openeron¡o491

Cruvlpo
t
Fig.24-39. A. Preparadode fosa cigomática y
región retromandibular. B. Dibujo con referen-
cias conespondientesal preparado anterior.

As. temporales profundas

A. maxilarinterna

A. meníngeamedia H. cigomálico

A. temporalsuperfic¡al

A. transversa facial A. pterigoidea

A. maxilar¡nterna

A. carótida externa
T.C.S.C
A. occip¡tal N. dentar¡o

Aponeurosisceruical
Troncovenoso T.L.F.F.A

N. hipogloso(Xll)
M. esterno-cleido-
masto¡deo Carótidacomún derecha

V. yugular interna

N. neumogástrico(vago-X)

local convencional. Correctamente administrada, es in- Es fundamentalque la inyecciónde soluciónanestési-

dolora y evita la desagradablesensaciónde anestesiaen
la lengua,el labio y grandesextensionesde tejidos blan-
dos.El efectoanestésicoes inmediatopero los resultados
mediatose inmediatos son extremadamentesensiblesa la
técnica.
El operador debe tomar la precaución de remover pla-
ca y cálculo antesde la inyección y también limpiar el
surco con clorhexidinaal 0,2Vo.También se debe intro-
ducir la agujaen el ligamentoperiodontalliberando0,2 a
0,3 cm3 de solución anestésicay a continuaciónprofun-
dizar con la aguja en dirección apical.Diversosestudios
con medios de radiocontrastey colorante mostraron que
la soluciónanestésicase distribuyeen los alrededoresdel
sitio de inyección con preferenciapor los espaciosan-
chos de tejido blando dentro del huesoantesque la difu-
sión por el periodonto.
ca se realice en forma lenta e intermitente; de lo contra-
rio, se corre el riesgo de necrosarla encía marginal con
el correspondiente huesoalveolarsubyacente.
Como se trata de una anestesiaintraósea,los efectos
sistémicosson los mismos que se obtienencon igual do-
sis inyectadade forma intravenosa.
Si la técnicaanestésicaes correcta,el pacienteno de-
be experimentardolor posoperatorio.Si éste manifiesta
que sienteel diente alargadoo cambiadode posición es-
to se debea una excesivapresiónal inyectarla anestesia.
ATSLA}TIf,NTO
El aislamientodel campo operatorio constituye una
maniobra de suma importancia que tiende a garantizar

Fig.24-40. Vista de una hemiarcada superior. Obsérvesela zona de la

tubelosidad del maxilar superior. Fig.24-41. Ubicación de los agujerospalatinospostedores.
r
y pRAcncAs
492 Crrrucns RELActoNADAs
coNrA opERAToRtA
DENTAT

Fig.24-42. A. Pilar cigomático alveolar en cráneo. B. Pilar cigomático

alveolar en paciente.

Ab¡"

Fig. 24-43. A. Toma del carrillo pa¡a anestesiainfiltrativa en la zona de

premolares v molares. B. Anestesia oara 25. C. Anestesiado el26.
 Cnupoop¡Rntonto493

: W
i ,,
,,,ud):

# .{ttL

,a"S]"
I
\

I
t;aaa*-

t
t l e l a g u j c l os u b o r b i t a l i o I: c n r p o l c l c b i r i oc l e l
F i g , 2 4 - 4 4 ,L o c a l i z a c i t i n e"
rcborde inf'eliol'de la tirbita. 5 nrnt ¡ror deutlo tlc la veltical que iltl'a-
v i e s al a p u p i l a .

las condicionesbucalesrnírspropiciaspara la interven-

ción en los tejidosdr-rlosy su posteriorlestauración. Fig. 24-45. A. Enfrentanricrrtode los pulpc'.joscle los clcdosíndice y
B

p u l g a rd e l a i z c ¡ u i e r dcao n e l l a b i o c l e lp i t c i e n t ci t t t e r p u e s teon t r c a l l l -
I
El aislamientobuscacumplir con los si-euientes obje- bos. B. Traccirindel labio hacia alliba v afircra.
tivos: l) aislarlos dientesde la saliva,2) bloquearla se-
crecióndel surcogingival,3) aislal los dientesde la hu-
nredadque contieneel aire espirado.4)rnejorarla visibi-
lidady el acceso,5) protegera los tejidosblandos,6) fa-
cilitar la aplicación de tnedicamentos,especialmente
círnsticos, ácidoso irritantes,7) aislal los dientesde la La salivaconstituyeun elementonorm¿rly su presen-
florarnicrobiana bucalparatrabajaren condiciones asép- cia es const¿tnte en la boca.Sin embar-9o, su volumeny
ticas,8) separaro contenerlos tejidosblandosque ro- consistencia varíande unapersonaa otray aun en la mis-
deanel dientey 9) obtenerun camposeco. ma personaa distintashorasdel día,por causasfisiológi-

W
w

Wa

A
de
F i g , 2 4 - 4 6 . A . P a p i l al e t r o i n c i s i v aB. . V i s t a l u e g od e l a a n c s t c s i ¿ t l c o n d u c t o¡ r a l l t i n oa t l t e r t o r
 y pnÁcncas
494 Crrrucrns RELActoNADAs
coNrA opERAToRtA
DENTAL
Fig.24-47. Anestesiaparael 22
cas o patológicasy por excitaciónnerviosa.El hecho de
que la salivabañeconstantemente los dientessignificaun
óbstáculo importante para la ejecución de tianiobras
operatoriascomplejas y exactas.
Por ende,es necesariobloquearla salidade la salivaen
lazonade los conductosexcietoresde las slándulassali-
vales,que son: a) los conductosde Stenon,6)los conduc-
tos de Wharton y c) los conductosde Bartholin. Los con-
ductosde Stenondescarganla salivade las glándulaspa-
rótidas.Sus orificios de salidase encuentranubicadosen
la cara interna del carrillo, en la parte alta del vestíbulo
bucal, a la altura del punto de unión entreel primero,y el
segundomolar superior.Los conductosde Wharton y de
Bartholin drenanla saliva de las slándulassubmaxilares
y sublingualesy susorificios ¿e satidase hallan en el pi-
so de la boca, en la parte anterior,a cadalado de la base
del frenillo de la lengua f'g.'2a-5q.
Su actividades tan intensaen ciertospacientesque se
ve surgir un verdaderochorro de saliva durantelas manio-
bras operatorias previas al aislamiento. Otras glándulas
salivalesde menor importanciase encuentranubicadasen
diferentessitiosde la 6oca.Es aconsejable que los pacien-
tes con mucha saliva seanmedicadosantesde la sesión
Fig.24-49. A. Reparosanatómicos.B. Borde anteriorde rama montante.
Fig.24-48. Anestesia infiltrativa en la fosa incisiva
operatoria.Hay fármacos que producen una disminución
del flujo salival,como la quinina y la belladona.Los an-
tihistamínicos y los antiinflamatorios no esteroidestam-
bién producen un efecto similar. Estos fármacosdeben
indicarse despuésde una consulta con el médico del pa-
ciente para evitar efectos secundarios(cuadro 24-10).
Es más simple y menos riesgosoadministrarun anal-
gésicocomo la aspirinamedia hora antesde comenzarla
sesiónde trabajoy explicarleal pacienteque estoreduci-
rá su flujo salival.Un pacientetranquiloy sedadoque tie-
'ne confianzaen profesionalpor
el lo generalno perturba-
rá la sesiónoperatoriacon un excesode saliva.
TIPOS l}E AISLA} I I EN'I-C}.]:..I.]
El aislamientodel campo operatoriopuede ser: l) re-
lativo, o 2) absoluto.
El aislamientorelarivo es el que se basaen la coloca-
ción de elementosabsorbentesdentro de la boca iunto
con una boquilla aspiradorapara eliminar el exceio de
salivay otros líquidos (frg.24-55).
El aislamiento absoluto es el que utiliza un frozo rec-
tangularde lienzo de goma,de espesordelgado,con per-
 Cnvpoop¡RnroRro495

F.
A

I , ' i g . 2 4 - 5 0 . A . l n o c L t l a c i r i r(t l c a n L ' s l c \ i ac r r l : r ¡ r c r i l c l i a d c l i Lc s -

¡ r i n a t l c S p i x . I l y C . I n o c u l t c i t i r t i t t t c s l ú s i c a¡ r r t a c l r t c r r i r t l t r t -
cal u lu ulturr tlcl J(r.

¡f -.: .-:.
.
' i . . !
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{

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L
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¿, l. ' FrtltlF:
/l- ,1"

[-. iii&üü&i;,,
&,ü¡¿i
I , ' i g . 2 4 - 5 1 , S i t i o s d c ¡ r t t n c i t i n¡ t t r n l i t a t l c s t c s i ai n l i l t l a t i l l r c l c l n c t v i o b L r - I r i g , 2 4 - 5 2 . A n c s l c s i ; . t¡ r o l i r t l i l t t . t c i t i r t c r t I r t c ¿ t r l tl i n u L t t t lt l c l c L r c r ' ¡ r t l
c i rl . l l L¡ l l r n r l í b t ¡ l ¿ r .

