:________ Data nașterii:___________________
Numele și prenumele celuilalt părinte:_________________________________
Vârsta:________ Data nașterii:___________________
Numele și prenumele copilului (copiilor):
1. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
2. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
3. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
4. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
5. ______________________________ Sexul: __ Vârsta:__ Data nașterii:______
2. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, al celuilalt
părinte față de dvs.
Mă amenință că îmi va face rău; Este violent fizic;
Este violent verbal; Face scandal;
Are un comportament sexual abuziv; Amenință că își va face rău;
Se auto-agresează; Consumă alcool în exces;
Consumă droguri; Are o boală mintală,
Nu îmi permite sau îmi limitează accesul la copil;
Altele:
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
____________________________ _______________________________
216
3. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, al celuilalt
părinte față de copilul dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Bifați orice comportament negativ, din prezent sau din trecut, pe care
considerați că vi-l impută celălalt părinte:
217
6. Cum credeți că ar descrie celălalt părinte situația dvs. actuală?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Notați mai jos numele și datele de contact ale altor profesioniști (medic,
psiholog, educator, învățător, profesor, etc.) sau persoane care considerați că
pot oferi informații relevante pentru evaluarea situației dvs. și a copilului
dvs.:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
218
A fost stabilită prin:
înțelegere mediere a fost decisă de instanță
altfel_________________________
La ce dată?_______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
219
Din ce motive a fost schimbată?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. A fost realizată de un alt profesionist o altă evaluare, s-au făcut alte
recomandări privind situația prezentă? Da Nu
Dacă da, vă rugăm să ne transmiteți copii ale documentelor respective.
14. Descrieți, pe scurt, care au fost relațiile dvs. ca și copil cu părinții dvs.
Indicați când s-au căsătorit, cât a durat mariajul lor și situația lor familială
actuală. Notați dacă s-au separat sau au divorțat:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
220
Descrieți, pe scurt, care au fost relațiile dvs. ca și copil cu ceilalți membrii ai
familiei dvs. de proveniență: părinți, frați, familie extinsă (bunici, unchi,
mătuși etc.). :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Notați care au fost ultimele trei școli absolvite (numele, titlul obținut,
perioada):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Notați care au fost ultimele trei locuri de muncă (numele angajatorului,
funcția, perioada):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Suferiți de o tulburare psihică sau de boală fizică care ar putea afecta
situația copilului dvs.? Da Nu
221
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
21. Ați fost inclus sau sunteți inclus într-un program de consiliere sau
psihoterapie?
Da Nu
Dacă da, vă rugăm să notați motivul, perioada, numele
consilierului/psihoterapeutului, datele de contact:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
222
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
28. Ați luat legătura cu vreun medic, psiholog, psihoterapeut sau alt
profesionist pentru probleme emoționale sau comportamentale, probleme de
personalitate, tulburări psihice, furie sau altă formă de violență, utilizare de
droguri etc.? Da Nu
223
29. Ați fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Celălalt părinte a fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Altcineva din familia dvs. a fost reținut, arestat sau condamnat?
Da Nu
Dacă da, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
30. Ați fost căsătorit sau ați avut o relație semnificativă, de lungă durată
înainte de cea cu celălalt părinte? Da Nu
Dacă da, notați perioada, tipul relației (ați locuit împreună, cuplu
consensual, căsătorie etc.), relația actuală cu fostul partener / fosta
parteneră:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
224
32. Vă rugăm să faceți un scurt istoric al relației dvs. cu celălalt părinte.
Prezentați în ordine cronologică următoarele evenimente: cum v-ați
cunoscut, cum ați decis să locuiți împreună, să vă căsătoriți, cum a fost
relația dvs., dacă ați avut probleme deosebite în cuplu, probleme de sănătate
sau financiare, dacă înainte de a vă despărți ați discutat despre aceasta, ați
fost la consiliere, cum v-ați separat, când ați divorțat, dacă ați avut probleme
sau neînțelegeri privind creșterea și educația copiilor, etc. :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
225
35. Ce a dus la ultima dvs. despărțire de celălalt părinte? Cine a decis
despărțirea/divorțul?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
36. În perioada în care ați fost în relație cu celălalt părinte ați fost implicat și
în altă relație intimă? Da Nu
Dacă da, notați cum a influențat aceasta situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Dacă da, notați cum influențează aceasta situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs. Descrieți relația copilului dvs. cu persoana cu care sunteți în
relație și cu copiii acesteia, dacă există:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
226
Sunteți de acord ca evaluatorul să ia legătura cu persoana respectivă?
