MANEJO DEL DOLOR

DIEGO 0-7
La mayoría de diagnóstico se hace con una buena historia clínica
Indagar características del dolor que el paciente presenta: ALICIA
● Aparición:
1. Agudo: aparición 3 o 4 meses
2. Crónico: Después de 3 o 6 meses
● Localización: Va a definir qué es lo que le duele, dónde le duele, ubicación lo mayor exacta
● Intensidad: La vamos a evaluar con escala visual-análoga del dolor, que va desde 0-10
➔ Leve: 0-3
➔ Moderado: 4-7
➔ Severo 8-10
➔ Esto para la toma decisiones al momento de ingreso, hospitalizar, tipo de medicamento, etc
● Característica del dolor: Orientar si el dolor es nociceptivo o neuropático, en el caso de nociceptivo que
sea como piquete, una punzada. y neuropático que se de ardor, tipo corrientazo, toques electricos.
➔ Es importante porque para el caso de dolores neuropáticos se van a tratar con medicamentos
neuromoduladores y nociceptivos con AINES y opioides.
● Irradiación: El patrón de irradiación, por los patrones clásicos de irradiación de algunas patologías
características para hacer diagnósticos
● Síntomas que acompañan al dolor: Muy importante en patologías abdominales, náuseas, vómito,
fiebre.

● Ejemplo de dolor agudo: El dolor postoperatorio, tuve que haber una lesión en piel, esto da como
resultado la estimulación de nociceptores que tenemos en la piel y esto genera dolor por liberación de
interleuquinas, etc.
● En el en caso de dolor postoperatorio a menos que el paciente tenga una contraindicación SIEMPRE
DEBE RECIBIR AINES, porque hay liberación de interleuquinas y citocinas, entonces vamos a dar
AINES para inhibir cascada de inflamación y evitar el dolor a menos que tenga una contraindicación.

DOLOR CRÓNICO:
Se define a partir de 3 meses, ya se vuelve una patología, como pacientes que llevan dolor lumbar hace
muchos años, es un dolor que ya no es un signo de alarma sino un desorden en los mecanismos de
sensibilización que le generaron al paciente que el dolor agudo inicial se haya cronificado y alargado mas del
tiempo que normalmente debía durar,
LES 8-13
es un desorden en todos esos mecanismos de sensibilización que le generaron al paciente que el dolor agudo
inicial que en algún momento lo tuvo que haber tenido se haya cronificado o se halla alargado mas del tiempo
que normalmente debía durar , eso no quiere decir que estos pacientes no amerita ningún tratamiento ,
obviamente los pacientes con dolor crónico son los más difíciles de tratar, quizás estos ya no se benefician
de aines , algunos sí , dependiendo del contexto de la patología , muchas veces se benefician más de otro
tipo de terapia , medicamentos y los aines no son la mejor elección para dolor crónico.
● el dolor crónico surge como proceso de sensibilización , es decir que todo dolor empezo con dolor
agudo haya sido traumático o por cirugía, por infección ,pero si hay proceso de sensibilización , mas
que todo periferica , entonces esa fibras tipo C que son amielínicas nos van a perpetuar el dolor
( PREGUNTA DE PARCIAL)
● FIBRAS A DELTA están más involucradas en dolor agudo
● el manejo de dolor no es solo medicamentos , es una parte muy importante pero dentro de las
estrategias integrales de dolor se deben tener en cuenta los tratamientos no farmacológicos como la
terapia física , cognitiva ,psicológica, tents, medios físicos como calor o frio ,en oncológicos
radioterapia , quimioterapia via analgesica , bloqueos , infiltraciones

● vías de transmisión de dolor (imagen de arriba) lo que vimos en la clase pasada de cómo se produce
la transducción , transmisión , la modulación y la percepción a nivel de corteza cerebral.
FARMACOLOGÍA
● para dar un adecuado tratamiento farmacológico hay que conocerla farmacología de los
medicamentos que se van a formular
● saber vida media de los medicamentos y si no por lo menos saber dosificaciones efectos adversos los
más frecuentes, y cómo se trata la intoxicación
● escala analgesica de la OMS , se creo para tratar el dolor oncológico. nos habla de 4 eslabones:
ESLABÓN 1: dolor leve escala visual análoga de 0-3, se le da acetaminofén y aines
ESLABÓN 2: dolores moderados escala análoga de 4-7, opioides les damos pero débiles más aines y
acetaminofén
ESLABÓN 3: dolores severos , mayor a 8 en la escala análoga del dolor , damos opioides fuertes más
aines más adyuvantes
tener en cuenta que nunca puedo mezclar un opioide débil con un fuerte
ESLABÓN 4: procedimientos invasivos, bloqueos , infiltraciones.
GERAL 14-19