F i g . 2 4 - 5 4 . O r - i l i c i o t l e s a l i d a d c l o s c o t l d t t c t o s d e W h l l t - t o t lv B a ¡ t h o l i n
Fig. 2rl-5-3.Mucosa Iin-sualrctrolnclslv¿L ¿ ctla larkr tlc lr base tlcl ll-cnillo de llt lengLtit.
 496 Cl¡ruclnsy pRÁcncAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

. Sulfato de atropina,0.008 g
A-cuadestiladacsp, l0 mL
Tonrzrrpor -sotas,3 a 4 vecespor día
o Tintura de belladonaal l07o (preparadocol.nercial:passacanthine)
D o s i su s u a l :0 . 6 l ¡ L
¡ Bl'omurode pipenzolato(preparadoconrercial:FactorAG)
Tabletasde 5 mg: 1 tableta

De BazerqueP. Furnurtologíctoclorttolrigitct,
BuenosAires: Muncli. 1978

foracionespor dondepasanlos dientesy sostenidosobre

la cara del pacientemediantedispositivosad hoc, lo que
produceuna separaciónabsolutaentrelos dientesy la ia- Fig. 24-56.Aislarnientoabsoluro.
liva. Una boquillaaspiradorade salivacolocadapor de-
bajo o a travésde la goma permiteeliminarIos llquidos
(frg.24-56). de practicarseen el rollo de algodónuna escotadura con
el fin de facilitar la retenciónde ésteen ese sitio (fis.
\ í ' . i t : ¡ ¡i¡i ¡ t ¡ , ' ¡ t 'I t ti i ' - , , 24-595.
El comercio también ofrece otros recursos.como ro-
Si bien son muchoslos elementosabsolbentes que se llos de algodón rodeadospor gasa u otros elernentos,o
han probadopara el aislamientorelativo, como seiville-
tas,gasas,etc.,en la actualidadesteprocedimiento seba-
sa casiexclusivamente en el uso de iollos de algodón.
Los rollos de algodónpuedenprepararseen el consul-
torio mediante maniobrasmuy simples: a) tornando
cierta cantidadde algodóncon las pinzaspara algodóny
haciéndolasgirar entre los dedos,b) extendiendoun l.ec-
!ángulode algodónsobreuna superficielisa y luego an-o-
llándolo sobreel mango de un instrumento(Parula),o c)
haciendogirar a velocidadconvencionalun eje largo,que
puedeser una agujapara tejer,mientrasse lo apoyarápi-
damentesobreun rectángulode algodóno gasaextendi-
iarnano.
do sobre una mesa.También se los puedeadquirir en el
comercio,que ofl'eceuna variedadde tamañosy fbr.mas fin
tfig.24-57t.
Los rollos comel'cialespuedencortarseen diagonaly
su extremomás fino se puedealojar con mayor facili-
dad en la tuberosidad,en el vestíbulobucal v en otros
sitios(fig. 24-58).Parala zonadel frenillo aníeriorpue-

Fig,21-57. Distintostipos de rollos de al,sodóncornerciales:tr.enzados

Fig. 24-55. Aislamiento relativo e n v u e l t o sy. s u d i s p e n s a d o(rR' i c h m o n d N
. o r t l rC a r o l i n a .E E . U U . ) .
 CnupooprRnroRro497

..r'
,
j
'{

@ fl
"¡' E

Fig. 24-5ft. Rollos cleallodtin arlu¡rturlos A

rollosclcglan lclngilr-rcl
pala aislarun cuaclrante he-
o ur.r¿r
(f ig. 2'1-60).
nrialcacla
Las boquillaso eyectores clcsalivapucclentenerdiver-
sasfbrnras(fi-t. 24-6I ).
in'.
'.tifi.
Mu.tilur su¡terirtr:cs ncccsatiobloc¡uear la salidadel
cor.rclucto de Stenon.pala lo cluesc colocanLlnoo dos t'o-
llos clealgoclírn. enteroso cnrtaclos en clia-tonal, desclela
tuberosidacl hastala zona del canino.Pala facilitar esta
luraniobl'a cs pfel'eriblepeclirleal pacienteque ciL-rreuu
poco la boc¿r. con el ob.jetode cpre'los tc-iiclos se clisticn-
clany perniitanla colocaci<in clcll'ollo.Paraqr-reel lollo
c¡Lrecle en su sitio se lo pLrecle haccrgirar haciael calrillo,
lo c¡ueestiralos te.jiclos y evitala li¡l'niaciónclealrugaser.r
B
¿u t t c l l l c ' n i l k r r r l t e r l r \ t t p c r i r , r .
Fig. 24-59. A r B. Rollo con c-scotirrlurp
cl vcstíbulobLrcal(tig. 21-62).
En el sectoranterior¡ruecle usr-rlsc r-rnrollo cortadoen
cliagonal. con la paltc mírsdclgaclahaciael 1r'enillo. clue
se'colocatanlbiónclcl lacloopuestosi se estírtrabajando en ciertospacientesy sc logra separando
dc conse-guir la
en todo el centlt¡.Los rollos suelenqLreclarse en su sititr por mecliocleun espe.jo
lcrr-eua nricnlfasse colocael ro-
p o r l a s i n r p l ep l c s i t i nn l i r s e
u l u rd e l c r r : r ' i l llot r t L i s c u b
l ou c - gilal clelbnna clueclucdef irmementeubi-
llo haciénclolo
cinaclor'). Sin crnbargo.en los prcientescon vestíbulobu- c¿rdo.A veceses prefelibleusar closrollos cortaclosen
cal nruy colto los rollos ticnclena caerse.Puedenem-
plearsevariosrecursosparaevital esteproblema:

a) espolrioreal los lollos con polvo aclhesivo paraclenta-

clula.a fin dc cprese aclhiet'¿tn a la nrlcosabucal,
b) colocalun clampcon aletaso simpleen el molar pc'rs-
teriorclelcuaclrante. si se tlabajaatrírs,y en los pret't'to-
lares.si se tlabajaaclclante (f i-cs.24-63y 21-64).
c) si hay espaciosintcrclcntalios amplios.r-rnacuña lalga
pelmitirírsostencrlos lollos (lig. 2zl-6-5¡,
cl) sostenellos rollos rlediantcun port¿ur¿ltriz. ubicando
Ios nroldicnte s en el espaciointerclentat'io que se estit
lest¿iurando. o
c) Lrtiliz¿u'
sostenedores comercialcs.

Mtt.t'ilurittferior: las exi-eencias del aislalnientoson

nrayoresen el rnaxilarinleriorllorqueacluíse acutnulal¿t
salivac1etoda la boca.En el casoclelos dienterixlttcrio-
l'esclelmaxilar inl'eriorse colocaun rollo de algodónen
lu zon¿ilingualcon una escotadura parael frenillo,cleba- 'a:
.jocle la lcngLra. para lo que se lo hace girarde rranet'aque F i g . 2 - l - 6 0 .R o l l o r l c u l g o t k i n c c n t l o c l i t s l i c o e r l l l L h r l r rl l c l
p o t ' e n c i m ad e l r c l l l o .E s t oe s c l i f ' í c i l
l u l e n s u as e u b i c ¡ u e r¡itxiliuinltlior.
 498 y pRÁclcAsRELActoNADAs
Cleruclns coN LA opERAToRtA
DENTAL
Fig. 24-61, Eyectoresde salivapara adultos(izcluierila,an.iba)y niños
(izquiercla,aba.jo).Cánulasdescartables.le puntasintercalnbiablesse-
gún recluerimientos"Hygo.ject" (adultos), ..Hygotip" (niños), ambas
con punta aplanada;'Angle" (angulado45") e ,.Hygosurge,,(para ciru_
-!¡ía).(JH Orsing AB; Helsinbory,Suecia.)
diagonal,que son másfácilesde ubicar,y tambiénpuede
colocarseun rollo único largo, con ceniro elásticó(fig.
24-66). En el vestíbuloantel:iorde la boca se coloca u;
rollo con escotadurao un rollo a cada lado del fienillo.
Se los puedesostenerpor medio de un clamp con aleta.
Fn el casodel sectorposterior,en el que la acumulación
de saliva es más abundante,se requieientres rollos: uno
por bucal,otro por lingualy un teicerr.olloen Ia zonade
los molaresdel maxilar superiorpara bloquearla salida
del conductode Stenon.Estos rollos puedénestarsoste-
li.d9r^.oL un clamp con aletas o urr portamatriz (figs.
24-63.y.24-654).Debetenerseen cuentaque no siernfre
se tra9ajaen situacionesidealesni con eqúipamientobá-
sico. Este es el casode tratarnientosde pacientesque no
pr-reden acercarsea los Iugaresde atención;otro ejómplo
es la atenciónque se realizaen zonascarenciadas. En-es-
tas situacionesparticularesse trabajacon aislamientore-
lativo.y se pu€depedir al pacienteque colabore,en espe-
c i a l d u l a n t el a s m a n i o b r a q
s u e r e q u i e r e nu n m i n u c i ó s o
control de la humedad(fig.2a-ffi). El aislamientorelati-
vo de los molares del maxilar inferior no dura mucho
porque la gran cantidadde salivaque se acumulaen esa
zonaJuntocon el agua que puedeprovenir de la refiige-
Fig. 24-62.Aislamientorelativo del maxilar superior(sectorpostenor¡
Fig. 24-63. Recursospzrraevitar la caídadol rollo clealgorlón(clamp)
ración exige el cambio continuode los rollos. En estos
casosel aislamientorelativo sólo deberáimplementarse
cuandoseatotalmenteimposibleef'ectuarun aislamiento
absoluto.
. ! r r . \l ¡ ' 1 l r ' ¡ / ¡ r ¡ ' r ' \ '
. Existenciertosdispositivoscomercialesque f'acilitan
la retenciónde los rollos de algodónen su'sitio y que
ofiecen diversidadde formas segúnel fabricante.3aÁlgu-
nos se combinancon un aspiradorde saliva.
Sostenedor de lvory: estesostenedorposeedos brazos,
uno.que se ubica en el vestíbuloinferior bucal y el otro
en lingualparamanteneren su sitio los rollosde áleodón.
Tiene un tercer brazo con un peqr-reño elásticoo irsorte
que se colocadebajode la barbilladel paciente.Existen
derechoe izquierdo.
Automatonde Eggler: tiene tres aditamentos,uno pa-
ra el sectorinferior derechoy el terceroparael sectorln-
ferior anterior.De modo similar al dispbsitivode Ivory,
tiene dos brazospara sostenerlos rollos y un terceroque
va colocado debajo del mentón. Estos dispositivosy
otros similares.simplementeprocuran evitar que los ro-
llos seandesplazados por los movimientosmusculares
del paciente.
Spandex:el separadorde labios Spandex,habitual-
mente utilizado para fotografíaodoniológica.permite
Fig.24-64. Ídem (cuña larga).
 C¡upo op¡R¡roRro499

B
Fig.24-65. A. Clanp. B. Portamatriz.

una excelentevisualizaciónde la cavidadbucal (figs. SanfordC. Barnum3eera un odontólogoque ejercíasu

24-68a24-70\ (véasecap. 6). profesióna mediadosdel siglo XIX en Catskill Mountain,
NuevaYork, EstadosUnidos. El 15 de maruode 1864 se
Ai slumientoa bsolulori-r8 le presentóun caso en un molar inferior y, agobiado por
el flujo de salivaque dificultabasu trabajo,decidió cortar
El aislamientoabsolutodel campooperatoriose obtie- un trozo de su delantal protector, que era de un hule muy
ne medianteel uso del dique de goma con los elementos fino. Colocó el trozo de hule sobreel dientey lo fijó con
necesariospara su fijación sobre el diente y su soporte un anillo de goma alrededordel cuello. Para su solpresa
sobrela cara del paciente. el diente atravesóel hule y se formó un "dique". En ma-
El dique de goma es un recursode extraordinariova- yo de 1864Barnumpresentósu inventoa la NYCDS (So-
lor en operatoriadental porque permite que el operador ciedadDental de la Ciudad de NuevaYork) y a pesarde
concentresu atenciónen su trabajo específico,que con- que más de uno se burló, en 1867el dique de Bamum era
siste en la preparaciónde la cavidad y su restauración,
sin preocuparsepor aspectossecundarioscomo la sepa-
ración de los tejidos blandos,el accesoal campo opera-
torio, la visibilidad, la contaminacióncon la saliva, el
mantenimientodel campo estéril, la proteccióndel pa-
cientecontrala ingestiónaccidentalde instrumental,me-
dicamentoso partículasdentarias,y una serie de otros
problemasque se solucionancon la colocaciónde este
olque.
En vista de todas estasventajas,es realmentecurioso
que seatan reducidoel númerode profesionalesque uti-
lizan en forma sistemáticael dique de goma para la pre-
paraciónde cavidadesy la restauraciónde los dientesen
el campo de la operatoriadental.

