ANESTESICOS INTRAVENOSOS

GISELLA 1-19
En cuanto anestesia general, muchos tiene el concepto de que me dormí y eso significa estar
anestesiado.
Si yo voy a dar un anestesia general es una pirámide de 4 lados y en cada esquinita hay un soporte,
la base en anestesia general. Si yo voy a dormir a un paciente, voy a anestesiar, la sociedad
colombiana de anestesia a los niños les decimos ANAestesia es su amiga, pero la anestesia debe
tener 4, 5 conceptos fundamentales:
1. Hipnosis: que me de sueño
2. Relajamiento muscular: como un muerto
3. Abolición de los reflejos autonómicos- simpático: Que si a mí me van a cortar y me van hacer
doler que el simpático no se dispare, se ha visto que el dolor puede choquear a un paciente, eso
pasaba antes cuando no se inventaba la anestesia el éxito de las cirugías dependía de la rapidez
del cirujano. Porque Napoleón conquisto y fue un conquistador increíble y lo mismo Alejandro
porque tenían los mejores médicos, en el sentido de que ellos podían hacer una amputación en
14sg, entonces Vivian las personas. El dolor genera un catabolismo terrible, un aumento de
catecolaminas y es tanto este aumento que el paciente termina infartándose o termina en una riña
mortal.
4. Amnesia
Estos cuatro puntos sobre una base grandísima en el centro que es la ANALGESIA. Esto es anestesia
general.

CONSIDERACIONES HISTÓRICAS
1625 William Harvey
1665 Cristhopen Wran descubre el opio y comienza a dar opio intravenoso, en todas sus formas
1846 Pinogof (anestésico i.v.) se inventa la anestesia inhalatoria
Factores decisivos:
Aguja hipodérmica 1845- Francis Rynd
Jeringa hipodérmica 1855 Wood Ferguson
Rynd y Ferguson eran arquitectos, no eran ni médicos si quiera
Pierren Cyprien Ore. Hidrato de cloral
1905 Krawkow (St. Pts.) Hedonal (mpcu)
1921 Primer Barbitúrico. Somifen
1934 Utilizan verdaderos Barbitúricos
Concepto “ANESTESIA BALANCEADA”
Más de 74 años- Anestésico Intravenoso Ideal

1846 Morton que descubrió un mismo agente que tenía que hacer todo, hipnosis, relajamiento
muscular, abolición de reflejos autonómicos, amnesia; entonces para esto la cantidad de anestesia
era mucho mucho mucho, que el borde entre la vida y la muerte estaban juntos; si se pasaba
muerto, si no se pasaba anestesiado. Entonces cuando a mí me iban a operar firmaba el
testamento, me despedía de todo mundo, la única feliz era la suegra, y el resto era preocupado y
cuando salía Doctor!! doctor!! Y él decía no aguanto la anestesia, ahí no demandaban. Entonces
fueron pasando las cosas y se comienza a inventar la jeringa y al aguja hipodérmica ahí hicieron
muchos experimentos, mataron muchos animales, etc… hasta que comenzaron a ver que habían
sustancias que la una podía dormir, otra podía hacer relajamiento y eso se comienza a llamar
anestesia modular porque era módulo de relajación módulo de bloquear el simpático, módulo de
que no me duela, módulo de dormir y luego comienzan a balancear. Por eso el 92% de las
anestesias actuales son técnicas balanceadas lo que significa que doy algo para dormir propofol-
la leche blanca, doy algo para relajar rocuronio, succinil colina, doy algo para amnesia cogemos el
vaporizador y lo dejamos en 0,6 o 0,7 de desfluorano o xevofluorano, para abolir el dolor y que no
me duela remifentanil. Entonces las anestesias se comenzaron a balancear y la gente no se
comenzó a morir y hoy un paciente ASA I en quirófano el riesgo de que muera es de 0,008; es más
probable de que a usted le pase algo subiendo a un bus o en una moto ratón para su casa que le
pase algo en el quirófano. Y hoy si se muere alguien en quirófano es no como paso, porque, NO SE
PUEDE MORIR, todo esto es debido a que comenzamos a hacer una anestesia balanceada.

Yo llevo mucho tiempo en esta universidad, desde que se fundó y antes que pasaba? tenían
ustedes un programa sobre animales, con perros en cirugía para coser tripitas y que dia pasaba por
ahí cuando veo en el laboratorio y tenían un cardioscopio en el perrito, cuando veo la frecuencia
cardiaca 290 ese perro. Entonces pregunto como lo están durmiendo? Le colocamos pentotal–
hipnosis y un relajante muscular. ¿Cómo asi, y el resto? No, el perro no se muere. Que pasa? la
hipnosis como le colocaban pentotal sódico usted despierta en 7 minutos, despierta usted y como
esta con relajante muscular no se puede mover ¿ahí el dolor? el perrito se dormía cuando
despertaba estaba con las tripas afuera, no se podía mover y por eso el corazón estaba a 290, 300.
¿Qué pasaba, me decían pero yo no sé doctor porque se me están muriendo? lo que pasaba era
que estaban sintiendo todo, lo único que pasaba era que el perrito estaba relajado. Entonces les
dije o anestesian al perrito todo, o les tiro la sociedad protectora de animales, porque eso no era
anestesiar. Anestesia es los criterios que ya miramos.

