Sunteți pe pagina 1din 6

Capitolul 32

Capitolul 32

DISTOCIA UMERILOR
I.V.Surcel

Distocia umerilor este o urgenţă obstetricală, definită prin dificultatea naşterii umerilor, după
naşterea capului şi care impune manopere adiţionale tracţiunii pe prezentaţie, pentru extragerea lor. Ea se
datorează blocării umerilor la strâmtoarea superioară, fie prin reţinerea umărului anterior la simfiză, fie a
umărului posterior la promontoriul sacrat.
Distocia umerilor se recunoaşte prin retracţia capului născut cu fixarea bărbiei pe perineul mamei,
cu gura semideschisă (semnul broaştei). Dacă eforturile expulzive ale mamei continuă, faţa fătului devine
cianotică, semnificând pericolul la care este expus.
Frecvenţa distociei umerilor este raportată puţin sub 1% şi uşor peste 4% (1). Această rată de
incidenţă variată se datorează, pe de o parte raportării diferite la naşterile în prezentaţiile cefalice sau la toate
naşterile iar, pe de alta parte faptului că formele mai uşoare de distocie pot fi sub sau supraestimate.

COMPLICAŢIILE DISTOCIEI UMERILOR

Complicaţiile materne sunt reprezentate de hemoragiile postpartum (11%) şi de rupturile complete


de perineu (3,8%), iar manevrele eroice de rezolvare a cazurilor severe de distocie (precum manevra
Zavanelli, simfiziotomia), se însoţesc de o morbiditate maternă mai gravă (fistule digestive şi urinare,
dilacerări vaginale extinse, rupturi de uter) (2).
Complicaţiile neonatale. Morbiditatea şi mortalitatea neonatală este crescută în distocia umerilor;
Boyd şi colab. (3) consemnează o creştere a asfixiei severe la naştere la 143/1000 din naşterile complicate
cu distocia umerilor, faţă de numai 14/1000 din toate naşterile.
Morbiditatea neonatală este evidentă imediat doar la 20% din distociile de umăr, fiind manifestată
prin paralizii de plex brahial, fractură de claviculă şi de humerus. Aceste complicaţii survin, mai ales, când se
insistă pe tracţiunea pe cap combinată cu presiune pe fundul uterului (metota Kristeler). Incidenţa paraliziilor
de plex brahial este raportată între 4% şi 40%, din care majoritatea se rezolvă fără sechele tardive; doar mai
puţin de 10% rămân cu paralizie persistentă. De notat este, că paraliziile de plex brahial pot surveni şi la
naşteri fără distocia umerilor şi chiar după cezariană.
Disfuncţii neuropsihice tardive au fost consemnate de McCall (citat de 4) în 28% din naşterile
complicate cu distocia umerilor, 5-10 ani mai târziu, şi puţine din aceste cazuri au manifestat suferinţă la
naştere.

ETIOPATOGENIA DISTOCIEI UMERILOR

Mecanismul blocării umerilor la strâmtoarea superioară presupune anomalii în desfăşurarea


fenomenelor pasive ale naşterii. Aceste anomalii survin, în primul rând, în prezenţa unei disproportii
fetopelviene, mai ales prin feţi mari, dar şi când pelvisul matern este la limită pentru dimensiunile fetale. În
aceste situaţii angajarea umerilor la strâmtoarea superioară nu se face în diametrul util, cel oblic, umerii
blocându-se în diametrul anteroposterior. Astfel un anumit grad de disproporţie fetopelviană poate reprezenta
un impediment neaşteptat în evoluţia normală a angajării umerilor, ceea ce face din aceasta situaţie o condiţie
variabilă, imprevizibilă, care poate surprinde pe orice obstetrician, indiferent de experienţa lui.
Distocia umerilor poate surveni şi ca urmare a unei insuficiente modelări a umerilor, cu lipsa
reducerii (prin tasare) a diametrului biacromial, ceea ce poate perturba adaptarea umerilor la curburile
473
Distocia umerilor

