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Frat*cci*n
dentissüpx"álpar
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iIt:l CarlosAlberto de SouzaCosta,
BeatÁz Maresca y Josimeri Hebling
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tN'1'}{rlr)lJCCXlFi
it
¡li
::ilil El objetivo de todo tratamiento conservador en un
¿i
diente vital es mantenerlo sanoy en estadofuncional. Sin
.+,
il:
embargo, despuésde la caries dental, la causa más fre-
i::t:
cuente de daño pulpar es la iatrogenia inducida por el
3ii
isi odontólogo debido al uso inadecuadode los materialesy
a la aplicación incorrecta de las técnicas de tratamiento.r
F¡
r$ Es fundamental comprender quedentina y pulpa cons-
$I
'*l: tituyen una misma entidad y que toda acción llevada a
ii:
*:l
cabo sobre la dentina tendrá su correlativa repercusión
ñ
{t¿t. pulpar. La dentina es permeablepor su estructuratubular.
!;
*t El número aproximado de túbulos por mm2 en las zonas
&
:1
cercanasa la pulpa es de 45.000,mientrasque cercadel
;* límite amelodentinario ese número disminuye a alrede-
2&
.14
tí; dor de 15.000.'zDentro de los túbulos está incluido el
it:
*i
proceso odontoblástico, que transmite los estímulos ha-
IF
cia la pulpa €r9.32-1). Cualquier estímulo recibido en un
:*
lt: . extremo del túbulo oroduce un movimiento de fluidos
til
que arrastraal procesoodontoblásticoy estlmula los sen-
ril'
ii soresubicadosen la pulpa (Bránnstrómy Astrom).3
Fi.
s Cuando se considerala elección de un tratamiento,los
S::, beneficios terapéuticosdeben ser mayores que la posibi-
**
#. lidad de causarlesión. Por lo general, no es posible evi-
s
ts. tar totalmente la lesión de la pulpa cuando se utilizan
*{ procedimientos restauradores,pero el odontólogo debe
F¡.
conocer los peligros potencialesy tenerlos en cuenta pa-
Í.il.', ra evitar el daño innecesario.Las respuestasde la pulpa
!t! ante las preparacionesdentariaspueden ser de dos tipos:
!_¡t :
a) desplazamientode la capa odontoblástica y b) infla-
# ,l mación pulpar. El desplazamientode la capaodontoblás-
?ii
*!:i
,'ñ:, tica se produce ante el tallado cavitario, el secadocon
1É'l
';l
aire comprimido y la utilización de materiales o trata-
'i. . mientos que tengan efecto deshidratante.La inflamación
?i: pulpar se relaciona principalmente con la acción bacte-
:!t :
¡i: riana. aunqueel daño estructuralnroducido durante el ta-
i:, :
.i:i :

¡.: l
L:: .
 586 Tnnrnul¡ruros, y TÉcNtcAs
MATERTALEs
Fig. 32-1. Los procesosodontoblásticosson perfectamentecontinuosdesdelas cé1ulashastael límite amelodentinar-io.
copio electrónicode barrido (x 10.000),utilizando la técnica ácido clorhídrico-colagenasa
(Gentilezadel doctor T. Fusayama.)
llado de la dentina también puede causaruna respuesta
inflamatoria pulpar leve y transitoria.a
La protección dentinopulpar involucratodaslas ma-
niobras, sustanciasy materiales que se utllizan durante
la preparacióny restauracióncavitaria y que tienden a
protegerconstantemente la vitalidad del órganodentino_
pulpar.
Es habitualrelacionarel conceptode proteccióndenti-
nopulpar con la interposiciónde algún material entre el
dientey la restauracién.Durantemuchos años.el uso de
basesha sido parte integral del procesode restauración
en operatoriadental. Sin embargo,en los últimos tiem-
pos un númerocrecientede clínicose investisadoreshan
c u e s t i o n a dsou u t i l i z a c i ó n
Con el conocimiento actual acercade la biología pul-
par y el desarrollo de la técnica de hibridaciónx dé la
dentina, los argumentosen favor de la necesidadde usar
forros y basescavitariashan disminuido considerable-
mente.7,s I a mejor protecciónpara una preparaciónden-
faria realizada conectamente -sin eenérar calor. deshi-
dratación.etc.- podríaserla restauricióncon un material
permanentecolocadodirectamentesobre la dentina, sin
el empleode ningunabase,siempreque estuvieracorrec-
tamenteadherido, se hallara libre de filtración marginal y
no sufrieradesgasteni cambiosdimensionales.
En realidad, la protección dentinopulparse hace du-
ranle todos los tiempos operatorios.
Desdela realizacióndel diagnósticohasrael pulido fi-
nal de la restauración,en todas nuestrasmanióbrasde-
bemos procurar reducir o eliminar las causasde daño
pulpar.
'r Se denomina /ribridación
al proceso en el cual la superficie de 1aden-
trna es desmineralizadapor la acción de un agenteácido y luego im-
pregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándosecon
la red de fibras colágenasexpuestaspor la descalcificación.Así se for,
ma la "capa hibrida", una mezcla de componentesdentinarios y resina
polimerizada56que actúa como una protección pulpar, ya que sella la
superficie dentinaria y reduce la microfiltración y la sensibilidad poso-
peratoria (véansecaps. 33 y 42).
.lqqü[:r
*F:
ffii
:ug
Observadocon el micros-
para eliminar la sustanciainorgánicay el colágeno.
{jA Lr$ASt i}S: $},.,a${}*}c_,
r,,i1&${
Durante la preparacióny restauracióncavitariasexisten
4iversos factores capacesde producir irritación pulpar.
Estos se pueden agrupar en: a) irritantes físicos, bl ltrl-
tantesquímicosy c) irritantesbacterianos(cuadro32-1).
,{rril:¡xlcs $ísic:*¡t
Entre los irritantes físicos nos referiremos a: a) el calor
friccional, b) el desecamientode la dentina,c) la profun-
didad excesivade la preparación,d) la presión áe con-
densado,e) la contracciónde polimerizaúót, f) el trauma
inducido por sobrecargaoclusal o contactosprematuros
y g) tos anclajesdenrinarios{cuadro32-2.¡.
{.";adu';r.li'-t*c
ir*rue*l
El calor friccional que se generadurantela preparación
cavitaria o el pulido de restauracionespuede-alianzar la
pulpa y causar daño. Si se producen altas temperaturas
durantelargos períodos,los vasosy las célulasresultan
afectados y parte de la pulpa puede volverse necrótica
(figs.32-2y 32-3).
Cuantomayor seala velocidadde corte, mayor seráel
9a]gr-que se genere. Cuando la velocidad éupera las
4.000 rpm debe emplearserefrigeración con un chorro
de aguacontinuoo rocío de aire-aguadirigidos al sitio de
aplicaciónde la fresa.La instrumentacióncavitariadebe
realizarsecon leve presión y toques intermitentes,pro-
fundizandoel piso por capasparapermitir la salidadé los
detritos y la entradadel refrigerante al fondo de la prepa-
ración. El buen estadode los instrumentosde corte es
a) Iritantes físicos
b) Iritantes químicos
c) Initantes bacterianos
 687
DENTTNoPULPAR
Pnor¡ccróru

a.¡Calor friccional
b) Desecamientode la dentina
e r Plufundiú¡tel x c e s i v ad e l a p r e p l r a c i ó n
d) Presiónde conclensado
e) Contracciónde polimerización
t) Trzrumainducido por sobrecargaoclusal o contactosprematuros
g) Anclajes dentinarios

otro factor que debe tenerseen cuenta para no eJercer

mayor presióny ocasionarmás calor (véansecaps.l0 y
27) (cuadro32-3). r¡a:l
! t : _ , iI
'
.¡,¡',r' l¿¡¡¡.¡
¡¡¡¡¿¡¡lr¡dr l¿l ¡f¿,¡¡
¿.¡'¡¡
El calor friccional producido durantela instrumenta-
ción y la aplicaciónexcesivamenteprolongadasobre la
dentina de aire o de fármacos deshidratantes(alcohol,
cloroformo, éter, ácidos hipertónicosy agentesadhesi-
vos) remuevenel contenidode los túbulos dentinariosy
pueden provocar el fenómeno denominado"aspiración
de los odontoblastos" (véasecap.27).

,, rf;rr;d'llllld¡'.1:
t:¡',vr'* *&' ,{r't' cias químicas,el secadoo la colocaciónde cualquier
¡.rrr7.arrr"ltr:il.ir'r
materialrestauradorproduzcandaño.r2Con 1,5 mm de
La profundidad de la preparacióninfluye sobre los dentina remanenteaparecenmodificacionesen la capa
ef'ectosde los otros procedimientosoperatoriosque si- odontoblástica. A medidaque disminuyeel espesorde la
al talladocavitario.rr
Cuando el espesorde la den- dentina, aumenta pulpares
la intensidadde las respuestas
-suen
tin¿iremanenteentre el piso de la preparacióny el techo (fig.32-q. Con menosde 0,5 mm el calor generadopor
de la cámarapulpares de 2 mm o más,es difícil que el el tallado cavitario puedellegar a provocarhastala que-
calor provocadopor el tallado,la aplicaciónde sustan- madurapulpar(véasecap.27).
La profundidadexcesivatambién produceel debilita-
mientodel piso pulpary su flexión antelas cargasoclu-
salesprovocadolor (fig. 32-5).
La preservaciónde un buen espesorde dentina en el
piso dé la preparaciónes más importanteparala saludde
Ia pulpa que cualquieracciónposteriordestinadaa prote-
gefla.

|t¡'¡',r¡i¡l¡ dE' ¡"u,t¡¡¡lr¡¿.r:¡¡¡i¡¡

En cavidadesprofundaslas fuerzasprovocadaspor el
condensadode la amalgamapueden producir inflama-
ción pulpar (fig. 32-6). En un estudioclínico sobrelas
respuestaspulparesa la condensación,tanto manual co-
mo mecírnicade la amalgama,Swerdlow y Stanleyrren-
contraron densasacumulacionesde neutrófilos entre Ia
predentinay la capa odontoblástica. En muchoscasos,
la cantidadde neutrófilosfue suficientecomo para sepa-
r::r,:15r,.,.
rar la capa odontoblásticade la predentinay presionarla
dentro de la profundidaddel tejido pulpar.
. :., ,,l, ,

"- :'lllr"'

r Velocidad de corte
r Refrigeración
o Presiónde corte
Fig. 32-2. Pulpa aféctadapor el tallado cavitario. La hilera de odonto- o Técnica de fresado
ri¡stos está alterada,siguiendoexactamentelos canalículoscortados. r Estado del instrumental
Shoveltony Ma¡sland.!)
 688 Tnnrnulrruros, y rÉc¡¡rcns
MATERtATEs

