Capitolul 4 Principiile ocluziei

Majoritatea principiilor restauratorii afecteaza relieful suprafetelor ocluzale. Un

tratament dentar adecvat asigura restaurarea contactelor ocluzale functionale in armonie atat
cu conditiile statice, cat si cele dinamice. Dintii maxilari si cei mandibulari trebuie sa vina in
contact uniform la inchiderea gurii pentru a permte functie optima, pentru a minimaliza
traumatismul structurilor de suport si pentru a permite o distributie uniforma a solicitarilor dea
lungul dentitiei. O stabilitate pozitionala a dintilor cu aliniere dentara corecta este cruciala
pentru mentinerea in timp a integritatii arcadelor dentare si functionarii corecte a acestora.
Majoritatea dentitiilor deviaza de la aliniament si ocluzie corecta. Multi pacienti se
adapteaza bine la o ocluzie sub nivelul optim, dar malocluzia se poate asocia cu modificari
nefavorabile la nivelul dintilor, musculaturii, a articulatiei temporo-mandibulare (ATM), sau a
parodontiului. In sprijinul diagnosticului disfunctiei ocluzale, ajuta evaluarea conditiilor si a
caracteristicilor anatomice specifice si aspectele functionale a ocluziei pacientului cu referire
la un concept al ocluziei "optime"sau "ideale". Devierea de la acest concept poate fi masurata
obiectiv si se poate dovedi a fi un ghid util pentru realizarea panului de tratament si pentru
etapele terapeutice pr.-zise.
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase concepte ale ocluziei "ideale". In literatura,
conceptul a ceea ce este considerat "ideal", "acceptabil" si "inofensiv" se afla in continua
evolutie. Acest capitol revizuieste importanta structurilor anatomice pentru studiul ocluziei
dentare si include o discutie a miscarilor mandibulare (ale maxilarului inferior). Conceptul
ocluziei ideale versus patologice este introdus asa cum se intalneste in istoria teoriei ocluzale.
Capitolul conclude cu un ghid general pentru faza initiala a tratamentului ocluzal.

Anatomie Articulatia temporo-mandibulara

Componentele pricipale ale ATM sunt baza craniului, mandibula si muschii masticatori cu
inervatia si vascularizatia acestora. Articulatiile temporo-mandibulare sunt articulatii de tip
ginglimo-artrodial, insemnand ca sunt capabile de a fi atat articulatii de tip balama, cat si
articulatii de aluncare. Discul articular separa fosa mandibulara de tuberculul articular al
osului temporal de procesul condilar al mandibulei.
Suprafetele articulare ale procesului condilian si ale fosei mandibulare sunt acoperite de tesut
fibros avascular (in contrast cu alte articulatii, care au cartilaj hialin). Discul articular este
compus din tesut conjunctiv dens; acesta este de asemenea avascular si lipsit de inervatie in
zona in care se se produce articularea. Posterior, acesta este atasat la un tesut conjunctiv bogat
vascularizat si inervat: zona retrodiscala sau zona bilaminara ("bilaminara"pentru ca este
alcatuita din doua straturi: un strat superior elastic si un strat inferior, neelastic din colagen).
Portiunea retrodiscala este conectata la peretele posterior al capsulei articulare ce inconjoara
articulatia (Fig.4-1). Medial si lateral, discul articular este ferm atasat de polurile procesului
condilar. Anterior, fuzioneaza cu capsula si superior cu muschiul pterigoidian lateral. Superior
si inferior de discul articular exista doua spatii: cavitatile sinoviale superioara si inferioara.
Acestea sunt delimitate la periferie de capsula si membranele sinoviale si sunt umplute cu
lichid sinovial. Datoria, atasamentului ferm de polurile fiecarui proces condilar, discul
articular urmareste miscarile condiliene atat in timpul rotatiei, cati si in timpul translatiei, care
este posibila datoria atasamentului lejer de tesutul conjunctiv posterior.

Ligamentele
Corpul mandibulei este atasat la baza craniului prin muschi si trei perechi de ligamente:
cel temporomandibular (numit si "lateral"), cel sfenomandibular si cel stilomandibular (Tabel
4-1). Ligamentele nu se pot intinde semnificativ, astfel, miscarile articulare fiind limitate.
Ligamentele temporomandibulare restrictioneaza rotatia mandibulei, limiteaza miscarile
limita si protejeaza structurile articulare. Ligamentele sfenomandibulare si stilomandibulare
limiteaza sperarea intre procesul condilar si discul articular; ligamentul stilomandibuar
limiteaza, de asemenea miscarile anteiorare (protrusive) ale mandibulei.
Musculatura
Mai multi muschi sunt responsabili de miscarile mandibulare. Acestia pot fi grupati in
muschi masticatorii si muschi suprahioidieni (Fig.4-3). Primiul grup include muschiul
temporal, maseter, si pterigoidian lateral si medial; cel din urma grup cuprinde muschii
geniohioidieni, milohioidieni, si muschiul digastric. Originile fiecaruia, insertiile, inervatia si
aportul vascular sunt rezumate in tabelul 4-2.
Functia musculara
Functiile muschilor masticatori sunt bine coordonate si complexe. Trei perechi de
muschi masticatori produc ridicarea si miscarile laterale ale mandibulei: muschiul temporal,
maseter si pterigoidian lateral. Fiecare muschi pterigoidian lateral are cate doua fascicule,
acestea functionand ca doi muschi separati, care se contracta in plan orizontal in timpul
deschiderii si inchiderii; fascicolul inferior (muschiul pterigoidian lateral inferior) este atciv in
timpul protruziei, coborarii si miscarii laterale a mandibulei; fascicolul superior ( muschiul
pterigoidian lateral superior) este activ in timpul inchiderii. Deoarece fascicolul superior s-a
dovedid a fi atasat la discul articular si la colul condilului, se considera ca acesta participa la
mentinerea integritatii complexului condil-disc articular prin tractiunea ferma a procesului
condilar spre discul articular.
Muschii suprahioidieni au o functie duala: acestia pot ridica hioidul sau pot cobori
mandibula. Miscarea care rezulta in timp ce acestia se contracta depinde de starea de
contractie a altor muschi ai gatului si ai regiunii mandibulare. Cand muschii masticatori sunt
contractati, muschii suprahioidieni ridica osul hioid. Cu toate acestea, daca muschii
infrahioidieni (ce ancoreaza osul hioid de stern si de clavicula) sunt contractati, muschii
suprahioidieni coboara si retracta mandibula. Muschii geniohioidieni si milohioidieni initiaza
miscarile de deschidere, iar fascicolul anterior al muschiului digastric completeaza coborarea
mandibulei. Desi muschiul stilohioidian (care apartine grupului suprahioidian) poate contribui
indirect la miscarile mandibulare prin fixarea de osul hioid, acesta nu joaca un rol semnificativ
in miscarile mandibulare.
Muschiul Originea Insertia Inervatia Aportul Functia
vascular
Temporal Suprafata a Procesul Nervul Arterele Ridica si
laterala coronoid si temporal temporale retracta
craniului marginea (ramura din mijlocie si mandibula,
anterioara a nervul profunda participa la
ramului mandibular) (ramuri din rotatie, activ
arterele in inclestare
temporala
superficiala
si
maxilara)
Maseter Arcada Unghiul Nervul Artera Ridica si
zigomatica mandibulei maseterin maseterina protracta
(ram din (ramura din mandibua,
nervul artera participa in
trigeminal) maxilara) lateralitate,
 activ in
inclestare
Muschiul Fosa Suprafara Nervul Ramura din Ridica
pterigoidian pterigoidiana si mediala a pterigoidian artera mandibula,
suprafata unghiului (divizie maxilara permite
mediala a mandibular a miscari
lamei nervului laterale
pterigoidiene trigemen) si
laterale protruzie
Fascicolul Suprafata Capsula Ramura din Ramura din Pozitioneaza
superior al infratemporala a articulara si nervul artera discul
muschiului aripii mari a discul, colul maseterin maxilara articular
pterigoidian sfenoidului condilului sau nervul in
lateral bucal inchidere
Fascicolul Suprafata Colul Ram din Ramura din Protruzia si
inferior al laterala a condilului nervul artera coborarea
muschiului lamei maseterin sau maxilara mandibulei,
pterigoidian pterigoidiene bucal permite
laterale miscarile
laterale
Milohioid Suprafata Osul hioidian Ramuri din Artera Ridica si
interna a si nervul submentala stabilizeaza
mandibulei rafeul milohioidian osul hioid
milohioidian (diviziune a
nervului
trigemen)
Geniohioidian Tuberculul Osul hioid Primul nerv Ram din Ridica si trage
genian cervical prin artera osul
nervul linguala hioid inainte
hipoglos
Pantecele Tendon Fosa Ramura din Ramura din Ridica osul
anterior al conectat la digastrica nervul artera faciala hioid, coboara
muschiului osul hioid prin (marginea milohioidian mandibula
digastric fascia inferioara a (diviziune
mandibulei) din nervul
trigemen)

