Capitolul 15

Capitolul 15

BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

Dan Ona

Boala trofoblastică gestaţională (BTG) defineşte un grup de entităţi nozologice cu punct de plecare
placentar. Între aceste entităţi nu există o delimitare strictă, ceea ce explică şi multitudinea de clasificări şi
terminologii existente. În 1983, OMS stabileşte o clasificare bazată pe criterii histopatologice şi clinice,
complectată pe parcursul anilor cu alte criterii anatomice, radiologice şi factori de risc, ce au încercat să
standardizeze terminologia, clasificarea şi principiile de tratament. Astfel, în cadrul BTG se delimitau două
mari categorii: mola hidatiformă şi neoplazia trofoblastică gestaţională (NTG). Cu toate aceste eforturi
controversele au persistat, motiv pentru care Societatea de Ginecologie Oncologică propune în anul 2000
următoarea clasificare(1):
A. Mola hidatiformă
- completă
- parţială
B. Neoplazia trofoblastică gestaţională (cu grad crescut sau scăzut de risc)
- non-metastatică
- metastatică
C. Tumora trofoblastică localizată placentar

ETIOPATOGENIA BTG
Incidenţa globală a BTG, este mai ridicată în ţările asiatice şi ale Americii de Sud, decât în Europa
sau America de Nord, fiind cuprinsă pentru molă între 1-2000 şi 1-120 de naşteri iar pentru coriocarcinom,
între 1-15.000 şi 1-500 de naşteri. Un rol important pare să revină factorului rasial şi obiceiurilor alimentare,
dezvoltarea economică şi socio-medicală, având la rândul lor o pondere importantă în incidenţa BTG (6). De
un interes special sunt modificările genetice, ce apar mai frecvent la femeile peste 35 de ani.
Mola completă provine din fertilizarea unui ovul gol, de un spermatozoid 23X. care apoi se duplică
(homozigot), rezultând o structură cromozomială finală 46XX de origine strict paternă. Ocazional,
fertilizarea ovulului gol se poate realiza şi cu 2 spermatozoizi, rezultând configuraţia 46 XY (heterozigot).
Mola parţială reprezintă cea mai frecventă triploidie, cu două seturi cromozomiale paterne, şi unul
matern, ce rezultă din fecundarea unui ovul cu 2 spermatozoizi. Ocazional mola parţială poate fi diploidă şi
rareori tetraploidă, cu trei seturi cromozomiale paterne şi unul matern.
Trecerea din ţesut trofoblastic normal în cel tumoral este relativ uşoară, trofoblastul normal având
intrinsec caracter de ţesut neoplazic. Fenotipul tumorilor placentare benigne sau maligne apare asemănător
cu al celulelor trofoblastice normale. El exprimă numeroase protooncogene, factori de creştere, molecule
imunoreglatoare, factori hematopoetici, hormoni, neuropeptide şi reglare autocrină(8). Expresia
protooncogenelor este cu atât mai activă cu cât celulele trofoblastice sunt mai tinere, iar potenţialul lor
asemănător cu cel al celulelor tumorale. Există o creştere autocrină a celulelor trofoblastice (in vivo şi în
culturi) la care contribuie factorii proprii de creştere. Chiar hormonii placentari (cum este HCG) sunt factori
de creştere autocrini ai celulelor trofoblastice.
Sinteza în exces a subunităţii hCG poate face distincţia între o sarcină normală, o molă, sau
cazurile ce vor dezvolta metastaze.
Cercetări recente sugerează faptul că anumite gene ale trofoblastului cu activitate normală operative
în sarcină sunt responsabile de protecţia imunologică faţa de rejetul alogrefei.

177
Boala trofoblastică gestaţională

A. Clasificarea histopatologică

Mola hidatiformă traduce în esenţă o proliferare trofoblastică anormală şi este definită histologic
prin următoarele 3 elemente: degenerare hidropică şi edem al vilozităţilor stromale; absenţa vaselor sangvine
în vilozităţile edemaţiate; proliferarea epiteliului trofoblastic. Se prezintă sub forma a două entităţi distincte:
molă completă şi molă parţială .
Mola parţială se diferenţiază de forma completă prin prezenţa de structuri fetale sau embrionare. În
mod curent sarcina (dacă există) nu este în evoluţie sau nu are potenţialul de a ajunge la termen.
Mola invazivă este inclusă în categoria tumorilor trofoblastice gestaţionale, diferenţiindu-se de
celelalte tipuri de molă prin potenţialul său invaziv. Va penentra în profunzime miometrul, cu eventuală
extensie la peritoneu, în parametre sau inferior în vagin. Spre deosebire însă de neoplaziile adevărate, mola
invazivă are o capacitate de metastazare mult mai limitată

