Sunteți pe pagina 1din 21

1

PLAN DE ÎNGRIJIR
Ulcer duodenal cronic

I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume: Stoian
Prenume: Daniel
Sex: masculin
Vârsta: 59 ani
Stare civilă : căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Naţionalitatea : română
Religia : ortodoxă
Alergii : nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase

Antecedente heredo-colaterale : neagă bolile infecto-contagioase


şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată
2

ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani, datorită nerespectării tratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
fizico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci,
greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de gastroenterologie pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Stare generală : pacient afebril T=36,7°C
Tegumente şi mucoase : palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal;
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi
coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei;
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe
nas, frecvenţa R=21/min;
Aparat cardiovascular :
- cord în limite le vârstei;
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară;
3

- zgomote cardiace ritmice;


- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut;

Aparat digestiv şi anexe - abdomen suplu, elastic, mobil cu


mişcările respiratorii, dureros la palpare în epigastru şi hipocondrul
drept;
- tranzit intestinal fiziologic;
- apetit diminuat;
Aparat uro-genital :
- morfofuncţional aparent normal ;
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili ;
- micţiuni fiziologice 5-6/zi;
Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporo-
spaţial;

Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
4

diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml

vărsături :
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă

Date antropometrice : G=67 Kg


Î=1,72m

Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă.
Data internării : 21.03.2013 ora 13.00
Data externării : 27.03.2013 ora 12.30

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR


PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
diminuă la ingerarea de alimente
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
5

- transpiraţii abundente şi reci


- anxietate moderată
- insomnie

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Independent


Nevoia de a manca si a bea Dependent
Nevoia de a elimina Independent
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Dependent
Nevoia de a dormi si a se odihni Dependent
Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca Independent
Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale Dependent
Nevoia de a fi curat Independent
Nevoia de evita pericolele Independent
Nevoia de a comunica Independent
Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si Dependent
valori
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Independent
Nevoia de a se recreea Independent
Nevoia de a invatat cum sa isi pastreze sanatatea Dependent
6

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
1.Disconfort,du Pacientul Rol propriu: 21.03.2013
rere să prezinte - asigur condiţii de microclimat cu salon curat, ora 13
abdominalǎ: o diminua - aerisit şi temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi Pacientul acuză
Cauza : re a dureri - de aer. dureri coli cative la
- alterarea inte - lor în de - - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în nivelul epigastrului
grităţii curs de 2-3 perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial. Ora 14
mucoasei zile. - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
gastro-duode - ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După adminis trarea
nale momentele de remisie sau exacerbare. analgezicelor,
Manifestări : - evaluez caracteristicile durerii: debut şi durată, antispasticelor se
- dureri colica - localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factorii observă o uşoa ră
tive în epigas - care o declanşează sau o agravează. ameliorare a
tru, - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, durerilor.
neperiodice, ce făcând analogii. Ora 18
apar la 1-2 ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o După dispariţia
postprandial şi respiraţie abdominală de 5-10 minute după
efectului medi caţiei
noaptea şi ca re administrarea de analgezice. durerile s-au
diminuă la in - accentuat. Se
Rol delegat:
gestia alimen te-
lor - la indicaţia medicului pregătesc materialele administrează din
- pirozis necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în nou analgezice.
- “foame vederea examenelor de laborator: hemogramă,
dureroasă” hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 22
7

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen Durerile au
sumar de urină. diminuat după
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene administrarea
paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie analgezicului.
pulmonară, radioscopie gastro-duodenală 22.03.2009
- în ziua internării, administrez la indicaţia Între orele 23-6
medicului perfuzie litică cu: pacientul pre zintă
Ser glucozat 5% 1000ml dureri suportabile.
Scobutil 1f (1f=1ml) Ora 12
Papaverină 1f (1f=1ml)
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 diminuat dar nu în
- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu totalitate.
rol delegat: Ora 18
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Durerile epi gastrice
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 reduse.
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 22
- observ efectul medicaţiei asupra organismului Pacientul nu mai
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în prezintă dureri.
zilele următoare 23.03.2009
Pacientul nu mai
acuză dureri.
Obiectiv realizat.
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 21.03.2013
volum lichidian să fie me - - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 13
8

