Sunteți pe pagina 1din 1

CĂTRE,

DL. PREŞEDINTE – DIRECTOR GENERAL AL CAS ARAD

Subsemnatul(a) ……………………......………...........…………….. reprezentant legal al unităţii


medicale……....................................................................cu sediul în..........................................................
str. ............................................…, nr. .…,bl......sc......ap......., jud. Arad cu Decizie de evaluare nr.
………./......…,telefon cabinet..........................,telefon mobil........................................, adresa
e-mail............................................... şi având ca punct/puncte de lucru:
1. ………………………………………… .cu Decizia de evaluare nr…….../ ………..…
2. .………………………………………… cu Decizia de evaluare nr…..…./ ………..…

solicit încheierea Contractului de furnizare servicii de medicină dentară pentru anul 2018, în
baza prevederilor H.G. nr.140/2018– Contractul Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 - 2019 şi a Normelor metodologice de
aplicare a acestuia, pentru urmatorii medici dentiști:

1.Nume şi prenume medic ………………….................................................CNP….......……………….


Specialitatea ................................................................................
Grad profesional ……………...… Cod parafă ……….......... Program zilnic de activitate.................. ore/zi
2.Nume şi prenume medic …………………………..… CNP….........................................................
Sspecialitatea ................................................................................
Grad profesional ……………...… Cod parafă …….............. Program zilnic de activitate................ ore/zi
Declar că în anul 2018 medicii dentiști din CMI/SC ……………………………. nu au încheiat
contract cu alta Casă de Asigurări de Sănătate.

NOTA
Cererea, împreună cu documentele de contractare se vor trimite în format electronic cu semnătura
electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal la adresa unică de mail: contractare@casar.ro, cu
titlul de subiect care va face referire la tipul de asistenţă medicală (abreviat) şi denumirea furnizorului,
astfel:

STOM – CMI DR....sau SC.....

DATA Reprezentant legal,


............................... Nume, Prenume, semnătura

S-ar putea să vă placă și