Coriocarcinomul se prezintă din punct de vedere histologic prin celule cito şi sinciţiotrofoblastice
cu diferite grade de anaplazie şi în mod caracteristic prin absenţa unei organizări tisulare care să se apropie
cel puţin de aspectul vilozităţilor coriale. În mod particular, gradul de displazie al acestor celule este mai
puţin definitorie pentru gradul de malignitate.

Tumorile trofoblastice localizate placentar sunt relativ rare comparativ cu alte entităţi maligne ale
bolii trofoblastice gestaţionale (BTG). Ele derivă din trofoblastul patului placentar, fiind alcătuite din celule
citotrofoblastice cu puţin sau absent sinciţiotrofoblast fapt ce le diferenţiază de coriocarcinoame şi explică
nivelele scăzute de hCG. Forurile de specialitate recomandă ca acest tip de neoplazie să fie încadrat distict de
celelalte tipuri de NTG având o evolutivitate şi o expresie clinică.

Macroscopic
În mola hidatiformă vilozităţile coriale degenerate hidropic apar sub forma conglomeratelor de
vezicule translucide, de dimensiuni variabile, unite prin pediculi subţiri, friabili, având ca suport o masă
cărnoasă centrală.
În mola totală, nu există embrion sau făt, dimensiunile ei variind în funcţie de vârsta sarcinii,
volumul uterului fiind mai mare decât vârsta gestaţională.
În mola parţială, tumora poate fi şi embrionată, degenerescenţa atingând numai o parte a placentei.
De obicei embrionul estre atrofiat sau mort.
Coriocarcinomul apare ca o tumoră sângerândă, friabilă, cu suprafaţă ulcerată, dezvoltată în peretele
uterin cu o tendinţă exagerată la penetrare în miometru.
Chistele luteinice apar ca formaţiuni cu suprafaţa netedă, de culoare gălbuie, cu dimensiuni variabile
şi posibilitate de torsiune, infarctizare şi hemoragie.

DIAGNOSTICUL MOLEI HIDATIFORME

Simptomatologia molei hidatiformă este reprezentată de:

Sângerări pe cale vaginală, cu caracter intermitent şi în cantitate variabilă. Hemoragia poate fi
premonitorie unei stări abortive, sau trenantă ducând la anemierea bolnavei. Eliminarea de sânge
maroniu, sau roşu proaspăt, nu este însoţită în principiu de contracţii uterine, semnul patognomonic
constând în eliminarea de vezicule molare.
Pacienta nu percepe mişcări fetale, deşi dimensiunile uterului pot ajunge să corespundă unei sarcini
peste 20 săptămâni.

178
 Capitolul 15

Exagerarea semnelor subiective de sarcină, poate realiza tabloul clinic al unei hiperemeze gravidice
severe, rebelă la tratament, cu tulburări hidro-electrolitice secundare.
Preeclampsia apărută precoce, la începutul trimestrului II de sarcină.
Hipertiroidismul determinat de acţiunea secreţiei în exces de hCG, ce stimulează funcţia tiroidiană.
Pacientele prezintă tahicardie, tremurături, tegumente calde şi umede, iar diagnosticul este confirmat
de nivelurile serice crescute de T3 şi T4. Cu ocazia evacuării unei mole se poate declanşa o criză
tireotoxică.
Tulburările respiratorii minore de tipul dispneii şi tahipneii sunt destul de frecvente. Manifestările
severe ce sugerează o embolie molară, dureri toracice, cianoza, tahicardia, hemoptizii şi fenomene de
insuficienţă ventriculară dreaptă deşi foarte rar, pot totuşi să apară în timpul manoperelor de
evacuare a unei mole.

În mola parţială, simptomele subiective nu sunt de severitatea celor expuse anterior, tabloul clinic
îmbrăcând aspectul unui avort incomplet sau al unei sarcini oprite în evoluţie.