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
C a uz a : najat fizic vărsăturii Pacientul pre zintă
- alterarea mucoa- şi psihic în - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
sei digestive
timpul văr - - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
Manifestări:
- greţuri săturii. parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături de Pacientul am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
origine periferică, să prezinte - îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi îi Ora 21
cu conţinut o stare de aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura
alimentar şi bine fără cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu cealaltă După adminis trarea
bilios, ≈200ml. antiemeticului,
greţuri şi susţin fruntea bolnavului
vărsături, - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar greaţa şi vărsăturile
în termen cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi au dispărut.
de 8 ore. îndepărtez tăviţa renală 22.03.2013
- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea Pacientul nu mai
vărsăturii şi informez medicul despre aceasta prezintă vărsături
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire ci doar o uşoară
profund greaţă.
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, 23.03.2013.
Pacientul prezintă o
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză,
stare de bine fără
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de greaţă şi fără vărsă-
observaţie. turi.
Rol delegat :
- în ziua internării, la indicaţia medicului Obiectiv realizat.
administrez medicaţie simptomatică:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
- din a doua zi de la internare, administrez la
indicaţia medicului:
9

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3D e f i c i de Pacientul Rol propriu : 21.03.2013.
alimentatie: să recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimen tat pa-
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
electrolitică, ser glu-
treptat. şervet curat
C a uz e : cozat, vitamine.
- greţuri Pacientul - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 22.03.2013.
- vărsături să aibă o cefalică a patului ridicată Pacient alimen tat
alimentare şi bi- alimentaţie - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale per os cu alimen -
lioase p os t p r a n - corespunză orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică,
diale tardive taţie hi drică,
toare canti - vitamine, soluţie de electroliţi respectând regimul
- inapetenţă
tativ şi - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul impus de boală.
Manifestări:
- astenie fizico- calitativ. treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu 23.03.2013.
ps i h i c ă p r o g r e s i v ă Evaluare linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore Pacientul res pec tă
- paloarea zilnică. interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori regimul alimen tar
tegumentelor este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl şi primeşte un
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti regim hidric.
gura 24.03.2013.
- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul Pacientul este
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, alimentat per oral,
preparate cu lapte şi unt, griş, fulgi de orez, ouă nutriţio nal.
fierte moi 25.03.2013.
10

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale Pacientul pri meşte
şi două gustări, administrate la orele: o alimen taţie hidro-
 Mic dejun – ora 8 lacto-zaharoasă.
 Prânz – ora 13 26.03.2013.
 Cina – ora 19 Pacientul revi ne la
 Gustarea I – ora 10.30 alimentaţia
 Gustarea a II-a – ora 15 obişnuită impusă de
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de regimul de cruţare
alimente a stomacului şi
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi duodenului.
eliminări
- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în
raport cu orarul meselor:
 Antiemetice – înainte de mese
 Fermenţi digestivi – în timpul mesei
 Restul medicaţiei – post alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curen te,
- dureri colica tive
tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
în regiunea
epigastrică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
11

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
palmelor. - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să- şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . T u l b u r ar i a l e Pacientul Rol propriu : 22.03.2013.
ritmului de să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut un
somn:
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului somn agitat cu
C a uz e :
- nelinişte calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- dureri în limite program de odihnă corespunzător organismului 23.03.2013.
epigastrice fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea Pacientul a
Manifestări: 7-8 ore pe perturba somnul pacientului prezentat un somn
- ore insuficien te
noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, medicamentos.
de somn calitativ
şi cantitativ Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de
24 ore. culcare 24.03.2013
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul Pacientul a
de satisfacere a celorlalte nevoi. beneficiat de 7-8
Rol delegat: ore de somn
- la indicaţia medicului administrez: calitativ, fără
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) treziri nocturne,
- observ efectul medicaţiei odihnitor.
12

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât
timp este nevoie
6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 21.03.2013.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 22.03.2013 .
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea încă prezentă.
- cefalee frontală
cauzată de spitalizare 23.03.2013.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din punct
pacientul să capete încre dere în vindecare de vedere psihic şi
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând anxietatea a
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient dispărut.

Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
următoarele zile
7 . D i f i c u l t a t e a d e Pacientul - determin pacientul să-şi exprime propriile 21.03.2013.
a p ar t i c i p a l a să benefi- convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
13

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
religioase cieze de - planific împreună cu pacientul activităţi religioase
C a uz a : modalităţi - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi
- spitalizarea
de sentimentul pacientului faţă de boală
Manifestări:
- imposibilitatea practica re a - caut modalităţi de practicare a religiei – citirea
de a participa la religiei pe unor documente religioase
activităţile perioada - menţin intervenţiile cu rol propriu şi în zilele
grupului religios spitalizării următoare
de care aparţine
8. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 21.03.2013
n oş t i n ţ e î n l e g ă -
să acumu - privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
tură cu menţine-
leze cunoş - prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
rea sănătăţii
C a uz a : tinţe sufici - tratament, regim de viaţă informaţii cu
- ente despre
inaccesibili ta- - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
tea la informaţii boală pe resursele de informaţie: broşuri, cărţi, reviste este dornic să afle
toată - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi cât mai multe
Manifestări: durata motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe lucruri noi privind
- cunoştinţe
spitalizării. - conştientizez pacientul asupra propriei modul cum să-şi
insuficiente
despre regimul responsabilităţi privind sănătatea sa păstreze sănătatea
alimentar, - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul şi să prevină
evoluţia bolii, transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe. complicaţiile.
tratament. Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi
interzise:
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
14

