Sunteți pe pagina 1din 34

I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: Diminuarea acuitatii vizuale la OD.


2. Istoricul afectiunii actuale: Debut maladiei acut ~ 10 zile in urma, cu acuzele sus enumerate. Pe
19.04.2019 a fost consultata de oftalmolog: OD- Neuropatie posterioara ischemica ?  Neurita retrobulbara?
Pe 22. 04.2019- IRM cerebral: Date imagistice RM pot fi incadrate in patologie cerebrala demielinizanta
(necesita corelare cu semne clinice neurologica). Semne de nevrita optica pe dreapta. Chist pineal, fara
semne de agresivitate. Angiom venos frontal pe dreapta.  Pe 23.04.2019 a fost consultata de profesorul INN
d. V.Lisnic: Neurita optica retrobulbara OD, posibil debutul unui proces  demielinizant . Se interneaza in
sectia NVE pentru diagnostic si tratament specializat.
3. Tratamente efectuate anterior:
4. Antecedente:
fiziologice dezvoltata conform virstei
patologice (in ordine cronologica) neagravat
heredo-colaterale (arborele genealogic) neagravat
5. Anamneza epidemiologica: contact cu pacienti febrili, TBC, hepatita neaga
6. Obisnuinte nocive: neaga
7. Conditii de mediu:
locuinta: proprie
locul de munca:
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:
9. Alte mentiuni: alergie la medicamente neaga

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea __158__ cm, greutate _50___ kg, T _36,6___ °C      
Stare de nutritie: normoponderal
Tegumente si mucoase: roz, palide curate
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei ___13_ r/min
Respiratie: nazala libera
Auscultativ: murmur vezicular pe toata aria pulmonara
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA __120/70 __ mm Hg; Ps __87__ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice , sonore
Examenul membrelor inferioare: fara particularitati
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa):N
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale):N
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: moale indolor la palpare
Ficatul:la rebordul costal dr
Splina:nu se palpeaza
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu prezinta
PALPARE: Gioradani neg bilateral
Functiile organelor pelviene: pastrate

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS 15  p.


Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
OLFACTIV: intact.
OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere
cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara)  OD  OS.
OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø __mm OS Ø __ mm; fotoreactie:
directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm,
enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie:  absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival:  D = S  normal.
FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
instabil nesistematizat.
GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-
Radovici, labial, al sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara:
normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar  absent.
ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
sternocleidomastoidian: normotonus.
trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
Normala.
Tulburata. Fel de dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie, aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare: periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D  S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D  S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D  S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D  S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D  S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D  S.
Ortostatiune: normala, scolioza   D  S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte)   miini D_5p_  S_5p_; picioare D_5p_   S_5p_.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular           D        n    S         n          D=S
bicipital                       D         in          S          in          D=S
tricipital                       D         in          S          in          D=S
stilo-radial                   D         in          S          in          D=S
abdominal                   D         n          S          n          D=S
cremaster (la necesitate) D                 S                      D  S
sfincter anal extern (la necesitate) D S                      D  S
rotulian                        D         in          S          in          D=S
achilian                       D         in          S          in          D=S
plantar                         D         n          S          n          D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: tremor intentionat pe stinga
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: instabil nesistematizat.
6. MANEVRE DE ELONGATIE negative.
7. SEMNE MENINGIENE negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii
echilibrate. Somnul:  normal. 
IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare):
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare):  Nevrita retrobulbara OD, posibil debutul unui
proces demielinizant generalizat.
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu:
VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: conform f/i
IX. PLANUL DE TRATAMENT: conform f/i
 
 
      Medic curant     C. Guranda   
      Sef sectie    G. Corcea
1. ACUZE:
Contactul verbal cu pacienta imposibil de stabilit, din cauza dereglarilor de vorbire tip afazie motorie
2. ISTORICUL MALADIEI:
Debutul bolii acut, pe 30.10.17 cu acuzele sus-numite. Pacienta transportata la INN. Efectuat CT cerebral: se
anexeaza.
3. STATUS NEUROLOGIC:
Cunostinta: clara. Orientat in timp si spatiu. Fante palpebrale: egale, pupile egale, fotoreactie: directa
prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie.   Plica nazo-labiala atenuata stanga.
Acuitate auditiva  normala.. Deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus spre dreapta, la
protruzie deviere spre dreapta, aspect normal. Fonatia normala. Sensibilitatea superficiala hemihipestezie
stinga. Hemipareza pe stinga. Motilitatea: imposibil de stabilit. Reflexele osteo-tendinoase bicipital, stilo-radial
D

4. DIAGNOSTIC: BCV. AVC ischemic in bazinul a.c.m. drepte (30.10.17) la pacienta cu HTA gr. II.
Hemiplegie pe stanga. Disfazie motorie. NIHSS 10p. Sechelele AVC ischemic (2015).

