Cancerul colo-rectal

EPIDEMIOLOGIE

 15% din cancere

 frecventa crescuta : nivel de viata crescut

 scazuta : Asia, Africa

 Ro : frecventa < gastric

 B:F=1:3

 3%  < 40 ani

incidenta incepe sa creasca rapid > 45 an ; se dubleaza cu fiecare deceniu

ETIOLOGIE

 factori de mediu

 factori genetici

POLIPII ADENOMATOSI:

- 90% din CCR

- mai ales pe stinga

- risc de malignizare :

- polipii cu displazie severa

- vilosi / tubulovilosi

- > 1 cm

- profilaxie : depistare + eradicarea polipilor voluminosi

 factori de mediu

 factori genetici

POLIPII ADENOMATOSI:

- 90% din CCR

- mai ales pe stinga

- risc de malignizare :

- polipii cu displazie severa

- vilosi / tubulovilosi

- > 1 cm

- profilaxie : depistare + eradicarea polipilor voluminosi

- sindromul adenomului sesil ereditar – tineri , colon drept, < 100 polipi
 - bolile inflamatorii

- RCUH si boala Crohn

- > 10 ani evolutie

- colonoscopie > 8 ani ; daca displazie - colectomie

- dieta :

- hiperlipidica, hipercalorica, saraca in fibre

- cancerogeneza : fecapentanii (produsi de flora intestinala) ,

3-cetosteroizii (metabolismul colesterolului) , benzpirenul
(piloliza carnii), acizii biliari , pH-ul alcalin,

- protectie : calciu, retinoizii , vitamina C, E si seleniu, AINS

(!!!!!)

- fumat , colitele granulomatoase, iradierea pelvina

- ureterosigmoidostomia

SCREENING

 B , F > 50 ani , fara factori de risc :

– test singerari oculte + colonoscopie : la 5 ani

– test singerare oculta

– sigmoidoscopia 3-5 ani +/- tuseu rectal

– colonoscopie la 5 ani

– irigografie in dublu contrast la 5 ani

– valoare Hemocult : controversata

HISTOLOGIE

 adenocc – 98%

 macro : vegetanta , ulcerativa, infiltrativa

 G1-G4

 adenocc mucipare (coloide) – 17%, mucina extracelulara

 adenocc in inel cu pecete - mucina intracelulara

 rar : carcinoide cec, rect

 limfoame, sarcoame (leio..)

 canal anal : epidermoide (trat., istoric diferite)

LOCALIZARE

 2/3 – colon sting

  1/3 – colon drept

 cancere sincrone – 4%

 polipi adenomatosi asociati – 25%

 incidenta CCR – crescuta - colon > rect

CLINIC

 lipsa de specificitate : dureri abdominale, tulburari de tranzit, hemoragii digestive --

benigne

 colon drept :

 dureri abdominale (74%)

 astenie (29%)

 singerare oculta cu anemie secundara (27%)

 masa abdominala palpabila (23%)

 colon sting

 dureri abdominale (72%)

 singerare (53%)

 constipatie (42%)

 scaderea calibrului scaunului + obstructie

 recto-sigmoidiene

 rectoragii (85%)

 constipatie (46%)

 tenesme (30%)

 diaree (30%)

 dureri abdominale

CAI DE EXTINDERE

 invazie directa

 circulara, longitudinala, in profunzime

 invazia capilarelor limfatice, venoase si perineurala

 interesarea peretelui intestinal  seroasa peritoneala,

grasime perirectala  organe vecine

 diseminare limfatica

 adenopatii perirectale : 40-70% la diagnostic

  ulterior – de-a lungul axelor arteriale majore

 diseminare hematogena

 sistem port – meta hepatice – electie

 exceptie – rect inferior si canal anal – plaminul

 ale sedii : ovare, os, SR, SNC

 diseminare transperitoneala – carcinomatoza peritoneala

 diseminare intraoperatorie – evitare

BILANT PRETERAPEUTIC

 anameza : AHC , cautarea formelor familiale , polipi ….