F
I

g
Fig. 32-5. La profundidad no debe debilitar la pared pulpar. La fuerza
F se transmite a través de1material de restauraciónF' . C: cavidad, p:
pulpa.

ionómero vítreo hasta el límite amelodentinariopara dis-

minuir el volumen de la restauraciónde composlle.ta-to

Trawcnaixe{gwr{da
;1cr s*lsre*zrger$úusal
{} úr,r}''drcfr?$' p¡'e3¡!dtt#t t¡"8

Las fuerzasoclusalesexcesivas,ocasionaleso repetidas,

puedencausaralteracionespulparescomo calcifiiación in-
Fig.32-4. Preparación cavitaria (c). Obsérvenselos diferentes espeso- trapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una restauración
res de tejido dentinario remanente (@: menor 40 ¡rm y mayor 150 ¡rm.
queda por encima del plano oclusal, el trauma repetido
Capa inegular de dentina reaccional (flecha) y tejido conjuntivo pulpar
(r) con discreta evolución fibrosa. (Gentileza del doctor Elías Harrán.) da como resultadosensibilidadpulpar posoperatoriá.Esto
ocurre con mayor frecuenciae intensidadcon las restaura-
cionesde compositepor dos razones:a) por la dificultad
de eliminar los excesosdebido a su color similar al dien-
Las respuestaspulpares solo aparecencuando la con-
densación ocurre sobre los túbulos dentinarios recién
cortados,no en aquelloscasosen los que existe dentina
de reparacióninducida por procesosde caries o restaura-
clonesprevlas.

{ <tpt tt trceió rude ytotillraerir.ar:irírz

La contracción de polimerización de los composites
tiende a producir la separaciónde la restauraciónde las
paredesdentarias,lo que origina una brecha a travésde
la cual se produce filtración marginal. La ufllización
de los sistemasadhesivosprevieneen gran medida esta
separación.Pero entonces,al contraerseel composite,
las cúspidesse flexionan y lapieza queda en tensión y
con sensibilidad.También se producenfisuras en el es-
m a l t e( f i g . 3 2 - 7 ) .
Estos efectos pueden reducirse con diseños cavitarios
adecuados, mediante la inserción y la polimerización
sucesivasde pequeñasporciones de matérial para com-
pensar la contracción de polimerización y la ubicación
convenientedel extremo de la unidad de iotocurado, de
Fig. 32-6. Efecto producido por la preparación cavitaria con alta velo-
modo de controlar la dirección de ésta.o por medio de la cidad y refrigeración, seguida por la condensación de una amalgama.
utllización, en ciertos casos,de un compósite de autocu- La reacción pulpar es mucho más intensa que la de la figtra 32-3.
rado. Otro modo consiste en rellenar la preparación con (Gentileza del doctor H. R. Stanley.r0)

Fig. 32-7. Flexión de cúspides por contracción de polimerización en
restauración de composite bien adherida. Microfracturas cervicales.
Esto puede ocurrir por la polimerización en un solo bloque.
te y b) porque al no tener un módulo elástico elevado (ri-
gidez) el composite se flexiona durante la masticación y
provoca -a través del movimiento del fluido dentinario-
una presión indirecta sobre la pulpa, especialmentecuan-
do la restauraciónno está bien adherida.
Ancl4ies dentinari(ts
El uso de anclajes dentinarios es riesgoso tanto por la
posibilidad de exponer inadvertidamentela pulpa como
por las microfracturas dentinariasprovocadasdurante su
inserción.
Con las técnicas adhesivasactualesestos anclaieshan
caído en desuso(véansefigs. 32-8 y 32-9).
lrritantes quírnicos
Entre las sustanciasque al ser aplicadas incorrecta-
mente podrían resultar irritantes para la pulpa podemos
Fig. 32-8. Penetración en la cámara pulpar al colocar un ancláje
dentina.
DENTTNoPULPAR
PRor¡ccról'¡ 589
a) Antisépticos y limpiadores cavitarios
b) Acidos ,"primers" y adhesivos
c) Materiales de protección y restauración
* Por aplicación inconecta o prolongada, o mmipulación deficiente.
considerar: a) los antisépticos y limpiadores cavitarios,
b) los ácidos, "primers" y adhesivosy c) los materiales
de protección y restauración(cua&o 32-4).
Atttisépticos y lítnpiadare s tsviterios
Antes de colocar el material de restauración,es indis-
pensableeliminar los restos dentarios adheridosa las pa-
redes cavitarias para lograr su coffecta adaptacióny evi-
tar la filtración marginal.
También es necesario fratar la dentina con alguna so-
lución antiséptica,para actuar sobrelos microorganismos
residuales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabo
mediante la aplicación de los elementos adecuados,en
sus concentracionescorrectasy durante el tiempo indica-
do, para evitar efectos pulpares adversos.
El lavado con agua a presión permite desalojar la ma-
yor pafie de los restosde las paredescavitarias,pero para
eliminar los más adheridos se necesitan sustanciasquí-
micas tales como el ácido cítrico al 507o,EDTA o hipo-
clorito de sodio al 57o, que se aplican durante 15 o 20 se-
gundos.
El empleo de estas sustanciaspuede justificarse en el
esmalte para favorecer la adaptaciónposterior del mate-
rial de restauración.Sin embargo, en la dentina aumenta
el diámetro de los túbulos por la desmineralizaciónque
provocan, lo que favorece la entrada del mismo elemen-
to químico utilizado o bien de microorganismos por fil-
tración marginal si la restauracióncolocada no sella her-
méticamentela cavidad.
El agua oxigenadaal3Vo puedefrotarse sobrela super-
ficie dentinaria durante 20 segundos;luego se lava con
-El común o destilada.
asua
alcohol, que sirve para desengrasarlas paredesada-
mantinas antesdel grabado,provoca deshidrataciónde la
dentina si se lo aplica en cavidadesprofundas y durante
más de 10 sesundos.lT
Fig.32-9. Las tensionesproducidas en la dentina provocan fisuras que
se irradian en todas direcciones.
 690 TRnrnul¡rurot y rEcNtcAs
MATERTALEs

pofiante en la dentina grabadaque en la que no lo ha sido,

. . : . I
. : , '
Fig. 32-10. Tubulicid. Limpiador cavitario con flúor y sin é1.
E,saconsejableque se utilicen solucionesdetergentes y
microbicidascomo el Tubulicid o las usadascomo colu-
torios bucales,que son efectivassin resultarlesivaspara
l a p u l p a( f i g . 3 2 -l 0 t .
Segúnun trabajode Marescay col.,18tambiénse acon-
seja la utilización de solucionesyodadas al 0,5 y I7o
durante la eliminación de caries v Dara el lavado de la
preparacióncavitaria.El yodo es él ántisépticode mayor
espectroantibacterianoque, en las mencionadasdilucio-
nes, no colorea, no es tóxico ni irritante y libera 22 ppm
de yodo libre.
porque la permeabilidadestáaumentada.Actualmente,no
existentrabajosde investigaciónrealizadosin vivo que de-
muesffenque el agenteácido aplicado sobre el piso cavi-
tario es capazde alcanzarla pulpa, incluso en aquellosca-
sosde cavidadesprofundas.Por otro lado, investigaciones
recientesdemostraronque la aperturade los túbulos denti-
narios asociadacon la mavor permeabilidadde esteteiido
permite que componentei reiinosos provenientesde los
sistemasadhesivospuedandifundirse a travésde estostú-
bulos para alcanzarel espaciopulpar, y allí causar serios
dañostisulares.D24Laprofundidadde la preparación,la
edad del pacientey la existenciade dentina terciaria o es-
cleróticason algunasde las condicionesque influyen so-
bre la permeabilidaddentinaria.
Pashley2s enumerauna seriede factoresque debente-
nerseen cuentapara reducir la posibilidad de dañarla pul-
pa cuando se emplea la técnica de grabado dentinario. El
tipo de ácido y su concentracióndeben ser los adecuados
y el tiempo de aplicación debe limitarse a lo necesario
para lograr una adhesiónóptima. El ácido debe colocar-
se sobrela dentinaen forma Dasiva.sin frotar. Idealmen-
te, la profundidadde grababono deberíaexcederlos
5 pm, hay que evitar la destruccióndel colágenoy ten-
drían que dejarse residuos de los tapones de barro para
mantenerla permeabilidaddentinariaen un bajo nivel.
Los componentesdel sistemaadhesivodebenserhidrófi-
los para poder penetrary mojar uniformementela super-
ficie grabada. Tienen que actuar rápido y sellar firme-
mente la dentina tubular e intertubular v no dislocarse

í r' irl,,,, ¡tritnt rr -t'utllt esivt¡r

EI bano dentinario producido duranteel tallado cavita-
rio actúa como una protección natural sobre la superficie
cortada, ocluyendo los túbulos con los detritos que for-
man verdaderostapones.En la técnica del grabado total
se utilizan acondicionadoresácidos que eliminan total- A
menteel bamodentinario,abrenlos túbulosv desminera-
lizanla dentina intertubular. Esto vuelve más permeable
la dentina y facilita la difusión de agentesirriiantes ha-
cia la pulpa. No obstante,la dentina puede ser grabadasi
se efectúa el sellado inmediato con un sistema adhesivo
que proteja la pulpa de la filtración. El sistemaadhesivo
cierra los túbulos abiertosformando taponesde resina y
penetra en la zona intefiubular completando el sellado
mediantela hibridaciónde la dentina(fig. 32-11).'e
De todos modos,la capahíbrida no debe ser considera- B
da como una barrera absolutamenteimpermeable.Algu-
nos trabajosde investigaciónrevelanque no es totalmente
homogéneasino que posee zonasporosasa través de las
cualesse produce cierlo grado de frltración.2o.Tambiénha
sido descrito que la capa híbrida se degradacon el correr
del tiempo. La técnicadel grabadototal no es inocua, sino
que resulta un factor irritativo más para el complejo denti-
nopulpar,así como lo son los estímulosvibratorios, témi-
cos y mecánicosy la deshidrataciónprovocadospor Ia pre-
paración cavitaria. Sin embargo,su acción no es tan noci- c
va como se pensóinicialmente. Muchas de ias reacciones
Fig: 32-11. A. Dentina tallada'.u. Túbulo dentinario. ó. Dentina peri-
pulparesatribuidaspor los investigadoresal grabadode la
tubula¡. c. Dentina inteftubular. d. Bar¡o dentinario sobre la superficie.
dentina se debían a la microfiltración bacterianacrónica e. Tapón de barro dentinario. B. Dentina acondicionadacon ácido: eli-
alrededorde las restauracioneso a la acción irritativa del minación del bano dentinario, túbulos ensanchadosy desmineraliza-
óxido de zinc y eugenol (OZE) utilizado como obtura, ción de la dentina intertubular. C. Sellado de los túbulos con e1sistema
ción.21La influencia de todos estos irritantes es más im- adhesivo (.ra) y formación de 1acapa híbrida (c/¿).c: composite.
 DENTTNoPULPAR
Pnor¡ccróru 69'l

