NAŞTEREA

FIZIOLOGICA
Dr. Ion Bologan, conferentiar universitar
Тehnologii !!!!!
Nașterea fiziologică:

´ Debut spontan
´ Risc scăzut de la începutul travaliului
´ Risc scăzut pe toată durata travaliului și nașterii
´ Nou-născutul se naște: Spontan
´ În prezentație craniană
´ Între 37 și 42 de gestație
´ După naștere, femeia și nou-născutul sunt în stare
bună
Naștere în condiții de siguranță

´OMS definește nașterea în condiții de siguranță

ca:
´Curată
´Efectuate de către un însoțitor de naștere
calificat
´Accesul la asistență obstetrică specializată în caz
alipire al complicațiilor sau în situații cu risc
Perioadele naşterii
• Faza latentă
• cand colul uterin este
I perioada foarte subtiat si s-a dilatat
dilatarea circa 3-4 cm.
colului • Faza activa
uterin • cand colul uterin se
dilata de la 3-4cm pana
la 10 cm.

• Incepe din momentul în

II perioada
care colul uterin este
perioada de complet delatats şi
expulzie a
terminând cu naşterea
fatului bebeluşului.

III perioada
perioada de • placenta si membranele
dezlipire si
sunt expulzate
expulzie a
placentei
Perioadele nașterii

´ I: începe cu contracții regulate dureroase care

conduc la modificări de col uterin, și se termină
atunci când cervixul este complet dilatat.
´ Acesta este împărțit în: - faza latentă - fază activă
´ II: de la dilatarea completă a colului uterin la
nașterea copilului
´ III: de la nașterea copilului până la expulzarea
placentei și a membranelor
Naștere curată

´O naștere curată este una în care participă

personalul medical într-o instituție medicală cu
respectarea principiilor de igienă:
´mâinii curate,
´Suprafațe curate
´ Secționarea curată a cordonului ombilical
Naşterea
´ Rareori naşterea începe pe neaşteptate
pentru gravidă. În majoritatea cazurilor
naşterea este precedată de un şir de
simptome (prodroame ale naşterii):
´deplasarea centrului greutăţii corporale al
gravidei înainte cu retragerea umerilor şi
capului înapoi”mers mândru”,
´coborârea fundului uterin şi în legătură cu
acesta uşurarea respiraţiei,
´proieminarea ombilicului,
Naşterea (continuare)
´eliminarea din vagin a unui mucus
compact şi vâscos, în urma alunecării
dopului de mucus din canalul cervical
(eliminarea dopului gelatinos din vagin),
´apariţia unor senzaţii de tracţiune la început
( în popor li se mai spune rosături, senzaţii de
discomfort) în regiunea lombara şi sacrată,
regiunea inferioara a abdomenului,
´apariţia contracţilor uterine(încordarea
uterului) ulterior.
Debutul travaliului.
Factori declanșatori
´ Există două teoreme
generale contemporane
privind inițierea
travaliului. Prima este
pierderea funcțională a
factorilor de menținere a
sarcinii, în timp ce al
doilea se concentrează
asupra sintezei factorilor
care induc nașterea.
Travaliul. Diagnostic

´Faza latentă a I perioade de naștere: există

contracții dureroase și schimbări de col uterin,
inclusiv dilatarea până la 4 cm.
´Faza activă a I perioade de naștere: contracții
dureroase regulate și dilatarea cervicală
progresivă de la 4 cm.
 Perioadele nașterii. Durata
´ I perioadă
Nulipare, în medie, 8 ore și este puțin
probabil să dureze peste 18 de ore,
Multipare în medie, 5 ore și este puțin
probabil să dureze mai mult de 12 ore
´ II perioadă
Nulipare 2 ore după începutul contracțiilor
expulsive
multipare - 1 oră după începutul contracțiilor
expusive
´ III perioadă
´ 5-15 min. max 30 de minute
Obiectivele asistenței intranatale
´ Susținerea femeii, partenerului și a familiei ei în timpul
travaliului, nașterii și în postpartum
´ Monitorizarea stării materne și fetale
´ Evaluarea progresării travaliului
´ Evaluarea factorilor de risc
´ Detectarea timpurie a problemelor
´ Transferul la un nivel mai calificat specializar de
acordare al asistenței obstetricale
´ În nașterea fiziologică ar trebui să existe un motiv valabil
pentru a interfera cu procesul natural.
Drepturile fundamentale ale femeii

