PANCREATITE CRONICE

Definitie
- BOALA INFLAMATORIE persistenta, progresiva
- ALTERARARI STRUCTURALE ireversbile
- DETERIORARE FUNCTIONALA (secretia exocrina si endocrina)
- MALABSORBTIE
Sucul pancreatic
- 1500 -2000 ml/zi
- ph > 8, alcalin isoosmotic
- bicarbonat:120-300mmol/l
Reglare neuro humorala
Stimulare
- aciditatea gastrica (ph4,5)-> secretina (cel duoden,jejun) ->
- secretia de apa si electroliti ( Na, Cl, Bicarbonat de Na - neutralizeaza HCl,
mediu pentru actiunea enzimelor pancreatice)
- saruri biliare

Enzime pancreatice
- amilolitice – amilaza pancretica
- amidon ->di si ologzaharide
- proteolitice :tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaze, elastaze
- activitate antiproteoitica
- enzime antiproteolitice pancretice
- alfa1, alfa2 globuluine serice
- lipolitice - lipaza, fosfolipaza, colesterol esteraza
- sarurile biliare ( inhiba lipaza; colipza protejeaza lipaza de la inhibitie, activeaza
fosfolipaza, colesterolesteraza)
 PANCREATITE CRONICE

Prevalenta
- 3,5 - 4 la 100 000
- 0,4 - 5%morfopatologic
- accesibilitaste diagnostica clinica si imagistica redusa

Etiologie
 alcoolism cronic – 60%
 fibroza chistica – copii
 cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene (25% din
pancretaitele cronice)
 frecvent necunoscuta (30%) – mutatii CFTR, tripsinogenul cationic
 boli de tract biliar - litiaza
 alte obstructii ductale: stenoza Oddi, ligaturi, tumori
 infectii – oreion, parotidita epidemica, mycoplasme, virusuri hepatitice, ascarizi
 hipertrigliceridemie
 hemocromatoza
 ereditara –autosomaldominanta penetratie incompleta – mutatie inhibitorul Kazal
tip 1 (inhib enzimei proteolitice) (10%)
 PC nutritionala – tropicala ( malnutritia, radacina cassava)
 hiperparatiroidism - hipercalcemie
 >1/2 pancreatite cronice idiopatice
 medicamente – azatioprina, 6mrcaptopurina, furosemid, tiazidice diuretice, IEC,
nitrofurantoin, eritromicina, AINS
 traumatisme, chirurgie abdomen
 pancreatita autoimuna
- S Sogren, ciroza biliara primitiva
- 1% primara IgG crescut

Acoolism cronic
- 50g/zi “social acceptabil” poate asocia pancreatita
- 10% din consumatorii de alcool
- pancreatita ducturilor mici
- precipitarea proteica intraductala
- alterarea de alcool a unui inhibitor proteic al formarii calculi –
litostatina - glicoproteina
- efect toxic direct
 - la concentratii mari de alcool - metabolizare in pancreas prin inducerea
citocromului P- 4502E1- stress oxidativ intrapancreatic
- polimorfism genetic in enzimele de oxidare a alcoolului

Manifestari clinice :
 intermitente, permanente
 durere epigastru - iradiere in bara
 declansata de alimente grase si alcool, intensa,persistenta, profunda, necalmata de
alcaline
 scaune anormale - voluminoase, pastoase
 pierdere in greutate
 sindrom de malabsorbtie

-obiectiv -discrepanta cu severitatea durerii

durere epigastru :
• hipersecretie – crestera presiunii ductele pancreatice
• inflamatie perineurala, fibroza
• substanta P, neurotransmitatori
• raspunde adesea numai la pancreatectomie

malabsorbtia
- deficit de lipaza – primul deficit
- steatoree
- def vit K, D - rare
- deficit de vit B12 – proteine leaga B12

Date clinice
1. EPISOADE ACUTE RECIDIVANTE
2. DURERE PERMANAENTA,PERSISTENTA + MALABSORBTIE
3. STEATOREE FARA DURERE

DATE PARACLINICE

I.Examene biologice
Acutizarea pancreatitei – amilazemie >, amilazurie >
Pancreatita cronica – tripsina serica > nu este suficient de sensibila
 Etiologia pancreatitei cornice:
- calcemie
- trigliceride
- teste genetice: tripsinogenul cationic, CFTR