oor las fuerzas de contracción de oolimerización. Ade-
más, su capacidadpara infiltrar la dentinadebecoincidir
con el espesorde tejido descalcificadopor el grabado.De
no ser así,bajo la capahíbrida quedaríauna zona de den-
tina estructuralmentedébil, desprovistade su protección
mineral y no recubierta por la resina (frg. 32-12).26En
cuantoa la biocompatibilidad,a pesarde que muchasin-
vestigacionesdemuestranla alta citotoxicidad de los
componentesadhesivosaisladoso en combinación,2] 2eal
utilizarlos en situacionesclínicas. éstos no Darecenser
tóxicos. sobre todo cuando son aplicadossobre dentina
de cavidadessuperficialeso de medianaprofundidad,es-
pecialmentecuando existe un buen sellado marginal de
ósta restauración.3O Además, en investigacionesrealiza-
das en premolareshumanos, donde se realizaron cavida-
des profundasde claseV con la aplicaciónde sistemas
adhesivosluego del acondicionamientoácido de las pa-
redescavitarias se produjeron seriosdañospulpares.Esto
fue consecuenciade que componentesno polimerizados
comoletamentede los sistemasadhesivosestudiadosse
difuñdieron a través de los túbulos dentinarios, alcanzan-
do las células pulparesy causandoasí muerte celular y
una significativa reacción infl amatoria.3r-34
Todaslas precaucionesresultaninsuficientessi previa-
menteno se realizó un diagnósticopulpar precisoy si no
se respetanlos principios básicosde una buenatécnica
ooeratoria. Es necesario el aislamiento absoluto con di-
que de goma y el perfecto conocimiento de las caracte-
rísticasde los materialesa utilizar. Estos tienen que ser
de fabricación reciente y deberánaplicarsesiguiendo mi-
nuciosamenle susinstrucciones.
Pero por sobretodaslas cosas,es imprescindiblecon-
seguir un ciene hermético con la restauraciónf,nal para
evitar complicacionesposoperatorias(cuadro 32-5). En
casode duda, cuandolas condicionesclínicasno garan-
ticen un buen selladoo cuandono exista un espesorde
dentina remanenteconsiderable,las técnicasde restaura-
ción tradicionalesresultanmás sesuras.
* ANSI: American National Standards Institutel ISO: Intemational
StandardsOrganization.
l^
''..:3i:. t
i.'
rt
Fig.32-12. entreprofundidad
Discrepancia (A)y
dedesmineralización
depenetración adhesivo
delsistema (.8).Queda
unespesor
dedentina
(C).
desprotegida
:t{*¡¡¿¡¡-:¿¡J*,r'
$ * 6trtñ* t t:i.rttt.}rrf$f#r¡t"É{¿rá}c
Durante muchosaños.se consideróque todos los ma-
teriales de restauración,en mayor o menor medida, eran
nocivos para la pulpa. Esta creencia fundamentó en par-
te la colocaciónsistemáticade una baseorevio a la res-
tauración.
Todos los materiales de protección y restauraciónac-
tuales evaluadossegúnlas normasANSI e ISO* y acepta-
dos por la American Dental Association y la Federación
Denial Internacional,bien manipuladosy aplicadosden-
tro de las condicionesclínicas para las cualesfueron reco-
mendadospor los fabricantes, son bien tolerados por la
pulpa en ausenciade infección(fig.32-13).35La irritación
ouímica es secundariaa la filtración bacteriana.Esto ha
sido demostradoen trabaios como los de Bránnstróm,36
Cox3?y otros, quienes cólocaron diferentesmateriales,
como cementosde silicato, fosfato y aun ácido, en forma
directa sobre la pulpa de primates. En las cavidadesque
no habían sido perfectamente selladas se encontraron
reaccionespulpares agudas,aumento de flujo sanguíneo,
célulasinflamatoriasy focos de necrosis.En cambio, en
las cavidadesbien selladasy aisladasdel medio bucal las
reaccionesfueron de reoaración.Investisacionesrealiza-
das con materialessemejantesa aqueliós utilizados en
dientes de animales demostraronde forma defrnitiva que
hastaen aquelloscasosde ausenciade infección los ma-
terialesresinososaplicadossobrepulpas expuestascau-
saron serios daños pulpares como inflamación crónica
mediadapor macrófagosy célulasgiganteshastalos pe-
ríodos más prolongadosde estudio (300 días). Además,

-. -- .,",,,:-' ::".t:l.:--li:¡i
. .a at:: i:.i i:.
' : ':-,i:
- l. - .:;::: li

Diagnóstico pulpar previo

Edad del paciente

Relativos al diente
Permeabilidad dentinaria Profundidad de la preparación

Dentina escleróti.cao terciaria

Tipo de ácido

Profundidad de grabado Forma de aplicación del ácido

Tiempo de aplicación de1ácido

Relativos al material y a la técnica
Caoacidad de oenetración del sistema adhesivo

Aislamiento del campo operatorio

Sellado de la restauración
692 TRnrnrvrrrrurot
MATERTALES
v rÉcucns

A B
Fig.32-13. A. La respuestahistopatológica de la pulpa humana al Clearfil fl colocado en una preparación profunda, fue insignificante. B. Cuan-
do el composite fue colocado directamente sobre la pulpa expuesta,despuésde la técnica de grabado con ácido fosfórico, la respuestafue muy le-
ve. (Gentileza de 1osdoctores S. Inokoshi y T. Fusayama.)

debemosrecordaroue los materialesresinososno han si- f r¡"itnr¡tcsh$c't*r*¿¡$q¡s

do aún recomendadospor los fabricantes para recubri-
miento pulpar directo o pulpectomía, a pesarde los resul- Los irritantes bacterianospuedenoriginarse:a) porres-
tadospositivosque han sido observadosal utilizarlos so- tos de tejido cariado, b) por no eliminar el barro dentina-
bre pulpa de animales,como ratasy monos. rio y c) por filtración marginal (cuadro 32-7 y fig.32-14).
Aunque muchos operadorescontinúan utilizándolo en
cavidadesprofundas con el argumento de que posee ac- -ft¡¡' *"ssfosde f{,jidí.} s*rl'*d¡¡
ción sedantey paliativa, el OZE puede resultar irritante
para la pulpa. Incluso un cemento modifi.cadode fragua- La forrna de avancede la caries determina que al lle-
do ráoido como el IRM orovoca una reacción inflamato- gar a la dentina la lesión se extienda rápidamenteen for-
ria pulpar si se lo colocaen cavidadescuya distanciapul- ma lateral a través del límite amelodentinario.
Dar seamenor a 0.5 mm.38 Como consecuencia, el áreade dentinaafectadagene-
Respectode la manipulaciónde todos los materiales, ralmenteresultamayor que la extensiónextemade la le-
se debe prestarespecialatenciónal estadode conserva-
ción y fecha de vencimiento, respetarlas proporciones
indicadas,realizarla preparacióne inserción de manera
correcta y asegurarsede que su polimerización sea
completa. De lo contrario, su biocompatibilidadpodría
verse alteradapor diversosfactores(liberación de sustan-
cias tóxicas,deshidratación, presiónde condensado,etc.)
(cuadro32-6\.

rr :.:i...,'.jaii: :.il.l!;:;i;ir:;:i;-i.:i::l:
..- . i. r.:.i:::lf r,?'iriai:;:¡,:l

..:
.. ':
o Fecha de vencimiento
o Estado de conservación
o Dosificación
o Técnica de preparación e inserción Fig. 32-14. Initantes bacterianos.A. Por restos de tejido cariado. B. Por
o Técnica de polimerización no eliminar e1barro dentinario. C Por filtración marginal. E. Esmalte.
D. Dentina. R. Restauración.
 Pnor¡ccrórrr
DENTTNoPULPAR
593

a) Por restos de tejido cariado

b) Por no eliminar e1bano dentinario
c) Por filtración marginal

sión.Por debajodel esmaltesanomuchasvecespersisten

r e s t o sd e d e n i i n ac a r i a d ad i f í c i l m e n t ev i s i b l e sy a c c e s i -
bles a la instrumentación.Los restosde dentinainfecta-
da, con su contenido de microorganismos,representan
una causaimportantede irritación pulpar. En la actuali-
dad, el uso del detectorde cariespara verificar la total
eliminaciónde los teiidoscariadosseconsiderauna orác-
tica habitual(figs.32-15a32-17) (véasecap. 18).
Fig. 32-16.Aspectodel cono de cariesen esmaltey en dentina.Obsér-
vesela extensiónde la lesión a nivel del límite amelodentinario.
fl¡¡ ¡¡¿raiJ¡¡¡i¡¡¡¡¡"
¡rl É¡d¡¡'r¡;
¿fl,¡rl¡lr¡¡,ri¡;
La dentinarecién cortada,con barro dentinarioen su
superficie,debe ser consideradacomo una herida infec-
tada.El lavadocon el aguaa presiónde Iajeringa arras- que tal vez no la suficientecomo para prescindirdel uso
tra gran cantidadde los detritosy el polvillo sueltosobre de solucionesantisépticas.
la superficie.
Sin embargo,no es suficientepara eliminar los restos ,f'rr,''.lirflrel*'irjrJ
¡l¡t¡rfiii't¡:¡l
dentariosmás adherentes,que están contaminadospor
microorganismos.Éstossegr-egan toxinasy debenseréli- La filtración marsinales la causamásfrecuentede sen-
minadosdel interior de la preparaciónantesde proceder sibilidadposoperatória,cariesrecurrentey fracasode la
a su restauración. restauraclon.
Las bacteriasresidualesen el barro dentinariopueden Debido a la contracciónde polimerización,cambios
reproducirsey provocarun problemaclínico a distancia. dimensionales,solubilidad,falta de adhesiónu otros fac-
Bránnstróm3e sugiereel uso de una solucióndetergen- tores,los materialesde restauraciónmuchasvecesno lo-
te y microbicida (Íubulicid) para eliminar las bactJrias gran cenar herméticamentela cavidad que obturan. La
que pudieranhaber subsistidodespuésdel procedimien-
to operatoriode la preparacióncavitaria.También pue-
den utilizarse solucioneshidroalcohólicasde colutorios
bucales(Duranil, Plac-Out, etc.). Estas solucionescon-
tienen un agente tensioactivoque reduce la tensión
superficialde los tejidos y favorecesu penetracióny un
antiséptico(hexetidinao clorhexidina)que inhibe el cre-
cimiento bacteriano.aO La utilización de estetipo de sus-
tanciasno interfiereen los mecanismosadhesivos.al ;*¡¡n#:il|lillltlrir:lliii
Cuando se realiza grabadototal, el propio ácido apli- ,illlll lr,illilii,ilill
.:i.tltr:|:.i111r.r

cado sobre la dentina elimina todo el barro dentinario.