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab,
zarzavaturi fierte
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciu perci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, legu me tari,
condimente, pâine neagră, ciocola tă,
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
 Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze trata mentul în
ambulator, să se prezinte la control
15

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
21.03.2009 Hemoleucograma
:
Hematii 5mil/mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Hemoglobina 15,2g% 14-16g%
Hematocrit S e r e c o l t e a z ă 2 m l s â n g e p r i n p u n c ţ i e 45% 45%
Trombocite v e n o a s ă p e h e p a r i n ă s a u E D T A d i m i n e a ţ a 271000/mm 3 150000-
pe nemâncate 400000/mm 3
Leucocite 6500/mm 3 4000-8000/mm 3
Eozinofile 2% 2-3%
Bazofile 0% 0-1%
Limfocite 38% 20-40%
Monocite 7% 4-8%
Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat
5-10 mm/h
VSH de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, 5mm/h
10-20 mm/2h
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Uree sanguină 36mg% 20-40 mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin 89mg% 80-120 mg%
puncţie venoasă fără substanţe
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
16

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Fosfatază puncţie venoasă fără substanţe
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
alcalină anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
TGP puncţie venoasă fără substanţe 10 ui 4-13 ui
TGO anticoagulante, dimineaţa pe 17 ui 5-17 ui
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Creatinină 0,64 mg% 0,6-1,3mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin BT=0,57mg% BT=0,4-1mg%
puncţie venoasă fără substanţe BD=0,17mg% BD=0-0,2mg%
B I= 0 , 4 0 m g %
anticoagulante, dimineaţa pe BI=0,2-0,8mg%
nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin
Proteine totale puncţie venoasă fără substanţe 7,99g% 7-8g%
Albumine anticoagulante, dimineaţa pe 54,4% 50-60g%
45,6%
Globuline nemâncate 40g%
1,19
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin
Globuline α 1 puncţie venoasă fără substanţe 2 , 8 % 2-4,5%
Globuline α 2 anticoagulante, dimineaţa pe 8 , 5 9 % 6-12%
13,42%
Globuline β nemâncate 8,5-13,3%
20,78%
Globuline γ 13-20%
17

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale Albumină, glu- Albumină, glu -
urină externe apoi se recoltează 100-150 ml coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
urină din jetul mijlociu într-o sticlă biliari, corpi
cetonici, uro-
perfect curată. Aceasta se etichetează bilinogen – cetonici, urobi li-
şi se trimite la laborator abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hematii şi
cilindri granu loşi
absenţi
18
19

TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
21.03. Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hipernatre mie
2013 hidro- Hiperclore mie
electrolitic
21.03. Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2013 5% reminerali - rapidă–diureză
zare osmotică
21.03. F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
22-27.03. Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2013 7:15:20 bronşice
21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
22-27.03.2014 Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
7:15:20
21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii
22-27.03.2013 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp alergice
7:15:20
21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vertij,
22-27.03.2013 Cp=10mg p.o. 1cp 3cp hipotensiu ne,
7:15:20 cefalee,
meteorism
21.03. Zantac F=2ml i.m. 1f 3f Antiulceros Reacţii
7:15:20 alergice
20

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
22-27.032013 Ranitidină Cp=150mg p.o. 1cp 3cp cefalee, vertij,
7:15:20 somnolenţă,
tulburări
gastro
-intestinale
21.03. Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f 1f Sedativ Excitaţie
2009 seara nervoasă
22-27.03.2013 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 3cp Factor Rareori diaree
7:15:20 vitaminic
22-27.03.2013 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Aport de Tulburări
7:15:20 fier digestive
22.03. Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchili - Somnolenţă
2013 zant
21

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia


gastroenterologie acuzând dureri colicative în regiunea
epigastrică, greaţă, vărsături alimentare postprandiale tardive,
pirozis, astenie fizico-psihică progresivă, transpiraţii
abundente şi reci, cefalee, ameţeli, insomnii, anxietate
moderată.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea
în data de 27.03.2013.
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
-pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
-pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă
-să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
-să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate
în lipide, condimentele
-să evite stresul, factorii de risc
-să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris
-să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţii