Sunteți pe pagina 1din 19

PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII

ANEMIILE ÎN SARCINĂ

OMS a definit anemia ca fiind atunci câ nd valorile hemoglobinei sunt


 < 11 g/dl în trimestrul 1 și 3, sau
 < 10,5 g/dl în trimestrul 2 atunci câ nd se produce maximum de expansiune a
volumului plasmatic.

ANEMIA FERIPRIVĂ
apare prin tulbură ri ale sintezei hemoglobinei ca urmare a deficitului de Fe (cantitatea de
Fe sustrasa organismului femeii cu ocazia unei sarcini este de aproximativ 650 mg)
90-95% din cazurile de anemie la o gravidă (necesar crescut de Fe în timpul sarcinii,
survenit pe fondul unei balanțe precare de Fe pe care orice femeie în perioada
reproductivă o are, ca urmare a prezenței menstruațiilor)

Efectele sarcinii asupra anemiei:


 in condițiile unor depozite de Fe inadecvate, aport inadecvat de Fe –
 poate declanșa sau agrava o anemie care să devină rapid manifestă
Efectele anemiei asupra sarcinii:
- Formele ușoare sau moderate vor fi bine tolerate
- Forme severe
o asociate cu un risc crescut de naștere prematura și de restricție a creșterii
intrauterine;
o în cazul unei hemoragii importante decompensarea hemodinamică este de
obicei brutală și greu de compensat
o  capacitații de transport a O2 poate determina sindroame anginoase
materne și decompensă ri cardiace.
o deteriorarea enzimelor Fe-dependente duce la modifică ri ale funcției
neurologice, determinâ nd astenia + tulbură ri ale funcției musculare.
o  frecvenței hemoragiilor în post-partumul imediat (periodul 3, 4) ca urmare
a efectului negativ al deficitului de Fe asupra transmiterii neuromusculare
care afectează contractilitatea miometrului
Efecte fetale:
- scade transferul de Fe că tre fă t ceea ce duce la apariția anemiilor feriprive în
primul an de viață .
- efecte negative ale deficitului de fier asupra dezvoltă rii mentale și a
comportamentului.
- Anemiile cronice pot duce la hipotrofii fetale
Efectele la distanță :
- restricția de creștere intrauterină asociată anemiei feriprive se însoțește de o
frecventa mai mare a HTA la adult

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 1 of 19


Diagnosticul pozitiv
Clinic: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee, uneori palpitații
Paraclinic:
- scă derea hemoglobinei sub 10,5-11g/dl ,
- scă derea hematocritului sub 32-35%,
- scă derea numarului de hematii sub 3,5 x106/mm3

Frotiu:
Eritrocite:
- nr ,
- microcitoză ,
- hipocromie,
- nr reticulocite 
Indici eritrocitari:
-  MCV (volum corpuscular mediu),
-  MCHC (concentrația medie a Hb corpusculare)
- VEM < 80 (vn. 87+/- 7),
- CHEM < 30%
Deficit de Fe
- Feritina <12 mcg/l (vn. 13-150 ng/ml)
- Fe seric <12 mol/l (vn. 40-140 mcg/dl 7-25 mol/l)
- TIBC <15% (total iron binding capacity) (vn. 240-450mcg/dl)
- Transferina  (vn. 20-50%)

Conduita:
Preconcepțional
- dacă rezervele de Fe sunt scă zute se recomanda administrarea de Fe care se va
continua pe tot parcursul sarcinii
Prenatal:
- dacă Hb e normală se dozează Feritina
- dacă feritina < 50mcg/l se indică terapia profilactică din să ptă mâ na 6 cu 30-60mg Fe
elemental/zi
- intoleranță la terapia orală – Fe parenteral 1000 mg/zi
În apropierea nașterii
- dacă nu s-au obținut valori normale ale Hb se administrează Fe parenteral sau
transfuzii de masă eritrocitară dacă Hb este <7g/dl
Postnatal:
- se continuă terapia cu Fe

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 2 of 19


ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA

Se definește ca fiind gravă la Hb < 7g/dL câ nd obligatoriu se va administra masă eritrocitară .


Anemia post hemoragică acută se întâ lnește de obicei după naștere datorită pierderilor
masive de sâ nge de la naștere.
La valori ale Hb > 7g/dL se va prefera terapia cu Fe parenteral inițial, iar apoi oral timp
îndelungat 2-3 luni pâ nă se vor restabili valorile normale ale Hb și indicatorilor rezervelor de
Fe.

ANEMIA MEGALOBLASTICA – AM

Anemia prin deficit de vitamina B12 – rar asociată sarcinii


- deficitul de vitamina B12 duce la infertilitate → apariția sarcinii va fi după corectarea
deficitului
Anemia prin deficit de acid folic
- este urmarea aportului inadecvat de acid folic;
- necesar în sarcină (800mg/zi);
- 30% din gravide au deficit de acid folic
- Alte cauze: afecțiuni intestinale, alcoolism, sarcini repetate la intervale scurte
- maturare insuficientă a seriilor eritrocitare cu eliberarea în periferie a celulelor
imature de tip megaloblastic – acidul folic este esențial pentru sinteza proteică și a
ADN-ului
- pe mă sura ce sarcina avansează deficitul se va agrava prelungindu-se și în lă uzie