Fig. 24-67. Pacientesosteniendorollos de algodón recién cambiados,

Fig.24-66. Rollo largo con centro elástico. 1oque pelmite al operadortlabajar con ambasmanos.
500 Clrruclnsy pRÁclc¡s RELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAT
'q*- L
Fig. 24-68. DispositivoSpandex.
ampliamenteusadoen los EstadosUnidos y otros países
del mundo,lo que significaque tiene casi 140 añosde vi-
da.10.1rEl dique se volvió rápidamentepopulara causade
que facilitabael procedimientode la orificación,una de
las restauracionesmás comunes en aouella énoca.
Black,a:en susobrasy artículos,hizo mucho hincapiéen
la necesidadde colocarel diquede gomapararealizaruna
operatoriadentalmás correcta.El dique de goma permite
curnplircon los postuladosenunciadosal comienzode es-
te capítulo.
Sus ventajasson las siguientes:a) facilita el accesoy
la iluminación del campo operatorio,b) aíslael dientede
Ia saliva,c) evita la contaminacióncon la flora microbia-
na, d) separay apartadel campooperatoriolos labios,los
camillosy Ia lengua,e) protegela mucosabucal y la en-
cía, f) permite una mayor aperturabucal mediantela se-
paración mecánicade los labios, g) mantieneel campo
secoy h) protegeal pacientey al operadorde riesgosva-
rios, entre ellos la deglución accidentalde instrumentos
pequeñosy el peligro de infección,respectivamente.
El uso del dique de goma debe comolementarseme-
diante la acción de unJo varios aspiradoresde saliva y
otros líquidos para que puedaefectuarseuna sesiónope-
Fig. 24-69. Pacientemordiendosuavementecon los últimos rnolaresel
e\trenro del eyectorde saliva.
Fig. 24-70. Apertura bucal óptirra.
ratoria larga sin que al pacientese le inunde la boca, con
las molestiasconsiguientes.
l'. l r n¡ c ¡ t l o,¡ r'r.'tl tr t r i tl o.t pu t tt r l t¡ i.t l u tt t i t' ¡ t l u tt lts o l u ! t
( ttttttt! |)(tt(! (l!(il!('
La goma para dique puede adquirirse ya cortada en
rectángulos,cuadradoso bien en rollos largos,de varios
metrosy en diferentesespesores, de los cualesson prefe-
riblesel medianoy el gruesoporquepermitenuna mejor
separaciónde los tejidos blandosy resistenuna tensión
mayor sin romperse(ftg.24-1l).
El dique de goma delgadotiene aplicacionesprincipal-
menteen endodonciay en dientesanteriores.Paraopera-
toria dental se aconsejala goma de espesormediano o
grueso.En casode necesidado si no se consigueel espe-
sor adecuado,puedenusarseespesoressuperpuestos. La
goma para dique se ofrece en colores claros y oscuros.
Los colores claros permiten aumentarla visibilidad del
campo operatorioporque reflejan la luz. Los coloresos-
curos son más aptospara trabajarcuandose requiereun
buen contrasteentre el diente y el campo operatorio.La
goma debe ser fresca y de buena calidad. Es necesario
guardarlaen cajascerradascon talco y dentrode la hela-
dera o en un lugar fresco.La goma envejecerápidamen-
te y no se la puede almacenarduranteun tiempo dema-
siadoprolongado.
Los rectángulossuelen ser de tres tamaños: 12,5 x
12,5, 15 x 15 y 15 x 20 cm (fig. 24-721¡.tt El tamaño
más grandesirve para el sectorposteriorde la boca (fig.
24-728).
 501
C¡upoop¡Rnronro

Fig.24-71. Goma dique en rollos, en trozos cuadradosy de varios co-

lores. (Hygenic; OH, EE.UU.)

Algunos tipos de goma dique no son de látex. Éste es

el caso del Flexi Dam de Roeko, el cual se presentatex-
turizado (fie.24-13).
Para proteger la cara del paciente de la presión que
pueden ejercer el dique de goma u otros elementosre- B
queridos para el aislamiento del campo operatorio, se Fig.24-72. A. Goma dique de 12,5x 12,5 (izquierda)y de 15 x 15 (de-
aconsejacolocar entre aquélla y éstosuna servilleta de recha) con sendos sostenedores.B. Goma dique de 12,5 x 12,5 (iz-
papel o de género suave y absorbente.Deben preferirse quierda) y de 15 x 15 (derecha) con sendos sostenedorespreparadas
las servilletasdescartables,que pueden ser rectangula- para llevar a la boca (izquierda: sector anterior; derecha: sector poste-
res con una gran abertura en el centro que corresponde nor).
a la abertura de la cavidad bucal (fig. 24-14). De esta
manera, se contribuye a aumentar la comodidad del pa-
ciente.
El portadique de Young se basó en el original de Fer-
nald y luego fue reproducido por numerososautores.En-
Sosteucdorcs
tre estos últimos portadiques se hallan el de Ostby, de
Para sostenerel dique de goma sobre la cara del pa- forma hexagonal,y el de Jiffy, de forma circular, en plás-
ciente se utilizan diferentes tipos de portadiques: el más tico. El doctor Silvio Nava diseñó un portadique metáli-
popular es el portadique de tipoYoung, que constade una co radilúcido. El mismo está hecho de aluminio, lo que
U de alambre grueso, con alltleres o ensanchamientos permite la toma de radiografías durante los tratamientos
para sostenerla goma (ftgs.24-75 y 24-16). de endodonciasin quitarlo (fi9.24-77).

Fig.24-73. Goma dique sin látex (Flexi Dam, Roeko). (Hygenic; OH, EE.UU.)
Fig. 24-74. Servilletasdescartables
 502 Cr¡wcrnsy pRAclcAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Fig,24-75. Portadiquede young. Fig.24-76. Portadiquesradiolúcidos(aniba); en el centro,portadique

de Ostby; metálicos(abajo).(Hygenic; OH, EE.UU.)

El tipo Cogswell se modificó ligeramente,haciendo

una sola pieza a cada lado de la boca, en forma curva pa-
ra sostenerlas dos pinzasque toman la goma (S. S. Whi- usarsepara cavidadesde claseV en algunospremolares
te N" 8, Woodbury y Wizard). y aun en molares.Tiene dos brazosque se alejandel cen-
tro del campo operatorio,por lo que permiten una exce-
Clum¡t,ro grupas lente instrumentaciónsin interferencias.
Los mordientesque van aplicadossobre el cuello del
. Pararetenerla goma sobrelos dientes,se usan dispo- dientepuedenmodificarseligeramentepor medio de una
sitivos denominadosclamps o grapas.Los clamps o gra- pinza, como lo han sugeridoGilmore y otros autores,pa-
pas son retenedoresde acero de distintas formas para ra adecuarlosa las distintasalturasde la encía,que a ve-
adecuarsea los diferentestamañosde los dientesy üénen ces difieren en lingual y en bucal (se requieredestemplar
una excelenteelasticidad.Existe una enormevariedadde y luego templar el acero).
clampso grapasdiseñadospor diferentesautoresa 1olar- Los clampscervicales,una vez colocados,debenesta-
go de los añosy que cubrentodaslas variantesque pue- bilizarse mediantetrozos de comDuestode modelar re-
den existir con respectoa la fijación del dique de g-oma blandecidosa la llama para que quedenfirmementeubi-
sobreel diente. cados sobre los dientesvecinos.De lo contrario, tienen
tendenciaa moverseo salirsede su sitio v Duedenlesio-
Cl.rl.tpsct:t{vtcAI-ES nar los tejidosgingivales(figs. 24-78 aZ4-EO...
Los clamps2lO y 211 presentanligerasvariantesen la
Para los dientes anterioresen cavidadesde claseV y a forma de los mordientes,que a su vez puedenmodificar-
vecesparacavidadesde claseIII, se utilizan clampsdeno- se segúnlas necesidades del caso.
minadoscervicales.Estosclampssonde doble arcoo bra- El clamp 6 de Ivory estáespecialmentediseñadopara
zo y sus mordientesse adecuanal tamañodel dienteque preparacionesde claseV en molares.Tiene un mordien-
se aislará.Existennumerososdiseños(cuadro24-ll).' te que corespondea la carabucal mucho más anchoque
El clamp 212 es de uso universalpara todas las cavi- el del 212, precisamentepara ubicarseen la zona cervi-
dadesde clase V en dientes anteriores.También puede cal de los molares.