1.INSUFICIENTA SECRETORIE EXOCRINA

• proba de digestie
• tripsinogen seric - < , D xiloza urinara - normala
• teste de stimulare

2.INSUFICIENTA SECRETORIE ENDOCRINA

• hiperglicemie

3.DIAGNOSTIC IMAGISTIC
• ecografie, CT, RMN

>90% celule exocrine distruse

- Proba de digestie
- fibre musculare netede, picaturi de grasime - Sudan +
- Steatoree
- grasimi > 7g/zi
- Creatoree
- azot fecal >2,5g/zi

Teste directe evaluarea secretiei exocrine

- 60% celule exocrine distruse
- Test secretina 1ng/kg
- volum secretor > 2ml /kg /ora
- bicarbonat de Na > 80 mmol/ora
- Test pancreozimina
- enzime: amilaza, lipaza, tripsina

Teste indirecte - test NBTAB (bentiromida)

- chemotripsina ->(N-benzoil L-tyrozil - acid para aminobenzoic) -N-benzoil L-tyrozil
-Acid para aminobenzoic
-Excretie urinara APAB
II.Examen imagistic
1. Ecografie abdominala
- sensibilitate 70%, specificitate 90%
- pancreas marit, sau atrofic
- pancreas neomogen, calcificari
- dilatatii ductale
- pseudochiste

2. Ultrasonografia endoscopica, aspiratia suc pancreatic, biopsia

- necesita gastroenterolog specializat
- mare sensibilitate diagnstica
- dilatatii ductale, stricturi, hiperecogenitatea peretilor ductali

- CT
- sensibilitate 90%
- f sensibil: chiste, litiaza ductala
- RMN
- sensibilitate egala cu CT
- CPR (colangio paancreatografia endoscopica retrograda)
- sensibilitate 98%
- f. sensibil: dilatatii, stenoze ductale

Malabsorbtia
 deficit vit. B12 - anemie macrocitara
- 40% cazuri
- deficienta de decuplare de pe proteina gastrica factorul R prin defect de
proteaze,apoi vit B12 se leaga de factorul intrinsec,
- reversibilitate prin enzime pancreatice
 deficit ponderal -deficit absorbtie grasimi, proteine
 retinopatie
  deficit vit A si Zn
Triada diagnostica – 1/3 pacienti
1. durere epigastru
2. calcificari pancreatice
3. diabet zaharat

Complicatii
 scaderea tolerantei la glucoza
 compresia de coledoc -prin pancreatita cronica cefalica
-icter
 tromboza vena splenica
 chist erodat in duoden HDS
 4% asociere cancer pancreas

Etape diagnostic
Et 1
- Radiografie, Eco
Et 2
- test bentiromida – excretie urinara PABA
- tripsinogen
- lipide, azot in scaun
- test terapeutic – enzime pancreatice
Et 3
- CT, CP,RMN, test secretina, biopsie pancreatica dirijata

Prognostic
- supravietuirea 70% la 10 ani, 45% la 20 ani
- Complicatii:
 pseudochist (10%) – infectie, penetratia vaselor, peritoneului, compresie de
coledoc (icter)
 icter – “pancreatita cr cefalica”
 malabsorbtie
 diabet zaharat

Tratament
Obiective:
- reducerea episoadelor de acutizare
- tratamentul malabsorbtiei
- inlaturarea durerii
1.etiologic
- fara alcool,
- tratamentul anoaliilor biliare
2.dietetic
- fara : alcool, trigliceride, ac grasi cu lant lung
- cu : ac grasi TG cu lant mediu / nu necesita lipaza pentru digestie
- fara condimente, cafea putina
STOP FUMAT -fumatul este factor independent de evolutie a pancreatitei cronice

Restaurarea digestiei si absorbtiei

 trigliceride cu lant mediu
 substitutie enzime pancreatice
- trienzime : “ enteric coated” enterosolubile - nutrizim
• efecte secundare: feed back negativ pentru secretia pancreatica
• stricturi colonice

Tratamentul acutizarii pancreatitei

• dieta
• somatostatin
• antiacide : blocanti pompa protoni
• antiinflamatorii nesteroidiene
• antibiotice
Tratamentul durerii
-- aentnagzoniimstiierecpepatonrilcorrCeCaKtice “non enteric coated” 4- 8 tb/zi
- antagonistii receptorilor CCK
- sfincteroplastie
- stent - stenoze ductale – mortalitate 36% prin pancreatita acuta
- alcoolizarea gg celiac
- splanhnicectomie

Tratamentul endoscopic
- stricturi - se dilata
- pseudochiste - drenaj
- litiaza ductala - extractie calculi

Tratamentul chirurgical
- drenajul ductal cu tub in Y (Roux) la cei cu dilatatie de canal panceratic
- rezectie pancreas cefalic (pancreatoduodenectomie, operatia Wipple), deces
operator 10%, reducerea durerii 70%
 CANCER PANCREATIC

Prevalenta
- intre primele 5 cauze de mortalitate prin cancer
- mai frecvent : - barbati
- negrii
- fumatori
- consum cafea ?
- pancreatita cronica?
- 90% adenoame ductale
- 10% tumori ale insulelor endocrine
- localizare
- 70% cap pancreas
- 20% corp pancreas
- 10% coada pancreas

Manifestari clinice
1.Cancer cap pancreas
- icter mecanic
- insidios,
- fara durere la debut
- evolutie progresiva
- durerea abdominala
- hipocondrul drept
- semn “Courvoisier”
- pierderea in greutate
2.Cancer corp pancreas
- durere abdominala
- “ bara”
- intensitate moderata la debut
- evolutie progresiva
- scadere ponderala
- flebite - profunde membre inf
migratorii
3.Cancer coada pancreas
- durere abdominala - hipocondrul stang
- scadere ponderala
- tulburari psihice
 Diagnostic paraclinic
IMAGISTIC
- Ecografie abdominala
- imagini nodulare, tumorale
- compresie duct pancretic, cu dilatatii distale
- CT,RMN
- mai sensibile decat ECO
- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
- CT nediagnostic
- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
- indicatie: CT nediagnostic
- informatie: stenoza ductala, dilatatie prestenotica
- Angiografie selectiva, supraselectiva
- indicatie: CT nediagnostic, cancerul de corp si coada
Markeri tumorali- CEA, CA 19 - 9
-indicati: suspiciune clinica si imagistica
- Biopsia dirijata CT
- CT nediagnostic

Tratament
1. Chirurgical curativ
 pancreatectomie distala, duodenopancreatectomie
 10% pacienti - (evaluati angiografic) fara metastaze, fara invazie de vase
 mortalitate operatorie : 15%
 supravietuire la 5 ani : 10%
2.Paleativ
 stent duct pancreatic
 chimioterapie, radioterapie - ineficienta

GASTRINOM
Sindrom Zollinger Ellison
- 70% diaree, steatoree
- 30% diaree
- ulcer : - recurent, refractar, duoden- jejun, fara istorie familiala
- hipercalcemie
- litiaza urinara
- 1/4 MEN1 - hiperparatiroidie
- 80% cap pancreas
- 10- 15% celule G din duoden, intestin distal, stomac, splina
- 1/2 tumori maligne - crestere metastazelor este mai mare decat a tumorii primare

INSULINOM
- a 2-a tumora endocrina pancreatica
- mai frecvent la > 70 ani
-hipoglicemie simptomatica : transpitratii, aritmii,tulburari psihice, confuzie,
coma
- pierdere in greutate
- 10% tumora maligna
- diagnostic:
- hiperinsulinemie cu lipsa supresiei cu hiperglicemie
- CT la tumora > 2 cm
- angiografie selectiva
- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID
- doxorubicina

VIPOM ( Sindrom Verner Morrison)

tumora insulara nonb
- eliberare VIP
- diaree
- hipo K - emie ->hiperglicemie
- insuficienta renala
- hiper Ca , hipo fosfatemie - MEN1
- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID
- doxorubicina

GLUCAGONOM
- tumora unica, frecvent maligna
- hiperglicemie
- hipocolesterolemie
- hipoaminoacidemie
- diagnostic
- glucagonemie > 1000ng/ml, insuficient supresata de hiperglicemie
- CT, RMN
- tratament
- doxorubicina
 SOMATOSTATINOM
- Somatostatin
- stimuleaza secretia de insulina
secretia de glucagon secretia exocrina kinetica
- Somatostatinom
- diabet +/- hipoglicemie
- steatoree
- cholelitiaza