FICHE BILAN DE KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE PÉDIATRIQUE www.rkbe.

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Ville / Département : ......................................................... Nombre de séances antérieures : ............................................................................. Observations, Antécédents : Traitement médical
Prénom : ...................................................................................... Date de l’ordonnance : ..................................................................................................... ................................................................................................................ Antibiotique
Age : ..................... Sexe : M F Date de début de la pathologie : .............................................................................
................................................................................................................ Anti inflammatoire
Médecin : ................................................................................... Mode de garde Mucolytique
Pédiatre Généraliste Kinésithérapeute de garde : ..................................................................................... Nourrice Maison Crèche Bronchodilatateur
Hôpital Autre ......................................... Email kinésithérapeute : ............................................................................................... Parent fumeur : oui non Antipyrétique

Éducation à la DRP oui non Education à l’utilisation du babyhaller ou aérosolthérapie oui non

Pathologie : Bronchiolite 1er épisode Récidive Encombrement bronchique Asthme du nourrisson Autre : ......................................................

Date : ......................................................................... Montant / Date : ......................................................................... Montant /

Tableau clinique Résultat Résultat

1/ Fréquence respi FR < 30 31-45 46-60 > 60 ............ /3

0 < 30 31-45 46-60 > 60 ............ /3
0

2/ Tirages Ø Intercostal Sus sternal Sévère ............ /3

0 Ø Intercostal Sus sternal Sévère ............ /3
0

3/ État général Normal Difficultés alimentaires Vomissements Normal Difficultés alimentaires Vomissements
Sommeil perturbé Fièvre : ............... ............ /3
0 Sommeil perturbé Fièvre : ............... ............ /3
0

4/ Wheezing Auscultation avant séance ............ /3

0 Auscultation avant séance ............ /3
0
Fiche auscultation Bruits Bruits
Sibilants Ø Ø
Bruits Bruits
Craquements Audible fin expiration ou auscultation Audible fin expiration ou auscultation
Veuillez préciser les bruits Bruits Bruits
adventices entendus Audible sur toute l’expiration Audible sur toute l’expiration
(C : craquements, S : sibilances,
Bruits Bruits
CS : craquements et sibilances,
Audible sur l’inspiration et l’expiration Audible sur l’inspiration et l’expiration
Bruits Bruits
ainsi que leur localisation)

Résultat* ............ /12

0 ............ /12
0

Traitement VAS : écoulement, obstruction Absent Présent Intense VAS : écoulement, obstruction Absent Présent Intense
VAI : sécrétions Absent Présent Intense VAI : sécrétions Absent Présent Intense
Observations Observations de fin de séance : ............................................................................................................................ Observations de fin de séance : ...........................................................................................................................
........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
................................................................................... ...................................................................................

Conclusion DRP acquise oui non DRP acquise oui non

Arrêt Arrêt
Revoir demain Revoir demain
Revoir après demain Revoir après demain
Consultation médicale Urgences Consultation médicale Urgences

* Bronchiolite Bénigne : score de 0 à 3. Pas de Kinésithérapie respiratoire, simple surveillance.

Bronchiolite modérée : score de 4 à 9. Suivi kiné. Valider
Bronchiolite sévère : score > 9. Kinésithérapie peu recommandée (avis médical).
A adresser après votre garde au secrétariat administratif : 9 rue des Primevères 91420 MORANGIS - 06 69 52 28 12
Conformément à la loi informatique et libertés de juillet 1978, vous pouvez exercer votre droit de rectification de ces informations auprès du secrétariat administratif