Efectele asupra sarcinii:


 Restricție de creștere intrauterină
 Anemie megaloblastică la nou nă scut
 Decolare prematură de placentă normal inserată DPPNI
 Preeclampsie / eclampsie
 Avort spontan
 Malformații fetale
 Malformații de tub neural (splina bifida, mielomeningocel, encefalocel, anencefalie,
cheiloschisis, defecte de palat)

Diagnostic pozitiv
- Tardiv
- Suspiciune în cazul unei anemii severe rezistente la tratamentul cu Fe

Clinic:

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 3 of 19


- paloare, anorexie, greață , vă rsă turi, glosită , stomatită , depresie psihică , purpură
(afectarea seriei trombocitare), oboseală

Paraclinic:
- Hb < 6 g/dl
- MCV crescut (ddx cu AF)
- Frotiu: nr scă zut de hematii, macrocite, anizocitoză , poikilocitoză (ovalocite - hematii
ovale, în rachetă ); nr. redus neutrofile
- Frotiu medular: modifică ri megaloblastice pe seria hematoformatoare

Conduita:
Preconcepțional
- corectarea deficitului de acid folic – mai ales în cazurile cu presupus deficit marcat:
o sarcini repetate la intervale scurte,
o boli grave intestinale,
o consumatoare de alcool,
o paciente cu terapie anticonvulsivantă cum ar fi Fenitoinul, Fenobarbitalul și
o pacientele care au în antecedente nn cu defecte de tub neural
Prenatal:
- 5 mg ac folic/zi pe tot parcursul sarcinii și câ teva să ptă mâ ni după naștere
- + terapie cu Fe (tx cu Fe fă ră corectarea deficitului de acid folic = ineficient!!!)
- !!!!risc de hemoragie postpartum
Postnatal
- continuarea administră rii de 5mg/zi acid folic mai ales la mamele care ală ptează cel
puțin 2-3 luni după naștere
Profilaxie
- Concentrație normală de acid folic – profilaxia se face cu 400 mcg acid folic/zi pe tot
parcursul sarcinii

BOLILE CARDIACE ASOCIATE SARCINII

Sarcina determină modifică ri semnificative, adaptative ale sistemului cardiovascular -


modifică evoluția și prognosticul bolilor CV:
  debitul cardiac,
  frecvența cardiacă ,
  rezistența vasculară periferică ,
  volumul sanguin,
  vâ scozitatea sâ ngelui,
  presiunea arterială +  presiunea venoasă →  solicită rii funcției miocardice și 
consumului de oxigen, mai ales în cursul travaliului.

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 4 of 19


Gravida cu funcție cardiovasculară normală se adaptează fă ră dificultate, dar în prezența unei
afecțiuni cardiace, sarcina poate devenii extrem de periculoasă (agravează cardiopatiile) –
risc de decompensare și deces.
Bolile cardiace reprezintă 10-25% din cauzele deceselor materne.
Cauzele fiind aproximativ egal împă rțite între anomaliile cardiace congenitale și sechele RAA.

Clasele NYHA
Clasa I – Cardiopatie bine tolerată – nici o limitare a activită ții fizice
Clasa II – oarecare limitare a activită ții fizice (dispnee de efort)
Clasa III – limitare importantă – confortul obținut doar în repaus
Clasa IV – activitate oricâ t de mica produce disconfort – corespunde decompensă rii cardiace

Există 3 clase de gravitate:


Risc minim:
- DSA, DSV, PCA,
- valvulopatie tricuspidă /pulmonară /tetralogie Fallot corectată chirurgical,
- proteză valvulară biologică ,
- stenoză mitrală clasele I-II
Risc moderat:
- stenoză mitrală cu fibrilație atrială ,
- stenoză mitrală clasele III-IV,
- stenoză de aortă ,
- IMA,
Risc major:
- HT pulmonară ,
- coarctație de aortă ,
- sindrom Marfan,
- cardiomiopatia hipertrofică
Cele mai grave cardiopatii ca evoluție în sarcină sunt stenozele și afecțiunile care merg cu
HTP. Insuficiențele valvulare în cursul sarcinii, dacă nu se asociază cu o insuficiență cardiacă
de grad înalt, clasa III – IV NYHA în general sunt bine tolerate. Stenozele se pot decompensa
adesea ducâ nd la accidente vasculare ischemice sau EPA.

Efecte asupra fă tului – acesta este puțin influențat de existența cardiopatiei.


- RCIU sau moarte intrauterină - rare și doar în cazul cardiopatiilor materne foarte grave
însoțite de hipoxie.
- Travaliul se poate declanșa prematur,
- În delivrență pot apare tulbură ri hemodinamice mergâ nd pâ nă la șoc cardiogen.
- În lă uzie sunt mai frecvente accidentele vasculare trombembolice.