En la parte practica dependiendo del contexto no siempre lo vamos a hacer en ese orden. Nos llega un
paciente politraumatizado fractura de los dos femures , de pelvis, nosotros de entrada no le podemos ir dando
como la escala nos indica, en este caso el paciente se va a ver beneficiado con algo como la morfina que es
un opioide fuerte, por lo que el paciente tiene un dolor severo y de entrada podemos darle un opioide fuerte

❖ OPIOIDES POTENTES: Naloxona, morfina, fentanilo, metadona, buprenorfina, oxicodona, remifentanil

❖ OPIOIDES DEBILES: En colombia tramadol, codeina, hidrocodona, meperidina
❖ AINE: ASA, ketorolaco, ketoprofeno

● Los adyuvantes son medicamentos que por su origen no son analgesicos, pero que tienen efectos que
nos ayudan a dar un tratamiento multimodal, algunos sirven como analgesicos que son los
neuromoduladores u otros sirven para contrarrestar efectos adversos. Por ejemplo si un paciente
vomita con tramadol se le puede poner como adyuvante metoclopramida, los laxantes tambien son
adyuvantes como en el caso de los opioides producen estreñimiento, el omeprazol tambien porque
algunos pacientes que reciben AINES les da gastritis.
 ● Los neuromoduladores tienen cavidad en los dolores neuropaticos que son los que tienen caracter
urente, ardor como la hernia discal, neuralgia post herpetica, neuralgia de trigemino: gabapentina,
pregabalina, carbamazepina, amitriptilina, duloxetina

ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR

❖ 0 - 3 Dolores leves
❖ 4 - 7 Dolores moderados
❖ 8 - 10 Dolores severos

AINE

❖ El acetaminofen no es un AINE carece de muchos de los efectos secundarios que tienen estos, no se
metaboliza ni se escreta como estos es un muy buen analgesico y un buen efecto antipiretico
❖ La hioscina que es una antiespasmodico sirve sobre todo en dolores abdominales viscerales tampoco
son AINE es la clasica BUSCAPINA
La hioscina y el acetaminofen no entra en los aines pero estas dentro de la primera escala del manejo con
analgesicos

❖ MECANISMO DE ACCION: Esta dado a nivel de la cascada inflamatoria actúan bloqueando una parte
de esta cascada que son las ciclooxigenasas que son las que convierten el ácido araquidonico en
prostaglandinas. Las prostaglandinas las hay de muchos tipos , las tipicas de la inflamacion que se
llaman prostaglandinas inflamatorias y la que no son inflamatorias que son las prstg constitutivas como
por ejemplo la pstg E2: Es la encargada de producir el moco a nivel gástrico y el AINE evita que se
forme.
Los AINES bloquean tanto prostaglandinas inflamatorias como constitutivas. Es la razón del porqué
todos los AINES producen gastritis como efectos secundarios
MAR 20-26

CONTRAINDICADOS:
En muchas enfermedades gástricas como gastritis erosiva, úlceras pépticas porque estos lo que
hacen es empeorar el cuadro del pct, hemorragias gástricas, Pct con función renal alterada ya que los
Aines se excretan por el riñón, en los riñones hay unas prostaglandinas constitutivas que se encargan
de producir vasodilatación de algunas arteriolas al inhibir las prostaglandinas el pct queda
predispuesto a sufrir insuficiencia renal, Pct alérgicos a los Aines y pct que tengan cualquier disfunción
plaquetaria y tengan una predisposición a sangrados ya que los Aines tienen una acción sobre la
agregación plaquetaria

FISIOPATOLOGÍA DE LOS EFECTOS GÁSTRICOS DE LOS AINES

1. disminuye la secreción del moco gástrico: Producen gastritis, contraindicados en trastornos
gastrointestinales y hemorragias GI
2. disminuye la secreción de bicarbonato
3. Aumenta la secreción de ácido péptico
4. Disminuye el flujo sanguíneo de las membranas mucosas
Anlagesicos no opioides
Acetaminofen que es el paracetamol no tiene ningún problema con la gastritis ni con los
efectos hemorrágicos ningun efecto secundario hablado. No es el mejor analgesico que existe
pero carece de efectos secundarios entonces es una muy buena opcion en pct que estan
contraindicados los AINES.
El paracetamol sirve como analgesico, antipiretico , no generar úlceras gástricas, se metaboliza
a nivel de HÍGADO por ello en insuficiencia renal no hay ningún problema. Por el metabolismo
 hepático el Acetaminofén puede ser hepatotóxico si se supera las dosis tope, que es 4 gramos
al día o sea dos tabletas de acetaminofén cada 6 hrs, pero esta dosis se ha ido cambiando.