Dentitia
Pozitia relativa a dintilor maxilari si mandibulari influenteaza miscarile mandibulare.
Numeroase ocluzii "ideale" au fost descrise. La majoritatea, dintii maxilari si cei mandibulari
contacteaza simultan atunci cand procesele condiliene sunt asezate in totalitate in fosele
mandibulare, iar dintii nu interfera cu miscarile armonioase ale mandibulei in timpul functiei.
Ideal, in pozitia stabila a asamblului condil-disc articular, dintii maxilari si cei mandibulari se
prezinta in intercuspidare maxima. Acest lucru semnifica contactarea cuspizilor palatinali
maxilari si sia celor vestibulari mandibulari ai dintilor posteriori cu fosele ocluzale
antagoniste. Acesti cuspizi functionali pot astfel actiona ca stopuri pentru inchiderea verticala,
fara incarcare excesiva a oricarui dinte, in timp ce ATM de partea stanga si de partea dreapta
se afla intr-o pozitie netensionata.
Cu toate acestea, pentru numerosi pacienti, contactearea intercuspidiana maxima are loc cu
condilii intr-o usoara pozitie de translatie. Aceasta pozitie este denumita "intercuspidare
maxima", si defineste o intercuspidare completa a dintilor antagonisti, independent de pozitia
condiliana; aceasta este considerata uneori cea mai buna potrivire a dintilor, indiferent de
pozitia condililor.
Daca cuspizii meziovestibulari ai primilor molari maxilari este aliniat cu santul vestibular a
primului molar mandibular, pozitia ortodontica este considerata clasa I Angle (Fig.4-4);
aceasta fiind considerata ocluzia normala. Intr-o astfel de relatie, dintii anteriori se suprapun
atat orizontal, cat si vertical. Aceasta pozitie este definita drept o relatie dentara in care relatia
antero-posterioara a maxilarelor este normala, asa cum este indicata de intercuspidarea corecta
a molarilor maxilar si mandibulari; manualele de ortodontie au descris traditional ca fiind
ideal o supraacoperire arbitrara de 2-mm in plan orizontal si 2-mm in plan vertical. Cu toate
acestea pentru majoritatea pacientilor, o supraacoperire verticala mai mare a dintilor anteriori
este de dorit pentru a preveni contacte posterioare nefavorabile. Flexia mandibulei in timpul
masticatiei poate contribui, de asemenea, la astfel de contacate nefavorabile. Empiric,
dentitiile cu supraacoperie mai mare a dintilor anteriori par sa aiba un prognostic pe termen
lung mai bun, fata de dentitiile cu supraacoperire verticala minima.
Relatia Centrica
Relatia centrica este definita drept relatia maxilo-mandibulara in care condilii
articuleaza cu portiunea cea mai subtire, avasculara a discurilor articulare respective,
complexul avand pozitie antero-superioara contra suprafetelor eminentelor articulare. Aceasta
pozitie este independenta de contactele dentare. Aceasta este perceputa clinic cand mandibula
este directionata superior si anterior si este restricionata la o miscare de rotatie pura in jurul
axei orizontale transversale.
Relatia centrica este considerata o pozitie de referinta (si de tratament) sigura si
reproductibila. Daca intercuspidarea maxima coincide cu relatia de pozitie centrica,
tratamentul restaurator este adesea simplu. Cand intercuspidarea maxima nu coincide cu
relatia centrica, este necesar sa se determine daca este nevoie de terapie ocluzala de corectie
inainte de intierea tratamentului restaurator.

Miscarile mandibulare
Ca orice alte miscari in spatiu, miscarile complexe, tridimensionale ale mandibulei pot
fi impartite in doua componente de baza: "translatie", in care toate punctele intr-un corp au
miscare identica, si "rotatie", in care corpul se invarte in jurul unui ax (Fig.4-5). Fiecare
miscare tridimensionala posibila poate fi descrisa in termenii acestor doua componente. Este
mai usor de inteles miscarile mandibulare cand componentele sunt descrise ca proiectii in trei
planuri perpendiculare: sagital, orizontal si frontal (Fig.4-6).
Planurile de referinta Planul sagital
In plan sagital (Fig.4-7), mandibula este capabila de o miscare de rotatie pura, precum
si de translatie. Rotatia are loc in jurul axei balama terminale, o linie orizontala imaginara prin
centrul rotational al condililor drept si stang. Miscarea de rotatie este limitata la 12 mm a
separatiei incisivilor inainte ca ligamentele teporomandibulare si structurile situate anterior de
procesul mastoidian sa forteze mandibula la translatie. Rotatia initiala sau miscarea balama are
loc intre procesul condilar si discul articular. In timpul translatiei, fascicolul inferior al
musciului pterigoidian lateral se contracta si misca tot ansamblul condil-disc articular inainte,
de-a lungul pantei posterioare a tuberculului. Miscarea condiliana este similara in timpul
miscarilor mandibulare protruzive.
Planul orizontal
In plan orizontal, mandibula este capabila de rotatie in jurul mai multor axe verticale.
De exemplu, miscarea laterala consta in rotatia in jurul unui ax situat in procesul condilian
lucrator (laterotrusiv) (Fig.4-8) cu o translatie usoara concomitenta. O usoara translatie
laterala a condilului de partea lucratoarein plan orizontal - cunoscuta drept "laterotruzie",
miscarea Benett, sau deplasare laterala mandibulara (Fig.4-9) - este frecvent prezenta. Aceasta
poate fi usor in directie anterioara (lateroprotruzie) sau usor in directe posterioara
(lateroretruzie). Condilul orbitant (nelucrator) se deplaseaza anterior si medial limitat de fata
mediala a fosei madibulare si de ligamentele temporomandibulare. In plus, mandibula poate
realiza o miscare protruziva dreapta (anterioara) (Fig. 4-10).
Planul frontal
Intr-o miscare laterala in plan frontal, condilul nelucrator ("mediotrusiv") se
deplaseaza in jos si medial, in timp ce condilul lucrator ("laterotruziv") se roteste in jururl unei
axe sagitale perpendiculara pe acest plan (Fig. 4-11) . Din nou, determinata de catre anatomia
peretelui medial al fosei mandibulare pe partea mediotrusiva, se poate observa transtruzia; as
cum este determinata de anatomia fosei mandibulare pe partea laterotruziva, aceasta miscare
poate fi laterala si in sus ("laterosurtruzie") sau lateral si in jos ("laterodetruzie"). O miscare de
protruzie dreapta observata in plan frontal, cu ambele procese condilare deplasate in jos in
timp ce gliseaza de-a lungul tuberculilor, este prezentata in figura 4-12.
Miscarile limita
Miscarile mandibulare sunt limitate de catre ATM si ligamente, sistemul
neuromuscular si de catre dinti. Posselt a fost primul care a descris miscarile mandibulare la
limitele dictate de structurile anatomice, privite dintr-un anumit plan, care sunt numite
"miscari limita" (Fig.4-13). Munca lui clasica merita revizuita pentru a ajuta sa se inteleaga in
ce mod determinantii controleaza amplitudinea la care se pot produce miscarile.
Posselt a utilizat o reprezentare tridimensionala a miscarilor limita la care este capabila
mandibula (vezi Fig. 4-13, B). Toate miscarile mandibulare posibile au loc in aceste limite.
Deasupra ambelor ilustratii, schita orizontala reprezinta miscarea protruziva a muchiei
incizale a incisivilor mandiulari (linia ingrosata, numerotata in Fig. 4-13, B).
Incepand de la pozitia de intercuspidare maxima, in traseul protruziv, incisivii inferiori sunt
initiali ghidati de concavitatile linguale ai dintilori maxilari anteriori. Drept rezultat, contactul
dintilori posteriori se pierde gradual in timp ce incisivii ating pozitia de cap-la-cap. Aceasta
este reprezentat in diagrama lui Posselt pe panta initiala in jos. In timp ce mandibula se
depaseaza tot mai mult protruziv, incisivii aluneca pe un traiect orizontal reprezentat de
pozitia cap-la-cap (portiunea plana a diagramei), dupa care incisivii inferiori se deplaseaza in
sus pana cand se produc noi contacte in dintii posteriori. Viitoare miscari protruzive ale
mandibulei se produc tipic fara contacte dentare semnificative.
Limita cea mai indepartata in dreapta pe diagrama lui Posselt in figura 4-13, B, reprezinta
cea mai protrudata cursa de deschidere si inchidere. In deschidere maxima, pozitia mandibulei
este reprezentata de cel mai coborat punct din diagrama. Limita din stanga a diagramei
reprezinta cea mai retrudata cursa de inchidere. Aceasta miscare are loc in doua faze:
portiunea inferioara consta intr-o miscare combinata de rotatie si translatie, pana cand
procesele condilare se intorc in fose. A doua portiunea a celei mai retrudate curse de inchidere
este reprezentata de partea superioara a limitei, fiind cea mai indepartata spre stanga pe
diagrama lui Posselt. Aceasta este strict rotationala.
Determinantii anteriori si posteriori ai miscarilor mandibulare
Acesti determinanti (Tabel 4-3) sunt structuri anatomice care dicteaza sau limiteaza
miscarile mandibulei. Determinantul anterior al miscarilor mandibulare este articularea
dentodentara. Determinantul posterior al miscarilor mandibulare sunt articulatiile
temporomandibulare si structurile asociate. Determinantul posterior (Fig. 4-14) - forma
eminentelor articulare, anatomia peretilor mediali ai foselor mandibulare, configuratia
procesului condilar- nu pot fi alterate de catre dentist, iar raspunsul neuromuscular al
pacientului poate fi influentat numai indirect (ex.: prin modificari in forma de contactare a
dintilor sau prin dispozitive ocluzale). Daca un pacient are eminente cu inclinare abrupta,
componenta ampla de coborare a condililor, duce la o separare rapida a dintilor posteriori in
timpul excursiilor laterale si protrusive. Similar, variatii in anatomia peretelui medial al
fiecarei fose, care in mod normal permite condilului o usoara deplasare mediala in timp ce se
deplaseaza inainte (miscare mandibulara laterala sau "transtruzie"), afecteaza amplitudinea
miscarilor mediale. Miscarea laterala devine mai mare cu cat creste amplitudinea miscarii
mediale. Anatomia articulatiei dicteaza traseul real si sincronizarea miscarilor condilare.
Miscarile de laterotruzie ale procesului condilian lucrator este influentat predominant de
anatomia peretelui lateral al fosei mandibulare. Amplitudinea miscarii de lateralitate este o
functie a condilului mediotrusiv; cu toate acestea, pe partea lucratoare, anatomia peretelui
lateral al fosei este ceea ce ghideaza condilul lucrator inainte, in sus sau in jos. Amplitudinea
miscarii de lateralitate nu pare sa creasca in urma pierderii ocluziei.
Determinantul anterior (Fig.4-15) este reprezentat de supraacoperirile orizontale si anterioare
ale dintilor si forma concavitatilor linguale ale dintilor maxilari anteriori. Acestea pot fi uneori
alterate prin tratament restaurator sau ortodontic. O supraacoperire verticala mai mare duce la
cresterea miscarii incizale de coborare in timpul fazei intiale de protruzie si un traiect mai
vertical la finalul cursei masticatorii.
Determinant Va riatie Efectul asupra restaurarii
Posterior
Inclinarea eminentei Abrupt Cuspizii posteriori pot fi mai
articulare inalti
Plana Cuspizii posteriori trebuie sa fie
mai scurti
Peretele medial alfosei Permite o translatie Cuspizii posteriori trebuie sa fie
glenoide laterala mai mare mai scurti
Permite Cuspizii posteriori pot fi mai
translatie inalti
laterala minima
Distanta intercondilara Mai mare Unghi mai mic intre miscarile
laterotruzive si mediotruzive
Mai mica Unghi mai mare intre miscarile
laterotruzive si mediotruzive
Anterior
Supraacoperire orizontala a Mai mare Cuspizii posteriori trebuie sa fie
dintilor anteriori mai scurti
Mai mica Cuspizii posteriori pot fi mai
inalti
 Supraacoperirea verticala a Mai mare Cuspizii posteriori pot fi mai
dintilor anteriori inalti
Mai mica Cuspizii posteriori trebuie sa fie
mai scurti
Altele
Planul ocluzal Mai paralel cu Cuspizii posteriori trebuie sa fie
ghidajul condilian mai scurti
Mai putin paralel cu Cuspizii posteriori pot fi mai
ghidajul condilian lungi
Curba antero-posterioara Mai convexa (raza Cuspizii posteriori trebuie sa fie
mai scurta) mai scurti
Mai putin convexa Cuspipzii posteriori pot fi mai
(raza mai mare) inalti