Conduita:
În sarcină

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 5 of 19


- Supravegherea sarcinii se va face în colaborare OG cu cardiolog
- Sarcină permisă fă ră restricții în cardiopatiile clasa I și II NYHA
- Avortul terapeutic va fi recomandat în primul trimestru de sarcină pacientelor
o din clasele III și IV NYHA (decizia este a gravidei în condițiile riscurilor expuse
și a consimță mâ ntului informat)
o cu cardiopatie bine tolerată dar care au avut cel puțin 2 sarcini înainte,
o cu cardiopatii reumatismale sub 20 ani,
o cu valvulopatii cronice care au depă șit vâ rsta de 30 ani.
- repaus
- regim hiposodat-hipocaloric
- prevenirea infecțiilor
- atenție particulară se va acorda prevenirii recurentei RAA – infecției streptococice
- profilaxia și tratamentul anemiilor
- diuretice se vor administra cu maximă prudență , administrarea diureticelor în sarcină
este contraindicată în general, ele fiind cauză de suferință fetală acută mergâ nd pana la
moarte IU fetală ca urmare a hipoperfuziei placentare prin depleție volemică
- internarea se va face cu aproximativ 2 pâ nă la 4 să ptă mâ ni înainte de data probabilă a
nașterii.
În travaliu
- se preferă nașterea pe cale naturală , cu monitorizare pe tot parcursul.
- în travaliu se va evita hTA, hipoxia, supraîncă rcarea lichidiană .
- anestezia peridurală este recomandată în travaliu și naștere – durerea crește riscul de
decompensare
- scurtarea expulziei prin asistare instrumentală
Daca apar semnele decompensă rii
- puls peste 100 bpm,
- FR > 24/min,
- dispnee,
- raluri la baza plă mâ nului,
- hTA
se instituie imediat tratamentul medical: morfină , oxigen, digitalice iv
Există riscul de decompensare și după extragerea fă tului și a placentei, volumul de sâ nge de
după extragere crește brusc ceea ce poate duce la decompensarea cardiopatiei.
Același lucru se poate întâ mpla și după nașterea naturală – lă uza trebuie supravegheată atent

De ce este proscrisă cezariana?


În afara riscurilor infecțioase care pot agrava cardiopatia, în timpul cezarienei spre deosebire de nașterea pe cale
naturală , extracția placentei se face brusc ca și decompresiunea uterului. Nu este treptată ca la nașterea naturală .
În momentul în care uterul se contractă brusc și mai ales când placenta este extrasă brusc, o cantitate foarte
mare de sâ nge 500-600 mL pâ nă la 1L de sâ nge vor fi brusc reintroduși în circulația maternă (volumul sangvin
uterin plus volumul sangvin din patul placentar) și atunci cardiopatiile se pot decompensa pentru că cordul
brusc trebuie să facă față unui volum sangvin mult mai mare pe care-l primește și pe care trebuie sa-l expulzeze.
Un cord insuficient se poate decompensa în aceste momente și cezariana reprezintă un factor de risc pentru

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 6 of 19


decompensarea cardiopatiei și NU un factor protector cum se crede în general. Nașterea naturală este mult mai
buna în majoritatea cazurilor decâ t cezariana pentru cardiopatii, mai ales în cazul celor din clase NYHA mai
înalte.
În timpul nașterii travaliul va fii corectat cu ocitocice, la fel ruperea membranelor se va face cu prudență pentru
evitarea decompresiunii uterine bruște și este obligatorie profilaxia endocarditei bacteriene pre, intra și
postpartum.
Ală ptarea este contraindicată cardiopatelor din clasele III și IV NYHA, alăptarea reprezentâ nd un efort foarte
important pentru organism și poate duce la decompensarea cardiopatiei.

BOLILE RENALE

În timpul sarcinii apar modifică ri semnificative asupra aparatului renal în ceea ce privește
structura și funcția ceea ce favorizează apariția, decompensarea sau recidiva unor patologii
renale. Aceste modifică ri în principal sunt:
- hipotonia că ilor urinare
- staza urinară datorată compresiei de că tre uterul gravid
- excreția crescută de glucoză în urină = glicozuria în timpul sarcinii
ceea ce face să crească incidența infecțiilor tractului urinar în sarcină , acestea fiind:
- bacteriuria asimptomatică
- cistita acută
- pielonefrita acută gravidică

INFECȚ IILE TRACTULUI URINAR


- sunt cele mai frecvente afecțiuni asociate sarcinii – 70% din gravide
- apar în special în al II-lea trimestru de sarcină
- afectează pana la 8% dintre gravide
- frecvență crescută la
o multipare,
o vâ rstă înaintată a mamei,
o diabet zaharat preexistent sarcinii
o diabet gestațional,
o E. coli,
o activitate sexuală intensă
- etiologie: E coil (90%), Klebsiella pneumonie, Proteus, Enterobacter, Stafilococi și
Streptococi de grup B

Bacteriuria simptomatică - cistita acută și pielonefrita acută


- Scopul tratamentului în infecțiile urinare în sarcină este eradicarea infecțiilor cu cea
mai scurtă cură de antibiotice și menținerea sterilită ții urinei pe toată perioada
sarcinii.
- indicație: betalactamine, toate cefalosporinele, aminoglicozide, nitrofuranii
- contraindicație: chinolonele!!!!!!

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 7 of 19


Bacteriuria asimptomatică
- același potențial evolutiv atâ t spre agravare câ t și spre complicații ca și infecțiile
manifeste.
- Trebuie tratate ca și infecțiile manifeste cu antibiotic pana la sterilizarea urinei.

Tabloul clinic:
- disurie
- mai puțin polakiurie pentru că uterul gravid crește – polakiuria este un semn frecvent
în cursul sarcinii, sau poate constant
- este mai importantă nicturia (micțiuni frecvente noaptea)
- febră , frisoane
- senzația de durere sau constricție post-micțională suprapubiană
- tulbură ri micționale,
- în formele înalte dominat de durere lombară și de semne generale
- În formele joase – disurie, polakiurie, nicturie, tenesme vezicale

Diagnostic pozitiv:
- Sumar de urină modificat
o leucociturie marcată
o nitriți pozitivi
- prezența leucocitelor și a florei în sedimentul urinar
- leucociturie la valori > de zeci sau sute de mii
- Urocultură - examen standard – cel puțin o dată pe trimestru sau de câ te ori gravida
acuză simptome caracteristice
o > 100 000 UFC/ml – infecție certă
o 10,000 – 100,000 UFC/ml = rezultat ambiguu – se repetă
o < 10,000 UFC/ml = urocultură negativă
o Mai mult de 2 specii microbiene prezente = contaminare – se repetă

Complicații în cursul sarcinii:


- pionefrita acută gravidică , netratata

Influența infecțiilor urinare asupra sarcinii și a fă tului este certă :


a. Avorturi și nașteri premature mai frecvente îndeosebi în formele recidivante și
prelungite
b. Întâ rzieri de creștere intrauterine (RCIU) și morți fetale in utero
c. Ruptură prematură de membrane
d. Mai rar – preeclampsia
e. Corioamniotita
f. Anemia maternă

Conduita:

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 8 of 19


- Tratament antibiotic de primă intenție
bacteriurie asimptomatică și cistită acută
- per os x 7-14 zile în funcție de microorganism și severitatea infecției
- antibiotice de clasă B (nu au fost depistate pentru aceste medicamente reacții
embriotoxice sau malformative la fă t sau embrion nici în studiile efectuate pe animale)
o Peniciline, Ampicilina, Amoxacilina
o Cefalosporine, toate,
o Sulfonamide – poate fi utilizat Biseptolul (combinatia Trimetoprim-
Sulfametoxazol)
o Nitrofurantoin
- repetarea uroculturii la 7-10 zile post tratament.
- doze utilizate - mai mari decâ t la femeia negravidă pentru că exista fenomenul de diluare a
substanței active ca urmare a creșterii volumului plasmatic în sarcină .
- tendința de a încerca tratament în doză unică , mai ales pentru Bacteriuriile asimptomatice
dar eficiența per ansamblu a acestor terapii este mai mică decâ t a celor pe durata clasica
7-10 zile.
- Pronostic bun – 90% rată de vindecare după un episod de tratament

Pielonefrita gravidică
- internare obligatorie
- evoluție foarte gravă dacă este netratată corespunză tor,
- evoluție spre septicemie, insuficiență renală , abces perinefritic
Tratament:
- antibiotic iv în doze mari
o cefalosporine gen II+III asociate cu aminoglicozide,
o gentamicină (clasa C – poate fi administrată în condiții de siguranță )
- terapia se continua pana la 10 zile
- pt simptome digestive conexe (vă rsă turi)
o hidratare/echilibrare hidro-electrolitică
o antiemetice – metoclopramid (clasa B)
o antispastice
o corectarea IR dacă apare

Litiaza renală / colica renală


- Staza renoureterală din sarcină favorizează atâ t infecțiile câ t și formarea calculilor
- Clinic simptomatologia este aproximativ la fel ca și în afara sarcinii
- DDx (diagnostic diferențial) se face obligatoriu cu iminența / amenințarea de avort /
travaliu premature
Tratament:
- antispastice musculotrope - Scobutil
- Antiemetice – metoclorpramid

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 9 of 19


- Antibioterapie dacă este asociată o infecție

BOLILE RESPIRATORII ÎN SARCINĂ

PNEUMONIILE
- reprezintă aproximativ 20% din decesele materne ne-obstetricale. Pe locul I se
situează cardiopatiile.
- Formele grave evoluează cu hipertermie și pot genera travaliul prematur sau moarte
fetală IU.
- Tratamentul este obligatoriu cu spitalizare, antibiotice parenteral, mucolitice,
expectorante, antitermice și tocolitice pentru prevenirea contracțiilor uterine.

ASTMUL BRONȘIC
- afectează aproximativ 4% dintre gravide
- sarcina are efect favorabil asupra evoluției astmului bronșic ca urmare a secreției în
cantită ți crescute de corticosteroizi placentari
- formele severe de dinaintea sarcinii au risc crescut de a se agrava ca urmare a creșterii
solicită rii aparatului respirator determinat de starea de gestație
Efectele asupra sarcinii:
- risc crescut de naștere prematură ,
- hipotrofie fetală
- restricție de creștere intrauterină (RCIU),
- mortalitate fetală și neonatală crescute
Efecte materne:
- în timpul sarcinii;
- mai ales în travaliu

Tratament:
- se poate efectua cu aceleași substanțe ca și în afara sarcinii,
- administrarea de corticosteroizi este permisă în sarcină ,
- beta simpatomimeticele pot fi administrate fă ră restricție (sunt folosite ca tocolitice)

În caz de criza asmatiformă :


- spitalizare,
- bronhodilatatoare si inhibitorii de fosfodiesterază ,
- Teofilină /Miofilin – utilizate fă ră restricții,
- beta2 simpatomimetice,
- corticosteroizi,

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 10 of 19


- oxigenoterapia.
În travaliu se vor administra
- beta2 simpatomimetice sau Teofilina pentru că pot bloca contracțiile uterine.
Avortul se recomandă în cazul astmului sever cu crize subintrante și cu agravare la sarcinile
anterioare.

