1

PSICOPATOLOGÍAS– 1 PARCIAL

UNI 1
APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA - FEIXAS
El problema de la definición de psicoterapia reside en que existe una pluralidad de enfoques y también hay una
amplia gama de definiciones de la misma. Caracterizamos como psicoterapia aquellos tipos de influencia con:
- una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada
- una persona que sufre y busca alivio en la persona que cura
- una serie de contactos circunscritos, entre ambos, por medio de los cuales se intenta producir cambios en el estado
emocional, en las actitudes y en la conducta del que sufre.
DEFINICIÓN INTEGRADORA DE PSICOTERAPIA de la FEAP (federación española de asociaciones de psicoterapeutas):
Se entenderá por psicoterapia a todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones
psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la
adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bien estar bio-psico-
social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de
edad de las personas, desde los niños hasta los ancianos. Este término no presupone una orientación o enfoque
científico definido, siendo considerado dominativo de un amplio dominio científico-profesional especializado, que se
especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, practicas y aplicadas.

EL CLIENTE (se utiliza este término y no paciente, porque el término paciente queda relegado a una posición pasiva;
mientras que el término cliente no implica esta idea, aunque no resulta del todo satisfactorio por la imagen
mercantil que transmite): Las personas que acuden a psicoterapia experimentan algún tipo de dificultad, malestar o
trastorno, lo suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo consiente de cambio. Es
importante tener en cuenta que el proceso de la terapia se diseño no para cambiar a los pacientes, sino para
ayudarles a que se cambien a sí mismos.
Es conveniente distinguir entre demandante, que es aquel que determina que es necesaria la intervención de un
profesional de psicoterapia y paciente identificado(PI), que sería el portador del síntoma o problema. Cuando
demandante y PI no coinciden, la psicoterapia resulta más compleja, por lo que se hace necesario un análisis más
completo del sistema o triángulo que se crea entre demandante, PI y terapeuta.

EL PSICOTERAPEUTA: es el que intenta ayudar al cliente. Puede plantearse de dos formas:

- Requisitos formales: para poder desempeñar su labro, se necesita poseer conocimientos específicos sobre los
procecesos de aprendizaje, dinámica de la personalidad, procedimientos y técnicas de evaluación psicológica,
psicopatología, principios de interacción social, procesos cognitivos y emocionales, etc. Aunque la tendencia actual
apuntea hacia la formación de psicoterapetuas en el marco de la psicología científica, los principales argumentos en
ese campo se han desarrollado en el marco de distintos modelos psicoterapéuticos.
- Características personales:
-Motivaciones funcionales: capacidad de escuchar; capacidad de conversar; empatía y comprensión; capacidad de
discernimiento emocional; capacidad instrospectiva; capacidad de autonegación (dejar de lado sus necesidades
personales); Tolerancia a la ambigüedad (soportar lo desconocido); Capacidad de cariño; Tolerancia a la intimidad;
Confortable con el poder; Capacidad de reír.
-Motivaciones disfuncionales: Aflicción emocional; Manejo vicario (ponerse en la posición de ayudar a superar a
otros cuestiones no superadas en su propia vida); Soledad y aislamiento; Deseo de poder; Necesidad de amor;
Rebelión vicaria (recomendar a los clientes actitudes contrarias a la tradición).
En cuanto al rol del supervisor, consiste importante para el psicoterapeuta. La supervición consiste en una consulta
de un caso a un terapeuta considerado más experto. Se distingue entre la supervisión directa, en la que el supervisor
objserva desde un monitor o camara gesell, y la supervisión indirecta, que se realiza con posterioridad de la sesión.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: se trata de una relación profesional.

- Es asimétrica, porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades.
 2

- Requiere una estructuración específica: que es la noción de encuadre terapéutico, consistiendo en un conjunto de
reglas fijadas por el terapeuta, que incluyen honorarios, duración y frecuencia de las sesiones, lugar donde se
realizan, las vacaciones, y cualquier otro detalle competente.
- Tener en cuenta la noción de alianza terapéutica: un primer componente de esta alianza es el vínculo establecido
entre cliente y terapeuta. Un segundo componente es el grado de acuerdo de los objetivos de la terapia. Como
tercer componente, está el acuerdo de las tareas en terapia, los medios adecuados para cumplir los objetivos.

EL PROCESO TERAPÉUTICO: es el conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio hasta el fin de
una psicoterapia. Existen varios modelos secuenciales del proceso terapéutico. El que resulta más útil a la hora de
trabajar con problemas de ajuste es el modelo de Egan. Este modelo consibe la ayuda psicológica como un proceso
secuencial en tres etapas:
1- Identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de las oportunidades no utilizadas.
2- Establecimiento de metas, desarrollo y elección de escenarios preferidos
3- Acción, avance hacia el escenario preferido.
Egan dice la idea básica del modelo es fomentar una buena relación terapéutica en las fases iniciales, adoptando una
estrategia que comiencia por una actuación poco directiva encaminada a transmitir unas actitudes profundas de
respeto y comprensión y, una vez establecidas las bases de una relación terapéutica, proceder a una acción más
directiva que conduzca al cambio de conducta.
La especificación del contrato terapéutico es esencial en el proceso terapéutico. No nos referimos a un documento
legal en donde firmar, si no a un acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo, lo cual supone un
plan de terapia.

DICCIONARIO DE LAPLANCHE Y PONTALIS

PSICOTERAPIA:
- En sentido amplio: todo método de tratamiento de los desórdenes psíquicos o corporales que utilice medios
psicológicos y, de manera más precisa, la relación del terapeuta con el enfermo.
- En sentido más estricto: a menudo se opone el psicoanálisis a las diversas formas de psicoterapias, especialmente
por la función primordial que en el desempeña la interpretación del conflicto icc y el análisis de la transferencia.
- Con el nombre psicoterapia analítica se designa una forma de psicoterapia basado en los principios teóricos y
técnicos del PSA, aunque sin realizar las condiciones de una cura psicoanalítica rigurosa.

PSICOANÁLISIS: disciplina fundada por Freud y en la que es posible distinguir tres niveles:
a- Un método de investigación que consiste en evidenciar la significación icc de las palabras, actos, producciones
imaginarias de un individuo. Se basa en las asociaciones libres del sujeto.
b- Un método psicoterapéutico, caracterizado por la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y
del deseo. Psicoanálisis como sinónimo de cura psicoanalítica.
c- Un conjunto de teorías psicológicas y psicopatologías en las que se sistematizan los datos aportados por el método
psicoanalítico de investigación y tratamiento.

¿QUÉ ES LA PSICOTERAPIA? CAP.1 – ROBERTO ROCCA

Psicoterapia: tratamiento o curación mediante recursos psicológicos. Ingredientes de toda psicoterapia:
1. Una relación interpersonal planificada
2. Contrato que incluye las condiciones de realización y la remuneración
3. Reconocimientos reconocidos como científicos por la sociedad
4. Profesionales entrenados y legalmente reconocidos
5. Pacientes que padecen un malestar psicológicos al que no encuentran sentido y no logran controlar
6. La relación consiste en una comunicación simbólica, a través de un intercambio lingüístico comprometido
7. Busca generar cambios en estructuras psicológicas del paciente
8. Promueve el autoconocimiento, el control de la propia conducta y el desarrollo de la personalidad
9. Supone recursos técnicos y fundamentos teóricos
10. El proceso puede considerarse una forma de aprendizaje
 3

11. Puede también utilizar recursos no verbales

12. Busca implicar a los familiares o a otras personas significativas del paciente.

Cabe considerar por un lado a la psicoterapia como tarea científica y por otro, incluirla en el campo de las artes:
- Es una tarea científica porque utiliza los aportes científicos de la psicología, la sociología y las neurociencias. En
tanto que aplicación de la ciencia es una tecnología (que hace converger la ciencia y el arte que se requieren en
cualquier actividad transformadora de la realidad.
- La ciencia apunta a lo general, el arte sólo se realiza en lo particular, el primero habla al pensamiento, el segundo al
sentimiento. El arte de la psicoterapia se manifiesta en lo personal, en la aplicación que cada uno hace de sus
conocimiento, con la ayuda de su experiencia y creatividad. En lo relativo al arte, no hay dos terapeutas iguales, ni
dos pacientes iguales. Cada vínculo terapéutico y cada momento de cada vínculo constituyen experiencias únicas.

DICCIONARIO DE PSICOTERAPIA - STUMMG

Psicoterapia: Método curativo para el tratamiento de enfermedades, trastornos o estados de padecimiento
psíquicos o psicosomáticos condicionados o psicosomáticos condicionados psicosocialmente. Aunque también tiene
una función preventiva, a favor del desarrollo y de la salud. Su práctica se realiza a favor

CONFLUENCIA E INTEGRACIÓN. CAP.4 – ROBERTO ROCCA

Factores que relativizan la importancia de las teorías y priorizan las técnicas:
1. La cantidad de métodos existentes constituye una anomalía para cualquier disciplina científica
2. La investigación empírica ha logrado demostrar la eficacia de la psicoterapia, pero no la superioridad de un
método con relación a otros, lo cual no quiere decir que todo sea igual.
3. La evidencia de que otros factores, como la calidad de la relación, la capacidad del terapeuta, etc., influyas más en
el resultado que la técnica empleada.
4. La necesidad de adaptar las prácticas terapéuticas a condiciones diversas y cambiantes
5. La autonomía de las técnicas. Una técnica determinada surte efectos de por sí, independientemente de la teoría.
6. La semejanza que puede advertirse a veces entre procedimientos de origen teórico diverso.
7. El desarrollo de disciplinas y enfoque que ofrecen nuevas perspectivas sobre ellos (informática, teoría de la
comunicación, lingüística, teoría de los sistemas, etc.)
Hoy pensamos que las teorías científicas no son sino modelos aproximativos a una realidad que no es susceptible de
ser abarcada completamente por ninguno de ellos. Ya no se piensa en una verdad única que el progreso irá
develando, sino en una serie de perspectivas parciales. Como consecuencia de esto, el conocimiento deviene
construcción: la realidad exterior deja de ser algo cognoscible en términos absolutos y sólo puede aspirarse a una
serie de aproximaciones parciales desde ángulos diferentes.
Pluralismo: posibilidad de incorporar, sin renunciar a los principios básicos del propio modelo, prácticas procedentes
de otros. Una de las dificultades con las que tropieza esta tendencia es que diferentes tradiciones psicoterapéuticas
utilizan distintos lenguajes específicos y más de una vez, el mismo término, tiene significados diferentes.