O supraacoperire orizontala crescuta permite o miscare mandibulara mai ampla in plan

orizontal.
Desi determinantii posteriori si anteriori pot conduce la afectarea miscarilor mandibulare, nu
s-au stabilit corelatii; asta insemnand, pacientii cu un unghi de ghidaj anteior abrupt, nu este
necesar sa prezinte o dezocluzie posterioara abrupta, iar cei cu o dezocluzie posterioara
abrupta nu prezinta neaparat un unghi de ghidaj abrupt.

Miscarile functionale
Miscarea mandibulara functionala este definita ca fiind normala, fireasca sau
reprezinta miscari caracteristice ale mandibulei facute in timpul vorbitului, masticatiei,
cascatului, inghititului si a altor activitati asociate. Majoritatea miscarilor functionale ale
mandibulei (asa cum au loc in timpul masticatiei sau a vorbitului) se produc in limitele
fiziologice stabilite de dinti, ATM, muschii si ligamentele masticatorii; astfel, aceste miscari
arareori coincid cu miscarile limita. Masticatia
Masticatia este un proces invatat. La nastere, nu exista niciun plan ocluzal, ci doar
dupa eruptia primilor dinti, sufficient cat sa contacteze intre ei, se realizeaza un mesaj trimis
de la receptori la cortexul cerebral, care controleaza stimulii de la nivelul muschilor
masticatori. Stimulii de la limba si obraji, si propabil, de musculatura pr-zisa si de la
parodontiu, poate influena acest biotip.
In timpul inciziei alimentelor, adultii deschid gura pe o distanta confortabila si misca
mandibula inainte pana cand incizeaza, cu dintii anteriori intalnidnu-se aproximativ cap-la-
cap. Bolul alimentar este apoi transportat in centrul gurii, in timp ce mandibula se intoarce in
pozitia ei initiala, cu muchiile incizale ale dintilor anteriori mandibulari urmarind
concavitatile palatinale ale dintilor anteriori maxilar (Fig. 4-16). Gura se deschide apoi usor,
limba impinge mancarea spre suprafetele ocluzale si dupa ce se misca in lateral, gura se
inchide, pana cand dintii de ghidaj (de obicei canini) vin in contact. Acest ciclu este complet
cand mandibula revine la pozitia initiala. Acest tipar se repeta pana cand bolul alimentar a fost
redus la particole suficient de mici pentru a fi inghitite, moment in care procesul poate sa o ia
de la capat. Directia traiectului de inchidere mandibulara este influentata de inclinarea
planului ocluzal cu dintii ,separat, si de ghidajele ocluzale in timp ce mandibula se apropie de
intercuspidarea maxima. Tiparul masticator observat la copii difera de cel al adultilor. Pana
aproape de 10 ani, copii incep cursa masticatorie cu o miscare laterala. Dupa varsta de 10 ani,
incep sa mestece tot mai mult precum adultii, cu o cursa masticatorie mai verticala (Fig. 4-
17). Stimulii de la nivelul presoreceptorilor joaca un rol important in dezvoltarea ciclurilor
masticatorii functionale.

Vorbirea
Dintii, limba, buzele, planseul gurii si palatul moale creaza camere de rezonanta care
afecteaza pronuntia. In timpul vorbitului, in general dintii nu se afla in contact, desi dintii
anteriori trebuie sa vina foarte aproape unii de ceilalti in timpul pronuntiei sunetelor "c", "ch",
"s", si "z", formand "spatiul de vorbire: spatiul care apare intre suprafetele incizale si/ sau
ocluzale ale dintilor maxilari si mandibulari in timpul vorbirii". In momentul in care o
persoana produce fircativul "f", limita interioara a vermilionului a buzei inferioare prinde aer
contra muchiei incizale a incisivilor maxilari. Fonetica reprezinta un ghid de diagnostic util
pentru corectarea dimensiunii verticale si pentru pozitia dintilor pentru restaurari protetice fixe
sau mobile.
Miscarile parafunctionale
Miscarile parafunctionale ale mandibulei pot fi descrise drept activitati sustinute care au loc
in afara functiei normale masticatorii, deglutitiei sau vorbirii. Exista numeroase forme ale
activitatilor parafunctionale, inclusiv bruxism, inclestarea dintilor, muscarea unghiilor si
mestecarea pixurilor. Parafunctia se manifesta tipic prin perioade lungi de contractie
musculara prelungita si hiperactivitate. La aceasta concura presiunea ocluzala excesiva si
contactarea dentara prelungita, ce contrain ciclului masticator normal. Dupa o perioada mai
indelungata, parafunctia poate produce incarcare excesiva; largirea ligamentului parodontal;
mobilitate; migrare, sau fractura dentara. De asemenea pot aparea disfunctii musculare precum
cresterea tonusului muscular, miospasm, miozita, mialgie si dureri (dureri de cap) de la
sensibilitatea unor puncte trigger. Gradul simptomatologiei difera de la individ la individ. Cele
mai comune forme de activitati parafunctionale sunt bruxisumul si inclestarea dintilor.