Ya estamos en 2020 y aun no hemos podido encontrar el anestésico venoso ideal, ese solo se lo
encuentra en las películas, si usted ha mirado viaje a las estrellas o guerra de las galaxias: se mira
que va le pasa cualquier cosa lo llevan a enfermería allá está el médico y le coloca una sustancia,
el
paciente se duerme, vida media corta porque despierta muy bien tiene metabolitos, no vomita,
usted ha visto en las películas a los pacientes vomitando después de entrar en una nave espacial y
sale de la enfermería colocado una prótesis biónica, yo no lo he visto vomitando, además no hace
falla orgánica, con dosis pequeñas puedo hacer analgesia, amnesia, hipnosis, sedación, produce
moderada relajación muscular, preserva estabilidad hemodinámica, preserva autorregulación,
efectivo anticonvulsivante.. En fin NO LO TENEMOS, tenemos droguitas que hacen cada una de esas
cositas, SI, y eso es lo que tratamos de hacer en un anestesia balanceada que los medicamentos
consigan todo eso. Pero el dia en que consigan ese medicamento intravenoso ideal los
anestesiólogos se quedan sin empleo, porque simplemente lo colocan el cirujano opera
tranquilamente y chaolín.

MÓDULO DE HIPNOSIS

OJO Hay unas venas y unas arterias, cuando yo coloco los medicamentos por la vena, pasan por el
hígado y si pasan por el hígado yo coloco 2v50: 2 veces la dosis efectiva a 50, porque pasa por el
hígado, el hígado metaboliza y disminuye en 2 veces la concentración terapéutica, pero si yo los
coloco por vía arterial no pasa. PERO si usted coloca un medicamento por vía arterial con la dosis
de 2v50 pues lo intoxica y lo mata al paciente, esto pasa mucho en niños, en bebes, cuando
ustedes miran en el infantil la arteria y la vena son pequeñitas y como manejan presiones bajitas 80,
70 de sistólicas generalmente la presión hidrostática del suero vence la presión arterial parece que
estuviera en vena, pero mentira esta en arteria y si usted coloca ese medicamento en vía arterial
pues lo mata. Otra de las cosas que pasa muy frecuente y con médicos generales como ustedes
van a trabajar, por ejemplo, hay uno de ustedes de su universidad metido en un lio: coloco un
supositorio de Dipirona a un bebecito y falleció. Miren tenemos el colon descendente y cuando
usted coloca un supositorio, máximo no puede pasar el recto 2 a 3 cm, hay gente que coge a los
niños mete el supositorio y les mete todo el dedo, entonces que pasa el supositorio ya no se queda
en el recto sino que entra en el colon descendente y recuerden que en el ángulo esplénico del
colon descendente hay un corto circuito arterio venoso que es fisiológico la arteria marginal de
drumon y donde usted llega a colocar el supositorio en esa arteria se va por vía arterial. Otra forma
de que ustedes usan porque los niños no se dejan canalizar y por alguna razón necesitan bajarle la
fiebre la fiebre es colocarle una sonda vía rectal y ahí empujan ustedes tanto la sonda porque él
bebe se está durmiendo que la sonda termina cerca de la arteria marginal de drumon, cuando
colocan el medicamento en este caso dipirona que lo usan para disminuir a fiebre y es excelente
antipirético lo colocan vía arterial y muere.

Esto es más o menos para tener en cuenta desde cuando se inventaron los primeros hipnóticos

BARBITURICOS

1. THIOPENTAL ( Pentotal Sódico )

El pentotal sódico todavía lo usamos, fue inventado en 1935.
Se acuerdan de la guerra de pearl harbour, incluso hay una película. Este pentotal sódico mato más
americanos que los mismos japoneses en pearl harbour
1903 se inventó. 1931 puesto en la práctica. Pearl harbour 1941
En 1945 decían que encontramos un medicamento que es de lo mejor, la verraquera.
Ácido barbitúrico es producido al mezclar ácido malónico + urea
Otros: thyamilal – secobarbital – metohexitona
Dosis: 3- 5 mg/kg. Presentación: viene en polvo liofilizado, en Colombia nosotros le adicionamos
40cm de suero fisiológico o de agua destilada para que quede al 2,5% ósea que tiene 25mg/ml. En
estados unidos lo preparan al 5%, en Brasil igual que nosotros al 2,5% y en chile lo preparan como en
estados unidos, lo puedo preparar a la concentración que yo quiera.

MECANISMO DE ACCIÓN
Todos los barbitúricos actúan sobre receptores GABA, recuerden que en el 2017 el premio nobel de
medicina describió 700 receptores diferentes en el GABA. Lo único que sabemos es que inhibe a
través del GABA, pero no se sabe a través de que receptor, todas son inhibiciones gabaergicas y lo
que hace es dormir o apagar la neurona.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
• Al ácido barbitúrico tengo que hacer 3 Cambios loci 1 - 2 – 5 para que se vuelvan
barbitúricos, de modo que:
1. Si en loci C2 coloco una cadena de oxigeno él se vuelve OXIBARBITURICO, si coloco una
cadena de azufre se vuelve thiobarbiturico, el pentotal es un thiobarbiturico pero no duerme tan
rápido como los oxibarbituricos. Ahora los oxibarbituricos tienen 3 cadenas de carbono y los
thiobarbituricos tienen 4 cadenas de carbono, ósea que los thiobarbituricos duermen más que los
oxibarbituricos. Los oxibarbituricos los usan mucho en Europa, en reino unido nosotros en América
usamos más los thiobarbituricos y el más usado es el pentotal sódico.
2. C5 Ramificación de carbonos (Hipnótica), Max 6c: si en el loci 5 yo adiciono cadenas de
carbono, entre más cadenas de carbono yo adicione el barbitúrico duerme más.
3. N1 Velocidad de inicio- Metilación de N1: Si en el loci 1 lo metilo se vuelve más rápido.