´ Dreptul de a fi implicată în procesul de luare a deciziilor

privind travaliul și nașterea
´ Dreptul de a fi informată adecvat privind beneficiile și
riscurile tuturor procedurilor indicate
´ Dreptul de a discuta diferite opțiuni privind travaliul,
nașterea și îngrijirea nou-născutului
´ Dreptul la respectarea vieții private și a confidențialității
´ Dreptul de a respinge tratamentul propus
Echipament necesar pentru fiecare naștere
´ Ceas de perete cu indicator de minute și secunde
´ masă curată cu încălzire radiantă
´ Prosoape calde pentru a usca copilul
´ Echipament de aspirare
´ Saturometru
´ Sac și măști de diferite dimensiuni
´ Medicamente esențiale: adrenalină, plazma expanderi, unguent
pentru ochi, vitamina K, oxitocină, etc.
´ Set pentru pensarea cordonului, set pentru aplicarea suturilor
´ Haine adecvate pentru copii: bonetă, șosete și pătură
´ Termometru pentru copii (se poate citi <35 ° c)
´ Mănuși
Sala de nastere prietenoasa familiei
Salonul de naștere

´Individual, “de familie”

´Curat nu sterilă
´Cald (temperatura nu mai mică de 25 ° C)
´Bine iluminat
´Inzestrat cu echipament pentru acordarea
asistenței de urgență mamei și copilului
´Aplicat conceptul "ca acasă”
Parteneriatul în naștere

´Femeile cu prezența patenerului în timpul

travaliului (15 studii cu 12,791 femei) au fost:
´ mai susceptibile de a avea o naștere vaginală
spontană
´cu experiență pozitivă privind procesul de
nașterea
´mai satisfăcute de calitatea îngrijirilor intranatale
Parteneriatul în naștere
´Atunci când un companion este prezent: o
tendință de scădere a fost observată:
´în cerința de anestezie
´ în numărul de nașteri vaginale asistate
´ în numărul de cezariane de urgență
´ Parteneriatul a fost considerat eficace în cazul
când:
´este efectuat de alt cineva decât personalul
medical
´partenerul este prezent de la început travaliului
Parteneriat la naştere

soţul mama/sora
INTERNAREA: Evaluare inițiala

´Pacienta este internata cat mai precoce posibil

in travaliu si este rapid examinata in vederea
stabilirii diagnosticului de travaliu și a identificarii
semnelor de risc / urgenta obstetricala.
´ In afara urgentei pacienta beneficiaza de o
evaluare completa, sistematica, logica si
eficientă.
INTERNAREA: Evaluare inițiala
´ Anamneza:
´ antecedente heredocolaterale – patologii cu posibil
impact gestational;
´ antecedente personale,
´ conditii de viata si de munca
´ situatie maritală, nutritie, toxice;
´ alergii;
´ antecedente patologice, medicale, chirurgicale,
ginecologice si obstetricale; · medicatie curenta; ·
evolutia sarcinii –
´ DUM, primele miscari fetale, luare in evidenta, urmarire,
complicatii, tratamente, investigatii;
INTERNAREA: Evaluare inițiala
´ Examen clinic
´ Este sistemic si complet ca pentru orice pacient internat intr-o
unitate de urgenta.
´ Parametrii vitali – TA, puls, temperatura, frecventa
respiratorie; ·
´ Palparea abdominala IFU
´ Manevre Leopold – numarul, prezentatia, pozitia si marimea
fatului
´ Contractii uterine – frecventa, durata, intensitate, disconfort ·
´ Tonus uterin
´ BCF – in timpul si dupa o contractie (stetoscop Pinard,
Doppler, cardiotocograf – 20 minute, ecografie – in cazuri
dificile);
´ Pelvimetrie externa
Examenul genital
´ Examen cu valve / speculum – identificarea sangerarii
sau a lichidului amniotic
´ Tact vaginal:
´ col – consistenta, pozitie, lungime (stergere) si dilatatie;
segment inferior;
´ membrane – intacte / rupte;
´ prezentatie / pozitie – in cazul unei deschideri cervicale
suficiente;
´ nivelul prezentatiei;
´ pelvimetrie interna
Auscultația frecvenței cardiace fetale

´ Auscultația pentru un minim de 1 minut, imediat după o

contracție
´ În focarul de maximă auscultație
´ cu identificarea pulsului matern (pentru evitarea
confuziei cu acesta)
´ Pentru femeile cu risc scăzut nu efectuați
cardiotocografia la internare
Decizia îmi aparţine,...
Atunci când efectuați un examen
vaginal:
´ tactul vaginal poate fi foarte dureros pentru o femeie,
mai ales în cazul în care ea este deja în travaliiu, extrem
de anxioasă și într-un mediu necunoscut
´ examinarea este necesară și va aporta informații noi
necesare în luarea unei decizii
´ asigurați femeii consimțământului informat, intimitate,
demnitate și confort
Tactul vaginal