Tuberculoza Pulmonară :
- se poate urma tratament anti-tuberculostatic în timpul sarcinii după una dintre
schemele clasice.
- Ală ptatul este interzis,
- prognosticul este favorabil în condițiile tratamentului corect instituit.

BOLILE INFECTIOASE ASSOCIATE SARCINII

Pot apă rea pe parcursul gestației fiind extrem de periculoase și grave, ele survenind pe fondul
imunosupresiei relative din cursul gestației.
Agenții patogeni traversâ nd cu ușurință placenta pot genera efecte nefavorabile asupra
embrionului/fă tului → malformații severe → restricții de creștere IU + moarte intrauterină +
alte complicații (avort, prematuritate, corioamniotită )

Complex TORCH

TOXOPLASMOZA
- se datorează unui protozoar Toxoplasma gondii,
- infestarea este mai frecventă la om, cel mai adesea inaparentă clinic,
- diagnosticul se stabilește prin examene serologice
- poate afecta sever embrionul/fă tul → toxoplasmoza congenitală cu consecințe grave,
aceasta justifică acțiunea de depistare precoce a statusului imun sau a infecției în
cursul sarcinii.
- imunizarea nu este frecventă majoritatea au risc de infecție in timpul sarcinii.
- poartă de intrare digestivă – carne infectată , fructe/legume contaminate cu parazit
(fecale de pisică )
o Este mult mai puțin probabil ca acest protozoar să fie transmis prin contactul direct cu pisica,
totuși este bine ca la femeile care nu sunt imunizate pentru infecția cu toxoplasma gondii, să nu
stea prea mult în apropierea pisicilor, mai ales a celor care sunt libere și care mănâncă șoareci; o
pisică care a trăit toată viața în apartament este puțin probabil să se poată infecta cu acest
protozoar care apare în urma ingestiei de carne de rozător. Pisica este o gazdă intermediară, iar
omul este gazda finală a acestei parazitoze.

Forma clinica la adult (primo-infecția maternă ) – simptomatologie minimă :


- mialgii

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 11 of 19


- fatigabilitate
- febră și adenopatie,
- cel mai frecvent asimptomatică (90%)
Infecția fetală :
- infecția acută determină afectarea produsului de concepție prin pasajul parazitului
prin placentă .
- riscul de infecție fetală crește o dată cu vâ rsta gestațională
- riscul major al afectă rii embrionare/fă tului – să ptă mâ na 10-24
- infecția poate determina
o avort spontan/moartea intrauterină a fătului,
o nou-născuți infectați
 majoritatea asimptomatici
 triada clasică : corioretinită , hidrocefalie, calcifică ri intracraniene
 alte simptome: microcefalie, microoftalmie, erupție maculo-papulară ,
icter, hepato-splenomegalie, trombocitopenie, adenopatii sau convulsii
 boală generalizată septicemică cu atingeri viscerale multiple
o afectarea fetala definită ca toxoplasmoza congenitală:
 sechele definitive neurosenzoriale
 retard psihomotor și intelectual

Diagnostic pozitiv:
Paraclinic
- serologia toxoplasmei prin determinarea Ac anti-toxoplasma: IgG, IgM
o IgM(-) și IgG(+) = imunitate la infecția cu toxoplasma
o IgM(-) și IgG(-) = monitorizare lunară + mă suri de profilaxie: evitarea că rnii
insuficient preparate, spă larea fructelor și legumelor
o Determinarea statusului imun se face prin determinarea ambelor imunoglobuline
În general în legătură cu fiecare dintre cele 4 afecțiuni ale complexului TORCH, complexul
TORCH se face ideal preconcepțional la femeile care doresc sa rămână însărcinate, iar dacă nu,
măcar cât mai precoce în primele săptămâni de sarcină până în săptămâna 12. În momentul în
care avem la oricare dintre cele 4 infecții IgM negativ și IgG pozitiv aceasta înseamnă
imunitate veche, persistentă și absența oricărui risc palpabil de a dezvolta infecția și
complicațiile ei în cursul sarcinii, chiar dacă d.p.d.v. academic și științific ar putea exista niște
riscuri dar care sunt nesemnificative și nu se iau în seamă în practica clinică.
Dacă în timpul sarcinii sau în primul trimestru la un moment dat pe fond de IgM și IgG negativ
avem IgM pozitiv și IgG negativ înseamnă că este o infecție recentă și automat pericol care
este maxim malformativ și abortigen în primul trimestru de sarcina, dar pericolul persistă pe
toata sarcina!!
Pasajul transplacentar al microorganismului, fie că este toxoplasma, CMV, virus rubeolic
sau herpetic, crește pe măsură ce sarcina progresează, dar riscurile fetale scad, ele însă
persistă toată sarcina. Riscul este major în primul trimestru, dar nu există risc nul în
trimestrul III. Riscul și transmiterea evoluează invers!! Transmiterea este mai mică în

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 12 of 19


primul trimestru, dar riscul este maxim, în timp ce transmiterea este foarte mare în
trimestrul III, dar este un risc mai mic de afectare fetală.
În ceea ce privește pacientele care la începutul sarcinii sunt IgM negative și IgG negative se
recomandă dozarea IgM lunar. Este cea mai sigură metodă prin care putem monitoriza pe
parcursul sarcinii apariția primo-infecției. Dacă la un moment dat va apare un IgM pozitiv
acest lucru va certifica infecția. Există și alte variante cum ar fi creșterea IgG singur, dar
acestea sunt mult mai rare și în practica clinică au semnificație redusă.

Diagnosticul de infecție fetală :


- amniocenteză – determinare ADN parazit în lichidul amniotic prin teste (PCR)
- cordocenteză – determinare IgM și IgG fetale în sâ nge
- depistarea protozoarului/ADN-ului în lichidul amniotic nu este echivalentă cu afectarea
fetală în schimb lipsa sa este egală cu lipsa afectă rii.
- Este necesară ecografie morfofetală riguroasă pentru diagnostic

Conduita:
- Profilaxie specifică nu exista, nespecifică – mă suri riguroase de igienă
- în primul trimestru de sarcina cu consimță mâ ntul informat al gravidei se poate
recomanda întreruperea de sarcină ;
- la fel în trimestrul II pana la 22-24 de să ptă mâ ni daca este certificată infecția la fă t.
Tratamentul anti-microbian
- în timpul sarcinii nu există o evidență certă a utilită ții sale.
- Se pot utiliza: spiramicina, bidimetadina, sulfadiazina sau azitromicina.
- Aplicarea schemelor cu aceste antibiotice nu a redus rata infecției congenitale dar a
redus sensibil severitatea sechelelor.
- Infecția acută tardivă : Rovamicina - pe tot parcursul sarcinii

CITOMEGALOVIRUS CMV
- herpes virus, ubicuitar
- majoritatea gravidelor au imunitate la vâ rsta reproducerii
- se transmite prin fluide biologice – salivă , urină , fluide sexuale
- transmiterea poate fi
o orizontală – prin salivă , urină , posibil boli cu transmitere sexuală , sau
o verticală – de la mamă la fă t, iar sursa cea mai comună de infecție o prezintă
aglomerațiile din colectivită țile de copii, creșe, școli, etc.
- protejarea este foarte redusă , apar re-infecții traduse prin repozitivarea IgM câ nd IgG
anti-CMV este crescut.
- Riscul de afectare fetală în re-infecție cu CMV este minor asupra fă tului.
După primo-infecție virusul persistă în stare de latentă ca și alte herpes virusuri cu reactivări ocazionale,
în special în condiții de imunosupresie. Trebuie știut că reactivările infecției cu CMV în sarcina sunt
frecvente dar nu sunt riscante pentru făt, sau riscul este foarte mic aproape neglijabil, deci nu ne alarmăm
în momentul în care vedem o reactivare a infecției cu CMV care în general se caracterizează prin:

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 13 of 19


creșterea titrurilor de IgG care se pot însoți și de creșteri ale titrului de IgM. În special cu creșterea
marcată a titrului de IgG se pune diagnosticul de reactivare a infecției cu CMV la o persoana cunoscută în
antecedente cu imunitate veche la aceasta infecție prin testul TORCH pe care l-am făcut ante-concepțional
sau în primele săptămâni de sarcină.

- Riscul major este in primo-infecție.


o marea majoritate sunt asimptomatice (toate TORCH)
o Aprox. 15% dintre persoanele infectate prezintă semne clinice comune cu alte
infecții virale – febră , faringită , mialgii, limfadenopatii.

Primo-infecția maternă
- în timpul sarcinii se asociază cu 40% risc de infecție fetală .
- recurențe frecvente (sarcină ) – riscul de infecție fetală sub 0,5%
- semne clinice - 1% dintre acești copii

Diagnostic:
- serologic prin determinarea IgM și IgG anti-CMV la mamă
- amniocenteză și determinarea CMV în lichidul amniotic prin PCR
- cordocenteză – IgM și IgG la fă t dar “absența AND-ului de CMV detectabil prin PCR în
lichidul amniotic echivalează cu lipsa transmiterii virusului la fă t”

Semne Fetale –
BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE – în forma acută :
- microcefalie,
- hidrocefalie
- calcifică ri intracerebrale,
- corioretinită ,
- hepato-splenomegalie,
- restricție de creștere IU
- anemie hemolitică , purpură trombocitopenică , icter
O parte din aceste stigmate pot fi detectate antenatal ecografic.

Forma latentă :
- anomalii neurologice,
- anomalii senzoriale,
- tulbură ri de dezvoltare a intelectului

Pe parcursul primului trimestru se indică avortul terapeutic dacă se confirmă infecția


În ultima parte a sarcinii – monitorizare atentă . Experimental se încearcă utilizarea aciclovir
sau ganciclovir dar fă ră ca aceste scheme terapeutice să fi intrat în practica curentă clinică

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 14 of 19


Nu există terapie eficientă împotriva infecției materne care să scadă riscul transmiterii
sechelelor fetale.
Nu există vaccin anti-CMV

RUBEOLA
- 1/3 asimptomatice (toate TORCH)
- simptomatologia poate fi necaracteristică în special la adult – exantem, febră , mialgii,
adenopatii.
Efecte asupra sarcinii:
- pasaj transplacentar în perioada premergă toare erupției.
- restricție de creștere IU
- avort,
Sindromul malformativ rubeolic – rubeola congenitală – foarte gravă
- primo-infecția maternă în prima jumă tate a sarcinii.
- Nn cu rubeolă congenitală excretă virus o lungă perioada de timp = contagioși; trebuie să
fie izolați de ceilalți nn.

