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Cuadernos científicos del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 4 · Mayo 2013
Presentación.
Introducción.
¡La vista no es la visión! Habilidades
visuales. Marta Fransoy Bel - Col. 4965
Ver para aprender. Modelo de aprendizaje. Formación académica
- Diplomada en óptica. UPC, 1988.
Modelos de visión: - Diplomada en óptica y optometría . UA, 1995.
Evolución de los modelos de la optometría. - Terapeuta auditiva E-083605. ALTOM, 2005.
2 - Máster de especialización en optometría comportamental y terapia visual. UPC-
Modelo de visión comportamental.
Pacific University, 2010. Professor Robert Sanet.
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Presentación
En primer lugar queremos dar las gracias a la Junta del Col·legi Oficial d’Òptics Optome-
tristes de Catalunya por habernos propuesto escribir este monográfico con el cual nos gus-
taría sintetizar la actuación del optometrista en las dificultades de aprendizaje dentro de un
contexto global que considera todos los ámbitos en el entorno del niño y las interrelaciones
con posibles intervenciones terapéuticas simultáneas en la optometría.
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Hace mucho tiempo que trabajamos juntas en este campo: desde el curso 2006-2007, a
través de nuestra tarea docente en la Facultad de Óptica y Optometría de la UPC. También
Introducción
¿Por qué un monográfico sobre visión y aprendizaje? Se nos ocurren unas cuantas razones.
En la sociedad actual, la Sociedad del Conocimiento, donde la emergencia de las tecnologías
de la información y la comunicación están transformando las vías tradicionales de comuni-
cación y aprendizaje, es el momento histórico en que el fracaso escolar está logrando uno de
los niveles más altos. Niños que no llegan a acabar la enseñanza obligatoria o adolescentes
que abandonan antes de poder llegar a la Universidad (2). No pretendemos entrar en ha-
cer un análisis de la contribución o adecuación del sistema educativo a las necesidades de
nuestros niños y adolescentes (¡esto sería tema suficiente por otro monográfico!) (3)(4)(5).
Lo que sí podemos hacer, desde nuestra profesión, es profundizar en las dificultades esco-
lares que están causadas directamente por la visión o en estrecha relación con el sistema
visual, mostrar cómo se pueden detectar y diagnosticar los déficits en las habilidades visua-
les necesarias para la lectoescritura y proponer los tratamientos óptimos para restablecer la
4 correcta funcionalidad.
Nos centramos en la etapa escolar, pero el aprendizaje es una capacidad necesaria a lo largo
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de toda la vida. Desde que nacemos empezamos a interactuar con el entorno. La informa-
ción nos llega a través de los canales sensoriales, se procesa en el sistema nervioso central y
la respuesta se materializa en una acción en la cual el sistema motor suele ser el efector. Si el
resultado de nuestra acción es beneficioso para la supervivencia y nos ayuda a adaptarnos al
medio, queda almacenado en los diferentes compartimentos de memoria de nuestro cerebro
y podemos recuperar esta información (transformada en experiencia) para hacer frente a
situaciones parecidas en el futuro.
Conservar la capacidad de aprender será fundamental para consolidar una trayectoria aca-
démica que nos permita acceder a una profesión. Y para el desarrollo y la evolución profe-
sional será imprescindible la formación continuada a lo largo de la vida para mantener las
habilidades profesionales y mejorarlas con el tiempo. La sociedad actual pide profesionales
flexibles capaces de adaptarse a las exigencias del mundo laboral y cambiar de orientación
si conviene (¡incluso se está extendiendo el concepto de “reinventarse”!).
En este monográfico nos centramos en la importancia de la visión en el proceso de apren-
dizaje en la etapa escolar, a pesar de que muchos de los aspectos que trataremos se pueden
hacer extensivos al aprendizaje en otras etapas de la vida.
Presentamos en primer lugar el paradigma del que partimos: ¡La visión es mucho más que
la vista! ¡La visión implica entender para aprender! Proponemos un modelo de aprendizaje
que nos será muy útil para exponer la naturaleza de las habilidades visuales necesarias para
la lectoescritura.
Trabajar con un modelo de visión holístico conlleva adoptar los procedimientos de la op-
tometría comportamental o neurocognitiva que nos permite evaluar, diagnosticar y tratar
las dificultades visuales presentes en los problemas de aprendizaje según su etiología y en
el contexto global del individuo, teniendo presente cómo estas dificultades visuales están
limitando su vida cotidiana y con el objetivo de devolver al individuo a su pleno potencial.
Para continuar, entramos de lleno en exponer las habilidades motrices, auditivas y visuales
necesarias para la lectoescritura en la etapa escolar que, conceptualmente y para facilitar
la presentación, hemos dividido en “aprender a leer” (de 5 a 7 años) y “leer para aprender”
(de 7 años en adelante).
Una vez expuestas las habilidades motrices, auditivas y visuales, propondremos y profun-
dizaremos en los procedimientos de la evaluación optométrica de las habilidades visuales
específicas para la lectoescritura en función de los signos y síntomas que presenta el niño.
Finalmente explicamos las líneas directrices de los posibles tratamientos con programas de
terapia visual o con sistemas compensadores como lentes y prismas.
Y acabamos haciendo una reflexión en presente sobre el papel activo del optometrista como
profesional especialista en prevención, diagnóstico y tratamiento en el campo de la visión y
el aprendizaje, presentando nuestra profesión como una herramienta fundamental y pieza
clave para el futuro, haciendo énfasis en la importancia del diálogo interdisciplinario y mos-
trando una propuesta de itinerarios de derivaciones.
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
Refracción ocular:
La condición refractiva es la capacidad del ojo de enfocar la imagen en la retina. El emé-
trope es aquella persona que enfoca en su retina, nítidamente y sin esfuerzo, las imágenes
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
Acomodación:
6 Es la habilidad que nos permite mantener el enfoque en diferentes actividades en visión cer-
cana como la lectura y la escritura. La flexibilidad acomodativa es la que nos permite enfo-
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Visión periférica:
Es la capacidad que nos permite ser conscientes de lo que pasa a nuestro alrededor mientras
estamos realizando una actividad específica.
Integración viso-espacial:
Permite entender el espacio, situarse en él y así localizar objetos y calcular distancias. Tres
son las habilidades relacionadas con este concepto:
• Lateralidad: Permite tener conciencia interna de los dos lados de nuestro cuerpo y saber
diferenciarlos (gracias a las informaciones que llegan del sistema vestibular, propioceptivo
y visual, como veremos más adelante).
• Direccionalidad: Tener conciencia y diferenciar derecha-izquierda en el espacio exterior
tridimensional.
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
• Integración bilateral: Es la habilidad que nos permite ser conscientes de las dos partes de
nuestro cuerpo separada y simultáneamente. En esta habilidad es relevante la función del
cuerpo calloso del cerebro.
Integración viso-motora:
Permite integrar las habilidades visuales y perceptivas con el control postural y conseguir
control del movimiento motor, propiciando la base para el control manual fino.
Integración viso-auditiva:
Permite relacionar lo que escuchamos con lo que vemos. Es la capacidad para igualar la
distribución temporal de un estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo
visual. Es también la capacidad de integrar la información aferente visual y auditiva y la
correspondiente respuesta eferente oral y escrita.
Tabla 1. Clasificación de las habildades Entender el papel de la visión dentro de este esquema general hace necesario un enfoque
visuales según el modelo de dinámico: la visión es un proceso tanto de entrada como de salida y necesita de dos meca-
aprendizaje. nismos de control que van en las dos direcciones: top-down (del córtex al ojo) y bottom-up
(del ojo al córtex). En un primer estadio del proceso visual, el individuo selecciona una área
del espacio donde dirigir la atención (ventana atencional) y extraer el significado. El cerebro
informa al ojo sobre lo que quiere mirar (proceso top-down) y se produce un movimiento
sacádico que sitúa la retina en el lugar correcto para recibir la información del exterior
(proceso bottom-up). De forma que un movimiento sacádico es una decisión para actuar,
pues es gracias a este movimiento que podemos cambiar de lugar la ventana atencional. En
el apartado del modelo neurocognitivo de la lectoescritura (según Lanyon y Denham) se
amplían estos conceptos (vean la referencia (17)).
