Sunteți pe pagina 1din 8

Capitolul 30

Capitolul 30

NA TEREA ÎN A EZARE TRANSVERSĂ


Clara Mironiuc

Aşezarea transversă sau transversală a fătului în timpul naşterii defineşte acea prezentaţie distocică
în care axul longitudinal al fătului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului, astfel încât în fosele
iliace sau în flancuri se regăsesc craniul şi pelvisul, iar strâmtoarea superioară este atinsă de una din laturile
trunchiului. Această situaţie a permis folosirea termenului de prezentaţia trunchiului, drept sinonimă a
aşezării transverse. Termenul s-a perimat deoarece în cursul travaliului partea premergătoare a trunchiului
care depăşeşte strâmtoarea superioară este umărul, astfel termenul a fost înlocuit cu prezentaţia umărului.
Frecvenţa cu care apare această distocie de prezentaţie la naştere variază între 0,3-0,5%, adică 1:200-
300 naşteri, atingând un procent în jur de 10% la al doilea făt în gemelară.
În funcţie de condiţiile de apariţie există două tipuri etiologice în aşezarea transversă (AT):
1. AT primitivă apare când fătul, prin legile acomodării , va fi obligat să ocupe diametrul transvers
mai mare al uterului.Asemenea situaţii întâlnim la uterele malformate (bicorn, septat, cordiform), tumori
uterine sau tumori ale organelor pelvine ce modifică, prin compresiune, forma si volumul uterului.
Predispune la repetiţie cu ocazia naşterilor viitoare.
2. AT secundară sau accidentală apare prin lipsa acţiunii legilor de acomodare. În asemenea
situaţii pot acţiona factori care fac ca fătul să nu fie obligat la acomodare (multiparitate, hidramnios, făt mort,
prematuritate) sau care tulbură procesul de acomodare (vicii de bazin, tumori praevia, placenta praevia,
malformaţii sau tumori fetale, cordon
scurt absolut sau relativ).
Definirea varietăţilor existente în
aşezarea transversă se poate face fie după
nomenclatura germană, fie după cea
franceză. Nomenclatura germană
recunoaşte drept reper matern fosa iliacă
în care se găseşte polul cefalic al fătului,
iar reperul fetal este coloana vertebrală
care, în travaliu, din cauza tendinţei de
angajare a umărului, poate fi orientat
anterior sau posterior. Astfel, avem cele 4
varietăţi cunoscute:

= CIDDA
= CISDA
= CIDDP Fig. 30.1. Varietăţile AT
= CISDP

455
Naşterea în aşezare transversă

Nomenclatura franceză ia drept reper fetal acromionul, existând 2 varietăţi ale prezentaţiei
humerale: a umărului drept şi a umărului stâng. Punctele de reper ale strâmtorii superioare sunt reperele
materne care dau câte 8 varietăţi de poziţie pentru fiecare acromion, respectiv umăr. De remarcat este faptul
că umărul drept este mai des implicat decât cel stâng. Având în vedere că definirea varietăţii de poziţie în AT
după terminologia germană satisface pe deplin nevoile practicii curente în diagnostic, marea majoritate a
serviciilor din SUA şi Europa folosesc această nomenclatură.

Na terea în AT prezintă riscuri majore şi pentru mamă şi pentru făt, având particularitatea de a fi
cea mai distocică dintre toate prezentaţiile distocice, considerându-se chiar imposibilă naşterea pe cale
naturală a unui făt eutrofic. Diametrele fetale expuse în cursul naşterii depăşesc cu mult diametrele
bazinului, deci nu există mecanism de naştere pentru un făt normal , doar realizarea situaţiei de “transversă
neglijată”.
Naşterea pe căi naturale este extrem de rară şi survine de obicei doar la multipare cu feţi mici
(prematuri sau hipotrofici). Există 3 posibilităţi de rezolvare spontană a AT în travaliu şi o situaţie gravă de
impas.

1. Versiunea spontană la declanşarea travaliului într-o aşezare longitudinală, fie în craniană, fie în
pelviană. Această rezolvare spontană survine de obicei la multipare unde fătul, doar în acest moment va fi
obligat să se supună legilor acomodării. Pentru această rezolvare spontană există nişte semne prognostice
favorabile pe fondul multiparităţii, pe care le cuprindem în termenul de AT instabilă. La manevrele
Leopold fătul este găsit când în transversă când în oblică, iar creşterea tonusului uterin are tendinţa să
deplaseze polul cefalic fie spre fundul uterului fie într-una din fosele iliace. Mecanismul naşterii -în
continuare- depinde de partea prezentată. Nu ne putem aştepta la această rezolvare decât dacă membranele s-
au rupt deja.
2. Conduplicatio corpore este un mecanism de naştere spontană ce poate avea loc doar în cazul
feţilor vii mici sau avortoni , respectiv în cazul feţilor morţi şi maceraţi. Poate avea loc prin plierea extremă a
feţilor în aşa fel încât polul cefalic să turtească accentuat toracele sau abdomenul pentru a avea
compatibilitate cu dimensiunile bazinului şi şansa de expulzie.

Fig. 30.2. Condublicatio corpore.


a. Plierea craniului pe torace; b. Plierea craniului pe abdomen

Derularea mecanismului naşterii în situaţia corpului conduplicat este următoarea:

456
Capitolul 30

Fig. 30.3.

angajarea fătului cu corpul conduplicat şi cu un membru superior procident;


derularea trunchiului conduplicat şi transformarea AT într-o aşezare longitudinală cu polul pelvian
expulzat şi partea din urmă compusă din polul cefalic şi membrele inferioare, eventual şi din
membrul inferior restant;
degajarea membrului restant şi a părţii din urmă, compusă din craniu şi membrele inferioare.

3. Naşterea spontană în AT - posibilă doar în condiţiile amintite mai sus - recunoaşte un mecanism
ce derulează fătul în jurul umărului angajat şi degajat. Are următorii timpi:

angajarea umărului şi a membrului superior când polul cefalic şi cel pelvian se găsesc în cele două
fose iliace opuse. Ca timp secundar este coborârea umărului până ce acromionul prinde punct fix sub
simfiză. Acesta presupune în acelaşi timp, flectarea trunchiului fetal şi rotarea craniului anterior, pe
marginea superioară a pubelui până ce occiputul ajunge la simfiză;

Fig. 30.4.

457
Naşterea în aşezare transversă

angajarea şi coborârea toracelui merge în paralel cu rotarea şi coborârea occiputului până pe


marginea superioară a pubelui şi a acromionului sub simfiză. Urmează apoi naşterea toracelui ce
merge în paralel cu angajarea părţii din urmă compusă din polul cefalic şi celălalt membru superior
ridicat lângă craniu.

Fig. 30.5.

naşterea pelvisului este asociată cu coborârea părţii din urmă

Fig. 30.6.

Naşterea umărului restant şi a polului cefalic cu membrul ridicat încheie mecanismul naşterii.

Fig. 30.7.
458
Capitolul 30

4. În situaţii normale cu feţi eutrofici în travaliu spontan, fără “norocul” versiunii spontane, se poate
ajunge în situaţia “transversei neglijate”. Sub influenţa contracţiilor uterine, în punga apelor se acumulează
o cantitate mai mare de lichid amniotic din cauza lipsei de parte prezentată voluminoasă care să împiedice
acumularea. Această pungă voluminoasă dilată parţial sau considerabil colul, pierzându-şi astfel “piedica” şi
survine ruperea spontană a membranelor. Decompresiunea rapidă favorizează prolabarea cordonului cu valul
de lichid amniotic evacuat şi în scurt timp colul, încă flasc, se va mula pe partea prezentată-membrul superior
angajat. După o scurtă pauză de lipsă de contractilitate, treptat se instalează contracţia uterină , ceea ce face
ca uterul să se muleze pe făt şi să compromită orice tentativă de manevră obstetricală. Consecinţele retracţiei
uterine sunt foarte grave, compromit circulaţia utero-placentară şi în consecinţă fătul permite destinderea
segmentului inferior, favorizând apariţia rupturii uterine.

Diagnosticul AT în timpul travaliului nu este întotdeauna simplu faţă de faza neglijată. Totuşi, o
conduită optimă se bazează pe un diagnostic corect.

1. Diagnosticul clinic are drept scop stabilirea AT şi a varietăţii de poziţie.


Anamneza are o valoare relativă în diagnostic, putând să aducă date subiective despre vârsta sarcinii,
prezenţa şi locul mişcărilor fetale şi modul de declanşare şi derulare a travaliului. Valoarea acestor date nu
este foarte importantă în diagnostic, dar amenoreea calculată în comparaţie cu inspecţia abdomenului este un
prim element surprinzător, suspectându-se existenţa unei sarcini mai mici. Măsurarea înălţimii FU şi a
circumferinţei abdominale arată un uter puţin ascensionat supraombilical şi cu un diametru transversal mult
mărit, ceea ce face ca circumferinţa abdominală să corespundă cu amenoreea sau chiar s-o depăşească.
Palparea polilor fetali este dificilă într-un abdomen obez, într-un uter mulat pe făt sau în cursul contracţiei
uterine. În perioadele dintre contracţii, la manevrele Leopold se constată că fundul uterin este insuficient
ascensionat şi nu conţine parte fetală. Flancurile uterine sunt locul unde se găsesc cei doi poli fetali, în părţi
opuse, ei putând fi situaţi în fosa iliacă, în flanc sau în hipocondru. Spatele fetal cu orientarea anterioară se
palpează ca o suprafaţă regulată ce uneşte cei doi poli fetali; în cazul orientării posterioare este posibilă doar
palparea de părţi mici fetale. Auscultaţia decelează focarul bătăilor cardiace în jurul ombilicului, la dreapta
sau la stânga şi, cel mai frecvent, sub ombilic, cu o frecvenţă variabilă, în funcţie de gradul de alterare a
stării fătului.
Examenul intern al parturientei, care constă din examen cu valve şi tuşeu vaginal, dă indicii diferite
în funcţie de evoluţia travaliului:
a. Într-un travaliu incipient, modificările de col sunt absente sau doar incipiente. Membranele sunt de
obicei întregi sau rupte recent. Segmentul are deja conţinut, dar partea prezentată este încă sus situată şi greu
de definit. Pentru certificarea diagnosticului, obligatoriu se apelează la ajutorul ecografiei.
b. În travaliul mai avansat colul prezintă dilatare care înlesneşte explorarea conţinutului uterin.
Membranele pot fi rupte dar pot fi şi întregi, punga apelor în tensiune realizând dilatarea, dar face dificilă
palparea părţii angajate a fătului. Punga poate fi piriformă, prolabând în vagin, sau dimpotrivă, rigidă şi în
tensiune. În niciuna dintre variante nu este favorabilă ruperea artificială a membranelor. În aria colului fie
direct fie prin intermediul membranelor, se poate palpa umărul, cotul sau mâna. Diagnosticul diferenţial se
face între umăr, fesă sau chiar faţă; pentru mai multă precizie ajută palparea grilajului costal în apropierea
umărului. Orientarea axilei, a cotului sau depistarea în aria colului sau în vagin a prezenţei uneia dintre
mâini ajută la clarificarea varietăţii de poziţie.
În obstetrica clasică pe baza tuşeului vaginal s-au identificat varietăţile evolutive ale AT şi respectiv
a prezentaţiei humerale:
varietatea acromială, cu prezenţa umărului;
varietatea cubitală, cu prezenţa cotului;
varietatea brahială, cu prezenţa mâini.

459
Naşterea în aşezare transversă

Astăzi se consideră lipsită de interes această varietate, putând fi chiar faze intermediare de evoluţie,
fără impact asupra conduitei de urmat.

2. Diagnosticul paraclinic este deseori salutar când diagnosticul clinic nu poate preciza situaţia. Pe
primul plan este ecografia care cu mare acurateţe poate stabili aşezarea şi varietatea de poziţie, viabilitatea
fătului şi eventual cauzele neefectuării culbutei; tumori praevia, placentă praevia, cordon scurt, hidramnios.
Astăzi radiografia a pierdut complet terenul în faţa ecografiei, se utilizează însă cardiotocografia care poate
certifica starea intrauterină a fătului pentru luarea deciziilor de conduită terapeutică.
Obstetrica modernă a clarificat pe deplin conduita în diferitele situaţii survenite în travaliu cu un făt
în AT, luând în calcul toate posibilele riscuri materne şi fetale.
Există 4 opţiuni:
a. versiunea externă sau mixtă
b. versiunea internă cu marea extracţie
c. secţiunea cezariană
d. embriotomia

a. Versiunea externă a fost susţinută de obstetricienii clasici şi reluată de şcoala americană. Din cauza
tendinţei la recidivă a intrat în penumbră faţă de alte metode. Indicaţia sa majoră era la multipare după 34
săptămâni, dar obstetrica modernă a modificat-o la 38 de săptămâni. Ea necesită prezenţa condiţiilor
favorabile pentru naştere din partea colului, moment în care versiunea externă obligatoriu se continuă cu
declanşarea naşterii pentru a reduce riscul recidivei. Deseori versiunea se realizează spontan la multipare la
declanşarea travaliului sau la ruperea spontană a membranelor. În travaliu versiunea externă necesită
condiţii optime şi nu este o indicaţie de elecţie. Ea a fost înlocuită cu versiunea mixtă pentru care se
recomandă asigurarea analgeziei prin anestezie peridurală sau intravenoasă, cu inducerea unei atonii uterine
de scurtă durată prin administrarea i.v. de Nitroglicerină, pentru realizarea condiţiilor locale de manevră.

Fig. 30.8.

Versiunea externă sau combinată se adresează doar multiparelor la debut de travaliu, sarcină unică
cu făt uşor mobilizabil, bazin matern normal. Se preferă membranele intacte, eventual rupte recent, dar fără
mularea uterului pe făt. Riscurile manevrei sunt:
eşuarea sau recidiva ce impune rezolvarea ulterioară prin secţiune cezariană;
lezarea cordonului ombilical;
dezlipirea prematură a placentei normal inserate;
ruptura uterină.

460
Capitolul 30

Contraindicaţiile versiunii externe:


uter cicatricial;
suferinţă fetală;
parturientă necooperantă;
lipsa certitudinii compatibilităţii între bazinul matern şi volumul fetal.

Versiunea mixtă Braxton-Hicks este un procedeu folosit în cazul naşterilor premature cu făt
neviabil sau avorton. Combină metoda versiunii mixte , când doar două degete manevrează intrauterin pentru
răsturnarea fătului, cu versiunea internă. Cele 2 degete apucă un membru inferior care se extrage în afara
uterului şi a vaginului , iar o tracţiune continuă pe acest membru asigură expulzia. Nu este o manevră
salutară pentru făt, care se consideră neviabil şi sacrificat.

b. Versiunea internă asociată cu marea extracţie are indicaţie restrânsă:


multipară cu dilatare completă, membrane întregi şi făt viu mic;
la gemelară, al doilea făt în AT.Astăzi deseori se recurge la secţiune cezariană, versiunea internă
asociată cu marea extracţie fiind considerată o manevră traumatizantă.

c. Embriotomia este o manevră obstetricală indicată în situaţia transversei neglijate cu făt mort, ceea
ce presupune dilatare mare şi lichid scurs. Această manevră tinde să aparţină trecutului, fiind o manevră
nedemnă pentru care tot mai puţini obstetricieni sunt pregătiţi şi pentru care tot mai puţine unităţi spitaliceşti
de specialitate posedă instrumentarul adecvat. Se tinde treptat spre abandonarea metodei în favoarea secţiunii
cezariene.