La examenul clinic colul este violaceu, moale, dehiscent. Prin el se evacuează sânge fluid, cheaguri
sau vezicule molare. Uterul este mărit în volum, datorită proliferării trofoblastice excesive discordant cu
datele cronologice, globulos, de consistenţă scăzută, flasc, cu variaţii de volum de la o examinare la alta,
(„uter în acordeon”) ( la peste 50% din cazurile cu molă completă) . Dimensiunile uterului depind de masa de
ţesut molar. Semnele fetale de sarcină sunt absente. Palpatoric se pot decela chistele ovariene luteinice
tecale, ce apar prin hiperstimularea ovariană. Ele sunt bilaterale, de dimensiuni variabile, se pot complica cu
torsiune sau ruptură şi regresează după evacuarea molei. În caz de persistenţă, se suspicionează resturi
molare sau transformare în boală trofoblastică tumorală.
Este important de reţinut faptul că acest mod de prezentare este reprezentativ în primul rând pentru
forma completă a molei hidatiforme. Mai mult chiar, în forma parţială, din cauza placentaţiei anormale
embrionul/fătul are o dezvoltare necorespunzătoare, motiv pentru care uterul poate avea chiar dimensiuni
subnormale. În plus prezenţa chistelor ovariene este mult mai rar întâlnită.

Diagnosticul paraclinic al molei

Examinarea ecografică arată o cavitate uterină cu un conţinut hiperecogenic, punctat de multiple
imagini transonice, date de degenerescenţa chistică, cu dimensiuni variabile, în funcţie de vârsta sarcinii cu
sau fără prezenţa ecourilor embrionare, în funcţie de tipul de molă. Latero-uterin, apar mase transonice
multiloculare, de obicei bilaterale, ce reprezintă imaginea chistelor luteinice. Examenul ecografic în
dinamică, înainte sau după evacuarea molei, este important în stabilirea prognosticului de evoluţie (11).
Aspectul clasic este de imagine ce sugerează “o furtună de zăpadă”.
Dozările serice de hCG, cu valori peste 80.000 mUI/ml sunt un marker de valoare în diagnosticul
şi urmărirea după tratament a BTG (9,10,19).
În prezenţa unui tablou clinic tipic şi a dozărilor serice de hCG, diagnosticul histopatologic nu
mai este indispensabil pentru diagnosticul de certitudine. În schimb se va recurge la examinări suplimentare,
concepute pentru obiectivarea unor eventuale metastaze.
Radiografia pulmonară este absolut necesară în faţa diagnosticului de molă hidatiformă şi în
general al tumorilor trofoblastice gestaţionale.
Tomografia computerizată, ecografia abdominală pot decela metastaze cerebrale, hepatice,
pulmonare, sau osoase fiind indicate în prezenţa unor simptome sugestive.
Se recomandă deasemenea un bilanţ serologic având ca puncte principale coagulograma (APTT,
fibrinogenul), gradul de anemie, probele hepatice sau renale şi eventual funcţia tiroidiană.

179
Boala trofoblastică gestaţională

Diagnosticul diferenţial
Hemoragia şi creşterea în volum a uterului, ca manifestări clinice în molă trebuie diferenţiate de:
- alte cauze de hemoragie din primul trimestru de sarcină;
- sarcina gemelară, hidramnios, fibrom asociat sarcinii;
Deasemenea trebuie excluse :
- disgravidia din primul trimestru;
- chistele ovariene sau fibromul uterin.
Din punct de vedere histopatologic se impune diagnosticul diferenţial cu două entităţi. Prima se referă la
reacţia placentară fiind un termen folosit pentru a descrie prezenţa de celule trofoblastice şi inflamatorii în
patul placentar. Este o stare pseudo-fiziologică şi nu constituie o boală propriu-zisă. A doua entitate se referă
la edemaţierea hidropică a stromei vilozitare fără hiperplazie trofoblastică şi reprezintă o afecţiune benignă
fără sechele neoplazice.

Evoluţia i complicaţiile molei

1. Avortul spontan complet sau incomplet, cu completare instrumentară, fără complicaţii imediate sau
tardive este evoluţia cea mai favorabilă şi este forma cel mai frecvent întâlnită în special pentru mola
parţială. Elementele de prognostic favorabil sunt: dispariţia hemoragiei în 3-4 zile după evacuare,
involuţia uterină, regresarea chistelor luteinice, îmbunătăţirea stării generale şi revenirea hCG la normal
aproximativ în 9 săptămâni.
2. Persistenţa hemoragiei, subinvoluţia uterină, chisturi luteinice cu diametru peste 6 cm, alterarea stării
generale şi apariţia metastazelor denotă o evoluţie nefavorabilă ( rar pentru forma parţială, până la 25%
în forma completă) Menţinerea în platou sau creşterea nivelului seric de hCG suspicionează o
degenerescenţă molară tumorală (13).
3. În caz de evoluţie severă, apar deseori hemoragii abundente complicate cu anemie şi infecţie, fenomene
toxice, manifestări pulmonare, perforaţia uterină cu inundaţie peritoneală în molele invazive, fenomene
de embolie pulmonară sau manifestări de metastazare pulmonară.
4. Degenerescenţa malignă în coriocarcinom este complicaţia cea mai de temut. Apare în 6-32% din
formele complete şi în mai puţin de 5% în formele parţiale (1)

Tratamentul molei.
Se instituie după evaluarea corespunzătoare a stării biologice a pacientei şi corectarea eventualelor
complicaţii (anemie, infecţii, HTA...)
Indiferent de vârsta sarcinii, evacuarea uterului este tratamentul de elecţie.
În timp ce pentru sarcinile mici dilatarea şi chiuretarea cavităţii uterine este suficientă şi facilă pentru
sarcinile mai mari manoperele de dilatare şi evacuare vor fi efectuate în sala de operaţie, în anestezie cu
monitorizarea funcţiilor vitale (15). Unii specialişti acceptă şi varianta inducţiei travaliului prin perfuzie de
Oxistin, însă complicaţiile, cu precădere hemoragice limitează această opţiune. După aspiraţia conţinutului
uterin, uterul scade în volum şi se recomandă folosirea chiuretei pentru evacuarea ţesutului molar rezidual. În
funcţie de starea biologică şi cantitatea de sânge pierdută, este necesară transfuzarea bolnavei. Pacientele Rh
negative vor beneficia de profilaxie cu imunoglobuline anti-Rh.
Complicaţii posibile sunt hemoragice, infecţioase sau traumatice prin perforaţii uterine.
Histerectomia poate reprezenta o variantă terapeutică pentru pacientele cu copii, urmărindu-se însă
conservarea anexelor (14).

Criteriile de supraveghere i conduită ulterioară

Indiferent de tehnica terapeutică aplicată, după evacuarea unei mole pacientele sunt monitorizate prin
determinări săptămânale a hCG, până se obţin 3 rezultate negative, apoi lunar până se obţin valori normale
timp de 6 luni consecutiv. În această perioadă este încurajată contracepţia prin metode hormonale sau de
barieră (16,17).
180
 Capitolul 15

Clinic se apreciază oprirea hemoragiei, involuţia uterină, dispariţia chisturilor luteinice.

Ecografic se urmăreşte dispariţia maselor molare şi a chisturilor luteinice.
Chimioterapia nu trebuie recomandată de rutină cazurilor corect urmărite întrucât remisia este
spontană în majoritatea cazurilor (peste 80%), iar agenţii chimioterapici sunt recunoscuţi pentru complicaţiile
severe pe care pot determina. În schimb, aceasta devine utilă pentru pacientele ce nu pot fi urmărite prin
monitorizarea hCG-ului sau în prezenţa unor elemente de risc: HCG peste 100000mUI/ml, dimensiunile
uterului mult peste vârsta gestaţională, respectiv ovare cu dimensiuni peste 6 cm. În aceste situaţii rata de
NTG post molară, după tratament s-a redus de la 47% la 14,3% (18)

GHID PENTRU MANAGEMENTUL MOLEI HIDATIFORME

MOLĂ HIDATIFORMĂ

BILAN INI IAL - Anamneză, Ex. clinic

- Rx pulmonar
- HCG
- Probe sangvine

F R METASTAZE METASTAZE

EVACUARE

DETEREMINARE
S PT MÂNAL A HCG

REZOLU IE PERSIST HCG CRESCUT

SPONTAN - creşte > 14 zile
- plataou persistent > 21 zile
-nivel HCG detectabil peste 6 luni

