Manejo de fisura

labial y
labiopalatina
 ÍNDICE

Introducción
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Manejo fisuras del labio

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Tratamiento de la fisura …………….

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Maxilofacial y Odontopediatria …...

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Mapa conceptual
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Caso clínico
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Rol de ácido fólico en la prevención

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Bibliografía
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INTRODUCCIÓN

Las fisuras orofaciales se presentan en promedio en 1 de cada 700 recién

nacidos vivos, la fisura de labio con o sin compromiso de paladar es más
frecuente en hombres, la fisura de paladar aislada es más frecuente en
mujeres.

En Chile, la incidencia promedio entre el 2001 y 2010, en los hospitales e

de 0,7 por 1000 RN vivos y para la fisura de labio de 1,4 por 1000 RN
vivos.

Las fisuras orofaciales aisladas son multifactoriales, donde participa un

factor genético poligénico, ya que hay un antecedente familiar en un 20 a
30% de los casos y factores ambientales, dentro de los cuales se
describen el tabaco materno, alcohol materno, teratógenos y menor edad
de la madre.

La patogenia ocurre desde la cuarta semana de gestación cuando se

produce la formación de la prominencia frontonasal, los procesos
maxilares y los mandibulares, como también la formación de las placodas
nasales. Al final de la sexta semana de gestación se fusiona el proceso
medial de éstas con los procesos maxilares, dando origen al labio superior
y el paladar primario. En relación al paladar secundario, se produce en la
sexta semana de gestación la formación de las placas palatinas a partir
de los procesos axilares, inicialmente verticales. En la séptima semana
de gestación éstas se horizontalizan gracias al descenso de la lengua,
fusionándose en la línea media, originando el paladar secundario, que se
une entonces al septum nasal y al paladar primario.

Las consecuencias derivadas de las fisuras orofaciales son a nivel

estético, auditivo, de habla, lenguaje, cognitivo, psicológico, social, por lo
cual es fundamental el manejo multidisciplinario, que incluya enfermería,
cirujanos plásticos e infantiles, maxilofaciales, otorrinolaringólogos,
fonoaudiólogos, genetistas, psicólogos, odontopediatras, ortodoncistas,
ginecólogos ecografistas, kinesiólogos, entre otros.

· Manejo de fisura de labio

Las fisuras labiales constituyen deficiencias estructurales congénitas,
debidas a la falta de coalescencia entre alguno de los procesos faciales
embrionarios en formación. El tratamiento de la fisura labial abarca
diferentes puntos.

Ø Alimentación: La alimentación de los pacientes con fisura de labio

debe ser por medio de lactancia materna principalmente debido a que
no esta comprobado que se vea alterada la succión en estos pacientes.
Además la alimentación no se ve beneficiada por la ortopedia
prequirúrgica.

Ø Cirugía primaria de labio: La cirugía tiene por objetivo corregir la

anatomía y la función nasolabial. Se debe lograr el largo adecuado de
la columela, reconstruir el arco de cupido, profundidad del surco
vestibular y dar continuidad al bermellón del labio superior. Además
para restaurar la función nasolabial es necesario recuperar la
funcionalidad del los músculos nasolabiales y el orbicular de los labios.
Se recomienda realizar la cirugía primaria de labio desde los tres
meses de edad, dependiendo de las condiciones generales y
anatómicas faciales del niño o la niña, el uso o no de ortopedia
prequirúrgica y las capacidades logísticas del centro quirúrgico.

Ø Rinoplastia primaria: El objetivo de la rinoplastía primaria son lograr

el cierre del piso nasal, la reposición de la base alar y la reposición
simétrica del cartílago lateral inferior. Además de lo anterior, estudios
sostienen que la rinoseptoplastía primaria se asocia a mejores
resultados estéticos y funcionales. La rinoplastia debe realizarse en el
momento del cierre del labio y aprovechando este momento se debe
alienar el septum nasal al momento de hacer el tratamiento.

Ø Rinoplastia secundaria: La rinoplastia secundaria o rinoplastia

definitiva se realiza posterior al crecimiento nasal y maxilar entre los
14 y 16 años para mujeres y 16 a 18 años en hombres. El objetivo de
esta rinoplastia es lograr simetría final de la nariz y la definición de la
base, disminuir la obstrucción nasal y el manejo de las cicatrices.

Ø Ortopedia prequirúrgica: El uso de ortopedia prequirúrgica no ha

manifestado diferencias en el peso, talla, desarrollo del lenguaje,
craneofacial ni satisfacción de las madres con el uso de la ortopedia.
En relación al modelamiento nasal, los resultados son dispares
respecto a su utilidad.

· Tratamiento de la fisura de paladar

Ø Alimentación: Es necesario el apoyo de los profesionales

especializados en la enseñanza de la alimentación para niños y niñas
con fisura palatina. El acceso a esta se asocia a una mayor ganancia de
peso. La lactancia materna puede reiniciarse un día después de
cerrada la fisura de paladar. La lactancia materna directa protege a los
recién nacidos con fisura de paladar de la otitis media con efusión. Si
no es posible la lactancia materna directa, se debe utilizar mamaderas
en lo posible con leche extraída. Las mamaderas blandas (exprimibles)
logran una mejor salida de leche que las mamaderas duras no
exprimibles.

Ø Cirugía primaria de paladar: El objetivo de esta cirugía son la

separación de la cavidad naso – orofaringea, inteligibilidad en el habla
para lo cual se requiere el manejo de la insuficiencia velofaringea y
minimizar las alteraciones secundarias en el crecimiento alveolar y
maxilar. Los pacientes con fisura de paladar no corregida tienen una
reducción significativa del largo sagital del maxilar y una retrusión
maxilar mayor comparado con los controles sin fisura de paladar. Estas
dos alteraciones son mayores a mayor tamaño de la fisura. Se sugiere
realizar el cierre del velo del paladar entre los 7 meses y los 24 meses
de vida.

Ø Ortodoncia: Se recomienda evaluar el crecimiento dental y

craneofacial en los pacientes con fisura palatina, el objetivo del
tratamiento es alinear y nivelar las piezas dentarias y dar forma a las
arcadas, además busca obtener una oclusión normal y estable y
mejorar la estética lo máximo posible.

Ø Máscara de tracción frontal: El paciente con fisura labio palatina

tiene una alta incidencia de maloclusión clase III secundaria a la
hipoplasia maxilar. Tanto en etapa escolar como en la adolescencia, la
máscara facial logra reducir la hipoplasia maxilar. En la adolescencia,
la máscara facial logra reducir la hipoplasia maxilar solo en casos
leves; la distracción osteogénica tiene resultados comparables a la
cirugía ortognática en el tratamiento de la retrusión maxilar severa.
Dentro de los aparatos de distracción osteogénica, los distractores
internos ofrecen mejores resultados que los externos. La indicación de
distracción osteogénica debe considerar la discrepancia sagital de los
maxilares, la insuficiencia velofaringea, la edad del paciente y la
adherencia al tratamiento y la evaluación psicológica.

● Tratamiento fonoaudiológico: Se recomienda realizar tratamiento

fonoaudiológico a niños y niñas con fisura labial aislada para evaluar
el desarrollo psicomotor y de lenguaje del niño y niña con fisura
labial; detectar fisura submucosa no diagnosticada previamente en
pacientes con alteraciones anatómicas de labio o dentomaxilares;
evaluar y tratar la articulación de fonemas bilabiales, labiodentales
y/o la ejecución de praxias bucolinguofaciales; prevenir y tratar
malos hábitos orales y funciones alteradas del sistema
 estomatognático; y derivar al sistema de atención o servicio clínico
que corresponda

● Tratamiento kinésico: Tanto para los pacientes con fisura de labio y

fisura labiopalatina se debe seguir el sigueinte tratamiento kinesico.
1) En el lactante, luego de la cirugía de labio: realizar un manejo
de la cicatriz. Si el niño presenta una cicatriz en fase de
retracción normal, sin adherencias, la acción está dirigida a
proteger la piel con un regenerador de tejido y bloqueador
solar. La observación del proceso se realiza aproximadamente
durante 3 meses. En los casos en los cuales se presenta una
retracción sostenida y una adherencia de los planos
musculares, se indica masoterapia. En los casos de hipertrofia
de la cicatriz, se debe descartar la presencia de algún punto
que actúe como cuerpo extraño. Se usa compresión blanda
con gel de silicona en el rasgo cicatrizal afectado, se deja
control por kinesiólogo entre 6 y 8 meses. Si persisten los
signos de hipertrofia o se constata la dehiscencia de cicatriz,
se envía al paciente al cirujano tratante.

2) En el periodo escolar: puede verse asociada al mal manejo

respiratorio o lingual, una posición de los hombros en
anteproyección , una cifosis dorsal, y una extensión de la
cabeza, el tratamiento kinésico tiene por objetivo normalizar
las relaciones posturales craneocervicomandibular, cérvico
torácico y de la columna.

3) En el adolescente: la rehabilitación kinésica se enfoca en el

control cicatrizal y manejo ortopédico posterior a las cirugías
de retoque labial y rinoplastias; estabilizar la musculatura
antes de la cirugía ortognática y corrección postural
craneocervical; y estabilización.

● Maxilofacial y Odontopediatrìa

En general es importante el maxilo-facial cuando estamos en presencia de

estos niños que presentan algún tipo de fisura. Ya que son estos junto con
otros especialistas los primeros en dar el diagnóstico de fisura en el
nacimiento de estos. Así se le dará la información adecuada a la madre o
padre del infante, para que puedan estos últimos generarle los cuidados
necesarios durante su crecimiento y posterior desarrollo, con la ayuda de
odontopediatra a cargo. Todo esto a través del examen clìnico que le
realizan. Comprende por un lado el tratamiento primario de la
malformación, y por otro el tratamiento de las secuelas, el cual será
realizado por un equipo multidisciplinario, dentro del cual se encuentra el
cirujano maxilofacial que tendrá un rol importante durante todo el
tratamiento y cirugías del paciente fisurado.

Finalmente, serán estos cirujanos los que se encargaran de la

reconstrucción de estas lesiones que observamos en el paciente fisurado,
y que deben ser aliviadas para que tengan una mejor calidad de vida.

Por otro lado el odontopediatra es parte de este equipo y serà a este al

odontólogo que tendrá que asistir el infante. Para que lo vaya viendo
durante su nacimiento y posterior crecimiento, ademàs, la interconsulta
que se realiza a este serà de gran importancia para verificar la severidad
y amplitud de la lesiòn, para ver el posterior tratamiento a realizar.

En general el Odontopediatra guiará a la familia durante toda la formaciòn

del niño hasta superar la cirugía del niño, todo esto a través de controles
e información dada a los padres.

Paciente con
fisura labial, segùn la
guía MINSAL:
Paciente con fisura palatina
según la guía MINSAL:
Caso clínico

Neonata de 12
horas de nacida,
sexo femenino, peso de 2.900 kg y talla de 50
cm. Fue enviada desde el servicio neonatal hasta
odontopediatría por presentar el diagnóstico de
labio y paladar fisurado, con alimentación
exclusiva nasogástrica. La madre de 23 años, es
primeriza, sin antecedentes mórbidos
importantes.

Al examen clínico en el Servicio de Neonatología,

se presenta una fisura unilateral total de ambos
paladares. En nariz presenta deformidad
moderada, en paladar fisura de 7 mm con
rotación de arco de Cupido menor de 30°, no puede generar succión. Se le
realizará un obturador palatino, para impedir el paso de alimentos a las

vías aéreas, aspiraciones y facilitar la succión

materna.

Se prueba el obturador, se evalúa la extensión y se realizan los ajustes

necesarios.

El lactante comenzó a succionar el pezón de la madre por primera vez. Se

educó a los padres sobre el uso de este aparato y limpieza. Finalmente,
se le retiró la sonda nasogástrica.
Rol del ácido fólico en la prevención

Durante los años han sido muchos los estudios realizados con el fin de
esclarecer la relación entre la cantidad de nacimientos de niños con
defectos orofaciales y el consumo de ácido fólico durante en el embarazo.
Principalmente a defectos como fisuras de labio o paladar.

El uso de ácido fólico periconcepcional ha mostrado reducir la incidencia

de defectos del tubo neural; según diversos estudios anteriores, se había
pensado que había cierta relación entre el consumo de ácido fólico y las
fisuras orofaciales. Se siguieron realizando estudios con respecto a la
suplementación del ácido fólico y se observó la reducción en algunos
casos, de hasta un tercio del riesgo de fisura labial con o sin fisura de
paladar.

Posteriormente se obtuvo la conclusión en base a todos estos

experimentos que no existe evidencia clara que indique que el uso de
ácido fólico en el embarazo disminuye la incidencia de fisura labial,
palatina o labiopalatina. Lo que sí se logró evidenciar fue una fuerte
disminución en malformaciones del tubo neural, por lo que se sugiere la
indicación de ácido fólico en dosis de 1 mg al día a madres con un hijo o
hija con fisura labial, palatina o labiopalatina.

De todas formas, la ingesta de ácido fólico durante la gestación del bebé,

es parte de la prevención primaria según el MINSAL, siendo un gran
aporte nutricional durante el desarrollo intrauterino.
Bibliografía

● MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica FISURA LABIOPALATINA.

SANTIAGO: Minsal, 2009.

● Ministerio de Salud. Guía Clínica Fisura Labiopalatina. Santiago:

Minsal, 2015

● L. Rodriguez, M. Norabuena. (Enero- Junio 2010 ). Uso del obturador

palatino en pacientes con labio y paladar fisurado, reporte de un
caso en el Centro Médico Naval, Lima, Perú. Odontología Pediátrica ,
Vol. 9 N° 1 , pp. 110-112 .