FÓRMULA DEL PENTOTAL

Tiene una cadena de azufre, tiene 4 cadenas de carbono y No es metilado

• PH mayor 10. Daño tejidos. Precipitación: es muy alcalino, no lo puedo mezclar con nada
porque se precipita, OJO donde se llegue a extravasar especialmente en niños puede causar
necrosis porque es muy alcalino. Donde una gota de estas le cae al ojito queda con una úlcera
corneal por lo alcalino. Mucho cuidado porque si lo coloca por vía arterial pierde el brazo, porque
es tan tan alcalino que fibrosa la arteria y al fibrosarla terminare con amputación del brazo.

FARMACOCINETICA- FARMACODINAMICA
Vida media eliminación 10-12 h. Es muy larga, incluso puede llegar a 24h;
Eliminación Hepática. Sol. Lípidos (reabsorción Tubular). Si tengo dañado el hígado no pienso
en colocarlo.
Si tiene una vida media tan larga porque yo desierto a los 7min, lo coloca se duerme al minuto
quince y a los 8, 7 minutos ya está despierto por FENÓMENO DE REDISTRIBUCIÓN lo que significa que
primero se va a lo más revascularizado que es cerebro, corazón, hígado, riñón, luego se va a lo
medianamente vascularizado que son las tripas y el musculo en cuanto pasa las tripas y el musculo
en 8, 10 minutos y ahí es donde despierto y luego se va a la grasa.
INGRID 20-32
- Por eso en Cx bariátrica no le pongo todo esto por que se va a quedar dormido 24 horas por
que todo se va a la grasa , entonces este no es un medicamento para este tipo de Cx.
- Metabolismo muy alto y unión a proteínas alta 85% de modo que es diferente darlo en pte
nutrido que en un pte desnutrido entonces tengo que bajar las dosis.
- Ventaja en pte Cesárea o pte con con coartación aórtica, se utiliza este medicamento por
que es tan diluido que no se va a la placenta si no que entre los 10 y 15 min pasa al niño, tan
pronto la duerme le digo al ginecobstetra usted tiene 15 minutos para sacar el bb, por eso se
prefiere el pentotal.
- Por qué se sigue usando actualmente: ustedes jamás han escuchado pentotal sódico, pero
cuando vayan a UCI si lo escuchan por que está es la ventaja del pentotal, disminuye el
consumo de O2 mitocondrial de la neurona como ? es el único medicamento que coge la
neurona .
- Cuando usted va ebrio en moto y se da contra un poste y llega con Glasgow de 6/15 lo
tienen en la UCI en coma barbitúrico por que al disminuir el consumo de O2 mitocondrial de
la neurona está no entra a vía oxidativa osea cadena anaeróbica y esta cadena produce
unos metabolitos que son el N-metil D aspartato que estalla a la neurona, esta se hincha
hasta estallar, el medicamento lo que hace es apagar la neurona y disminuir el metabolismo
no produce el NDA, en sí deshincha el cerebro actualmente se usa como protector cerebral ,
después de un coma prolongado se tiene al pte en coma barbitúrico.
- Lo ideal fuese que disminuya también el consumo lisosomal que es el motor general de una
neurona y eso lo hace la hipotermia entre 17 y 20° pero eso es incompatible con la vida por
eso solo se lo deja unas 3 horas que se hace cuando se coloca una prótesis de aorta porque
hay transposición de los grandes vasos, tengo que hacer injertos en diferentes vasos entonces
ahí lo dejo en parada circulatoria total, lo meto a la máquina extracorpórea para que el
cerebro no se dañe y bajo al pte a 17° cuánto está aquí paramos todo el ventilador y el pte
puede durar asi 4 horas tiempo suficiente para que el cirujano termine.
- Por que se mueren los pte con hipotermia por que recuerden que entre los 28 y 34° el
corazón fibrila, entonces se le dice que no se duerma por que al pte le da hipnosis y esto se
hace para mantener el funcionamiento cerebral.
- A estos ptes que bajan del everest antes de que lleguen a 34 los meten a una máquina
extracorpórea y los comienzan a calentar cuando el corazón comienza a fibrilar la máquina
hace las veces del corazón.
- Aqui en Pasto solo hay en los centros donde hacen cirugia de corazon la máquina de
circulación extracorpórea .
- Si usted lo calienta estando <34 lo mata.
- El pentotal disminuye la PIC al disminuir el metabolismo es un anticonvulsivante potente en
estatus convulsivo que no responde a la benzodiazepinas.
- Es hiperalgésico me duele más de lo normal el hecho de que me duerma no quiere decir
que este anestesiado.
- A nivel respiratorio puede producir apnea.
- Si se coloca pentotal sódico en ptes:
 1. Disminuye la precarga
2. Disminuye la postcarga
3. Inhibir el mecanismo de frank starling
4. Inhibo los baroreceptores
5. Es inotrópico negativo y cronotrópico positivo
→ Todo lo que tengo para defenderme de una lesión se lo quito, por eso los pacientes amputados
con hipotensión les colocaban dosis de 3 a 5 mg entraban en fibrilación y morían.
- En pte con Shock séptico o hemorrágico, pte hemodinámica inestable por ICC no lo puedo
dar,solo lo dejo cuando el paciente tiene débito cardíaco sano.