Asimismo. el ácido eiercecierta acción antimicrobianaa2
-propiedadque tambiénreúnenalgunosadhesivos-,aun- ¡tt,tiatiituti
tllliltrllitll

:li;ll¡ll.l:¡ill
'lllialllr:ll:lrl

**W$|lx ¿rn¡

Fig.32-15. Extensiónde 1acariesen la dentina,abarcandouna super

ficie mavor oue e1área extema de la lesión. Fig. 32-17. Detector de caries Caries Detector (Kuraray).
 694 Tntrnvll¡ruros, y rÉcucas
MATERTALES

brecha existenteentre la pared cavitaria y la restauración

es una vía de entradade elementostóxicos y microbianos
que provocanilritaciónpulpar. +*i
iIffi, :ffifffiTi"tffffirii
Ya en I92l Crowella3considerabaque la filtración o Aislamiento químico y eléctrico
bacterianaalrededorde los materialesde restauraciónera o S e l l a d od e l a s u p e r f i c i ed e n t i n a r i a
la causaprincipal de la patologíapulpar posoperatoria. o Barre¡a antibacterianay antitoxinas
Numerosaspublicacionesposterioresrespaldanestecon- o Reducciónde la sensibilidaddentinaria
o Reduccióndel galvanismobucal
CeDtO.aa-49
o Reducción de la filtración marginal
La eliminación completa de la interfaz diente-restaura- o Inhibición de la penetraciónde iones metá1icos
ción es un desafíode la odontologíaadhesiva.A pesarde
los progresosalcanzadoscon lós materiales,ninguno
provee un sellado absoluto para prevenir la microfÍtra-
ción. Están en vías de desarrollolos sistemasadhesivos
que sellenlos márgenesen dentinay en cementotan efi- La función principal del barniz es reducir la filtración
cazmentecomo lo hacen en esmalte.50,5r marginal en restauraciones de amalgama.
Actúa como aislantequímico y eléctrico,pero no tér-
mico. Además, reduce el galvanismobucal e inhibe la
h{ A'}'t1l$tt,{ L H{ ru}i i}{ü{}?'fi el{: ¡ {}}i penetraciónde ionesmet¿iliós de la resrauraciónen la den-
X) HX'f f ft*{ }pU I.n}A}*. tina subyacente,lo que previenela decoloracióndel dien-
te. Su uso está contraindicadodebaio de restauraciones
Los materiales de protección dentinopulpar pueden de composite,ionómeroo compómero.Algunos barnices
agruparseen: a) selladoresdentinarios,b) forros cavita- con resinasartificiales (poliamida,poliestireno)pueden
rios y c) basescavitarias(cuadro32-8). usarsl debajo de restauracionesde composite(Copalite
CF, Copaliner,Barrier, Contact,etc.). Segúnalgunósin-
S t l l a r l , r n . sd t " r ¡ t i ¡ ¡ a r i r ¡ r vestigadores,ablandanla porción de materialcon la que
entran en contacto.s3 De todos modos. Dararestauracio-
Los selladoresdentinariosson recubrimientosde unos nes de compositeresulta más convenienteusar direc-
pocosmicronesde espesorque se empleanfundamental- tamente un sistema adhesivo en todo el interior de la
mente para evitar el pasajede sustanciasquímicas,bac- preparación.
terias y toxinas a travésde los conductillosdentinarios. El uso clínico de los barnices está disminuvendov
Además, al bloquear las terminacionesde los túbulos siendoreemplazadopor los sistemasadhesivos.
previenenla hipersensibilidaddentinaria,por lo que son
útiles para sellar la dentina antesde la cementa¿iónde
una corona.52 Los selladoresdentinarioscolocadossobre liis lt wttts ad h t:si t r¡s
las paredescavitariasreducenla filtración marginal.Son
aislanteseléctricospero no térmicos.Reducenel galva- Los sistemasadhesivosmodernoscumplen con todas
nismo bucal en pacientescon restauraciones de diferen- las funcionesde un selladordentinarioenumeradasen el
tes metales(utadro 32-9). cuadro 32-9. Se los puede utilizar debajo de restauracio-
Como selladoresdentinariosse utilizan: a) los barni- nes plásticaso rígidas.
ces y b) los sistemasadhesivos. Los sistemasadhesivosusadosbaio restauraciones de
amalgamaproducenmejor selladoy mayor reducciónde la
llar$itts filtración marginal que los barnicesconvencionales.sa-se
Por lo tanto, tambiénreducenen mavor srado la sensibi-
Los barnicesconsistenen solucionesde una resinana- lidad posoperatoriaen cavidadesmédiañasy superficia-
tural o sintética en un solvente(acetona.cloroformo o les. Por su capacidadadhesivatienen otras ventajasadi-
éter) que al evaporarsedeja sobre la superficie por recu- cionales: di sminuyen la necesidadde r ealizarretenciones
brir una capa muy delgadade resina. La resina natural cavitarias (aunque no las evitan totalmente) y refuerzan
más utilizada es el copal disuelto en acetona(Copalite, en cierto grado la estructuradentaria.60 Como desventa-
Cavity Varnish, solución al 20Vo de copal en acetona, jas se puedemencionarsu potencialde causardañosen
etcétera). el tejido pulpar al aplicarlo en cavidadesprofundas,su
Los barnicesno forman una capa uniforme. Para ob- mayor costoy que su aplicaciónlleva más tiempo y pue-
tener una película homogénea,sin poros, debenaplicar- de resultarmás dificultosa.6rOtro inconvenientees qúe la
se por lo menos dos capasde barniz. Demasiadascapas incorporacióndel adhesivoa la amalgamapodría d¿bili-
interferirán en la adaptación del material de restaura- tar la restauración.62 Algunos autoresplanteandudasres-
ción. El barniz debeutilizarseen forma muy fluida. Si se pecto de su eficaciaclínica en el largo plazo, debido a un
tornara espesopor evaporacióndel solvente,no deberá posible deterioroprogresivode la resistenciaadhesiva.63
usarse. La acumulación de agente adhesivo en aquellas áreas
más profundasde un piso cavitarioirregulafpuedeinter-
ferir en el proceso de evaporación del solvente. Así, el
mantenimiento del solvente del agente adhesivo puede
llegar a interferir directamente sobre la formación de la
capahíbrida y el sellado de la superficie de dentina gene-
rando sensibilidad posoperatoria.
a) Selladores dentinarios
-
En la mayoría de los nuevos sistemas adhesivos se
b) Fonos cavitarios aplica un agente ácido sobre esmalte y dentina simultá-
c) Bases cavitarias neamente(grabado total). El ácido graba el esmalte pro-
duciendo microporosidades,mientras que en la dentina
 695
DENTTNoPULPAR
PRoreccrórv

actúa eliminando el barro dentinario, ensanchandola en-

trada de los túbulos y desmineralizandola sustanciain-
tertubular.A continuación, se coloca el sistema"primer"-
resinaadhesiva,que penetraen la superficieacondiciona-
da y produceel sellado.
En otro grupo de sistemasadhesivos,el ácido grabador
se aplica solo en el esmaltey se actúasobrela dentinay
el barro dentinario a través de los "primers".o+
Latécrica de aplicación de los sistemasadhesivosva-
ría segúnel producto utilizado y el tipo de restauración
bajo la cual se coloca (amalgama,composite,incrusta-
ción). El "primer" y el adhesivo pueden presentarseen
forma separada(OptiBond, Scotchbond Multipropósito
Plus, ProBond,etc.) o en un solo producto,que se aplica
en capassucesivas(Prime & Bond, Syntac Single-Com-
ponent,One-step,TenureQuik, Bond-1, OptiBond Solo,
SingleBond, etc.).Algunos "primers" solo se secanlotros
se fotopolimerizan.La resina adhesivapuede ser de auto-
curado,fotocurado o dual. Para ser utililada bajo una res-
tauración de amalgama se requiere una de autocurado o
dual. La amalgamadebe condensarserápidamente,antes
de que se produzcala polimerizacióndel adhesivo,para
lograr adhesión.65 Los sistemasadhesivoscombinan el Fig. 32-18. Dycal. Cemento de hidróxido de calcio fraguable y apli-
uso de susdistintoscomponentessegúnel tipo de restau- cador.
ración que se va a realizar.Debido a estasdiferencias, es
muy importante que se conozcan perfectamentelas ca-
racterísticasdel producto que se va aufllizat, se respeten
sus instruccionesen forma muy precisay no se mezclen ción de los forros cavitariosestásiendoreemplazadapor
comoonentesde diferentes marcas comerciales (véanse la "hibridación" de la dentina en algunas situacionesclí-
c a p s .J J y 4 2 , . nicas.

