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PV-DPR-007R?V?
ART
REALIZADO POR: ZONA DE TRABAJO:
EMPRESA: FECHA:
SUPERVISOR EESS: HORA:
SUPERVISOR CMPC:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
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PERSONAL/COORDINACIÓN/RECURSOS/PERMISOS (Si es NO, corregir el estado del ítem antes de iniciar la tarea) (Marque N/A cuando No Aplica a su trabajo, deje observaciones si corresponde.
IV. PERMISOS
ESTADO
¿Se verifica la utilización y buen estado de N° ÍTEM OBSERVACIONES
los elementos de protección personal SI NO N/A
2 (Casco, antiparras, protector auditivo,
zapatos de seguridad, arnés y cabos de ¿Están firmados y en el lugar del trabajo
vida, barbiquejo, guantes, etc)? los permisos asociados a la tarea?
1 (PTS,PTC,Bloqueo/desbloqueo de
equipos)
V. CONDICIONES
¿Los trabajadores conocen el área de
3 trabajo sus peligros, vías de evacuación y ESTADO
posición de extintores? N° ÍTEM OBSERVACIONES
SI NO N/A
II. COORDINACIÓN
¿Verifiqué si existen cargas suspendidas
ESTADO 3 o se realizarán maniobras de izaje en mi
N° ÍTEM OBSERVACIONES área de trabajo?
SI NO N/A
SEGUNDO PASO: IDENTIFICACIÓN ETAPAS, RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL PARA EL TRABAJO A REALIZAR.
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL
CUARTO PASO: IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS ADICIONALES DE SEGURIDAD.
ESTADO ESTADO
N° ÍTEM OBSERVACIONES N° ÍTEM OBSERVACIONES
SI NO N/A SI NO N/A
NO
EJECUTORES DEL TRABAJO MBR
FIR
NOMBRE Y APELLIDO RUT MA EY RUT FIRMA
APEL
LIDO