4 DIABETUL ZAHARAT

Pancreasul este glanda anexa a tubului digestiv. El are dubla functie

exocrina si endocrina. Exocrin secreta sucul pancreatic, in care se gasesc
fermentii : amilaze lipaze si proteaze, prin care regleaza aproape toata
digestia. Pentru functia endocrina pancreasul are in structura sa insulele
Langerhans cu celulele alfa,α care secreta glucagonul,β beta, care secreta
insulina si Ω delta care secreta somatostatina. Functia endocrina are rol in
metabolismul glucidic, lipidic si protidic.

Diabetul este boala metabolica generala, caracterizata prin alterari ale

metabolismului glucidic, lipidic si proteic, care apare prin distrugerea
celulelor β pancreatice, producatoare de insulina, printr-un proces autoimun
ce se declanseaza la indivizii cu un fond genetic predispozant sub influenta
unor factori precipitanti de mediu. Tulburarea procesului important este
biochimica si consta in cresterea glicemiei.
In declansarea diabetului un rol important il are distrugerea celuleleor β
pancreatice, care se realizeaza in timp, de la cateva saptamani la cativa ani.
Diabetul parcurge in evolutia sa cateva etape :
- etapa I considerata de predispozitie genetica, in care viitorul pacient
nu are niciun fel de modificari metabolice, iar secretia de insulina este
normala. Are insa markeri genetici specifici acestei afectiuni.
- etapa II corespunde participarii factorilor precipitanti de mediu,
respectiv :
factori infectiosi( virus Cocsakie, rubeolic, urlian)
agenti chimici (alloxan, pentamidina)
factori nutritionali ( laptele matern are un factor de protectie impotriva
diabetului, dar albumina serica bovina expune sugarul la diabet- prin
alimentatia artificiala)
- etapa III este caracerizata prin declansarea proceselor autoimune
acum masa celulelor β pancreatice incep sa scada, dar insulinemia si
glicemia sunt normale
- etapa IV, acum incep sa apara modificari metabolice , se altereaza
secretia de insulina, la TTG intra venos (testul de toleranta la glucoza
intra venos), glicemia se mentine normala.
- etapa V, acum apare hiperglicemia.
Exista mijloace de diagnostic pt fiecare etapa in parte, care permit
identificarea celor cu risc si cu istorie de boala
Diabetul este stadializat astfel :
A. Prediabet corespunzand perioadei de la nastere pana la aparitia
primelor tulburari ale metabolismului glucidic.
B. Diabet asimptomatic, care are 2 faze:
a. diabetul subclinic( sau chimic) caracterizat prin:
- glicemie a jeun (pe nemancate) si postprandiala (dupa masa) normale
- intoleranta la glucoza, in caz de infectie sau stress ( cu testul de
toleranta la glucoza oral (TTGO) normal, iar cel dupa administrarea
de prednison patologic.
b. diabet latent cu
- glicemie a jeun normala, eventual crescuta postparndial(160-180 mg
%)
- TTGO patologic
C. Diabet clinic manifest, declansat de obicei de de un factor precipitant
( infectii, stress) el cuprinde mai multe faze :
- Faza metabolica acuta ( cu tablou clinic caracteristic prezent , cu
hiperglicemie, necesar de insulina moderat)
- Faza de remisiune cu durata variabila si care se caracterizeza prin :
valori normale ale glicemiei a jeun, glicozurie absenta, insulina endogena
cu valori normale, necesar de insulina endogena foarte mic.
- Faza de agravare a diabetului in care necesarul de insulina exogena
creste marcat, iar determinarea valorii insulinei endogene indica nivel f
scazut.