- se caracterizează prin:
o leziuni oculare – cataractă , glaucom, microoftalmie, corioretinită
o anomalii cardiace – în principal defecte septale, miocardită
o surditate neurosenzorială (hipoacuzie de percepție),
o microcefalie, RCIU,
o anemie hemolitică , trombocitopenie, purpură trombocitopenică ,
o hepato-splenomegalie, icter, modifică ri osoase,
o afectă ri SNC (encefalită cu microcalcifică ri, retard psihomotor).
Diagnostic pozitiv
- serologic - dinamica Ac IgG-IgM
- dacă rezultatul este negativ se face dozarea lunar pe tot parcursul sarcinii
- ecografie – pentru afectarea fetală
- după să ptă mâ na 18 → insuficiență de creștere intrauterina

Conduită
- nu există terapie specifică împotriva infecției în timpul sarcinii
- există vaccin eficient - profilaxie
- Toate femeile în perioada de preconcepție trebuie testate pentru imunitatea la rubeolă
- vaccinare sistematică a celor ca nu prezintă imunitate la infecție
- primo-infecție în să ptă mâ na 15-18 – întrerupere sarcină
- după să ptă mâ na 18 – evaluare sonografică amă nunțită

HERPES VIRUS
- implicat în cursul sarcinii HSV tip 2 cu transmitere sexuală

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 15 of 19


- primo-infecția apare după 2-47 h de incubație
- se caracterizează prin apariția de vezicule genitale specifice → involuție → cicatrizare în
maxim 15 zile
- re-infecția apare prin transport neuronal al virusului ră mas în ganglionii neurosenzitivi și
poate reapă rea în condiții de imunosupresie

Efectele asupra produsului de concepție


- pot fi grave atâ t în timpul primo-infecției câ t și a re-infecției
- afectare embrio-fetală :
o prin pasaj transplacentar al virusului – rar pot apă rea ICIU, microcefalie, avort,
corioretinită
o prin ascensiunea prin cervix
o prin contact direct al fă tului cu leziunile în timpul nașterii
- risc în sarcina avansată – herpes neonatal – evoluție foarte gravă → deces neonatal
(meningoencefalită , septicemie)
- în cazul primo-infecției materne pe parcursul nașterii riscul de infecție fetală este de
aproximativ 50%, iar în cazul recurențelor de doar 5%.

Infecția neonatală diseminată


- se asociază cu 50% moarte fetală
- sechele majore oculare și SNC la ceilalți 50% - la supraviețuitori, in ciuda orică rui
tratament

Infecția localizată are prognostic favorabil.

Tratament:
În timpul sarcinii
- aciclovir - nu prezintă toxicitate fetală ,  durata primului episod și a recă derilor.
- leziuni genitale – este indicată nașterea prin operație cezariană .
- Deci dacă avem infecție acută herpetică , chiar dacă este o recidivă floridă , în momentul
nașterii este de preferat să facem operație cezariană ; chiar și acel risc de 5% de
transmitere a virusului la fă t care e mult redus față de riscul primo-infecției, este suficient
de mare pentru a justifica cezariana.
Transmiterea pe cale vaginală în infecții fiind de peste 50%, întotdeauna nașterea va fi
contraindicată dacă infecția floridă este depistată în ultimul trimestru de sarcină , dacă infecția
a apă rut în primele trimestre se poate lua în considerare nașterea pe cale naturală cu masuri
riguroase de sterilizare a canalului de naștere.

INFECȚIA LUETICĂ - SIFILIS


este determinată de infecția cu Treponema pallidum și are mai multe forme/faze:
- sifilisul primar

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 16 of 19


o șancru de inoculare,
o adenopatie satelită ,
o involuție spontană + cicatrizare completă
- sifilisul secundar
o apare la 45 de zile de la involuarea șancrului
o sifilide cutaneomucoase
- sifilisul terțiar sau neurosifilisul
o afectarea altor organe
o afectare nervoasă și afectare CV
Netratată infecția sifilitică intră într-o fază de latență .
- durata de la infecție pâ nă la diagnosticare < 12 luni = sifilis latent precoce,
- durata > 12 luni = sifilis latent tardiv
- formă particulară fă ră sifilide dar cu serologie +

Sifilisul Neonatal se subîmparte în 2 categorii


 sifilis congenital precoce caracterizat prin icter, purpură , hepato-splenomegalie,
ascită , limfedem și deformarea oaselor lungi
 sifilis congenital tardiv caracterizat prin anomalii ale dentiției și osaturii faciale.