A B
Fig. 24-77. A. Arco para goma dique confeccionado en aluminio, lo que lo hace radiólucido. B, Goma dique montada sobre el arco. Idea v paten-
te, doctor Silvio Nava, BuenosAires, Argentina.
 503
Cnupoop¡nnroRto

Ft¡os Núnten¡ Tipo Aplicttc'iones Agu.jent.s Curac'lerístitus

m (-'>
Con aletas Molares S¡ Bocado bucal grande

rY\
r/=\, Sin aletas Anterioresy Sí Visto por ploximal ambosbocadosestána la mistna altura
premolares
( ,/-
.,tt? ¡{:i,.
,' t {:r' 9S Con aletas Anterioresy Sí Bocados dentados
i{f premolares

a6e.- ta,|r
uT. n 211 l\
nr,\r', r,aJ!_l l5 Con aletas Anterioresy No Sirnilar al 6 pelo de menor talr¿tño.Poseeescotaduras
-,i.-' premolares

L J(-r

c5Glffir: 90 N Sin lletus Anterioresy

premolares
Sí Visto por proxirnal ambosbocadosestána dlferentealtut'a

210 Con aletas Anterioresy en Sí Bocado bucal grandey bocado lingual pequeño
a l g u n o sc a s o s
posteiloles

Con aletas Anterioresy Sí Visto por proxirnal arnbosbocadosestána la misnla altura

premolates

N,_
N /R-ñ\ 212 Sin.leta* y
Anteriores No Visto por proximal ambosbocadosestitna dif'erentealtura.
Premorares Poseeescotaduras
/ \ t[ R \]
\/ LLá+ll

A B
Fig.24-78. A y B. Clarnpscervicalessin estabilizar.
 y pRÁcncAs
504 Cr¡ruclas RELActoNADAs
coNLAopERAToRtA
DENTAL
Fig. 24-79. Restauraciónincorrecta en 33 por movilización de1clamp,
que dejó dentina sin tratar expuestaal medio buca1.
i..;il.J!:
1'1tli]: ¡,ii ::tt'tr.rt Ll1,tL \ r.-.
Un clamp puedemodificarse de la siguientemanera:se
lo calienta en un horno o a la llama hasta que alcanceun
color rojo cerezay se lo sumergeen aguaó alcohol,con
lo que se reblandecey se puede modificar fácilmente por
medio de pinzaso desgastándolo con piedra (fig.24-Bl¡.
Luego se le devuelve su elasticidadtemplándblo lenta-
mente en el horno o a la llama hastauna temperaturame-
nor que la anteriory se lo sumergeen una sóluciónacei-
tosa (tricresol,vaselina).Mientras se encuentracaliente
es posible doblarlo para adecuarsus mordientesa formas
específicasde los dientes.
En algunos casos es posible cortar por la mitad un
clamp de fipo 212 para utilizarlo en dientes anreriores
muy pequeñosy cuando el doble brazo ofrece dificulta-
des de acceso(figs.24-82 y 24-83).
L.: .,if¡ft l.{itn iriiirlliii ,¡r1,ii:l
Son los de menor tamaño.Poseenun solo arco v Due-
den tenero no aletas.Los clampscon aletas,parapremo-
Fig. 24-81. Modificación de un clarnp desgastándoloa piedra
Fig.24-80. Clamp SS White estabilizadocon compuestode modelar.
lares,tienencuatroaletasen total: dos mesialesv dos que
miran a las caras libres. Todos presentandos'agujeios
(cuadro24-12).
El clamp 00 de Ivory tiene un arco elevadoque permi-
te que los bocados ejerzansu acción sobrepasandoel lí-
mite amelocementario(en sentidoocluso-apical)sin que
la caraintema del arco se apoyesobrela cará oclusal dé la
pieza dentaria.Los clampi i. ZZ y 206 tienen los boca-
dos levementeapicalizados(fig. 24-84).
ll;.,r t"l ;.$ t,.1ii.:s 1lr.ii-.,!ii l:tli
, Son los de mayor tamaño.Todostienenun solo arco y
dos agujeros.Puedentenero no aletas.
Los clamps con aletas,para molares, poseen cuatro
aletasen total: dos mesialesy dos que miian a las caras
libres (cuadros24-13 y 2a-14).
Dentro de la serie de Ivory se utiliza el clamp univer-
sal 7 para molaresinferioresy el 8 para los superiores.
El clamp ll tiete tres mordientespara usar en él último
molar de un cuadrante;además,su ansaestá deprimida
Fig.24-82. Obtenciónde dos clampsmodificandodos clamps 212.
 Cnupoop¡ReroRto505

Fotos Número Serie Tipo Aplicaciones Características

Bocados pequeños

$ry Ivory Con aletas Premolares pequeños

A 00 Con aletas Premolares alargados Arco elevado

6w
,--,
Ivory Con aletas Premolares superiores Bocados cóncavos

'es
*ei*
Ivory Con aletas Premolares inferiores Bocadosplanos

i:i
19 Ivory Con aletas Sectores2 y 4 Arco con pliegue

20 lvory Con aletas Sectores I y 3 Arco con pliegue

O 22 Hu Friedy Sin aletas Premolares superiores

Premolares inferiores
Bocados planos

@
a 27 Hu Friedy Sin aletas Premolares superiores
Premolares inferiores
Bocadoscóncavos

O 29 Hu Friedy Sin aletas Premolares inf'eriores Bocados con bisel invertido

@
a 206 S S White Con aletas Premolares superiores
Premolares inferiores
Bocados cóncavos y chicos

Bocados olanos v medianos

S S White Con aletas Premolares superíores Bocados lisos y grandes

Premolares inferiores

a 209 S S White Con aletas Premolaresinferiores Bocados lisos y pequeños

@
 506 CI¡ruclnsy pRÁcncAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Am NN
UIH N)O
Fig. 24-83. Clamps modihcados2 l 2R y 2 l 2L (tomadosdel folleto SS
White duflex).

en el centro para facilitar la instrumentacióndistal (cua-

dro 24-13).
La serie con aletasde SS White tiene la numeración
del200 aL205 y, salvo los clamps 203 y 204, rodos rie-
nen_unaperforaciónrectangularen las aletasbucal y lin-
gual que permite desmontarla goma dique cuanáo se
empleala terceratécnica(véasemás adelante).

{.,¡;*¿;! l:.r:,:i':

Cuando el diente que se va a aislar está semierupcio-

nado,pueden emplearseclampscomo el 8A o el l4Arfig.
24-85).
_Existen clamps de formas muy variadasque permiten
el aislamientoabsolutoen las situacionesclínicai más di-
versas(cuadro24-14).
Si la pieza dentariapor tratarpresentalesión de furca-
ción, puedeutilizarseun clamp número 13 o l4 de la se-
rie de Ivory. Estos clamps pre.sentan una púa extra en el
bocadovestibularque se introduceen la parte más exter-
na de la furca(fig. 24-86¡.
Los clampsde la seriede Kalstrom estánconfecciona-
dos con hilos de aceroy tienen una gran elasticidad.
Maniobras varias: para estabilizarel clamp sobre el
dientese requierenpor lo menoscuatropuntosde apoyo.
A y99"q el clamp queda estabilizadocon tres, péro el
equilibrio es inestable.Un clamp mal estabilizadosalta
con-facilidady hacecaerla goma dique.Los clamps 12A
y 13A poseenuna serie de dientesen sus bocadoi. Esto
Fig. 24-85.A y B. Clamp 14A (Ivory)
permrte que se autoestabilicen,es decir que no bien se
coloca el clamp quedan apoyadospor lo-menos cuatro
dientes de los bocados (figs. 24-87 y 24-gB).
..Medina3ssugiereretirar el clamp, siempreque seapo-
sible, una vez que el dique se ha colocadoy só mantiéne de un tubo de anestesiade tipo carpule.Tambiénse pue-
en su sitio con la ayuda de un trozo de goma estiradoo de pintar con barniz adhesivoIa cara distal y parte de la
una ligadura ensanchadaalrededorde un tapón de goma cara oclusal del último molar aislado y lueeo colocar
compuestode modelarpara sostenerel dique"y retirar el
clamp para que no lastime los tejidos. Adémás,Medina
colocael portadiquede Youngpor debajode la goma,pa-
ra evitar engancharloaccidentalmentecon una maniobra
operatoriaaparte.Cuandose coloca un clamp cervical,el
orificio correspondienteal diente en el que se preparará
la,cavidadgingival deberáhallarsefuera de la líñea gene-
ral de perforaciones,para que permita el estiramientode
la goma,sin lacerarlos tejidosgingivalesde los dos dien-
tes vecrnos.

:.\:r'¡.i.j,.,-. ¡_,: :i. ilt: : i, i.:1.t.

Existen avíos que proveen una selección mínima de

Fig. 24-84. Clamp para premolares en boca.
formas diferentes. Dentro de los más populares se en-
cuentrael System7 (Hygenic, OH, EE. UU.) (fig. 24-89).
La firma Ash (Suney, Inglatena) fabrica una serie de
clamps con una nomenclaturaespecialque lleva letras
mayúsculasen vez de números.
 507
CnupoopsnnroRlo

Petmiten
desmontar
Fotos Número Serie Aplicaciones Características la goma

Ivory Molares inferio¡es Bocados planos No

l3':l
tof Molares pequeños

gn
&w Ivory Molares superiores Bocados cóncavos No

ñi
w
ü
Ivory Molares superiores
Molares grandes
Bocados cóncavos No

ffi Ivory Universal inferior Aletas mesiales pequeñas No

in No
Gsq¡ Ivory Universal superior Bocados cóncavos

$,,1

r0 Ivory Sectores2 y 4 Arco con escotaduraleve No

ll lvory Sectores 1 y 3 Arco con escotaduraleve No

12 Ivory Sectores 2 y 4 Espolón en bocado vestibular No

1? Ivory Sectores 1 y 3 Esoolón en bocado vestibular No

W t4 Ivory Parcialmenteerupcionados Bocadoshaciaapical No

t&
Ultimo molar del arco Tres bocados, arco escotado

22 Ivory Para 1.8 pequeños Arco torcido hacia linsual No

L-) Ivory Pna2.8 pequeños Arco torcido hacia lingual No

(Continúa)
 508 Cr¡¡¡clls y pRÁclcAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Permiten
desmontar
Aplicaciones Características Ia goma

w
#
Molares grandes Bocados grandes

a
m 201
SS White

SS White
Molares inferiores

Molares superiores
Bocados planos Sí

Bocados cóncavos

a
m
Sí
202 SS White Molares inferiores Bocados planos y grandes

ó-) -n
f- 203 SS White Sectores2 y 4 Bocado bucal mayor que el lingual, arco oblicuo

ffi
a SS White Sectores I y 3 Bocado bucal mayor que el lingual, arco oblicuo No

ffi@
a 205 SS White

W
Molares superiores Bocados cóncavos v grandes Sí

El clamp cervical (cuadro 24-15) se denomina "C2' y
es similar al2I2 de SS White, sin aleras,sin agujeroj,
con escotadurascon los bocadosa diferentealtura y con
dos arcos. Los clamps para incisivos y premolar¿s tie-
nen un arco, dos agujerosy cuatro aletas;se denominan
"E" (muy pequeño), "L" (pequeño)y "M" (mediano).
lxiste un clamp denominado "EW", que es la versión
sin_aletasdel clamp "E". Los clamps con aletas para
molares se denominan: "G" (para tercerosmolare¡ su-
periores), '4" (para molares parcialmente erupciona-
dos) y "K" (para dientes grandes) (véase cuadro 24-15).
Los clamps sin aletas para molare,s se denominan:
'AW" (igual
al'A" pero sin aletas),"DW" (para mola-
res pequeñoso temporarios),"FW" (para molares me-
dianos), "HW" (bocadosapicalizadosy arco distaliza-
{o), "BWll (molares medianos), "JW" (molares gran-
d9Q, "cWl' (igual al "G" pero sin aletas), "NW" y
"PW" (molares medianos y grandes,respectivamente)
(véasecuadro 24-15).
f t¡sÍ r ¿unental. r¿di ci onal
Ps¡it'L.rn¿.D0ttr
DEGI)MAD¡euts
Para la perforación del dique de goma debe utilizarse
un punzón que se denomina "perforador".
 oprnrtonro 509
Cruupo

Número Tipo Aplicaciones Bocaclos Características

.W, IA Con aletas Raíces premolares y anteriores Apicalizados

&.--¿
r$ y. .f$f Con aletas Premolares con cuello qrande Amplios
........'

ffi 7A Con aletas Molares inferiores grandes Amplios Arco amplio

6l
Con aletas Parcialmenteerupcionados Apicalizados Tamaño mediano
Restos radiculares d9 molares

8AD Con aletas Idem 8 A Apicalizados Arco distalizado

(L_ ) t2A Con aletas Sectores2 y 4 Dentados Similar al 203

Ér
hf$
\,)\l

t3A Con aletas Sectores 1 y 3 Dentados Similar al 204

ffim Parcialmente eruocionados

14AD Con aletas Ídem i4 A Apicalizados Arco distalizado

e) 15 Sin aletas Molares inferiores srandes Planos Arco Ancho y grande

@d
O 18 Sin aletas Molares medianos Planos Arco rígido, denominado
clamp de "Delos-Palmer"

@ (Continúa)
 y pRÁcncAs
510 Cre¡¡c¡es RErActoNADAs
coNrA opERAToRtA
DENTAT

Tipo Aplicaciones Bocados Caracferísticas

:>, Sin aletas Sectores 1 y 3, para lesiones Bucal cóncavo v apicalizado

ffi
cervicales amplias

a 25 Sin aletas ppctores2 y 4, paralesiones Bucal cóncavo v aoicalizado

ffi
amnlias
\ftvicales

q) Sin aletas Molares superiores Levemente apicalizados Clamp mediano

@
w 26N Sin aletas Universal superior Festoneados

C}

K.tr Sin aletas Universal premolares Contornean linea gingival

{}

O28 Sin aletas Molares inferiores Amplios y sin bisel Clamp grande

ffi@
.,Q 30 Sin aletas Sectores 1 y 3 Espolón en bucal

rd
r-

m
Sin aletas Sectores2 y 4 Espolón en bucal

Sin aletas Molares inferiores Espolón bucal y lingual

'.o 138 Sin aletas Raícessectoresly3 Levemente apicalizados Arco ancho

ffi
e) Sin aletas Raícessectores2y4 Levemente apicalizados Arco ancho

@
510 Cl¡r'¡cnsy pRAcTtcAs
REtActoNADAs
coN tA opERAToRtA
DENTAT

Tipo Aplicaciones Bocados Características

C> Sin aletas Sectores 1 y 3, para lesiones Bucal cóncavo y apicalizado

ffi
cervicales amolias

S"/ 25 Sin aletas $fiqiores2y 4,paralesiones Bucal cóncavo y apicalizado

trd \il¡Vicalesamplias
\\'

\/ 26 Sin aletas Mola¡essuperiores Levemente apicalizados Clampmediano

6@
ET 26N Sin aletas Universalsuperior Festoneados

C)
TI 27N Sin aletas Universalpremolares Contornean
lineagingival

O Sin aletas Mola¡esinferio¡es Ampliosy sin bisel Clamp grande

ffi$
,<d 30 Sin aletas Sectores1 y 3 Espolónen bucal

ffi
31

m
ñ Sin aletas Sectores2 y 4 Espolónen bucal

"rl d 5l Sin aletas Mola¡es inferiores Espolónbucaly lingual

ffi
o 138 Sin aletas Raícessectoresly3 Levemente apicalizados Arco ancho

ffi
,-)
'\ t39 Sin aletas Raícessectores2 v 4 l¿vemente aoicalizados Arco ancho
E/

@

Fig. 24-86.A. Clamp Nl3 con púa pala la furcaciónen molarescon lesión de furcación.B. Detalle de la oúa.
Este instrumento consiste en una pinza de tamaño
grandecuya parteactivaposeedos elementos:un punzón
de aceroy una pequeñaruedao platina,también de ace-
ro muy duro, con perforacionesque correspondenexac-
tamentea la forma del punzón.Un resortefacilita su ma-
neJo.
Fig.24-87. A. Clamp 13,{ de bocadosdentados.B. Clamp estabiliza-
do, con tres puntos de apoyo.
CnupoopeRnroRro
511
B
L a p l a t i n ap o r l o g e n e r a lt i e n e 4 , 5 , 6 u 8 a g u j e r o s
de distintos tamaños cuya forma cónica coincide con
la punta del punzón ubicada en el otro mordiente. Se
puede seleccionaren la platina el tamaño del agujero
que se requierepara el aislamiento;luego se coloca la
goma dique en el medio y se accionael punzón, que
perfora la goma con un orificio de forma circular per-
fecta.
Los más conocidosson el de Aisworth y el de Ivory
( f i g s .2 4 - 9 0a 2 4 - 9 2 ) .
El de Ash viene en dos tamañosy permite perforacio-
nes de 1,63mm (pequeño)y de 1,93 mm (grande).
La platina debe estarsiempremuy bien afilada y per-
fectamentecentradacon respecto al punzón para que los
orificios salgan perfectosy la goma no se desgarreal
efectuar la perforación.
PINZr I'OKI.r{t.,r\1,
Es otro elementoindispensablepara la colocacióndel
clamp sobreel diente.Consisteen alicatesde mordientes
muy largoscon un resortey una traba.
Se colocan los extremosafinados de los mordientesen
los agujerosque poseeel clamp y, accionandola pinza,se
mantieneel clamp ligeramenteabierto bajo tensión,fijan-
do estaposición por medio de la traba.Existen distintos
Fig. 24-88. Idem con cuatro puntosde apoyo.
lll 512 Cl¡rucnsy pRÁclcAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

1 Tipo Aplícaciones Agujeros Características

tñf
Sin aletas Anteriores Bocados con diferentes alturas y con dos arcos

Con aletas Anteriores y premolares Muy pequeños

Con aletas Anteriores y premolares Pequeños

Con aletas Anteriores y premolares Sí Medianos

Sin aletas Anteriores y premolares Versión sin aletas del clamps "E"

Con aletas Molares Para te¡ceros molares superiores

Con aletas Para molares parcialmente erupcionados

Sin aletas Molares Versión sin aleta del clamps 'A"

Sin aletas Para molares pequeños o temporarios

Sin aletas Para molares medianos

¡Contirúa)

Tipo Aplicaciones
Sin aletas
BW Sin aletas Molares
Sin aletas Molares
GW Sin aletas Molares
NW Sin aletas
Sin aletas Molares
modelos de pinzas (figs.24-93 y 24-94); las más usuales
son las de Brewer, la de Stokes(posteriotmentemodifica-
da por Palmer) y la de Ivory. Los mordientes se pueden
modificar segúnlas necesidadesdel operador.Algunas pin-
zas tienen el resorteen ubicacionesdiferentes(fiq,.24-95).
it¡L¿: *ex:¿¡-
Otro elemento convenientepara la colocación del di-
que de goma es el hilo de sedadental. Este hilo ayuda a
pasarlos segmentosdel dique de goma que van ubicados
entre los dientes y ademáspermite efectuar una ligadura
con un nudo doble de cirujano alrededor del cuello del
diente para mantener la goma dique en los casos en los
que tiene tendencia a escaparseo a salirse de su sitio
(frss.24-96 y 24-91).
En otros casos ayuda a fijar la goma akededor de un
póntico de prótesisfijas o de una unión soldada.Cuandose
realiza una ligadura, los restosde hilo pueden cortarseal
ras del nudo para no interferir en la instrumentación o bien
dejarse largos y atarseal poftadique para conffibuir con el
mantenimientodel campo operatorioseco(fig. 24-97 C).
En la cara lingual o palatina de los dientes anteriores
el hilo debe deslizarse por cervical del cingulum, con
cuidadopara no lesionarlos tejidos blandos.
También existen pequeñas gomas de varios grosores
como las Wedjects(Hygenic,OH, EE.UU.) paraestabili-
zar el dique de goma pasandopor los espaciosinterden-
tarios (fig. 24-98).
513
CnupooprRaroRro
Agujeros Características
Bocados apicalizados y arco distaiizado
Molares medianos
Molares grandes
Sí Igual al clamps "G" pero sin aletas
J1 Molares medianos
Molares grandes
*¡N*s rl.ailENl*s
Para ayudar al deslizamientodel dique de goma so-
bre los dientes se aconsejael empleo de un lubricante.
Antiguamente se sugeríaun lubricante oleoso como la
vaselinalíquida o sólida. Sin embargo,muchos autores
han descartadola aplicación de este lubricante porque
se mantiene durante todo el acto operatorio y puede fa-
cilitar el deslizamiento del dique de goma fuera del
diente. Por ello, actualmentese aconsejauna sustancia
que primero lubrique y luego se disuelvacon rapidezen
la saliva, como la crema de afeifar, el flúor en gel para
topicacioneso el jabón quirúrgico, porque lubrican en
el momento de colocar la goma sobrelos dientesy lue-
go se disuelvenen contactocon 1asalivay permiten que
el dique de goma dique quede seco y se adapte perfec-
tamenteal cuello del diente.
trlr'*ilv;.t pr;r'* is ¿r¡;/¡;¿ri¿'i#¡t
t{el dit¡xt
;le gr;nr*
Se comienza por la selección del dique de goma de
acuerdo con el caso. Como en endodoncia es habitual
aislar un solo diente, pueden usarsetrozos de goma para
diques más pequeños.En operatoria dental deben utili-
zarse trozos de goma más grandesporque generalmente
es necesarioaislar mayor número de dientes.El espesor
recomendadoes el medianoo el grueso.
 5"14 Cle¡¡cnsy pRÁclcAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Fig. 24-93. Pinza portaclamps Ivory.

Fig.24-89. Avío System 7 (Hygenic; OH, EE.UU.): 8A y l4A, para

molares semierupcionados;7 y 8, universalespara molares; 2 y 00, pa-
ra premolares, y 9, cervical.

T
E
=l

Fig.24-90. Perforador de goma dique. De un solo tamaño: 1,63 mm o

1,93 mm (Ash).