ELEMENTOS TERAPÉUTICOS COMPARTIDOS POR TODAS LAS PSICOTERAPIAS - FRANK

PSICOTERAPIA: es una interacción planificada, cargada emocionalmente y de confianza, entre una persona que cura,
entrenada y sancionada socialmente y otra que sufre. El que cura busca aliviar el dolor y malestar del que sufre a
través de comunicaciones simbólicas (palabras y act. corporales). La psicoterapia influye también ayudar al paciente
a aceptar y soportar el sufrimiento como un aspecto inevitable de la vida que se puede utilizar como una
oportunidad para el crecimiento personal.
Generalizaciones acerca de los resultados de las psicoterapias:
1- Los pacientes que reciben cualquier forma de psicoterapia mejoran más que los controles observados durante el
mismo periodo y sin recibir psicoterapia formal.
2- Los estudios muestran que la mayoría de los pacientes que tienen una mejora inicial, la mantienen.
3- La mayoría de los determinantes del éxito terapéutico se basan más en las cualidades personales y en la
interacción entre paciente y terapeuta que en el método particular de terapia utilizado.
 4

4- Hay condiciones en las que el método terapéutico logra una diferencia en el resultado: las terapias conductistas
son más efectivas para fobias, compulsiones, obesidad y problemas sexuales.
HIPÓTESIS DE LA DESMORALIZACIÓN: Una hipótesis pausible es que los pacientes acuden a la psicoterapia no sólo
por sus síntomas, sino por los síntomas junto a la desmoralización, un estado mental caracterizado por:
incompetencia subjetiva, baja autoestima, alienación, desesperanza o desamparo, falta de claridad cognitiva,
sensación de pérdida de control, que conduce a un miedo de volverse loco.
La desmoralización ocurre cuando, a causa de la carencia de ciertas habilidades o de una confusión de metas, un
individuo se ve incapaz de manejar situaciones que tanto él mismo como los otros esperan que haga o cuando las
experiencias individuales prolongan el malestar que la persona no puede explicar o aliviar adecuadamente. Se puede
resumir la desmoralización como un sentimiento de incompetencia subjetiva, junto al malestar.
COMPONENTES TERAPÉUTICOS COMPARTIDOS:
1- Una relación emocional, de confianza con la persona que ayuda: la relación con el terapeuta es una condición
necesaria y a menudo suficiente para mejorar. A los propios pacientes se les permite ser dependientes del terapeuta
en relación a la ayuda que reciben, a causa de su confianza en la competencia y buena voluntad del terapeuta. El
éxito de la terapia depende de la capacidad del terapeuta para convencer al paciente de que se cuida de él y es
competente en la ayuda que ofrece.
2- Un ambiente de cura: que a)afirma el prestigio del terapeuta y refuerza la expectativa del paciente ante la ayuda
que va a recibir y b) el lugar le da seguridad.
3- Esquema racional, conceptual o mito: que ofrece una explicación pausible para los síntomas del paciente y
prescribe un ritual o procedimiento para resolverlos.
4- Un ritual: que requiere una participación activa, tanto por parte del paciente como por parte del terapeuta, y
creyendo ambos que ése es el medio de restaurar la salud del paciente.
FUNCIONES DEL MITO Y EL RITUAL (que combaten la desmoralización):
1- Reforzar la relación terapéutica, combatiendo la sensación de alienación en el paciente: un sistema de creencias
compartido es esencial para el mantenimiento de los grupo, así, la adscripción del terapeuta y del paciente al mismo
mito terapéutico crea un fuerte vínculo entre ellos. El ritual mantiene un mutuo interés dando al paciente y al
terapeuta algo que hacer juntos.
2- Activar y mantener las experiencias de ayuda del paciente: los mitos y rituales pueden ser fuertes constructores y
aliviadores de los síntomas. El mejor predictor de beneficios posteriores son las expectativas de anteriores beneficios
expresados en las primeras sesiones.
3-Ofrecer nuevas experiencias de aprendizaje: que pueden reforzar la moral al permitir a los pacientes descubrir
medios alternativos, potencialmente útiles, d verse a sí mismos y sus problemas, así como de desarrollar valores
alternativos. La mejoría en terapia parece avanzar al cambio de los valores del paciente hacia los del terapeuta.
4- Activación de emociones: esta activación es esencial para el cambio terapéutico al menos de tres maneras:
suministra la fuerza a los motivos para llevar a cabo el esfuerzo y soportar el sufrimiento, facilita un cambio de
actitud y eleva la sensibilidad ante las influencias ambientales.
5- Aumentar la sensación de dominio o autoeficacia: la autoestima o la seguridad personal dependen de la sensación
que tengamos de ser capaces de ejercer algún control sobre las reacciones de los otros hacia uno mismo, al igual que
sobre los propios estados internos.
6- Dar oportunidad para la práctica: una característica final de todas las psicoterapias que aumenta la moral es que
dan oportunidades e incentivos para internalizar y reforzar los logros terapéuticos a través de la comprobación
repetida dentro y fuera de la sesión analítica.
DETERMINANTES DEL ÉXITO TERAPÉUTICO: los determinantes más importantes recaen en las propiedades del
paciente, del terapeuta y del par particular formado por ambos, más que en su procedimiento terapéutico.
El buen paciente se caracteriza por el malestar suficiente para estar motivado para el tratamiento y por la capacidad
para beneficiarse de una relación de ayuda. Los pacientes con buen pronóstico están caracterizados por términos
como una buena fuerza del yo, capacidad de enfrentamiento o recursos personales.
Respecto a las cualidades del terapeuta, se resumen en la empatía, el ambiente cálido y auténtico y la activa
participación personal.
 5

EL PSA EN LA CONSTRUCCIÓN DE UNA PSICOTERAPIA COMO TECNOLOGÍA APROPIADA - JUAN PABLO JIMÉNEZ
El concepto de Tecnología Apropiada fue acuñado en relación con una manera de pensar los problemas del
desarrollo del cambio tecnológico, reconociendo que los instrumentos y las técnicas derivadas de las ciencias
aplicadas pueden desarrollarse a lo largo de diferentes vías que conduzcan a metas distintas. Incluye la creencia en
que las comunidades humanas pueden participar eficientemente en el diseño de su propio futuro y que la elección
de los instrumentos y de las técnicas es parte importante de esto.
Pensar la psicoterapia como tecnología apropiada significa tomas las teorías y las técnicas psicoterapéuticas
psicoanalíticas que surgieron en otro contexto y cuestionarlas a la luz de la realidad social y cultural latinoamericana.
Son tres los movimientos que han ido configurando lo que llamamos un psicoterapia como tecnología apropiada:

1) DIMENSIÓN CLÍNICA: de la indicación selectiva a la indicación adaptativa en psicoterapia.

Los elementos básicos de una técnica adaptativa que se adecúe a los pacientes (y no al revés) son:
a- Concepto de técnica focal: el trabajo interpretativo puede centrarse en la interpretación y elaboración del mismo
conflicto patógeno a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstracción y se
relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de la personalidad del paciente.
b- El modelo focal de proceso terapéutico: se basa en los supuestos de que la asociación libre del paciente no
conduce por sí sola al descubrimiento de los aspectos icc del conflicto; que el psicoanalista selecciona según sus
metas tácticas a corto plazo y sus metas estratégicas a largo plazo; y que la utilidad de las intervenciones
terapéuticas se mide por el cambio que se desea en el paciente.
Se piensa que la atención parejamente flotante está en relación oscilante y dialéctica con el momento de la
organización de la info adquirida en torno al punto de vista más paciente; momento llamado focalización. La
determinación del foco es que no pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la negociación
propia de dos mentes que entran en contacto.
c- Terapia de objetivos limitados vs. de tiempo limitado: junto con definir el foco, nos preocupamos de definir en
conjunto con el paciente, los objetivos que se pretenden alcanzar. La delimitación de los mismos da origen a las
metas parciales que hacen de indicadores de evolución. El tiempo de duración se deja como variable dependiente de
la consecución de los objetivos.
d- La importancia del análisis de la situación desencadenante y de los factores de mantención de los síntomas:
aclararle al paciente la estructura de la situación desencadenante del síntoma o del motivo que lo llevó a consultar.
e- La revalorización de la dimensión sustentante o de apoyo en la técnica psicoanalítica: el concepto de apoyo se
refiere a aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como ayuda
para él. No es más que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo.
f- El problema de la estabilidad de los cambios

2) DIMENSIÓN DE INVESTIGACIÓN: de los modelos técnicos inferidos de la clínica a su validación en la

investigación sistemática de la práctica psicoterapéutica.
La investigación en psicoterapia se centra en el problema del cambio. Es posible resumir los resultados de 40 años de
investigación empírica en psicoterapia en 5 afirmaciones:
a- La psicoterapia es eficaz: el primer periodo de la investigación ha sido llamada de "justificación".
b- La mejoría alcanzada a través de psicoterapias es estable: los estudios de seguimiento muestran que la mejoría
alcanzada a través de psicoterapia es estable. También las terapias breves producen cambios estructurales.
c- Algunas psicoterapias tienen efectos negativos en ciertos pacientes: algunos enfoques técnicos pueden tener
efectos perjudiciales en pacientes borderline, psicosomáticos o psicóticos.
d- Hay factores comunes e intervenciones terapéuticas específicas que afectan el resultado de la psicoterapia.
e- El paciente es quien hace la mayor contribución al éxito del tratamiento: se refiere a la capacidad del paciente de
establecer con su terapeuta una buena pareja de trabajo, una buena alianza terapéutica. Es necesario que el
paciente entanda qué es lo que se espera de él durante el tratamiento y qué es lo que él puede esperar de su
terapeuta. Si el paciente no ayuda, en vano se esforzará el terapeuta.
 6

3) DIMENSIÓN DE LA SALUD MENTAL: de los modelos técnicos abstractos a la consideración de los hallazgos de la
investigación en SM y su aplicación a la psicoterapia:
La psicología comunitaria ha establecido que los problemas psicológicos se deben a frustraciones de necesidades
básicas, debido a tres series de factores de estrés o estresores: las crisis culturales, la pobreza y los sucesos severos
(muertes, separaciones, enfermedades). Si bien muchos de los estresores no son evitables, su frecuencia y su
impacto patógeno son menores cuando las redes y soportes psicosociales son mayores. A los estresores se le opone
entonces los "amortiguadores" de las redes de soporte psicosocial. Una red psicosocial es 1 conjunto de personas,
grupos o instituciones con las cuales alguien se relaciona de modo frecuente y de quienes recibe apoyo psicológico.
Los pacientes de clase baja necesitan mucha info aclaratoria sobre el sentido del tratamiento, info que el terapeuta
debe ofrecer. Las interpretaciones profundas demasiado precoces producen desconfianza. No hay que dudar en
responder preguntas y hay que hacerlo de manera concreta y realista.

Entonces, ¿Qué significa pensar en la psicoterapia como tecnología apropiada?

- Tener una actitud de escucha sistemática de la realidad de la salud mental del país.
- Preferir los modelos teóricos que den respuesta eficaz a las necesidades reales de la población consultante
- Favorecer el desarrollo de un tipo de psicoterapia básico o genérico que corresponda a una integración pluralista.
- Desarrollar un modelo de formación básico en psicoterapia
- Tener como una de sus metas el integrar al paciente en alguna red social que lo sustente.
- Lograr una mejor relación costo-beneficio, el más alto nivel de eficiencia del sistema.