Figura 4-16Comparația dintre miscarile excentrice si mișcări ale masticației pentru alimente
moi la nivelul incisivului central : vederi dintr-o proiectare ortografică în sens sagital, frontal
și orizontal al procesului alveolar este uneori mărit la pacienții cu istoric de activitate
parafuncțională susținută.
Figura 4-17 Masticația din normă frontală. Liniile intrerupte reprezintă mișcarea bordurei. A.
Masticația la tineri, caracterizate de o mișcare largă la deschidere și mișcare
lateralitate scăzută la inchiderea . B. La un copil mai mare, tiparul de masticație seamană cu
cel al unui adult.

Figura 4-18 Uzură extinsă (uzura dintelui) rezultat al scrâșnitului

Figura 4-19 Mușchii maseteri proeminenți la nivelul unghiul mandibulei

Bruxism

Mișcări involuntare ritmice, scrâșnitul sau clenching al dințiilor, exceptând mișcările

mandibulei care pot duce la trauma ocluzală; cum ar fi obiceiurile orale, numit bruxism (Fig.
4-18). Această activitate poate fi diurnă ,norturnă sau ambele. Chiar dacă bruxismul a fost
inițiat la nivelul subconștientului, bruxismul nocturn e mai periculos deoarece pacientul nu
este conștient în timpul somnului. Așadar, poate fi dificil de detectat, dar ar trebui să fie
suspectat la orice pacient care prezintă uzură sau durere. Prevalența bruxismului este de
aproximativ 10% și este mai puțin clară. Unele teorii asociază bruxismul cu malocluzia,
tulburări neuromusculare, răspunsuri emoționale date de stress, sau o combinație din ambele.
Un studiu pe gemene a demonstrat că există efecte la nivel genetic; condiția a fost asociată cu
tulburări ale somnului; și simptomele bruxismului sunt de trei ori mai comune la persoanele
care fumează. Masticația alterată a fost observată la cei cu bruxism si poate rezulta datorită
unei incercări de a evita contacte ocluzale premature (interferențe ocluzale). Poate fi o
încercare neuromusculară de a “freca”interferența cuspidului. Efectul fulcrum de frecare în
zona de interferență posterioiară crează o mișcare protrusive sau laterotrusive care poate
cauza supraîncarcarea dințiilor anteriori, cu rezultat de uzură excesivă anterioară. E foarte
comună uzura dințiilor anteriori să progreseze de la fațetarea inițiala pe canini, până la
incisivi centrali și laterali. Odată ce depașirea verticală dispare ca și rezultat al uzurii, uzura
posterioară ale fațetelor este deobicei observată. Așadar, tiparul de masticație a unei persoane
normale poate fi variat, și relația dintre cele, modificată la masticație si disfuncție ocluzală
care nu este clară.
Ținând cont de o terorie, bruxismul are loc în subconțtient la un nivel de reflex controlat în
relație cu răspunsuri emoționale și interferențe ocluzale. În unele malocluzii, sistemul
neurmoscular exercită un control fin în timpul masticației pentru a preveni o anume
interferență ocluzală. În timp ce gradul de activitate musculară necesară pentru a preveni
interferența devine mai mare , tonicitatea musculară poate crește, cu durere musculară
hiperactivă, care în timp poate duce la mișcări limatate ale deschiderea gurii. Relația dintre
bruxism și dinfuncții temporomandibulare e neclară.
Pacienții cu bruxism pot exercita forțe mari asupra dințiilor, și multe dintre acestea au o
componenta laterală. Dinții posteriori nu tolerează forțele laterale ca si cele verticale în axul
lung al lor. Forțe bucolinguale , pot duce la lărgirea ligamentelor din spațiul periodontal și
crește mobilitatea.

Clenching

Clenching este definit ca ți presarea si incleștarea mandibulei și maxilarului ,des impreună, în

asocierea cu o tensiune acută nervoasă sau un efort fizic. Presiunea creată poate fi mentinută
pe o durată considerabilăși cu scurte perioade de relaxere între. Cauzele pot fi asociate cu
stress, nervi, exercitare fizică, concentrare intensă pentru un anume lucru, înloc de disfuncții
ocluzale. În contrast față de bruxism, clenching nu produce distrucții la nivelul dinților, pentru
ca concentrația de presiune e spre axul lung al dintelui, fără implicarea forțelor laterale.
Abfracții pot rezulta de la clenching îndelungat. De asemnea, creșterea forțelor pot rezulta la
traumatizarea spațiului ligamentelor periodontale, ATM și mușchii masitcatori.
Deseori,mușchii ridicători ai gurii, devin supra dezvoltat; pacienții afectați pot avea vizual
proeminent mușchi maseterini la nivelul unghiul mandibulei Spasme musculare pot progresa
făcând pacientul să necesite tratament. Așadar ,cu bruxism-ul ,clenching-ul e dificil de
diagnosticat,dificil, uneori chiar și imposibil să controlezi,voluntar.
Figura 4-29 A. Articulația Mutual protejată (ghidaj canin) . În timpul excursilor laterale, nu
sunt contacte pe partea nelucrătoare; toate contactele sunt pe partea lucrătoare a caninilor. B.
Grupul funcțional unilateral. În timpul excursilor laterale, nu sunt contacte intre dinți pe
partea nelucratoare dar sunt contact uniforme pe partea opusă lucrătoare.

Figura 4-21 Grupul funcțional, în timpul excursilor laterale, nu sunt contacte între dinți pe
partea nelucrătoare (A), dar contacte apar pe partea lucrătoare (B).

Istoria studiilor ocluzale

Istoric vorbind, studiile ocluzale și articulare au fost supuse la evoluția unor concepte, ele pot
fi vast categorisite ca și concepte bilaterale balansate, unilateral balansate și articulații
protejate mutual. Se insistă pe intelegerea proteticii fixe și restaurative prin conceptul de
protejare mutuală. Așadar, din cauza cerințelor restaurative variate,clinicile trebuie să
ințeleagă variante de scheme ocluzale și avantajele ,dezavantajele și indicațiile sale.

La mulți pacienți, contactul maximal dințiilor apare anterior până la poziția R.C a mandibulei.
Deseori,poziția I.M ,anterior de RC se referă ca ocluzia centrică. Chiar dacă termenul este
folosit să se refere la contacte ocluzale, este ocluzie centrică. Ca sa evităm confuzia, IM si RC
sunt termenii folosiți în acest text.

Articulația balansată bilateral

Lucrările precedente, în lucrările mobilizabile centrate pe conceptul unei articulații balansate

bilateral. Acestea necesită sa aibă un numar maxim de dinți în contact cu IM și toate pozițiile
excursive. În montarea dinților pentru protezele totale, aranjamentul dinților ajută la
menținerea stabilitatii protezei, datorită contactului nefuncțional, previne proteza să fie
mobilizată. Așadar, principiile bilaterale balansate au fost aplicate pe dentiția natural și in
protetica fixă. S-a dovedit a fi foarte dificil de realizat, chiar cu atenție mare la detalii, și cu
folosirea de articulatoare sofisticate. În plus, ratele de eșec erau mari. Ratele de uzură ocluzală
era marită , detașarea periodontală a fost crescută sau accelerată, și tulburări neurmusculare au
apărut. Ultimele erau de obicei eliberate când contactele posterioare pe partea meziala au fost
eliminate cu încercarea de a elimina presiune ne-necesară. Așadar, conceptul de articulație
balansată bilateral (funcțiune de grup) a evoluat. (Fig.4-21)

Articulația Balansată Unilateral

(funcție de grup)

În articulația balansată unilateral, contactele neconsistente apar între toti dinții posteriori , pe
partea laterală. Aranjamentul lateral, mai este numit funcție de grup, pe partea mediotruziva
nici un contact nu apare până cand mandibula ajunge in RC. Forțele sunt distribuite de-a
lungul suportului periodontal al tuturor dinților posteriori, pe partea lucrătoare. Acest aspect
poate fi avantajos dacă suportul caninului este compromis. Pe partea lucrătoare, forțele
lucrătoare sunt distribuite pe suprafața periodontală a tuturor dințiilor din cadran, pe când
dinții posteriori pe partea nelucrătoare nu au contact,în mișcarea protruzivă, nu are loc nici un
contact dentar .