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Modelo de visión
En esta introducción nuestro objetivo ha sido poner de manifiesto la contribución indiscutible
de la visión en el aprendizaje, partiendo de la idea de que la visión es mucho más que la vista.
La optometría que, actualmente y según el Centro de Terminología de la Generalitat de
Cataluña (7), se considera la “rama del estudio de la visión que se basa en la valoración,
el tratamiento y el seguimiento de las alteraciones del sistema visual desde las perspectivas
óptica, funcional y ergonómica”, ha evolucionado de manera evidente siguiendo el ritmo de
los tiempos y las exigencias visuales de la sociedad del conocimiento, en la que el uso de las
TIC se ha impuesto de manera manifiesta.
Si en un principio las atribuciones profesionales empezaron siendo las que definía el Dic-
cionario de la Real Academia de la Lengua (8): “Optometría es el término que se utiliza
para designar la medida de la agudeza visual para corregir los defectos de la visión mediante
lentes”, actualmente la Optometría da respuesta a un amplio abanico de dificultades visua-
les que comprometen la eficacia visual, el rendimiento y el aprendizaje de las personas de
cualquier edad.
Se hace necesario, pues, antes de continuar, presentar cómo ha ido evolucionando la tarea
del optometrista desde las primeras manifestaciones de la optometría estructural hasta lle-
gar al modelo de optometría neurocognitiva, que es el paradigma más adecuado para tratar
las dificultades de aprendizaje de origen visual. Este recorrido histórico y conceptual permi-
tirá a cada profesional identificarse con su metodología de trabajo.
La optometría funcional tiene en cuenta que los dos ojos tienen que funcionar coordinada-
mente para obtener una imagen única, y nítida de la escena exterior. Velando por la calidad
funcional del sistema binocular. Tiene en consideración que el sistema nervioso es el inte-
grador de las dos imágenes monoculares para obtener una zona de VISIÓN BINOCULAR
NÍTIDA SIMPLE Y CÓMODA.
La optometría comportamental estudia el sistema visual partiendo de que la visión es una
función en la interrelación entre la persona y el medio ambiente. Vela por el rendimiento del
sistema visual, teniendo en cuenta que por las exigencias culturales de la sociedad, cada vez
es más importante tener un buen nivel de funcionamiento a distancias cortas, que es donde
se produce el estrés del punto cercano. Tiene muy presente la INFLUENCIA DEL ESTRÉS
EN EL RENDIMIENTO del individuo. El origen de la optometría comportamental lo en-
contramos en los conceptos de la psicología cognitiva-conductual de principios del siglo
XX. El modelo de optometría comportamental va más allá de la optometría funcional. Es
una especialidad dentro de la optometría que se ocupa de estudiar la función del sistema vi-
sual desde un punto de vista holístico, considerando el sistema visual como parte integrante
del organismo, que se ve afectado en gran parte por su desarrollo neurológico, sensorial,
motor y cognitivo. Por lo tanto, también se ocupa del desarrollo del sistema visual y del
análisis de la percepción y el aprendizaje con el objetivo de adquirir unas habilidades visua-
les adecuadas para que el sistema visual trabaje de forma eficaz. Fue desarrollada por M.
Skeffington a principios del siglo XX, con la fundación de la organización de la Optometric
Extension Program, en 1927. Formuló el análisis visual psicométrico, con el que se evalúa
el estado de deterioro del sistema visual en el presente, detecta los signos de deterioro del
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sistema visual y evita que se desarrollen los cambios negativos por el sistema.
clasificando las habilidades visuales en cuatro áreas o subfunciones, que representa median-
te cuatro círculos entrelazados: antigravedad, centrar, identificación y habla-audición. La
intersección de los cuatro círculos es la visión, tal como muestra la figura 3.
EL CÍRCULO ANTIGRAVEDAD:
Representa todos los procesos que ayudan a entender el espacio y nuestra ubicación en
él, gracias a la contribución de los datos vestibulares, posturales y propioceptivos para la
estructuración de la percepción visual.
Son los procesos que aportan la información necesaria para responder la pregunta ¿Dónde estoy yo?
EL CÍRCULO CENTRAJE:
Representa todos los procesos que nos permiten responder la pregunta: ¿Dónde está el ob-
jeto? Este proceso perceptivo tiene como base la motilidad ocular y la coordinación de los
ojos, esto es, el mecanismo de dirigir los dos ojos al mismo punto del espacio para estimu-
lar las dos fóveas o las áreas retinales correspondientes que proyectan la imagen en zonas
correspondientes del cerebro. Es el mismo concepto que la ventana atencional: el hecho de
seleccionar una área del espacio donde focalizar la atención para localizar al objeto que
queremos ver.
EL CÍRCULO IDENTIFICACIÓN:
Cuando hemos localizado en el espacio al objeto de nuestra atención, se trata de verlo ní-
tido para poder identificarlo. El proceso subyacente a esta función es la acomodación. Da
respuesta a la pregunta ¿Qué es?
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
EL CÍRCULO HABLA-AUDICIÓN:
Se incorporó el círculo al modelo al constatar que el lenguaje juega un papel importante en
el desarrollo visual. Resume el papel de la experiencia previa a la visión, y permite respon-
der la pregunta: ¿Qué puedo decir del objeto?
Esta estrecha relación entre las cuatro funciones se puede explicar gracias a las bases neu-
rofisiológicas del proceso visual.
SINERGIA
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Fig. 4. Vías neurológicas implicadas en al córtex auditivo temporal antes de que la palabra misma! Podemos escuchar sin mirar
la lectoescritura. pero, normalmente, miramos los labios de la persona que habla, de forma que utilizamos la
visión como un método de anticipación para ayudar en el procesamiento del lenguaje. Para
disfrutar de una buena integración viso-auditiva (círculo “habla-audición” de Skeffington),
fundamental para la lectoescritura, es necesario que estas estructuras cerebrales funcionen
correctamente.
Estructura Función
Cgl: cuerpo geniculado lateral Sinapsis
Cs: colículos superiores Coherencia sensorial
Tabla 4. Estructuras neurológicas
Cof: campos oculares frontales Corticalización de la Información visual
relacionadas con la lectoescritura.
Para ilustrar la importancia de su interrelación sinérgica, podemos analizar cuáles son las
habilidades visuales implicadas en la sencilla tarea de beber cuando tenemos sed...
La sensación de sed es enviada al cerebro desde los receptores de la boca (proceso bottom-
up) y al llegar la información al hipotálamo, envía la orden de beber (proceso top-down).
- la discriminación visual: puedo identificar si el agua está fría o natural según las
gotas condensadas en el vidrio y puedo identificar si el agua tiene gas o no. Puedo
saber si la botella es de plástico o vidrio y hacer una estimación de su peso, para
ejercer más o menos presión al cogerla.
- orientación espacial: para coger el agua, el movimiento será diferente según si el
envase es una botella o una jarra, y según donde esté situada el asa.
- memoria: hay que recordar donde lo he dejado la última vez que he bebido. Y
puedo hacer relaciones con experiencias anteriores en cuanto a la marca, el gusto,
la temperatura...
- constancia de forma: entre otros objetos de la mesa puedo diferenciar cuáles son
las botellas de agua, aunque tengan diferentes medidas y formas.
- figura-fondo: tengo que distinguir mi botella de agua entre los otros objetos de la
mesa, o entre otras botellas de agua.
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La lectoescritura
Entre los tres sistemas ha de haber una perfecta integración a nivel cerebral, para que la
información sensorial que llega desde cada uno de ellos sea analizada a tiempo, contrastada
con las otras y de esta coordinación surja una información de orden superior: (en rojo en la
figura 5) el lenguaje oral, la orientación espacial (que depende básicamente de la integración
de las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas) y la descodificación de los símbolos
escritos (grafemas), sílabas, palabras y los símbolos auditivos (fonemas)... Cuando la función
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
es óptima en estos dos niveles, se puede lograr la habilidad lectoescritora, en un tercer nivel
de complejidad (13).
Leer es básicamente asociar un grafema a un fonema, y tener el aparato motor a punto para
pronunciar la palabra, si leemos en voz alta. Escribir es lo mismo, pero una vez asociados
grafema y fonema, ha de existir una buena coordinación ojo-mano y una buena psicomo-
tricidad fina.