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE LOS BARBITÚRICOS:

La porfiria, recuerdan cómo se descompone la hemoglobina Hemo y globina, está la enzima ácido
aminolevulínico sintetasa que metaboliza la parte Hemo de la Hb, la metabolización de la Hem
produce muchas oxidaciones pero si yo no tengo esta enzima se produce unas cadenas oxidativas
bastante grandes y todo no se va por P450 o sistema de Krebs si no por vía anaeróbica y esas
toxinas se colocan en motoneurona inferior entonces los pacientes con porfiria tienen un dolor abd
terrible y además puede estallar a la motoneurona inferior de tal manera que se puede quedar
parapléjico,si yo doy pentotal en pte con porfiria la variegata y la intermitente aguda lo dejó
parapléjico.
- Se va a utilizar barbitúricos en pte que convulsione entonces siempre pregunte al pte si tiene
porfiria
JUANDA 33-45
Prácticamente el uso actual de pentotal sódico es como conductor celular, si acaso para una
cesárea porque da tiempito para sacar el bebé y ya, no lo usamos para más, no se usa en
pacientes hemodinámicamente inestables

PROPOFOL
Lo usamos a diario, es un tiopental mejorado, o sea NO se lo puede usar en pacientes
hemodinámicamente inestables porque es igualito al tiopental, pero en vez de dar taquicardia da
bradicardia, pero me inhibe el mecanismo de Frank starling, me disminuye la postcarga, me acaba
los barorreceptores, entonces NO se usa en pacientes hemodinámicamente inestables
Conservantes del propofol:
● Aceite de soya
● lecitina
● glicerol
● fosfolípido de huevo
O sea que si el paciente es alérgico al huevo de gallina, no lo uso, y si yo fuera bacteria estuviera
feliz aquí, entonces ampolla que destapo, ampolla que uso y tiro porque en 2 o 3 horas ya está
colonizado
entonces del pentotal 1 frasquito de 1 gr vake $8000 pesos, una ampolla de propofol vale $45000
pesos y solo puedo dar 1 anestesia con el frasquito de propofol en total puedo dar 4 o 5 infusiones
de anestesia, entonces en algunas clínicas que quieren ahorrar platica les dan pentotal.
VENTAJAS:
 ● A dosis bajas puede producir sedación, ansiolisis, amnesia, es antiemético, antipruriginoso, o
sea que cuando despierto no despierto vomitando.
● Respeta el REM, el paciente sueña, duerme tranquilo.
● Tiempo de vida media de eliminación: 4-6 horas, por eso cuando hablo de anestesia
ambulatoria estoy hablando de propofol, porque a las 4 horas ya no tengo nada, a
diferencia del pentotal, usted manda a un paciente con pentotal a la casa y le pasa algo se
lo cobran a usted, porque es un medicamento de muy lenta eliminación
● Me vale huevo el hígado y me vale huevo el riñón , si estos están dañados, se metaboliza,
porque se metaboliza por esterasas plasmáticas, mientras tenga carnita y sangrita tengo
esterasas plasmáticas, no nos importa si tienen insuficiencia renal o hepática, porque igual se
metaboliza, igual, así no tenga esas cosas en 4 horas está afuera
Por eso es el medicamento que más usamos en anestesia, el propofol es para todo.
Debemos tener en cuenta que en los niños duran menos, unas 3 horas, por su expulsión, ya que
tienen mayor cantidad de esterasas plasmáticas y se metaboliza más rápido debido a que su
crédito cardiaco es mayor.
En los abuelitos el clearance es menos, entonces uno baja un poquito la dosis al propofol, el
clearance es mucho menor que en los niños, o sea que los niños son más resistentes al propofol que
los viejitos, nosotros le damos 2-3 mg/kg a un recién nacido pero a un abuelito le doy 1.5 / kg, le
bajo un poquito la dosis
● Rápida recuperación, despierta por la distribución, es igual
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Hace lo mismo que el otro y bradicardia, de tal modo que NO lo puedo
usar en un paciente hemodinámicamente inestable, si llega un paciente con 70/20 y le mete esta
vaina pues lo mata, NO ES UN MEDICAMENTO PARA EL PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
● lo mismo, sedativo, amnésico, ansiolítico, lo puedo usar como sedativo en bloqueos
regionales
● Respeta el REM
● Produce movimientos excitatorios, o sea que si lo ve así no es que el paciente vaya a
convulsionar, si no que el propofol produce los movimientos excitatorios, lo puede usar
tranquilamente en pacientes epilépticos, a pesar de que parece que fuera a convulsionar
● Sin necesidad de relajante muscular se puede colocar una máscara laríngea porque
deprime bastante los pares craneales, lo que lo hace ideal, sobre todo bloquea el octavo
para para colocar la máscara laríngea (reflejo laríngeo deprimido)
● Es antiemético, antipruriginoso sobre todo para ese prurito que produce la ictericia,
SISTEMA RESPIRATORIO:
● Apnea y de la buena, produce hasta 12-14 minutos de apnea, no se meta un propofolazo en
chachagui porque le va a dar apnea y si no hay nadie que lo asista pues se va a morir
● Michael Jackson medía 1.84, pesaba 58 kg de proteína y tenía trastornos de sueño, para
dormir usaba rohypnol y meperidina y salió la famosa leche, entonces cómo produce todo
eso a nivel del SNC, entonces él el día que falleció por propofol había metido meperidina 30
mg, y se había colocado 2 mg de rohypnol y llego el medico y le dio las instrucciones dosis
de 1-3 mg/kg y se durmió, pero mezclado con opioides produce una apnea de 22 minutos,
cuando lo encontraron estaba muertisimo, él tenía máquina de anestesia en su cuarto, y de
 los mejores monitores, el error fue contratar un cardiólogo que le dio 2-3 mg/kg, si hubiese
sido un anestesiólogo, le daba 0.25 máximo porque esta premedicado con meperidina y eso,
y eso le costó la vida, y él le pagaba 500.000 dólares mensuales.
● Lo puedo dar en la casa? pues si tiene la plata de Michael Jackson y tiene un anestesiólogo
ahí al lado pongale, porque va a tener una maquina de anestesia y soporte, pero SI NO
TENGO SOPORTE NO LO PUEDO ADMINISTRAR. porque produce apnea y sedación super
severa.
● La ventaja es que dura 4 horas, anestesia ambulatoria y su metabolismo por esterasas
plasmáticas, NO lo puedo dar en pacientes hemodinámicamente inestables
● LO MALO: Arde para colocar, ahorita hay un propofol de cadena corta que ya no arde
tanto, en especial para los niños, por eso este se mezcla con xilocaína, primero aplicamos
xilocaína para disminuir el dolor al ardor
● Como no tiene un pH tan alto como el tiopental, si este se extravasa no pasa nada
ETOMIDATO
● Es igualito al propofol, porque tiene lipofundin o sea tiene glicerol, pero no tiene fosfolípido de
huevo ni esas cosas, solo tiene glicerol, es un triglicérido de cadena media, recuerden que el
otro es de cadena grande y su gran característica es ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, entonces
si tengo un paciente con 70/20 de presion, le doy etomidato y el paciente sigue en 70/20, lo
usamos para pacientes hemodinámicamente inestable EXCLUSIVAMENTE.
● Aunque también lo usamos ya que el propofol y tiopental liberan histamina, no se pueden
usar en un paciente asmático, en cambio el etomidato no libera histamina o sea que lo
puedo usar en un paciente ASMÁTICO
● Dosis: 0.3 mg/kg
● Al igual que los otros, su metabolismo es extrahepático, se metaboliza por esterasas
plasmáticas, igual que el propofol
● se colocó en la práctica clínica en 1972
● su unión a proteínas también es alta, al igual que los anteriores
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
● Produce excitabilidad, o sea cuando usted está colocando el etomidato y lo coloca muy
rápido el paciente puede hacer mioclonías
● Lo puede usar en paciente geriátrico, no le va a pasar nada, pero si produce mioclonias
SISTEMA CARDIOVASCULAR