bazinului mamei. Acest incident poate surveni în două situaţii clinice, la multipare şi după aplicaţiile de
forceps sau vacuum, când naşterea capului este prea rapidă pentru ca umerii să se poată modela angajării la
strâmtoarea superioară. Şi aceste situaţii sunt greu de prevăzut, pentru ca naşterea la multipare decurge,
deobicei, fără complicaţii, iar extragerea capului printr-o intervenţie obstetricală nu se însoţeşte în mod
sistematic de dificultăţi la naşterea umerilor.
Factori de risc. Macrosomia şi diabetul zaharat, cu feţi peste 4000 gr. au fost cel mai frecvent
asociaţi cu distocia umerilor. Feţii mari se întâlnesc şi la obeze, sarcini suprapurtate, multipare sau pot fi
suspectaţi în travalii trenante, mai ales în faza activă, sau când se impune o aplicaţie de forceps sau de
vacuum pentru o expulzie prelungită peste două ore. Valoarea acestor condiţii clinice este relativă pentru că
în 30% din feţii peste 4000 gr ele au lipsit. Mai mult, macrosomia şi diabetul zaharat nu au nici ele o valoare
predictivă reală, fiind prezente doar la 55% din distociile de umăr (6), iar în 47% din cazuri, accidentul a
survenit la sarcini cu feţi sub 4000gr. (7).
Prin urmare distocia umerilor este un accident obstetrical care nu poate fi prev zut şi în
consecin , nici prevenit. Este concluzia pe care şi ACOG Committee on Practice a acceptat-o (1,2).

POSIBILITĂŢI DE CONDUITĂ

Cezariana programată pentru feţii macrosomi a fost sugerată ca o metodă de evitare a distociei
umerilor, în lipsa identificării unor alţi factori cu valoare predictivă. Pentru aceasta era nevoie de o corelaţie
strânsă între macrosomie şi distocie, să existe criterii convingătoare de diagnostic a feţilor mari şi această
atitudine să nu ducă la o creştere nejustificată a frecvenţei secţiunii cezariene, în comparaţie cu riscurile la
care sunt expuşi mama şi fătul.
La femeile fără diabet această conduită este discutabilă, pentru că într-un studiu a lui Gross şi colab,
incidenţa cezarienei a crescut cu 28%, când a fost făcută pentru toţi feţii peste 4000 gr., iar numărul
distociilor umerilor s-a redus doar cu 42% (8). Aceiaşi autori consideră rezonabilă cezariana efectuată pentru
feţi mai mari de 4500gr, dar şi în acest caz 8,6% din distociile de umăr au survenit la feţi între 4000 şi
4499gr.
La femeile cu diabet, la care aproximativ 70% din feţi au peste 4000gr, Langer şi colab. (9) au
comunicat o reducere cu 76% a distociilor umerilor, când cezariana s-a făcut la feţi peste 4250 gr.
Pe de altă parte diagnosticul de macrosomie nu are criterii clinice şi ecografie de acurateţe. La toată
populaţia de gravide ecografia a putut identifica macrosomia fetală doar în 60% din cazuri (10). Dificultatea
este şi mai mare deoarece estimarea greutăţii fetale trebuie făcută la început de naştere sau cu puţin timp
înainte, când parametrii ecografici (diametrul biparietal, diametru toracic sau circomferinţa abdominală) sunt
greu de apreciat.
În aceste condiţii efectuarea sistematică a cezarienei pentru feţi estimaţi peste 4000 gr apare
nejustificată, deoarece se consideră că implică efectuarea unui număr de 3695 cezariene pentru evitarea unui
singur caz de traumatism fetal permanent, şi la un cost anual de 8.7 milioane $ (10). Secţiunea cezariană
trebuie luată în considerare totuşi la feţi estimaţi peste 4500 gr la gravide fără diabet şi când greutatea fetală
se apreciază peste 4000 gr. la femeile diabetice.
Manopere de degajare a umerilor. De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe metode de
deblocare a umerilor, unele urmărind degajarea umărului anterior (metoda McRoberts, presiunea
suprapubiană), altele extragerea umărului posterior sau rotaţia umerilor şi până la manopere mai eroice, ca
metoda Zavanelli, simfiziotomia.
Metoda McRoberts este cea mai simplă (Fig.32.1) şi constă în flectarea accentuată a coapselor
mamei pe abdomen, prin care se realizează o redresare uşoară a curburii sacrului şi o reducere a inclinaţiei
simfizei pubiene de la 25 grade la 10 grade care, chiar dacă nu creşte dimensiunile canalului de naştere
uşurează deblocarea umărului anterior.