Por este motivo cuando hay una dificultad en la lectoescritura es fundamental hacer el
diagnóstico diferencial sobre el origen del problema: ¿es visual?, ¿es auditivo?, ¿es motriz?
Y el tratamiento a menudo es una combinación de terapia visual neurocognitiva, de entre-
namiento neurofuncional auditivo (Tomatis, Bérard, Sena...), y de terapia de movimientos
rítmicos para integrar los reflejos primarios retenidos, o un entrenamiento de naturaleza
psicomotriz individualizado.
Por lo tanto, a menudo la solución no está en manos de un único especialista. En algunos
casos hace falta más de una intervención, y es en este punto que la cooperación ordenada de
los diferentes profesionales será la clave del éxito. Para poder colaborar es imprescindible
compartir la misma filosofía, trabajando a partir del mismo modelo, que es el que os hemos
presentado hasta ahora.
(de 3 a 5 años). El objetivo principal de primer curso de primaria es que, al acabar, el niño
haya aprendido a leer y escribir, y aun así, la mayoría de niños al llegar a este curso ya han
tenido relación con la lectoescritura, han utilizado el material didáctico, han cogido lápiz y
colores, han ensayado con la pintura, escribir su nombre...
Al llegar a primero, se da por supuesto que el niño ha logrado una plena maduración en su
desarrollo y que tiene todas las habilidades motrices, auditivas y visuales a punto. Si esto fuera
así no existirían las dificultades de aprendizaje, o se darían en un porcentaje inferior al actual.
Tenemos el ejemplo en el sistema educativo de Finlandia, donde los niños no llegan a una
institución educativa hasta los 7 años y, dos años después ya obtienen los mejores resultados
en los informes PISA. (14)
Si nos centramos en lo que pasa en nuestra casa, el niño de 5 o 6 años ha de ingresar en el
sistema educativo obligatorio habiendo logrado ciertas habilidades cómo son: tener noción
de su esquema corporal, con un buen nivel de lateralización (saber cuál es su mano domi-
nante), con una buena coordinación ojo-mano y una buena visión binocular.
Las exigencias visuales del niño vienen determinadas por el programa del curso escolar en
que se encuentra y, así es como se han asociado las tareas específicas que un niño ha de ser
capaz de realizar a una edad determinada. Pero en este punto habría que reflexionar: una
cosa es la edad del niño y la otra muy diferente el estado madurativo y de desarrollo del
sistema visual, que no siempre correlacionan como exponen los libros, habiendo una gran
variabilidad individual. Tratar este tema con la profundidad que se merece (la maduración y
el desarrollo de los sistemas implicados en la lectoescritura, con su correspondiente evalua-
ción y tratamiento) será objeto de otro monográfico.
Pero, siguiendo con el que se da en el sistema educativo vigente, nos encontramos que a
partir de los 6 años, cuando el aprendizaje de la lectoescritura se hace fundamental, las
exigencias visuales van aumentando con el paso del tiempo y que no basta con tener una
agudeza visual unidad. Es más, muchos de los niños que tienen “buena vista” (AV = 1) están
en situación de fracaso escolar, debido al hecho que no tienen una buena visión, sobre todo
de cerca. Por lo tanto, se hacen más necesarias las habilidades correspondientes al procesa-
miento y la interpretación de la información visual (percepción visual). Por ejemplo, poder
diferenciar una letra de otra (discriminación visual), identificar un mismo símbolo escrito
aunque cambie la medida (constancia de la forma visual) o recordar lo que se ha aprendido
(memoria visual).
Y con el paso de los cursos escolares, en los niños más grandes de 6 años, la motilidad ocu-
lar, la percepción y los sistemas acomodativos y binoculares juegan un papel fundamental,
puesto que gracias a ellos el niño puede conseguir una buena eficacia durante las actividades
prolongadas en visión cercana, como la lectura y la escritura.
En el aprendizaje de la lectoescritura, por lo tanto, vemos que hay dos etapas muy diferen-
ciadas (15):
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
INTEGRACIÓN Discriminación y refuerzo auditivo: Primero Los lectores más eficaces son los que ya no se
VISO-AUDITIVA se refuerza la lectura en voz alta, después escuchan mientras leen.
sólo moviendo los labios, y después sólo
mentalmente (escucha interna).
VÍA NEUROLÓGICA VIA FONOLÒGICA (HEMISFERI ESQUERRE) VIA LÈXICA (HEMISFERI DRET)
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Para que se produzca el diálogo entre los dos hemisferios, es necesario que una estructura
cerebral esté plenamente desarrollada y a pleno rendimiento: el cuerpo calloso (figura 7),
el espacio por donde pasan las fibras nerviosas que viajan de un hemisferio al otro (16).
Podemos suponer que cuando el cuerpo calloso no está bastante maduro, neurologicamente
hablando, habrá dificultades en evolucionar desde la etapa de aprender a leer a la de leer
para aprender: puede ocurrir que el niño reconozca las letras y las articule juntas, pero no
consiga entender el significado de una frase.
Lineal. U Deductivo.
E
Racional. Emocional.
R
Memoria inmediata. P Memoria a largo plazo.
O
Controlador temporal. Controlador espacial.
Secuencial. C Perceptual.
Verbal. A Musical
L
Integra el detalle. L Integra el contexto.
16
Para ilustrar las funciones de cada hemisferio cerebral en la lectoescritura (y en general),
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presentamos la tabla 6.
MOVIMENTO
CONVERGENCIA FIJACIÓN ACOMODACIÓN
SACÁDICO
Fig. 8. Secuencia de procesos al leer y Basándonos en este proceso, nos damos cuenta que el acto de leer una frase (figura 9) resulta
vías neurológicas implicadas. de la coordinación perfecta entre los sistemas magno para localizar y parvo para identificar,
de forma que su sincronía es absolutamente necesaria.
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
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ANAMNESIS
La anamnesis es una parte fundamental de la evaluación. Sirve para establecer el primer
contacto con el niño y sus padres y permite extraer una gran cantidad de información valio-
sa a partir de la cual podemos centrar el caso para llegar al diagnóstico de manera más fir-
me. Es conveniente disponer de un formulario de anamnesis que recoja toda la información
significativa para cada uno de los tipos de pacientes que podemos recibir en la consulta. Una
anamnesis pediátrica tiene unas características particulares muy diferentes de una geriátrica
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
Fig. 14.
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FUNCIÓN VISUAL
Los SÍNTOMAS, SIGNOS o CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula 19
cuando tiene problemas en la función visual son, entre otros:
1. AGUDEZA VISUAL
Se empieza tomando la agudeza visual de lejos, con corrección (Rx) y sin corrección, mono-
cular y binocular. Se repite el procedimiento para la distancia de cerca. Es muy importante
observar bien el paciente, si se acerca, si cierra un ojo, si arruga el frente...
Agudeza visual con estenopeico:
Si nos encontramos ante una disminución de la AV con su corrección, utilizamos el agujero
estenopeico para saber si es de origen refractivo y para determinar la agudeza visual poten-
cial del paciente. En caso de que no haya alteraciones orgánicas en las vías ópticas ni en la
retina, si la agudeza visual aumenta al mirar a través del estenopeico nos encontramos ante
un error refractivo no corregido y, si no mejora es probable que nos encontremos ante una
ambliopía o un problema patológico.
3. RETINOSCOPIA
Es el método objetivo por excelencia a la hora de medir la refracción del ojo observando la
luz reflejada por la retina. Evaluando el reflejo podemos averiguar si el reflejo es nítido, si
presenta movimiento en tijera, aberraciones de la córnea, del cristalino...