*-¡¡r¡:*,q€&?i€¡xri*:s .Jf¡¡drd.ai#¡¡$e r:tfu:k; .frxg ztrzlz

le

Los forros cavitarios ("liners") son recubrimientosque El hidróxido de calcio fraguable (Dycal, Life, Calci-
se colocanen espesores que no superan0,5 mm. Además mol, etc.) poseeelevadaalcalinidad,que 1o hace germi-
de constituir una barrera antibacterianay antitoxinas an- cida y bacteriostático.Es de manipulaciónsimple y en-
te una eventual filtración marginal, reducir la sensibili- durecimientorápido. Sin embargo,es soluble,tiene una
dad dentinaria, producir aislamiento químico y eléctrico rigidez reducida, poca resistencia compresiva y traccio-
y reducir el galvanismocomo los selladoresdentinarios, nál y no es adhesivo.Se ablanda y se desintegracon fa-
pueden liberar fluoruros (acción preventiva) o actuar co- cilidad ante una eventual filtración marginal de la restau-
mo bacteriostáticose inducir la formación de dentina ter- ración.66-68 Su uso debe limitarse a pequeñasáreasen la
ciaria (acción terapéutica) (cuadro 32-10). Hoy se sabe profundidad de la cavidad y complementarsecon otro
que esta última no es una propiedadexclusivade estos material de propiedadesfísicas superiorescomo el ionó-
materiales.En ausenciade infección, la pulpa es capaz mero vltreo.
de formar dentina terciaria reaccional o reparadora,inde- Se presentaen forma de dos pastas:una basey un cl-
pendientemente del material utilizado para recubrirla' talizador.Lamezcla se realiza sobre una loseta de vidrio
Los forros cavitarios pueden ser cementoso resinasde o un bloque de papel en forma rápida (5 a 10 segundos)
endurecimiento químico, físico o dual (Dycal, Life, Ke- y se lleva a la cávidad con un aplicador de extremo esfé-
tac-Bond, Cavalite, etc.) o productos que forman una ca- rico (fig. 32-18).
pa por evaporacióndel solvente (Hydroxyline, Tubulitec, También existen cementosde hidróxido de calcio foto-
etcétera). polimerizables(PrismaDycal VLC, Calcimol LC).
Los materiales más utilizados como forro cavitario
son: a) el hidróxido de calcio fraguable, b) el cemento de * rt¡ v i€rc*
vwiwa
{.'s¡¡¡e¡¡l$rfu i¿p
ionómero vítreo y c) los materiales fotopolimerizables
con resinasy otros componentes.Actualmente, la utiliza- El cemento de ionómero vítreo, que puede actuar co-
mo fono o como base,segúnel espesoren que se lo co-
looue. seráconsideradocuandonos rehramosa las bases
cavitarias.

rir,*ltk s t ¿*as rt si*ess

r j'' t!lF"{.J.r{{.ri¡¿fffir;d:¡cti?s
Aislamiento químico y eléctrtco
¡ B a r r e r aa n t i b a c t e r i a nyaa n t i t o x i n a s
. Inducción de una reacción reparadorapulpar
. Acción germicida y bacteriostática
r Reducción de la sensibilidad dentinaria
¡ Reducción del galvanismo bucal
3'f*eerwf*.s.$rtrtlw*! rere
Existenalgunosproductosque contienencalcio y fluo-
mros en su composiciónpero que no son considerados
ionómeros vítreos porque no endurecen a través de la
reacciónácido-basepropiade éstos.Son materialesresi-
nososfotopolimerizables(Timeline, Ionoseal,Cavalite).
 Y TÉcNlcAs
MATERIALES
696 TRnrnutr¡¡ros,

x! o Adl.resiónal diente
vo*o lonoseal o Adhesión al composite
-rc.*el@€ab¡).l,d1
ek@@'u¡rur o Biocompatibilidad
&r!!a(!r,rdr'trÚ¡ ¡ Liberación de fluoruros
rj's1@{mtd¡rt@
d*Ñst'w'!eq!
o Baja solubilidad
'&d*'d.ryóF!cWils*
o Baja contracción
Añ.k; rd
o Buenaspropiedadesmecánicas
o Endurecimiento rápido
o Radioopacidad
o Fáci1manipulación

Fig. 32-19. Ionoseal. Cemento resinoso fotopolimerizable

resultaun buen sustituto de éstaen grandescavidades'Al

frasuar. no sufre la contracción que ocurre con los com-
potlt.t al polimerizary-sea por eso es conve,niente que en
para ser !iun¿.. pr'eparaciones el ionómero el materialq-ue
Su manipulaciónes sencilla'tienenbuen,.color Al reducir el volu-
urudo, bajó restauraciones estéticas'pero liberan fluoru- 8.-op. fu'-áVor parte de la cavidad'
dentina men final deia réstauración de composite, tambiénse re-
;;;; baja proporción y se adhiereñpoco a la los efectoÁde la contracciónde
¿oi"tt p.opotcionalmente
(fig.32-19).6'q
oolimerizáción (aparición de brecha marginal, genera-
ii¿tr ¿. tensiones,etc.).Como basetiene excelentespro-
ilur¡¡:sl;i: i}.*l'il*¡ como relleno del
¡i;A"d"t mecánicasy puede utilizarse
'esmalte Susven-
sin soporte ypára reconstruirmuñones'
Las basescavitariasconsistenen cementoso resinas cuadro 32-1212'13(véase cap' 36)'
iái^
' t" ."*u-én en ei
de endurecimiento químico, físico o dual que se colocan 'El
para ser usado como
superioresa I mm. Al tener mayor espesor ioró*rro vítreo convencional
en esDesores
cavitario se presentaen forma de un polvo.y
qu. tbt forros iavitarios, proveenaislamientotérmico-y base o forto (Ionobond,
un tiqui¿o GC Lining Cement, GC Dentin
pueden actuar como sustiiuto de la dentina' Aumentan la
Ó"-Ént, Shofu Glaslonomer Baie CemenJ,etc') (fig'
iieid., del piso cavitario,rellenan socavados,refuerzan se presentan en lorma encap-
áebilitadas,dan óptimo espesoral material de 32-20). Algunos productos
"r'ti".tu.ut sulada (Keiac-Bond, Vivaglass-base). .- .
restauración,etc. (cuadro32-ll).
Como basescavitariasnos referiremosa: El polvo está compuestopor un vidrio qrte contlene
O^i¿o'¿esílice, calcio, fosfatós,aluminio y fluoruros' El
a) el cemento de ionómero vítreo, que es el material de fquido es una soluciónacuosade ácidopoliacrílicoy sus
basede elección,Y có'poli*eros y otros ácidos como el tartárico y el itacóni-
b) otrasbasescavitariasalternativas' co. La mezclafraguaquímicamentea travesde una reac-
ción ácido-base,Tormandouna sal' Para no alterar sus
piopi"Oua"., y evitar que resulte irritante, es fundamen-

El cemento de ionómero vítreo es el material de pr,o-

t"..iOn dentinopulparque más se .acercaal ideal' Se
adhi.¡e at te;iAo dentarió y se une bien al.composite sin
necesidadde grabado.No irrita la pulpa sl es blen manl-
pulado.70
'-
nn ru composiciónhay una elevadacantidadde fluo-
rurosque al liberarseproporcionan efectospreventivos'71
pro¿uóeun buen sella-do áe la dentinay su solubilidades
mínima. Su módulo elásticoy su coeficientede expan-
sián t¿rmicason similaresa lós de la dentina,por lo que

. Aislamiento ténnico, químico y eléctrico

o Banera antibacterianay antltoxlnas
. Inducción de una reacciónreparadorapulpar
. Aumento de 1arigidez del piso cavitario
o Sustitución del tejldo dentinario perdido
o Disminución de1volumen de1material restaurador
o Refuerzo de paredesdentarias debilitadas
. Bloqueo de depresionesy socavados
o Reconstrucción de muñones dentarlos
Fie. 32-20. Ionómero vítreo convencional Ionobond'

tal respetarla relación adecuadapolvo-líquido y realizat
una correctamanlPulaclon.
Manipulació¡t.7a Si se deseaaumentarel tiempo de tra-
bajo el polvo puedeguardarseen la heladera.
Antes de dosificarlo, se agita brevementeel frasco pa-
ra homoseneizarel contenido.La medida exactase reti-
ra con licucñarilla, enrasándolaen el plásticonivelador
del envase.
El líquido no debeguardarseen la heladera.Si se_pre-
sentamuy viscoso,se lo puedesumergiren aguacalien-
te para que recuperesu fluidez. En los ionómerosvítreos
anhidros(Aqua Ionobond) el ácido poliacrílico estádes-
hidratado e incorporado al polvo. El líquido está com-
puestopor aguay no existeel problemade la viscosidad.
Al verttr el líquido, el envasedebe inclinarse en dos
tiempos:primero se colocaen forma horizontalhastaque
el tíquido se desplacehastael orificio de saliday luego
se 1oinvierte completamentehastadejar caerla gota,que
de este modo estarálibre de burbujasde aire' El envase
debe presionarsemuy ligeramente para evitar que salga
un chbrro de líquido. La gota no debe dejarsemucho
tiempo preparadá sobre el bloque de mezcla porque el
papel comenzaráa absorberla.
Lamezcla se realiza sobre el bloque de papel que traen
los avíoso sobreuna losetade vidrio, que puedeenfriar-
se para demorar su fraguado y así aumentarel tiempo de
trabajo.Es convenienteutilizar espátulasde plástico,te-
flón o titanio, ya que las de aceroinoxidableserayancon
el vidrio del polvo e incorporanpartículasmetálicasa la
mezcla.No es necesariodesparramarlamezclani espa-
tular muy fuerte. El objetivo es humedecerla superficie
de cada partículade polvo de vidrio para formar la ma-
trí2, y nó disolver las partículasenteramenteen el líqui-
do. Se mezcla rápidamente,incorporando todo el polvo
at líquido de una vez, o a lo sumo en dos porciones.El
tiempo de espatuladono debe superarlos 30 segundos.
El aspectodel materialtiene que ser brillante, lo que in-
dica que conservasuspropiedadesadhesivas'De lo con-
trario,debedesecharse.
Se lleva el ionómero a la cavidadcon un exploradoro
aplicador de extremo esférico y se esperasu endureci-
miento. El tiempo de fraguadoes de alrededorde cuatro
minutos.Cuandbse 1outiliza como base,la consistencia
es menosfluida que como forro cavitario.Puedeconden-
sarsecon un atacadorhumedecidoen ácido poliacrílico.
Fig. 32-21. Vivaglass Liner. Ionómero vítreo modificado con resinas'
697
DENTTNoPULPAR
Pnorrccrót'r
Fig.32-22. Fuji Lining Cement LC (GC). Ionómero vítreo modificado
con resinas.
El uso de lasjeringasinyectorasde puntasdescartables
(tipo Centrix), ó ¿et materialencapsuladoc9l lu aplica-
dor (sistemaESPE), facilita la inserción del ionómero
en cavidadesprofundas,socavadoso sectoresde difícil
acceso.
EI ionómero vítreo modificado con resinas* (LCL 8,
VivaglassLiner, Fuji Lining LC, Vitrebond,etc.)también
se presentaen forma de un polvo y un 1íquido, a los
que se les ha incorporadoun monómerosoluble(HEMA)
y un fotoiniciador.
Existe, además, un producto encapsulado(Photac-
Bond) (figs. 32-21 y 3I-22). También se puede utilizar
como basé un ionómero modificado con resinasmulti-
propósito,en el que se modifica la relación polvo-líqui-
áo fara obtenerla consistencianecesariapara los dife-
rentesusosclínicos (Vitremer).
La manipulacióndel ionómeromodificadocon resinas
es más sencillaque la del convencionaly las proporcio-
nes no son tan críticas.El tiempo de trabajo es mayor y
el de endurecimientose reducea solo los 30 segundosde
fotooolimerización.
Otras ventaiasson su menor solubilidad,el menor po-
tencialde coniaminacióncon la humedady que no seres-
quebrajapor desecamiefito.16'11 Su color se asemejamás
al de la déntina.Al no ser opacocomo el de fraguadoquí-
mico, si la preparaciónes poco profunday se traslucela
base,resultamás estético.
Si se colocapor capas,éstasse adhierenentre sí, cosa
cue no ocurre óon ellonómero convencional.Si bien al
iontener resinasen su composiciónpuedeesperarseque
presentealgo de contracción,desdeel punto de vista clí-
irico ésta e-sdespreciable.Algunas de sus propiedades
mecánicasson superioresa las del ionómero convencio-
nal. pero su módulo elásticoes inferior.T8'7e Un inconve-
niente sería la imposibilidad de que la luz llegara a poli-
merizarlo totalmente en socavadoso zonasprofundas de
* Este material también se conoce como ionómero vítreo fotopolimeri
zable, híbrido, ionómero vítreo-resina (VIR) o ionorresina. Su correc-
ta denominación ha sido motivo de controvetsias.Ts
698 Y TEcNlcAs
TRmnul¡ntos,MATERIALES

na. Hay marcascomercialesque proporclonansus pro-

pios imprimadores ("primers") y adhesivos(i'éase fig.
? ? - ) 1 )E r

{.,}i¡'¡;:- j.¡;l.r¡:.1t.'{;'; t l í, i!'tt r :;