Long centric

Cum conceptul de unilaterală balansată a evoluat, a fost sugerat ca mișcarea liberă intr-o
direcție anterioară și posterioara e avatanjoasă. Acest concept este cunoscut ca și long centric.
Schuyler a fost printre primii care a reusit să implementeze un asemnea aranjament. A crezut
ca este important pentru dinții posteriori să fie într-un contact armonios când mandibula
translatează din RC pentru a face contact anterior dentar.Alți autori, au impus long centric
pentru că la dintii sănatoși , RC nu coincide cu poziția IM la dimensiuni verticale date,
lungimea long centric variaza de 0,5-1,5 mm. Această teorie ocluzală, presupune translatia
condililor orizontal în fosa peste un traiectoriu înainte de a se translata in jos, Ele necesita un
spațiu orizontal mai mare, între dinții anteriori de la maxilar si mandibula care ar permite
mișcari orizontale înainte de dezocluzie posterioră ( separarea dintilor opozanti in timpul
mișcărilor centrice ale mandibulei)

Articulația mutual protejată

În 1963, Stuard si Stallad au promovat o schemă ocluzală numită articulația mutual

protejată,bazată pe munca din anii anteriori ai lui D’Amico. În aranjamentul acesta, RC
coincide cu poziția IM. Dinții anteriori maxilar, împreună cu cei 6 anteriori mandibulari
,ghideaza miscarile de excursie a mandibulei , și nici un contact ocluzal posterior nu are loc in
timpul mișcarilor protrusive.
Relația dintre dinții anteriori sau ghidajul anterior, este critica pentru succesul schemei
ocluzale. Într-o articulație mutual protejată , dinții posteriori, vin în contact numai la finalul
masticației ,minimalizând orizontal descărarea forțelor asupra dințiilor. Concomintent, dinții
posteriori acționează ca niște stopuri pentru inchiderea vertical când mandibula revine în
poziția IM. Pentru a mări funcția ocluzală,cuspizii posteriori trebuie să fie ascuțiți si trebuie să
treacă pe lânga celălalt fără niciun contact. Investigațile neuromusculare fiziologice ale
aparatului masticator indică avantaje asociate cu schema ocluziei mutuale. Așadar, în studii
implicând dentiții nerestaurate, puține ocluzii pot fi clasificate ca și mutual protejate.

Ocluzia Optima

În aranjamentul ideal ocluzal, forțele exercitate pe dinti trebuie sa fie distribuite optim. Bakke
și colegii săi au aratat cum contactele ocluzale influentează activitatea musculaturii în timpul
masticației. Orice procedură restaurativa, care poate modifica stabilitatea ocluziei poate afecta
și timpul și intensitatea activitații musculare (mușchii ridicatori). Forțele orizontale pe orice
dintre trebuie să fie evitate sau cel putin micșorate, iar forțele de încărcare trebuie să fie
predominent paralele cu axul lung al dintelul. Acesta e facilitat atunci când varfurile
funcționale ale cuspizilor sunt central localizate peste rădacină si atunci când forțele dințiilor
apar în fosetele din suprafețele ocluzale, în loc de creasta marginală. Forțele orizontale sunt
minime când contactul dintilor posteriori sunt evitate in miscarile excursive.
Așadar, pentru a crește eficacitatea masticatorie, cuspizii dințiilor posteriori trebuie sa aibă o
inalțime adecvată. Stabilitatea contactelor implică, în primul rând cuspizii vestibulari
mandibulari și McDevitt și Warreth sugerează că tratamentul optim al ocluziei include
menținerea sau cresterea numarului de contacte.
Actiune masticației și a frecarii asupra dinților este crescuta dacă cuspizii opozanți pe
partea laterotruziva se intrepatrund la finalul miscarii de masticație. Schema articulației
mutual protejate probabil întruneste mai bine criteriile decât celelalte aranjamente ocluzale.
Caracteristicile unei articulații mutual protejate sunt următoarele:
1.Contact uniform al tuturor dinților arcadei când condiliul procesului mandibular este în
pozitia cea mai superioară.
2.Contact al dinților posteriori stabili cu forțe verticale
3.Relația centrică coincide cu IM
4.Nici un contact posterior al dințiilor in lateralitate sau mișcări de protruzie
5.Armonia contactelor dinților anteriori cu mișcări funcționale ale mandibulei Ca sa
ajungem la acest criteriu, este asumat că (1) existența dințiilor în totalitate,(2) țesuturile de
suport sunt sanatoase, (3) nu e nici o articulație reversă (crossbite),și (4) daca ocluzia este
Angle clasa I.

Raționament.
La prima vedere, poate părea ilogic să încarci dinții anteriori cu o singura rădăcină în timpul
masticației. Așadar, caninii și incisivii au un avantaj mecanic distinct asupra dinților
posteriori. Eficiența forțelor distribuite de mușchii masticatori este vizibil mai mică atunci
când încărcarea contactelor apare mai anterior.
Mandibula e o parghie clasa III (fig.4-22) fiind cea mai ineficienta dintre parghiile
existente. Un exemplu de clasa aIIIa greu de manevrat este undița de pescuit. Cu cât e mai
mare undita cu atât devine mai greu de tras peștele din apă. La fel este pentru mușchii
masticatori și dinți. Cu cât sunt mai anterioare contactele dinte pe dinte (ex. Cu cât e mai mare
bratul de parghie), cu atât scad forțele exercitate de musculatură, rezultând scăderea forțelor
asupra dințiilor. Caninul cu radicina sa lungă ,suprafața parodontală mare si poziția strategică
pe arcada dentară- este bine adaptat să conducă miscarile excursive. Acesasta functie este data
de presso-receptori la nivelul ligamentelor periodontale: receptori care sunt sensibili la
stimulare mecanică.
Eliminarea contactelor posterioare în timpul mișcarilor de excursie ,reduce forțele laterale
la care dinții posteriori sunt supuși. Așadar, molarii și premolarii aflati intr-o ocluzie unilateral
balansata (funcție de grup) fac ca aranjamentul ocluzal sa ii supuna mai mult orizontal și sa fie
supusi la forțe patologice mai mari decat in ocluzia mutual protejată.
FIGURA 4-22 Sistemul de parghii ale mandibulei A.mușchii ridicători ai mandibulei inserați
anterior de ATM iar posterior dintilor se formeaza o parghie de clasa III B.Fulcrumul(F) este
ATM, forța sau efortul (E) este aplicată de mușchii masticatori , și rezistarea sau încarcarea
forțelor (L) o reprezinta bolul alimentar plasat între dinți. Forțele se diminuează în timp ce
bratul de parghie crește. Așadar, forțe mai mici sunt plasate pe dinții anteriori decât a dințiilor
posteriori.

ADAPTAREA PACIENTULUI

Raspunsul adaptării pacientului la anormalitatile ocluzale diferă semnificativ functie de

pacient. Unii nu reușesc să tolereze deficiențele ocluzale minore, pe când altii sunt capabili sa
tolereze malocluzii fără sa apară simptome evidente. (fig 4-23). Majoritatea pacienților par să
se adapteze la mici deficiente ocluzale fără să apară simptome acute.

Prag Coborat
In cazul pacientilor cu prag dureros scazut, diagnosticul nu este dificil de pus. Identifică orice
durere. Durerea mai redusa necesita atentie in a nu fi confundată cu ipohondria; este o situatie
de adaptabilitate scazuta la discrepantele ocluzale. Toleranța sau adaptarea unui pacient poate
varia: pragul de adaptabilitate este mai coborât atunci când există un stres emoțional sau stare
generala alterala și simptome clinice precum,durerea severă de cap, spasme musculare, iar
durerile se pot manifesta mai des in astfel de situatii.

Prag Crescut
Indivizii care s-au adaptat la malocluzii existente pot raporta că este confortabila dentita sa,
chiar daca un numar mare de semne pot indica clar un proces patologic. Așadar, chiar și în
absența durerii sau plângeri ale pacientului, tratamentul ocluzal este indicat pentru a preveni
uzura dintilor sau eventuale probleme la nivelul musculaturii sau TMJs.
Ocluzia Patologica
Ocluzia patogenică este o relatie ocluzală capabilă să producă modificări patologice ale
sistemului stomatognat. În asemenea ocluzii, dizarmonia între dinți și TMJs este suficienta
pentru a rezulta simptome care necesită intervenție.

Semne și Simptome
Prezența unei ocluzii patogenice are multe indicații. Diagnosticul este de multe ori complicat
pentru că pacienții au mereu o combinație de simptome. Chiar dacă nu este deseori posibil să
demonstrăm o corelație direct între simptomele specifice și malocluzia, următoarele simptome
pot confirma acest diagnostic.

Dinții
Pacienții pot prezenta mobilitate crescută, contacte deschise sau uzură anormală. Mobilitatea
crescută a unui dinte sau a unor dinți opozanți uneori este indicația unei forțe ocluzale
excesive. Acesta poate fi rezultatul unui contact prematur în relația centrică în timp ce se
exercita mișcări. Pentru a detecta asemenea contacte, medicul stomatolog poate plasa varful
policelui pe porțiunea coronară a dintelui mobil, rugânand pacientul sa inchida și să deschidă
(călcând pe dinți). Mici mișcări (fremitus) care nu pot fi decelate vizual se pot simti la
palpare.
Contacte proximale deschise pot fi rezultatul unui dinte migrat, din cauza unei ocluzii
instabile si trebuie facut investigații în privinta sa. (Fig. 4-24). Diagnosticul este făcut de la
tratamentul precedent pentru a ajuta medicul stomatolog la orice modificare care trebuie
făcută în stabilitatea ocluziei. Uzura anormală a dintelui, fractura cuspidului, ciobirea marginii
incizale, poate fi un semn de activitate parafuncționala. Așadar, disctrucția excesivă a
dintelui , este deseori cauzată de o combinație între eroziune și atriție. În cazurile acestea,
alimentele acide pot fi prezente in dietă (ex. Consumul excesiv de citrice) sau endogen
(cauzată de regugitare excesivă).