Se puede realizar de diferentes maneras:
a. Punto de fijación:
Se realiza con los dos ojos abiertos. El optotipo es una luz puntual. Primero se coloca la lente
retinoscópica en el foróptero en el ojo derecho y se miopíza el ojo derecho. A través del es-
pejo cóncavo del retinoscopio se observan los reflejos: la franja más fina es el eje del cilindro
y lo posicionamos. Neutralizamos la esfera, y después neutralizamos el cilindro. Cambia-
mos a espejo plano y observamos el movimiento que tiene, por si hemos hipercorregido. Y,
finalmente, dejando ya la corrección al ojo derecho, repetimos el mismo procedimiento con
el ojo izquierdo.
b. Miopización:
Dependiendo de la distancia a la cual evaluamos, el resultado varía. Es por ello que, si eva-
luamos a 66 cm tendremos que restar 1.5 D al resultado que obtengamos y, si lo hacemos a
50 cm hay que restar 2 D. Se puede realizar también con la lente retinoscópica del foróptero
(2D). Es mejor realizar este procedimiento con los dos ojos abiertos, miopizando el ojo que
no se está evaluando al principio (sobre todo en niños para controlar la acomodación). El
20 optotipo es el de 0.15 (letra grande). Utilizando el espejo plano observamos movimiento di-
recto cuando el reflejo retinoscópico se mueve en la misma dirección que el movimiento ex-
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ploratorio, y tendremos que añadir lentes positivas. Si se produce el movimiento del reflejo
en dirección contraria al exploratorio habrá que añadir lentes negativas. Y una vez neutra-
lizado el movimiento en el meridiano explorado, hay que comprobar si en el perpendicular
hay astigmatismo, y si es así, se compensa del mismo modo, utilizando lentes cilíndricas.
Hay que observar detenidamente tres características del reflejo:
- La velocidad: para errores refractivos grandes el movimiento es lento.
-E
l brillo: el reflejo se hace más brillante cuanto más cerca nos encontramos del
punto neutro.
-L
a amplitud: Con el espejo, la franja se hace más estrecha para los errores refrac-
tivos grandes y se hace más ancha a medida que nos acercamos al punto de neu-
tralización. En potencias muy elevadas se observa una franja muy ancha como si
fuera una pseudoneutralidad (podemos acercarnos más para ver mejor la sombra).
c. Retinoscopia Mohindra:
Conviene hacerla cuando el paciente no puede colaborar. Las condiciones de realización
son las siguientes: La habitación tiene que estar totalmente a oscuras, a distancia de 50 cm,
con los dos ojos abiertos, primero se valora el ojo derecho y después el izquierdo y, una vez
obtenido el valor bruto de la refracción, hay que restar -1,25 D.
4. SUBJETIVO
Al hacer el subjetivo hay que tener presente que, después del examen monocular, es impor-
tante realizar las pruebas de equilibrio biocular y seguidamente las de equilibrio binocular,
mediante la miopización, utilizando el test bicromático o el test con filtros polarizados
EFICACIA VISUAL
Los SÍNTOMAS, SIGNOS o CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en el aula
cuando tiene problemas de eficacia visual son, entre otros:
- Se niega a leer, o manifiesta que no le gusta.
- Cuando lee, se cansa más fácilmente que el resto de compañeros de clase.
- Resigue con el dedo para leer.
- Repite sílabas o palabras leídas.
- Cuando lee se salta palabras o pierde la línea.
- Para leer necesita girar la cabeza.
- Al leer habitualmente omite palabras o monosílabos.
- Tiene problemas de comprensión lectora.
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La EVALUACIÓN de la eficacia del sistema visual consiste en valorar que el sistema visual pre-
sente unos movimientos oculares adecuados y un sistema acomodativo y binocular eficaz para
obtener una visión cómoda y nítida en todas las distancias, especialmente en visión cercana.
Las habilidades visuales que se evalúan en este apartado son las siguientes:
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1. OCULOMOTRICIDAD
Una buena evaluación de la motilidad ocular incluye, como mínimo, tres pruebas:
- Fijación: Habilidad para mantener la atención en el objeto.
- Movimientos de seguimiento: Habilidad para seguir un objeto en movimiento sin mover
la cabeza.
- Movimientos sacádicos: Habilidad para mover los ojos en dirección al objeto a observar.
FIJACIÓN
Lo evaluamos pidiendo al paciente que mantenga la mirada en un objeto durante 10 segundos.
La condición de fijación se puede evaluar mientras hacemos la prueba de oclusión (cover test).
MOVIMIENTOS DE SEGUIMIENTO
Para seguir un objeto en movimiento sin mover la cabeza, ha de haber una buena relación
entre los músculos extraoculares. Los movimientos tienen que ser suaves, precisos, extensos
y completos (SPEC) en todas las posiciones de mirada. Se empieza en posición primaria de
mirada, y generalmente se hace binocularmente. Si se detecta alguna anomalía, se realiza de
forma monocular. Algunos de los tests utilizados para evaluar los seguimientos se muestran
a la figura 17.
MOVIMIENTOS SACÁDICOS
Los saltos que hacen los ojos entre fijación y fijación son los movimientos sacádicos. En
la lectoescritura se activan los sacádicos de pequeña amplitud, que permite el paso de un Fig. 17. Tests para la evaluación de los
punto a otro, de una sílaba a otra, de una palabra a la otra... Por lo tanto, cuántas menos movimientos de seguimiento.
fijaciones haya que hacer, mejor será la velocidad lectora.
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
Los sacádicos de gran amplitud permiten dar el paso de mirar de lejos a mirar de cerca,
cambiar de fijación de un objeto al otro, separados una cierta distancia. Se evalúan con las
varillas de Wolff (figura 18), que representan dos puntos de fijación separados entre sí.
Los sacádicos de pequeña amplitud (los necesarios para la lectoescritura) se evalúan con
el test DEM (Developmental Eye Movements) de J.E. Richman (18), que es una prueba de
detección y no de diagnóstico y sirve para diferenciar entre un problema de motilidad y
uno de atención y automaticidad durante la lectura. Es un test viso-verbal, diseñado para
edades comprendidas entre 6 y 13 años, que evalúa la función oculomotora en función de
la velocidad, verbalización y precisión de los movimientos. El DEM mide por un lado la
atención y automaticidad en el momento de nombrar los números (test A, B) y por otra los
Fig. 18. Varetes de Wolff. movimientos sacádicos cortos que se utilizan durante la lectura (test C). Se realiza binocu-
larmente, cronometrando el tiempo que el paciente invierte en leer tres láminas. Las láminas
A y B constan de una serie de números dispuestos en 2 columnas (se tienen que leer verti-
calmente) y la lámina C consta de números dispuestos en líneas horizontales con diferentes
espacios entre ellos. Para grabar los resultados, mientras el paciente está leyendo, se tienen
que apuntar las omisiones, repeticiones, sustituciones y traslaciones de números... (figura
19). El tiempo obtenido se compara con los valores normalizados de la tabla 7, y según
estos, se establecen cuatro tipologías fundamentadas en la causa de la dificultad lectora:
- Tipo I: No hay trastorno.
- Tipo II: Trastorno motor.
- Tipo III: Capacidad de verbalización disminuida.
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- Tipo IV: Trastorno motor y capacidad de verbalización disminuida.
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
para llevar a cabo ciertas operaciones, por ejemplo, denominar números, letras o palabras
sin tener presente el significado consciente o sin cesar atención, a comparación de los proce-
sos controlados y con esfuerzo de las actividades que requieren una atención consciente. A
medida que la realización de las actividades se hace de manera más automática se utilizará
menos tiempo para completarla. Hay unos factores que pueden influir en el automatismo
de la respuesta en el DEM cómo son:
- Atención visual sostenida.
- Reconocimiento de números y recuperación de los mismos. 23
- Tiempo de integración viso-verbal.
3. ACOMODACIÓN
Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que nos pueden hacer sospechar de
dificultades en la acomodación son, entre otros:
- Fatiga general.
- Tensión en el cuello.
- Irritabilidad.
- Fotofobia ocasional.
- Lagrimeo.
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
4.BINOCULARIDAD
Los principales SÍNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS que el alumno puede manifestar en
el aula y que nos pueden hacer sospechar de dificultades en la binocularidad son, entre otros:
- Problemas de rendimiento cercano.
- Cierra un ojo al leer.
- Diplopía ocasional.
- Puede dar la sensación que gira el ojo (sobre todo si el niño está cansado o enfermo...).
- Se pierde en la lectura, omite palabras, necesita releer el texto.
Fig. 21. Test de barras - Sensación que se mueven las letras.
rojo-verde (A) para evaluar la
- Pérdida de concentración.
flexibilidad acomodativa (B).