SEBAS 46-58

● Altera el índice cardiaco en el 16%

● Es el medicamento de elección para el paciente hemodinámicamente inestable (Sepsis,
ICC, hipovolemia)
● Puede producir mioclonias, a nivel de sistema respiratorio no libera histamina
● Si quiero colocar una máscara laríngea necesito de un buen soporte de opioides, ya que por
sí solo el paciente no se deja poner la máscara laríngea
● No produce por sí solo una inducción fuerte
● Se metaboliza más rápido
Se utiliza menos que el propofol debido a las nauseas y vomito
- Por eso debemos dar buena analgesia y buen antiemético
- No se usa en paciente ambulatorio

● Inhibe el cortisol plasmático un bolo de 0.3 kg inhibe el cortisol plasmático por 6 horas, es
decir no puedo producir catecolaminas
● Si hago bloqueo grande el paciente puede entrar en falla multiorgánica por lo que puedo
dar un solo bolo y nada más
- Los tres medicamentos antes mencionados son hipnóticos

Ketamina

● Hipnotico, analgesico y anestesico potente

● Fenciclidina (Suero de la verdad)
● Paciente queda en estado de mineralización (Parpadea, queda con nistagmos pero no le
duele)
● Produce anestesia disociativa Ej se genera el estímulo pero este se desvía hacia el sistema
límbico y va a producir sueños fantasmagóricos
- Se conserva en cloreto de benzetonio por lo que dura mucho en el ambiente
- Se puede usar multidosis es decir tomar varias veces del frasco y no se daña
- Biodisponibilidad (Por donde lo aplique sirve y se absorbe) IV, IM, Sublingual, rectal
● Se usa más endovenoso IV 1-3 mg/kg, IM 3 mg/kg
● Como analgesico 0,5 mg/kg funciona muy bien Ej paciente en ambulancia con fractura de
fémur que le genera mucho dolor puedo ponerle la mitad de la dosis y funciona bien Ej
Paciente de 50 kg le pongo 25 mg de ketamina intramuscular, no produce bloqueo
disociativo
- Unión a proteínas del 12%
- Vida media de eliminación: 2 horas
● En pacientes quemados se utiliza bastante
● Pero al generar conductas del delirio, estrés, sueños su uso es menor
● Se denomina el anestésico de campo, ya que se utiliza en cirugías a campo abierto
Clara Rojas en su libro describe todos los efectos de la ketamina cuando le hicieron la cesarea
MARILYN 59-1:11
describe todos los efectos de la ketamina con el yo puedo hacer lo que quiera, lo malo es que me
amplia las ondas theta del electroencefalograma por ello no lo puedo usar en pct epileptico
porque puede desencadenar un estatus epileptico y pct con conduntas psiquiatrica o a ancianos
no se puede usar. La ketamina tiene una particularidad porque se llamaba suero de la verdad ,
nosotros tenemos un cociente que es la corteza cerebral y un inconciente, si yo quito el consciente
prima el inconsciente eso hace las fenciclidinas.