- Faza de diabet permanent in care bolnavul are o evolutie cronica ce
poate fi marcata de aparitia complicatiilor.
Diabetul zaharat de tip 1 insulino-dependent sau juvenil este forma
cea mai comuna, care se dezvolta in copilarie si adolescenta, se poate
totusi intalni si la persoanele varstnice. La acesti pacienti pancrasul
produce putin sau deloc insulina.
Diabetul de tip 2 denumit insulino-independent, de maturitate, de
varsta, la care pancreasul produce insulina, dar aceasta nu poate fi
utilizata efectiv la nivelul tesuturilor. El se caracterizeaza prin rezistenta
la insulina si hiperglicemie. La aceasta categorie hiperglicemia nu este
consecinta lipsei de insulina in sange, ea este secretata de pancreas, dar
tesuturile nu o utilizeaza, glucoza se acumuleaza in sange, nefiind
utilizata pt nevoile energetice ale organismului.
Uneori poate exista si diabet de tip 2 la scolari mari si adolescenti ,
diabet de tip MODY atunci cand exista o predispozitie genetica la
aceasta boala. In aceasta forma, mai exista cel putin un membru in
familie cu diabet cu debut sub 25 de ani, dar nu necesita tratament
insulinic si nu face cetoacidoza.
 TABLOUL CLINIC
Diabetul mai este cunoscut si sub numele de” boala celor trei P”
Debutul poate fi :
a. acut ( mai frecvent la sugar si copilul mic) cu tablou clinic de coma
diabetica inaugurala.
b. intermediar intr-un interval de de timp variabil de 2-8 sapatamani cu
simptome tipice de boala :
- polifagie
- polidipsie
- poliurie
- scadere in greutate
- astenie fizica si psihica
- scaderea capacitatii de efort
- crampe musculare ( din cauza pierderii apei si electrolitilor si a
pierderilor de azot prin consumul propriilor proteine)
c. lent de la primele semne si pana la instalarea tabloului clinic complet
pot trece 1-2 ani, in acest mod sunt simptomele :
- polidipsie accentuata progresiv
- poliurie
- scadere ponderala cu repercursiuni asupra dezvoltarii staturo-
ponderala
- polifagie si sau inapetenta
- piodermite trenante
- infectii genitale si prurit genital
- mai pot aparea
- respiratie cu halena acetonemica
- dureri abdominale, greturi, varsaturi din cauza corpilor cetonici
- meteorism abdominal prin tulburari electrolitice
Explicatia simptomelor
- polidipsia, apare ca expresie a pirederilor urinare de lichide
- polifagia apare ca rezultat al catabolismului exagerat
- scaderea in gerutata tot ca urmare a catabolismului exagerat +
deshidratate
- crampele musculare ca urmare a pierderilor urinare de electroliti, in
special la muschii gambelor, nocturn.
- infectiil genitale + prurit apar la cei cu glicozurie, infectati cu candida.
Diagnosticul de laborator
1. glicemia a jeun sau preprandiala
2. glicemia post prandiala ( la 1-2 ore de la masa)
 3. profilul glicemic ( determinarea glicemiei de mai multe ori pre si post
prandial pe parcursul a 24 de ore, inainte de culcare si in timpul
noptii)
4. TTGO (Testul de toleranta la glucoza oral sau hiperglicemia
provocata)
Valoarea normala a glicemie este 60-100 mg%
In general, daca glicemia are valoare intre 100-180 mg %, indiferent de
momentul in care s-a recoltat se va urma un plan de investigatii cu
profil glicemic pt stabilirea unui diagnostic, de certitudine. Conform
acestui plan se va determina glicemia preprandial :
- daca glicemia este intre 100-140mg% se va efectua TTGO
- daca glicemia preprandiala este > sau egala cu 140mg% intoleranta la
glucoza
- daca glicemia este > 180 mg % este diabet zaharat.

TTGO metoda
Cu 72 de ore inaintea de testare va avea un regim alimentar cu cel putin 150
g glucide/zi. Cu 10-12 ore inainte de testare nu va mai manca nimic.
Dimineata recoltarea glicemie se face pe nemancate (a jeun), se consemeaza
ora efectuarii si rezultatul glicemie.
Se administreaza 300 ml apa la temperatura camerei + 75 g glucoza pulbere
dizolvata in cela 300 ml apa. Solutia obtinuta se va bea cu inghitituri mici,
timp de 5 minute ( uneori pt diminuarea gustului prea dulce se poate adauga
½ zeama de lamaie, care nu influientaza testul )
Interpretarea rezultatului :
- la 2 ore de la ingestia solutie pot fi ca rezultate :
- glicemia < 140 mg % poate fi data de consum crescut de dulciuri in
ajun
- glicemia intre 140- 199mg% intoleranta al glucoza
- glicemia >200mg % diabet zaharat.

TTGO intra venos se efectueaza in caz de boli cronice digestive, boli

endocrine, interventii chirugicale digestive la copii.
In laborator glicemia se determina prin metoda colorimetrica( cu
ortotoluidina ), se mai determina cu stripsuri prin metoda enzimatica a
glucooxidazei. Autocontrolul la copii si adolescenti trebuie facut zilnic.
Glicozuria are valoare in urmarirea eficientei tratamentului. La valoarea de
180mg% a glicemiei (prag renal al glicemiei) apare glicozuria
Glicozuria se determina :
- prin urina spontana, prin autocontrol cu stripsuri
 - glicozuria fractionata consta in recoltarea urinei in 2-4 prize, pe
perioade de timp bine determinate, cum ar fi intervalul dintre
administrarea de insulina
- se determina cantitatea de glucoza prezenta in fiecare proba de urina
recoltata, se verifica eficienta fiecarei prize de insulina
- glicozuria absenta NU este echivalenta cu un echilibru metabolic
bun, deoarece pragul renal putand fi variat de la o persoana la
alta, de aceea determinarea glicemiei este net superioara ca
metoda de control metabolic decat determinarea glicozuriei.
Insulinemia
Se determina prin metoda radioimuna, Are valoare normala de 10
microunitati /ml
Insulinemia are valoare normala 10-20 microunitati/ml
10 micro U/ml intre 1- 15 ani
4,5 + - 2 microU/ml sub 1 an
11,5 micro U /ml + - 5 micro U /ml peste varsta de 15 ani
Cetonuria( corpi cetonici in urina, ei sunt acetona, acidul oxibutiric,
acidul acetilacetic) anunta iminenta cetoacidozei. Corpii cetonici se
determina clasic in laborator sau cu stripsuri.
Hemoglobina glicozilata (HbA1c) reprezinta o componenta a
hemoglobinei umane eritrocitara care in diabetul zaharat creste
proportional cu concentratia medie a glucozei din eritrocite intr-o
anumita perioada de timp. Rezultatele sunt exprimate in procente din
hemoglobina toatala.
Valoarea normala este de 4,5-6,5%
Ea este folositoare la urmarirea evolutiei pacientului diabetic si la
eficacitatea tratamentului. Ofera informatia asupra echilibrului glicemic
al pacientului din ultimile 3 luni.
Fructozamina
Este denumirea data de complexele proteice glicozilate care apar in
conditii de hiperglicemie cronica si sunt raspunzatoare de modificarile
structurale vasculare, nervoase si oculare care apar la pacientii diabetici
cu evolutie lunga a bolii.
Valorile normale sunt 2-2,8 mmol/l O valore de 3.7 mmol/l dezechilibru
metabolic.
In general, pt dg de diabet sunt necesare glicemia, glicozuria si corpii
cetonici
Pt urmarirea evolutiei diabetului sunt necesari hemoglobina
glicozilata si fructozamina.
In diabet se mai determina si
 - colesterolul total + HDL, LDL
- lipide totale
- trigliceride
- TA
- microalbuminuria
- ex oftamologic
- ECG
- ex neurologic
TRATAMENT
1. Tratament insulinic
2. regim alimentar
3. Exercitii fizice
Tratamentul insulinic este vital pt copii. Insulina este secretata de celulele β
din insulele Langerhans din pancreas. Ea are rol hipoglicemiant fiind
hormon specializat in reglarea proceselor energetice. Energia necesara
diferitelor activitati ale organismului este furnizata in principal prin arderea
glucozei. Sursele de glucoza provin de regula din alimentatie dar si din
lipide, si proteine, care prin procesul de neoglucogeneza duc la formarea de