Las ciclooxigenasas que son el cuento de los aines, hay dos tipos la cox 1 y cox 2.
Las cox 2 se encargan de producir prostaglandinas constitutivas como por ejemplo la pstg E2,
La cox 1 se encarga de producir algunas prostaglandinas inflamatorias y los tromboxanos.

Existe los cox 2 selectivos y se enfocan únicamente en la ciclooxigenasa 2 porque es la que

produce las prstg inflamatorias y al bloquearla solo se deja las ptg constitutivas. Lo malo de
este mdc es que los pct empezaron a infartarse porque al bloquear las cox 2 todo se iba a
traves de la cox 1 y se formaban los tromboxanos como el A2 que son potentes agregantes
plaquetarios, se producen trombos y los pct se infartan y por ello salieron del mercado.

Hoy en dia los AINES bloquean las dos parte de la cox 1 y cox 2, hay por ejemplo el meloxicam
que bloquea más la cox 1 que la 2, el celecoxib - enterecoxib son más selectivos de la cox 2,
pero en general las bloquean ambas.
A nivel renal existen unas ptg constitutivas que se encargan de regular parte del flujo
sanguíneo renal y por ende la filtración glomerular.

INGRID 27-33
● Al regular este flujo sanguíneo renal y esa filtración glomerular los ptes que reciben AINES se exponen
demasiado a caer en insuficiencia renal. Eso en una persona joven carece de importancia porque se
sabe que todos los días se dan aines y no pasa absolutamente nada se han tomado para cualquier
dolor de cabeza un diclofenaco o ibuprofeno y no han tenido insuficiencia renal entonces en los
jóvenes casi no importa ese efecto pero en lo viejos o en pte que ya tengan alterada parte de la
función renal o que sean monorrenos (un solo riñón) en estos ptes no es buena idea dar AINES, en
ellos no se da ni diclofenaco ni dipirona por que hay que preservar ese riñón que les queda.
→ Mensaje : todos los aines actúan de la misma forma, entonces no hay sentido que un paciente
lo tengan con diclofenaco, ibuprofeno y le pongan dipirona si sigue con dolor, espero que
NUNCA asocien 2 AINES NUNCA. Asociar aines más acetaminofén si se puede porque
acetaminofén tiene un metabolismo diferente y otro mecanismo de acción que va más allá de
las COX.
→ Consideración con la DIPIRONA es que tiene efectos secundarios malos que por eso en algunos
países es prohibido administrar dipirona, entre los efectos está la agranulocitosis y puede
producir algunos efectos vasovagales cuando se pasa muy rápido se puede generar síncopes o
lipotimias producen vasodilatación y que los ptes se desmayen .

ANALGESICOS DE ACCIÓN CENTRAL OPIODES

● Los opioides tiene un mecanismo de acción bien complejo, actúan sobre
unos receptores miu, kappa, delta; hay un montón de receptores.
● Los más conocidos son los receptores MIU por que son los que ejercen
muchos efectos an:algesicos también.
→ Péptidos opioides
● El cuerpo tiene un sistema de péptidos opioides endógenos entre ellos
está:
- Beta Endorfinas
- Beta lipoproteínas
● Entonces los opioides exógenos como la morfina, codeína, tramadol lo
que tratan de hacer es simular esos opioides endógenos que tienen como blanco esos receptores Miu.
● La diferencia es que todos lo opioides endógenos que todos tenemos no producen efectos
secundarios, los opiodes exógenos como la morfina y el tramadol sí producen efectos secundarios.
● Aquí tenemos una lista de alguno de los efectos secundarios :
 Estos 5 efectos si se deben saber de los
opioides:
1. Náuseas
2. Vómito
3. Estreñimiento
4. Sedación
5. Inhibición del centro
respiratorio (apnea y paro
respiratorio) → No es
frecuente