474
Capitolul 32

Fig.32.1. Metoda McRoberts.


A. Flectarea coapselor mamei pe abdomen;
B. Redresarea curburii sacrului şi reducerea înclinaţiei simfizei pubiene;
C. Deblocarea umărului anterior (după Nocon JJ. Ref.bibl.14)

Într-un model experimental Gonick şi colab. (11) au demonstrat că forţa de extragere a fătului şi
elongaţia plexului brahial se reduc semnificativ prin hiperflexia coapselor pe abdomenul mamei. Manopera
poate fi combinată cu presiunea suprapubiană (metoda Hibbard şi Resnick) şi poate servi şi ca o conduită
profilactică pentru evitarea distociei la feţii mari. Prin aceste metode McFarland şi colab. (12) au reuşit să
rezolve 58% din distociile umerilor.

Fig.32.2. Presiunea suprapubiană (metoda Hibbard şi Resnick)(după Nocon JJ. Ref.bibl.14)


475
Distocia umerilor

În cazurile eşuate aceiaşi autori au recurs la metoda Woods, ”metoda tirbuşonului” (Fig.32.3), prin
care umărul posterior este rotat anterior, în sensul occiputului, cu facilitarea degajării umărului anterior.

Fig.32.3. Metoda tirbuşonului (Woods şi Rubin)(după Nocon JJ. Ref.bibl.14)

Degajarea umărului posterior (metoda Schwartz, Dixon) poate fi favorizată prin flectarea
antebraţului, prin presiune în plica cotului şi extragerea mâinii, care şterge faţa anterioară a toracelui
(Fig.32.4). Aceste două ultime manopere necesită realizarea unui spaţiu larg posterior, ceea ce impune
efectuarea unei perineotomii largi cu secţionarea inclusiv a rectului.

Fig.32.4. Metoda Schwartz, Dixon

În cazurile disperate metoda Zavanelli s-a dovedit salvatoare. Ea constă în rotaţia capului în
diametrul occipitoanterior, repunerea lui în vagin, prin flectare şi presiune lentă şi extragerea apoi a fătului
prin secţiune cezariana (Fig.32.5). Cu această metodă Sandberg comunică rezolvarea a cinci cazuri din opt
cu distocie de umeri. (13)

Fig.32.5. Metoda Zavanelli (după Sandberg EC. Ref.bibl.13)


476
Capitolul 32

CONDUITA ÎN DISTOCIA UMERILOR

Blocarea umerilor la strâmtoarea superioară constituie o mare urgenţă obstetricală care necesită din
partea obstetricianului simţ de anticipaţie a accidentului, stăpânire de sine, şi cunoştinţe în ceea ce are de
făcut. Nocon (14) sintetizează această atitudine astfel:
Anticiparea distociei va avea în vedere prezenţa unor factori care să sugereze un făt mare, se va
aprecia calea de naştere şi se va acorda atenţie anomaliilor naşterii;
Se solicită prezenţa anestezistului şi a pediatrului, unul din ei fiind la nevoie util şi pentru a efectua
presiunea supra-pubiană;
Se efectuează epiziotomie largă pentru a uşura manoperele de extracţie;
Se foloseşte manopera McRoberts şi presiune supra-pubiană prin care se rezolvă majoritatea
distociilor;
Se evită tracţiunile excesive pe cap
Nu se aplică presiune pe fundul uterului ! !
Se va menţine poziţia coloanei cervicale pe cea a umerilor pentru a se evita angulaţiile cervicale şi
elongaţia plexului brahial;
Se recurge la o manopera de rotaţie sau de extragere a umărului posterior, cu extinderea
epiziotomiei, dacă metoda McRoberts şi presiunea exercitată supra-pubian au eşuat;
În ultimă instanţă se repune capul în vagin şi se efectuează cezariană
Se consemnează cu rigurozitate desfăşurarea naşterii pentru eventualele implicaţii medico-legale.