5. RECOMANDARI

1. Evidenta la medic de familie, neurolog de circumscriptie. 


2. Consultatia cardiologului
3. Consultatia kinetoterapeutului
4. Dopplerografia vaselor intracerebrale
5. Tratamentul mendicamentos in SR Ialoveni:
-Tab. Cardiomagnil 75 mg p.o.
-Sol. NaCl 0.9%-500ml+ sol. Pentillini 5ml i.v. perf N 10 zile, 1 data/zi;
-Sol. Ringer 200ml i.v. perf. N 10 zile, 1 data/zi;
-Sol. Mg2SO4 25%-5ml i.v. lent N 10 zile;
-Sol. Citicolini (Ceraxoni) 1000mg/4ml i.v. N 10 azile, 1 data pe zi;

I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: Contactul verbal cu pacientul este imposibil de stabilit, din cauza dereglarilor de constienta la
nivel de coma I, manifestate prin: pupile miotice D=S, cu fotoreactie intarziata, absenta raspunsului la
stimulare verbala, reactie de localizare a durerii la stimulare algica; obiectiv miscarile in membrele drepte
sunt limitate; hipertonus muscular pe dreapta, reflexele osteo-tendinoase inviorate pe dreapta.  
2. Istoricul afectiunii actuale: Debutul bolii acut pe 01.05.18 cu acuzele sus-numite. Pacientul a a fost gasit
de catre ruda (sotia) cazut de la propria inaltime in stare inconstienta. Solicitat 903, pacientul transportat la
INN. Efectuat CT cerebral: se anexeaza. Examinat in comun cu reanimatolog Bobu I.,  Nch de garda Davidov
Gh.- recomandat tratament conservativ, cu supravegherea starii in dinamica.
Din anamnestic: Ca al buzei, HTA gr. III
3. Tratamente efectuate anterior: analgetice, antihipertensive, vasculare.
4. Antecedente:
fiziologice casatorit, dezvoltat conform varstei
patologice (in ordine cronologica) HTA gr. III, Ca al buzei (2015)
heredo-colaterale (arborele genealogic) neaga
5. Anamneza epidemiologica: in contact cu pacienti infectiosi nu s-a aflat.
6. Obisnuinte nocive: neaga
7. Conditii de mediu:
locuinta: satisfacatoare
locul de munca: pensionar
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior: se anexeaza
9. Alte mentiuni: alergie la medicamente neaga.
 

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA: de gravitate medie.


Constituitie: normostenica;
inaltimea _180___ cm, greutate_ kg, T __36,6__ °C
Stare de nutritie: satisfacatoare
Tegumente si mucoase: curate, palide
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei _18___ r/min
Respiratie: libera, dispneica
Auscultativ: murmur vezicular atenuat
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA _180/100__ mm Hg; Ps _72___ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, atenuate
Examenul membrelor inferioare: fara particularitati
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee,
tibiala posterioara, pedioasa): se palpeaza
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): fara particularitati
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: indolor la palpare;
Ficatul: nu se palpeaza de sub rebordul costal drept
Splina: nu se palpeaza de sub rebordul costal stang
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu sunt
PALPARE: nu se palpeaza
Functiile organelor pelviene: pastrate

6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA gr.I-II, risc


aditional inalt.
III. EXAMENUL NEUROLOGIC
1. Scari si gradari de evaluare: GCS= O1 V1 M5=7p. (coma I);
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere
cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara)  OD  OS.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale,  OD Ø _3_mm OS Ø _3_ mm;
fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale,
exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie:  absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala,
foramen infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief,  putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival:  D = S  normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs.
Plica nazo-labiala atenuata pe stanga. Coltul gurii coborat pe dreapta.  Hiperlacrimatie, epifora,
xeroftalmie abs. Normogeuzie. Normoacuzie.
Concluzie: pareza mimica de tip central pe dreapta.
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva  normala, nistagmus absent, deviatia posturala
(Romberg): imposibil de apreciat. .
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-
Radovici pozitiv bilateral, labial, al sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente.
Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom pseudobulbar discret.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA: imposibil de apreciat
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: imposibil de apreciat.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D  S, mâna "in
ghiara" sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D  S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D 
S, umar "in epolet" (suferinta nervului circumflex) D  S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie
brahiala totala) D  S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D  S.
Ortostatiune: normala, scolioza   D  S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara imposibil de apreciat.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular           D         in         S         in          D>S
bicipital                       D         in         S          in         D>S
tricipital                       D         in         S          in         D>S
stilo-radial                   D         in         S          in         D>S
abdominal                   D         n          S          n          D=S
cremaster (la necesitate) D                  S                      D  S
sfincter anal extern (la necesitate) D   S                      D  S
rotulian                        D         in         S          in         D>S
achilian                        D         in         S          in         D>S
plantar                         D         n          S          n          D=S
Reflexe patologice: s. Babinski pozitiv pe dreapta.
5. FUNCTII CEREBELOASE  imposibil de apreciat.
6. MANEVRE DE ELONGATIE
negative.
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: imposibil de apreciat.
IV. EXAMENUL LOCAL: fara particularitati.
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): bazinul a.c.m. drepte
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): BCV. AVC hemoragic cu formarea focarului
subcortical emisferial stanga cu evadare in ventricoli (01.05.18). Hemipareza severa pe dreapta.
NIHSS18p. Coma I (GCS= 7p.)
HTA gr. III, evolutie in salturi tensionale. Cardiopatie hipertensiva subcompensata. NYHA II. Ca al buzei
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu: Confirmat CT
VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: USG Duplex al vaselor brahio-cefalice; USG abdominal; Analiza
generala de singe, coagulograma, lipidograma; analiza generala de urina;
IX. PLANUL DE TRATAMENT: conform protocolului.
              
