Sunteți pe pagina 1din 4

Autor

Ruxandra Oprița, Cristian Nedelcu, Aleksandar Kostov, Andrei Ragea, Laura Pușcașu

Titlu articol
TRANSPLANTUL DE MATERII FECALE, O ABORDARE NOUĂ, IEFTINĂ, SIGURĂ ȘI CU UN EFECT RAPID
�N BOLILE GASTROINTESTINALE

Cuvinte cheie
colită, Clostridium difficile, transplant de materii fecale

Articol

Clostridium difficile este un bacil gram pozitiv, anaerob, sporulat, fiind agentul cauzal al colitei pseudomembranoase.
Clostridium difficile (C. difficile) se poate găsi în mod normal în flora intestinală. Cu toate acestea, colita indusă de C.
difficile este, în prezent, una dintre cele mai frecvente infecții nosocomiale la nivel mondial. Aproximativ 20% dintre
pacienții spitalizați prezintă colonizare cu C. difficile și mai mult de o treime dintre aceștia dezvoltă
simptomatologie(1). Cauza principală este utilizarea pe scară largă a antibioterapiei. Dismicrobismele secundare
acesteia favorizează colonizarea intestinului cu Clostridium difficile. Creșterea bacteriană este urmată de eliberarea
toxinelor care cauzează inflamație și leziuni de mucoasă(1). În ultimii ani, incidența infecției cu C. difficile (ICD) a
crescut semnificativ, în prezent fiind aproape triplă în comparație cu începutul anilor 2000(2,3).
Din punct de vedere al tratamentului, se disting atât măsuri terapeutice specifice, cât și nespecifice. Acestea din
urmă includ întreruperea tratamentelor antibiotice care nu sunt neapărat necesare, reechilibrare hidroelectrolitică,
evitarea antidiareicelor (loperamid) și reevaluarea necesității administrării inhibitorilor de pompă de protoni(1).
Tratamentul specific al ICD cuprinde 2 antibiotice de primă linie: metronidazolul şi vancomicina. Acestea se pot
administra separat sau în asociere, în funcţie de severitatea infecţiei. În anul 2011, în SUA a fost aprobat un al treilea
antibiotic: fidaxomicina (medicament indisponibil în România în prezent).
În cazul recăderilor, Ghidul ACG(4) recomandă ca primele două episoade să fie tratate cu medicația standard anti C.
difficile (metronidazol 500 mg po de 3 ori pe zi sau vancomicină 125 mg po de 4 ori pe zi). Un episod de recidivă nu
necesită schimbarea antibioticului folosit la prima infecție, decât în caz de severitate. Apariția celei de a treia recăderi
reprezintă indicație de transplant de materii fecale. Acesta presupune recoltarea de materii fecale de la un individ
sănătos și introducerea lor în tubul digestiv al pacientului prin clismă sau administrate pe sonda naso-gastrică sau
enterală. Materiile fecale transplantate conțin microfloră intestinală normală care limitează creșterea și dezvoltarea
coloniilor de C. difficile.
Istoria utilizării transplantului de materii fecale (TMF) datează încă din secolul IV în China – localnicii numind acest
tratament ”supa galbenă”. În medicina modernă, TMF a început să fie folosit în anii 1950 în SUA, fără a fi supus
restricțiilor din partea FDA până în anul 2013. În acest an, FDA a avut o încercare de a limita posibilitatea practicării
TMF numai medicilor care dispuneau de calificare IND (investigational new drug). Această reglementare a fost
retrasă după câteva luni, în prezent orice medic putând efectua acest tratament(5).
Transplantul de materii fecale nu se limitează doar la tratamentul infecției cu Clostridium difficile, ci își poate găsi
utilitatea și în tratarea altor patologii, cum sunt bolile inflamatorii intestinale sau chiar patologii non-
gastroenterologice: boli neurologice (scleroză multiplă, boala Parkison), boli autoimune, obezitate, diabet zaharat(6).
Cel care a observat posibilele efecte benefice ale TMF asupra altor patologii non-gastroenterologice a fost Thomas
Borody, medic gastroenterolog originar din Polonia, care a observat că pacienții care sufereau de boală Parkinson și
asociau și ICD, după efectuarea TMF, beneficiau (pe lângă remiterea simptomelor de colită) și de ameliorarea
simptomelor neurologice(7).

Material și metodă

Am efectuat un studiu prospectiv, monocentric (în cadrul Spitalului Clinic de Urgență București - Floreasca),
desfășurat pe o perioadă de 12 luni (01 ianuarie - 31 decembrie 2015). Obiectivul studiului a fost de a evalua
eficacitatea transplantului de materii fecale la pacienții cu infecție cu Clostridium difficile, prin determinarea ratei de
răspuns primar și secundar.
Criteriile de includere au fost reprezentate de: prezența colitei severe cu Clostridium difficile rezistente la tratament
(persistența simptomelor - mai mult de 5 scaune apoase pe zi, mai mult de 10 zile de tratament cu vancomicină 500
mg la 6 ore si metronidazol 500 mg la 8 ore); colita recidivantă cu Clostridium difficile (3 sau mai multe recăderi în
ultimile 3 luni); boala inflamatorie intestinală (boală Crohn sau colită ulcerativă) rezistentă la tratament biologic și
suprainfecție cu Clostridium difficile. Criteriile de excludere au fost: prezența indicației de tratament chirurgical,
starea generală gravă (semne de sepsis sever - instabilitate hemodinamică, insuficiență multiplă de organ), refuzul
pacienților.
Tuturor pacienților incluși în studiu le-a fost explicată în amănunt procedura de efectuare a TMF, înainte de aceasta,
fiecare dintre pacienți semnând un consimțământ informat prin care își exprimau acordul pentru efectuarea
transplantului de materii fecale.
Prelevarea materiilor fecale pentru transplant a fost efectuată de la donor sănătos (fără simptome de colită). În toate
cazurile donorii au fost selectați dintre aparținătorii pacienților în cauză. Donorii au fost testați pentru următoarele
infecții: hepatita virală A, B și C, HIV, sifilis (VDRL), giardioză. Totodată, au fost excluși eventualii donori care
primiseră tratament antibiotic cu cel puțin o lună înainte de momentul recoltării materiilor fecale. Materiile recoltate
au fost preparate pentru transplant prin amestec cu soluție salină, amestecul omogenizat (cca 300 ml) fiind instilat la
nivelul intestinului gros via colonoscopie, după prepararea în prealabil a colonului cu soluție de macrogol.