- Esa inhibición del centro

respiratorio es el temor que se
tiene al formular opioides,
sobretodo los fuertes como la
morfina, oxicodona.
● Con los opioides débiles como la codeína el tramadol es muy raro que ocurra eso pero todo depende
de la dosis y tener en cuenta la edad por que en un adulto con los débiles esto no pasara pero con los
fuertes si puede haber depresión del centro respiratorio.
● Existen muchos tipos de opioides:
- Agonistas puros por ejemplo la morfina que es un agonista puro de los receptores miu, también
tenemos a la codeína por que al metabolizarse forma morfina, también la oxicodona.
- Agonistas parciales que no necesariamente actúan sobre los receptores miu o tienen otros
mecanismos de acción aparte como el tramadol por que parte de ser un opioide también inhibe
la recaptación de noradrenalina y al hacer esto se comporta como un neuromodulador, ese
efecto solo lo tiene el tramadol y un primo que es el tapentadol y la buprenorfina actúa sobre
otros receptores y tiene utilidad en pte con insuficiencia renal, pte con adicción a opioides.

DIANA 34-40
Efectos Secundarios: los 5 efectos secundarios más comunes son:
● Náuseas
● Vómitos
● Mareos
● Estreñimiento
● Depresión respiratoria

El tramadol por la inhibición de la recaptación de la noradrenalina, es el opioide que más náuseas genera, es
por esto que los pacientes dicen que es fuerte porque les produce mucho vomito y nauseas, pero ya
aclaramos que el Tramadol es un opioide débil.

Opioides Fuertes
Fuertes son todos los que sean más potentes que la morfina, tenemos morfina, fentanilo, metadona,
buprenorfina y la Naloxona, este último es un agonista puro y también sirve como antagonista y la única
indicación que tiene la Naloxona es en la sobredosis de opioides, es decir los pacientes que estén muy
sedados, que hagan depresión respiratoria o paro respiratorio, está indicada la Naloxona como antídoto.

Los opioides no tienen una dosificación fija, muchos de los opioides fuertes ni siquiera tiene dosis techo, por
ejemplo la del Acetaminofén, se puede dar máximo 4 gr/día, pero con los opioides se pueden administrar
unas cantidades alarmantes siempre y cuando el paciente las tolere.
En mis pacientes se requiere hacer la titulación, es decir buscar la dosis que más se ajusta al paciente, se
empieza con dosis bajas y se va subiendo hasta encontrar una dosis que sea efectiva como analgesico y que
no le produzca efectos secundarios. En el proceso de titulación se van a hacer rescates, que es una dosis
adicional del mismo opioide que se da en el intermedio de las dosis, se suman todas las dosis que recibe
durante el día, Ejm 5 mg cada 6h, serían 20 mg x día, el 10% de 20 son 2, esos 2 mg son el rescate que se
ponen entre las dosis, se aplica cuando a pesar de que le han aplicado la dosis de morfina sigue con dolor.

Orden médica
● 5 mg de morfina cada 6 horas
● rescates de 2 mg si el paciente presenta dolor moderado y severo

El rescate sirve si es de un opioide que actue rápido porque el rescate se da porque el paciente tiene dolor,
por lo general son con medicamentos IV.
Tener cuidado con los opioides en niños o en el adulto mayor porque no tienen una dosis preestablecida.
Tener cuidado con los pacientes en insuficiencia renal, el opioide más seguro es la buprenorfina.

Tablas de equianalgesia
Estas tablas nos sirven para poder saber que determinada dosis de un opioide es el equivalente en otro
opioide, por ejemplo 50 mg de tramadol IV equivalen a 30 mg de morfina vía oral, otro ejemplo es cambiar
morfina por vía oral a IV, la dosis cambia mucho porque la morfina por vía oral es 3 veces más a lo que es la
morfina IV, entonces 10 mg de morfina IV, equivalen a 30 mg vía oral. Es muy útil cuando se va a dar de alta
a un paciente que lo estaban manejando con morfina 10 mg IV y se lo va a dejar con tramadol vía oral, se lo
debe dejar con 50 mg vía oral de tramadol.

Cuidado con los pacientes en los extremos de la vida, son más sensibles y las dosis altas de opioides pueden
generarles muchos efectos adversos.