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
Para conocer la magnitud de la tropia o la fòria, en caso de endo se añaden prismas de base
externa (temporal) hasta que se neutraliza el movimiento. Y en caso de exo, se añaden pris-
mas de base interna (nasal) hasta la neutralización del movimiento (figura 23).
Dependiente de la edad y sobre todo en caso de estrabismo es importante hacerlo no tan
sólo en posición primaria, sino en el resto de posiciones de la mirada.
(A) (B)
Para medir las vergencias fusionales empezamos por proyectar un optotipo de AVV 0,4 o
0,5 con una sola letra aislada. Se le pide al paciente que mire la letra y, mientras nosotros
añadimos los prismas de manera progresiva, que nos diga cuando la vea borrosa, cuando
la vea doble porque seguimos añadiendo prisma, y a partir del momento en que la imagen
se desdobla, vamos reduciendo la cantidad de prisma hasta que vuelva a ver una única
imagen. Primero empezamos añadiendo prismas de base nasal y después de base temporal.
Si durante este proceso el paciente ve que la imagen se desplaza hacia la derecha o hacia la
izquierda es que está suprimiendo un ojo y, dependiendo de la dirección en que vea que se
desplaza, podremos saber qué ojo suprime, puesto que la imagen siempre se desplazará en
dirección al vértice del prisma que hemos introducido.
Es muy conveniente utilizar una barra de prismas. Al aumentar la potencia del prisma base
interna (base nasal) de una manera gradual, estamos forzando al paciente a utilizar su
sistema de vergencias para compensar la disparidad. Es la convergencia fusional negativa
(CFN).
Valores normales:
Lejos: X/9/5 Δ
Cerca: 15/21/15 Δ
Cuando repetimos el procedimiento con prismas base externa (base temporal), estamos
midiendo la convergencia fusional positiva (CFP).
Valores normales:
Lejos: 7-9/19/10 Δ
Cerca: 14/22/18 Δ
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
FILTRO ROJO
El filtro rojo se utiliza para valorar el segundo grado de fusión o fusión plana. La prueba se
realiza con la corrección habitual del paciente y sin corrección, con poca iluminación. Para
empezar, se coloca el filtro rojo alternativamente sobre un ojo y sobre el otro con la luz pun-
tual en visión de lejos (de 5 a 6 m) y en visión cercana (a 40 cm) (figura 26) y seguidamente
se pregunta al paciente qué ve:
- S i ve una luz: Puede ser que la vea roja o blanca y tenemos que seguir investigando:
- Si la ve roja: tapamos el ojo que no lleva el filtro y le volvemos a preguntar de
qué color ve la luz: Podemos obtener dos respuestas:
• más roja: no hay supresión.
• si dice que no la ve más roja: suprime el ojo que hemos tapado.
- Si la ve blanca: le tapamos el ojo que lleva el filtro rojo y le preguntamos si la
ve todavía más blanca.
• más blanca: no hay supresión.
• s i dice que la ve igual que antes: está suprimiendo el ojo que hemos tapado.
- Si ve dos luces, podemos encontrarnos con las siguientes situaciones:
- Ve dos luces y rápidamente una: la fusión es ligeramente débil.
- Ve dos luces y lentamente una: la fusión plana es muy frágil.
- Ve permanentmente dos luces: no tiene segundo grado de fusión a nivel sen-
sorial. Para conseguir que fusione tendremos que utilizar la barra de prismas.
LUCES DE WORTH
Utilizamos las luces de Worth para valorar la fusión plana tanto de lejos como de cerca.
La prueba se realiza con la corrección habitual y en condiciones de baja iluminación. Para
empezar, colocamos al paciente las gafas anáglifas, con el filtro rojo en la derecha. El ojo que
lleva el filtro rojo ve las luces de color rojo y cancela las de color verde. La prueba de lejos
se realiza con la imagen del proyector de optotipos, mientras que para la de cerca se utiliza
la linterna de Worth (figura 27).
Teniendo en cuenta que lleva el filtro rojo ante su ojo derecho, preguntamos al paciente qué
ve. Las respuestas pueden ser las siguientes:
- Dos luces rojas: hay supresión del ojo izquierdo.
- Tres luces verdes: hay supresión del ojo derecho.
- Cuatro luces: puede pasar que:
• v ea dos rojas y dos verdes: el ojo sensorial es el ojo que lleva el filtro rojo.
• vea una roja y tres verdes: el ojo sensorial es el que lleva el filtro verde.
- Cinco luces:
• si ve los verdes a la derecha de los rojos es una exo.
• si ve los verdes a la izquierda de los rojos es una endo.
• si ve los puntos verdes más arriba que los rojos: es una hiperforia OD/OI.
• s i ve los puntos verdes debajo de los rojos es una hipoforia OD/OI o, lo que es 29
lo mismo, una hiperfòria OI/OD.
Una disfunción en la percepción y/o el análisis visual implica que el niño no ha desarrollado
las habilidades necesarias para discriminar, recordar o interpretar la información visual. El
niño es incapaz de apreciar pequeñas diferencias o similitudes entre formas, como pueden
ser algunas letras o palabras. Por lo tanto es importante, en estos niños, hacer un buen diag-
nóstico diferencial entre una dislexia fonológica y un problema viso-perceptivo.
Las pruebas psicológicas de evaluación cognitiva o que valoran el rendimiento intelectual
del niño, como por ejemplo el WiSC-IV (escalera de inteligencia de Weschler para niños)
(20) (21), pueden dar una información importante y permitir hacer un diagnóstico diferen-
cial en un historial clínico con problemas de aprendizaje. Generalmente, el niño con proble-
mas de percepción visual obtiene puntuaciones significativamente más bajas en las escalas
que evalúan las aptitudes no verbales o de realización que en las que valoran las aptitudes
verbales. Los niños con problemas de aprendizaje no relacionados con la visión tienen difi-
cultades principalmente en la fonética y la descodificación.
La EVALUACIÓN de las habilidades de procesamiento de la información visual se realiza
mediante el TVPS (Test of visual-perceptual skills) del Dr. Morrison F. Gardner (22). El
TVPS determina las habilidades viso-perceptivas no motoras más débiles en niños de edades
comprendidas entre 4 y 18 años. Es una prueba diagnóstica que contiene 112 ítems dividi-
dos en 7 subpruebas diferentes.
El TVPS se ha de realizar individualmente en un lugar tranquilo, muy iluminado y ventilado,
sin distracciones visuales ni auditivas. El niño debe estar sentado cómodamente en una mesa
con los pies muy apoyados en tierra, sin cruzarlos. No es recomendable pasar la prueba al
30 niño si se encuentra cansado, demasiado ansioso o excitado. Quedan excluidos de realizar
la prueba los niños que presentan una pérdida auditiva severa, con problemas en el lenguaje
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Si estas conductas persisten e interfieren en la buena marcha de la prueba, ésta se debe inte-
rrumpir hasta que el niño esté más tranquilo y no presente de forma habitual estas pautas
conductuales.
Es imprescindible que el niño entienda las instrucciones antes de empezar la prueba. Se
anima al niño a que en todos los ítems indique una respuesta incluso si no sabe la misma. Se
indica al niño que sólo hay que dar una respuesta para cada ítem.
Cada una de las 7 subpruebas que contiene el TVPS presenta al principio un ejemplo (A) que
no puntúa, seguido de los 16 ítems que componen cada subprueba en orden de dificultad.
Es importante que el ejemplo (A) que aparece al inicio de cada subprueba sea administrado,
aunque no puntúe, para que el niño entienda en que consiste cada una de las subpruebas
que se dispone a realizar. Cada ítem contiene 4 o 5 respuestas posibles y sólo una de ellas es
correcta. El niño puede responder de dos maneras diferentes: señalando o apuntando con
el dedo cual es la respuesta correcta, o bien indicando el número de la respuesta correcta.
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
31
Una buena evaluación del procesamiento de la información tiene que incluir la realización
de las 7 subpruebas correspondientes en las siguientes habilidades visuales que, según su
grado de complejidad, podemos clasificar en tres categorías:
- Procesos básicos: Discriminación, relaciones espaciales y constancia de forma.