UNI 2
LA PRIMERA ENTREVISTA. CAP 4 – FIORINI HECTOR
La primera entrevista está destinada a cumplir no sólo funciones diagnósticas y de fijación de un contrato, sino que
jugará también un rol terapéutico. Se trata de que su acción terapéutica no se ejerza sólo por el efecto placebo del
contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas.
FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA: Para que sea efectiva, esta entrevista debe cumplir en fases sucesivas varias
tareas. El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica, sin embargo, no puede ser rígida,
unidireccional. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a través de esas etapas, los
objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento.
1) El Diagnóstico: la información que proporciona el paciente: es función de una primera entrevista establecer el
diagnóstico del paciente en tres planos fundamentales:
a. Clínico y psicodinámico: síntomas que motivan la consulta; grupo familiar del paciente, estructura y roles; relación
éxito/fracaso en la conducta del paciente referida a áreas adaptativas; aspectos interaccionales de la conducta del
paciente en la entrevista. La búsqueda de datos debe ser selectiva, dirigiéndose a la construcción de un modelo
comprensivo preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico.
b. El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia: sus expectativas de curación, su
disposición de aceptar la psicoterapia, para participar de la misma, las fantasías de enfermedad y curación. Un
paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en él:
- el reconocimiento del carácter patológico de sus trastornos
- la capacidad de introspección y su disposición a transmitir con honestidad
- el deseo de comprenderse
- la disposición a experimentar, a ensayar cambios
- la esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos
- la disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.
c. El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente: condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad
de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores
que los tratamientos habituales. Además, este diagnóstico hace identificar factores patogénicos en esas condiciones
de vida, así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación.
2) La información que devuelve inicialmente el terapeuta. Clarificación del problema y reforzamiento de la
motivación: corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa
posible, acerca del diagnóstico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva del tratamiento. Ligada a
 7

esta formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento,
tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo.
3) Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta. Reajustes y búsqueda de
acuerdos: Se trata de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de
interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El
problema no consiste sólo en ver que necesita hacer el paciente, sino además en ver qué está dispuesto a hacer. La
importancia de este momento de intercambios es crucial; en él se decide la consolidación de una alianza terapéutica.
Es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera. Sólo mediante este
proceso que logre instalar un vínculo y hacerlo confiable mediante la clarificación de sus sentidos y alcances es
posible para el paciente aceptar la proposición concreta de un contrato terapéutico de un modo más sólido.
4) Proposición de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la tarea: si se llega a proponer un contrato
terapéutico, los aspectos de detalle sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un breve lapso. Comprenden
especificaciones sobre horarios, honorarios y duración del tratamiento.
El momento final de la entrevista consiste en indagar qué información tiene el paciente sobre el funcionamiento de
la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar el carácter de la tarea y los
respectivos roles de la misma.
5) Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción de la tarea.

PAPEL DE LA INTERPRETACIÓN EN LA 1° ENTREVISTA: un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción

negativa del paciente, quien puede sentirse invadido o descalificado en sus ideas sobre su propia situación. La
necesidad de que el terapeuta interprete resulta necesaria en dos aspectos:
a. Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer ya una visión panorámica del sentido de
la enfermedad. Esta interpretación proporciona una imagen nueva de los trastornos.
b. Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un tratamiento y
comprometerse en el contrato terapéutico, la interpretación transferencial puede desempeñar con frecuencia un
papel decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden
precipitar el abandono a breve plazo.

EL SIN-TOMA(R): LAS MULTIPLICIDADES DE DISCURSOS A LA HORA DE ABORDAR CUESTIONES CLÍNICAS- D.CERNUDA

En el 2005, en Suecia, comienzan a llegar a los servicios hospitalarios niños de entre 5 a 15 años cuyos síntomas son:
dejar de comer, de caminar, de ir al baño e incluso algunos deben ser ayudados a respirar. Ninguna de las
clasificaciones clásicas logra encuadrarlos dentro de una patología específica.
Se logra visualizar que la gran mayoría de los caos eran niños, hijos de inmigrantes ilegales. A partir de allí se
visibilizan infinidad de actores sociales, ausentes hasta el momento.
Es interesante constatar que, así como se piensa la enfermedad mental, es así como se opera sobre ella. Los modos
de pensar la relación salud/enfermedad tienen consecuencias en la elección y dirección de un camino terapéutico.
Se intenta rastrear y re pensar cuales fueron y son los determinantes que hacen al campo de la Salud Mental y al
hablar de campo se hace alusión a un entramado complejo atravesado por múltiples determinantes políticos,
económicos, sociales, culturales, etc.
El caso invita a pensar que en primera instancia el tipo de respuesta o abordaje empleado anuda a lo que Lacan
llamó Discurso del Amo, que llama a la identificación masiva, dispone un modo de hablar generando identificaciones
que están promovidas por la lengua del Otro en la actualidad; tienen la particularidad de consistir en una
identificación, y por lo tanto, reprimir, dejar de lado, mantener de lado el significante amo de ese sujeto, el
verdadero significante amo del sujeto.
Todos los que pretendamos practicar el PSA nos encontramos con el problema de la influencia de los significantes
amos y de la clínica amo. El abordaje entonces, en relación a un síntoma dependerán de las lecturas posibles que se
hagan de él. La tensión singular/universal en ineludible y en dicha tensión hay juegos de fuerzas que la visibilizarlas
permitirán abordar los síntomas de forma más enriquecedora.
Alicia Stolkiner dice que los problemas o los síntomas no se presentan como objetos, sino como demandas
complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos
conceptuales diversos. ¿Cómo abordarlos? ¿De qué manera? Subyace aquí el concepto de interdisciplina.
 8

La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. No supone relaciones lineales de causalidad y que
antepone la comprensión de la complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas. Este posicionamiento obliga a
reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina.

EL VALOR DE LA CONSULTA TERAPÉUTICA - WINNICOTT

Hay casos en los que un rápido cambio sintomático es preferible a una cura psicoanalítica, por más que uno prefiera
a esta última.
La primera entrevista de un psicoanálisis puede contener material que luego aparecerá para su análisis durante
meses o incluso años. La entrevista psicoterapéutica saca máximo partido a este material. En esta etapa, el
psicoterapetua es un objeto subjetivo. EL paciente trae a la situación una cierta creencia, o la capacidad de creer, en
una persona que lo ayude y lo comprenda; también trae cierta desconfianza.
Hay pues, una diferencia entre esta técnica y la del psicoanálisis: si en este último la neurosis de transferencia se va
desplegando poco a poco y es utilizada para la interpretación, en la entrevista psicoterapéutica, el terapeuta tiene
un rol prefijado, que se basa en la pauta de expectativas del paciente.
TÉCNICA: el terapeuta debe obrar con sumo cuidado para no complicar la situación. Deberá hacer y decir toda clase
de cosas vinculadas con el hecho de que él es un ser humano, y no está allí sentado para darse ínfulas de profesional.
Si se proporciona un encuadre profesional correcto, el paciente que sufre la desazón, traerá su desazón a la
entrevista de un modo u otro. El principio fundamental es brindar un encuadre humano.
No obstante, no es sensato pensar en el psicoanálisis para los casos en que la entrevista psicoterapética no tiene
éxito. Es mejor trabajar desde el principio sobre la base de que se instará al paciente a que lo inicie. La razón de ello
es que la primera entrevista tiende a dificultar las etapas iniciales de un análisis clásico.
Resumiendo:
- Una entrevista diagnóstica tiene que ser forzosamente terapéutica, dado que uno de los principales criterios de
diagnóstico es la respuesta que indica el grado de rigidez o la relativa falta de rigidez de la organización defensiva.
- Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, y en el cual despliega sus intensiones y stress inmediato.
- El psiquiatra es un objetivo subjetivo, y el uso que se da a la entrevista representa la capacidad del paciente para
creer en personas significativas si el psiquiatra no interfiere en la pauta de la entrevista.
- El psiquiatra debe contar con una formación y una experiencia basadas en tratamientos prolongados.
- La interpretación se reserva para el momento significativo.

EXPLORACIÓN DE LA SITUACIÓN COMO UNA MODALIDAD DE ABORDAJE EN PSICOTERAPIAS – FIORINI H.

Mi idea es mostrarles cómo podemos pensar todo caso clínico en términos de “situación”.
Un tipo de consultas con frecuencias vistas en términos de situación, son aquellas que se llaman “situaciones de
crisis”. Una manera de profundizar la estructura de esta situación, es pensarla como un espacio en el que están
convergiendo diferentes series causales, diferentes series de fenómenos que van configurando la situación crítica:
1) Serie corporal: historia del cuerpo con todas sus resonancias inconscientes y fantasmáticas
2) Serie familiar: dinámica del grupo familiar a lo largo del tiempo (movimientos, pérdidas, cambios,
reestructuraciones)
3) Serie laboral: Inserción en la estructura laboral. Rol. Hay que averiguar mucho, preguntar mucho.
4) Serie evolutiva: problemática propia (o no) de la etapa evolutiva. Dificultad de elaboración de la propia etapa x
acumulación con otras situaciones de difícil elaboración.
5) Serie prospectiva: uno se pregunta si el conjunto de elementos que constituyen la situación de un paciente
conduce a configurar un proyecto o bien ha llevado a una abolición del proyecto. En el proyecto intervienen tanto las
dimensiones icc que investiga el PSA (idealizaciones, identificaciones, dinámicas icc), como también las posibilidades
que la conciencia le presenta al sujeto en cuanto a que hacer de su vida, desde cada etapa hacia adelante.
6) Serie social: grupo de referencia. Inserción, aislamiento. Estilo de vida, valores en juego.
7) Fenómenos clínicos: en términos de clínico psiquiátricos. Nivel de los fenómenos observables. Nivel de angustia,
intensidad de la depresión, capacidad elaborativa, necesidad de medicar o no.
El aparato psíquico circula por todas las series; y todas las series son a la vez construidas desde su aparato psíquico y
desde otras zonas de la realidad. Este panorama de despliegue de series, esta concepción de la situación, me
 9

permiten pensar en una diversidad de posibilidades de abordaje estratégico y técnico. Estos distintos abordajes
requieren ser coordinados desde ese vínculo de psicoterapia, bipersonal, que se ha establecido con el paciente.
El tema consiste en pensar en situaciones. Ninguna disciplina en cs. Humanas puede abarcar sola la complejidad y la
singularidad de cada situación. La situación tiene que ser construida teóricamente como una construcción de trabajo
interdisciplinario.
Tenemos que ser conscientes de que al analizar descomponemos conjuntos, de modo que siempre el trabajo de
análisis remita a reformulaciones de síntesis. De lo contrario, el trabajo analítico puede conducir a abstracciones.
Gilies Deleuze dice que en la situación están en juego tres grandes tipos de parámetros: están en juego varios
discursos (discursos cc e icc), están en juego varios sujetos; y está en juego el estado de las cosas, los niveles
concretos de registro de un mundo material.
El concepto de situación designa un objeto articulador. Su función de articulación se realiza por efectos de montaje,
dados por yuxtaposiciones entre series cuyas resonancias ligan entre sí a diferentes tipos de objetos: discursos,
cuerpos, instituciones, grupos, fantasmas individuales. Se trata de un objeto (la situación) que se construye, se
sostiene en esos conjuntos de objetos diversos, y a su vez, así constituido, es configurador del sentido otorgado a
esos agrupamientos de objetos.
La situación ubica al paciente y nos ubica a nosotros, en la zona de entrecruzamiento de vastas indagaciones
interdisciplinarias. La situación, en cuanto objeto articulador, propone como alternativa una lógica de inclusiones,
conjunciones e integraciones.

