RINITA ALERGICĂ-ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENT
Vasile Cabac, Marina Leicovici, Denis Pogorevici, Nina Capitan
Catedra Otorinolaringologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Allergic rhinitis diagnostic and treatment actualities
Allergic rhinitis is a medical and social problem of the 21st century because of the
frequency of this pathology, the affectation of the normal way life, the long treatment and the
association with other allergic diseases, for example, the asthma.
The epidemiological researches proved that allergic rhinitis represents a pathology with is often
met in adults as well as in children. The incidence of this disease in USA 10-20% and in Europe
10-15% . In Moldova the incidence is 15-20%-adults 10-20%-children and the incidence of
adolescent school children and over the past 15 years has increased from 5% to 14.9%.

Rezumat
Rinita alergică este o problema medico-socială a secolului XXI din cauza prevalenţei
înalte precum şi afectarea modului normal de viata, tratamentul îndelungat şi asocierea cu alte
patologii alergice, ca de exemplu: astmul bronşic. [6] Studiile epidemiologice au demonstrate că
rinita alergică reprezintă o boală des întâlnită atât la maturi, cât şi la copii. Incidenţa bolii în USA
este de 10-20%. [3] În Europa de 15-20% din populaţia . În Moldova incidenta este de 15-20%-
adulti, 10-20%-copii şi incidenţa şcolari şi adolescenţi pe parcursul ultimilor 15 ani s-a majorat
de la 5% până la 14,9%. [1]

Actualitatea
Rinita alergică (adesea supranumita” febra fanului ”) este o inflamaţie a membranelor
mucoase ale cavităţii nazale, caracterizate prin IgE-mediată inflamaţie a membranelor mucoase
ale cavităţii nazale şi prezenţa cel puţin două dintre următoarele simptome: obstrucţie nazală,
rinoree, strănut, mâncărimi de nas.
Rinita alergică este o reacţie exagerată a sistemului imunitar la particulele inspirate din aer.
Sistemul imunitar începe se luptă împotriva substanţelor, care în mod normal nu sunt nocive,
cum ar fi polenul, praful de casă. Aceasta reacţie provoacă inflamaţie a mucoasei ale cavităţii
nazale, sinusurilor, conjunctivei şi cavităţii bucale. [6]

Obiectivele
De a descrie principiile şi de a stabili momentele cheie în diagnosticul şi tratamentul al
rinitei alergice.

Materiale şi metode
Articolul dat se bazează pe publicaţii medicale, literatură internaţională publicată în
engleză şi material on-line. Am atras atenţie la diagnosticul (examenul clinic şi de laborator) şi la
tratamentul respectiv al rinitei alergice.

Rezultate şi discuţii
Etiologie Trei tipuri de alergeni:
1.Alergeni sezonieri:
-caracteristici (alergenii polenici sunt de natura proteică)
-polen de arbori (primăvară):
a. arbori (arţar, ulm, stejar, salcâm, tei, plop)
b. copaci fructiferi (măr, piersic, cais, etc.)
-polen leguminoase, fegacee, moracee, compozee (vara)
-polen din grăminee: secară, porumb, grâu (vara)
277
 -polen de ierburi (vara, toamna)
-spori de ciuperci (toamna)
2.Alergeni nesezonieri (pereni):
-praful de casă (acarienii tip Dermatophogoides, Euroglyphus, Glyciphagus)
-alergeni animale (scuame cutanate, salivă, urină, păr, cobai, câini, pene şi puf de la păsări
domestice, papagal, canari)
-alergeni gîndacilor de bucătărie
-spori de mucegai, fungi
3.Alergeni sporadici:
-coloranti (jucării colorate, vopsele utilizate în pictură)
-gume vegetale (pudre adezive dentare)
-produse cosmetice (parfumuri, creme, loţiuni, săpunuri, fixatori, deodorante)
-chimicale agricole (insecticide, pesticede, fertilizatori)
-medicamente (extracte din plante, inhalaţii cu antibiotice)
-alergeni alimentari (alergie la proteina de vacă, ingestia de alimente picante, rece, calde)
Patogenia
În faza imunologică pseudoalergenii prin cale inhalatorie, dar şi alte căi pătrund în
organismul cu atopie după care se începe sinteza anticorpilor sintetici de tip IgE, care se fixiază
cu Fc pe receptorii FcR al mastocitelor din mucoasa nazală, uneori şi din alte tesuturi (mucoasa
bronsică, faringiană, bucală, gastro-intestinală, conjunctivă). Inhalarea repetată al alergenului
cauzal determină culparea lui cu reaginele specifice IgE de pe suprafaţa bazofilelor ţisulare din
mucoasa nazală.
În faza patochimică mastocitele şi bazofilele din epiteliul nazal sunt activate de către
complexul antigen-anticorp IgE, prin care se produce destabilizarea membranei lor celulare.
Acestor celule se granuleaza cu eliberarea histaminei, prostaglandinelor, leucotrienilor,
interleuchinelor, neuropepdidelor, triptazei, chimazei, carbopeptidazei. Mediatorii vasoactivi
cresc permeabilitatea mucoasei nazale, stimulează receptorii nervilor senzitivi, produc activarea
eozinofilelor şi mastocitelor, care migrează în zona mucoasei nazale. Nervii senzitivi stimulaţi de
mediatori vor elibera substanţa P şi neurokina acetilcolina, care prin reflex parasimpatic
generează fenomene de vasodilataţie şi hipersecreţie în mucoasa nazală.
În faza patofiziologică substratul morfologic reprezintă: edem, dilataţie vasculară în
submucoasa nazală, infiltraţie celulară cu celule caliciforme producătoare de mucus, eozinofilie
şi suplimentar cu limfocite. Se dereglează în aceasta fază clearance-lui mucociliar nazal şi se
ridică activitatea cililor epiteliului mucoasei nazale. Apare inflamaţie eozinofilică în faza tardivă:
eozinofilele generează factori chemoatractanţi pentru prostaglandine, leucotriene, citochine,
PAF, C5a, care generează sinteza mediatorilor proinflamatori şi enzimelor cu proprietăţi
citotoxice. [1, 3, 4]
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Diagnosticul pozitiv al rinitelor alergice se bazează în primul rând pe simptomatologia
subiectivă în care interogatoriul constituie în moment important putând să întrevedem şi
eventualul alergen responsabil. La stabilirea diagnosticului mai concura şi simptomatologia
obiectivă, locală şi generală. [2]
-anamneza. Are o importanţa capitală în recunoasterea alergiei ” ca o cauza a rinitei”;
strănutul în salve, rinoreea şi pruritul nazal şi palatul sunt întâlnite frecvent; congestia nazală şi
obstrucţia sunt obişnuit bilaterale, dar şi alternând de la o nara la altă [3]. Totuşi ne interesează
simptoamele sunt zilnice sau episodice şi mai ales, dacă sunt sezoniere sau perene şi ce durata
au. Anamneza trebuie constituită obligatoriu, pentru a răspunde la întrebările: care sunt factori
precipitanţi?, care sunt antecedentele familiale alergice, urmărite în generaţii?, şi care sunt
factorii de mediu, casa şi atmosfera liberă, ce pot influenţa simptoamele? În încheierea
anamnezei, nu trebuie uitate antecedentele personale patologice şi medicaţia pe care pacientul o
foloseşte în mod curent sau intermitent, pentru alte afecţiuni.

278
 -examenul obiectiv. Examinarea trebuie să includă nasul, urechile, cavitatea bucală, ochii,
toracele şi tegumentele[4].Rinoscopia anterioară oferă informaţii numai în cazul în care căile
aeriene sunt libere, dacă obstrucţia este accentuată, examinarea se face după aplicarea locală a
unui decongestiv, după care putem preciza: mucoasa este colorată albastru pal, iar secreţia este
seroasă, edem simetric al cornetului inferior şi o creştere a vascularizaţiei. Folosirea
endoscopului nazal cu tija flexibilă permite investigarea întregului tact respirator superior:
nasofaringe, deschiderea tubelor Eustachio, corzile vocale. Endoscopia nazală este utilă în
special în investigarea obstrucţiei nazale şi a drenajul posterior.
-teste de evidenţiere a alergiei:
-testare in vivo:
Testele cutanate alergologice de identificare a reacţiilor imunologice mediate IgE domină
net metodele diagnostice paraclinice. Principalele metode de testare cutanată alergologică sunt
puncţionarea tegumentului şi/sau injectarea intradermică a alergenului. Testarea decurge în
prezenţa unor martori pozitivi şi negativi, pentru a elimina variabilitatea interindividuală.
Prezenţa unei papule cu diametrul maxim cu 3mm mai mare decât martorul negativ, la 15-30
minute de la efectuarea testării, este considerată reacţie pozitivă. Interpretarea rezultatelor
testelor cutanate alergologice se face ţinând cont de existenta reacţiilor fals pozitive, a celor fals
negative şi de faptul că pozitivitatea unui test nu înseamnă obligatoriu boala alergică.

-testare in vitro.
IgE specifice fata de alergene, determinate in vitro, se corelează bine cu boala alergică, dar
net inferior comparativ cu IgE determinate prin testare cutanată. Între 5-40% dintre pacienţii cu
rezultatele pozitive ale testării cutanate nu demonstrează IgE serice specifice prin metoda in
vitro. Interpretarea rezultatelor determinării se face similar algoritmului de la testarea cutanată;
prezenta IgE specifice nu denota obligatoriu alergie; asimptomaticii pot avea nivele crescute de
anticorpi. În cazul existentei bolii alergice, titrul lor nu se corelează cu severitatea bolii.
-citologie secreţie nazală este utilă în diferenţierea rinitelor infecţioase de cele alergice, în
monitorizarea evoluţiei rinitei, în monitorizarea răspunsului la tratament.
-tehnici imagistici.
La ora actuală, principala metoda radiologică de investigare pentru afecţiunile naso-sinuzale
este CT [11], dar ea are valoare limitată în diagnosticul rinitelor alergice. IRM este rar indicată,
în special în suspiciunea de sinuzita fungică. [12]
-teste de provocare nazală
Se fac standardizat, alergenele se aplică sub forma de pudră, soluţie sau impregnate pe mici
discuri sau folii de hârtie. Monitorizarea răspunsului se face prin scoruri de simptome,
rinomanometrie, rinometrie acustică, debite nazale expirator şi inspirator de vârf,
rinostereometrie. Rezultatele acestor teste pot fi influenţate de tratamentul anterior cu
antihistaminice, cromone, imunoterapie specifică cu alergene şi glucocorticosteroizi inhalatori.
[3,4]
-testul de clearance muco-ciliar
Se foloseşte în cazul pacienţilor cu secreţii abundente tenace, infecţii frecvente de tact
superior, rinoree cronică (la copil). În cazul unui clearance normal, amplasarea unei tablete de
zaharină la nivelul cornetului nazal inferior este urmată de percepţia gustului acesteia în mai
puţin de 30 minute. Disfuncţia muco-ciliară este întâlnită în dischinezia muco-ciliară care poate
fi primitivă (sindrom Kartagener) şi secundară altor bolii: rinite alergice, polipoza nazală,
absenţa sau subdezvoltarea sinusurilor frontale.
Determinarea debitelor nazale inspiratorii şi expiratorii, a rinomanometriei sau rinometriei
acustice nu se utilizează de rutine în evaluarea rinitelor; se indică în cazuri selecte sau în scop de
cercetare. [4]
Prognosticul nu este grav. El depinde în general de frecvenţa puseelor, de generarea
pituitarei de infecţiile supraadăugate, de prezenţa altor manifestări alergice cum este astmul
bronsic, etc.. [2]
279
 Tratamentul rinitei alergice
In principiu, tratamentul se bazează pe: îndepărtarea alergenilor, tratament cu agenţi
farmaceutici şi tratamentul imunologic. [6]
I.A.Regim de eliminarea a alergenilor cauzali, reprezintă reducerea contactului cu
polenuri (perioada matinală, aer uscat, timp vântos), evitarea zonelor şi perioadelor de polenizare
înaltă, afecţiunea alergenilor habitual (praf de casă, peri de animale, fum, mucegaiuri, acarieni)
I.B.Regim alimentar hipoalergic, constă în excluderea alergenilor alimentari (proteina
laptelui de vacă, de ouă, nucile, pestele, ciocolata, cafea, crabi, citrice, icre), în eliminarea
alimentelor, care conţin eliberatori de histamină (coloranţi, aromatizanti, emulgatori,
conservanţi) [1]
II.Tatament medicamentos
Cuprinde antihistaminice antireceptor H1, decongestive nazale, cromone,
anticolinergice, antileucotriene. Primele trei grupe se pot administra sub forma orală sau topică,
iar cromonele şi anticolinergicele numai sub forma topică. Administrarea intranazală are certe
beneficii: debut rapid de acţiune, concentraţie înalta realizată direct la nivelul organului ţintă,
efecte adverse minimizate. Antihistaminicele orale de generaţia a II-a (Cetirizina, Acrivastina,
Oxatomid, Ebastina, Fexofenadina, Loratadina) sunt considerate prima linie de tratament în
rinitele alergice. Antihistaminicele de generaţia I (Clemastina, Difenhidramina, Doxilamina,
Ciproheptadina, Antazolina, Clorfeniramina) sunt antagonisti potenţi ai receptorului H1, dar au
efecte secundare semnificative de tip sedativ, anticolinergic (uscăciunea mucoaselor, constipaţie,
exacerbarea glaucomului) şi de stimulare a apetitului.Antihistaminicele topice au indicaţii în
formele uşoare/moderate de rinita alergică, neînsoţite de alta patologie alergică. Sunt
reprezentate de azelastina si levocabastina. In paginile congreselor de Alergologie si Imunologie
clinica de la Stocholm 1994 şi Madrid [9,10] sunt prezentate numeroase studii referitoare la
efectul benefic al antihistaminicelor de sinteza, din generaţia a II-a la bolnavii.
Din punct de vedere clinic, glucocorticosteroizii (Mometazon furoat, Fluticazon,
Budesonid, Triamcinolon acetonid) acţionează asupra tuturor simptomelor din rinita, inclusiv a
obstrucţiei nazale. [4] Pentru a obţine rezultate optime, glucocorticosteroizii trebuie folosiţi în
mod regulat, iar în caz de rinita alergică sezonieră, tratamentul trebuie început cu 3-4 săptămâni
anterior debutului sezonului de polen. Decongestive orale (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina)
au un efect mai slab asupra obstrucţiei nazale decât cele topice (oximetazolina, xilometazolina),
dar nu produc vasodilataţie de rebound. [8]
III.Imunoterapia specifică constituie tratamentul cu cea mai mare durata pentru rinita , se
administrează doze crescânde din alergenul desensibilizant, timp de 2-4 ani (sau chiar mai mult).
Bousqued şi colaboratorii prezintă un nou medicament Naaga (sare de magneziu a acidului N-
acetil-aspartil glutamic), care a vădit proprietăţi anti-alergice şi anti-complimentare. Naaga este
utilizat ca preparat topic, nazal şi ocular şi pentru început nu au fost observate efecte secundare
importante. [3]
IV.Terapia chirurgicală
Nu exista nici o operaţie care să prevină sau să vindece rinita alergică. Operaţia este
necesară pentru anumite persoane ca să trateze complicaţii ale rinitei alergice sau sa corecteze
anumite probleme care pot împiedica eficienta tratamentului in aceste condiţii. Operaţia poate fi
folosită doar atunci când alte terapii nu au reuşit să imbunătăţească simptomele. Înainte de a lua
în calcul operaţia, este nevoie de radiografii sau alte metode imagistice de investigare a
sinusurilor. Simptomele care sunt provocate de rinita alergică care nu se imbunatatesc cu
terapiile de rutina sunt câteodată cauzate de infecţii şi alte maladii ale sinusurilor. Aceste situaţii
trebuie sa fie eliminate înainte de a lua in considerare operaţia. [5]
In concluzie, pentru a avea rezultate bune în diagnosticul şi tratamentul rinitelor alergice
trebuie să existe o strânsa colaborare între pacient, medicul ORL şi alergolog. [7]
Bibliografie
1. Ababii Ion, Sciuca S., Maniuc M. ”Esentialul in otorinolaringologie copilului”. Chisinau 2011
p. 118
280
2. Girbea S., Moga I. ”Rinologie, patologia nasului şi a sinusurilor paranazale”. Editura
Stiintifică şi Enciclopedică, Bucuresti 1987 p. 368
3. Popescu I.G. ”Alergologie, fiziopatologie, diagnostic şi tratament”. Romania. Copyrigtc 1998
by B.I.C.ALL p. 259
4. Sarafoleanu C. ”Rinologie”. Editura medicala, Bucuresti 2003, p. 317
5. www.i-medic.ro
6. www.sfatulmedicului.ro
7. ORLONLINE.RO Revista de informare editata de Clinica Urecii Bucuresti
8. Andersson M., Greiff L., Svenson C., Wollmer P., Person CGA. Allergic and nonallergic
rhinitis. In Busse WW, Holgate ST. Asthma and Rhinitis. Blackwell Scienci, 1995, p. 145-
155
9. XXX- Allergy Suppl. 1995, vol.50, nr.26, Abstracts. XVI Congres Europ. Allerg. Clin.
Immun., Spain, Madrid, 1995, iunie. Basomba A., Sashe J., Hernandez F. de Rojos D.M.,
Munksgaard, Copenhagen.
10. EAAC 1994-XV Intern. Congress Alerg. Clin. Immunol. Stokcholm, Sweden. 1994,
Hogrefe&Huber Publishers, Seattle-Toronto-Bern-Gottingen, Abstracts
11. Ricketti AJ. Allergic and nonalergic rhinitis. In Grammer LC, Grenberger PA. Patterson’s
Allergic Diseases, 6th ed. Lippincot, Williams&Wilkins, 2002
12. Bernstein DI. Nasal polyposis,sinusitis, and nonalergic rhinitis. In Grammer LC, Grenberger
PA. Patterson’s Allergic Diseases, 6thed. Lippincot, Williams&Wilkins, 2002

RINOMANOMETRIA CA METODĂ DE EVALUARE A FUNCŢIEI RESPIRAŢIEI

NAZALE LA BOLNAVII CU PATOLOGIA NASULUI
Alexei Gagauz, Olga Meleca, Ghenadie Sandul
Catedra Otorinolaringologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Rhinomanometry as a method of evaluation of the nasal
breathing function in pacients with nasal pathology
Methods used to objectively measure nasal patency and resistance include rhinomanometry
and acoustic rhinometry. These two methods provide complementary and important objective
information concerning the nasal airflow. In general, rhinomanometry provides information
about nasal airway flow and resistance, while acoustic rhinometry shows the anatomic cross-
sectional area, the geometry of the nasal cavity.
The theoretical base of rhinometry and data about its practical application by performing a
clinical randomized study, which had the purpose to appreciate the efficiency of
rhinomanometrical method in comparison to Vlalzell’s method in pacients suffering from
surgical pathology of the nose and with obstructed nasal breathing syndrome are set out in this
article.

Rezumat
Metodele obiective de bază folosite pentru măsurarea permeabilităţii şi rezistenţei nazale
sunt rinomanometria şi rinometria acustică. Aceste metode sunt complementare şi redau în mod
obiectiv datele despre fluxul aerian nazal. În general, rinomanometria permite a aprecia fluxul
aerian nazal şi rezistenţa, pe cînd rinometria acustică – diametrul transversal al cavităţii nazale şi
geometria ei.
În prezentul articol sunt expuse bazele teoretice ale rinomanometriei şi prezentate datele
aplicării ei în practică, prin efectuarea unui studiu clinic randomizat, ce urmăreşte scopul de a
aprecia eficacitatea metodei rinomanometriei în comparaţie cu metoda Vlalzell la pacienţii cu
patologia chirurgicală a nasului şi sindrom de obstrucţie nazală.
281
 Scopul
Analiza principiilor teoretice a metodei rinomanometriei şi aprecierea eficacităţii sale
practice în comparaţie cu metoda calitativă Vlalzell de depistare a obstrucţiei nazale la bolnavii
cu patologia chirurgicală a nasului.

Actualitatea
Obstrucţia nazală este o patologie frecvent întîlnită în populaţie. Ea este definită ca un
discomfort manifestat prin senzaţie de insuficienţă de flux aerian nazal. Severitatea ei este
determinată nu numai de gradul obstrucţiei, dar şi de perceperea subiectivă a stării sale.
Pînă nu demult principalele metode de evaluare a sindromului de obstucţie nazală au fost
metodele calitative, care însă posedă o precizie scăzută şi nu oferă date despre gradul de
obstucţie nazală.
Rinomanometria este o metodă neinvazivă, uşoară de efectuat, ce oferă date obiective precise
despre gradul de rezistenţă şi permeabilitate nazală la bolnavii cu patologia nasului.

Istoric
Prima încercare în măsurarea permeabilităţii nazale a fost efectuată de Zwaardemaker în
Olanda în 1889. El a plasat o oglindă rece în faţa nasului şi a măsurat suprafaţa condensată
rezultată.
În 1895 Kayser a început un studiu ştiinţific al permeabilităţii nazale. Glatzel a modificat
metoda lui Zwaardemaker în 1901 prin folosirea unei plăcuţe de metal gradate în locul oglinzii.
Aceste metode higrometrice erau fiziologic perfecte deoarece nu se lua în consideraţie
deformarea nărilor. Dar, ele au avut multe dezavantaje în utilizarea clinică, deoarece depindeau
de factorii mediului ca temperatura, umiditatea etc. Alte modificări ale acestor metode au fost
descrise de Jochims în 1938 prin fixarea unei plăcuţe cu condensat cu gumă arabică.
Mai tîrziu metodele higrometrice au fost înlocuite cu metode ce caracterizau prin parametrii
fizici permeabilitatea nazală prin debit şi presiune; astfel rinologia, ca şi pneumologia s-au
conformat cu metodele bazate pe legile fizicii şi legile generale ale dinamicii fluidelor. Metodele
de estimare au fost înlocuite prin măsurări şi calculări. Prima măsurare rinomanometrică a fost
efectuată în anul 1958 şi era de tip pasiv (Seebohm şi Hamilton). Dar pacienţilor le era dificil să-
şi reţină respiraţia şi să nu înghită în timp ce fluxul de aer le era insuflat prin nas. Din această
cauză metoda era rar aplicată în clinică, iar uneori pentru efectuarea ei era nevoie de anestezie
generală.
Rinomanometria activă a fost pentru prima dată utilizată cu scop de cercetare de Aschan et
al. în 1958, dar mai tîrziu a devenit o metodă de rutină utilizată în clinică. De atunci au fost
efectuate multe perfecţionări, ca introducerea regulatorului debitului aerian (Ingeslstedt et al.
1969).
Daineak L. B. în 1966 folosea rinomanometria în studierea sindomului obstucţiei nazale
cauzat de rinita alergică. Încă un aparat din Rusia a fost cel elaborat de profesorul Lapotka A. în
1988.
Deoarece majoritatea rinologilor aveau tipul său de echipament şi metodele sale de
investigaţii, a fost nevoie de elaborarea unei standartizări. În 1984 a fost elaborat primul raport
de la Comitetul Internaţional de Standartizare al Rinomanometriei (ISCR.
Principiile de bază ale fluxului aerian nazal şi rezistenţă
Rezistenţa nazală
Legea lui Poiseulle (Q = (πΔP/8ηL)r4, and R = 8ηL/πr4, unde Q = fluxul aerian, ΔP=
gradientul de presiune, L = lungimea tubului, η = vîscozitatea dinamică, r = raza and R =
rezistenţa la flux) descrie fluxul laminar al unui gaz sau fluid printr-un tub în corespundere cu
raza tubului. Aceasta este aplicabilă nasului ca fiind un tub prin care se scurge gazul – aerul. Din
această formulă putem deduce că chiar o mică scădere a razei va avea o influenţă majoră aspura
rezistenţei nazale şi va duce la o creştere considerabilă a ei (r4).

282
 Legea lui Ohm (Δp este presiunea în cavitatea nazală, Vo este fluxul aerian nazal şi R este
rezistenţa la flux) deduce că într-un flux laminar:
R = Δp/ V˚
Dar pentru a exprima turbulenţa completă:
R = Δp/ V˚2
Totuşi, cunoaştem că fluxul aerian nazal nu este nici complet turbulent, nici complet laminar.
Prin urmare relaţia dintre presiune şi flux variază cu un anumit procent; o valoare precisă este
posibil de obţinut pe curba presiune-flux. Astfel, rezistenţa este exprimată astfel:
R = Δp/ V˚
Iar prin standartizarea rezistenţei la o presiune fixă de 150 Pa (R150) sau utilizînd algoritmul
lui Brom R2= tan v2 în corespundere cu ISCR din 1984 şi 2005, a devenit posibil de a compara
rezultatele din diferite studii.
Aspectele anatomice ale fluxului aerian nazal
Nasul extern poate fi împărţit în trei subunităţi structurale. Diviziunea superioară include
perechea oaselor nazale. Divziunea medie este compusă din perechea de cartilaje rigide situate
lateral şi unite cu cartilajul septului nazal pe linia medie. Divizunea inferioară constă din
perechea de cartilaje moi laterale. Din punct de vedere funcţional, partea inferioară şi medie
joacă un rol important de valvă nazală. Valva externă este delimitată lateral de cartilajul lateral şi
medial de sept, întrucît valva internă este delimitată de conexiunea cartilajului superior lateral de
sept cu care formează un unghi de aproximativ 15o.
Nasul intern (cavitatea nazală), poate fi deasemenea împărţită în trei regiuni, dacă se iau în
consideraţie schimbările în rezistenţa la fluxul aerian nazal: vestibulul, regiunea valvară, ţesutul
erectil al septului nazal şi peretele lateral al cornetelor.
Vestibulul contribuie la aproximativ 1/3 din rezistenţă la flux aerian şi acţionează ca un
segment de încetinire al fluxului la inspir. Este în normă direcţionat de cartilajele alare, dar la un
flux cu viteza mai mult de 500 cm3/s şi mai mult se va opri.
Regiunea valvară este localizată la marginea anterioară a cornetului inferior cu doar cîţiva
milimetri în interior de apertura piriformă osasă. Este de importanţă centrală fiziologică şi
clinică, particularităţile sale fiind:
 Cel mai îngust loc al cavităţii nazale (cca 0,6 – 0,8 cm2)
 La intrarea în cavitatea nazală stenoza tipică este hematomul septului nazal.
 Regiunea istmică este locul predilect al majorităţii stenozelor. Importanţa ei fizilogică
constă în:
o Rezistenţa înaltă (cca 60%), uşor reglabilă datorită peretului lateral mobil, pentru
ventilarea optimă a sinusurilor paranazale, a urechii medii şi a plămînilor.
o Distribuţia fluxului de aer în cavitatea nazală, întrucît acesta este redus în partea
îngustă superioară (regiunea olfactivă) şi majorat în partea inferioară largă a
cavităţii nazale, ce este crucial pentru permeabilitate.
o Generarea jetului turbulent chiar de la intrare pentru a favoriza procesele de
schimb la nivelul cornetelor.
Importanţa patologică:
o Dacă istmul nu este curbat nu este o distribuţie optimă a curentului de aer în
cavitate
o Dacă istmul este îngust rezistenţa este prea înaltă.
o Dacă istmul este prea larg sinusurile paranazale, urechea medie şi plămînii sunt
insuficient ventilaţi, deoarece diferenţa de presiune dintre cea inspiratorie şi
expiratorie este prea mică.
o Dacă marginea inferior-laterală este rigidă (de ex. postoperator) modificările
rapide ale rezistenţei sunt imposibile.
Regiunea capului cornetului inferior este deasemenea parte componentă a regiunii valvare,
deoarece acesta depăşeşte apertura.

283
Metode de măsurare a permeabilităţii şi rezistenţei nazale. Rinometria acustică
Metode simple (subiective, apreciere calitativă):
 Metoda Voyacec – Se ia o bucăţică de vată sau tifon şi se apropie de narina examinată.
Bolnavul este rugat să respire. Cealaltă narină se exclude din respiraţie. Excursia firelor
de aţă caracterizează starea respiraţiei nazale.
 Metoda Vlalzell – Se foloseşte o oglindă metalică gradată care se apropie de narina
examinată: în timpul respiraţiei aceasta asudă. Cealaltă narină se exclude din respiraţie.
După mărimea suprafeţei transpirate se apreciază starea respiraţiei nazale.
Metode complicate (contemporane, obiective, apreciere cantitativă):
1. Măsurarea permebilităţii nazale:
o Tomografia computerizată şi RMN
o Volumetria
o Cavităţi închise
o Balonaşe intranazale
o Rinostereometria
o Rinometria acustică
Este o metodă de investigaţie, care măsoară aria secţiunii transversale a cavităţii
nazale în funcţie de distanţa de la narină, prin analiza reflexiilor acustice din cavităţile
nazale. Se efectuează un algoritm de calcul al funcţiei arie-distanţă pentru măsurători în
cavitatea nazală, care se bazează pe evaluarea reflectării unui semnal acustic dirijat – o
undă sonoră cu frecvenţa sub 16 Hz, generată de o sursă acustică ataşată unei piese
nazale cu diametrul cunoscut; înregistrarea semnalelor acustice incidente şi reflectate se
efectuează cu ajutorul unui microfon, ulterior datele fiind procesate de computer.
Rinometria acustică este independentă de colaborarea pacientului, dar necesită o
tehnică riguroasă legată de unghiul de incidenţă al sondei nazale; deşi este uşor de
realizat şi are avantajul că înregistrează continuu modificările geometrice ale cavităţilor
nazale, are inconvenientul că o obstrucţie marcată a porţiunii anterioare a cavităţii nazale
poate conduce la rezultate eronate privitoare la cavitatea nazală propriu-zisă.
2. Măsurarea fluxului nazal sau rezistenţei la flux:
o Rinimanometria
o Nasal peak flow (debitul aerian maxim)
o Pletismografia corporală

Principiile fizice ale RMM

Diferenţa de presiune între două puncte de scurgere ale unui fluid (punctele 1 şi 2), lichid sau
gaz, este dată de legi ce exprimă conservarea energiei, presiunea fiind, de fapt, energia raportată
la unitatea de volum; în cazul ideal al unui fluid perfect, deci incompresibil, fără vîscozitate, deci
în absenţa rezistenţei la scurgere, se aplică legea lui Bernoulli:
p1 – p2 = ρg(h2 – h1) + 1/2ρ(v22 – v21)
unde: ρ – volumul pentru aer g = 1,16 kg/m3 la 30oC, g – acceleraţia, h2 – h1 – diferenţa de
înălţime între punctele 2 şi 1, în metri, v2 şi v1 – vitezele de scurege între punctele 2 şi 1, în
m/sec.
În cazul fluidelor reale se produce o frecare şi apare o rezistenţă la scurgere, realizîndu-se o
scădere a energiei sub formă de căldură. În această situaţie, legea lui Bernoulli trebuie
modificată, scăderea de enrgie intrevenind sub forma unei pierderi de presiune Δp:
p1 – p2 = ρg(h2 – h1) + 1/2ρ(v22 – v21) + Δp
Aparatul – rinomanometrul – măsoară diferenţa de presiune p1 – p2, dar primii doi termeni
din partea secundară a ecuaţiei sunt neglijabili comparativ cu pierderea de presiune Δp. De
exemplu, pentru o diferenţă de înălţime de 3 cm între punctele 1 şi 2, apare o diferenţă de
presiune 0-4 Pa şi pentru un debit de 200 m3/s, termenul 1/2ρ(v22 – v21) nu atinge 4 Pa. În
concluzie, practic doar Δp – pierderea de presiune, este, de fapt, măsurată.
În general, rezistenţa se defineşte ca fiind raportul între pierderea de presiune şi debit:
284
 R = Δp/D, exprimată în Pa/cm3S-1
Relaţia care uneşte pierderea de presiune şi debitul depinde de tipul de scurgere al fluidului.
a. Scurgerea laminară
Scurgerea laminară este un tip de scurgere în care viteza fluidului este constantă în toate
punctele echidistante ale axului canalului prin care înaintează fluidul; straturile care au viteze
egale reprezintă cilindri concentrici, totul petrecîndu-se ca şi cum aceşti cilindri concentrici
alunecă unii în alţii, fără a se amesteca. Frecarea cilindrilor unii de alţii reprezinţă vîscozitatea.
În cazul scurgerii laminare pierderea de energie, de presiune se poate calcula teoretic după
legea lui Poiseuille, în care rezistenţa este constantă:
Δp = R x D
În acest caz reprezentarea grafică a pierderii de presiune în funcţie de debit este o dreaptă a
cărei pantă este rezistenţa. Dacă un fluid circulă într-un cilindru neted, se poate admite că
scurgerea este laminară, atîta timp cît o mărime numită numărul lui Reynolds, nu depăşeşte
2000-4000; acest număr al lui Reynolds se poate calcula după formula:
Re = 4pΔ/ηπd
unde:
p – masa volumică
Δ – debitul
η – vîscozitatea fluidului
d – debitul exprimat în cm3/sec; scurgerea va fi laminară pentru un debit inferior valorii de 250
cm3/sec.
Pentru o scurgere de aer într-un cilindru neted de 1 cm diametru la o temperatură de 30-
35 C, numărul lui Reynolds va fi de 8 ori debitul exprimat în cm3/sec, la un debit sub 250
o

cm3/sec.
Dar, în condiţiile reale cavitatea nazală nu este un cilindru neted, iar aerul este un gaz
compresibil; în consecinţă, scurgerea aerului în cavitatea nazală este laminară doar pentru debite
mici, de ordinul a 150 cm3/sec.
b. Scurgerea turbulentă
Dacă viteza fluidului este mai mare şi pereţii cilindrului nu sunt netezi, apar foarte rapid
vîrtejuri; acestea antrenează o pierdere de energie şi, deci, o pierdere de presiune importantă.
Această pierdere de presiune nu este proporţională cu debitul, iar rezistenţa diferită în funcţie de
variaţiile acesteea. Este raţiunea pentru care măsurarea rezistenţei trebuie să se facă pentru un
debit şi o diferenţă (pierdere) de presiune cunoscute, determinate; este util să se măsoare
rezistenţa nazală la diferite presiuni, de exemplu la 150 şi 300 Pa, realizînd importanţa creşterii
rezistenţei o dată cu presiunea.
Reprezentarea grafică a pierderii de presiune în funcţie de debit nu este o dreaptă, ci o curbă
a cărei ecuaţie se găseşte pornind de la fapte experimentale. Nu există ecuaţii riguroase pentru
toate punctele, cu ecuaţii apropiate determinate prin metode statistice. Aceste ecuaţii se pot
exprima sub diferite forme – polinoame ale puterii lui x, forme exponenţiale precum:
Δp = k x Dn
unde:
n – mai mare decît unitatea, se poate calcula uşor pornind de la rezultatele experimentale printr-o
formulă logaritmică.
Pentru a putea compara rezultatele, măsurarea rezistenţei trebuie să se efectueze în condiţii
determinate pentru valori determinate fie ale debitului, fie ale diferenţei de presiune; s-a convenit
ca măsurătorile să se efectueze la o presiune determinată de 150 Pa şi apoi la 300 Pa.
O determinare (o citire) directă a rezistenţei se poate face pe un grafic, urmărind intersecţia
dintre o verticală corespunzînd la 150 Pa şi 300 Pa şi curba care corespunde valorilor rezistenţei.

285
 Măsurarea se efectueaza separat pentru cele două cavităţi nazale stînga şi dreapta. Rezistenţa
binazală sau totală se determină în raport cu diferenţa de presiune care este comună celor două
cavităţi nazale şi cu debitul total:
Rt = Δp (Dstg + Ddr) sau
Rstg = Δp/ Dstg şi
Rdr = Δp/Ddr iar
1/Rt = 1/Rstg + 1/Rdr

Tehnicile RMM
c. RMM pasivă
Rinomanometria pasivă presupune introducerea unui curent de aer din exterior în cavitatea
nazală, cu o anumită presiune cunoscută, cu ajutorul unei pompe şi eliminarea lui prin cavitatea
bucală. Se măsoară scăderea de presiune, diferenţa de presiune. Această metodă nu a intrat în
practica de rutină în rinologie, folosirea sa fiind rezervată cercetărilor experimentale.
d. RMM activă
 RMM activă posterioară
Este metoda rinomanometrică prin care se măsoară presiunea la nivelul coanelor, cu ajutorul
unei canule introduse în cavitatea bucală, în spatele vălului palatin; curentul aerian nazal poate fi
măsurat prin ambele cavităţi nazale, simultan sau separat pentru fiecare cavitate, prin închiderea
uneia dintre cavităţi.
Datorită prezenţei canulei (a sondei) în cavitatea bucală, la 30% dintre pacienţi apare o
ridicare involuntară a vălului palatin sau reflex de vomă, motiv pentru care s-a renunţat la
folosirea metodei în practica curentă.
 RMM activă anterioară
Este metoda de rinomanometrie unanim acceptată şi utilizată de către rinologi, tehnica
efectuării ei şi înterpretarea fiind standardizate de către Comitetul Internaţional de Standartizare
al Rinomanometriei.
În cadrul acestei metode se efectuează închiderea ermetică a unei cavităţi nazale, iar
pacientul respiră prin cavitatea nazală libera (inspir-expir), folosindu-se de o mască facială
aplicată cît mai etanş. Determinarea debitului aerian – flux volumul – se măsoară uzual cu
ajutorul măştii faciale, deşi există rinomanometre care folosesc sonde nazale.
Diferenţa de presiune măsurată de rinomanometru este diferenţa de presiune a aerului de la
nivelul coanelor şi din masca facială. De fapt rinomanometrul măsoară debitul aerian al fiecărei
cavităţi nazale şi debitul aerian total (nasul în întregime) la nivelul ambelor cavităţi nazale, la 75,
150 şi 300 Pa.

Efectuarea măsurării prin tehnica RMM active anterioare cu aparatul Atmos 300
Structura aparatului:
 Utilaj de înregistrare a datelor:
o Masca (1), este ataşată de tubul de măsurare a debitului
o Tub cu adaptor nazal (2) pentru Δp (spumă cu porii închişi)
o Tub de măsurare cu diafragm inelar (3)
 Rinomanometru cu butoane de operare, transductor electromecanic de presiune,
amplificator, transductor analog-digital, programe pentru ORL-işti pentru calculul
parametrilor clinici. Ecran pentru monitorizarea procedurii şi vizualizarea rezultatelor
testării.
 Imprimantă
Cerinţe şi pregătirea aparatului:
 Permeabilitatea nazală se stabilizează peste 6-8 săptămîini după inflamaţii acute sau
operaţii nazale.

286
  În perioada caldă a anului pacientul trebuie să se adapteze la atmosfera camerei în
care este examinat timp de minimum 10 minute. Măsurările, deasemenea, nu trebuie
să fie precedate de un efort fizic major.
 Utilizarea medicamentelor cu acţiune asupra mucoasei nazale trebuie să fie evitată
înainte de măsurare.
 Înainte de a efectua măsurările este necesar de a întreba pacientul despre evaluarea
subiectivă a permeabilităţii nazale (foarte bună, bună, rea, foarte rea).
 Iniţial se conectează rinomanometrul şi programul se setează la zero fără introducerea
adaptorului nazal şi fixarea măştii.

Interpretarea rezultatelor. Valori fiziologice

Pînă a începe măsurările este necesar de a afla de la pacient dacă respiraţia nazală este mai
bună, mai rea sau aceeaşi în comparaţie cu măsurarea precedentă.
Valorile normale prezintă variaţii în funcţie de autori; de exemplu, la 150 Pa, debitul nazal
este în cm3/s.
Valorile medii normale ale volumului (debit aerian) la o presiune de 150 Pa sunt pentru
nasul în întregime:
 Înainte de decongestionare – 670 ± 170 cm3/s.
 După decongestionare – 810 ± 170 cm3/s.
În funcţie de valorile debitului aerian se pot realiza tabele de evaluare ale gradului de
obstrucţie nazală.

Tabelul 1. Valorile fiziologice ale rinomanometriei

O cavitate nazală Bilateral
Lenz
- Înainte de decongestionare 340±110 670±160
- După decongestionare 410±100 810±170
Bachman
- Înainte de decongestionare 400-500 800-1000
- După decongestionare 480-670 960-1330
Masing
- Înainte de decongestionare În jur de 300 În jur de 600
- După decongestionare În jur de 400 În jur de 800

V în cm3/s Procentual Evaluarea gradului de

obstrucţie
>850 - Normal
700-850 25-35% Obstrucţie nazală scăzută
500-700 35% Obstrucţie nazală medie
0-500 >35% Obstrucţie nazală crescută

Unde Fl.L – debitul aerian stîng, Fl.R – debitul aerian drept, Fl.L+R – debitul aerian total,
Fl.L/R – raportul dintre debitul aerian stîng şi drept, Fl incL = ΔV% - rata măririi debitului
aerian, Res L – rezistenţa pe stînga, Res R – rezistenţa pe dreapta, Res L+R – rezistenţa totală la
flux.

287
 Figura 1. Reprezentarea datelor rinomanometriei pe monitor şi imprimate

Materiale şi metode
20 de paicenţi cu patologia chirurgicală a nasului şi sindrom de obstrucţie nazală, vîrsta 20-
65 ani (vîrsta medie 42,5 ani) – lotul principal. 15 pacienţi cu patologia chirurgicală a nasului şi
sindrom de obstrucţie nazală, vîrsta 23-63 ani (vîrsta medie 43 ani) – lotul de control.
Examinarea în lotul principal includea măsurarea permebilităţii şi rezistenţei nazale prin
metoda rinomanometrică şi aprecierea subiectivă a permeabilităţii nazale. Pacienţilor din lotul de
control le-a fost apreciată permebilitatea nazală prin metoda Vlalzell şi prin metoda subiectivă.

Rezultate şi discuţii
Tabelul 2. Depistarea obstucţiei nazale la pacienţii cu patologia chirurgicală a nasului
Metoda
Rezultat Total
Rinomanometria Vlalzell
Rezultat + 20 6 26
Rezultat - 0 9 9
Total 20 15 35

Analiza rezultatelor:
1. Rata diagnosticării prin metoda Rinomanometriei:
RDRM = 20/(20 + 0) = 1
2. Rata diagnosticării prin metoda Vlalzell:
RDV = 6/(6 + 9) = 0,4
3. Riscul relativ:
RR = RDV/RDRM = 0,4/1 = 0,4
4. Reducerea relativă a riscului (eficacitatea metodei Rinomanometriei):
RRR = 1 – RR = 1 – 0,4 = 0,6

RR = 0,4 (<1), de unde rezultă că rinomanometria este factor de protecţie. RRR = 0,6 
60%, de unde rezultă că metoda rinomanometriei este mai efectivă decît metoda Vlalzell cu
60%. Totodată, toţi pacienţii examinaţi au prezentat acuze de obstucţie nazală, pe cînd
confirmarea datelor subiective în cazul lotului de principal a fost 20 din 20, iar în lotul de control
doar 9 din 15.
288
 Concluzii
Rinomanometria este o metodă contemporană, precisă, sensibilă, uşoară de efectuat şi foarte
utilă în practica ORL. Ea este unica metodă, ce permite: diferenţierea defectelor anatomice
scheletale de hiperreactivitate nazală, determinarea indicaţiilor obiective pentru intervenţii
chirurgicale, confirmarea statutului curent al hirerreactivităţii nazale prin măsurări efectuate pînă
şi după testul de provocare, identificarea obiectivă a factorilor non-nazali (orali, dentari, anomalii
de mandibulă, pulmonari, cardiaci, factori fiziologici) în respiraţia perorală prin obţinerea
valorilor normale ale rinomanometriei, identificarea estimărilor subiective false ale respiraţiei
nazale prin comparaţie cu valorile obţinute la măsurări.

Bibliografie
1. Bachmann W., „Obstructed nasal breathing” (ghidul rinomanometrului Atmos 300),
Atmos MedizinTechnik 2000.
2. Пискунов В. С., „Исследование аэродинамики воздушного потока в полости носа”,
Российская Ринология №2/2000 с.12-15
3. Sarafoleanu Codruţ, „Rinologia”, Dr., Editura Medicală Bucureşti 2003.
4. Thulesius Helle Lundgaard, „Rhinomanometry in clinical use. A tool in the septoplasty
decision making process”, Lund University, Sweden 2012.
5. Vogt Klaus, Jalowayski Alfredo, „4-Phase-Rhinomanometry Basics and Practice 2010”,
Rhinology, Supplement 21.

PROFILAXIA INTRAOPERATORIE A PERFORAŢIEI SEPTULUI NAZAL

Ghenadie Sandul
Catedra otorinolaringologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Intraoperative prevention of septal perforation
Nasal septum perforation is frequently encountered in practical otorhinolaryngology
pathology, where the two nasal cavities communicate, leading to changes in inspired air flow and
pressure.

Rezumat
Perforatia septului nazal este o patologie frecvent întîlnită în practica
otorinolaringologică, prin care cele două cavităţi nazale comunică, conducînd la modificarea
debitului şi presiunii aerului inspirat.

Intervenţiile chirurgicale noninvazive în otorinolaringologie ocupă un loc de frunte în

practica ORL şi se caracterizează prin complicaţii minime. În timpul septoplastiei (în comparaţie
cu rezecţia după Killian), frecvenţa formării perforaţiei septului nazal se micşorează de 8 ori şi
atinge 0,86%. În acest context, s-ar putea da preferinţă septoplastiei în locul rezecţiei
submucopericondrială, şi, în acest caz doar 1 pacient din 100 (fiecare al 117-lea) va suferi de
perforaţie septală. Şi totuşi, frecvenţa înaltă a efectuării asemenea intervenţii presupune un
procent mare de complicaţii. În legătură cu aceasta, problema perforaţiei postoperatorii a septului
nazal rămîne a fi actuală.
Perforarea septului nazal este o conditie medicala in care septul nazal, membrana
cartilaginoasa care separa narile dezvolta o gaura sau o fisura. Aceasta poate fi directa prin
piercing-urile nazale sau indirecta prin folosirea pe termen lung a cocainei sau spray-urilor
decongestionante, curatirea nazala digitala agresiva sau drept complicatie a chirurgiei nazale
cum este septoplastia sau rinoplastia. Cauzele mai putin frecvente ale septului perforat nazal
includ conditiile granulomatoase rare cum este granulomatoza Wegener.
289