A B
Fig.24-94. Pinzas porlaclamps. A. Stokes y Palmer. B. Brewer

Fig. 24-91. Perforador Ivory

Fig. 24-92. Perforador Ainsworrh Fig. 24-95. Pinza de Brewer con resorte en la bavoneta

Fig.24-96. A. Confección de una ligadura. Se cofta un trozo de hilo dental de aproximadamente 15 centímetros. B. Se enfientan sus extremos. C.
Se envuelve el dedo índice con la paÍe opuesta a 1osextremos y se hace un nudo simple. D. Se toman los extremos del hilo. Al traccionar los ex-
tremose . l n u d oc o r e y s e v a a j u : t a n d o .
t\¡í1tr.rlt'r:;1,1{L:!:
h,X l;\!
Antes de intentar colocar el dique de goma se debe
examinar el campo operatorio, lavar y limpiar perfecta-
mentela boca y los dientes,eliminar cálculosy verificar
la existenciade relacionesde contactonormales,sin ob-
turacionesdefectuosas,restauracionesen mal estado o
bordes afilados de dientes que puedan dificultar el paso
del dique o romperlo en el momento del aislamiento.
Se verifican las relacionesde contactopasandoun hi-
Io dental por los espaciosinterdentarios. Si existe algún
obstáculoo el hilo se desgarra,hay que mejorar previa-
mente la relación de contacto mediante una tira de acero
con abrasivopara eliminar los defectosde una obturación
desbordantey las aristasfilosas dejadasen el diente por
el avancede la caries,y pulir la superficiedel diente ve-
cino. Debe aprovecharseesta oportunidad para corregir
la forma de una restauraciónubicada en el diente vecino
y cuya superficiede contactoes accesible.Utilizando el
instrumental rotatorio y manual adecuadose procede a la
terminación coffecta de la superficie adyacente.Si exis-
ten prótesisfijas o dientesferulizados,se empleauna téc-
nica apropiadapara poder mantener el dique en su sitio,
515
Cnupoop¡Rntonro
ligando la goma alrededorde las uniones,como se des-
cribirá más adelante.
'l
.rl¡ ¿ir;¡.
¡
En dientesanterioresy en bocaschicaspuedeusarseel
tamaño de 12,5 x I2,5 cm. Para dientes posterioresel
tamañode 15 x 15 cm es el más adecuado.Excepcional-
mente, para segundosy terceros molares, inferiores o
superiores,en bocas muy grandespuedenusarsetrozos
rectangularesde 15 x 20 cm.
fl¡,1t!¡.};¡,t¡;¡il.;
Para la perforación correcta de la goma pueden utili-
zarsevariosorocedimientos.En uno de ellos se colocala
goma en el pbrtadique y sin ninguna perforación se la lle-
va a presiónhacia el interior de la boca con el dedo has-
ta toóar el diente, que será el punto principal donde se
centrarátodo el aislamiento, ya que sostieneel clamp en
el sectormás posteriordel campo.La goma quedarálige-
ramente humedecida y esto nos indicará cuál es el sitio
donde vamos a efectuar la primera perforación. Las per-
516 y pRÁcncAs
Cl¡ruclns RELACToNADAs
coN LAopERAToRtA
DENTAL
foraciones siguientesse realizan dejando entre una y otra
la distanciaque coresponde al tamaño de cada uno de
los dientesque se aislarán,en sentidomesiodistal.
Estatécnicacontaminacon salivav líquidos orsánicos
la platinade perforadorde goma clique.'Porconslguien-
te. el ooeradordebetener en cuentaoue si va a atendera
diferenlespacientesen forma consecutiva,es indispensa-
ble la utilización de un sistemade esterilizaciónrápida
Fig. 24-98. Gomas interdentariasde varios grosores (Wedjet, Hygenic;
oH, EE.UU.).
Fig.24-97. A. Se pasa primero por distal a la pieza dentaria por 1igzr.
B. Luego por mesial.C. Se ciñe el nudo y se coÍan los extremos.
como un autoclave.Parafacilitar la tareaya existenplan-
tillas en las que estánmarcadaslas perforacioneshabi-
tuales.En otros casosya sevendela goma paradique con
una plantilla estampadasobre ella que permite su perfo-
ración fácil.
También puede usarseun sello de goma de gran tama-
ño que permite marcar los rectángulosde goma dique pa-
ra perforarlos segúnel sector en el que se va a trabajar.
Si faltan dientes,debe dejarseun espaciosin perforar
equivalente al tamaño mesiodistal que corresponde al
área desdentada(fig. 24-99).
Si existen dientes con una retracción gingival muy
marcada,lo que nos indica que el dique de goma se ex-
tenderábastantehacia gingival, es necesariodejar un es-
pacio ligeramentemayor que el ancho mesiodistaldel
diente respectivoy ubicar la perforación ligeramente ex-
céntrica(fig. 24-100).
Cuando existe un diente en malposición, la perfora-
ción deberá efectuarsehacia un lado u otro sisuiendo su
direcciónpara que el dique de goma no se esiire de ma-
nera innecesariay pueda permitir una filtración de saliva.
El dique de goma debe estarperfectamenteadaptadoa
cada uno de los cuellos dentariosy no debe lesionar o
herniar la lengüeta interdentaria.Esto generalmenteocu-
re cuando el pequeño istmo que separa1asdos perfora-
ciones es demasiadoangostoy queda una tira de goma
muy tensa que permite la emergenciade la papila gingi-
val por un costadodel dique de goma (fig.24-l0l).
 Cnupoop¡RnroRro
517

it,:lrl.i:i:.'

i::,:,it.::,:r:
.,

Fig.24-99. Pertbracionescuanclohay un dienteausente

# Fig. 24-100. Perforacióncervical excéntrica.

Parulaaconsejabatomar un rectángulode cera rosada A principiosde siglo se aconsejaba la ligadurade todos

o amarillade las que se Llsanen prótesis,reblandecerloli- los dientespara mantenerel dique de goma en su lugar.
geramentee indicarle al pacienteque muerdapara dejar En la actualidadesto se considerainnecesario,engoroso
las marcasde las indentacionesque col'respondena sus y traumatizanteporque un dique de goma de buen espe-
dientes. sor,utilizandomaniobrasadecuadas, semantieneen su si-
Luego se coloca el rectángulode goma para dique en- tio sin necesidadde ligar los dientes.Lo único que se re-
cima de la ceray se perfbrala goma siguiendoel eje prin- quierees la colocacióndel clamp en el dienteen el que se
cioal de cadauno de los dientesde la arcada.Esta es una va a trabajaro en los vecinos,o la colocaciónde otrosele-
dé las técnicasmás exactaspara lograr una buenaperfo- mentosque actúencomo sostenedores del dique de goma.
ración del dique de goma (fig. 24-102). Paralos dientesanteriorespor lo generalse usa el ori-
De todas maneras,despuésde cierto tiempo de expe- ficio más pequeño'oel que le sigue,paralos premolar"es
riencia con el uso del dique de goma, el operadorhábil y los intermedios,y para los molares,los orificios más
no tendrá ninguna diflcultad para perfbrar la goma con- grandes.Cualquieraseala técnicaque se utiliceparalle-
venientemente de modo que, una vez colocadoel aisla- var el diquede goma a la boca,es imprescindible probar
miento,quedela misma cantidadde goma en los cuatro primero el ajustedel clamp o Ia grapa sobrelos dientes.
sectoresde la boca y éstacubra perfectamentelos labios Una vez seleccionado el clamp que corresponde al caso,
superiore inferior. se lo lleva sobre el diente y se lo sueltapara que quede
Cuando el sobrantesuperior del dique cubre la nariz retenidooor elasticidad.Lueso se lo observav se lo toca
del paciente,se pr-rede hacer una escotaduraen la goma paraver éi realmentetiene uná posiciónestabÍede cuatro
para permitir la respiracióncorrecta(fig.24-103). puntosde apoyo (fie.24-105).
Si el pacienteusa prótesisremovible se le pedirá que Si no es así, se pruebandistintos clamps o en última
se la quite antesde procederal aislamientoporquepuede instanciase modifican los mordientesparaconseguiruna
interferir en las maniobrasdel odontólogo. estabilidadsin Ia cual todas las maniobrasposteriores
van a ser infiuctuosas,el clamp se va a mover o salir de
¿¡jrl l¡i,r'¿;
/r{}t"ij/1{'li¡t'r'l,1rr¡r;r'
l'¡;i'¡¡¡r'¡¿.r su sitio y no se conseguiráel aislamientoabsoluto.Para
poder pasarla goma a travésde los dienteses necesario
Existennumerosastécnicaspara llevar el dique de go- poseeruna buenatécnicadigital, que consisteen tomar la
ma a la boca y básicamentees posibledividirlas en las si-
guientes:1) aquellasen las cuales se coloca primero el
clamp en el diente y luego la goma a su alrededor,2) las
técnicasen las que se coloca primero el dique de goma
directamentesobreel dientey luego el clamp para soste-
nerlo y 3) una terceratécnica sugierela colocación si-
multáneade amboselementos,es decir, la goma dique y
el clamo.
En los dientes anterioresse aconsejael aislamiento de
caninoa canino,es decir de los seisdientes,porquede es-
ta manerase logra el sosténdel dique de goma de mane-
ra mucho más efectiva.El único problemaradica en las
superficiesdistalesde los caninosque, por su forma có-
nica, tiendena dificultar la retención.
En estoscasos,luego de haber aisladoel campo ope-
ratorio se procede a asegurarla goma en las porciones
distales del canino mediante una cuña de madera,una li-
gadurao un trozo de goma que se estirapara pasarlopor
el espaciointerdentarioy luego se suelta para que por Fig.24-101. Puentede goma muy tenso,lo que provocala emergencia
elasticidadmantengael dique en su sitio (fi9.24-10q. de la papila.
518 Cl¡ruclnsy pRÁcTtcAs
RELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Fig.24-102. Técnica de Parula. A. Lámina de cera para perforar la goma dique. B. El paciente muerde sobre la cera reblandecida. C. Cera con in-
dentaciones.D. Perforaciónen las indentaciones.

goma dique con los dedosde la mano derechao izquier- va a estirar para poder pasarlasobre el diente o el clamp.
da de maneraque éstosse toqueny al mismo tiempo apri- De otras maneras,resultarábastantedifícil consesuirla
sionen la goma alrededordel orificio o perforación que se ampliacióndel orificio y el paso de la goma.El opérador
puede trabajar desdeadelanteo desdeatrásdel paciente.