UNI 3
LA PRESENCIA DEL TERAPEUTA: REGLAS TÉCNICAS DE COMPLEMENTARIEDAD PRESENCIA/AUSENCIA – FIORINI H.
Tanto la presencia como la ausencia del terapeuta pueden configurar alternativas técnicas válidas si están dadas las
condiciones para una u otra de estas conductas técnicas.
Creemos posible distinguir como modalidad de presencia del terapeuta:
- De la capacidad de contacto empático
- De la capacidad de recibir la problemática del paciente
- De la capacidad de reformular el sentido de esa problemática
- De su capacidad de iniciativa, de realizar propuestas
- De aspectos del realidad del terapeuta
- De su capacidad de compromiso con el vínculo
- De la neutralidad valorativa del terapeuta
- De una no inmediata respuesta a los mensajes del paciente
- De conductas de anonimato, debido a que el terapeuta omite ofrecer datos de su persona.
- De conductas de pasividad
- De una distancia emocional que le permita evitar una invasión de la carga emocional del paciente sobre él.
En una síntesis más amplia, presencia de una actitud de disponibilidad para enfrentar el mundo del enfermo, lo
repetitivo clausurante, y para contribuir también al desarrollo de aperturas creativas.
Necesitamos caracterizar algunas situaciones clínicas básicas que nos permitan indicar la conveniencia de una u otro
tipo de intervenciones:
- La situación clínica tipo 1: es aquella que corresponde a las neurosis; para las cuales Freud formuló la necesidad de
establecer la regla de la abstinencia.
- La situación del tipo 2: corresponde a los trastornos de estructuración del narcisismo, para los cuales la interacción
terapéutica tiene que jugar una función estructurante. En estos casos, cuando lo que se hace presente es una
ausencia en la estructuración del narcisismo del paciente, lo indicado será en el terapeuta una conducta de
presencia estructurante.

LA ALIANZA TERAPÉUTICA: HISTORIA, INVESTIGACIÓN Y EVALUACIÓN – CORBELLA Y BOTELLA

La psicoterapia no se puede concebir al margen del establecimiento de una relación interpersonal entre cliente y
terapeuta. La calidad emocional y relacional del vínculo entre ambos es una parte imprescindible del éxito del
proceso psicoterapéutico.
 10

El concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas psicoterapéuticas, pero
distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico. Definición según dos de los
autores más influyentes en la concepción actual de la alianza terapéutica:
BORDIN: encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta, configurada por tres componentes: acuerdo en las
tareas, vínculo positivo y acuerdo en los objetivos. Bordin afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí
misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico.
LUBORSKY: es una entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las demandas de las diferentes fases de la
terapia. Describió dos tipos de alianza:
-La alianza de tipo 1, que se da al inicio de la terapia y que se caracteriza por la sensación que experimenta el
paciente sobre el apoyo y la ayuda que proporciona el terapeuta como contenedor
-La alianza de tipo 2, que se da en fases posteriores del proceso terapéutico y consiste en la sensación de trabajo en
conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente.
A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de Bordin y Luborsky, parece posible la
complementariedad de ambos: La alianza de tipo 1 de Luborsky podría ser entendida como la sensación de
comodidad que experimentan los pacientes al sentirse acogidos y se puede relacionar con el componente de
aceptación o vínculo positivo de Bordin. El acuerdo en las tareas y objetivos por parte del terapeuta y paciente,
acaba por constituir lo que Luborsky describió como alianza de tipo 2.
De este modo se considera que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, de
modo que las expectativas, opiniones, construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que están
realizando, la relación establecida y la visión del otro, resultan relevantes para el establecimiento de la alianza
terapéutica, así como la alianza modula la relación.
Las primeras sesiones son especialmente importantes para el establecimiento de una buena relación con el paciente
o de lo contrario, el paciente abandona prematuramente la terapia.
Ante el reto de conseguir una buena alianza con el paciente, parece ser que la metacomunicación es uno de los
recursos imprescindibles. La importancia de la relación terapéutica genera la necesidad de usar la inspiración y la
creatividad para facilitar el establecimiento de la alianza terapéutica en las primeras sesiones y mantenerla a lo largo
del proceso terapéutico.

EL TERAPEUTA COMO VARIABLE INFLUYENTE EN LA ALIANZA: la empatía y la calidez del terapeuta son dos de las
cualidades que los investigadores coinciden en considerar relevantes para establecer una buena alianza terapéutica.
La importancia de estudiar la relación entre las intervenciones del terapeuta y las variables del cliente es lo que
impulso la Selección Sistemática de Tratamientos (SST), propuesta por Beutler. La configuran:
- la directividad del terapeuta relacionada con la resistencia del paciente
- la tendencia del terapeuta a dirigir la atención a la acción o al insight del paciente relacionada con el estilo de
afrontamiento del paciente.
Así, Beutler considera que, por ej., un paciente resistente y con un estilo de afrontamiento internalizador se
beneficiaría más de un terapeuta poco directivo y dirigido al insight.
EL PACIENTE COMO VARIABLE INFLUYENTE EN LA ALIANZA: encontramos que variables interpersonales como el
índice de eventos estresantes, las relaciones sociales y familiares del cliente y las variables intrapersonales como la
calidad de las relaciones de objeto, la motivación, expectativas y actitudes, entre otras, tienen efectos en la alianza.
La defensividad, la desgana, la hostilidad y dominancia del cliente se han relacionado con la dificultad del paciente
para crear una buena relación de trabajo terapéutico. Pero no todos los sentimientos negativos expresados durante
la sesión tienen que interpretarse como un indicador de mala relación.
Si el funcionamiento interpresonal del paciente fluye en la puntuación de la alianza terapéutica, parece evidente la
importancia del estilo del terapeuta y sus intervenciones para entender cómo va desarrollándose la relación entre el
terapeuta y el paciente y cómo se va estableciendo la alianza entre ambos.
A partir de las primeras sesiones se establece (o no)) una complementariedad entre terapeuta y paciente. Esto
depende tanto de variables del paciente como de características del analista. La complementariedad está
relacionada con la alianza. Del mismo modo que la alianza se relaciona con los resultados de la psicoterapia, la
compatibilidad entre terapeuta y paciente también muestra una relación positiva significativa con los resultados
conseguidos por el paciente al finalizar el tratamiento.
 11

La aportación de Bordin ha sido ampliamente aceptada por autores de distintas orientaciones teóricas, y ha servido
de base para la construcción de diferentes instrumentos de evaluación de la alianza. La importancia atribuida a la
alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia de la dimensión relacional entre terapeuta y paciente. Por
tanto, las variables del terapeuta y del paciente, adquieren especial protagonismo en el establecimiento de la alianza
terapéutica y el desarrollo del proceso terapéutico.

DICCIONARIO DE PSA – LAPLANCHE Y PONTALÍS

Neutralidad: una de las cualidades que definen la actitud del analista durante la cura. El analista debe ser neutral
-en cuento a sus valores religiosos, morales y sociales, es decir, no dirigir la cura en función de un ideal cualquiera, y
abstenerse de todo consejo.
-con respecto a las manifestaciones transferenciales, “no entrar en juego con el paciente”.
-neutral en cuanto al discurso del analizado, es decir, no conceder a priora una importancia preferente, en virtud de
prejuicios teóricos, a un determinado fragmento o a un determinado tipo de significaciones.

VARIABLES INESPECÍFICAS EN PSICOTERAPIA – PATRICIA SANTIBAÑEZ FERNANDEZ

El cambio psicológico generado por una experiencia de ayuda profesional constituye un proceso complejo en el cual
interactúan una gran diversidad de factores. Investigaciones en psicoterapia han demostrado la existencia de
factores específicos, asociados a aspectos técnicos del enfoque predominante, y de factores inespecíficos, es decir,
aquellos aspectos comunes a los enfoques, relacionados con los aspectos del consultante, del terapeuta y de la
relación entre ambos. La mayoría del cambio psicológico en terapia es atribuida a factores inespecíficos, a factores
de la relación terapéutica y a la alianza terapéutica.
Los modelos teóricos más importantes que abordan el tema de los factores inespecíficos son propuestos por:
- FRANK: sostiene que existen aspectos comunes que permiten comprender la influencia terapéutica, una relación
significativa entre consultante y terapeuta, una cuota de confianza y esperanza para aliviar el sufrimiento, nuevas
posibilidades de aprendizaje, activación emocional, sensaciones de dominio y autoeficacia y oportunidades para
verificar los cambios.
- BANDURA: el eje central de su teoría es la autoeficacia como efecto inespecífico, planteando que la confianza de la
gente sobre su propia eficacia determina la forma de conducta, metas y la forma de resolver problemas. Si la terapia
es exitosa, aumenta la capacidad del consultante para resolver problemas.
- KARASU: existen tres agentes de cambio: la vivencia afectiva, el dominio cognitivo y la regulación conductual.

VARIABLES INESPECÍFICAS
1) Variables del consultante
a- Variables demográficas: corresponden al género, edad y nivel socieconómico
b- Diagnóstico clínico: incluye las características de la personalidad y estilo de funcionamiento; el tipo de
perturbación; y la complejidad de los síntomas.
c- Creencia y expectativa: con las que el consultante llega al tratamiento.
d- Disposición personal: la motivación, las expectativas y las necesidades del consultante.
2) Variables del Terapeuta
a- Actitud: debe incentivar la autoexploración, estar basada en el respeto, la aceptación, el compromiso, la calidez y
la ayuda. Como obstaculizadores del proceso se presentan: la falta de contacto visual, poca capacidad de escucha,
falta de comprensión y relación fría y distante.
B- Habilidades: aptitudes y actitudes que se debe tener en cuenta para dedicarse a la práctica clínica: interés genuino
por las personas y su bien estar; el conocimiento de uno mismo; el compromiso ético; y las actitudes que favorecen
la relación terapéutica, como la calidez, cordialidad, autenticidad, empatía, etc.
c- Personalidad: debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto nivel de autoconocimietno y tener
satisfechas sus necesidades básicas, como características esenciales para lograr resultados terapéuticos positivos.
d- Nivel de experiencia: a mayor edad y experiencia, se tendería a actuar con más empatía y exploración.
3) Variables de la Relación y Alianza terapéutica
En la alianza terapéutica el terapeuta y el consultante trabajan juntos en armonía, siendo esto distinto de la sola
existencia de una relación consultante-terapeuta, en la cual no se ha gestado una alianza entre ambos actores.
 12

Bordin sugiere que la alianza sería una relación consciente que involucra acuerdos y colaboración entre terapeuta y
consultante. Plantea 3 componentes constitutivos de esta: vínculo, tarea y metas, donde la calidad del vínculo media
entre el grado en que consultante y terapeuta sean capaces de negociar un acuerdo acerca de las tareas y las metas
de la terapia, y este acuerdo a su vez media en la calidad del vínculo.
La relación terapéutica es uno de los factores que explican un mayor porcentaje de cambios en los consultantes.
Una de las principales responsabilidades del terapeuta consiste en favorecer, facilitar y fomentar la creación y
mantención de un vínculo terapéutico con los consultantes, aún frente a aquellos que presentan una patología más
severa, que dificulta la creación y mantención del vínculo.