URM RIRE TIMP DE 6-12 LUNI

DIAGNOSTIC NEOPLAZIE
TROFOBLASTIC GESTA IONAL

181
Boala trofoblastică gestaţională

DIAGNOSTICUL TUMORILOR TROFOBLASTICE GESTATIONALE

În general se acceptă că acest tip de neoplazie este precedat în peste 60% din cazuri de o molă
hidatiformă, în 30 % din cazuri de avort, pentru ca în 10 % din cazuri să urmeze unei sarcini normale duse la
termen.
Acest diagnostic este suspectat în prezenţa următoarelor elemente clinice
- persistenţa de sângerări minime;
- alterarea progresivă a stării generale;
- colul violaceu, păstos;
- oprirea involuţiei uterului sau chiar mărirea lui în volum;
O atenţie deosebită trebuie acordată unor acuze ce pot reprezenta manifestări ale metastazelor. În mod
curent metastazarea se realizează pe cale sangvină, pe plan secund aflându-se interesarea directă prin
continuitate. Localizarea lor în ordinea frecvenţei sunt: plămânul 80%, vaginul 30%, pelvisul 20%, ficat şi
creier 10%, tract digestiv şi urinar 5%.
Metastazele pulmonare se manifestă clinic prin dispnee, tuse hemoptoică, junghi toracic, fenomene ce
pot avea o evoluţie acută sau cronică. Diagnosticului radiologic este obligator.
Metastazele vaginale sunt intens vascularizate, pot sângera în momentul biopsiei. Sunt localizate la
nivelul fornixurilor sau suburetral şi se manifestă printr-o leucoree fetidă sau sângerări neregulate.
Metastazele digestive sunt localizate predilect la nivel hepatic, având manifestări dureroase epigastrice
sau în hipocondrul drept, respectiv hemoragice cu evoluţie dramatică prin ruptura hepatică.
Metastazele cerebrale, apar în formele avansate şi se pot manifesta prin fenomene neurologice de focar.

Examenul paraclinic este de multe ori singurul element ce atrage atenţia asupra acestei patologii:
- nivele persistente crescute ale HCG-ului
- examen histopatologic din produsul de chiuretaj

De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistenţa hemoragiei putând fi

interpretată ca fiind determinată de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite postabortum
sau postpartum. Alterarea stării generale şi manifestările de organ date de apariţia metastazelor poate fi
atribuită unei stări septice sau unei infecţii specifice (TBC). Hemoragiile genitale de altă cauză decât
obstetricală pot să mascheze sau să întârzie diagnosticul.
Evoluţia acestui tip de tumoră în era prechimioterapică era catastrofală: evoluţie fulminantă şi o rată
de deces ce se apropia de 90% pentru formele metastazate. Tergiversarea tratamentului permite tumorii să
erodeze miometrul în profunzime şi eventual chiar pedicolul vascular uterin determinând hemoragie masivă.
Deasemenea metastazarea are o mai mare anvergură.
Algoritmul terapeutic recomandat de Societatea Ginecologilor Oncologi în faţa acestui diagnostic
presupune reevaluarea foarte riguroasă a cazului având ca obiectiv stabilirea stadiului bolii respectiv a
factorilor de risc. În acest sens se impune următorul bilanţ clinic, biologic şi imagistic.
- anamneza, examenul clinic general, examen ginecologic;
- dozaj al valorilor serice a HCG;
- hemoleucograma, coagulograma, trombociţii;
- bilanţ biologic hepatic, renal, tiroidian;
- radiografie pulmonară;
- ecografie abdominală sau alte mijloace imagistice (CT, RMN) în prezenţa metastazelor pulmonare sau
atunci când există suspiciuni clinice;
Clasificarea FIGO adoptată în 1985, foloseşte un sistem avantajos prin simplitate şi uniformitate,
utilizând criterii clinice şi radiologice, stabilind o stadializare similară cu alte neoplazii genitale. Are
inconvenientul de a nu specifica mijloacele de metastazare, monitorizarea hCG -ului şi nu include factorii
de prognostic.
182
 Capitolul 15

Stadializarea tumorilor trofoblastice gestaţionale :

Stadiul I: TTG limitata la uter
Stadiul II: TTG ce se extinde în afara uterului dar este limitată la anexe, vagin, ligamentele largi:
Stadiul III: TTG extinsă la plămâni, cu sau fără afectare cunoscută genitală:
Stadiul IV: Celelalte localizări ale metastazelor:

Tabel 15.1.
Factorii de prognostic (Scorul FIGO adaptat 2000) (2)
Scor
Factori de prognostic 0 1 2 3
Vârsta < 39 > 39
Mola
Antecedentele sarcinii Avort Termen
hidatiformă
Intervalul intre sfârşitul sarcinii şi
<4 4–6 7 – 12 > 12
începutul chimioterapiei (luni)
HCG (mlU/ml) < 103 103 - 104 104 - 105 > 105
Tumora cea mai mare (cm.) 3–5 >5
Splina, Tractul Creier,
Localizarea metastazelor
rinichi digestiv ficat
Nr. Metastazelor identificate 1–4 4–8 >8
Chimioterapia anterioara 1 CT = 2 CT

Scorul total pentru o pacientă este obţinut prin adunarea scorurilor individuale pentru fiecare factor
de prognostic. Un scor mai mic de <7 = risc scăzut, , > 7 = risc crescut. Pacientele cu risc crescut necesită
polichimioterapie.

Diagnosticul histologic al carcinomului este un factor de prognostic slab şi după cum se observă nu
este inclus în sistemele de clasificare şi nici în cele de stabilire a prognosticului(3,4,5).

Mijloacele terapeutice efective constau în chimiterapie (pe prim plan), chirurgie şi în anumite
circumstanţe radioterapie.
Prognosticul acestor tumori s-a ameliorat enorm după introducerea chimioterapicelor, astfel încât
chiar şi formele încadrate în categoria de risc crescut prezintă o supravieţuire ce ajunge la 84% (24) Din acest
motiv intervenţiile chirurgicale radicale au indicaţii mai restrânse, fiind rezervate formelor rezistente la
chimioterapie respectiv pacientelor cu vârstă mai avansată ce nu mai doresc copii. Recurgerea la radioterapie
este controversată, având un rol relativ bine stabilit în metastazele inabordabile chirurgical, cu o rată de
vindecare de până la 75% în cazul metastazelor cerebrale (25).

Chimioterapia
Există numeroase scheme de tratament, de la utilizarea singură a methotrexatului sau actinomicinei
D sau asociere cu acidul folinic, a methotrehatului, la chimioterapia combinată între etopozid, methotrexat,
actinomicina D şi ciclofosfamidă şi vincristină (EMA-CO) (21,22). Deşi extrem de eficientă, această
asociere atrage un risc important de dezvoltare a leucemiei.(26)
Dozările HCG indică prin evoluţia titrului, numărul de celule trofoblastice distruse, permiţând
aprecierea tratamentului. Principiul polichimioterapiei constă în acţiunea diverşilor agenţi în moduri şi
momente diferite ale multiplicării celulare.
Ca monoterapie se utilizează cu succes:
- Methotrexat 1mg/kg, i.m. în zilele 1,3,5,7,9 şi
- Acid folinic 0,1 mg/kg i.m. în zilele 2,4,6,10.
183
Boala trofoblastică gestaţională

Acest ciclu, ce duce în 88% a cazurilor la normalizarea titrului de HCG, se repetă o singură dată,
dacă nivelul HCG rămâne în platou 3 săptămâni sau creşte.
Administrarea chimioterapiei combinate impune evitarea apariţiei unor efecte toxice, până la
obţinerea a 3 nivele consecutive normale de HCG. Pacientele din grupa cu risc crescut, tratate cu EMA-CO
au prezentat cel mai rapid ritm de remisie, rată de recidivă cea mai mică, respectiv nivelul cel mai redus de
toxicitate :
- Etoposid 100mg/ m2
- Methotrexat 200mg/m2
- Acid folic 15 mg
- Actinomicina 0,5 mg la 7 zile
- Citoxan 600 mg/m2
- Vincristin 1 mg/ m2

Tratamentul chirurgical constă în histerectomia de urgenţă în cazul apariţiei complicaţiilor, şi în

histerectomia tardivă, dacă persistă valori ridicate ale HCG în ciuda tratamentul chimioterapeutic corect
aplicat. (7, 18, 19, 23, 24, 25)
Metastazele hepatice, pulmonare sau cerebrale ce nu remit după chimioterapie pot să fie abordate
radiologic şi în ultimă instanţă chirurgical (evident în funcţie de numărul şi localizarea lor).

Principiile de urmărire i tratament în cazul pacientelor cu boală trofoblastică recomandate

de FIGO au fost standardizate în funcţie de stadiul bolii respectiv scorul FIGO.