: ' l . i i ' . : i , ; . : .l ,l r : - . . ] r . , . ,! . . 1 t ] . r . :':,.i 1 ' : r . : t : r t . r ; r , rt tr : ' 1 . i i r r l l . l

i : r l i ' ' . ' , ' ' : , : : ' i : i . 1 r ¡ f . a .:l :i : . .i 1 . . ' , : . . :I: , l _ 1:,, r , i t : ! . i : i ' r . r l . !

Estatécnicaha sido descritapor Stibbsy otros autores.

Se coloca primero el clamp sobreel diente,asegurándo-
se,como ya se ha dicho, de que quedeabsolutamente fir-

Fig. 24-103. Escotaduranasal Fig.24-104. Goma interdentaria en la superficie distal del 33


Fig. 24-105. Pruebade clamp estabilizado.
me. En esta primera maniobra no se intenta llevar el
clamp totalmentea su posición más gingival, lo cual se
hará despuésde 1acolocaciónde la goma (fig. 24-106).
Luego se toma el dique de goma con los dedosubica-
dos en la forma descrita y se 1o lleva hacia el interior de
la boca, empujandocon ambosíndicesparaproducir una
profundización de la goma hacia el interior de la cavidad
bucal mientras que al mismo tiempo se estiran los orifi-
cios para hacerlospasarpor el clamp.
Esta maniobrapuedellevarsea cabo con el dique de go-
ma suelto o ya colocadoen su portadique,pero con una
tensión moderada, permitiendo que la goma haga
una combahacia abajo.Luego se hacepasarla goma por
los dientes hacia mesial del cuadrante.Aquí se retiene el
dique mediante un clamp o un trozo de goma. Estirando
coñ los dedos de la mano derecha e izquierda, cada una
de las pequeñaslengüetasde goma que coresponden a
los espáciosinterdentarios,se insertan todos los orificios
sobrelos dientesresPectivos.
Se colocan las lengüetas de goma de manera oblicua
con respecto al espacio interdentario y se las pasa como
si se tratara de un hilo dental.
Esta maniobra puede facilitarse presionandoinmedia-
tamente con un trozo de hilo dental sostenidocon fitme-
za con los dedos de ambasmanos. El hilo dental debe
presionar solamente sobre el costado de la lengüeta de
goma, no sobreel centro, porque si presiona sobre el cen-
tro puede desgarrary romper el aislamiento.Así se va
pasándopor todos los espaciosinterdentariosprevistos
para el aislamiento del campo hasta llegar al punto más
ánterior del cuadrante.En este sitio conviene realizar al-
guna de las siguientesmaniobras:a) efectuaruna ligadu-
op¡RqtoRlo519
Cnrvrpo
Fig.24-106. A y B. Técnica de Stibbs: pasaje de la goma sobre el
clamp previamente colocado.
ra, b) colocar una cuña, c) colocar un clamp (de manera
normal o invertida,con el resorlehacia adelante),d) co-
locar un trozo de goma estiraday pasadapor el espacio
interdentario y luego soltarla para que, por elasticidad.
mantengael dique en su sitio (ftg.2a-101).
A menudo el dique permaneceen su sitio por simple
elasticidadde la goma, especialmentecuandoéstatiene
un buen espesor,ha sido perforada de manera adecuada
y la morfología dentaria es favorable. La colocación de
compuestode modelar sobre el diente secotambién ayu-
da a mantenerel dique (fig. 24-108).
. \ r r . : . ' : . : : . . , i : , , i ' : i 1 , .. 1 , .l ' . i l : - i . l i . . ! t l : i . l ! : r i : l l : l ¡ : . . i r l ] l i t . : . i
',
: : : : : ' ,. : a : ] : . : 1 : i 1 i - ' : I . r r i i i : . 1 \ : l : . : r ' ll . i r - i . a . - i 1 1 l i | i :. ! i,t):'1 :i
Una vez seleccionadoel rectángulode goma y efec-
tuadaslas perforacionesse coloca el clamp en la perfora-
ción que correspondeal diente más posterior de la arca-
da y que es el que va a sostenerel dique de goma. Si se
trata de aislar un sector inferior y posterior se pasan los
mordientesdel clamp por el orificio hasta que desaparez-
can de la vista y solo quede emergiendoel arco de acero
que une las dos mitadesdel clamp.
Para tomar el clamp y llevar la goma a su sitio se pro-
cedede la siguientemanera:a) se levantael dique de go-
ma para descubrirlos agujerosdel clamp, b) se colocan
los mordientes de la pinza pofiaclamp en los orificios
respectivos,c) se distiendeel clamp por la acción de la
 520 Cr¡ructnsy pRÁclcns RELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL

Fig.24-107. A y B. Colocacióndel arco.

pinza manteniendoestaposicióncon la traba,d) se dobla puentefijo, seprocedede la siguientemanera:seefectúan

todo el resto del dique de goma de manera de formar un perforacionespara los dientesque se encuentranmás allá
cartuchoo servilletaque se pueda llevar con facilidad a del puente fijo o sin ferulizar, del modo habitual. Para los
la boca, sin obstaculizarla visión, e) se Ileva el clamp y dientesferulizadoso los pónticosdel puentefijo se prac-
se ubica sobreel diente indicado y 0 se comienzaa pa- tican perforacionesun poco más grandesque las habitua-
sar el dique de goma por debajode las aletasdel clamp y les, con el mayor tamaño que tenga el perforador.
luego hacia adelantesiguiendola técnicaya descrita. A continuaciónse estirael puentede gomapor encima
El portadiquepuede colocarsea partir del momento en de la unión soldaday por debajo de ésta se deslizauna
que se ubica el clamp sobreel diente,de acuerdocon la agujaquirúrgicacurva cuya punta se ha cortadopara que
comodidad del operador.Cuando se trata de aislar un mo- no lesione los tejidos, enhebradacon hilo dental, desde
lar superior,el piocedimientoes el mismo pero invertido. lingual hacia bucal.La agujadebepasarpor debajode la
Se ubica la goma en la posiciónque va a tenercuandoya unión soldadautilizandoIa partemesialde la perforación
seencuentredentrode la bocay secolocael clamp de ma- que habíamosefectuado.Unavez pasadoel hilo, se vuel-
neraque los mordientesque se dirigen haciael cuello del ve a insertarla aguja,de bucal a lingual, pero estavez por
diente desaparezcan debajo de la goma y solo emerja el la partedistal de Ia perforación,abrazandola lengüetade
brazo o arco de aceroque une las dos mitadesdel clamp. goma.Quedaasíun ansade hilo dentalque se anudades-
de lingual para aprisionarfirmementela lengüetaestira-
'l'il:¡rtt:,f da de goma dique alrededor de la unión soldada (del
i r ' , 1 R .¡1: 1 . : r . l l ! . . 1 \ i ! i : - r - ' l ilil a : i : : ! 1 { ) } ; | . 5i { } t . i } , 1 i ' r : \ i ^
Ii{ r:'i1i{ {.}5 {i illar\'l l:S }:l:}l{:l-i.{:1fjl¡ri diente f'erulizadoo póntico). De esta forma, se logra
adaptarla goma dique perf'ectamente en estesitio.
Para aislar un diente que se encuentraferulizado y tie- Lo mismo se repite con las demásunionessoldadaso
ne una unión soldada,o para aislar los pónticos de un los pónticosrestantesdel puente(figs. 24-109 a24-I2l).

Fig. 24-108. Maniobra de Medina. A. colocaciónde compuestode modelaren 1¿r

cara distal del úrltimodienteaislado.B. Reti¡o del clamp que de-
ja al dique en posición.

Fig.24-109.A. Modelo de yeso para prácticain vitro de aislamientoabsoluto.B. Técnica de aislamientopara pónticos.Se pasael hilo por mesial
y distal para corroborarla existenciasuficientede espacio.
Se puedeusar tambiénun hilo dentaldiseñadopara lim-
pieza de puentes(Superfloss).
Atsi.¡ l,ttgNlo ENi-F.s
toNnsGtNct\At-irsLiBtcADAS
. \ P l ( ' r \ l - \ 1 t : \ T t I: r N R t L - { ( ' l ( i \ C r ) \ t r l . I . i \ l l T E
,\NI tJt"OCEJVIENT.A.R Io
Cuandola lesión (caries,erosión,abrasión)haavanza-
do en dirección apical mucho más allá del cuello anató-
mico del diente, es muy difícil procederal aislamiento
del campo operatorio y el intento de realizar una restau-
ración sin aislaren forma adecuadael campo puedecon-
ducir a un fracaso.Por consiguiente,convienearbitraral-
gunos recursospara poder aislar el campo en estascir-
cunstancias.
En otros casosse seleccionaun clamp con la forma
más adecuadaposible,como el 212 de SSW. Este clamp
debemodificarsede la siguientemanera:si la cavidades-
tá ubicadaen la cara bucal, el mordienteque colrespon-
de a estacaradebecurvarsehaciaabajosuperandola cur-
vatura normal que tiene el clamp. Para esto se requiere
destemplarlocomo se explicó con anterioridad.El mor-
diente opuesto,que correspondea la cara lingual, debe
curvarseen direccióncontrariaparaque se ubiqueen una
posicióncercanaal cuello anatómicodel diente.Además,
Fig. 24-110.A. Se coloca la goma dique en arco y se la presentasn bocacon los dedosíndice y anular,y se simula la acciónque ejerceráel clamp
B. En el centro de cadapieza dentariase hace una marca en la goma dique para posteriormentelocalizar el sitio de perforación.
521
Cnupoopennronro
la parteactivade los mordientespuedemodificarsea pie-
dra para que se adapte mejor al cuello (fig. 24-122).
Cuandoel tejido gingival invadela lesióno la cariesse
ha desarrolladopor debajodel límite gingival, es preciso
transformarla lesión en supragingival.Paraello se debe
realizaruna gingivectomíao un colgajo eliminando los
tejidos gingivalesque impiden el acceso(véasecap. 2l)
(fis.24-123).
Una vez realizado el acto quirúrgico, que es muy sim-
ple y breve, se coloca el clamp y el dique de goma for-
zandolos tejidos gingivalesmás allá de la lesión.Se pre-
para la cavidad y se restaura con el material adecuado.
Luego se retiran el clamp y el aislamientoy se masajean
en forma cuidadosalos tejidos gingivalesparareadaptar-
los sobrela restauraciónreciénhecha,que debeestarter-
minada de la maneramás correctaoosible.
En general,se consigueuna cicalrizaciónadecuadaal
cabo de una semanasin necesidadde colocar puntos de
sutura.El cementoquirúrgicoprotegelos tejidosgingiva-
les durantela etapade cicatrización.
Ornos Rt,c:uRsr)s
Cuandoexistedificultad para pasarla goma por espa-
cios interdentariosmuy apretadosse puede usar un cin-
 522 y pRÁcTtcAs
Cl¡rucrns RELActoNADAs
coN LA opERAroRtA
DENTAL

ii.i a

¡ o
A B
F i g , 2 . 1 - lI l . A . C o n e l ¡ r c l f o l i t t k rsr t ' r e u l i z u nllrs corrcsl:rorrdientespcr'firlltcioncs l l . P e r l i r r a c i o n e s s i { r r i e n t l o l l c L r r rr t u r ¡ t l c . l r Lt l c ¿ d l i t l c n t a r i r r .