- Procesos complejos (o de integración): Figura-fondo y cierre visual.
- Procesos de memoria: Memoria visual y memoria visual secuencial.
Procedemos a describir cada una de las habilidades que se evalúan con las pruebas:
- Discriminación visual: Es la habilidad del niño para encontrar o determinar exac-
tamente las características distintivas entre figuras con formas similares (figura 28).
- Relaciones espaciales. Es la habilidad del niño para determinar, entre cinco figuras
de idéntica configuración, la única que se encuentra en una dirección u orientación
diferente a las otras figuras (figura 29).
- Constancia de forma: Es la habilidad de ver y encontrar una figura determinada
aunque esta sea de diferente medida, girada, invertida y/o escondida entre otras
formas (figura 30).
- Figura-fondo. La habilidad del niño para percibir una figura visualmente y encon-
trar esta figura escondida en un fondo determinado (figura 31).
- Cierre visual o figura incompleta. La habilidad del niño para determinar entre cua-
tro figuras incompletas la única que es idéntica a la figura completa del estímulo
presentado (figura 32).
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
32
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Fig. 33. Evaluación de la memoria Fig. 34. Evaluación de la memoria visual secuencial.
visual.
- Memoria visual. La capacidad del niño para recordar de forma inmediata (después
de 4-5 segundos) todas las características de una figura con un formato determina-
do y encontrarla entre una serie de figuras con formas similares (figura 33).
- Memoria visual secuencial: La capacidad del niño para recordar de forma inmedia-
ta (después de 4-5 segundos) una serie de figuras entre 4 series de figuras separadas
(figura 34).
HABILIDADES DE
PROBLEMAS EN EL AULA
INTEGRACIÓN FUNCIÓN
CUANDO FALTA LA HABILIDAD
VISUAL
INTEGRACIÓN Permite relacionar lo que escuchamos con lo que vemos. Errores al hacer dictados.
VISO-AUDITIVA Es la capacidad de igualar la distribución temporal de un Dificultades en las actividades rítmicas.
VADS estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo
AVIT visual.
INTEGRACIÓN Permite integrar las habilidades visuales perceptivas con el Problemas en conceptos como derecha-izquierda, arriba-bajo,
VISO-MOTORA control postural y conseguir control del movimiento motor ante-detrás, en el propio cuerpo y obviamente en el espacio.
T VMI y propiciar la base por el control manual fin. Carencia de coordinación y equilibrio.
E Un buen desarrollo motor y sensorial propicia la Dificultades para seguir un ritmo.
S coordinación del cuerpo al espacio. Dificultades para trabajar sólo con una parte del cuerpo y
T controlarla.
Dificultades en la copia.
34 S Dificultades para escribir en linea recta y mantener una
estructura.
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
INTEGRACIÓN Permite entender el espacio, situarse en él y así localizar No saber donde es la derecha y la izquierda.
VISO-ESPACIAL objetos, calcular distancias... Razonamientos lógicos erróneos.
Los componentes son: Inversiones de letras y números.
- integración bilateral. Cambio de orden en letras o palabras.
- lateralidad (tener conciencia e identificar derecha- Mala comprensión lectora.
izquierda). Dificultades para orientarse
- direccionalidad (interpretación de la lateralidad espacio
exterior tridimensional).
Tabla 10. Resumen de las habilidades Un buen examen de la integración sensorial incluye el diagnóstico diferencial del origen de
de integración sensorial necesarias por la dificultad, para poder empezar el tratamiento por la entrada sensorial adecuada (visión
la lectoescritura. o escucha), o para iniciar el entrenamiento por el sistema motor, cuando el problema no es
de entrada sino de salida de la información. Para ello hay que realizar tres tipos de pruebas:
de integración viso-auditiva, de integración viso-motora y de integración viso-espacial, para
evaluar el grado de integración de los tres subsistemas. La tabla 10 es un resumen de las
habilidades de integración visual con el resto de modalidades sensoriales que son necesarias
para la lectoescritura, y los problemas que un niño puede manifestar en el aula cuando sus
habilidades no están plenamente desarrolladas.
INTEGRACIÓN VISO-AUDITIVA
El VADS (visual aural digit span test o test de memoria auditiva y visual de dígitos) (25),
consta de cuatro partes, en las cuales se utilizan como estímulos secuencias numéricas de
dígitos del 1 al 9. El niño repite oralmente o escribe las secuencias de memoria.
Permite valorar diferentes vías de entrada y de salida de la información: visual-oral (repeti-
ción de dígitos presentados visualmente), visual-escrita (escribir los números que ha visto),
Fig. 35. Dígitos del test VADS auditiva-oral (repetición de los dígitos presentados oralmente), auditiva-escrita (escribir los
utilizados en la prueba auditiva-oral o números que ha escuchado), determinando la capacidad de integrar la información visual y
auditiva-escrita. auditiva recibida y su correspondiente respuesta oral y escrita (figura 35).
El test AVIT (auditive visual integration test) (26) evalúa la capacidad del niño para igualar
la distribución temporal de un estímulo auditivo a la distribución espacial de un estímulo
visual (figura 36). En esta prueba, el niño tiene que relacionar un patrón de distribución
de estímulos visuales (una serie de puntos imprimidos separados una cierta distancia entre
ellos) a una distribución de estímulos auditivos que presenta el examinador (pueden ser
golpes de percusión con diferente intervalo entre ellos).
INTEGRACIÓN VISO-MOTORA
El test VMI (visual-motor integration) (27) consta de 24 dibujos de formas geométricas en
orden de complejidad creciente. La tarea del niño es copiar estas formas. Valora la Integra-
Fig. 36. Respuesta visual del test AVIT. ción de la capacidad de procesamiento de la información visual con movimientos motores
finos (figura 37).
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
INTEGRACIÓN VISO-ESPACIAL
El niño ha de organizar una buena simetría funcional corporal y neuronal de las dos partes
de su cuerpo para llegar a una buena integración bilateral. Un correcto desarrollo en las eta-
pas prelaterales facilita que el niño llegue a los 4 - 5 años de edad con una buena lateralidad.
La especialización lateral hacia un lado del cuerpo a partir de los 5 años de edad se deno-
mina dominancia lateral (28).
Entre los factores que predisponen a desarrollar problemas en el establecimiento de la late-
ralidad (durante las etapas prelaterales) podemos citar los siguientes:
- Partos traumáticos.
- Asimetrías faciales o craneales.
- Problemas sensoriales visuales o auditivos.
- Alteraciones de la psicomotricidad de base.
- Niños que han corregido el uso de la mano.
- Los niños que han empezado a escribir prematuramente.
- Accidentes físicos (fracturas o quemaduras) y alteraciones o disfunciones cerebrales.
- Impactos emocionales negativos: Fig. 37. Dibujos de diferente
• Separaciones familiares traumáticas. complejidad utilizados en el test VMI.
• Maltratos físicos y psíquicos (abuso sexual).
• Problemas de celos (nacimiento de un hermano). 35
• Problemas de adaptación (cambio de escuela).
por si el niño estaba distraído. Lo mismo se puede evaluar haciendo mirar un punto en un
espejo, con los dos ojos abiertos. Cuando se cierra alternativamente uno y otro ojo, el que
mantiene la fijación en el punto es el dominante motor. Y otra forma de descubrir cuál es el
ojo dominante motor es haciendo un agujero en una hoja de papel y pedir al niño que em-
piece con el papel ante su cara a la distancia máxima que pueda y que, poco a poco lo vaya
acercando a los ojos. En un momento dado verá que sólo está viendo la imagen a través del
agujero con uno de los dos ojos, que, está claro que será el ojo dominante motor.
Dominancia visual sensorial: Se evalúa con el filtro rojo y las luces de Worth, tal como
hemos explicado en el apartado de la evaluación del estado sensorial de la visión binocular.
VALORACIÓN DE LA LATERALIDAD:
Una lateralidad muy definida es el mecanismo que permite asentar las bases del aprendi-
zaje. La lateralización se establece en el niño a partir de los 5-6 años, después de pasar con
éxito por las etapas prelaterales, desde la monolateral alternando a la contralateral, y es un
proceso que se fundamenta en la asimilación de las bases contralaterales, directamente pro-
porcional al grado de conexión interhemisférica a través del cuerpo calloso. Esta conexión
interhemisférica tiene como función desarrollar la respuesta global del sistema nervioso a
partir de la activación de las funciones de la visión y de la audición, relacionándolas con la
activación de los sistemas motrices de respuesta (senso-psicomotricidad).