Treponema pallidum se transmite


 în proporție de 96-98% pe cale sexuală ,
 pasajul placentar este posibil din luna a V –a de sarcină (>să ptă mâ na 16-18)
 placenta nu este suficient de matură ca să permită pasajul spirochetelor care sunt
organisme relativ mari
 fă tul este relativ imuno-incompetent în aceste 3-4 luni de sarcină , multe din anomaliile
legate de infecția luetică fiind legate de sistemul imun mai ales celular

Efectele asupra sarcinii:


 transfer după să ptă mâ na 18 cu efecte grave
Efecte asupra fă tului:
 naștere prematură ,
 ICIU,
 sifilis congenital,
 moarte IU.
 În 2/3 din cazuri infecția congenitală prezintă la naștere doar o expresie serologică ;
leziunile apar după 2 ani sau chiar 2-3 decenii de la naștere.

Diagnostic pozitiv:
Paraclinic
 serologie pentru toate femeile care doresc să ră mâ nă însă rcinate

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 17 of 19


 obligatoriu in trimestrul I
 teste non treponemice (nespecifice), dintre care cele mai cunoscute sunt:
o VDRL – Venerial Disease Research Laboratories,
o RPR – Rapid Plasma Reagin
Aceste teste prezintă 1% rezultate fals pozitive mai ales în cursul sarcinii, de aceea
ele trebuiesc confirmate prin teste treponemice care sunt foarte specifice dar mai
scumpe.
 testele treponemice (specifice) sunt:
o FTA ABS = fluorescent treponemal antibody absortion test
o TPHA = treponema pallidum particle agglutination assay
 Se poate depista afectarea fetală : Ig A în sâ ngele fetal

Conduita:
Scopul tratamentului cu Penicilina (antibioticul de elecție):
- eradicarea infecției materne și
- prevenirea sifilisului neonatal
Infecție maternă – trimestrul I – moldamin – fă ră risc de afectare fetală ; nu se recomandă
avort;
Tratamentul sifilisului în sarcină constă în administrarea de penicilina V în primele 3 zile apoi
administrare de moldamin 1.200.000 ui/zi pana la 12 milioane care se repetă la 2 luni
Dacă infecția este depistată în S 16-18 – tratament profilactic al gravidei + luarea în evidență
+ tratamentul nn (lues congenital)
Alergie penicilina – se administrează eritromicina

În cazul sifilisului latent precoce – Benzatin Penicilina G (Moldamin) 2.400.000 U, IM doză


unică , eventual repetat la 7 zile.
În cazul sifilisului latent tardiv – Moldamin 2.400.000 U, IM/să ptă mâ na x 3 să ptă mâ ni.

Atenție la reacția Jarisch-Herxheimer care este mai frecventă la gravide de aceea trebuie
fă cută testarea sistematică la Penicilină a gravidelor care vor fi supuse acestei terapii.

HIV
Retrovirus ADN cu două subtipuri: HIV 1, HIV 2
Infecția cu HIV poate fi transmisă
- sexual
- sâ nge și produse derivate, fluide biologice
- transplacentar,
- în timpul nașterii în urma contactului copilului cu sâ ngele matern sau cu secrețiile genitale
infectate
- iar după naștere prin lapte.

Conduita:

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 18 of 19


- testare gravide cu consimță mâ nt în trimestrul 1 și repetare în trimestrul 3,
- dacă este confirmată infecția se face tratament pe tot parcursul sarcinii cu zidovudina,
nevirapina
În scopul reducerii infectă ri virale plasmatice materne în cursul sarcinii este indicată o triplă
terapie sau o triplă asociere antiretrovirală pe toată durata sarcinii cu 2 analogi nucleozidici
(ziclovudina, lamivudina, salgitabina); în general se asociază Ziclovudina cu Lamivudina și un
inhibitor de protează ; deci 2 analogi nucleozidici și un inhibitor de protează INDINAVIR sau
RITONAVIR.

Tratament:
- conduită specifică obstetricală la mamele HIV pozitive sub triplă terapie
antiretrovirală este op cezariană obligatorie la 37-38 de să ptă mâ ni (risc relativ mic de
declanșare travaliu + fă t suficient de matur și departe de termen pentru a evita
intrarea spontană în travaliu)
- + ulterior contraindicarea ală ptă rii – se transmite prin lapte – tripla terapie
antiretrovirală + Op cezariană înainte de termen =  riscului de transmitere a infecției
HIV la nn la < 2%
- operația cezariană este obligatorie înaintea începerii travaliului în caz de infecție cu
HIV deoarece riscul de pasaj al virusului este mare în timpul contracțiilor uterine –
trebuie să evită m apariția contracțiilor uterine sau persistența lor pe o durată
îndelungată și la intensitate crescută așa cum sunt în travaliu
Dacă pacienta este în travaliu avansat, se recomandă dezinfecția riguroasă cu clorhexidină

VARICELA
- Efecte reduse asupra fă tului
- nu este indicat avortul.
- poate provoca malformații dacă este contactată în primele 16 să ptă mâ ni
- daca mama va prezenta erupție în ultimele zile de sarcină 1/3 din feți vor prezenta
boala.
- boala congenitala se prezintă cu tabloul unei infecții generalizate și severe.
- depistarea se face prin amniocenteză sau cordocenteză – Ac specifici

INFECȚIA CU VIRUS HEPATITIC


Sarcina e bine tolerată de femeile cu hepatita B sau C
Nașterea se recomandă să fie prin cezariană
Ag HBS + => NN i se adm Ig specific anti HBS nu doar vaccinul standard

CURS 3 – PATOLOGIA MATERNĂ ASOCIATĂ SARCINII Page 19 of 19