IMPLICAŢIILE MEDICO-LEGALE ALE DISTOCIEI UMERILOR

Distocia umerilor este un subiect controversat, cu implicaţii litigioase, ca urmare a unor sechele
tardive, permanente, (paralizii de plex brahial la copil). În aceste situaţii acuzaţiile ce se aduc practicianului
obstetrician sunt două: lipsa anticipării distociei şi, ca urmare, alegerea inadecvată a căii de naştere şi apoi,
erori în rezolvarea distociei cu tracţiuni exagerate pe cap.
Caracterul imprevizibil al distociei, ca şi lipsa unor mijloace de estimare corectă a greutăţii fetale
sunt elemente în apărarea obstetricianului, dar un avocat bine informat îl poate acuza de neglijenţă pentru
neluarea în considerare a unor condiţii ce puteau sugera riscurile apariţiei distociei. Mai mult, acuzaţia de
malpractice este uşor de susţinut când în documentele naşterii nu sunt consemnate efectuarea manoperelor
adecvate şi justificarea aplicării lor. De aceea prin prudenţă pot fi prevenite acuzaţiile juridice de neglijenţă
medicală ţinând cont de câteva recomandări (8,14):
Se va evalua clinic cu atenţie pelvisul şi fătul la începutul naşterii şi se va recurge la metodele
moderne accesibile (ultrasonografia) ori de câte ori există indicii de făt mare sau bazin la limită;
Decizia căii de naştere să fie luată, în aceste cazuri în mod expres, în consens cu pacienta/familia
care vor fi bine informate, iar consimţământul să fie consemnat în foaia de observaţie;
Dacă distocia survine neaşteptat obstetricianul să fie pregătit să efectueze manoperele standard, de
extracţie a umerilor, aşa cum sunt ele recomandate în manualele de specialitate;
Modul de evoluţie a naşterii şi conduita intrapartum să fie înregistrate în foaia de observaţie cu
exactitate şi cu toate detaliile referitoare la manoperele utilizate;
În concluzie dacă obstetricianul îşi justifică pe baze rezonabile conduita adoptată şi care este
consemnată în documentele naşterii, evidenţa traumatismului obstetrical nu constituie o dovadă de neglijenţă
sau de malpractice medical.

477
Distocia umerilor

Bibliografie:

1. ACOG-practice patterns – Shoulder dysticia ,1997,no 7 ,Int .J. Gynecol & Obstet 1998; 60:306-13,
2. ACOG-Practice bulletin No.40,2002 – Shoulder Dyatocia, Obstet. Gynecol 2002;100 (5):1045-49,
3. Boyd ME, Usher Rh,McLean FH – Fetal macrosomia – prediction,risks anf proposed management.Obstet Gynecol
1983;61:715-22
4. Seeds JW – Malpresentation. OBSTETRICS normal & problem pregnancies, Gable SG, Niebyl JR, Simpson JL, Churchill
Livingston Inc.1991.p 563
5. Morrison JC, Sanders JR, Magahh ET, Wiser WL – The diagnosis and management of Dystocia of the shoulder. Surg.
Gynecol. Obstet 1992;175:515-22,
6. Acker DB, Sachs BP, Friedmann EA – Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1085; 67:614-18,
7. Acker DB, Sachs BP Friedmann EA – Risk factors for shoulder dystocia în the average – weight infant. Obstet Gynecol 1985;
67:614-8,
8. Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K – Shoulder dyatocia: a fetal – physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;
156(6):1408-18,
9. Langer O,Berkus MD, Huff RW, Samueloff A – Shoulder dystocia; should the fetus weight > 4000gr be delivered by cesarean
section ?, Am J Obstet Gynecol 1991;165:831-7,
10. Rouser DY, Owen J et al – The effectineness and costs of elective cesarean deliverry for fetal macrosomia diagnoserd by
ultrasound.JAMA 1996;276:1480-86,
11. Gonik B, Allen R, Sorab J, - Objective Evaluation of the Shoulder Dystocia Phenomenon: Effect of Maternal pelvic
orientation on force Reduction. Obstet Gynecol 1989; 74(1):44-8.
12. McFarland MB,Langer O,Piper JM,Berkus MD – Perinatal outcome and type and number of maneuvers in shoulder dystocia.
Int J Gynecol Obstet 1996; 55(3):219-24,
13. Sandberg EC – The Zvanelli maneuver extended: progresion of a revolutionary concept. Am J Obstet Gynecol
1988;158:1347-53,
14. Nocon JJ – Shoulder dystocia Operative Obstetrics. O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ. Williams & Wilkins
1995:348-9.

478