FIGURA 4-23 Adaptarea pacientului : Niciunul dintre cei patru pacienți nu au declarant ca
resimte vreo disfuncție la nivelul ocluziei.

A. Estetica zonei anterioare a motivate o pacienta de 45 de ani să parcurgă tratamentul,

chiar dacă s-au pierdut contactele ocluzale posterioare care de asemenea a contribuit la
aparitia diastemei anterioare. B. O femeie de 26 de ani,nu prezenta niciun simptom la
 nivel neurmomuscular,chiar daca prezinta contacte doar pe primul și al doilea molar. C.
Pacienta cu amelogeneza imperfecta, a cerut să parcurgă tratamentul din motive estetice în
loc de cele funcționale. D. Un bărbat de 21 de ani , care are anodonție de incisivi laterali,
nu prezenta disfuncții sau durere când s-a prezentat la clinica de protetică fixă după un
tratament ortodontic.

FIGURA 4-24 Ocluzie instabilă. Extractia dintelui fără înlocuirea sa a dus la migrarea și
inclinarea dintelui.

FIGURA 4-25 Spațiul ligamentului periodontal si mobilitatea crescuta la nivelul molarilor

mandibulari. Contacte ocluzale premature au fost observate în miscarea de lateralitate si de
propulsie

Parodonțiul
Nu există nici un studiu care să ne convingă că boala parodontală este cauzată de trauma
ocluzală. Așadar, un spațiu crescut al spațiului ligamentului parodontal (detectat radiologic)
poate indica contacte premature ocluzale și uneori asociate cu mobilitatea dintelui. (figura 4-
25). Asemănator,defecte ale parodonțiului la nivel izolat sau circumferențial sunt deseori
asociate cu trauma ocluzală. Pacienții cu boală parodontală avansată au pieredere de os
excesivă, migrări care evoluează rapid și care pot produce discrepante ocluzale. Mobilitatea
dintelui poate face mai dificila igienizarea pentru pacienți acestia astfel incat să mențina o
igiena orală corectă, si poate apărea iar boala parodontală. Echilibrarea ocluziei este probabil
cea mai importanta la pacientii cu o rație coroana-dinte compromisa decât a celor cu suport
parodontal bun.

Musculatura
Durerea musculară acută sau cronică poate indica obiceiuri asociate cu tensiune, cum ar fi
bruxism-ul sau clenching. Oboseala musculara poate produce spasme musculare și durere.
Într-un studiu, subiecții studiului au fost instruiți să scrâjnească dinții pentru aproximativ 30
de minute. Au avut parte de durere musculară care apărea la doua ore dupa parafuncționare și
poate dura până la 7 zile. Activitate musculară asimetrică poate fi diagnosticată prin
observarea pacientului la deschiderea și închiderea gurii în plan frontal. O deviație de câtiva
milimetrii este deseori comună, dar orice deviație mai mare poate fi un semn de disfuncție
care necesită un control amănunțit. (fig. 4-26). Deschideri limitate ale gurii, sau trismusul,
poate fi rezultatul faptului ca mușchii ridicători ai mandibulei nu sunt relaxați.
Articulația temporomandibulară
Durerea,cracmentele la nivelul ATM-ului pot indica disfuncții la nivelul articulațiilor.
Cracmentele pot fi prezente involuntar. Stetoscopul este bun pentru a diagnostica; un studiu a
arătat că zgomotul articulațiilor poate fi luat in calcul atunci când apar difuncții la nivel
articular. Pacientul poate prezenta dureri la ATM care este de fapt de natura musculara si
iradiaza la nivelul ATM.
Click-ul poate fi asociat cu probleme la nivelul structurilor interne ale ATM. Un pacient
cu click unilateral la deschiderea și închiderea gurii (click reciproc) în combinație cu o
deviație mediană, ne conduce spre diagnosticul de disc articular deplasat. Linia mediana este
deviata spre partea ATM afectate deoarece discul articular deplasat poate preveni (sau
diminua) miscarea de translatie anterioara a condilului. Pentru a detecta click-ul la nivel
articular, este necesară palparea la nivelul unghiul mandibulei care este deseori mai eficient
decât palparea polului lateral datorită faptului că este țesut mai puțin între degetul medicului
stomatolog și cel al țesutului osos.

Figura 4-26 Deviația liniei mediene în timpul deschiderii și inchiderii gurii poate indica o
asimetrie a activității musculare sau probleme la nivelul ATM. În această ilustrație, în timpul
deschiderii, translația este mai puțin optimă pe partea stângă a pacientului.
Disfuncția Durerii Miofaciale (MPD)
Sindromul de disfuncție a durerii miofaciale se manifesta prin durere difuză unilaterală în
zona preauriculară, prin sensibilitate musculara, click, cracmente în ATM contralaterala și
mișcări limitate ale mandibulei. Frecvent mușchii și nu ATM-ul sunt primar vizate, dar în
timp problema funcțională poate produce modifcări la nivel articular. Trei teorii majore
despre difuncția durerii miofaciale au fost recunoscute: (1)Teoria psihofiziologică, MPD
rezultă din bruxism și clenching, pe când, un mușchi cronic obosit duce la spasme musculare
și alterații în mișcările mandibulei. Mobilitatea dințiilor se poate produce, și malocluzia poate
deveni evidentă când spasmul dispare. Pacientul trebuie controlat la nivel emoțional si nu
necesita fizioterapie (2)Teoria musculaturii spune ca hiperactivitatea musculaturii continue
este responsabilă pentru MPD; durerea iradiaza la nivel ATM și alte zone la nivelul capului și
al gâtului. (3) Teoria mecanică de deplasare spune: malocluzia dințiilor deplasează condilii,
iar feedback-ul dințiilor este modificată, ceea ce produce spasmele musculare.
Diagnosticul corect și menținerea este deseori complicată datorită prezenței multiplelor.
cauze. Pacienții cu MPD pot necesita tratament multidisciplinar care conține tratament
ocluzal, medicație, biofeed-back, și fizioterapie. Tratamentele extensive de protetică fixă
trebuie amânate până când pacientul prezintă condiții stabile la nivel acceptabil.

TRATEMENTUL OCLUZAL
Când unii pacienți prezintă semne și simptome care apar să fie asociate cu interferențe
ocluzale, tratamentul ocluzal trebuie să fie considerat. Un asemenea tratament, poate include
migrarea dintelui prin tratament ortodontic,eliminarea anumitor contacte ocluzale prin
slefuire selectiva, sau restaurarea unei edentații si înlocuirea poate fi rezultatul unei distribuiri
favorabile de forțe ocluzale.
Obiectivele tratamentului ocluzal sunt următoarele:
1.Să distribuim forțele ocluzale de-a lungul axul dintelui
2.De a avea contacte simultane ale tuturor dințiilor în RC
3.Eliminarea oricărui contact ocluzal în plan înclinat pentru a crește stabilitatea poziției al
dintelui.
4.RC să coincide cu IM
5.Pentru a ajunge la schema ocluzală dorită selectata pentru pacient
Pe scurt, obiectivele pot fi indplinite cu un aparat de ocluzie mobilizabil (fi.4-27) fabricată din
rasină acrilică care acoperă suprafață ocluzală a unei arcade. Pentru ceva mai permanent,
putem obține aceste obiective prin șlefuiri selective ocluzale, tratament orthodontic, tratament
restaurativ sau o combinație dintre acestea. Tratamentul definitiv al ocluziei
include,manipulare precisă a manibulei , în RC. Datorită faptului că pacientul se poate opune
acestor mișcări , din reflex muscular,s-ar putea sa fie necesar un deprogramator.
 Figura 4-27
Aparat ocluzal
A.Design-ul aparatului B. + C. Aparatul în poziție

Terapia prin gutiere ocluzale

Aparatele ocluzale (gutiere ocluzale) sunt folosite de cele mai multe ori în managementul
disfuncțiilor ATM și a bruxism-ului, În studii clinic de control au reușit eficient să controleze
durerea miofascială (pacientii raporteaza schimbari in bine ca rezultat a terapiei prin gutiere).
Totusi, nu a fost demonstrate nicio ipoteza clară despre mecanismul de acțiune si nici una
dintre ipoteze despre condil sau disc articular sau ambele; reducea activitatii musculare;
modificare unui comportament oral daunator, și modificări ale ocluziei la pacient, au fost
suportate de studii antecedente. Din punct de vedere al proteticii fixe, gutierele ocluzale sunt
de folos pentru a determina dacă o schimbare de acest gen poate fi pusa in aplicare și daca va
fi tolerată. Schema ocluzală anticipată,este copiată într-o rășină,care permite testarea prin
adaptabilitatii pacientului prin mijloace reversibile desi acestea se intampla la o dimensiune
verticala crescuta. Dacă pacientul răspunde favorabil la gutiera ocluzala, este rezonabil să
credem ca raspunsul la tratamentul restaurativ va fi acelasi. Asadar terapia prin gutiere
ocluzale poate fi importanta în diagnosticarea procedurilor inainte de inițierea tratamentului
protetic fix. Acest aparat poate fi pentru maxilar sau pentru mandibulă. Clinicienii fie prefera
gutiera maxilara, fie cea mandibulara si au o serie de avantaje, insa și gutiera maxilara și
mandibulara a demonstrat a fi eficienta.
Fabricarea Aparatului

Sunt diverse metode satisfăcatoare pentru a crea un aparat ocluzal. Una dintre metode este din
rașină acrilică termoformata ce prezinta ca avantaj durabilitatea, dar se poate utiliza si rașina
auto-polimerizabila folosită singură sau impreuna cu metodele de vacum – toate prezinta
rezultate satisfacatoare. Rașina autopolimerizabilă poate fi utilă atunci când medicul
stomatolog va fabrica gutiera în cabinetul stomatologic . Tehnicile directe și indirecte sunt
comparate.

Tehnica directă a gutierei obtinuta prin termoformare la vacum

1.Adaptează o folie transparentă de rașină termoplastică pe modelul preliminar cu ajutorul
aparatului de aspirare. Rasină dura (1mm grosime)e potrivită. Asigura-te ca au fost
deretentivizate toate zonele care necesita acest lucru. Tăiați excesul de rășina ca toate partile
moi vestibulare sa fie expuse. La suprafețelor vestibulare ale dințiilor, aparatul trebuie să se
mențină la distanta de marginea gingivală (fig4-28,A). Pe suprafața palatinala a aparatului
maxilar, gutiera trebuie să acopere o treime din partea anterioară a palatului dur pentru
rigiditate.
2.Probează gutiera pentru a verifica stabilitatea si adaptarea. Adaugă un pic de rașină
acrilică autopolimerizabilă în regiunea incizală. Folosind tehnica bimanuală, ghidati
mandibula în RC. Articulati mandibula astfel incat sa ramana indentatii in rasina. (Fig. 4-28).
3.Adaugă mai multa rașină în zona incisivului și a caninului și ghidează pacientul în
propulsie ,protruzie și mișcări de lateralitate pe rașina moale. Așteptați să se polimerizeze
răsina. Țineți cont că rășina trebuie să se polimerizeze intraoral sau pe model. Altfel, căldura
generata de polimerizare poate afecta matricea termoplastică.
4.Cu ajutorul unei hartii de articulatie, ajustează rașina pentru a fi fina, chiar și la contactele
de protruzie si lateralitate, si construirea unui stop ocluzal bine definit la nivelul fiecarui
incisiv în RC(Fig. 4-28,C) Se vor limita contacte protrusive pentru incisivi centrali și laterali
iar cele laterotrizive la nivelul caninilor (Fig. 4-28,D). Trebuiesc indepartate toate contactele
posterioare în acest stadiu.
5.Rugati pacientul să poarte acest dispozitiv pentru câteva minute în cabinet. Mișcări repetate
de propulsie și lateralitate pot acoperi majoritatea problemelor la manipularea mandibulei. În
anumite situații, este necesar ca pacientul să poarte peste noapte gutiera pentru a combate
contractia musculaturii . În asemenea cazuri, pentru a se evita erupția dințiilor posteriori,
pacientul trebuie văzut în primele 24-48 ore.
6.Adăugați rășină acriliă autopolimerizabilă în zona posterioară a gutierei și ghidați
pacientul în RC. Mentineti pacientul în RC până când rasina este polimerizata complet.
7.Scoateti gutiera și examinati amprenta din cadranul opus (Fig. 4-28 E).
Polimerizarea poate fi acelerată prin plasarea gutierei impreuna cu modelul într-o oala sub
presiune si apă calda.(Fig. 4-28 F)
8. Cu un creion chimic marcați zonele de depresiune formate din cuspuzii funcționali opuși. Dacă nu se
înregistreaza un cuspid, se poate adauga o noua cantita de rașina și se va repoziționa intraoral.
9. Eliminați excesul de rașină cu o freza sferica sau roata, lăsand in urma doar insemnarile de creion
chimic (fig. 4-28 G) . Toate celalalte contacte trebuie să fie eliminate dacă de doreste dezocluzia
posterioara.
10.Verificați gutiera în gura pacientului pentru contacte în RC, marcându-le cu o hartie de
ocluzie. Indepartati contactele puternice prin ajustarea continuă până când fiecare cuspid
funcțional este marcat.
 11.Identificați excursile protruzive sau de lateralitate prin culori diferite ale hartiei de
articulatie. Ajustați contactele daca este necesar dar atenție sa nu eliminați stopurile ocluzale.
12.Finisati și lustruiti gutiera cu grija pentru a nu modifica suprafețele funcționale(fig. 4-28 H).
13.După o perioadă de utilizare cu succes, aparatul poate fi duplicat prin termo-
baropolimerizare prin tehnica standard de captusire a protezelor.

Figura 4-28 de la A la H Procedura directă de fabricare a unei gutiere.

Metoda indirectă de obtinere a gutierei utilizand Rașina Acrilica Autopolimerizabilă

Modelele de diagnostic corect montate sunt esențiale pentru această procedură. O eroare
relativ mică de montare poate duce la pierdea de timp la adaptare. Atenție mare este necesara
pentru defectele ocluzale sau țesuturi moi care interferă asupra modelului, care poate produce
erori în timpul montării.
1.Asigurati-va că gutiera este fabricata la aceași dimensiune verticală ca RC-ul înregistrat.
Acesta reduce erorile de montare derivate din utilizarea unui arc facial arbitrar.
 2.Reglati articulatorul astfel incat masuta incizala sa fie plana initial.
3.Coborati pin-ul incisal pana se obtine aproximativ 1mm de spațiu între dinții posteriori
(Fig. 4-29 A). DVO trebuie să fie la fel ca cel cand a fost înregistrat RC-ului.
4.În funcție de articulatorului folosit, dupa pasul numarul 3 este necesara
repozitionarea masutei incizale. 5.Verificați spațiul dintre modele în timpul
mișcarii de protruzie al articulatorului. Unde este mai puțin de 1mm,mariți spatial prin
înclinarea masutei de ghiaj incizale.
6. Ridicați aripile masutei de ghidaj incizal astfel incat să fie cel putin 1mm de spațiu în
excursiile laterale (fig 4-29 B). Poate fi necesar să ridicam pinul incizal pentru a ne asigura
de spațiu adecvat.
7.Marchează inalțimea conturului fiecarui dinte pe model, și blocați fiecare zona retentive
cu ceară (Fig.4-29C)
8.Realizati crosete de sarma care sa se prinda pe zonele de retentie vestibulara, aplicati pe
model un mediu de separare (ex.Al-Cote), si lăsati la uscare (fig. 4-29 D). Modelul antagonist
poate fi înmuiat în apă pentru a preveni aderarea rășinii acrilice asupra lui.
9.Fabricați gutiera din rășina acrilică autopolimerizabila transparentă (fig.4-29 E), aplicată
prin folosirea alternativa de pudră și lichid (fig 4-29 F). Pentru a evita porozițățiile , rășina
trebuie tinută umedă tot timpul cu un monomer adăugat în cantități mici (fig. 4-29 G)
10.Cât rășina este încă moale, închideți articulatorul (fig 4-29 H). Adăugați răsină unde este
necesar până există o mica depresiune la nivelul tuturor cuspizilor funcționali. 11.Cât
rășina e moale, închidem articulatorul în mișcari de lateralitate și protruzie. Adăugam sau
eliminam rășină până când e constant contactul cu dinții anteriori,când pin-ul incizal este in
contact cu masuta incizala de ghidaj. Ajustarea acestuia va trebuie sa fie superficiala pentru ca
timpul de lucrul cu rășina acriliă este limitat și contactele ocluzale vor fi redefinite dupa ce
rașina este polimerizată.
12.Plasați gutiera și modelul în apă caldă cu presiune pentru a se polimeriza. Când este
gata,indepartati ceara de pe modelul cu apa fierbinte.
13.Redefiniti ocluzia in articulator (Fig. 4-29 I).
a. Pentru orice cuspid functional, în RC, contactele trebuie să fie egale
b.Un stop ocluzal trebuie sa existe pentru fiecare dinte anterior în RC
c. Contactele in protruzie pe incisivi trebuie să fie line și egale
d.Contactele trebuie să fie fine și egal in laterotruzie (pe partea lucratoare) la nivelul
caninilor.
14.Scoateti gutiera de pe model, finisați și lustruiți , având grijă să nu se modifice
suprafețele funcționale (Fig. 4-29 J)
15. La probă, se verifică adaptarea și stabilitatea. De asemenea, se verifică
contactele ocluzale și se adaptează în funcție de necesități, folosindu-se benzi de marcaj
colorate diferit pentru contacte centrice și excentrice.
 Figura 4-29. A – J – Procedura de obtinere a gutierei prin metoda indirecta utilizand
rasina autopolimerizabila

Metoda Indirectă de obtinere a gutierei utilizand Rășină Autopolimerizabilă (Tehnica

Alternativă)

1. Se obțin modele precise și o înregistrare interocluzală. (Fig. 4-30, A și B)

2. Se articulează modelele în relație centrică și se ajustează pinul articulatorului până
rămâne un spațiu interocluzal de 2 mm. (vezi Fig. 4-30 ,C-E)
3. Crosete din oțel inoxidabil (vezi Fig 4-30, F) și două folii de ceară sunt adaptate la
nivelul modelului maxilar. (vezi Fig 4-30, G)
4. Se creează o rampă anterioară (Fig 4-30,H) și se stabilesc între cele două maxilare
contacte ocluzale echilibrat distribuite. (Fig 4-30, I)
5. Se realizează tije de turnare în zona posterioară a dispozitivului creat din ceară (Fig. 4-
30, J)
6. Silicon de laborator este adaptat deasupra waxup-ului. (Fig 4-30, K si L)
7. Dupa ce ceara este indepartată de pe model, se repoziționează crosetele și se fixează
cu o ceara adezivă. (Fig. 4-30, M si N)
8. Se aplică un agent de separare pe model. (Fig. 4-30, O)
9. Rășina autopolimerizabilă este apoi mixată în concordanță cu instrucțiunile
producătorului; se umple cavitatea dintre model și suprafața externă a siliconului
repoziționat cu rășina
lichidă. (Fig. 4-30, P si Q)
 10. Se plasează modelul într-o oală sub presiune, permițându-i rășinii să se
polimerizeze. (Fig. 4- 30, R)
11. După ce modelul este reatașat la articulator, se marchează și se adaptează contactele
ocluzale până când se realizează o articulare protejată reciproc. (Fig. 4-30, S si T)
12. Se indepartează de pe model dispozitivul ocluzal complet(Fig. 4-30, U) și se
lustruiește înainte de proba clinică.

Procedura Indirectă cu Rășina Acrilică Termopolimerizabilă

Un dispozitiv de lungă durată poate fi realizat cu rășina acrilică termopolimerizabilă. Suprafața
ocluzală este modelată în ceară pe modele de studiu articulate sau dispozitivul direct realizat
cu o matrice vacuum-formată poate fi folosit ca tipar.Acesta este procesat într-o manieră
similară cu aceea pt o proteza totală. Din cauza erorilor de procesare, este important să se
remonteze modelul și să se facă adaptările necesare înainte de finisare și lustruire.

1. Se articulează modelele în relație centrică. Se permite procedura de remontare prin

crestarea bazelor modelelor.
 2. Se creează configurația dorită a dispozitivului în ceară, obținându-se stopuri centrice și
ghidaj anterior.
3. Se demontează modelul din articulator.
4. Se procesează complet rășina termopolimerizabilă.
5. Se remontează în articulator și se adaptează ocluzia.
6. Se îndepartează modelul. Se lustruiesc suprafețele externe cu un agent de lustruire
special. 7. Se depozitează în umiditate 100%.

Atentie la detalii
Indiferent de dispozitivul ales, succesul depinde foarte mult de o atenție la detalii
meticuloasă în timpul fabricării și distribuției. Când un dispozitiv direct este realizat, o bază
vacuum-formată bine adaptată și stabilă trebuie să fie folosită iar procedura trebuie urmată
îndeaproape. De exemplu, clinicianul trebuie să fie sigur că ghidajul anterior este stabilit în
mod corespunzător și că mandibula pacientului poate fi ușor dusă în relație centrică înainte
ca rășina să fie adăugată în regiunea posterioară pentru a înregistra stopurile ocluzale
posterioare. Când este folosită procedura indirectă, modelele trebuie să poata fi articulate
într-o relație centrică exactă,înregistrată la o dimensiune verticala de ocluzie corectă. O
montare incorectă este probabil cea mai comună cauză de frustrare și adaptări excesive la
proba clinică a dispozitivului ocluzal.

Monitorizarea
După ce dispozitivul este prezentat pacientului, distribuția uniformă a contactelor ocluzale trebuie
să fie verificată și dispozitivul corectat așa cum este necesar. Pacientul este sfătuit să poarte
dispozitivul 24 ore, să îl îndepărteze doar din motive de igienă și să vină la control săptămânal sau o
dată la 2 săptămâni pentru modificări. O diminuare a discomfortului sugerează că adaptările
ocluzale definitive vor avea succes. Dacă terapia cu acest dispozitiv nu reușește să
elimine discomfortul ,trebuie să se realizeaze evaluări ulterioare și diagnosticări ale cauzelor și
parametrilor nemulțumirilor pacienților. Un semnal de alarmă în diagnosticul unui pacient
poate fi atunci când acesta prezintă îmbunătățiri ale simptomatologiei iar apoi reclamă agravări
ale nemulțumirilor inițial rezolvate. În multe din aceste situații, posibilitatea insubordonării
pacienților necesită investigații. În eventualitatea în care lucrări fixe ample sunt plănuite pentru
asemenea pacienți,clinicienii trebuie să înceapă tratamentul cu prudență.

SISTEME DIGITALE
Producătorii au realizat pași uriași în surprinderea dinamicii mandibulare și
reproducerea acesteia în format digital (vezi capitolul 2). Provocarea rămâne însă în
surprinderea corectă a efectului combinat al determinanților anterior și posterior și
reproducerea cât mai exactă a mișcării.
Un dezavantaj al datelor obținute din CT, RMN și CBCT este că acestea sunt
reprezentări statice. Sistemul de programare SICAT Function este creat să combine
date din analiza radiografiilor tridimensionale, capturi optice și înregistrări ale
dinamicii mandibulare. Aceste informații pot fi folosite în scopuri diagnostice sau să
genereze un dispozitiv de repoziționare a mandibulei în armonie cu statistica
intermediară. Date științifice în acest sens rămân însă limitate în prezent.
REZUMAT
Mișcările mandibulare depind de anumite limitări anatomice.
Extremele,denumite mișcări de graniță sunt supuse unor restricții date de ATM,
ligamente și dinți. Vorbitul și masticația sunt exemple de mișcări funcționale.
Bruxismul și încleștarea dinților sunt exemple de parafuncții. Acestea nu
îndeplinesc niciun obiectiv și sunt potențial dăunătoare.
La pacienții cu proteze totale, o ocluzie echilibrată ofeăa stabilitate pentru că
există contacte egale între toți dinții la fiecare excursie dentară. Acest fapt este
potențial distructiv la pacienții dentați și este contraindicat în cadrul tratamentelor cu
lucrări protetice fixe. Într-o ocluzie echilibrată unilateral (grup funcțional),contacte
ocluzale excentrice au loc numai la nivelul dinților posteriori pe partea lucrătoare.
Acest aranjament ocluzal poate fi indicat atunci când este important să se distribuie
forțele asupra mai multor dinți. Articularea protejată reciproc oferă cea mai oportună
distribuire a forțelor. În acest aranjament, RC corespunde cu IM iar relația dintre
dinții anteriori maxilari și mandibulari (ghidajul anterior),din care rezultă o
dezocluzie a dinților posteriori, este necesară pentru succes.
În prezența unor procese patologice care sunt potențial înrudite cu malocluzia,
terapia ocluzală poate fi indicată.Dispozitivele ocluzale servesc atât ca metodă de
diagnostic dar și metodă auxiliară de tratament. Pentru pacienții cu asemenea procese
patologice, terapia ocluzală ar trebui inițiată și terminată înainte de începerea oricărui
tratament restaurator.

ÎNTREBĂRI PENTRU STUDIU

1. Discutați diversele funcții ale ligamentelor mandibulare și raportați-le la originile și

inserțiile lor.
2. Discutați diversele funcții ale mușchilor mandibulari si raportați-i la originile și
inserțiile lor.
3. Care sunt mișcările de graniță? Desenați și descrieți diagrama lui Posselt.
4. Care sunt determinații ocluzali și ce determină ei?
5. Dați exemple de ocluzii patologice și faceți o listă cu cinci categorii care să conțină
multiple simptome asociate pentru fiecare categorie.
6. Descrieți o schemă de ocluzie protejată mutual , avantajele și indicațiile acesteia. Când
nu este de dorit o articulare protejată mutual? De ce?
7. Discutași mișcările mandibulare tipice pentru o funcționare normală a mandibulei dar
și în timpul unei parafuncții. Ce influență are vârsta în tiparele de masticație?
8. Care sunt diferențele între o ocluzie echilibrată bilateral, o ocluzie echilibrată
unilateral și o ocluzie protejată mutual?
9. Care sunt scopurile unui dispozitiv ocluzal? Descrieți un scenariu ce justifică folosirea
acestuia și explicați cum ar trebui să fie conceput acest dispozitiv. Explicați
raționamentul ce a stat la baza acestui design.