El cementode fosfato de zinc, utilizado durantemu-

chos años como base cavitaria,tiene excelentespropi.e-
dadesmecánicas,pero no libera fluoruros ni es adhesivo.
El cementode policarboxilatotambiénposeebuenaspro-
piedadesmecánicasy sí es adhesivo,pero tampocolibe-
ia fluoruros y su manipulaciónes complicada.
Por estasiazones,estoscementoshan sido reemplaza-
dos por el ionómero vítreo, que actualmentees el mate-
rial que reúnela mayoríade los requisitosdel materialde
protécciónideat.El óxido de zinc y eugenoly otros pro-
áuctos modificados(IRM, Zoer's) resultanirritantespa-
ra la pulpa en preparacionesprofundas.Sus propiedades
mecánicássonlnférioresa las del ionómeroy son incom-
oatiblescon las restauraciones adhesivas,porqueel euge-
nol interfiere sobrela polimerizaciónde los composites.
Por Io tanto, su uso como baseestácontraindicado.
Se utilizan para la inactivaciónde cariesrnúltiplespor
Fig.32-23. Dentin Conditioner.Solución de ácido poliacrílico.
su acción antibacterianay porque debido a su baja solu-
bilidacl y contracciónpueden producir un buen sellado
provisorio de la cavidad(fie.32-24).

Algunos cementosposeenun triple me-
la preparación.s0
de curado:1 la reacciónquímica ácido-basey el
"anistoo se les agregael autocuradopor un procesode
fotocurado
óxido-reducción.Los ionómerosvítreosmodiflcadoscon
resinasde autocurado(Advance,Fuji Duet), de aparición
más recienteen el mercado,se utiiizan básicamentepara
el cementado,pero pueden ser usadoscomo base si se
modifican susproporciones.
Parafavoreclr la adhesióndel ionómero vítreo se ha-
ce el oretratamientode la dentinacon solucionesde áci-
do poliacrílicoal l07a o al25Vo.Se debenesperarentre
15 y 30 segundosantes de secar,para permitir que los
acondicionádores ejerzansu acción.Actualmente,se re-
comiendano lavar, aunqueIa decisión de hacerlo o no
dependerádel casoclínico. Paraalgunosproductosde fo-
toáctivaciónno se aconsejael pretratamientode la denti-
' j{
5 ¿ : . t . i , . i . i . : { i 5g 3 } ' . ::.! 1 , 1 ¡ 1 i l i { { . 1}g¡ !, ' -f i t { } } . 1 : ; . x - 1
;:}.i3'1 j.I{};}{ rl.i}.i €¿
Una vez terminadala preparacióncavitaria,la decisión
acercade la necesidadde protegerla dentinay la selec-
ción del material más adecuadosurgende la evaluación
de una seriede lactores.
Éstosson: a) el diagnósticopulpar,b) la permeabilidad
dentinaria,c) la edad del paciente,d) la proiundidad de
la preparación,e) el materialde restauracióny t) la oclu-
sión (cuadro 32-1'3).
!?i'qr;iitt!i']*;i*!p*r
Es indispensablerealizarun col:rectodiagnósticoclíni-
co y radiográficopreoperatorio'Un estadode hiperemia
pulpar implica mayor riesgoque un.estadopreoperatorlo
de pulpa normal y requerirá protección adec.uada para no
transfórmarun estadoreversibleen ineversible.
Ningún rnaterialde protecciónpodrá revertir un esta-
do de pulpitis o necrosisanteLrndiagnósticoequivocado'
La mayor dificultadpara un clínico es poderestablecer
el Iímite de la conservatiónde la vitalidad pulpar.Se de-
ben tener en cuentalos signosy los síntomasque carac-
terizanuna pulpa vital sanao con lesionesreversiblespa-
ra diferenciarlosde las ireversibles.

a) DiagnósticoPulPar
b) Permeabilidad dentinaria
c) Edad del paciente
d) Profundidad de la PreParación
e) Matelial de restauración
f) Oclusión
Fis.,32-24.IRM. Oxido de zinc y eugenolreforzado

Una pulpa clínicamente sana no debe doler espontá-
neamenteni haber tenido alguna historia de dolor que la
orecedani estarcubiertapor dentinacariada.El dolor es-
pontáneoy/o provocadopersistenteindica la presencia
de una lesión de evolución aguda. El contacto de la den-
tina cariada con la pulpa permite diagnosticarpulpitis de
evolucióncrónica.
El diagnóstico clínico de una pulpa vital no coincide
muchasvecescon su diagnósticohistopatológico.El es-
tudio de las moléculas presenteso que participan en las
lesiones cariosaso pulpares pueden ser indicadoreso
marcadores de los procesos inmunoinflamatorios. Las
moléculas que puedandetectarsepodrán indicarnos si di-
chos procesosson de regeneracióno de degradacióny si
son de evolución crónica o aguda.La detecciónde pe-
queñasproteínassolublesde bajo peso molecular como
las citocinasen el tejido cariadocercanoa la pulpa o en
la pulpa expuestapermiten anticipar un diagnóstico más
rápido y eftcaz frente a situacionesdudosas que requie-
ren una correcta intervención por parte del clínico. La
presenciade la interleucina8, quimiotácticade los neu-
irófilos, permite anticipar en forma certetauna lesión de
evoluciónagudaantesde su diagnósticoclínico.82Los re-
sultadosdetectadospor Maresca y col. mediante Elisa
dieron altos índices de IL 8 en lesiones pulpares agudas
en relación con las crónicas. La presenciade determina-
dos niveles de IL 8 permite inferir el límite de la conser-
vación pulpar.
Las pruebasde diagnósticobasadasen las moléculas
son prometedorasen cuanto a su capacidad de informar
al clínico sobre el estadopasado,presentey futuro de la
lesión.83
Fermeshilielaeld#ntinarin
Cuanto mayor seala permeabilidad dentinaria, más se-
rán las vías de entrada de los elementosirritativos hacia
la pulpa y mayor la necesidadde protegerla. La permea-
bilidad se relaciona en forma directa con la profundidad
de la reparación.
Cuanto más se aproxima la preparación dentaria a la
pulpa, mayor es el número de túbulos dentinarios daña-
dos por unidad de superficie. El diámetro de cada túbulo
Fig.32-25. A. Piezas dentarias pertenecientesa un niño. B. Piezas dentarias de un adulto. C. Piezas dentarias con marcada atrición.
699
Pnor¡ccróTDENTTNoPULPAR
también aumenta cerca de la pulpa. Estos dos factores
contribuyen al incremento de la superficie dentinaria de
difusión. Los túbulos dentinariospróximos a la unión
amelodentinariapresentanun diámetro cercanoa 0,8 pm,
y en los que estánpróximos a la pulpa el diámetroes cer-
cano a 3 um.
La permeabilidadtambién dependede la edad del pa-
ciente. El diente joven con anchos túbulos dentinarios
abiertoses más permeablea los componentestóxicos que
un dienteviejo que con los añosha producido una cantidad
considerablede dentina escleróticay terciaria.saLa prepa-
ración en un diente virgen también dejaráexpuestoun teji-
do máspermeableque la remoción de antiguasrestauracio-
nes o las erosionesy abrasionesde las cualesla pulpa se
fue defendiendolentamente(fig. 32-25).
Es interesanterecordar que, independientementede la
orofundidad v el diámetro de los conductillos dentina-
iios, puede tener importancia en la permeabilidad la pre-
sencia de zonas hipocalcificadascomo los espaciosde
Czermak(véasecap. 15.¡en diversaszonasmás o menos
extensas.La dentina terciaria o de irritación, si no ha si-
do invadida por bacterias,es el mejor material de protec-
ción biológico de la pulpa dental (.fi.gs.32-26a32-28).
lid*d cl*l p*{:i*Hk:
Este factor es importante parala seleccióndel material
de protección por 1o ya apuntado en cuanto a permeabi-
lidad y porque en el pacientejoven el tamañopulpar es
mayor que en el adulto, lo que significa menoresespeso-
res de dentina remanente tras la preparación cavitaria
(fie.32-29).
Por otra parte,la pulpajoven y bien inigada responde-
rá positivamentea las noxas formando dentina terciaria y
esClerosiscomo eler¡entos de defensa.Una pieza adulta
tiene disminuida esta capacidad y procedimientos tales
como la protección pulpar directa tendrán menores pro-
babilidadesde éxito.
Prr¡f\rndida*l d* In prupur*cilin
Éste es el factor que más pesa en el momento de de-
cidir la protección dentinopulpar por tealrizar.Por ello,
c
 y rEcNtcAs
700 TRnrnulrnrotMATERTALEs

Fig. 32-26. A. Zona de predentina calcificada fiente al avance de una

caries.B. La misma zona a mayor aumento.

las preparacionescavitariasse han clasificadoen super- No solo seránecesarioaplicarmaterialesque induzcan

ficiales, intermediasy profundas una vez determinado
el tratamiento a seguir.A medida que aumentala pro-
fundidad y que la aproximaciónal núcleo odontoblásti-
co es mayor, más grandees el riesgo de producir lesión
pulpar. La preparaciónde una cavidad superficial que
corta las prolongacionesodontoblásticascercadel lími-
\e-'¿Re-\w-.-re¡\il=15:::$-.s::=:*.>>.
la reparaciónpulpar y aíslenla pulpa de los irritantesque
pudieran ingresar al estar aumentadala permeabilidád.
También habrá que reforzar el piso cavitario con un ma-
terial rígido, para evitar que se flexione al condensarel
materialde restauracióno durantela masticacióny trans-
mita presionesa la pulpa.