´În cazul în care femeia este în travaliu,

examenul vaginal este indicat.
´În cazul în care există incertitudini cu privire că
gravida este în travaliu, un examen vaginal
poate fi de ajutor, dar nu este întotdeauna
necesar.
Conduita în prima etapă a nașterii

´ Evaluarea intensității durerii folosind un scor numeric

´ Utilizarea partogramei:
´ frecvenței contracțiilor/30 min
´ Pulsului/60 min
´ Temperatura și tensiunea arterială /4 ore
´ urina
´ TV/4 ore sau în cazul în care există o indicație (după
palparea abdominale și evaluarea eliminărilor vaginale)
Partograma

´Partogramă
constituind un
document medico-
legal şi reprezintă o
reprezintare grafică
al evoluției travaliului
în timp.
Date despre parturientă
Monitorizarea
stării fătului

Monitorizarea
progresului
naşterii

Medicația

Monitorizarea stării
parturientei
De ce partograma

´ Posibilitatea de analiza evoluția travaliului dintr-o singură

privire
´ Nu este nevoie pentru a înregistra evenimentele în mod
repetat
´ Predicția devierii de la progresul normal al nașterii
´ Prevenirea travaliului îndelungat
´ Scaderea morbidității materne, mortalității și morbidității
perinatale
Cardiotocografia de rutină (CTG),
comparativ cu ascultatia intermitentă în
prima etapă a travaliului
´ Nu există diferențe în
mortalitatea neonatală
´ Mai multe nașteri finisate
prin cezariană și naștere
instrumentale
´ și mai multe probe fetale
de sânge
Cardiotocografia de rutină (CTG), în
prima etapă de travaliu
Mobilizarea

´încurajați parturienta să se miște și să adopte

orice poziție confortabilă în timpul travaliului
´ încurajați parturienta să fie acompaniată de un
partener în timpul travaliului
´oferiți gravidei suport psihologic
Poziţia parturientei
în prima etapă/perioadă a naşterii

´ în picioare

´ aşezată
 Poziţia parturientei
în prima etapă/perioadă a naşterii
Analgezia travaliului
´ Metode nefarmacologice:
´ Pot reduce durerea şi diminua/anula necesitatea
analgeziei farmocologice:
´ pregatire psihologica si incurajare;
´ tehnici de respiratie, relaxare;
´ schimbarea pozitiei;
´ duşuri calde, băi, hidroterapie, aplicaţii locale;
´ masaj;
´ acupunctura, acupresura;
´ hipnoza, focalizarea atentiei
Metode non-farmacologice
de ameliorare a durerii
Analgezia în timpul travaliului

´ Informați parturienta și partenerul ei de naștere ca

exercițiile respiratorii, imersiunile în apă și masajul pot
reduce durerea în prima perioadă de naștere
´ Nu oferiți aromoterapie, yoga sau presopunctură
pentru ameliorarea durerii în prima perioadă de naștere
´ În cazul în care o femeie dorește să utilizeze oricare
dintre aceste tehnici, respectați dorințele sale
Perioada a IIa
´ Perioada a II-a a naşterii (de expulzie a fătului) începe în
momentul în care dilataţia colului este completă şi se
finalizează odată cu expulsia fătului. Perioada a II-a
poate avea mari variatii individuale. Perioada a II-a a
nașterii constă din:
´ faza pasivă (de la deschiderea completă a colului uterin
până la momentul când femeia percepe senzaţii
puternice de screamăt iar partea prezentată este pe
planşeul pelvin)
´ faza activă (de la sfârşitul fazei pasive până la expulsia
fătului).
Conduita perioadei II de naștere