El produce a nivel cerebral un efecto llamado robin Jood que es cuando yo saco un tumor cerebral
las zonas aledañas al tumor quedan hipoxicas la ketamina lo que hace es inhibir los NMDA entonces
el elleva la sangre a las zonas mas afectadas por la isquemia y por eso hoy en dia se utilia la
ketamina en neurocirugia para la resección de tumores. Antes los neurocirujanos no utilizaban la
ketamina porque lo que hacia es aumentar la PAM y aumentaba la presion de perfusion cerebral
por lo tanto aumentaba la PIC y les daba miedo a generar edema pero hoy en dia vieron que el
efecto da mas beneficio al aumento de la PIC y se lo utiliza más.

A nivel cardiovascular inhibe la recaptacion de noradrenalina por eso no aumenta la presion

arterial, ni se les ocurra dar Ketamina a un intoxicado con cocaina ya que esta lo que hace es
aumentar las catecolaminas,y la ketaina lo que hace es inhibir la liberación de noradrenalina
entonces me complica la ketamina, usted ve que los pacientes con éxtasis consumen la ketamina
ya que la ketamina lo hace alucinar, a dosis pequelas mezclados con coca o con anfetaminas
aumenta la alucinación.
Si se puede utilizar en un pct hemodinamicamente inestable pero simepre y cuanto tenga su
esquema de catecolaminas integro, o sea que pct inestables crinicos no los puedo usar, solo lo
puedo usar para un PCT INESTABLE AGUDO, MEDIO CHOQUEADO, PCT CON HIPOTENSION SEVERA
GENERA DAÑO NO A PCT CRÓNICOS.

A nivel RESPIRATORIO El es un broncodilatador excelente, estatus asmaticos que no seden con

aminofilina, no produce apnea, produce salivacion.

Para anestesia de campo nosotros utilizamos la regla de los 7, usted tiene 4 cm de ketamina o sea
200 mgr porque cada cm tiene 20 mgr, le mezcla una ampolla de diazepam que tiene 2 cm ya van
6 y le mezcla una ampolla de atropina, la benzodiacepina es para disminuir esos efectos bizarros y
la atropina es para disminuir la salivación, entonces usted tiene 7 cm de esos 7 usted con la
mascara de oxigeno le coloca 2cm y queda como un príncipe, puede hacer cualquier
procedimiento y el pct es esta muy bien, pero si debe estar en ayunas ya que al pct no lo protege
de la broncoaspiración. En pct que no les basta solo con la ketamina se adiciona pequeñas dosis
de pentotal o propofol para disminuir el efecto, ya que le metabolismo es de 2 o 3 horas y se puede
ir para su casa. Se utiliza en la burundanga por que su biodisponibilidad es en 5 min.

DIANA 1:12-1:24

RELAJANTES MUSCULARES
Explicación de la imagen
Esta es la unión neuromuscular, tengo un nervio y un músculo.
El nervio le dice muévase al músculo y este se mueve ¿como lo hace?:

Hay 2 tipos de transmisiones

● Colinérgicas: su neurotransmisor es la Acetilcolina, se divide en receptores nicotínicos y
muscarínicos.
● Adrenérgicas: Su neurotransmisor es la Noradrenalina, se divide en receptores alfa y beta
Cuando hablamos de relajantes musculares nos referimos transmisores Colinergicos, es decir
Acetilcolina.

Hay algunos órganos que tiene receptores nicotínicos y otros muscarínicos.

Cuando yo pongo relajante muscular, el corazón no se para, siendo músculo estriado, es porque
tiene unos receptores muscarínicos. El corazón, las glándulas exocrinas y los bronquios son los únicos
órganos que en la parte colinérgica tienen receptores muscarínicos, el resto del cuerpo tiene
receptores nicotínicos, por eso el corazón no se para porque sólo actúan sobre receptores
nicotínicos.

Tenemos de neurotransmisor la Acetilcolina, esta puede estar sola, puede estar unida con varias
moléculas que se llaman zonas activas, tenemos mucha acetilcolina para asegurar el movimiento
muscular, o sea que no quede cortico cuando me excite.

Debo tener 3 cosas importantes:

1. Receptores presinápticos
 2. Receptores postsinápticos
3. Receptores extra sinápticos
Viene un estímulo eléctrico y dice “oiga necesito que se mueva este músculo”, entonces esa
transmisión eléctrica se convierte en una transmisión química en la unión neuromuscular porque la
parte eléctrica estimula los receptores pre-sinápticos que son calcio dependientes y ellos son los
que abren los portones para que salga la acetilcolina a la fenda sináptica y esa acetilcolina tiene
que seguir a la parte post sináptica, donde están los receptores post sinápticos, esa acetilcolina que
sale se puede ir para otro lado, pero por lo general se van a los receptores nicotínicos porque 1. son
moléculas de naturaleza hidrofílica (tiene una moléculita de agua atrás que le dice “no mija por
aquí no es es por allá”, es decir la orienta) y 2. tienen cargas diferentes, la acetilcolina es positiva y
el receptor postsináptico es negativo, por la atracción de cargas se unen.