Hrtr
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l3:-' B
Fig. 32-30.A y B. Restauraciones con amalgamaen los primeros
E_- , lares inferiores, con profundidadessimilares pero con espesor
dentinaremanentediferentes.
Fig.32-29. Tamañopulpar en pacientejoven (A) y adulto (B)
: --

Fig. 32-28. A, B y C. Recubrrmiento dentinario con formación
herméticasposiblesen lugar de esperarlos beneficiosde
ia eventuat'tiberaciónde fluoruros provenientesde una
basecavitaria.
,.\$!:,i{.-.t{:;{}}j{ :i,i} t{. :l
De todo lo expuesto,surgenciefiaspautaspara.laaplica-
ción clínica de fos materialesde proteccióndentinopulpar
(cuadro 32-14).Por razonesdidácticas,las preparaciones
ie clasificaroi en: a) superficiales,b) intermediasy c)
profundas (cuadro 32-15).
joven (A) y adulto (B)
Fis.,32-29.Tamañopulpar en paciente
701
DENTINoPULPAR
Pnorrcctótu
dentina reparativa (doctora Beatriz M Maresca)
r-1e
En cualquierade los casos,el primer pasoantes de la
colocación^del material consisteen limpiar la prepara-
ción con una solución detergentey bactericida'
!,'r'l¡:;rl:::lit:tl l* Pi rliL'il*
En la preparaciónsuperficialla mejor protecciónpul-
oar es la dentinamisma.El espesorde dentinaremanente
b.ou.. suliciente a i s l a m i e n ttoé r m i c oy e l é c t r i c oy' t l e n e
iá iieid.t necesariacomo paraalojar cualquiermaterial
á" rJstaura.iónsin flexionárse.La protecciónestarádes-
tinadasimplementea sellarla dentinaparaevitar el pasa-
Fig. 32-30. A y B. Restauraciones con amalgamaen los pnmeros mo-
similares pero con espesoresde
iu-.t-inr"rior"., con prof'undiclades
dentina remanentedilerentes.
 702 Tnntnul¡ruros, y rÉc¡¡lcns
MATERTALES

Preparacién profunda

La preparación profunda es de alto riesgo debido a la

Acción requerida Material indicado
Reducción de 1afiltración marginal Sellador dentinario
Aislamiento químico y eléctrico Sellador, forro o base
Aislamiento térmico Base cavitaria
Bacteriostática y germicida Forro de hidróxido de calcio
Inducción de reparación pulpar Forro de hidróxido de calciox
Liberación de fluoruros For¡o o base de ionómero
Suplemento mecánico (refuerzo, Base de ionómero vítreo
relleno, etc.)
x La estimulación de la capacidad defensiva
de la pulpa se produce cualquiera
sea el material de protección empleado, siempre que se eliminen las noxas y se
logre un buen sellado con la restauración. Hay trabajos que af,mm que esto
ocune incluso ante una exposición pulpr,8s aunque en tal caso por el momento
se prefiereseguir indicandola prolecc¡óncon hidrórido de calcio.
je de sustanciasquímicas,bacteriasy toxinas e impedir
la filtración-marsinal.
En las restauráciones con amalgamaesto se losra con
la colocaciónsobrepiso y parede-s "de
de dos capas bar-
niz o de un sistemaadhesivo.
En las restauraciones con compositese coloca un sis-
tema de adhesiónen todo el interi^orde la preparación.La
colocación de cualquier otro material de protección no
solo es innecesaria,sino que, además,resultaperjudicial.
Una basecolocadadebajode una amalgamaen una cavi-
dad superficial le quitará espesoral material de restaura-
ción, 1o que disminuirá su resistencia.sT
Un recubrimiento delgado de cementobajo una restau-
ración de composite posiblemente se despeguedel piso
cavitario acompañandola contracción de polimerizaóión
de éste.Es preferible, por lo tanto, la adhesióndirecta del
material restauradora la dentina.88
Las restauracionescon ionómeros vítreos y compóme-
ros solo requierenel pretratamientode la deniina cón áci-
do^poliacrílico o los acondicionadoresy adhesivosespe-
cíficos de cada producto comercial.
Preparación intermedia
En una preparación de profundidad intermedia puede
ser necesariaalguna acción bacteriostáticao reparádora,
ademásde la aislación química, eléctrica y bactériana.Si
la preparación se encontrara situada en zonas no activas
de oclusión, podría utilizarse un cementode hidróxido de
calcio fraguable. El cemento de ionómero vítreo es una
pejor opción, ya que es adhesivo,menos soluble y tiene
la resistenciaadecuadacomo para ser utilizado en cual-
quier sectorde la bocay aumenrarla rigidezdel piso ca-
vitario si es necesario.Sobrelas paredesse coloca a con-
tinuaciónel barnizo sistemaadhesivo.
cercaníade la pulpa y a que puede haber microexposicio-
nes no visible que la comunique con el piso cavitário. En
este caso, es habitual aplicar una capa de hidróxido de
calcio fraguable en la profundidad de la dentina. La com-
prensión más acltalizada de los mecanismosde defensa
pulpares determina la firme tendencia a desaconseiarel
hidróxido de calcio como material de protección en cavi-
dadesprofundas.Eliminadaslas noxás y con un sellado
hermético de los túbulos, la pulpa reacciona favorable-
mente y forma su propia defensa,cualquiera seael mate-
rial con que se recubrala dentina.8e De todos modos, al
neutralizar la supervivenciabacterianaen la profundidad
de la preparación, debido a su alto pH, el hidróxido de
calcio crea las condicionesfavorabléspara que se pro- -pre-
duzcala reparación. Continúa siendo elmateiial de
ferencia para aplicar ante una exposición pulpar.qo
Si se decidiera emplear la "tradicional" capade hidró-
xido de calcio fraguable como prevenciónante una po-
sible microexposición, solo deberían cubrirse puntos
aislados de la preparación para no restar adhesién a la
restauración.
A continuación, se colocará una base cavitaria ríeida
para rcforzar el piso pulpar y reemplazar el te.jidoCenti-
nario perdido. El ionómero vítreo es el material indicado
pa.raestafunción, así como para bloquear socavadosy re-
forzar las paredes que hayan quedado debilitadas. Si la
restauraciónfinal va a ser una amalgama,se colocan so-
bre las paredesdos capas de barniz*o el sistema adhesi-
vo. Pararestauraciones de compositese aplicael sistema
adhesivoen todo el interior de la preparación.Las incrus-
taciones,tanto metálicas como estéticas,se unen al dien-
te mediante cementos adhesivosque eliminen la brecha
diente-restauración. Con esto se loera reducir la filtra-
ción marginaly la sensibilidad poso[eratoria.
Frot eceión pulpar dire cta
Si se ha producido accidentalmente una exposición
pulpar, se realiza una protección directa.
La protección pulpar directa tiene como finalidad
mantener la función de la pulpa y lograr su cicatrización
mediante el cierre de la brecha con teiido calcificado.
Las exposicionesaccidentalespuedenser ocasionadas
p,or un traumatismo dentario o por el propio odontólogo
alrealizar la preparación.No es tan hábitual quc un pro-
fesionalcon experienciaprovoqueexposición'pulpar ac-
cidental durante la conformación cavitaria v menos aún
en la actualidad, cuando la necesidadde extender las
preparaciones en tejido sano para obtener resistencia y
retención ha disminuido. Los elementosde retención adi-
cional, cuya colocación representabaotro peligro poten-
cial, están prácticamente en desuso.gn cambib, cs muy
frecuente que se produzca la exposición mientras se rea-

Tipo de preparación Profundidad Dentina remanente

Superficial Hasta 0,5 mm por debajo del límite amelodentinario 75Voo más
Intermedia Entre 0,5 y 2 mm por debajo del límite amelodentinario 50Va
Profunda Más de 2 mm por debajo del límite amelodentina¡io 25Voo menos