d. Secţiunea cezariană este opţiunea cea mai logică pentru rezolvarea naşterii unui făt în AT şi tinde
să înlocuiască orice altă indicaţie de manevră obstetricală, chiar şi în faţa unui făt mort. Orice parturientă –
fie multipară, fie primipară - cu membrane rupte, indiferent de vârsta sarcinii, dar cu făt potenţial viabil
necesită secţiune cezariană de urgenţă. Urgenţă majoră se consideră şi prolabarea de cordon sau transversa
neglijată, ori ruptura uterină deja instalată. Secţiunea cezariană pentru AT în ciuda recomandărilor clasicilor
se preferă a fi realizată prin histerotomie segmentară transversă chiar dacă uneori este necesară prelungirea
corporeală. Secţiunea cezariană la transversa neglijată se consideră a fi caz septic, mai ales dacă fătul este
deja mort. Dacă se asociază, în asemenea cazuri infecţia intrauterină cu ruptura uterului, se va prefera
continuarea secţiunii cezariene cu histerectomie de principiu.
Obstetrica modernă a codificat foarte precis atitudinea care trebuie adoptată în faţa travaliului cu făt în
AT. Metoda de elecţie de rezolvare va fi secţiunea cezariană, cu câteva excepţii relative:
multipara cu dilatare completă, membrane rupte şi făt mic poate beneficia de versiune internă şi mare
extracţie;
al doilea făt la gemelară în AT poate beneficia de versiune internă şi mare extracţie;
fătul mort, macerat în dilatare completă, mai ales în situaţia transversei neglijate, poate fi extras prin
embriotomie;
avortonii neviabili sau marii prematuri malformaţi sau morţi, pot fi născuţi pe cale naturală, fie
spontan, fie după versiune mixtă Braxton-Hicks.

Prognosticul naşterii în aşezare transversă pentru mamă este bun şi se confundă cu cel al secţiunii
cezariene, putând avea riscuri imediate şi tardive. Greu se poate concepe astăzi apariţia unor cazuri de
transversă neglijată sau ruptură uterină pe AT , care au un prognostic matern mai rezervat. Morbiditatea
maternă prin asocierea frecventă cu placenta praevia sau tumori praevia de asemenea modifică prognosticul
prin propria patologie.

461
Naşterea în aşezare transversă

Prognosticul fetal rămâne însă rezervat, atât datorită prematurităţii cât şi traumatismului obstetrical
major prin manevre obstetricale. Transversa neglijată prezintă o mortalitate fetală de 60%, dar riscurile nu
sunt de neglijat nici la versiunea internă cu marea extracţie sau la prolabarea de cordon.

Bibliografie selectivă:

1. J.R. Scott, Ph.J .DiSaia, Ch.B. Hammond,W.N.Spellacy-Danforth’s Obstetrics and Gynecology-J.B.Lippincott Company,
Sixth Edition, Philadelphia, 1990;
2. V.Luca-Diagnostic şi conduită în sarcina cu risc crescut-Editura Medicală , Bucureşti, 1989;
3. P.Vârtej –Obstetrică fiziologică şi patologică, Editura All, Bucureşti, 1996;
4. M.M.Garey, A.D.T. Govan, C.Hodge, R.Callender-Obstetrics Illustrated, Sec. Edition, Churchill Livingston, Edinburgh,
1974;
5. K.R.Niswander- Manual of Obstetrics-Sec. Edit., Little, Brown and Company, Boston, 1983;
6. O.Rusu-Propedeutică ginecologico-obstetricală- Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1975;
7. D. Săvulescu- Obstetrica- Editura Medicală, Bucureşti, 1955;
8. D. Vinatier, P. Dufour, J. Berard-Utilizatin of intravenous nitroglycerin for obstetrical emergencies-Int. J. Of Gynec&
Obstet 55(1996) 129-134;
9. H. L. Frederickson, L. Wilkins-Hang-Ob/Gyn secrets-Hanley&Belfus Inc., Philadelphia, 1991;
10. J. D. Ianus. , F.P.Zuspan, E.J. Quilligan-Zuspan& Quillegan’s Manual of Obstetrics and Gynecology-C.V.Mosby
Company, Sec.Edit., St.Louis, 1990.

462