FIORINI “TEORIA Y TECNICA EN PSICOTERAPIAS” CAP 7 (power profesora)

La relación de trabajo: esta modalidad de vinculo propio de las psicoterapias es un estilo de relación que la
experiencia ha ido gestando. Se define desde su carácter de situación de comunicación: relación interpersonal en la
que dos o más interlocutores sostienen un dialogo con ritmo, gestos, posturas, mímica verbal, aunque con roles en
el cual uno de ellos es experto sobre cierto nivel de la problemática humana y el otro aporta los elementos de testigo
directo de esa problemática. El funcionamiento de esta relación dependerá de varias condiciones del paciente (tipo
de problemática, momento vital, nivel cultural, estructura caracterológica, inserción grupal), pero también depende
de las actitudes del terapeuta, de la capacidad del mismo para realizar aportes específicos al vinculo.

RASGOS GENERALES DE LA CONTRIBUCIÓN DEL TERAPEUTA:

- contacto empático manifiesto: manifiesta por los gestos de escuchar atentamente, de seguir los giros del relato.
-calidez: se evidencia en gestos y tonos de voz, la persona que está siendo tratada no le es indiferente, que siente
como ser humano un afecto de fondo, discreto, no invasor, pero palpable.
-espontaneidad: mediante la cual el terapeuta contribuye a crear un clima de libertad, creatividad, permisividad.
-iniciativa: el terapeuta desempeña un rol activo, estimulante de la tarea y de las capacidades del paciente aplicables
a la tarea; interroga, orienta la búsqueda, solicita detalles, construye modelos, propone al paciente que los ponga a
prueba, hace balances, traza perspectivas, va mucho mas allá de la interpretación de un material. no queda
demasiado tiempo quieto ni silencioso. considerando que la tarea es un trabajo en equipo.
-actitud docente: el terapeuta asume un rol docente, enmarca su actividad en una definida concepción pedagógica
de la relación de trabajo y moviliza en ella todos sus recursos didácticos destinados a facilitar los aprendizajes, que
constituyen parte esencial del proceso terapéutico. Aplica ciertos principios pedagógicos generales:
1. Motivar para la tarea: conceder importancia a la motivación inicial y enfocarla como tarea jerarquizada.
2. Clarificar los objetivos
3. Reforzar todo avance en la tarea
4. Claridad del método expositivo: el terapeuta trabaja atento a dar sus intervenciones, formas, modos de
construcción y palabras que faciliten su comprensión por el paciente.
5. Exposición abierta de su método de pensamiento: el terapeuta se preocupa por colocar su manera de
razonar, sus inferencias y los datos de los que parte para hacerlas.
6. Utilización de todo recurso facilitador del proceso de investigación y comprensión de la problemática.
7. Inclusión del terapeuta como persona real: a través de las actitudes caracterizadas como empatía, calidez,
espontaneidad, iniciativa se ponen en juego rasgos de la persona del terapeuta.

CONDUCTAS DEL TERAPEUTA EN FUNCION DE LAS NECESIDADES DE CADA TERAPIA: la flexibilidad del terapeuta es el
ajuste y adecuación de sus actitudes y recursos técnicos a necesidades muy particulares de cada persona en
tratamiento. Desde el primer contacto el paciente da indicios del tipo de relación que necesita, dar respuesta a ello
depende de una peculiar capacidad del terapeuta.

UNA PSICOTERAPIA COMO TECNOLOGÍA APROPIADA (power profesora)

Freud, en 1910 “el porvenir de la psicoterapia psicoanalítica” y en 1918 “los caminos de la terapia psicoanalítica” se
preguntaba que iba a pasar con el futuro del análisis, que hasta en ese momento, era una análisis clásico, para poca
gente de un poder adquisitivo alto, entonces dice, estamos todavía trabajando a una pequeña escala, pero el futuro
que se viene va a cambiar, las circunstancias van a cambiar cuando aparezcan hospitales, centros de salud mental,
 13

situaciones en las que habrá nuevas demandas y estas se harán masivas, y ante esta masividad la técnica deberá
cambiar, combinar recursos.
Juan pablo Jiménez se inserta en el mundo psicoanalítico cuando este se encontraba en movimiento y ebullición, en
cuestionamiento y crisis permanente, con altos niveles de autocritica. Tomándose de algunos autores, mantiene que
Balint, Dandor Ferenczi, Thoma, sorteado resistencias buscaron construir una técnica psicoanalítica flexible y
adaptativa, centrada en las necesidades del paciente y no en la idealización del analista y de su quehacer. A través de
todo esto cae en cuenta de que los problemas del psicoanálisis no son tanto epistemológicos como metodológicos,
que es posible volverse a la realidad clínica cuestionándola de otra manera, con una teoría más explicita con una
reflexión más transparente, menos ideologizada
Así plantea que es posible contar con un cuerpo de teoría de la técnica que no surja solamente de la cabeza de
algunos lucidos lideres clínicos, sino también del estudio empírico sistemático de la practica terapéutica real.
siguiendo los criterios de sifneos (modelos de psicoterapia breve para estudiantes), continuo trabajando con un
modelo de terapia focal de objetivos limitados y no de tiempo limitado, considerando que la investigación empírica
demostró que el tiempo es una variable dependiente en psicoterapia, por lo cual Jiménez propone cambiar desde un
enfoque técnico selectivo a uno adaptativo.

Razones que hacen recomendable el desarrollo de un modelo de psicoterapia adecuado a nuestra realidad:
- El aumento de la demanda: las transformaciones socio-económicas y políticas inducen a diferentes grados de
anomia y desestructuración psicosocial, que crezca el nerviosismo y aumenten las consultas al psicoterapeuta.
- El aumento de la oferta: el crecimiento explosivo del número de escuelas de psicología ha multiplicado por diez la
cantidad de egresados anuales.
Pensar la psicoterapia como tecnología apropiada significa tomar las teorías y técnicas psicoterapéuticas
psicoanalíticas que surgieron en otro contexto y cuestionarlas a la luz de la realidad social y cultural latinoamericana.
requiere tener una actitud de escucha sistemática de la realidad de la salud mental del país, detectar no solo los
problemas más urgentes y relevantes, sino también identificar los sectores y grupos de la población de más de alto
riesgo y describir el perfil de la demanda efectiva por psicoterapia. preferir de entre los modelos teóricos en
psicoterapia aquellos que precisamente den respuesta eficaz a las necesidades reales de la población consultante.
favorecer el desarrollo de un tipo de psicoterapia básico o genérico, que vaya mas allá del eclecticismo y que más
bien corresponda a una integración pluralista. la investigación moderna en psicoterapia ha dado pasos importantes
en tal sentido, identificando los factores curativos comunes subyacentes a distintas orientaciones teórico -técnicas
en psicoterapia. En este punto, la psicoterapia como tecnología apropiada se encuentra con los desarrollos de la
psicología comunitaria, de la terapia familiar, etc.

PSICOTERAPIAS. ¿CUANDO?. ¿A QUIEN? GABRIELA CARDOS en el texto “Psicoanálisis, terapia psicoanalítica, terapias
de apoyo y terapia de esclarecimiento” menciona que hoy en día, los pacientes acuden a consulta por un gran
número de situaciones y tenemos una enorme variedad de tipos de personalidad en ellos, lo que crea la necesidad
de clínicas diversas y da paso a un vasto campo de psicoterapias. En ese sentido, hay enfermedades para las que el
tratamiento más efectivo es el psicoanálisis, pero existen otras en las que no resulta tan adecuado.
El psicoanálisis tuvo su indicación fundamental para las neurosis y posteriormente se extendió hacia otros campos.
Sin embargo, en la actualidad algunos autores afirman que es necesario replantearse esta idea, pues sabemos que
hay pacientes que pueden beneficiarse a través de otras técnicas, como la terapia breve de corte psicodinámico, la
psiquiatría psicoanalítica o con terapias de esclarecimiento.
En su trabajo “Psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica y psicoterapia de apoyo”, Kernberg (1998) plantea que la
distinción tradicional entre psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas se ha venido difuminando. El autor reconoce
la eficacia terapéutica de estos métodos para diferentes situaciones clínicas, así como la de la terapia de grupo, la de
pareja y la de familia.
El psicoanálisis pretende explorar el inconsciente e indagar profundamente las vivencias y fantasías que favorecen la
formación del carácter. Es un tratamiento a largo plazo en el que se utilizará el diván, los silencios del paciente y
donde el analista mantendrá una postura neutral que no sirve como modelo al paciente. Por su parte,
la psicoterapia psicoanalítica se propone desarrollar en el paciente una actitud de auto observación y una manera
diferente de pensar sus conflictos. Busca modificaciones que le permitan lograr una mejor calidad de vida,
 14

cambiando algunos aspectos de su personalidad. En todo caso, en ambas terapias, el objetivo es que el paciente
recupere su historia, le dé sentido y construya una verdad propia.
En una terapia psicoanalítica interpretaríamos el conflicto inconsciente, mientras que una terapia de
esclarecimiento les explicaríamos porqué.
La terapia de apoyo por su parte, pretende suprimir la ansiedad y otros síntomas para volver al estado anterior a la
crisis, que se supone era mejor. En ella se sugieren comportamientos nuevos para modificar pautas de conducta y
establecer un vínculo terapéutico reasegurador o protector que desempeñe un rol correctivo. La estrategia
fundamental es de tipo sugestivo-directivo. En la clarificación se explora con el paciente la información que nos ha
dado y los elementos que son contradictorios. La confrontación se utiliza para mostrar al paciente alguna situación
que niega o esconde porque le resulta conflictiva o dolorosa.
Podemos diferenciar estas modalidades de abordaje en base a las necesidades del paciente.

PRIMER ENTREVISTA Y CONSULTA TERAPEUTICA. Winnicott plantea que en el espacio del psicoanálisis aplicado el
aprovechamiento de la primer entrevista o primeras entrevistas es fundamental, la entrevista psicoterapéutica saca
máximo partido de este material.
Fiorini plantea que la primer entrevista está destinada a cumplir por un lado con funciones diagnosticas y fijación de
un contrato, además de jugar un rol terapéutico, pero no por el efecto placebo del contacto inicial, sino que además
el terapeuta pueda realizar intervenciones adecuadas, potenciando así el efecto.
en la entrevista terapéutica el terapeuta tiene un rol prefijado, que se basa en la pauta de expectativas del paciente.
y debe obrar con sumo cuidado para no complicar la situación.
El terapeuta debe estar en libertad de adoptar cualquier técnica que sea apropiada al caso; el principio fundamental
es brindar un encuadre humano y que el terapeuta no deforme el curso de los acontecimientos.
en la primer entrevista el psicoterapeuta es un objeto subjetivo, el paciente trae a la situación una cierta creencia, o
la capacidad para creer, en una persona que lo ayude y comprenda; también trae cierta desconfianza. el terapeuta
aprovecha todo eso que trae el paciente y actúa hasta el límite de las posibilidades que ofrece. el paciente se va sin
haber tenido una percepción objetiva del terapeuta, y será menester una segunda visita para que este sea
objetivado y despojado de toda magia.
el terapeuta tiene un rol prefijado que se basa en la pauta de expectativas del paciente.
el manejo que haga el terapeuta de esa primer entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o
abandono del tratamiento y de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico.