En la valoración de la lateralidad se hacen las siguientes pruebas:
36
GRADO DE SIMETRÍA FUNCIONAL:
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
AUTOMATIZACIÓN:
Para valorar el grado de automatización de todos los movimientos se introduce que:
• El niño realice los movimientos siguiendo el ritmo.
• El niño adapte los movimientos a los cambios de ritmo.
• El niño haga los movimientos con los ojos cerrados.
• El niño explique algo o que conteste preguntas mientras hace los movimientos.
SECCIÓN C.
Poner una moneda sobre la mesa a la izquierda de un lápiz en relación con el niño.
• ¿Está el lápiz a la derecha o a la izquierda de la moneda?
• ¿Está la moneda a la derecha o a la izquierda del lápiz?
A continuación, el niño pasa al otro lado de la mesa:
• ¿Está el lápiz a la derecha o a la izquierda de la moneda?
• ¿Está la moneda a la derecha o a la izquierda del lápiz?
SECCIÓN D.
El examinador Se sienta ante el niño con una moneda en su mano derecha y un reloj o
brazalete a su brazo izquierda:
• Ves esta moneda. ¿Dónde la tengo, en mi mano derecha o en mi mano izquierda?
• ¿Dónde está el reloj en mi brazo derecho o en mi brazo izquierdo?
37
FIGURA UNIVERSAL:
Hacer dibujar al niño la figura universal sirve para evaluar el desarrollo de las habilidades
de análisis de la información visual y valorar como el niño percibe las partes del dibujo y
la capacidad de integración global. En la figura 39 se representan cuatro figuras universales
dibujadas por cuatro niños de diferentes edades (A,B,C y D). Podemos observar que:
A: Corresponde al dibujo de un niño de 3 años que percibe el contorno pero no
integra las líneas interiores del dibujo como una unidad.
B y C: S on los dibujos de dos niños de 4 años que integran bien la línea media
corporal pero todavía son incapaces de realizar movimientos basados en la
coordinación contralateral.
D: Dibujo de un niño de 5 años que integra bien las diagonales al tener buen nivel de
organización contralateral y una visión binocular completamente desarrollada.
38
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Tratamiento de dificultades de
aprendizaje de origen visual
EL mejor tratamiento es una buena prevención...
...Y por eso los optometristas tenemos que dedicar una parte de nuestra tarea profesional a
concienciar y educar para la salud visual a la población (veáis referencia (1)).
Educar para la salud visual implica promover programas educativos dirigidos a la población
escolar y su entorno, por medio de campañas informativas sobre la etiología y desarrollo
de los trastornos visuales y sobre los tratamientos preventivos mediante prácticas saluda-
bles concretas. El diseño y aplicación de todo programa de intervención ha de implicar el
contexto y las condiciones que disponen y fortalecen el comportamiento a instaurar (29).
La aplicación de programas preventivos en las escuelas durante el periodo académico obli-
gatorio tiene la ventaja de permitir alcanzar casi la totalidad de la población en edad es-
colar. En cambio, sus efectos a largo plazo no serían duraderos si no se complementaran
con programas de intervención ambiental y conductual. Los objetivos de estos programas
son instaurar rutinas saludables incompatibles con los hábitos perjudiciales mediante una
planificación ambiental adecuada tanto en el contexto familiar como el escolar, y el reforza-
miento de conductas saludables (30).
En nuestro sistema sanitario se consideran tres grados de prevención visual, dependiendo
del momento en que se realiza la intervención (figura 40):
PREVENCIÓN PRIMARIA: La prevención visual primaria incluye las estrategias compor-
tamentales para fortalecer la salud y prevenir la aparición de disfunciones todavía no pre-
sentes. Los tratamientos se basan en la incorporación a la vida cotidiana de buenos hábitos
de prevención visual, potenciar actividades en la naturaleza, realizar un control anual del
estado de la visión (cribas visuales en las escuelas como detección y evaluación optométrica
en consulta para el diagnóstico...).
PREVENCIÓN SECUNDARIA: Se trata de las estrategias que se adoptan para eliminar o
controlar problemas visuales ya manifiestos, aunque leves, antes de que se agraven (utilización
de gafas, prismas, terapia visual, adquirir conductas de cumplimiento del tratamiento ...).
PREVENCIÓN TERCIARIA: Son los procedimientos necesarios para reducir la probabi-
lidad de recaídas en alteraciones ya superadas y aliviar los efectos perjudiciales derivados
de los trastornos crónicos (mantenimiento de los beneficios de la terapia visual, ayudas de
baja visión...).
Consejos de prevención visual
El tratamiento de las disfunciones visuales desde un enfoque preventivo primario se basa
en la promoción de consejos de prevención visual y postural tanto a nivel escolar como
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
familiar (31). Estos hábitos o conductas saludables no son, generalmente, una práctica ha-
bitual en las rutinas familiares y escolares, en las que la implicación de padres y maestros
es fundamental.
Como prevención primaria en el ámbito de la educación por la salud visual, es importante
que los estudiantes sigan los consejos de prevención visual y postural para evitar algunas
conductas inadecuadas cuando realizan actividades visuales en visión cercana.
Las recomendaciones preventivas más importantes en prevención visual y postural son las
siguientes: (32) (33).
Los hábitos visuales deberían tener un carácter de práctica cultural implantada tanto en la
familia como en la escuela y determinada tanto por la disponibilidad de recursos económi-
cos y sanitarios, como por el conocimiento y competencia en las acciones implicadas. El ob- Fig. 42. Cartel de consejos de
jetivo de cualquier programa preventivo de salud visual debe ser la consecución del máximo prevención visual.
rendimiento visual, prestando especial atención a las actividades de cerca y
minimizando los costes requeridos en su puesta en marcha (34). La figura
42 es una reproducción del cartel de consejos de prevención visual que pro-
ponemos utilizar para difundir las buenas prácticas de prevención visual.
CRIBADOS VISUALES
La mejor forma para identificar un problema visual es examinando la visión
de cada niño. Pero en el entorno escolar, realizar un examen visual a cada
niño no es posible debido al elevado coste que esto supone. En este sentido,
la criba visual es un procedimiento que consiste en una observación más su-
perficial para detectar presencia o ausencia de categorías generales de pro-
blemas visuales. Los programas preventivos en las escuelas durante el pe-
riodo académico obligatorio tienen la ventaja que permiten alcanzar casi la
totalidad de la población en edad escolar a un coste económico sostenible.
No se debe confundir un cribado visual con un examen visual. Una evalua-
ción optométrica se realiza en condiciones controladas (control de la ilumi-
nación, corrección habitual, distancias etc...), es realizado por parte de un
optometrista y es un procedimiento diagnóstico, mientras que la criba visual
es un procedimiento de detección de disfunciones visuales, realizado tam-
bién por el optometrista, pero en este caso en condiciones no controladas
(en la misma escuela), con lo cual se consigue llegar a un número elevado de
población escolarizada (35) (36).
El objetivo principal de la criba es que sea un instrumento de exploración
visual objetivo y sistemático que permita detectar, catalogándolas, las posi-
bles disfunciones visuales en la población escolar. La duración de la batería
de pruebas no debe ser superior de 20 a 30 minutos por cada alumno.
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
El cuestionario de preescolar (38) se clasifica en tres etapas: de 8 meses a dos años, de dos a Fig. 43. Interpretación del resultado
cuatro años y de cuatro a ocho años. Sólo permite contestar SÍ, cuando el niño presenta la del cuestionario de detección de
condición que se expone, y NO cuando el niño no presenta la condición planteada. Obtener problemas visuales para estudiantes de 41
la mayoría de SÍ es indicio de que el niño presenta un problema visual que puede interferir primaria y secundaria.