´ Descurajați parturienta se ocupe poziția culcat sau

semi-culcat pe spate,
´ Încurajați orice altă poziție confortabilă
´ Informați parturienta că în a doua etapă ea ar trebui să
fie ghidată de propria dorință de a se screme
´ Dacă efortul expuziv este ineficient propuneți suport
psihologic, schimbarea poziției, golirea vezicii
Poziția verticală versus poziția
litotomică
´ 22 studii clinice cu 7280 de femei implicate raportează:
´ Reducerea nesemnificativă a duratei perioadei II de
naștere
´ Reducere semnificativă al ratei extracțiilor instrumentale
´ Reducerea semnificativă a ratei de epiziotomie
´ Creștere semnificativă al numărului de rupturi perineale
de gr.II și pierderi importante sanguine
´ Reducerea numărului de trasee cardiace fetale
anormale
Poziţia în perioada a doua de naştere
Poziţia în perioada a doua de naştere
 Dirijarea scremetelor:
Riscuri :
Beneficii :
• Alterări mai frecvente
´Scurtarea ale ritmului cardiac
perioadei II fetal
• Scăderea volumului
fluxului sanguin uterin
• Scăderea pH-ului
sanguin ombilical
• Mai multe alterări de
ritm cardiac fetal
• Scor Apgar mai jos
Interventii intrapartum pentru a reduce
trauma perineului
´ Nu efectuați masaj de perineu în a doua perioadă a
travaliului
´ Utilizați tehnica”hands on" (controlul expulziei și manevra
Ritgen) sau "hands poised" (cu mâinile doar pregătite)
pentru a facilita nașterea spontană
´ Nu utilizați spray-lidocaină pentru anestezia locală în
perioada II
´ Nu efectuați epiziotomia de rutina în timpul nasterii
vaginale spontane
Epiziotomia restrictivă versus
epiziotomia de rutină
´ Comparativ cu epiziotomia de rutină, epiziotomie
restrictivă implică:
´ Mai puține cazuri de traumă de perineu posterior
´ Mai puține suturări
´ Mai puține cazuri complicații ale cicatrizării
´ Există dovezi convingătoare pentru o utilizare limitată a
epiziotomiei
Conduita în perioada III

Monitorizați :
´Starea fizică generală a parturientei
´Culoarea tegumentelor
´Respirația
´Pierderea sanguină prin caile genitale
Managementul activ în perioada III
´ Un uterotonic, de preferință, oxitocină, 10 UI (IM / IV)
imediat după naștere, inclusiv în cazul nașterii prin
operație cezariana
´ Secționarea decalată a cordonului ombilical (1-3
minute după naștere)
´ Tracțiune controlată a cordonului ombilical
´ Masaj uterin
´ Evaluarea periodică și frecventă a tonusului uterin prin
palparea fundului uterin după delivrența placentei
(recomandat)
 Managementul activ versus fiziologic în
perioada III
Perioada III Activ Fiziologic

Greață, vomă 100 in 1000 50 in 1000

Risc de hemoragie de mai mult 13/1000 29/1000

de 1000 ml

Transfuzii sanguine 14/1000 40/1000

} Placenta
si membranele sale trebuie sa fie
examinate de rutina
Grad de recomandare A
Managementul activ versus fiziologic în
perioada III
´ Se reduce riscul hemoragiei materne și a hemoglobinei
materne sub 9 g / dl după naștere
´ Nici o diferență în scor Apgar mai puțin de șapte la cinci
minute.
´ Mai multe cazuri de tensiunea arterială materne
diastolice ridicată
´ Mai multe cazuri de utilizare a analgezicilor după
naștere
´ Scăderea greutății copilului la naștere
Recomandați o schimbare de la
managementul fiziologic la gestionarea
activă
în cazul în care apar oricare dintre următoarele:
´ hemoragie
´ placenta nu este delivrată în decurs de 1 oră de la
nașterea copilului
´ parturienta dorește scurtarea perioadei III de-naștere
- Clamparea si sectionarea cordonului ombilical trebuie sa fie
efectuate in conditii sterile;
- Conform ghidurilor alimentatiei la san OMS, este necesar de a
asigura contactul “piele-la-piele” dintre mama si nou-nascut si
suportul initierii alimentatiei la san in prima ora post-partum
- Grad de recomandare A
- .
 Perioada precoce de lauzie
´ Contact “piele la piele” minim o ora, de dorit doua
´ Supravegherea uterului-prima ora-la 15 min,a doua ora –la
30 min.
´ Temperatura nou-nascutului peste 30 min. si peste 2 ore la
transfer
´ Profilaxia gono blenoreei cu Ung. Tetraciclina 1% in prima
ora
´ Initierea alimentatiei la san in primele 30-60 min.
´ Antropometria nou –nascutului
´ Examinarea pimara a nou-nascutului
Mesaje cheie
´ În timpul travaliului, este important să se ia în considerare
percepția și experiența femeii
´ Consimțămîntul informat al parturientei este esențial:
informați parturienta în mod corespunzător
´ Nu sunt dovezi pentru a efectua epiziotomia de rutină,
raderea pubiană, clisma
´ Implicați parturientele în luarea deciziilor cu privire la:
´poziția în timpul travaliului
´metoda de analgezie în travaliu
´metoda de management perineal în perioada de
expulzie
´managementul perioadei de delivrență