LA ENTREVISTA PARA SER EFICAZ DEBE CUMPLIR EN FASES SUCESIVAS VARIAS TAREAS, SIN UN ORDEN RIGIDO:
El diagnóstico es en tres planos:
1. Clínico y psicodinámico recolección de datos referentes a: síntomas principales que motivan la consulta, tiempo
de evolución y circunstancias de variación, supresión o agravamiento. Grupo familiar del paciente, estructura,
jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles. Relación éxito-fracaso en la
conducta del paciente referida a diversas áreas adaptativas y con perspectiva evolutiva (maduración, juegos,
estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima). Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en
la entrevista(modalidades de la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de
estructuras de conducta predominantes).
2. El diagnostico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia, término que abarca las expectativas
de curación, su disposición a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en las mismas de forma activa.
3. El diagnostico de las condiciones de vida del paciente, condiciones que se vinculen con la posibilidad de que el
paciente inicie y pueda mantener con regularidad su tratamiento, lo que refiere esfuerzos considerando
aspectos geográficos, de horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares.

Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se
desprende del diagnostico de la misma: Es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos los
puntos mencionados, en esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global,
introductoria pero lo más precisa posible acerca del diagnostico y pronóstico; diagnostico dinámico que se expresa
 15

en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, ligando a esa formulación global el trazado de una
perspectiva terapéutica que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración y objetivos.
Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes: Previo a una concreta proposición de
tratamiento, se instala un dialogo abierto entre terapeuta y paciente acerca de las mutuas expectativas. Se trata de
despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, factores de interferencia para un eficaz
cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. (ej: madre que solicita que su hijo
inicie tratamiento para tratar la homosexualidad, lo que para él no significaba una problemática)
LOGRO DE ACUERDOS GENERALES SOBRE EL SENTIDO Y LOS OBJETIVOS QUE SE ASIGNARIAN A LA RELACION
TERAPEUTICA QUE SE PROPONGA INSTALAR ENTRE AMBOS:
- Comprendes especificaciones de horarios, frecuencias y duración de entrevistas, honorarios y duración
- Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación.
- Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea.

SITUACION CLINICA: Fiorini propone el termino situación, desarrolla un enfoque en el cual plantea que para pensar
en un paciente es necesario pensar en su situación. las situaciones se imponen, se presentan como insoslayables, los
pacientes son diversos en cuanto a niveles sociales, culturales, económicos, aún así siempre plantean una situación.
situaciones complejas de vivienda, economía, trabajo, familia, cuerpo, barrio, todo ello procesado a través de la
fantasma tica y de la conflictiva de cada aparato psíquico.
El enfoque multidimensional en psiquiatría dinámica desarrollado por Mauricio Goldenberg condujo en esa
dirección. Esta situación debe ser vista en términos de series convergentes, series que van configurando la situación.
se trata de una clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento causal.
El aparato psíquico circula por todas las series.
SERIES: una manera de profundizar la estructura de la situación es pensarla como un espacio en el que están
convergiendo diferentes series causales.

LA TECNICA DE LA FOCALIZACION EN PSICOTERAPIAS: El concepto de técnica focal, según definieron Balint y Cols
(1972) y Malan (1963), supone que el trabajo interpretativo puede centrarse consistentemente en la interpretación y
elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. el “conflicto focal” se encuentra en un nivel
mediano de abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de la
personalidad del paciente. el foco es un conducto teorico-tecnico, que surge en la mente del terapeuta a partir de la
interacción con el paciente dentro de las primeras sesiones y podría formularse en términos de una interpretación
esencial en la que debe basarse la terapia.
Se plantea un modelo didáctico de proceso, interaccional, que pretende combinar una flexibilidad orientada hacia el
paciente individual con una regularidad que estructure la función terapéutica.
El modelo de proceso aquí se basa en supuestos:
-La asociación libre del paciente no conduce por si sola al descubrimiento de los aspectos inconscientes del conflicto.
-El psicoanalista selecciona según sus metas tácticas a corto plazo y sus metas estratégicas a largo plazo.
-Las teorías psicoanalíticas sirven para la generación de hipótesis, las que deben ser una y otra vez evaluadas a través
del método del ensayo y error.
-La utilidad de las intervenciones terapéuticas se mide por el cambio que se desea en el paciente, si este cambio no
tiene lugar, entonces las intervenciones deben ser cambiadas.
-Los mitos de uniformidad en psicoanálisis y psicoterapia conducen a autoengaños

ESTOS SUPUESTOS DEJAN CLAROS LOS PRINCIPIOS SUBYACENTES DE LA ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA Y DE LA
PLANIFICACION ESTRATEGICA DEL TRATAMIENTO: En este modelo la atención parejamente flotante esta en relación
oscilante y dialéctica con el momento de organización de la información adquirida en torno al punto de vista más
pertinente, a este momento lo llaman de focalización.
La determinación del foco es un proceso intersubjetivo fluido y complejo que no pretende ser una imposición del
terapeuta, sino un emergente de la negociación propia de dos mentes que entran en contacto.
la actividad del terapeuta en una terapia focal es diferente a la actividad en un psicoanálisis. en la primera el
terapeuta elige un foco y permanece consistentemente en su interpretación sistemática, en psicoanálisis la
 16

focalización es un proceso mas preconsciente, mucho menos intencional y cambiante de acuerdo con las vicisitudes
del proceso intersubjetivo.
Aun cuando el trabajo en torno a un foco tiende en general a acortar la duración del tratamiento, no necesariamente
transforma la terapia focal en una terapia breve de tiempo fijo. junto con definir el foco, junto al paciente, consiente
y claramente, los objetivos que se pretende alcanzar con el tratamiento.
DIFERENTES NIVELES DE CAMBIO TERAPEUTICO: Jiménez en su presentación de la psicoterapia como tecnología
apropiada plantea que la teoría psicoanalítica del cambio supone que la interpretación y resolución de los conflictos
intrapsiquicos inconscientes produce una variedad de “cambios estructurales” profundos, tanto en el yo como en las
demás instancias psíquicas. los “cambios conductuales” son considerados allí maniobras de ajustes defensivos y
representan cambios producidos por las técnicas de apoyo (no interpretativas).
La dicotomía que se presenta es si estos cambios estructurales significan estabilidad, durabilidad y capacidad para
manejar futuras vicisitudes vitales. y en cuanto a ello, algunos resultados arrojaron que cambios obtenidos por
medios no expresivos fueron tan estables y duraderos y tan capaces de capacitar a los pacientes para enfrentar
futuras vicisitudes, como los cambios logrados a través de la interpretación y el insight. esto ofrece una base firme a
una terapia de objetivos limitados que en ningún caso pretende una elaboración interpretativa exhaustiva de los
conflictos inconscientes.

UNI 4
INTERDISCIPLINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA - PIZARRO VIVIANA
Existen situaciones clínicas en donde resulta pertinente la intervención de otro profesional. Cuando se habla de la
labor conjunta de varios profesionales, suelen emplearse como sinónimos los términos multidisciplina e
interdisciplina. La multidisciplina es el estudio de un objeto de una disciplina por muchas disciplinas a la vez.
Particularmente adhiero al concepto de interdisciplina: entre varios profesionales de distintas especialidades de la
salud, se genera un producto final (equipo interdisciplinario), que puede ubicarse en medio de los aportes e
intervenciones específicas de cada disciplina.
Un equipo interdisciplinario:
- Transcurre en un clima de respeto, apertura y tolerancia: cada miembro desde su área aporta conocimientos y
experiencia propia, material bibliográfico, etc.
- Comparte la conceptualización teórico-ética
- Facilita la adquisición de conocimientos ajenos a la propia formación (médica, nutricional, psicológica, etc.)
- Comparte un lenguaje en común
- Funciona de manera articulada y organizada: requiere de reuniones programadas con frecuencia.
- Genera acuerdo acerca de los objetivos y criterios de intervención entre los miembros
- Permite intervenciones generales (indistintas) y particulares (específicas e intransferibles)
- Facilita el diseño de estrategias y establecimiento de roles diferentes entre sus miembros
- Facilita el liderazgo compartido.

MODALIDADES DE ABORDAJES INTERDISCIPLINARIOS: existen dos modos básicos de instauración de un abordaje

interdisciplinario en un tratamiento:
- Sucesivo: se inicia el abordaje con un profesional, y de acuerdo con la estrategia diseñada o evolución del
tratamiento se agregan otros profesionales en el momento más indicado o conveniente.
- Simultáneo: se inicia el abordaje terapéutico con la intervención conjunto de al menos dos profesionales.
LOS RECURSOS TERAPÉUTICOS pueden aplicarse según dos modalidades:
- Longitudinal: respetando los objetivos escalonados pertinentes a las distintas fases del tratamiento.
- Transversal: de acuerdo con la articulación de estrategias que diseña el equipo en acción simultánea desde el
entramado del abordaje terapéutico junto con una adecuada combinación de técnicas.
DIFICULTADES EN EL TRABAJO EN EQUIPO:
- En los límites entre las funciones de cada miembro del equipo
- Escalada entre las necesidades de "control" del paciente y del equipo
- Rivalidad entre los miembros del equipo
- Considerar malo a algún miembro de la familia
 17

- No coinciden los objetivos terapéuticos del paciente con los del equipo
- Divergencias en la conceptualización de la problemática a abordar, y por lo tanto en el tratamiento
- Pacientes difíciles o con poca motivación.

ESTRATEGIAS Y ARTICULACIÓN DE RECURSOS TERAPÉUTICOS (CAP 13) - FIORINI

El diseño de una estrategia terapéutica parte de un diagnóstico exhaustivo de la situación. Es necesario construir un
modelo de la situación por la que se consulta, y a esa construcción aportan datos significativos cada uno de los
profesionales que desde su abordaje, se pone en contacto con la situación. El proceso consiste en una minuciosa
indagación grupal, ya que es necesario encontrar un panorama común pensando con un lenguaje compartido.
De este reconocimiento del campo, pueden entonces extraerse líneas estratégicas, es decir, un programa de
operaciones simultáneas o sucesivas sobre el mismo.
En la medida en que se opera con un espectro más amplio de técnicas, la programación de estas fases de la
intervención terapéutica adquiere una complejidad mucho mayor, y la evaluación se transforma en una labor más
ardua. Se abre en el trazado inicial de una estrategia terapéutica y en los pasos de su aplicación progresiva una tarea
de elaboración, evaluación y ajuste en la programación que denominamos articulación de recursos terapéuticos.
En el aspecto diagnóstico debemos reconocer que todas las técnicas empleadas merecen igual jerarquía en cuanto a
su poder "revelador".
Desde el punto de vista de la acción terapéutica, la presencia de un conjunto de técnicas ofrece la posibilidad de
potenciación. No hay técnicas más valiosas o más eficaces que otras para producir cambios. La eficacia de cada
técnica depende de la de las otras también y cualquiera de ellas puede iniciar un ciclo de influencias terapéuticas así
como cualquiera de ellas puede revelar la necesidad de una rectificación en la línea iniciada.