Sunt încadrate în categoria de risc scăzut pacientele cu NTG ce datează de mai puţin de 4 luni, cu un
nivel HCG sub 40000 mUI/ml, cu un scor FIGO sub 7 respectiv cu stadiul între I şi III.

În categoria de risc crescut se încadrează pacientele cu scor FIGO peste 7 sau aflate în stadiul IV.

În stadiul I la pacientelor ce doresc să-şi păstreze fertilitatea, li se aplică monochimioterapia sau în

caz de rezistenţă, plurichimioterapia. Pacientelor ce nu îşi doresc menţinerea fertilităţii li se practică
histerectomie cu chimioterapie adjuvantă aplicată în momentul intervenţiei cu scopul de a reduce riscul de
diseminare şi de a trata metastazele oculte. Tumorile trofoblastice localizate placentar fiind rezistente la
chimioterapie, necesită histerectomie.

În stadiile II şi III histerectomia se impune pentru controlul hemoragiilor pe cale vaginală şi pentru
îndepărtarea tumorii ce afectează organele genitale adiacente. La pacientele cu risc scăzut se practică
monochimioterapia, iar la pacientele cu risc crescut plurichimioterapia.
Perioada de monitorizare hormonală depinde de răspunsul la chimioterapie. Aceasta se face
săptămânal până la obţinerea a trei rezultate normale şi lunar până la obţinerea a 12 rezultate consecutiv
normale.

În stadiul IV este indicată plurichimioterapia asociată selectiv cu radioterapia şi tratamentul

chirurgical. Monitorizarea HCG-ului se face 24 de luni.

Se vor utiliza mijloace de contracepţie (evident în cazul intervenţiilor conservatoare) pentru o

perioadă de cel puţin 12 luni de la terminarea chimioterapiei.(22)

184
 Capitolul 15

GHID DE MANAGEMENT PENTRU NEOLPAZIA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

MOLĂ HIDATIFORMĂ NTG diagnosticată CORIOCARCINOM

cu persistenţa titrului prin prezenţa metastazelor
crescut de HCG

DIAGNOSTIC DE NTG

Investigaţii clinice, biologice, imagistice

pentru stabilirea stadiului
şi a grupei de risc

STADIUL I STADIUL II STADIUL III STADIUL IV

Factor de risc 6 Factor de risc 6 Factor de risc 6 sau Factor de risc > 7

MONOCHIMIOTERAPIE FĂRĂ RĂSPUNS

Schimbarea agentului chimioterapic

Asocierea unui alt chimioterapic

Histercetomie totală (dacă există leziune uterină)

REZOLUŢIE POLICHIMIOTERAPIE
Monitorizare 6-12 luni Monitorizare cel puţin 1 an
(aceste cazuri sunt îndreptate spre centre
specializate )

Tumora trofoblastică localizată placentar, este o formă relativ rară, ce derivă din trofoblastul
patului placentar, fiind alcătuită din celule citotrofoblastice cu puţin sinciţiotrofoblast ce poate chiar să
absenteze (fapt ce le diferenţiază de coriocarcinom), explicând astfel nivelele scăzute de hCG. Pot apare
după o molă completă, un avort non-molar sau o naştere la termen (1, 20). Au o creştere mai lentă,
metastazează tardiv, dar în schimb au un grad mai mare de chimiorezistenţă.
Pentru această formă de NTG, histerectomia totală constituie prima opţiune terapeutică, în special
pentru formele limitate la uter. Polichimioterapia EMA-CO este indicată în formele cu metastaze, izolat sau
asociat chirurgiei.

185
Boala trofoblastică gestaţională

Bibliografie

1. The Society of Gynecologic Oncologists Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: Rationale and benefits:
Trophoblastic disease Gynecol Oncol 2000 78 S13- 21
2. Kohorn, El, The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description
and clinical assessment. Int J Gynecol Canceer 2001 11 73-7
3. K.F.Tham, S.S. Ratnam- The classification of gestational trophoblastic disease; International Journal of Gynecology and
Obstetrics; 60,Suppl.1, 1998, S 39-49
4. T.Hando, M.Ohno, T.Kurose – Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan; Int. Journ. Of Obstetrics and
Gynecology; Suppl.1, 1997, S 71-576.
5. J.L.Lewis jr. – Past, present and future of gestational trophoblastic diseases; Int. Journ. Of Gynecology and Obstetrics,
Suppl.1 (1998) S 121-127
6. S.J.Kim, S.Bae, J.H.Kim – Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic disease in Korea; Int. Journ.
Gynecol.Obstet., Suppl 1, 1998, S 33-38
7. Alici S., Eralp Y., Saip T., Argon A. –Clinical characteristics of gestational trophoblastic disease at a single institute;
Tohoku J.Exp.Med., 2002 Jun., 197(2) 95-100;
8. Fulop V., Mok S., Gati J., Berkowitz R., - Recent advances in molecular biology of gestational trophoblastic diseases. A
review; J.Reprod..Med.2002, May 47(5) 369-70.
9. L.A.Cole –Production, structure, clinical detection and monitoring of .hCG in trophoblast disease; Int. J. of Gynecology
and Obstetrics 60, Suppl.1 (1998),
10. J.E. .Mok –Tumor marker in the management of GTD; Int.J.of Gynec.Obstet., 60, Suppl.1, 1998, S 132
11. I.E.I. Kohorn – D o imaging technique, grey scale ultrasound, color Doppler flow, provide clinically useful information
during the therapy of nonmetastatic GTN; Int. J. of Obst., 60, Suppl.1, 1998, S 133
12. N.Y.S. Ngan, A. Cheung, D.Cheung, T.Y.Chenng – Post molar hCG surveillance programme chemotherapy stratification in
GTD; Int. J. of Gynec. And Obstet., 60, Supl.1, 1998, S 134
13. F.J.Paradinas – The diagnosis and prognosis of molar pregnancy; Int.J. of Gynec. And Obst., 60, Supl.1, 1998, 557-64
14. Sebire N.J., Fisher R.A., Forkett M., Rees H. – Risk of recurrent hydatiform mole and subsequent pregnancy outcome
following complete of partial hydatiform molar pregnancy; B.J.O.G., 2003, Ian. 110 (7) 22-6
15. Kim DS, Moon H, Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete
hydatiforme mole. Obstet Gynecol 1986 67 690-4
16. Suzuka K., Matsui H., Iitsuka Y., Sekiya S. – Detection of submit hCG mRNA, in the peripheral blood of patients with
nonmetastatic GTD; Gynecol. Oncol.2002, Jul, 86 (1) 53-6
17. Papadopoulos A.J., Foskett M., Seckl M., Mc Neish I. – Twenty five years’ clinical experience with placental in
trophoblastic tumors; J.Reproductive Med., 2002, Jun., 47(6), 460-4
18. A.H. Gerulath, Ehlen T.G., Besette P., Jolicoer L., Savoie R. – Gestational trophoblastic disease; J.Obst.Gyn. Can., 2002,
May, 24(5), 434-46
19. L.A.Cole, S.Butler – Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience;
J.Reprod.Med. 2002, June, 47(6) 433-44
20. L.B. Twiggs, E.Hartenbach, A.K. Saltzmann, L.A. King – Int. J.Obst.Gyn., 60, Supl.1, 1998, S 51-55
21. E.S.Newlands, M.Bower, L.Holden, D. Short – The management of high risk GTT; Int.J.Obst.Gyn., 60, supl.1, 1998; S65-
70
22. S.J. Kim, S.N. Bal, J.H.Kim, C.T.Kim - Effects of multiagent chemotherapy and independent risk factors în the treatment
of high risk CTP; Int.J.Gyn.Obst., 60, suppl.1, 1998, S 85-96
23. V.Sivanesaratuam – The management of GTD in developing countries such as Malaysia; Int.J.Gyn. Obst., 60, Suppl.1,
199X, S 105-109
24. N. Pisal, C. North, J. Tidy, B. Hancock - Role of hysterectomy in management of GTD; Ginecol. Oncol., 2002, Nov.87(2),
190-2
25. Soper JT, Evans AC, Evaluation of prognostic factors and staging in gestational trophoblastic tumor Obstet Gynec 1994
84 969-73
26. Evans AC, Soper JT, Gestational trophoblastic disease metastastatic to the central nervous system Gynecol Oncol 1995 59
226-30
27. Soto-Wright V, Goldstein DP, The management of trophoblastic tumors with etoposide, metotrexate, and actinomycin D,
Gynecol Oncol 1997 64 156-9
28. F.Parazzini, S.Cipriani, G.Mangili, G. Garaveglia – Oral contraceptives and risk of GTD; Contraception, 2002, Jun.,
65(6), 425-427

186