TERAPIA VISUAL
La terapia visual neurocognitiva es el arte de conseguir las condiciones necesarias para
que el paciente se haga consciente de las nuevas relaciones en su mundo visual, y a través
de estas nuevas relaciones pueda aprender a utilizar procesos que le permitan extraer una
gran cantidad del entorno de forma más eficiente. (Ralph Schrock, OD, FCOVD (40) (41),
siguiendo los postulados de Skeffington, fue uno de los promotores de este concepto a partir
de su práctica clínica en la década de los 70).
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
42
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Desde este punto de vista, el optometrista, pues, es el profesional que consigue crear las con-
diciones necesarias para que el paciente pueda llegar a aprender mediante la visión, pues la
recuperación de una función visual tiene las mismas bases neurobiológicas y neuropsicoló-
gicass que un proceso de aprendizaje. En esto se basa la teoría de la terapia visual neurocog-
nitiva. De forma que, más que plantearnos conseguir mejorar los valores de funcionalidad
normal de ciertas habilidades como la acomodación, la convergencia o los movimientos
oculares, el cambio de paradigma radica en que nuestro propósito es conseguir ciertos ob-
jetivos a partir de los cuales, y como un efecto inducido, la acomodación, la convergencia y
los movimientos oculares mejoran.
Es muy importante, pues, que los objetivos específicos del procedimiento de terapia visual
queden fijados después de escuchar activamente al paciente durante la anamnesis, sobre
todo el motivo de consulta y sus expectativas de mejora en su vida cotidiana. Y esto tiene
que quedar sellado como un contrato entre optometrista y paciente.
Una de las premisas más importantes en incorporar la cognición a la terapia visual tradi-
cional es que la mejora que se consigue a nivel de habilidades visuales se transfiere a las
actuaciones del paciente en la vida cotidiana, dado que una de las repercusiones más inme-
diatas de los resultados de la terapia es que la persona, consciente de la ganancia manifiesta
en precisión y eficacia, experimenta un aumento radical en la autoconfianza, que repercute
en otras áreas de su vida. Muy a menudo el cambio se produce a todos los niveles, incluso
en el físico (mejora el tono muscular, la postura es más equilibrada) y en el emocional (los
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
pacientes se sienten más activos y más implicados con su entorno, puesto que finalmente
lo pueden “comprender”, y muchos de ellos “vuelven a sonreír”). Por lo tanto, no es nada
osado afirmar que con la terapia visual neurocognitiva (o comportamental) podemos llegar
a cambiar vidas..., ¡así de importante es nuestra tarea!
En este monográfico, más que profundizar en los procedimientos específicos de terapia
visual que podemos utilizar para mejorar una habilidad concreta, nos centraremos en pre-
sentar los puntos fuertes de la terapia visual neurocognitiva como herramienta fundamental
en las dificultades de aprendizaje de origen visual, y en una publicación posterior haremos
una presentación explícita de los procedimientos más adecuados en cada uno de los casos.
(Visión y Aprendizaje (III) Procedimientos de terapia visual neurocognitiva.)
Hay tres conceptos básicos que queremos presentar de entrada, que son:
1. Las cualidades y condiciones de contorno que ha de tener un optometrista para
desarrollar la terapia visual cognitiva con éxito.
2. Los fundamentos teóricos de los procedimientos de terapia visual como decálogo
de buenas prácticas.
3. Un esquema de trabajo válido y aplicable para optimizar los resultados de la terapia.
45
46
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
La terapia visual cuenta con bases científicas sólidas y contrastadas y sigue evolucionando
para adecuarse a las necesidades sociales como en el caso de poblaciones tan diversas como
los afectados de Parkinson, traumatismos craneoencefálicos, autismo o mejora de las habi- 47
lidades visuales en la escuela.
48
Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
- Función visual.
- Eficacia visual.
- Procesamiento de la información visual.
- Integración viso-espacial, viso-auditiva y viso-motora.
Una vez hayamos hecho esta primera aproximación a la posible etiología del trastorno a
partir de la valoración de los síntomas, hay que empezar con las evaluaciones exhaustivas
en cada una de las tres áreas. Proponemos que el orden de las actuaciones se corresponda
con el proceso de desarrollo y maduración del niño, así pues:
1.- Evaluación de los reflejos primarios, para descartar que no se hayan integrado
adecuadamente, y evaluación posturológica que nos dará información sobre la
propiocepción del niño.
2.- Evaluación neurofuncional de la audición para descartar que haya un bloqueo
que dificulte el procesamiento de la información auditiva.
3.- Evaluación optométrica comportamental o neurocognitiva, para descartar que sea
una disfunción visual lo que está desencadenando el problema de aprendizaje.
En este orden, puesto que los estímulos en el universo uterino son de origen propioceptivo,
motriz y auditivo (que está plenamente desarrollada al cuarto mes y medio de gestación
(49)) y, finalmente, al nacer, empieza a desarrollarse la visión. 49
Si suponemos que, llegado este punto, todavía no hemos descubierto donde radica el pro-
Conclusión
Como conclusión, lo que proponemos es crear las condiciones óptimas para que el niño
pueda caminar hacia el éxito escolar sin interferencias y conquistando los objetivos que
son propios para su edad (salvando y respetando siempre las diferencias interindividuales).
Por este motivo consideramos que, con este monográfico, sólo hemos cubierto una pequeña
etapa del desarrollo del niño. Para dar una visión global y al mismo tiempo sintética, que
nos ayude a entender para poder categorizar y tratar los posibles trastornos característicos
de cada etapa, estamos preparando la segunda parte (Visión y Aprendizaje (II). Desarrollo
de las habilidades visuales) en la que abordaremos qué puede haber pasado en las primeras Muchas gracias a
etapas de desarrollo del niño para que llegue a la escuela sin haber adquirido las habilida-
des visuales, de escucha, posturales y psicomotrices que le han de permitir, en primer lugar,
todos los que ha-
aprender a leer... y posteriormente, leer para aprender. béis hecho posible
este monográfico
Agradecimientos
Antes de concebir la posibilidad de escribir sobre un tema hay que amarlo. Para llegar a
amarlo hay que conocerlo no sólo en teoría, sino haberlo vivido en primera persona y en-
tusiasmarse con él. En nuestro caso, el entusiasmo nace de comprobar cómo, en el ejercicio
diario de la optometría neurocognitiva se puede llegar a ayudar a tantos niños y familias
a recuperar el equilibrio y a evolucionar hacia su potencial. Queremos expresar nuestro
profundo agradecimiento hacia los que han sido nuestros profesores, en la Universidad:
Carlos Saona y Joan Salvadó, y después, durante nuestra formación post-universitaria: Ro-
bert Sanet y Pilar Vergara, ejemplos vivientes de entrega, entusiasmo y amor por la profe-
sión, virtuosos de la terapia visual neurocognitiva y mentores de muchas promociones de
optometristas motivados, a través de su impulso, a mejorar el aprendizaje y la calidad de
vida de las personas. El trayecto desde sentir fascinación por la Visión hasta escribir este
monográfico lo hemos realizado gracias a todos aquellos que, día tras día, nos habéis alen-
Visión y aprendizaje (i). Optometría neurocognitiva en la etapa escolar.
tado. Agradecemos de todo corazón vuestra fe en nosotras, pues esta fuerza es la que nos
ha empujado a ampliar el horizonte de esta publicación con dos más. La lista de nombres
es muy larga, y no nos gustaría dejar a nadie sin mencionar. Empezando por los de casa,
nuestros padres, seres excepcionales y seguidores incondicionales. Los hijos Biel y Genís que
han sobrevivido a las “crisis creativas” de su madre. La hermana Monse, que es la ilustra-
dora de los carteles de salud visual y que nos ha ayudado mucho. A Jesús, que además de
un excelente compañero es un gran editor y nos ha corregido todo el texto. A las que habéis
seguido la gestación, dándonos siempre apoyo y buenas ideas: nuestras incondicionales
amigas y compañeras de Vocalia, Cati y Dolors. La familia del COOOC, Carles, Lluís y
Alfons los primeros lectores, Gloria de la editorial... y Elisenda, dirigiendo el proyecto con
la planificación y el cronograma, que nos ha ayudado a encontrar el tiempo donde parecía
que no quedaba. ¡Para todos vosotros!
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Cuadernos científicos del COOOC · Nº 4 · Mayo 2013
Marta Fransoy Bel - Montse Augé Serra
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