Sunteți pe pagina 1din 12

SINDROM DE MALABSORBTIE

I. Maldigestie
1. boli hepato-biliare
2. boli pancreatice
- sinteza, eliminare redusa saruri bililare
- sinteza redusa enzyme
3. postgastrectomie

II. Malabsorbtie
1. Enteropatii - enzimatice - inflamatorii, sprue tropical - enterita radica
- obstructii limfatice - enterita eozinofile
2. Suprfata intestinala redusa - rezectii intestinale, etc
3. Sindrom supracrestere bacteriana

LOCUL DE ABSORBTIE
 Jejun - Fe, Ca, apa, vit. hidrosolubile
 Ileon - Vit B 12, AA, saruri biliare
 Colon - apa, electroliti
 Vitamina A, D, E, K
- vitamina A - esterificare, absorbtie
- vitamina D, E, K ?
 Apa, Na - absorbtie pe intreg intestinul: paracelular, transcelular
 Calciul - absorbtie activa: 1- 12 dihidrocholecalciferol
 Fierul - absorbtie dependenta de:
- aciditatea gastrica
- receptori transferinici
- feritina intestinala
 Proteinele
Proteoliza:
- di- and tripeptides, AA
- stomac, intestin subtire
- pepsina si tripsina
- pepsinogenul – pepsina activate de pepsina la pH < 5
- tripsinogenul – tripsina activare prin enterokinaza

Anomalii genetice rare:


1) Deficienta de enterokinaza - absenta enzimei de conversie a tripsinogenului la tripsina :
- diaree, intarziere crestere, retardare, hipoproteinemie;
2) Sindrom Hartnup defect in transportul AA neutrii
- rash “pellagra-like” rash and simptome neuropsihice
3) Cystinuria - defect in transportul AA dibazici
- asociat cu litiaza renala si pancreatita cronica

Deficienta de dizaharidaze
• intoleranta la lactoza - deficit de lactaza, insuficienta transformare a lactozei in glucoza si
galactoza

• intoleranta la lactoza
Congenitala
- 5-10% caucazieni 80-90% Africa, Asia
Dobandita
-enterite ( bacteriene, virale, parazitare)
- RUH
- fibroza chistica
- abetalipoproteinemia

Simptome intoleranta la lactoza


1. Cantitatea de lactoza din dieta
2. Rata de evacuare gastrica
3. Timpul de tranzit intestinal
Antibioterapia poate accentua simptomele
Tratament -restrictia de lapte si derivate reduce simptomele in 70% cazuri

Malabsorptia glucoza-galactoza
- absenta congenitala a proteinei de transport sodiu-glucoza (SGLT)
- diaree la hidrati ce contin glucoza, galactoza, dar nu fructoza
Malabsorbtia de fructoza
-fructoza - absorbita “ marginea in perie” prin proteina transportoare- GLUT 5
- diaree la sorbitol- indulcitor la diabetici

Lipide
Lipide dieta: 120 – 150 g/zi
• faza intraluminala: - emulsionare, lipoliza trigliceridelor,
stomac – lipaza gastrica la pH 4,5 - 6 jejun proximal – lipaza pancreatica la pH > 7 (colipaza
faciliteaza actiunea lipazei) (lipoliza efeicienta la 5% activitatea maximala a lipazei)
Acizi grasi (AG), monogliceride, glicerol
Acizi biliari(AB) primari : acid cholic si chenodeoxycholic
- circulatie enterohepatica– reglata de alfa hidroxilaza: degradare colesterol/ sinteza AB
AB secunadri :deoxycholic acid si lithocholic
- 500 mg AB sintetizat in ficat/zi conjugati cu taurina sau glycina
Colon : hidroliza AB conjugati-

Functiile AB:
1) promoveaza flux bilar
2) solubilizeaza colesterol si phospholipide in bila prin formare de micelii mixte
3) emulsioneaza lipide dietetice – formarea de micelii absorbite in intestinul proximal

Steatoree:
• steatoree pancreatica
- pancreatita cronica, fibroza chistica
• gastrinom – inactivare pH acid a lipazei panceratice
• reducerea sintezei si eliminarii AB
- sinteza redusa deAB - ciroza
- eliminare redusa de AB - ciroza biliara
• reducerea reabsorbtiei AB
- B Chron, rezectii jejun, sclerodermie

SINDROM DE MALABSORBTIE
Manifestar clinice
 deficit ponderal - casexie
 edeme - “tip hipoproteinemic” ascita
 tulburari de crestere - cheilite, glosite, stomatite ( Vit B2 , B 6)
 eczeme, purpura, hipecheratoza
 sindrom hemoragipar - IP>
 retinopatie - deficit vit A,
 osteoporoza
 anemie
 hTA, retentie azotata
Diagnostic paraclinic
 sindrom hemoragipar - IP>
 retinopatie - deficit vit A,
 osteoporoza
 anemie
 hTA, retentie azotata

DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE TESTE ABSORBTIE


• absorbtia grasimi grasimi in scaun < 6-7g/zi
• absorbtie glucide
- absorbtia D xilozei 25g per os 5 ore excretie urinara > 4,5g/zi
- absorbtia vit B12 >8% excretie urinara in 24 ore

TESTE RESPIRATIE

Absorbtia cobalaminei poate fi anormala:


1. Anemia pernicioasa
2. Pancreatita cronica – defect de desfacere B12 de complaxul ligand R - cobalamina
50%pacientii cu pancreatitia cronica au test Schilling anormal corectat cu enzime
pancreatice
3. Achlorhydria – reduce desfacerea B12 de proteine 1/3 din cei > 60 ani au tulburari de
absorbtie B12 incapacitatea de a desface cobalamina din alimente ; nu au defect in absorbtia
B12 cristalina 4. Sindrom supracrestere bacteriana (SSB) – consum vit. B12
5. Ileon – ileita terminala

Test Schilling
Excretie urinara 58Co-cobalamina
1 mg cobalamina administrata im 1 h dupa ingestia de 58Co-cobalamina
-Test Schilling anormal <10% excretie in 24 h
- anemia pernicioasa, pancreatita cronica, SSB, boli ileon
- corectia cu enzime pancretice
- corectia cu antibiotice 5 zile

BIOPSIA DE MUCOAS INTESTINALA


LEZIUNI DIFUZE SPECIFICE
1. Boala Wipple's - macrofages (PAS)-positive in lamina propria, bacili microscopi e
electronica
2. Abetalipoproteinemia - lipide postprandial, dispar dupa perioada prelungita de post fara
grasimi
3. Deficienta de imunoglobuline - plasmocite reduse in lamina propria; mucoasa normala,
plata – atrofie viloasa
+ Giardia lamblia, Giardia trophozoites
Mucoasa intestinala normala

4. Limfom malignan
5. Lymphangiectasia - limfatice dilatate in submucosa, lamina propria
6.Gastroenterita eosinophilica - infiltarat eosinophilic in lamina propria, cu sau fara
eosinofilie.
5. Boala Crohn
6. Amyloidoza intestinala – rosu de Congo
7. Diareea persoanelor imunodeficiente (HIV): Cryptosporidium, Isospora belli,
cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, G. lamblia.

LEZIUNI NESPECIFICE DIFUZE:


- Celiac sprue
- Tropical sprue - similar cu sprue celiac dupa expunere tropicala, subtropicala
- nu raspunde la restrictie de gluten
- raspunde la antibiotica si folati

Diagnosticul de malabsorbtie

 Culturi bacteriene din jejun < 103/ml


 Pierderea intestinala de albumina I125, Cr 51
 Determinari serice Fe, Zn, Mg, IP, albuminemie, vit A

Enteropatii enzimatice
Enteropatia glutenica (Sprue celiac)
• intoleranta la gluten
• malabsorbtie + structura anormala intestinala
• anticorpi antigliadinici, antireticulinici, antiendomisiali
•factor de mediu:- gluten
•factor imunologic :
- anticorpi antigliadinici, antireticulinici, antiendomisiali
- limfocite T sensibilizate la gliadina mediaza injuria tisulara
•factor genetic:
- 95% din pacientii cu sprue celiac allele HLA-DQ2
-10% rude de grad I

Date clinice

Date paraclinice
► anticorpi antigliadinici
► anticorpi IgA antiendomiosiali
►biopsia de jejun:
- vili <
- cripte >
- infiltrat inflamator submucoasa
- epiteliu cuboid
Sprue Celiac Netratat
Sprue celiac netratat

Sprue celiac tratat

Complicatii
- limfoame
- sprue collagenous
- ulceratii
Boli asociate
- dermatita herpetiforma
Tratament
- DIETA: fara gluten
- corticoterapie - forme severe
- 6 mercaptopurina - forme rezistente

Sprue tropical
• G. lamblia, Yersinia enterocolitic,C. difficile, Cryptosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensis
• dieree cronica • mucoasa anormala- nespecifica
• tratament – tetraciclina, folati

Sindrom intestin scurt


- asociaza:
• absorbtie cerscuta de oxalati, litiaza oxalica
• litiaza biliara
- tratament- reducere lipide, lactoza

SINDROM SUPRACRESTERE BACTERIANA


- Cauze:
1.Anomalii structurale
- diverticuli
- stricturi - enterite inflamatorii
- sindrom ansa aferenta
- fistule gastro - colice, gastro-ileale, etc
2. Anomalii motilitate
- hipotiroidism
- diabet
- vagotomie
3. Diverse - hipogamaglobulinemie
- rezectii gastrice, gastrite anacide, etc
Supracresterea bacteriana E. coli, Bacteroides,