LA INTERCONSULTA MÉDICO-PSICOLÓGICA - MAURICIO CHEVNIK

Durante la internación, la enfermedad se despliega en un complejo sistema que contiene tres factores: el paciente
con su historia, su vida familiar, su funcionamiento psíquico; el médico y/o equipo; y las reglas institucionales.
El abordaje psicoterapéutico de un paciente plantea el tema de las interacciones terapéuticas en las que dos
prácticas interactúan: la médica y la psicoterapéutica. Se trata de un campo clínica no claramente definido, sino de
un territorio de transición, de tránsito.
La interconsulta médico-psicológica: la interconsulta se configura cuando el que recibe el pedido logra constituir y
sostener el "campo de mediación o articulación" entre el paciente y el ambiente en el que transcurre su internación.
Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de los elementos que la componen. Esto quiere
decir que desde nuestra posición no debemos eliminar el discurso médico, sustituyéndolo por el nuestro.
Durante una internación, deberemos tomar en cuenta dos posibilidades:
- la enfermedad como una situación traumática que genera angustia, con la ruptura del aparato psíquico.
- que la enfermedad funciones como una situación de peligro que lleva a la angustia, señal que pone en marcha el
sistema defensivo psiconeurótico.
Los desarrollos actuales de la medicina nos indican la necesidad de reformular ese valiosos concepto por el de
"relación paciente/cuerpo médico". La enfermedad se va a desarrollar en el seno de este cuerpo médico, con las
dificultades que pueden surgir cuando dicho cuerpo no funciona adecuadamente, sin cumplir el rol de sostén.
El cuerpo enfermo de paciente entra en contacto con otro cuerpo, al que se llama precisamente "cuerpo médico", y
que puede funciona tan patológicamente como él.
Podemos pensar este cuerpo médico como un sistema mediador, de transición entre la realidad psíquica interna del
paciente y la realidad externa. Los distintos miembros de un equipo médico, además de sus funciones específicas,
tienen otras, y es la de formar parte de un conjunto que a su vez produce efectos. Se trata de constituir lo que
podríamos llamar el sostén elaborativo de la enfermedad. La interconsulta médico psicológica es uno de los
instrumentos con que contamos para ello.
El pedido de interconsulta en general está centrado en un paciente, pero a veces, puede estarlo en el médico que la
solicita o en el equipo que trata a ese paciente. Nuestra práctica pretende desarrollarse con el paciente, con el
médico y además entre ambos, es decir, en el contexto que influye en el curso de la enfermedad, tratando de
constituir un verdadera "aparato mediador" activo, a través del cual la elaboración psíquica sea posible. La
constitución de este aparato mediador es equivalente a la instauración de una frontera: esta separa o une.
 18

EL EQUIPO DE INTERCONSULTA: Es la articulación de un servicio de psicopatología con el resto del hospital. La tarea
va más allá de la supervisión de casos. Una tarea fundamental es transformar estos equipos en "grupos de trabajo".
Pensamos que en esta práctica no hay una teoría analítica en la cual podamos sustentarnos; lo que sí ha es una
teorización posible, posterior, necesaria y que el equipo deberá realizar.
La interdisciplina no es equivalente a confusión ni anexión de campos. Se trata más bien de transformar las
capacidades relacionales, de interacción en fuentes de creatividad, que lleven a la creación de instrumentos que
respondan a los requerimientos de la salud mental y corporal. Pensamos que en este sentido la práctica y teoría de
la interconsulta médico psicológica concebida como aparato mediador ofrece una posibilidad de desarrollo que no
sólo sea de utilidad a la medicina, sino al psicoanálisis a través de un fecundo intercambio evitando que ambas
prácticas se escindan.

INTERVENCIONES EN CRISIS EN LAS PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS - FIORINI

Es difícil pensar en crisis aislando un aparato psíquico. Lo primero que se señala, como reacciones psíquicas globales
es la experiencia de angustia. El psiquismo no dispone de respuesta inmediata frente a un cambio súbito en las
condiciones de vida, no está preparado, entonces la falta de condiciones para una respuesta inmediata, ante lo que
ha cambiado como perspectiva tal, genera una experiencia de relativa impotencia,, angustiosa y deprimente. La
angustia y depresión son los dos primeros estados detectables en toda puesta en marcha de una crisis, y a partir de
ahí se abren dos caminos: uno es el de la crisis normal y el otro, el de la crisis patológica.
La crisis normal supone que después de un tiempo prudencial, el psiquismo encuentra alguna respuesta ala cambio
en su vida. A veces resignificar lo que ha cambiado, a veces es un trabajo de resignar algo que se ha perdido.
Distinguimos aquí por un lado los cambios internos y los procesos de elaboración de ese cambio y, por otro lado, las
conductas concretas, necesarias para dar respuesta a la crisis. El tiempo prudencial es una medida cultural.
El camino de la crisis patológica tiene una complejidad muy grande, primero porque va pasando el tiempo, se
cumplen los tiempos de la crisis normal y el psiquismo no encuentra respuestas. Pero el psiquismo no queda
detenido, si no mejora, empeora. La angustia empieza a crecer cada vez más. Entonces se producen circuitos de
retroalimentación negativa. A medida que esto se prolonga, el psiquismo desarrolla nuevas reacciones patológicas y
entra en regresión.
Esta persona no está pudiendo dar respuestas por s cuenta, por lo tanto alguien debería comenzar a intervenir. Se
trata de ayudar lo antes posible. Esto es importante, ya que uno de los grandes problemas de la crisis es el riesgo.
Toda crisis comporta una situación de riesgo y a la vez de oportunidad, ya que la crisis pone a prueba todo el
psiquismo, y si el psiquismo puede enfrentar la crisis, tal vez salga enriquecido, algo podrá hacer aprendido de esta
situación de cambio y de precariedad. Pero atención, primero es riesgo. Sólo es oportunidad si salvamos el riesgo,
con lo cual riesgo y oportunidad no son simultáneos.
La situación de angustia que crece en una crisis patológica, comporta un riesgo físico, no solamente el psiquismo
está bombardeado por lo que no puede enfrentar, sino que hay un estrés que afecta el cuerpo.

La etimología de la palabra crisis quiere decir decisión. La crisis nos enfrenta con una decisión. Tal vez la decisión más
profunda sería entre tolerar el cambio y lo que se ha perdido, o rechazarlo y no tolerarlo.
Kaes y Anzieu destacan que el psiquismo tiene apoyos necesarios para la estabilidad. El narcisismo entraría como
uno de esos apoyos: en el cuerpo, en sí mismo, en ciertas funciones maternas y en lo grupal. La crisis hace perder
alguno de estos apoyos.
El primer impacto de la crisis es que la crisis desintegra el presente. A partir de esto, se evoca algo del pasado. Evocar
un pasado de crisis o de pérdidas supone que el sujeto ahora se ve en el lugar donde se encadenan en el tiempo las
crisis, perdidas y rupturas. En realidad, lo que se evoca no es todo el pasado, sino aquello del pasado que liga con
pérdidas, rupturas y desorganizaciones.
El otro elemento fuerte de la temporalidad para el psiquismo e ese momento es quela crisis lo que hace es poner en
suspenso el futuro. Ahí donde el futuro queda en suspenso se le va a sobreimprimir una fantasía de destino "esto era
mi destino". El futuro se vuelve amenazador. En este punto es cuando se dice que la crisis tiene un doble filo:
primero puede tomar el camino de un aumento de la negatividad; la otra opción es el desafío a crear alguna
alternativa diferente de todo lo que se está evocando.
 19

El enfoque del psicoanálisis centrado en Winnicott tiene algunas ventajas sobre otras corrientes, y es que no separa
tanto lo que es individual de lo que es grupal; no separa tanto lo que es intrapsíquico de lo interpsíquico, sino que
más bien tiende a mirar sus ligazones, sus conexiones. El fenómeno no es sólo individual, es sólo individual, es cómo
se perturba un sujeto, pero también como los entornos pueden responder para reequilibrar estos parámetros o para
desaquilibrarlos. El psiquismo requiere de una red de apoyos solidarios: el cuerpo, vínculos continentes, grupos,
condiciones sociales continentes. Estos apoyos son esenciales para el equilibrio psíquico.
Me detengo ahora en algunos aspectos de la función del terapeuta. El contrato terapéutico establece una cierta
previsión de uniones y separaciones. En el momento en que se contrata la estabilidad de un vínculo, de unión que
pauta unión y separación, esto empieza a reorganizar el conjunto de aquellos desequilibrios.
Cuando empieza a trabajar en la crisis, lo primero que hago es recibirlo al paciente. La continencia se ejerce porque
en el contrato terapéutico creamos un nosotros que no es lo mismo que "usted y yo".
La tradición de algunas ortodoxias psicoanalíticas, con un analista muy silenciosos supone aquí un problema, porque
el silencio deja solo al otro y en realidad el otro ya viene solo con su crisis.
Jean Guillaumine dice que en una crisis necesitáramos:
- Primero: ampliar la percepción sobre cuántos y cuáles son los elementos involucrados en la crisis.
- Segundo: crear una experiencia grupal y noción de grupo
- Tercero: se refiere al pensamiento. Necesitamos crear un trabajo activo para poder apropiarnos de todo lo que
viene fragmentado y confundido.

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN CRISIS: RETOS PARA LOS CONTEXTOS UNIVERSITARIOS - MARÍA ISABEL
RENDÓN, JESSICA AGUDELO
Los individuos en crisis imponen una serie de retos que hacen necesario disponer de herramientas para la toma de
decisiones críticas, en consonancia con el hecho de que tales personas pueden estar haciendo un último esfuerzo
por buscar o aceptar ayuda y, por tanto, encontrarse motivados para intentar algo diferente. La intervención debe
constituir una oportunidad para enfocarse en el momento presente, evaluar ágilmente los problemas y recursos del
individuo, plantear metas y estrategias de afrontamiento alternativas, desarrollar una alianza de trabajo y construir a
partir de las fortalezas. Esto, pese a que el individuo en crisis puede encontrarse vulnerable y susceptible a múltiples
influencias, lo cual, al mismo tiempo, incrementa el riesgo de efectos iatrogénicos de una intervención.
¿Qué es una Crisis? Estadios de la reacción de crisis: a) aumento inicial de la tensión luego del evento precipitante;
b) interrupción en la vida cotidiana; c) estancamiento e incapacidad para resolver la crisis rápidamente; d) mayor
tensión, depresión o colapso mental.
Horowitz (1975) describió el estado de crisis como una sucesión de etapas consistentes en: a) impacto inicial:
reacciones inmediatas como desorden emocional, comportamental y cognitivo; respuestas de negación; b) intrusión:
recuerdos, sueños, activación y dolor emocional relacionados con la situación traumática; c) elaboración: el individuo
verbaliza y comparte sentimientos y pensamientos sobre el suceso, y lo acepta e incorpora en su vida.
Slaikeu define la crisis como un “estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por
una incapacidad para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de
problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo”.
En la misma línea, Roberts define crisis como interrupción aguda del equilibrio psicológico en la cual los mecanismos
usuales de afrontamiento fallan y existe evidencia de malestar y deterioro funcional. La reacción subjetiva a la
experiencia vital estresante compromete la estabilidad del individuo y su habilidad para afrontar o funcionar. La
principal causa de una crisis es un evento intensamente estresante, traumático o peligroso, pero también deben
darse otras dos condiciones: 1) percepción del individuo de que el evento es la causa de la alteración, y 2)
inhabilidad para resolver la situación mediante sus mecanismos usuales de afrontamiento.
Todas las definiciones apuntan al desequilibrio, desorganización y confusión que caracterizan a la crisis, pero
reconocen que eventualmente se alcanzará alguna forma de reorganización, bien sea positiva o negativa, tanto para
el individuo como para su entorno inmediato, en función del contexto cultural y de los factores psicosociales.
La crisis puede ocurrir a partir de eventos con potencial prácticamente universal para desestabilizar o a partir de
sucesos que no provocarían el mismo impacto en diferentes individuos, pero sí en uno particular, debido a la
interacción de diversas circunstancias.
 20