Rezultate

Studiul a inclus 33 de pacienți, dintre care 28 sufereau de colită pseudomembranoasă rezistentă sau recidivantă (6
dintre pacienți fiind la al 5-lea episod de recidivă, restul având 3 sau 4 episoade) și doar 5 pacienți cu rectocolită
ulcerohemoragică (RCUH) rezistentă la tratament biologic și suprainfecție cu Clostridium difficile. În perioada
efectuării studiului, 4 pacienți au fost excluși pe seama criteriilor descrise mai sus. Repartiția pe sexe a pacienților
înrolați în studiu a fost relativ egală (58% bărbați și 42% femei). Vârsta medie a fost de 64 de ani.

Din numărul total de pacienți incluși în studiu, 27 (reprezentând aproximativ 84%) au beneficiat de ameliorarea
simptomelor după efectuarea transplantului de materii fecale. La majoritatea pacienților, efectul procedurii a fost
evident din primele 24 de ore post-procedural - starea generală s-a ameliorat considerabil, numărul scaunelor apoase
s-a redus la jumătate, sindromul biologic inflamator a scăzut. Dintre cei 6 pacienți care nu au răspuns la TMF, 5
pacienți au prezentat ameliorarea simptomelor după a doua cură de tratament cu vancomicină - terapie administrată
la cca 5 zile după TMF. Astfel, rata de răspuns secundar a fost de 83%, similară cu cea a răspunsului primar.
Dintre cei 5 pacienți cu boală inflamatorie, doar 2 (40%) au prezentat o ameliorare semnificativă a simptomelor, dar
rezultatele nu pot fi interpretate corespunzător din cauza numărului foarte mic de pacienți cu RCUH incluși în studiu.
Includerea unui număr mai mare de pacienți cu boli inflamatorii eligibili pentru TMF face obiectul unui studiu viitor.
Din punct de vedere al siguranței intervenției de transplant de materii fecale, nu a fost raportat niciun incident intra
sau peri-procedural și, de asemenea, în evoluția pacienților nu au existat complicații care să poată fi puse pe seama
efectuării TMF. Acesta s-a dovedit a fi o metodă sigură pentru pacienți.

Discuții

Comparativ cu literatura de specialitate, studiul de față a inclus un număr mare de pacienți care au beneficiat de
transplant de materii fecale - literatura americană descrie cca 500 de cazuri efectuate în total în SUA în ultimii 60 de
ani(5). Cu toate acestea, numărul de pacienți este unul mic pentru a putea face corelații semnificative statistic.
Obiectivul studiului a fost atins în ceea ce privește evaluarea eficacității TMF. Rezultatele acestuia au arătat date
comparabile cu cele din literatura de specialitate în ceea ce privește ratele de răspuns primar și secundar (de 84%,
respectiv 83%). Studiile precedente efectuate pe acesta temă au arătat o eficacitate a metodei de până la 90%(6).
Pe viitor, se poate ridica problema studierii eficienței TMF în funcție de cantitatea de soluție administrată, precum și
de modul de administrare (în afară de instilarea via colonoscopie, în literatură sunt descrise și administrarea
amestecului preparat pe sondă nazogastrică sau nazojejunală, prin sigmoidoscopie sau prin clismă).

Concluzii

În concluzie, transplantul de materii fecale este o metodă sigură și eficientă pentru tratamentul infecțiilor cu
Clostridium difficile, fiind rezervată infecțiilor rezistente la tratamentul antibiotic celor recidivante. Mai mult, TMF este
un tratament ușor de efectuat și necostisitor, limitat, totuși, de reticența pacienților. Nu prezintă complicații intra sau
periprocedurale și prezintă o rată mare de vindecare a infecției cu Clostridium difficile. Eficacitatea TMF rămâne de
dovedit, dar prezintă rezultate încurajatoare și la pacienții cu boli inflamatorii intestinale.

Bibliografie
1.    Aberra F, e.a. Clostridium Difficile Colitis Nov 11, 2013 [cited 2014 Feb 01]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/186458.
2.    Centers for Disease Control and Prevention, Vital signs: preventing Clostridium difficile infections. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 2012. 61(9): p. 157-62.
3.    Bauer MP, N.D., van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M, et al, Clostridium difficile infection in
Europe: a hospital-based survey. Lancet, 2011. 377(9759): p. 63-73. [Medline].
4.    Surawicz CM, B.L., Binion DG, et. al, Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile
Infections. Am J Gastroenterol, 2013. 108: p. 478–498.
5.    http://thefecaltransplantfoundation.org/what-is-fecal-transplant , cited August 2016
6.    https://en.wikipedia.org/wiki/Fecal_microbiota_transplant , cited August 2016
7.    Borody TJ et al. (2011). "Fecal Microbiota Transplantation (FMT) in multiple sclerosis (MS)". Am J Gastroenterol.
106: S352.