ENTERITA REGIONALA
- absorbtia sarurilor biliare scazuta
- supracrestere bacteriana
- suprafata de absorbtie scazuta ( rezectii, fistule)
ENTERITA RADICA
- vili scurti
- epiteliu megalocitar
- infiltrat inflamator in lamina propria

ENTERITA CU EOZINOFILIE
- “ alergie alimentara”
- eozinofilie, Ig E crescute
- infiltrat eozinofilic in mucoasa
- hipoalbuminemie
- steatoree medie

ENTEROPATIA PIERDERE PROTEINE


10 - 20% pierdere enterica de proteine
Pierderea enterica de proteine:
1. inflamatii, ulceratii
2. cresterea presunii limfatice
- boli granulomatoase
- boli neoplazice
3. Limfangiectazia intestinala
4. Obstructia limfatica
5.Gastropatia hipertrofica Menetrier
- edeme
- hipoproteinemie, limfopenie
- pierdere intestinala -albumine marcate- alfa1 antitripsina

LIMFANGIECTAZIA INTESTINALA
- hipoproteinemie, hipoalbuminemie
- edeme
- limfocitopenie, Ig scazute
- malabsorbtie cu steatoree
- endoscopie digestiva: efuziuni chiloase in duoden
AP: limfatice jejunale dilatate
Tratament
- grasimi reduse, trigliceride lant mediu

OBSTRUCTIA LIMFATICA
1. Boala Whipple
- Diagnostic - biopsie intestin
- infiltrat macrofagic in lamina propria + granule PAS pozitive
- actinomicete: Tropherima whippelii
Boala Wipple

Manifestari clince:
- diaree, balonare
- subfebrilitate
- artralgii
- adenomegalie
- hiperpigmentatere cutanata
- manifestari SNC
Tratament
- sulfametoazol - trimetopin, 1 an

LIMFOM INTESTINAL
Manifestari clince:
- dureri abdominale
- balonare
- subfebrilitate
Biopsie intestin:
- infiltrat limfocitar in lamina proproa
- Biologic
- Ig A (lant ) >

COLONUL IRITABIL
Incidenta
- 10-22%
- F/B > 2/1
- 25-50% patologia gastrointestinala
- cea mai comuna boala gastrointestinala
Definitie:
- Perturbare functionala cu tulburari motorii si secretorii, in afara anomaliilor structurale,
inflamatorii, enzimatice
Etiopatogenie:
- disfunctie psihosociala -tulbuari de personalitate, depresie, atac de panica somatizare
- disfunctie sistem nervos autonom digestiv
Diagnostic:
- Criterii Manning ->3 luni de simptome: continuee, recurente
- durere, disconfort abdominal indepartat prin defecatie
- modificari in frecventa si consistenta scaunelor, cu cel putin 2 din urmatoarele in 1/4 din
timp:
- > 3 scaune/zi cel putin 3 saptamani
- consistenta moale apoasa
- mucus in scaun
- distensie sau senzatie de distensie abdominala
- perioade de constipatie
- simptome excluse: rectoragii, melena febra diaree, durere nocturna pierdere ponderala
- se vor exclude: intoleranta la lactoza parazitozele intestinale tumorile intestinale
Examene de laborator:
irigoscopie - normala, colon spastic
colonoscopie - normala
ex. coproparazitologic - negativ
functie tiroidiana – normala
Tratament:
- pacient implicat in decizii terapeutice
- dieta: evita alimente fermentate, cofeina, sorbitol cu fibre lungi si aport
suficient de apa in constipatie
 P robioticele ="bacterii prietenoase" 4 saptamani
 Medicamente antidiareice : loperamid (imodium)
 Evitarea alimentelor gazoase .: bauturi carbogazoase, salatelor, fructelor si legumelor
crude, verzei, conopidei si brocolli-ului.
 Medicatia antispastica : Spasmomen, Debridat, Ditecel, No-Spa
 Depresie asociata cu dureri abdominale si constipatie: inhibitorii selectivi ai recaptarii
serotoninei (fluoxetina sau paroxetina)
 Anxietate: antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)

MEGACOLON
Colon gigant cu disfunctie de tranzit si constipatie
cronica
Megacolon: cronic sau acut

MEGACOLON AGANGLIONIC - boala Hirsprung


- congenital - boala genetica heterogena
- insuficienta migrare a celulelor crestei neurale in
colonul distal
- zona aganglionica subdimensionata cu dilatatie
supraiacenta
Manifestari clinice
- debut in copilarie
- constipatie cronica
- ampula rectala goala
- sfincter anal normal
Irigoscopie
- ingustare rectosigmidiana, dilatatie supraiacenta
-Biopsie
- absenta ganglionilor rectosigmoidie
Tratament
- colon normal anastomozat cu rectul

MEGACOLON DOBANDIT
- mixedem
- amiloidoza
- sclerodermie
- narcotice cronic
- boli neurologice
Manifestari clinice
- constipatie
- tact rectal: rect plin
Tratament
-etiologic