Cuando llegan al receptor postsináptico nicotínico, este tiene 5 partes y 2 de esas partes son iguales
que son las 2 subunidades alfa, al meterse la acetilcolina en esas dos subunidades alfa, el receptor
postsináptico nicotínico se abre, entonces el potasio (que parece estudiante de la UCC que si tiene
chico se va) sale por gradiente de concentración y el sodio (que parece interno del hospital) toca
meterlo a patadas, o sea a través de ATP. Al entrar sodio y al salir potasio hay un cambio de
polaridad de la membrana, lo que antes era negativo, ahora es positivo y viceversa, se crea un
potencial de acción que se va a los canales extrafuncionales, se abren (sirve para los estudiantes
de la UCC también) y sale más potasio, es decir el potasio sale por el receptor postsináptico
nicotínico y por el receptor extra sináptico, si yo aseguro la salida de potasio, aseguro el potencial
de acción.

Se crea un potencial de acción, se crea nuevamente un estímulo eléctrico que hace que el
músculo haga contracción, por tanto lo puede mover.
Todo esto sucede en 0.08 mseg.
Cuando ya no quiero moverme más en la fenda sináptica hay una enzima, la acetilcolinesterasa
que metaboliza la acetilcolina, la saca de las 2 subunidades alfa, entonces el receptor
postsináptico nicotínico se cierra y entra en reposo por lo que no se fatiga y se puede seguir
moviendo.
El único músculo que no se fatiga es el corazón porque tiene receptores muscarínicos, además en la
fase 4 de despolarización hay una conductancia suave al potasio, por tanto el corazón nunca se va
a cansar, y esos canales los mantienen abiertos los discos intercalares del músculo del corazón y eso
es lo que le da la automaticidad al músculo cardiaco en cambio el resto de músculos como no
tienen eso, la conductancia se cierra por eso es que yo hablo y me fatigo, se nos cansa el musculo.

Tengo los receptores presinápticos, postsinápticos y extra sinápticos, estos últimos son
eléctricamente dependientes, los otros son químicamente dependientes.
Los receptores extra sinápticos se aumentan en varias ocasiones:
● 24h después de que me quemo
● 48h después si estoy denervado o parapléjico
● Si me quedo en la cama por mucho tiempo como en una enfermedad crónica
Esto lo vamos a tener en cuenta para el bloqueo despolarizante.
Una molécula de acetil colinesterasa puede metabolizar 800 mil moléculas de acetilcolina, asegura
que ella pueda parar la contracción muscular.

¿Cómo se puede producir bloqueo neuromuscular?

● Si alteró la síntesis de acetilcolina

● Alteración en la liberación de acetilcolina, eso lo hace la toxina botulínica y los antibióticos,
los aminoglucósidos, estos inhiben la liberación de acetilcolina, por tanto la persona se
puede relajar, por lo que estos se deben poner suavecito, se pasan en 5-10 minutos IV.
● Alteración en los receptores colinérgicos: los relajantes musculares
● Alteración en los receptores de canales de sodio: los anestésicos locales

Hay 2 tipos de relajantes musculares

● Despolarizantes
● No despolarizantes

OCAL
BUCHELI 1:25-1:37

Despolarizante: Mimetiza la accion de la acetilcolina, la imita, el despolarizante es como la

semejanza de un robot gigante y la acetilcolina un humano, es mas grande pero produce el mismo
efecto y también le gusta los receptores postsinapticos nicotinicos y le gusta las dos subunidades
alfa, llega saca la acetilcolina y en lugar de meter a la acetilcolina a las subunidades alfa, se mete
el despolarizante, se mete y produce lo mismo, tan pronto se mete cambia la polaridad y produce
contracción, por lo tanto a medida que va ocupando receptores va haciendo contracciones pero
la acetilcolina queda milisegundo, mientras que el despolarizante dura 7 minutos por tanto se
queda quieto durante 7 minutos, y como sale el bloqueador despolarizante de ahi? Hay una enzima
parecida a la acetilcolinesterasa que esta en el higado y se llama pseudocolinesterasa plasmatica,
llega y los metaboliza y cuando los metaboliza nuevamente se comienza a mover, y comienza a
entrar acetilcolina a los receptores nicotinicos y me comienzo a mover, eso se llama BLOQUEDO
DESPOLARIZANTE O COMPETITIVO porque compite con la acetilcolina por el receptor postsinaptico
nicotinico.
Cuando hago mucho de esto, del despolarizante se puede producir una cosa que se llama
bloqueo de fase 2 y se da cuando se le mete tanta cosa de esto que la falsa acetilcolina se queda
muchisimo tiempo en el receptor y se va a quedar meses asi, sin poder caminar, esto es lo contrario
del despolarizante y lo riesgoso
Normalmente se toma 1 centimetro y lo llevamos a 10 en una jeringa y usamos solo 4 o 5
centímetros, y llego una enfermera y cogio el frasco y le metio 10 a la jeringa y le metio 6 al
paciente directamente, ha pasado 2 años y el paciente aún no ha caminado.

El despolarizante produce fasciculaciones

El único representante es la succinilcolina, es conocida como quelicina
No despolarizantes: Simplemente coloco el relajante por vía endovenosa, se mete y mete al
receptor postsináptico nicotinico y a las dos subunidades alfa y se mete en estos dos pero no va a
producir despolarización, solo quita a la acetilcolina y se queda, a medida que va ocupando
receptores, sacando a la acetilcolina yo no me muevo, y se queda dependiendo del tipo de
relajante y se queda el tiempo que deba quedarse y luego ya comienza a entrar nuevamente la
acetilcolina.