¡
s
ó
s ffi"--"
V;,
'.<*r- r
g

AB

l r o z o d c I l i l o d e n t a l ) c ' n l a p i e z r t l c n t a r i a p o r e i s l a r c ¡ r e e s t e íl o c n l i z a c l t n t i r s a l l c s i a l .

'lr-"_i
--.-.o-",*dt'

t a l e n t f cc l p t i n t i c ov e l p u c n t et l c 'g o r n l s a l i c n t l op o r ' l i n r u a l .t a n r b i é ne n t r ec l ¡ r r i n t i c oy e l p L r e n tdc c g o n t a .

 523
oprRnronto
CnMpo

A B
pasa el hilo dental entre el puente de
el puente de goma B. En la pieza dental contigua se
Fig.24-114. A.El hilo dental se pasa por lingual sobre
goma y el póntico desde lingual hacia vestibular'

timo diente de una arcada'se puedenusar los.clamps8

cel recto para tratarde separarligeramentelos dientes'Si
Áñ, 14 Áb o 14 D de Ivory, cúyo brazo se extiendemás
áiia sepaiacionno se logia con esamaniobra'pue$eem-
plearse una cuña, o un separador.que luego se retrra pa- hacia distal que los comunesy-permite la instrumenta-
.iO" De modo similar füncionanlos clamps.S1'
-- oue la lengüetade goma se aloje en su sltlo'
ia
el dique,una cuñade maderaen 31á" s"ttutt, y el 11 de Ivory, con el ansadeprimi-
St t """it*i"i,
ó.spués dé colocad'o
y :óL;en el centro.
da
el espácio interdentarioprotege la lengüetade goma
."rurro consiste en realizar una extensión de
á"ii"'* á.tg"rro durante las rñaniobrasoperatoriasen el de papel para extender hacia distal
ufu-¡.. .on un clip^Bauni
ái"" itLiááñtal. Cuando existe una caries distal en el úl- aconseja que en los pacientes
á"i t:fti-o diente.
nerviosos,en los niños o cuando se trabajacon anestesla
;;;";;i se ate hilo dental al clamp para evitar su deglu-
EiJt *A¿""tal. La invaginacióndelborde gingival de.la
de la encía permite
g;; t;. debajo del b-"ordelibre
ó¡tenei un campo operatorio bien seco' Paraello es con-
;;;i;;i" ácha. ái.e todo el tiempo mientras se insinúa la
eo;u un sitio indicado con un instrumento de punta
ñru. gi"ttñlo dental puede ser útil para estamaniobra' Pa-
que
ia retirar el dique ie cortan las lengüetas-degoma
los espacios interdentarios y así se evita tiro-
¡;; ñt
near exceslvamente.

5 l . l ¡\ R , \ ( ' l o \ \ l'ROl'F.('('l(i\

Se trata de una maniobra necesariapara la ejecución

de los tiempos operatoriostendientesa la restauraciónde

por vestr-
Fig. 24-115. Se toma el extremo del hilo dental que emerge Fig. 24-116.Vista traccionandolos dos extremosdel
hilo dental
buiar y se 1o tracciona hacia vestibula¡'
 524 Clrr'tclnsy pRÁcncAsRELActoNADAs
coN LA opERAToRtA
DENTAL
Fig, 24-117.Se realiza un nudo doble hacia vestibular.
Jrentes que tienen superficiesde contacto proximales
rrectadas.La separaciónfacilita el examen,lalnsÍumen_
:rición,Ia preparacióncavitaria,Ia inserciónde la restau-
:'acróny su posterior terminaciónpara obteneruna rela_
Jlon de contactocor:recta.
Una relación de contacto defectuosao insuficiente
¡ermitirá el alojamiento de restos alimentarios,con el
,onsiguientedaño de los dientesy los tejidos del perio_
Irrnto (cuadro24-16\.
Fig. 24-118. Nudo terminado
Fig.24-119. Nudo terminadocon los extremosctelhilo cortados.
Cuando un diente ha migrado en dirección proximal
por carlesextensau otras causas,se lo podrá llevar len_
tamentea su sitio en una o variassesionés.fijando su po_
sición entre una sesión y otra mediante reitauraciones
temoorarias.
Lá separaciónde dientespermitirá la correctarecons-
trucciónde una relaciónde cbntactocon materialescomo
amalgama,oro paraorificar o composite.En incrustacio_
nes metálica^s la separaciónpermité obtenerun patrón de
cera con la forma y el tamañoadecuadospara mantener
el equilibrip o r o x i m adl e l o sd i e n r e s
La separacióninmediatase efectúaen la misma sesión
operatoriaen la que se realizarála instrumentacióncavi_
taria.La separaciónmediataha caído en desusodebido a
la gran molestiaque producíaen el paciente.
La maniobrasebasaen el uso de elementosmecánicos
rígrdos que se interyonen entre los dos dientes que se
qulere separarejerciendofuerzashorizontalesen séntido
proximoproximal.Su acción es rápida y se los debe uti_
lizar con precauciónparano lesionarlai fibrasperiodon_
tales.tos teJldosde proteccióno los propios te.jidosden_
tarios.
_ D e b e ne m p l e a r s be a j o a n e s l e s ilao c a l p o r q u es e t r a t a
d e u n p r o c e d i m i e n tdoo l o r o s o L. a s e p a r a c i ósne r e a l i z a
con diversoselementos,entre ellos hilo dental (fiss.
?!-12! y 2_4-125),cuñas (fig. 24-126),rrozos de goñra
(figs. 24-127 a 24-129)y alambre(fie. 2aa3q.
Fig.24-120. Los nudospuedenrealizarseinclistintamenteclesdevesti_
bular o lingual, de acuerdocon el sitio de abordaje.
 CnupooprnmoRlo 525

Fig,24-121, Puente de tres piezas aislado. El póntico tiene un nudo lin

sual en mesial v otro vestibular en distal.

Fig.24-123, A. Colgajo gingival; a: lesión; ó: incisioneslaterales.B.

Colgajo rebatido; c: e1colgajo rebatido permite ubicar el clamp.

\- -il
l;'-l] F i g . 2 4 - 1 2 4 ,S e p a r a c i ó cno n h i l o .

F4 1. Examen de áreas interproximales

2. Insfumentación cavitaria
B 3. Reconstrucción de superficies de contacto
4 . T e r m i n a c i o ny p u l i d od e r e s l a u r a c i o n e s
5. Protección del diente vecino en preparacionesprotésicas
o terapéutlcas
Fig.24-122. A y B. Modificación de un clamp 212. E1bocadovestibu-
Iar se lleva más hacia gingival, al igual que el bocado lingual.
 526 cre¡¡crnsv pRÁctcns RELACToNADAs
coN LA opERAToRTA
DENTAL

Fig.24-125, Separacióncon l.rilo

- Separacióncon cuña. El elementomás utilizado para

la separacióninmediataen operatoriadentales la cuñacle
madera,que puede ser prefórmadao construidaartesa-
nalmentea pafiir de un rectángulode madera.La made-
1adgbe ser dura, como de naranjo,nogal o cedro.La cu_
ña debesertomadacon firmeza-conuñ alicateo Dortacu_
ñas para forzarla separacióninterdentaria.
puede aplicarse una ligadura
. Ligaduras de alambre.
de alambre. En este caso se utiliza^alambrepara ñgadu-
ras de ortodoncia, del diámetro adecuado,iodeanáo el
punto de contacto.Una vez conseguidala fijación de la
ligadura en su sitio se empiezan a retorcer por medio de
un alicate los dos extremoi libres del alambie para que al
Fig.24-126. Separacióncon cuña
aJustarse éstesobrelas carasproximalesde los dos dien_
tes contiguosen la zona de lá superficiede contacto,se
logre la separación.El ajustedebé ser lento, dejandopa_
sar un minuto entre uno y otro accionar del alicate para
permitir la acomodaciónde las fibras periodontalesy el
escapedel líquido intersricialhacia otrászonasdel peiio_
donto.Al cabo de 4 o 5 vueltasdel alambrese consigue
la separacióndeseada.

.¡i.d¡€;to.
-'rd=,*"S

A B D
Fig' 24-127' A" Presentacióncomercial de gomas para separacióndentaria.
B. Goma inrlividuarizacrapara separacióndentaria. c. Si no se posee el
instrumento ad hoc para coloca¡ la gomu pitu separacióndentaria, puede
utilizarse una pinza portaclamps, preferentementetipo palmer. D. pue-
den pasarsedos trozos de hilo dentaly traccionaien clireccionesopuesns.

Fig' 24'128' A' con la goma para separacióntraccionada por extremos

opuestos se adelgaza la misma, lo que.facilita su colocación. B. Se pasa
primero un lado y luego el otro. C. Goma conectamente cólocada para
separaciónmediara con goma.
 Cnupoop¡Ratonto527

.!€,; * .\ {}*-rq,'{ 3 3 g*15'g{.}

Julio Barrancos Mooney y Guillermo A. Rodríguez agrade-

cen a Takar.¡Fusayama por el aporte de información cedido pa-
ra este capíttLlo. También agradecen la activa colaboración de
las siguientes personas en la recopilación bibliográJica: Ulrike
Feger de la Biblioteca de la Universidad de Freiburg, Alema-
nia; Gustavo García y Florencia Shuman, de la Bíblioteca de
la Asociaciót't Odontológíca Argentina; Sandra Salgado, de la
Hemeroteca de la Facuhad de Odontología de la Universídad
de Buenos Aíres; M. I. Uranga, directora de la Biblioteca de la
Universidad Maimónides, Buenos Aires. También agradecen el
incrndicional apoyo de Guilletmo, Diego y Vernon Grimberg,
de Grimberg Dentales, Argentün; Clara Weizzenbluth, Paula
Uatuone, Gerardo Fischman y Claudio Furman de la Clínica
Integrada B, en la Facultad de Odontología de la Universidad
Maimónides, y Gustavo Soría, esÍudiante de la carrera de
Odontología.

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