Slaikeu propone dividir las crisis en dos tipos. Por un lado, crisis circunstanciales, que se caracterizan por surgir de
eventos inesperados; por el otro, crisis del desarrollo, relacionadas con el cambio de una etapa de vida a otra.
Myer y Moore sostiene que es necesario incorporar una visión contextual en la comprensión de la crisis. Formula así
la Teoría de la Crisis en Contexto. Tres premisas básicas:
Premisa 1: el impacto de la crisis en los individuos y en los sistemas relacionados depende de la proximidad física y
de la percepción de significado atribuido al evento.
Premisa 2: la comprensión del impacto debe tener en cuenta el efecto recíproco que ocurre entre individuos y
sistemas afectados por el evento. Este efecto implica, a su vez, la interacción entre las relaciones primarias (directas)
y secundarias (mediadas por algún componente) y el grado de cambio disparado por el evento.
Premisa 3: el tiempo influye directamente en el impacto. Los dos elementos a considerar son: la cantidad de tiempo
que ha pasado desde el evento y las ocasiones especiales, tales como aniversarios, cumpleaños, etc. En este sentido,
se considera que el tiempo es una variable moderadora del impacto.
¿Qué se evalúa en situaciones de Crisis? Se debe llevar a cabo una evaluación concienzuda que minimice la
adivinación, reduzca la confusión, permita organizar la información, provea una base para diseñar planes de acción,
disminuya la ansiedad del clínico y permita obtener un panorama de factores protectores y del nivel de
funcionamiento global. En cualquier caso, el objetivo es establecer prioridades con base en un criterio sólido. Se
puede establecer, entonces, uno de los siguientes cuatro niveles de prioridad:
Prioridad 1: peticiones de asistencia inmediata por parte de la policía y de los servicios de emergencia, intentos de
suicidio en progreso, homicidas o suicidas con los medios disponibles, individuos guiados por alucinaciones o
violentos. Prioridad 2: individuos capaces de procurarse seguridad y con un soporte conęable y disponible, aunque
pueden estar alucinando, delirando o ser incapaces de satisfacer sus necesidades básicas.
Prioridad 3: individuos con ideación suicida fugaz (pero sin un plan viable), depresión mayor o desórdenes del estado
de ánimo.
Prioridad 4: no hay ningún pensamiento por dañar a otros o a sí mismo, como tampoco hay síntomas psiquiátricos y
crisis situacionales.
En esta misma línea, el modelo ACT de Dykeman se compone de tres grupos de tareas para el abordaje de
situaciones de crisis: a) evaluación de necesidades inmediatas y amenazas a la seguridad pública, al igual que
identificación y contacto con individuos ambivalentes respecto a la necesidad de buscar ayuda; b) contacto con
grupos de soporte y servicios de asistencia, además de acompañamiento para el despliegue de estrategias
adaptativas de afrontamiento; c) indagación sobre reacciones traumáticas al evento, con el fin de minimizar secuelas
a mediano y largo plazo.
El caso del Suicidio: Se trata de un acto intencional en el cual la persona planea y ejecuta una autolesión fatal, al ser
incapaz de dominar una situación percibida como insoportable y al estar convencida de que no existe salida. La
conducta suicida se define entonces como “todo comportamiento de autoagresión con intencionalidad y
conocimiento de lo que se realiza”. La Organización Mundial de la Salud (2010) considera que el comportamiento
suicida incluye tanto la ideación como las tentativas. Agrega que usualmente se da un desarrollo desde los
pensamientos de realizarlo, hasta la tentativa de consumar el suicidio.
Dado que el propósito del suicidio es escapar a un dolor psicológico intolerable, la evaluación debe promover esta
comprensión, en tanto hace sentir al individuo seguro y aceptado. Concretamente deben formularse preguntas
acerca de pensamientos y acciones recientes deliberadas para causarse daño, al igual que debe proyectarse una
esperanza acerca de que las cosas mejoren. La evaluación del riesgo suicida implica una constante disposición del
clínico para indagar persistentemente sobre la ideación y sentimientos asociados, con el fin de no pasar por alto
comunicaciones indirectas del individuo. Evaluar la letalidad implica determinar si el individuo ha puesto en marcha
un plan suicida. Si no es así, se debe evaluar el potencial para causarse daño o si ha mostrado signos de alarma.
El componente final de la evaluación incluye la valoración de la intención de llevar a cabo el plan. Esto se puede
evaluar con preguntas sobre el resultado percibido (del tipo “¿qué esperarías que pasara si…?”) y sobre el grado
declarado o percibido de compromiso con el plan suicida (ejemplo: “¿piensas hacerlo hoy?”). Según Paladino y
Barrio-Minton, el entrevistador debe trabajar en la construcción de una alianza fuerte que vele por la seguridad del
individuo, pidiéndole que le entregue los medios para llevar a cabo el plan; acción que debe realizar hasta que la
persona haya recibido evaluación y tratamiento completos.
 21

Además de evaluar el riesgo de suicidio se debe evaluar el riesgo de homicidio o de comportamiento violento en
general, dirigido a sí mismo o a otros.
¿Cómo se interviene en situaciones de Crisis? Las metas de la intervención son ayudar al individuo a transformar su
nivel de afrontamiento, integrar la crisis de manera funcional en su vida y promover un cambio que disminuya la
posibilidad de comportamiento suicida en el futuro.
Slaikeu define la intervención en crisis así: Proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un
suceso traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes se minimiza y la probabilidad de crecimiento
(nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximiza.
“un proceso sistemático de solución de problemas que ocurre en el contexto de una relación” (Leenaars).
Los distintos abordajes propuestos a través del tiempo implican aproximaciones breves y orientadas a soluciones.
Además, la intervención en crisis ha permanecido casi siempre ateórica, lo cual permite a los clínicos conducirla
como una extensión de su modalidad terapéutica, en la cual deben aplicar un conjunto de habilidades clínicas
comunes e independientes de las aproximaciones teóricas particulares.
Los modelos de intervención en crisis comparten en general dos fases: Una fase inicial, caracterizada por la
construcción de una relación, la definición y evaluación de la crisis y el planteamiento de metas y de un plan de
acción. En esta fase el clínico u orientador explora el significado e importancia de la crisis, y permite ventilar y validar
emociones, lo cual hace posible el alivio emotivo necesario para involucrarse en la definición de metas y estrategias.
En la segunda fase, la fase de acción, se recolecta información adicional para tomar decisiones, se analizan las
posibles barreras para la implementación y los recursos disponibles, se identifican fortalezas en el individuo y se
construye e implementa un plan de acción. Es importante diferenciar los niveles y momentos de intervención
posibles en situaciones de crisis, es decir, lo que se ha denominado intervención de primera y segunda instancia.
Las intervenciones de primera instancia son cortas y efectivas al principio de la crisis. Los primeros auxilios
psicológicos siguen un modelo básico de solución de problemas de cinco pasos:
1. Realizar un contacto psicológico: escuchar activamente, validar la descripción de la situación y los sentimientos
suscitados por la misma, procurar alivio emocional y encauzar las energías de la persona hacia una acción efectiva.
2. Analizar las dimensiones del problema: indagar en el pasado inmediato, el presente y el futuro inmediato, con el
en de identificar y jerarquizar necesidades a corto, mediano y largo plazo. En esta fase la atención debe ponerse
tanto en las fortalezas como en las debilidades.
3. Sondear posibles soluciones: identificar alternativas de solución tanto para las necesidades inmediatas como para
las que pueden aplazarse.
4. Asistir en la ejecución de pasos concretos: ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta para manejar la
crisis. La meta es que el individuo haga tanto como pueda por sí mismo, de modo que el clínico u orientador asume
un papel más activo sólo gradualmente en la medida que estima que se ha deteriorado significativamente la
capacidad para tomar decisiones y actuar.
5. Seguimiento: diseñar un plan para verificar el progreso y estar en contacto posteriormente.
La intervención de segunda instancia se refiere a un proceso terapéutico breve. Sólo puede ser llevada a cabo por
profesionales entrenados en psicoterapia. El terapeuta asiste a la persona para comprender aquellos aspectos vitales
que han sido violados por la crisis y promueve el desarrollo de un nuevo concepto de sí mismo y del mundo. El
clínico se enfoca a promover el desarrollo de habilidades de solución de problemas y de tolerancia al malestar.
Una opción de abordaje: La terapia de Aceptación y Compromiso: Desde la perspectiva de la ACT, lo importante no
es evitar el sufrimiento, sino elegir qué hacer ante los eventos privados, lo que constituye la elección entre intentar
controlar los eventos privados o actuar a pesar de ellos y en función de aquello que se valora. La tarea del clínico es
acompañar al individuo en el proceso de vivir acorde con sus valores.
Los humanos guiamos nuestra conducta no sólo por las consecuencias naturales directamente experimentadas, sino
también por las consecuencias verbalmente construidas como valores. En la perspectiva de ACT se considera que los
valores están circunscritos a la vida y situación particular de cada individuo, por lo cual no necesariamente tienen un
carácter universal, aunque sí lo sea el proceso que los construye: el lenguaje. Valorar es actuar, es un modo de
comportamiento que hace más probable otro tipo de conductas, tales como la acción comprometida cuando hay
dificultades y las consecuencias deseadas son remotas o sutiles.
La ACT trata de cumplimiento de fines deseados, y son los valores los que proveen el criterio para que consultante y
terapeuta juzguen si la forma en que el primero se comporta verbalmente es “verdadera”. De este modo, lo que diga
 22

será verdadero en la medida en que pueda vivir de forma acorde con sus valores y no en función de la evitación del
malestar. Para lograr estos objetivos, en ACT se emplea un conjunto de metáforas y ejercicios experienciales
orientados a promover la “liberación” del control rígido de las reglas verbales que causan dificultades.
Retos implicados en los contextos universitarios: las estrategias de intervención en crisis en contextos universitarios
deben ir más allá de la prevención del suicidio: deben abarcar todas las dimensiones de una crisis, ya que las
situaciones que suelen desencadenarlas pueden ser particulares de un momento específico de la vida de los jóvenes
y tratarse de eventos que no necesariamente originarían una desorganización funcional de la misma magnitud en
otras personas. En muchos casos se trata de un sufrimiento que se considera insoportable y que, si bien no se
materializa en intentos suicidas, sí conlleva una alteración significativa en el funcionamiento cotidiano, en
actividades tales como asistir a clases, estudiar, socializar, etc. no es suficiente con diseñar e implementar programas
de atención en crisis, sino que también es necesario diseñar estrategias para promover la búsqueda de ayuda,
especialmente si se tiene en cuenta que cuando se manifiestan señales de angustia las intervenciones tempranas
tienen un impacto significativo en el curso de las ideaciones suicidas y de la crisis en general.