r Diagnóstico pulpar previo
o Tamaño de la exposición
o Edad del paciente
o Eliminación de caries
¡ Aislamiento del campo
¡ Sellado de 1arestauración
liza la extirpación de caries del fondo de la preparación.
En estasituaciónhabríaque preguntarsedos cosas:si no
ha habido un effor en el diagnóstico del caso y si los mi-
croorganismosexistentesen la caries que provocó la ex-
posición no han invadido ya el tejido pulpar. De ser así,
lo más aconsejableseríarealizar el tratamiento endodón-
tico de Iapieza.
Las condiciones que se requieren para que la protec-
ción pulpar directaresulteexitosason: a) un diagnóstico
previo de pulpa sana,b) que la perforación sea pequeña
(menor de I mm) y que la pulpa sangre a través de ella,
c) un dientejoven con buenacapacidaddefensiva,d) que
la mayor parte del tejido cariado haya sido eliminada an-
tes de producirse la exposición, e) que en el momento de
producirsela exposición lapieza se encuentrebajo aisla-
miento absoluto y 0 un buen sellado de la cavidad. No se
aconsejaobturar temporariamentemientras se espera la
evolución pulpar, sino colocar directamenteuna restaura-
ción de amalgama, composite, ionómero o compómero
(cuadro32-16).
Técnicct:er una vez producidala exposiciónpulpar, el
primer paso consiste en cohibir la hemoragia.
Esto se logra comprimiendo suavementela zona con
bolitas de algodón estériles embebidasen agua de cal o
un antiséptico que contenga clorhexidina al 2Vo. Si el
operador no había concluido la preparación cavitaria, lo
hará en este momento, eliminando la totalidad de la ca-
ries mientras mantieneel sitio de exposición cubierto con
el algodón estéril. Se lava la cavidad con solución hi-
droalcohólicay se seca.
Se retira la bolita de algodón que cubría la exposición
v se procede a colocar una protección de hidróxido de
calcio. El hidróxido de calcio puro se mezcla con dos go-
tas de agua destilada (o del líquido anestésicolocal) pa-
ra formar una pasta.Se lleva al sitio de la perforación con
un explorador o aplicador de cemento.Algunos operado-
res prefieren agrandarla exposición e incluso remover la
capa superficial de la pulpa expuestaantes de realizar la
protección.e2La pasta de hidróxido de calcio se compri-
me suavementecon una bolita de algodón para que entre
en contacto directo con la pulpa, lo que es indispensable
para lograr el éxito de la técnica. El algodón absorbelos
excesosde agua.A continuación,se coloca una capa
de hidróxido de calcio fraguableque cubra el hidróxido de
calcio puro y parte de la dentina que lo rodea. Luego se
recubrela totalidad del piso cavitario con una basede io-
nómero vítreo para reforzarlo y se procede a terminar la
restauración.
Para comprobar el éxito clínico del tratamiento se es-
peran entre 45 y 90 días. La aparición de síntomasclíni-
cos de pulpitis durante eselapso indica el fracaso del tra-
tamiento y la necesidadde una intervención endodóntica.
-\nte la ausenciade síntomas, se realizarán las pruebas
¿línicas para comprobar la vitalidad pulpar y el control
703
DENTTNoPULPAR
Pnoreccrór'¡
Fig. 32-31. Protección pulpar directa con hidróxido de calcio en pulpa
humana, mostrando a los 40 días 1a formación del techo dentinario
(doctora Beatriz M. Maresca).
radiográfico para verificar la formación del puente de
dentina.
Fitzgerald y Heyse3evaluaron como clínica e histoló-
gicamentepositivos los resultadosde proteccionesdirec-
tas con cementos de hidróxido de calcio fraguable. Sin
embargo, estos autores sugieren que en caso de que se
sospecheque la extirpación completa de 1a caries va a
provocar exposición pulpar seríapreferible preservaruna
fina capa de dentina cariada en la parte más profunda de
la cavidad y realizar una protección indirecta. Se deja pa-
sar un tiempo estimado entre 60 y 90 días para permitir
la formación de dentina terciaria dentro de la cámarapul-
par, tras lo cual podrá removersela caries remanentesin
peligro de exponerla pulpa. En estudioslongitudinales
realizadosen dientesdeciduosy permanentes jóvenesca-
riados, la Dra. Josimeri Hebling ha demostradoque esta
técnica de recubrimiento pulpar indirecto utilizando hi-
dróxido de calcio fraguableo cementode ionómero vítreo
(Vitrebond, 3M ESPE) como forro cavitario es adecuada
para inhibir el desarrollo bacterianoen el piso de la cavi-
dad, por efecto antibacterianode los materialesy por
estimular la síntesisy deposiciónde dentina terciaria y
esclerótica.
Proteccionespulpares directas con hidróxido de calcio
realizadaspor Maresca en murinos y humanosmostraron
la formación de puente dentinario (figs. 32-31 y 32-32).
La respuestade la pulpa sana frente a diversos mate-
riales no es la misma que presentafrente al hidróxido
de calcio (frgs.32-33y32-34). Recientesexperienciasde
laboratorio y clínicaseautilizaron sistemas matriciales
para la liberación lenta, prolongada y controlada de cal-
cio, con el objeto de colocarlos sobre la pulpa dental
expuesta y en la zona apicoperiapical para promover su
reoaración.
-Cox
y col.es observaron la producción de defectos
múltiples en túnel en los puentes de dentina formados
luego de protecciones directas con hidróxido de calcio
fraguable. La intemrpción del puente de dentina impide
el sellado hermético de la pulpa subyacentey se asocia
con la aparición de inflamación pulpar y necrosis recu-
rrentes. El estudio enfatiza la necesidad de proveer un
sellado clínico de largo plazo frente a la microfiltración
para que la proteccióndirectaresulteexitosa.Existenex-
pectativasacercade la posibilidad de lograr esto a través
del uso de los adhesivosdentinarios.e6
 704 Tnnmvl¡ltltos, y rÉc¡¡lcns
MATERTALEs

'1 1: . "j l É r' Fig. 32-32. A, B y C. Biopulpectomía

parcial. Se muestra 1aformación de puen-
te dentinario a los 45 días (H/E) (doctora
Beatriz M. Maresca).

En los últimos añosse han realizadoexperienciasen el ya sea en el terreno de la cirugía bucal como en el de la
laboratorioeT-lol y clínicasro2-10r aplicandoun sistemaadhe-
operatoria dental. Se han ido así agregandovarios láseres
sivo en forma directasobrela pulpa expuesta(figs. 32-35 alapráctica odontológica,buscandolos mayoresbenefi-
a32-46). Baratieril05 ha informadoéxitosclínicosde pro- cios con un mínimo de efectosadversossobrelos teiidos
teccionesdirectascon adhesivosde más de cinco años. durosy blandossubyacentes. Es así como aparecierónen
Sin embargo,algunostrabajosde investigacióndemues- odontologíalos láseresde argón,CO, y Nd:YAG, deno-
tran la toxicidad de los adhesivosdentinarioscolocados minados de primera generación.
directamente sobre el tejido pulparr06r08 (véanse figs.
Fn el campo de la Operatoria dental, la incorporación
3 2 - 4 1a 3 2 - 6 0 ) . del láserde Er:YAG, de segundageneración(fig.32-61),
Si bien hay autoresque consideranque los adhesivos posibilitó eliminar el tejido cariadoen forma selectivasin
dentinariosmejorados,tales como los self-etchingadhe- provocar daño pulpar, mediante un proceso físico de
sive systems(sistemasadhesivosautoacondicionantes) ablacióntermomecánicadenominadovaporización.Este
podrían rcempTazaren el futuro al hidróxido de calcio en tipo de lásertienepredilecciónpor los tejldosque contie-
las proteccionespulparesdirectas,roe otros han presenta-
nen agua. Debido a que el tejido cariado tiene mayor
do pruebasconcluyentesdel fracasode estetécnica.rr0ilr contenido de agua, éste absorbecon mayor facilidad la
Investigadores de vastatrayectoriaen el campode la bio- energíaláserque el tejido sano.Con esteprincipio, es po-
logía pulpar como Stanleyy Pameijerr12 recomiendanno
sible eliminar esmalte,dentinay cementosin pérjuicio de
utilizarla hastaque se pruebecientíficamenteque resulta la pulpa subyacente.
t a n e x i t o s ac o m o l a p r o t e c c i ó tnr a d i c i o n acl o n h i d r ó x i d o
A1 observarmediantemicroscopiaelectrónicade ba-
de calcio. rrido, podemosconstatarque el láser de Er:YAG genera
la aperturade los prismas de esmalte.rr3Comparándolo
1:,1*tiscr {{}ri}{} raixx"¿rn {x *p*:ria*rri* con cualquiertipo de grabadoácido.el láserdéjapeque-
e$*s? gxá*tltalcl3¡r"l*9*ct
q¡r*sqf** c*;xp$rji: p*i¡:* u" ñas hoquedadesirregulares que aseguranla adhesión,re-
tencióny adaptaciónde los materialesdentales.Un efec-
Una de las últimas especialidades en incorporartecnolo- to similar de apertura de conductillos dentinarios puede
gía láseres la odontología.a la que aportaotrásalternativas observarsecuandose trabajacon estetipo de láser sobre
terapéuticasrespectode los tratamientosconvencionales, la dentina.
El avanceen la biotecnologíaha permitido incorporar
alapráctica odontológica láseresde tercera generación,
como el láser de diodo quirúrgico (fig. 32-62), con ven-
tajas en su diseño,en su sistemade entregamediantefi-
bra óptica, en las posibilidadesde variaciónde longitud
de onda, ancho de pulso y frecuencia. Este tipo de láser
^dentinarios
genera la obliteración dé los conductillos
(efecto contrario al del láser de Er:YAG), y es de impor-
tanciapara los casosde hipersensibilidad.
Sin embargo,es de destácarque cualquieraseael láser
que se utilice se obtendrásobreel teiido a tratar una ac-
ción antibacterianay bioestimulantecon un mínimo de
destrucción,lograndosu buenarecuperación.
utilizando diferentes tipos de láséresen la clínica. se
ha constatado la inocuidad'de estetipo de terapéutica.
tan-
to en el nivel óseo1lacomo en el pulpar y el dentinario.trs
Se ha podido comprobarla reparaciónde lesionespe-
riapicalesluego de la aplicación de láser Nd:YAG y el
posterior tratamiento endodóntico, observandoel respeto
Fig. 32-33. Proteccionesexperimentalesen humanos. Pulpa dental hu- de las trabéculas óseas y la formación de nuevo tejido
mana protegida por cofticoesteroides (doctora Beatriz M. Maresca). óseoen la zoÍatt1(fig.32-63).
 710 TR¡rnml¡ruros, y rÉcucts
MATERTALEs
Fig. 32-61. Láser de Er:YAG Fotona Fidelis.
Fabrizio ha controlado clínicamente en numerososca-
sos la eficacia del láser de CO, como importante medio
antibacterianocoadyuvante a lá acción dél fiidróxido de
caleio puro en proteccionespulpares directas de reciente
exposición accidental (véasefig. 32-64). Higuera y Ma-
rescahan utilizado y controlado con éxito durante 2 años
el láser de Er:YAG en 106 cavidadessuperficiales,me-
dianasy profundas.*Destacanque en el9l%o de los ca-
sosno fue necesariala utilización de anestesia:que en la
* Unidad Láser, Facultad de Odontología de la
Universidad de Buenos
Aires, integrada por Maresca, Beatriz M; Vecchio, Silvio; Tessone,
Guido; Higuera, Javier; Fabrizio, Daniel.
Fig. 32-63. A y B. Zona de necrosis térmica con finos granulatlos pardos negruzcos dispersosy tejido óseo neoformado con actividad osteoblásti-
ca normal.
Fig. 32-62. Láser de diodo quirúrsico.
totalidad no se utilizó el sistema de srabado ácido v oue
el 987o de las restauracionesse mantuvieronintaótai y
sin recidiva. El 2Vo restante correspondió a casos dé
abrasionesincisalesy gingivalesrelácionadascon tras-
tornos de la oclusión. En todos los casosse mantuvo la
vitalidad pulpar durante el período de control. Actual-
mente, emplean el láser de diodo quirúrgico para la de-
sinfección de la dentina y pulpa eipuesia, así como de
las paredesdentinariasde los conductosradicularesrrs
g9._32-65). Así, el uso del láser de diodo quirúrgico y
Er:YAG resulta promisorio, tanto por su versatilidád co--
mo por sus opciones de tratamiento sobre tejido óseo,
pulpar y dentinario, con mayores parámetros y posibili-
dadesdq uso que los láseresde primera y segundagene-
ración. Es de menor tamaño, de fácil transporte,de sim-
ple Tanejo por su pantallainteractivay poseedos tipos
de fibras ópticas (de 200 y 400 micronés), correspon-
dientes al diámetro de las limas endodónticasN" 20 t 40.
respectivamente(fig. 32-66).
Los láseresde diodo quirúrgico y Er:YAG son hoy en
día imporlantes herramientasque aportan al operadoi ex-
celentesposibilidadesterapéuticas(véasecap. 11).