No hace fasciculaciones

En amazonas disparaban a los monos y cuando caían seguían vivos pero sin poder moverse,
utilizaban curane, y el doctor fue a un hospital psiquiátrico a intentar aplicarlo en la terapia
electroconvulsivas para evitar que se fracturen huesos y relajarlo un poquito, también para evitar
que las vísceras salgan en las cirugías abdominales, luego el descubrio la succinicolina. No hay dolor
al otro dia de la cirugía, no aumenta la presión intraocular, en adultos produce taquicarida, en los
niños bradicardia extrema, puede aumentar potasio entre 2 y 3 meq y como estimula canales
extrafuncionales entonces en pacientes denerbados o quemados no se puede hacer esto, y se
puede dar una parada cardiaca en diastole.

GERAL 1:38-1:50
fuera de eso produce hipertermia maligna en pacientes susceptibles destruye el retículo
endoplásmico y se le puede cocinar el cerebro a 52°C, el único remedio antídoto que tengo es el
daltrolene sodio, 1 amp cuesta 3 millones de pesos, en Pasto no hay solo Medellín cali Bogotá y
barranquilla.
● En secuencia de intubacion rapida con estómago lleno el indicado es la succinilcolina, no
hay otro medicamento. Respira al 100% oxígeno, pongo propofol, opioide sigue respirando se
durmió el propofol produce apnea no lo ventilo porque se puede broncoaspirar,
succinilcolina hago secuencia de intubación (15 seg). La otra cosa es que lo intubo despierto
pero no va a ser cómodo para el paciente.
● Tiene otra ventaja no atraviesa barrera placentaria y recuerden que la embarazdas son de
estómago lleno, para que vacíe el estómago demora 32 horas, embarazadas son ASA II por
el estómago lleno a partir de segundo trimestre se la considera. Es común que les formulen a
las embarazadas plasil (metoclopramida) para el vomito pero es un procinético y aumenta el
vaciamiento gástrico y les quita las nauseas
● Para esas dos situaciones usamos succinilcolina estómago lleno y embarazadas.
● Tiene dos condiciones para anestesia general coartacion aortica y estenosis aórtica

Los no despolarizantes los puedo clasificar de acuerdo al grupo químico (esteroides rocuronio y los
bencilisoquinolentos cisatracurio) y o al tiempo de acción (prolongado intermedio corto) solo
vamos a ver 2 (rocuronio y cisatracurio los dos tienen duración intermedia 20 - 60 seg
CISATRACURIO
● Metabolismo tipo hoffman: depende del ph y la temperatura si estoy acidótico y calientico
hay metabolismo, si estoy alcalotico y frio hay metabolismo ( se metaboliza hasta en un
muerto)
● No se acumula y no libera histamina
● Extremamente exacto (lo que no tienen otros) 30 min
● Lo usamos en niños y viejitos
● Para poder intubar necesito 3 min ( no lo puedo hacer en estomago lleno) es para paciente
con estomago vacio

ROCURONIO
● No libera histamina
● No tiene efectos cardiovasculares
● Su accion es por metabolismo biliar : se mete a la bilis y ahí se metaboliza
● Tiene otra ventaja sobre los otros es el único que tiene antidoto el sugammadex, hay muchas
veces que no podemos ventilar al paciente entonces ponemos el antidoto y vuelve a respirar
( cada ampolla cuesta

LESLIE 1:51-final
LO MALO :
● lo malo del sugammadex es impredecible el tiempo , debido a que en unos dura 20 y en
otros 60 minutos
● para poderlo intubar necesito minuto y medio, es para secuencia de intubacion rapida 0.6
mg por kg se puede duplicar a 1.2 mg y tengo condiciones de intubación en 1 minuto , pero
en esos 45 minutos que faltan se puede broncoaspirar? , entonces el único relajante que
tengo para secuencia de intubacion rapida es succinilcolina
● los no despolarizantes los utilizamos para pacientes generalmente que están en ayunas.
● el doc le tiene mucho miedo a la succinilcolina por lo que él pone doble dosis de rocuronio
osea lo pone a dosis de 1.2 mg por kg el paciente se queda relajado , lo pre oxígeno y no lo
ventiló durante un minuto e intubo

puedo revertir los relajantes musculares? que no sea con sugammadex ? SOLO REVERTIR
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES la succinilcolina no la puedo revertir , si la revierto
me hace lo contrario . los revertir con ANTICOLINESTERASA prostigmine, neostigmine y empieza a
producir mucha acetilcolina y por ley de acción de las masas desplaza el relajante muscular no
despolarizante

que es la acción de las masas? ejemplo una flaca contra un man bien grande , le gana el man
pero si de esas flacas hay 1000 es más difícil que el man grande le gane entonces la acetilcolina es
tan pequeña que no puede ante relajante muscular pero si inhibe la acetilcolinesterasa millones de
acetilcolina que llegan terminan sacando el relajante muscular , pero me debo esperar por lo
menos 20 minutos después de aplicar el relajante, para pensar en revertirlo porque si lo aplico antes
este prolonga el relajamiento muscular y lo ideal para revertir es que tenga esbozos de movimiento
cuando menos se mueva ah utilizó anticolinesterasa
sugammadex lo puedo utilizar inmediatamente en cambio con los anticolinesterasas tengo que
esperar esbozos de movimiento hasta 20 minutos después y siempre los anticolinesterásicos les
mezclo un anticolinérgico porque si inhibir la acetilcolinesterasa también se deben inhibir los
sistemas muscarínicos , entonces si yo meto cantidad de acetilcolina en receptores muscarínicos el
corazón hace bradicardia y glándulas exocrinas y bronquio hay aumento de salivación, por eso se
hace anticolinérgico para aumentar la FC y disminuir secreciones
que anticolinesterásico utilizamos aquí: NEOSTIGMINA