JUAN 41-47
ADYUVANTES:
● Son los medicamentos que nos ayudan a contrarrestar los efectos ya sea de los opioides o de los
AINES, o sirven también como neuromoduladores
● los antieméticos, los laxantes, los gastroprotectores como el omeprazol, todos estos son
medicamentos coadyuvantes en dolor
● Los esteroides también son coadyuvantes muy buenos por eso muchas veces encontramos que
pacientes que llegan por dolor por ejemplo dolor lumbar, les formulan dexametasona, pero lo
importante es no abusar de ellos, son muy buenos desinflamatorios, pero hay que darlo en dosis que
sean analgesicas y no inmunosupesoras, ya que dependiendo de las dosis éstos pueden producir
inmunosupresión e insuficiencia suprarrenal
● Antiepilépticos y neuromoduladores, como la carbamazepina, la pregabalina, la duloxetina que
básicamente sirven para dolores neuropáticos
● La carbamazepina sirve específicamente para un tipo de dolor, y es pregunta de parcial, sólo está
indicada para la NEURALGIA DEL TRIGÉMINO, para otros tipos de dolores neuropáticos como
lumbares no sirve la carbamazepina
● Psicotrópicos, antidepresivos, Ansiolíticos, las benzodiazepinas, en pacientes que por el mismo
dolor no pueden dormir o están deprimidos
● En general todos los coadyuvantes son:
- Neuromoduladores
- anticonvulsivantes
- psicotrópicos
- antieméticos
- laxantes
- protectores de la mucosa
MITOS DEL MANEJO DEL DOLOR: Son cosas del conocimiento popular, pero también muchos médicos los
tienen presentes, y no debemos caer en eso
1. El dolor, por muy intenso que sea, no causa daño corporal
- Un paciente con dolor es una urgencia, uno tiene que tratar el dolor, sobretodo el dolor agudo.
- los pacientes que tienen dolor se pueden infartar, liberan catecolaminas y genera un daño
corporal
 - a los pacientes con dolor agudo toca tratarlos, no dejarlos tirados, sobre todo si es un dolor
moderado o severo porque el dolor genera daño en el cuerpo
2. El quitar el dolor puede oscurecer signos y síntomas de complicaciones subyacentes
- podemos escuchar a cirujanos que ya enseñan que a dolores abdominales como las
apendicitis si se les pueden poner analgesicos, porque los analgesicos no enmascaran los
signos inflamatorios, por ejemplo los signos de irritación peritoneal, uno diagnostica la
apendicitis, se le pone analgesicos, antibioticos y se remite para cirugía
- no todos los cirujanos están de acuerdo con eso, pero la realidad es que quitar el dolor no
oscurece los signos y síntomas de irritación peritoneal
3. El uso de narcóticos, opioides puede causar adicción
- Si, esta es la realidad
- hay epidemias de opioides, se daban desde antes en otros países como EEUU que sufre
epidemias del uso inadecuado de opioides y es un problema de salud pública, en Colombia no
es tanto
- Hay que tener mucha precaución, por lo general los pacientes oncológicos pueden recibir todos
los opiodes que requiera, no importa que se vuelvan adictos porque ellos tienen cáncer
- Los pacientes con otro tipo de patologías, jóvenes, no deberían recibir opioides si no otro tipo
de medicamentos como AINES o acetaminofén para no exponerlos a usos inadecuados
- Igual hay perfiles de pacientes, como pacientes adictos a marihuana u otras cosas
4. El riesgo de depresión respiratoria es muy alta
- Depende de la dosis que le aplique
- En niños y en ancianos hay que tener precaución porque están en los extremos de la vida
donde son muy sensible a los opioides y no hay quedar dosis tan altas
- si damos las dosis correctas y con la experiencia podemos dosificar muy bien por lo menos el
tramadol no hay problema
- El riesgo es muy alto solo con dosis muy altas y en los extremos de la vida
5. Los opioides deben administrarse lo menos posible
- También es una mentira, si el paciente con dolor lo necesita, por ejemplo un paciente joven con
fractura de piernas, las 2 pelvis, trauma de tórax, debe administrarse toda la morfina que
necesite para poderlo
SEBAS 48-TERMINAR
...Para poderlo mantener tranquilo ya que ese es un traumatismo severo, no hay que creer cuando se dice
que no se puede poner otra dosis de morfina ya que no se vuelve adicto, los pacientes que necesitan
analgesicos hay que formularlos y si necesita un rescate de morfina se lo podemos dar.
● El manejar narcóticos puede ser causa de problemas legales? - En colombia no, pero hay países
como EEUU que el manejo de estos medicamentos como opioides es muy difícil.
● Pregunta - AINES en paciente diabética en postoperatorio? - Si a menos que tenga una de las
contraindicaciones a AINES ya mencionadas
● En un dolor abdominal podemos poner cualquier AINE u opioide débil Ej en cuadro de apendicitis
podemos poner AINES u opioides