 examen clinic general :

 hepatomegalie, ascita

 la femei : examen sin , ovar

 tuseu rectal + examen gine (F)

 colon : confirmare prin colonoscopie + biopsie

 rect : confirmare prin rectoscopie + biopsie + colonoscopie : tumori sincrone

 eco hepatica + abdomino-pelvina ; rect – endorectala / CT pelvin

 Rx pulmonar : PA + profil

 markeri : ACE (antigenul carcino-embrionar)

hemoleucograma , bilant hepaticc, creatinine

 optional :

 clisma baritata (dificultati la colonoscopie / tumora ce nu poate fi depasita

 CT abdomino-pelvin (incertitudine ecografica / se are in vedere chirurgia

hepatica)

 dozare CA 19.9 – daca ACE negativ

 dozare CA 125 – DD ovar

LOCALIZARI DE METASTAZARE

Ficat 38-60%

Ganglioni abd. 39%

Plamin 38%

Peritoneu 28%

Ovar 18%
Suprarenale 14%

Pleura 11%

Os 10%

Cerebral 8%

FACTORI DE PROGNOSTIC

 gradul de invazie transparietala

 invazia prin contiguitate a organelor vecine

 invazia ganglionara

 numarul ggl.invadati

 prezenta metastazelor hematogene

 factori legati de pacient

 sex masculin

 virsta < 40 ani

 transfuzii in perioada perioperatorie

 durata scurta a simptomatologiei pina la diagnostic

 factori legati de tumora

 sediul tumorii (rect, rectosigma)

 debut prin ocluzie sau perforatie

 aspect macro infiltrativ

 factori anatomopatologici postoperatori

 G3,G4

 mucipar (coloid) sau celule in inel cu pecete / nediferentiat

 invazie capilara venoasa, limfatica, perineurala

 prezenta de relicvat tumoral

 nivel crescut al ACE preoperator

PROFILAXIE

 Dieta

 fumat – predispozitie pentru polipi

 fibre , calciu – pot intirzia progresia polipilor – profilaxie

primara

 sigmoidoscopia / colonoscopia
  identificare / indepartare leziuni premaligne – profilaxie
secundara

 AINS

 studii  reducerea formarii, numerica si dimensionala a

polipilor si a incidentei CCR , familiale si sporadice

 Aspirina , Sulindac

TRATAMENT

TUMORA LOCALIZATA , OPERABILA

 chirurgie radicala

– scop : excizie cu margini de siguranta + LA regionala cu prezervarea

functiei

– examinare : ficat, pelvis, ovare

– colon : hemicolectomie …..; in CCR complicate (ocluzie, perforatie) –

interventie in 2 timpi

– rect :

 < 2 cm – amputatie abdominoperineala

 2-4 cm : de discutat

 > 4 cm rezectie anterioara cu anastomoza colo-rectala joasa

sau anatomoza colo-anala +/- rezervor

 tratamente adjuvante

– CT adjuvanta

– RTE

TUMORA LOCALIZATA , OPERABILA

 chirurgie

 tratament adjuvante

 prognostic la cei tratati EXCLUSIV chirurgical S5 – 50% ; de

ce ? : boala meta subclinica  meta + recidiva locala (25-
50%)

 CT adjuvanta : FU-FOL (6 , sau 24 sapt.) Dukes C (S5 – 50  62%) , probabil

B2

 rect :

 CT + RTE (45-55 Gy) ; risc de recidiva fara = 50% (abordare

chirurgicala dificila)

 Organele pelvine tolerreaza mai bine iradierea

  CT : debut z7-14, RTE la 4 saptamini postoperator ; plaga
nevindecata – 8 saptamini

 studii europene :

 RTE neoadjuvanta (T3-4 No) 45 Gy (+ CT pre si post)

 refuz nejustificat al multor chirurgi de a opera pe un teren

iradiat