noi molecule de glucoza. Ficatul si sistemul muscular reprezinta locul de
stocare, sub forma de glicogen, al pricipiilor nutritive in organism si
adevarate rezerve de energie ale acestuia la care se apeleaza in conditii de
post .Secretia de insulina, specifica bolonavilor de diabet sau lipsa de
raspuns al organelor la insulina, conduc la distrugerea rezervelor energetice
si imposibilitatea inlocuirii lor. La persoanele normale pancreasul secreta
1-2 unitati de insulina/ora, iar intre mese si 5-15 unitati la fiecare masa.
Tinandu-se cont de modul natural de secretie insulinica, tratamentul cu
insulina isi propune copierea acestuia in asa fel incat sa se obtina un
echilibru glicemic bun.
Preparatele comerciale de insulina,
Preparatele obtinute prin inginerie genetica (insuline umane biosintetice sau
insuline HM, au avantajul ca :
- au imunogenicitate mai scazuta fata de preparatele sintetice porcine,
au rezorbtie mai buna. Au semne si simptome de hipoglicemie mai
atenuate.
In raport cu modul de actiune sunt :
- insuline cu actiuna rapida Actrapid HM si MC ( fl 10 ml= 400 U,
1ml=40U Humulin. Ele se folosesc in urgente.
- insuline intermediare care intra in actiune la 45-120 minute de la
administrare, efectul lor dureaza 12-24 ore, se administreaza in 2
prize/zi ( exemple Semitard MC, Monotard MC)
 - insuline lente intra in actiune in 90-120 minute , au o durata de 24 de
ore. Se administreaza intr-o singura priza/zi.
- Exemple Huminsulin Long, Huminsulin Ultralong.
Important ! insulinele se pastreaza la frigider sau camere racoroase la
temperatura de sub 25 grade.
Insulinele rapide sunt lipezi. Insulinele intermediare + lente sunt
lactescente, ele trebuie omogenizate inainte de utilizare.
Pt administrarea insulinei NU se foloseste alcoolul ca dezinfectant, locul
de injectat se spala cu apa si sapun, sters cu prosop f curat.
Locul de elctie subcutanat este abdomenul ( cu absorbtie in 15 minute),
deltoidul ( cu absorbtie 20 de minute) coapsa ( cu absorbtie 30 de
minute)
Complicatiile tratamentului pot fi :
- lipodistrofie, hipoglicemie, aparitia de anticorpi la insulina, reactii
alergice locale(urticarie, soc anafilactic)
Regimul dietetic are in vedere :
- mentinerea unui echilibru metabolic ( evitarea oscilatiilor mari
glicemice)
- asigurarea necesarului de calorii in raprt cu varsta copilului si
activitatea lui
- asigurarea unei evolutii normale a curbei ponderale
In general in ratia alimentara 50 % dintre calorii trebuie sa fie
asigurate de glucide, 15 % de proteine si 35 % de lipide
Glucidele ofera prin ardere 4 kcal/1g, proteinele tot 4 kcal/1g iar
lipidele 9 kcal/1g.
Alimente interzise : zahar, produse de patiserie, fructe dulci
uscate(smochine, curmale), sucuri cu zahar.
Meniul zilnic trebuie sa contina: paine ( contine 50% glucide sau hidrati
de carbon_HC),
Cartofi ( cantariti cruzi, contin 20% HC)
orez, paste, gris ( cantarite fierte contin 20% HC)
Echivalente :
10g HC se gasesc in 20g paine, 25g cartofi, 80g mamaliga, 100g caise,
130g capsuni.
Exercitiile fizice sunt obilgatoriu de practicat. Se recomada : tenis, dans,
gimnastica,.
Nu se recomanda : skiul, alipnismul, parasutismul, inot, sarituri la
trambulina.
HIPOGLICEMIA manifestari
Paloare, pupile dilatate(midriatice), neliniste, tremuraturi, transpiratii,
tegumente reci, umede.
Suferinta cerebrala se mainifesta prin :
- astenie, cefalee, slabiciune musculara, confuzie, paraestezii la nivelul
mainilor, buzelor, limbii, modificari ale acuitatiii vizuale, tulburari de
comportament, convulsii, coma.
Hipoglicemia apare in caz de :
Tratament insulinic in exces, bolnavul nemancat, cresterea sensibilitatii la
insulina, consum de alcool, dupa efort fizic intens.

Valorile hipoglicemiei sunt :

- 50mg% la barbati, 45mg % la femei si sub 40 % la copii
- sub aceste valori apar convulsii si coma.

Complicatii ale diabetului :Arteriopatia membrelor inferioare,

neuropatia diabetica cu afectarea membrelor inferioare, a tubului digestiv,
a aparatului cardiovascular, a aparatului renal, retinopatia diabetica,
nefropatia diabetica, infectii cutanate.