Da Nu
39. În perioada în care ați fost în relație cu celălalt părinte, credeți că acesta
a fost implicat și în altă relație intimă? Da Nu
Dacă da, notați cum a influențat această situația prezentă și în special relația
cu copilul dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
40. Aveți vreo îngrijorare că relația partenerului dvs. ar putea afecta situația
copilului dvs.? Da Nu
41. Copilul dvs. a fost sau ar putea fi în prezent neglijat, exploatat sau abuzat
fizic, emoțional sau sexual când a fost în îngrijirea dvs., a celuilalt părinte
sau a altei persoane? Da Nu
227
43. În ultimele șase luni în care dvs. și celălalt părinte ați locuit împreună,
notați de câte ori (aproximativ) dvs. și celălalt părinte v-ați ocupat de copil...
228
45. Care sunt punctele dvs. forte ca părinte?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
46. Aveți vreo îngrijorare în ceea ce privește abilitățile sau competențele dvs.
parentale sau stilul dvs. parental? Celălalt părinte vă impută ceva în acest
sens? Da Nu
48. Aveți vreo îngrijorare sau imputați ceva celuilalt părinte în ceea ce
privește abilitățile, competențele parentale sau stilul parental?
Da Nu
229
50. Descrieți participarea dvs. și a celuilalt părinte la ședințele școlare și la
consultațiile cu educatoarea / învățătoarea / dirigintele / profesorii copilului
dvs.:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
230
54. Există neînțelegeri semnificative între dvs. și celălalt părinte în ceea ce
privește sănătatea fizică sau psihică a copilului dvs.? Da Nu
55. Care este programul dvs. de lucru și timpul petrecut de dvs. în alte
activități (sportive, cluburi, cursuri, activități religioase etc.)? Cât de des
sunteți plecat(ă) din oraș? Cum ar putea acestea afecta situația copilului
dvs.?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
57. Care este programul școlar al copilului și timpul petrecut de acesta în alte
activități (muncă sport, cluburi, cursuri, activități religioase etc.)? Cum
reușiți să vă adaptați la acesta?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
231
59. Credeți că celălalt părinte încearcă să vă limiteze sau să vă împiedice
comunicarea cu copilul? Da Nu
60. Copilul dvs. este mai atașat de unul dintre părinți? Copilul dvs. crede că
unul dintre părinți este mai implicat în relația cu el? Da Nu
61. Copilul dvs. a locuit o perioadă lungă cu altă persoană decât părinții
săi?
Da Nu
62. Copilul dvs. a locuit o perioadă lungă separat de unul dintre părinții
săi?
Da Nu
232
63. Ați planificat să vă schimbați locuința sau să vă mutați (în alt cartier,
localitate) în viitorul apropiat? Da Nu
Dacă da, descrieți locuința dvs. și pe cea a celuilalt părinte, notând unde
locuiesc prietenii copilului dvs., unde se joacă acesta, unde doarme, unde își
face temele. Descrieți îngrijorările dvs.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
65. Copilul dvs. și-a exprimat vreo preferință sau opinie privind domiciliul
sau programul petrecut cu fiecare dintre părinți? Da Nu
233
66. Cât de multă importanță credeți că ar trebui acordată opiniilor sau
preferințelor copilului? De ce?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
68. Descrieți cum considerați că ar fi cel mai bine pentru copilul dvs. în ceea
ce privește exercitarea autorității părintești (custodia), domiciliul și
programul de legături personale cu fiecare dintre părinți (în zilele
lucrătoare, în weekend, pe timpul școlii și în vacanțe, de sărbători și alte
ocazii etc.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
234
69. Care credeți că este perioada maximă în care copilul poate fi separat de
dvs. și de celălalt părinte, fără a fi afectat?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
70. Sunteți dispus/ă să luați toate măsurile necesare astfel încât alegerile dvs.
viitoare privind locuința, accesul la mijloace de transport, accesul la telefon
etc. să nu afecteze legăturile celuilalt părinte cu copilul?
Da Nu
73. Descrieți modul în care dvs. și celălalt părinte ați încercat să rezolvați
disputele cu privire la situația copilului în ultimele trei luni (telefon, întâlniri,
consilieri sau psihoterapeuți, mediatori, avocați etc.):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
235
74. Descrieți modul în care dvs. și celălalt părinte ați încercat să rezolvați
disputele cu privire la situația copilului în trecut, înainte ca relația dvs. să se
încheie:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
75. Notați care credeți că sunt cele mai importante trei aspecte care vor duce
la menținerea conflictului între dvs. și celălalt părinte. Cum credeți că s-ar
putea rezolva?
1. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
76. Ați discutat cu copilul dvs. despre situația actuală a familiei dvs.
(separare, divorț etc.)?
Da Nu
Le-ați arătat documentele judiciare, probe, rapoarte, evaluări sau alte
documente?
Da Nu
A vorbit copilul cu avocatul dvs.?
Da Nu
Dacă ați răspuns „da” la oricare dintre întrebările de mai sus, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
236
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Dacă ați răspuns „da” la oricare dintre întrebările de mai sus, descrieți:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
78. Există și alte aspecte semnificative privind situația copilului dvs. care nu
au fost atinse în prezentul chestionar și pe care considerați că este important
să le menționați? Da Nu
Semnătura: Data: