Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANEMIILE ÎN SARCINĂ
ANEMIA FERIPRIVĂ
apare prin tulbură ri ale sintezei hemoglobinei ca urmare a deficitului de Fe (cantitatea de
Fe sustrasa organismului femeii cu ocazia unei sarcini este de aproximativ 650 mg)
90-95% din cazurile de anemie la o gravidă (necesar crescut de Fe în timpul sarcinii,
survenit pe fondul unei balanțe precare de Fe pe care orice femeie în perioada
reproductivă o are, ca urmare a prezenței menstruațiilor)
Frotiu:
Eritrocite:
- nr ,
- microcitoză ,
- hipocromie,
- nr reticulocite
Indici eritrocitari:
- MCV (volum corpuscular mediu),
- MCHC (concentrația medie a Hb corpusculare)
- VEM < 80 (vn. 87+/- 7),
- CHEM < 30%
Deficit de Fe
- Feritina <12 mcg/l (vn. 13-150 ng/ml)
- Fe seric <12 mol/l (vn. 40-140 mcg/dl 7-25 mol/l)
- TIBC <15% (total iron binding capacity) (vn. 240-450mcg/dl)
- Transferina (vn. 20-50%)
Conduita:
Preconcepțional
- dacă rezervele de Fe sunt scă zute se recomanda administrarea de Fe care se va
continua pe tot parcursul sarcinii
Prenatal:
- dacă Hb e normală se dozează Feritina
- dacă feritina < 50mcg/l se indică terapia profilactică din să ptă mâ na 6 cu 30-60mg Fe
elemental/zi
- intoleranță la terapia orală – Fe parenteral 1000 mg/zi
În apropierea nașterii
- dacă nu s-au obținut valori normale ale Hb se administrează Fe parenteral sau
transfuzii de masă eritrocitară dacă Hb este <7g/dl
Postnatal:
- se continuă terapia cu Fe
ANEMIA MEGALOBLASTICA – AM
Diagnostic pozitiv
- Tardiv
- Suspiciune în cazul unei anemii severe rezistente la tratamentul cu Fe
Clinic:
Paraclinic:
- Hb < 6 g/dl
- MCV crescut (ddx cu AF)
- Frotiu: nr scă zut de hematii, macrocite, anizocitoză , poikilocitoză (ovalocite - hematii
ovale, în rachetă ); nr. redus neutrofile
- Frotiu medular: modifică ri megaloblastice pe seria hematoformatoare
Conduita:
Preconcepțional
- corectarea deficitului de acid folic – mai ales în cazurile cu presupus deficit marcat:
o sarcini repetate la intervale scurte,
o boli grave intestinale,
o consumatoare de alcool,
o paciente cu terapie anticonvulsivantă cum ar fi Fenitoinul, Fenobarbitalul și
o pacientele care au în antecedente nn cu defecte de tub neural
Prenatal:
- 5 mg ac folic/zi pe tot parcursul sarcinii și câ teva să ptă mâ ni după naștere
- + terapie cu Fe (tx cu Fe fă ră corectarea deficitului de acid folic = ineficient!!!)
- !!!!risc de hemoragie postpartum
Postnatal
- continuarea administră rii de 5mg/zi acid folic mai ales la mamele care ală ptează cel
puțin 2-3 luni după naștere
Profilaxie
- Concentrație normală de acid folic – profilaxia se face cu 400 mcg acid folic/zi pe tot
parcursul sarcinii
Clasele NYHA
Clasa I – Cardiopatie bine tolerată – nici o limitare a activită ții fizice
Clasa II – oarecare limitare a activită ții fizice (dispnee de efort)
Clasa III – limitare importantă – confortul obținut doar în repaus
Clasa IV – activitate oricâ t de mica produce disconfort – corespunde decompensă rii cardiace
Conduita:
În sarcină
BOLILE RENALE
În timpul sarcinii apar modifică ri semnificative asupra aparatului renal în ceea ce privește
structura și funcția ceea ce favorizează apariția, decompensarea sau recidiva unor patologii
renale. Aceste modifică ri în principal sunt:
- hipotonia că ilor urinare
- staza urinară datorată compresiei de că tre uterul gravid
- excreția crescută de glucoză în urină = glicozuria în timpul sarcinii
ceea ce face să crească incidența infecțiilor tractului urinar în sarcină , acestea fiind:
- bacteriuria asimptomatică
- cistita acută
- pielonefrita acută gravidică
Tabloul clinic:
- disurie
- mai puțin polakiurie pentru că uterul gravid crește – polakiuria este un semn frecvent
în cursul sarcinii, sau poate constant
- este mai importantă nicturia (micțiuni frecvente noaptea)
- febră , frisoane
- senzația de durere sau constricție post-micțională suprapubiană
- tulbură ri micționale,
- în formele înalte dominat de durere lombară și de semne generale
- În formele joase – disurie, polakiurie, nicturie, tenesme vezicale
Diagnostic pozitiv:
- Sumar de urină modificat
o leucociturie marcată
o nitriți pozitivi
- prezența leucocitelor și a florei în sedimentul urinar
- leucociturie la valori > de zeci sau sute de mii
- Urocultură - examen standard – cel puțin o dată pe trimestru sau de câ te ori gravida
acuză simptome caracteristice
o > 100 000 UFC/ml – infecție certă
o 10,000 – 100,000 UFC/ml = rezultat ambiguu – se repetă
o < 10,000 UFC/ml = urocultură negativă
o Mai mult de 2 specii microbiene prezente = contaminare – se repetă
Conduita:
Pielonefrita gravidică
- internare obligatorie
- evoluție foarte gravă dacă este netratată corespunză tor,
- evoluție spre septicemie, insuficiență renală , abces perinefritic
Tratament:
- antibiotic iv în doze mari
o cefalosporine gen II+III asociate cu aminoglicozide,
o gentamicină (clasa C – poate fi administrată în condiții de siguranță )
- terapia se continua pana la 10 zile
- pt simptome digestive conexe (vă rsă turi)
o hidratare/echilibrare hidro-electrolitică
o antiemetice – metoclopramid (clasa B)
o antispastice
o corectarea IR dacă apare
PNEUMONIILE
- reprezintă aproximativ 20% din decesele materne ne-obstetricale. Pe locul I se
situează cardiopatiile.
- Formele grave evoluează cu hipertermie și pot genera travaliul prematur sau moarte
fetală IU.
- Tratamentul este obligatoriu cu spitalizare, antibiotice parenteral, mucolitice,
expectorante, antitermice și tocolitice pentru prevenirea contracțiilor uterine.
ASTMUL BRONȘIC
- afectează aproximativ 4% dintre gravide
- sarcina are efect favorabil asupra evoluției astmului bronșic ca urmare a secreției în
cantită ți crescute de corticosteroizi placentari
- formele severe de dinaintea sarcinii au risc crescut de a se agrava ca urmare a creșterii
solicită rii aparatului respirator determinat de starea de gestație
Efectele asupra sarcinii:
- risc crescut de naștere prematură ,
- hipotrofie fetală
- restricție de creștere intrauterină (RCIU),
- mortalitate fetală și neonatală crescute
Efecte materne:
- în timpul sarcinii;
- mai ales în travaliu
Tratament:
- se poate efectua cu aceleași substanțe ca și în afara sarcinii,
- administrarea de corticosteroizi este permisă în sarcină ,
- beta simpatomimeticele pot fi administrate fă ră restricție (sunt folosite ca tocolitice)
Tuberculoza Pulmonară :
- se poate urma tratament anti-tuberculostatic în timpul sarcinii după una dintre
schemele clasice.
- Ală ptatul este interzis,
- prognosticul este favorabil în condițiile tratamentului corect instituit.
Pot apă rea pe parcursul gestației fiind extrem de periculoase și grave, ele survenind pe fondul
imunosupresiei relative din cursul gestației.
Agenții patogeni traversâ nd cu ușurință placenta pot genera efecte nefavorabile asupra
embrionului/fă tului → malformații severe → restricții de creștere IU + moarte intrauterină +
alte complicații (avort, prematuritate, corioamniotită )
Complex TORCH
TOXOPLASMOZA
- se datorează unui protozoar Toxoplasma gondii,
- infestarea este mai frecventă la om, cel mai adesea inaparentă clinic,
- diagnosticul se stabilește prin examene serologice
- poate afecta sever embrionul/fă tul → toxoplasmoza congenitală cu consecințe grave,
aceasta justifică acțiunea de depistare precoce a statusului imun sau a infecției în
cursul sarcinii.
- imunizarea nu este frecventă majoritatea au risc de infecție in timpul sarcinii.
- poartă de intrare digestivă – carne infectată , fructe/legume contaminate cu parazit
(fecale de pisică )
o Este mult mai puțin probabil ca acest protozoar să fie transmis prin contactul direct cu pisica,
totuși este bine ca la femeile care nu sunt imunizate pentru infecția cu toxoplasma gondii, să nu
stea prea mult în apropierea pisicilor, mai ales a celor care sunt libere și care mănâncă șoareci; o
pisică care a trăit toată viața în apartament este puțin probabil să se poată infecta cu acest
protozoar care apare în urma ingestiei de carne de rozător. Pisica este o gazdă intermediară, iar
omul este gazda finală a acestei parazitoze.
Diagnostic pozitiv:
Paraclinic
- serologia toxoplasmei prin determinarea Ac anti-toxoplasma: IgG, IgM
o IgM(-) și IgG(+) = imunitate la infecția cu toxoplasma
o IgM(-) și IgG(-) = monitorizare lunară + mă suri de profilaxie: evitarea că rnii
insuficient preparate, spă larea fructelor și legumelor
o Determinarea statusului imun se face prin determinarea ambelor imunoglobuline
În general în legătură cu fiecare dintre cele 4 afecțiuni ale complexului TORCH, complexul
TORCH se face ideal preconcepțional la femeile care doresc sa rămână însărcinate, iar dacă nu,
măcar cât mai precoce în primele săptămâni de sarcină până în săptămâna 12. În momentul în
care avem la oricare dintre cele 4 infecții IgM negativ și IgG pozitiv aceasta înseamnă
imunitate veche, persistentă și absența oricărui risc palpabil de a dezvolta infecția și
complicațiile ei în cursul sarcinii, chiar dacă d.p.d.v. academic și științific ar putea exista niște
riscuri dar care sunt nesemnificative și nu se iau în seamă în practica clinică.
Dacă în timpul sarcinii sau în primul trimestru la un moment dat pe fond de IgM și IgG negativ
avem IgM pozitiv și IgG negativ înseamnă că este o infecție recentă și automat pericol care
este maxim malformativ și abortigen în primul trimestru de sarcina, dar pericolul persistă pe
toata sarcina!!
Pasajul transplacentar al microorganismului, fie că este toxoplasma, CMV, virus rubeolic
sau herpetic, crește pe măsură ce sarcina progresează, dar riscurile fetale scad, ele însă
persistă toată sarcina. Riscul este major în primul trimestru, dar nu există risc nul în
trimestrul III. Riscul și transmiterea evoluează invers!! Transmiterea este mai mică în
Conduita:
- Profilaxie specifică nu exista, nespecifică – mă suri riguroase de igienă
- în primul trimestru de sarcina cu consimță mâ ntul informat al gravidei se poate
recomanda întreruperea de sarcină ;
- la fel în trimestrul II pana la 22-24 de să ptă mâ ni daca este certificată infecția la fă t.
Tratamentul anti-microbian
- în timpul sarcinii nu există o evidență certă a utilită ții sale.
- Se pot utiliza: spiramicina, bidimetadina, sulfadiazina sau azitromicina.
- Aplicarea schemelor cu aceste antibiotice nu a redus rata infecției congenitale dar a
redus sensibil severitatea sechelelor.
- Infecția acută tardivă : Rovamicina - pe tot parcursul sarcinii
CITOMEGALOVIRUS CMV
- herpes virus, ubicuitar
- majoritatea gravidelor au imunitate la vâ rsta reproducerii
- se transmite prin fluide biologice – salivă , urină , fluide sexuale
- transmiterea poate fi
o orizontală – prin salivă , urină , posibil boli cu transmitere sexuală , sau
o verticală – de la mamă la fă t, iar sursa cea mai comună de infecție o prezintă
aglomerațiile din colectivită țile de copii, creșe, școli, etc.
- protejarea este foarte redusă , apar re-infecții traduse prin repozitivarea IgM câ nd IgG
anti-CMV este crescut.
- Riscul de afectare fetală în re-infecție cu CMV este minor asupra fă tului.
După primo-infecție virusul persistă în stare de latentă ca și alte herpes virusuri cu reactivări ocazionale,
în special în condiții de imunosupresie. Trebuie știut că reactivările infecției cu CMV în sarcina sunt
frecvente dar nu sunt riscante pentru făt, sau riscul este foarte mic aproape neglijabil, deci nu ne alarmăm
în momentul în care vedem o reactivare a infecției cu CMV care în general se caracterizează prin:
Primo-infecția maternă
- în timpul sarcinii se asociază cu 40% risc de infecție fetală .
- recurențe frecvente (sarcină ) – riscul de infecție fetală sub 0,5%
- semne clinice - 1% dintre acești copii
Diagnostic:
- serologic prin determinarea IgM și IgG anti-CMV la mamă
- amniocenteză și determinarea CMV în lichidul amniotic prin PCR
- cordocenteză – IgM și IgG la fă t dar “absența AND-ului de CMV detectabil prin PCR în
lichidul amniotic echivalează cu lipsa transmiterii virusului la fă t”
Semne Fetale –
BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE – în forma acută :
- microcefalie,
- hidrocefalie
- calcifică ri intracerebrale,
- corioretinită ,
- hepato-splenomegalie,
- restricție de creștere IU
- anemie hemolitică , purpură trombocitopenică , icter
O parte din aceste stigmate pot fi detectate antenatal ecografic.
Forma latentă :
- anomalii neurologice,
- anomalii senzoriale,
- tulbură ri de dezvoltare a intelectului
RUBEOLA
- 1/3 asimptomatice (toate TORCH)
- simptomatologia poate fi necaracteristică în special la adult – exantem, febră , mialgii,
adenopatii.
Efecte asupra sarcinii:
- pasaj transplacentar în perioada premergă toare erupției.
- restricție de creștere IU
- avort,
Sindromul malformativ rubeolic – rubeola congenitală – foarte gravă
- primo-infecția maternă în prima jumă tate a sarcinii.
- Nn cu rubeolă congenitală excretă virus o lungă perioada de timp = contagioși; trebuie să
fie izolați de ceilalți nn.
- se caracterizează prin:
o leziuni oculare – cataractă , glaucom, microoftalmie, corioretinită
o anomalii cardiace – în principal defecte septale, miocardită
o surditate neurosenzorială (hipoacuzie de percepție),
o microcefalie, RCIU,
o anemie hemolitică , trombocitopenie, purpură trombocitopenică ,
o hepato-splenomegalie, icter, modifică ri osoase,
o afectă ri SNC (encefalită cu microcalcifică ri, retard psihomotor).
Diagnostic pozitiv
- serologic - dinamica Ac IgG-IgM
- dacă rezultatul este negativ se face dozarea lunar pe tot parcursul sarcinii
- ecografie – pentru afectarea fetală
- după să ptă mâ na 18 → insuficiență de creștere intrauterina
Conduită
- nu există terapie specifică împotriva infecției în timpul sarcinii
- există vaccin eficient - profilaxie
- Toate femeile în perioada de preconcepție trebuie testate pentru imunitatea la rubeolă
- vaccinare sistematică a celor ca nu prezintă imunitate la infecție
- primo-infecție în să ptă mâ na 15-18 – întrerupere sarcină
- după să ptă mâ na 18 – evaluare sonografică amă nunțită
HERPES VIRUS
- implicat în cursul sarcinii HSV tip 2 cu transmitere sexuală
Tratament:
În timpul sarcinii
- aciclovir - nu prezintă toxicitate fetală , durata primului episod și a recă derilor.
- leziuni genitale – este indicată nașterea prin operație cezariană .
- Deci dacă avem infecție acută herpetică , chiar dacă este o recidivă floridă , în momentul
nașterii este de preferat să facem operație cezariană ; chiar și acel risc de 5% de
transmitere a virusului la fă t care e mult redus față de riscul primo-infecției, este suficient
de mare pentru a justifica cezariana.
Transmiterea pe cale vaginală în infecții fiind de peste 50%, întotdeauna nașterea va fi
contraindicată dacă infecția floridă este depistată în ultimul trimestru de sarcină , dacă infecția
a apă rut în primele trimestre se poate lua în considerare nașterea pe cale naturală cu masuri
riguroase de sterilizare a canalului de naștere.
Diagnostic pozitiv:
Paraclinic
serologie pentru toate femeile care doresc să ră mâ nă însă rcinate
Conduita:
Scopul tratamentului cu Penicilina (antibioticul de elecție):
- eradicarea infecției materne și
- prevenirea sifilisului neonatal
Infecție maternă – trimestrul I – moldamin – fă ră risc de afectare fetală ; nu se recomandă
avort;
Tratamentul sifilisului în sarcină constă în administrarea de penicilina V în primele 3 zile apoi
administrare de moldamin 1.200.000 ui/zi pana la 12 milioane care se repetă la 2 luni
Dacă infecția este depistată în S 16-18 – tratament profilactic al gravidei + luarea în evidență
+ tratamentul nn (lues congenital)
Alergie penicilina – se administrează eritromicina
Atenție la reacția Jarisch-Herxheimer care este mai frecventă la gravide de aceea trebuie
fă cută testarea sistematică la Penicilină a gravidelor care vor fi supuse acestei terapii.
HIV
Retrovirus ADN cu două subtipuri: HIV 1, HIV 2
Infecția cu HIV poate fi transmisă
- sexual
- sâ nge și produse derivate, fluide biologice
- transplacentar,
- în timpul nașterii în urma contactului copilului cu sâ ngele matern sau cu secrețiile genitale
infectate
- iar după naștere prin lapte.
Conduita:
Tratament:
- conduită specifică obstetricală la mamele HIV pozitive sub triplă terapie
antiretrovirală este op cezariană obligatorie la 37-38 de să ptă mâ ni (risc relativ mic de
declanșare travaliu + fă t suficient de matur și departe de termen pentru a evita
intrarea spontană în travaliu)
- + ulterior contraindicarea ală ptă rii – se transmite prin lapte – tripla terapie
antiretrovirală + Op cezariană înainte de termen = riscului de transmitere a infecției
HIV la nn la < 2%
- operația cezariană este obligatorie înaintea începerii travaliului în caz de infecție cu
HIV deoarece riscul de pasaj al virusului este mare în timpul contracțiilor uterine –
trebuie să evită m apariția contracțiilor uterine sau persistența lor pe o durată
îndelungată și la intensitate crescută așa cum sunt în travaliu
Dacă pacienta este în travaliu avansat, se recomandă dezinfecția riguroasă cu clorhexidină
VARICELA
- Efecte reduse asupra fă tului
- nu este indicat avortul.
- poate provoca malformații dacă este contactată în primele 16 să ptă mâ ni
- daca mama va prezenta erupție în ultimele zile de sarcină 1/3 din feți vor prezenta
boala.
- boala congenitala se prezintă cu tabloul unei infecții generalizate și severe.
- depistarea se face prin amniocenteză sau cordocenteză – Ac specifici