               medic de garda                                  Luta M.
               medic curant                                        
               sef sectie                                            Odainic O. 
 
 
I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: Tremor de repaos localizare in portiunile distale ale membrele superioare, cu amplitudinea care
creste la emotii; dispare in timpul somnului, dispare în timpul somnului, se ameliorează la efectuarea
mișcărilor voluntare, lentoare în iniţierea mişcărilor voluntare. Hipomimie, dificultati in efectuarea miscarilor
fine, dificultati de a incepe deplasarea, mers cu pasi mici, senzatia de incordare excesiva in tot corpul,
instabilitate posturala. Mai mentioneaza senzatie de amorteala la nivelul membrului inferior sting. Labilitate
emotionala, tristete, anxietate.
2. Istoricul afectiunii actuale: Se considera bolnav din 2004, cind la serviciu dupa un stres psihoemotional
suportat in urma conflictului cu personalul, a observat tremor a minii drepte si dereglari de scris. In timp a
observat dificultati in efectuarea miscarilor fine cu mina dreapta, fiind nevoit sa invete taparea la calculator cu
mina stinga. In 2008-2009, a observat tremorul de repaos si la nivelul minii stingi. Fiind in vizita la medicul
stomatolog, mentioneaza ca fiind cu gura deschisa, a observat tremor mandibular. In evolutie a aparut
hipomimie, dificultati la inceperea deplasarii, mers cu pasi mici, senzatia de incordare excesiva in tot corpul,
instabilitate posturala. S-a adresat la medicul neurolog, care a stabilit diagnosticul de Parkinson. I-a fost
prescris tab Ciclodol, tab Nacom. In evolutie a fost majorata doza de Nacom. A fost efectuat IRM cerebral:
modificari RM caracteristice pentru encefalopatie discirculatorie, formatiuni de volum intracerebrale nu s-au
vizualizat; si a fost consultat de profesorul V.Lisnic. Pe 11.10.2018, a fost consultat de conf Lilia Rotaru, care
a stabilit diagnosticul: Boala Parkinson. Complicatii motorii. A fost prescris tratamentul: tab. Nacom 250 mg
3/4tab la ora 7:00, 9:00, 12:00, 15:00, 1/2tab la 18:00; tab Clonazepam 2 mg 1/4tab la 22:00 si 03:00; tab.
Pramipexole 1,05mg x 2 ori/zi. Cu 2 ani in urma a aparut senzatie de amorteala la nivelul membrului inferior
sting.  Pacientul se interneaza la INN, sectia NVE pentru corijarea tratamentului.
3. Tratamente efectuate anterior: tab. Nacom 250 mg 3/4tab la ora 7:00, 9:00, 12:00, 15:00, 1/2tab la
18:00; tab Clonazepam 2 mg 1/4tab la 22:00 si 03:00; tab. Pramipexole 1,05mg x 2 ori/zi, tab. Enalapril 5 mg,
tab. Aspirin Cardio 75 mg
4. Antecedente:
fiziologice casatorit 2 copii
patologice (in ordine cronologica)
11.02.13 Radiculopatie discogena
06.09.13 Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu sindrom dolor cu dereglarea functiei exocrine.
Colecistita cronica alitiazica. DVB cu staza biliara. Pielonefrita cronica bilaterala. Gastroduodenita cronica in
acutizare. Diateza urica
2014 HTA gr II risc aditional moderat. IC gr. II. NYHA
2014 Gusa nodulara gr II-III
2015 Pielonefrita cronica bilaterala
2018 Rinita alergica. Faringita cronica atrofica.
heredo-colaterale (arborele genealogic) mama- 2 AVC, tata, unchiul- parkinson
5. Anamneza epidemiologica: contact cu pacienti febrili, TBC, hepatita neaga
6. Obisnuinte nocive:
7. Conditii de mediu:
locuinta: proprie
locul de munca:
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:
Examen ecografic (17.03.2018): Ecografic, tiroida corect montata, prezinta un nodul pe dreapta, contur net,
vascularizat moderat, cu elemente chistice pe interior, fara degenerare. Elastografic, fara particularitati.
Ganglionii limfatici regionali intacti. Organele interne somatice prezinta colecisto-pancreatita alitiazica.
Steatoza hepatica, moderata. Flux sanguin portal hepatopetal. Splina de aspect normal. Rinichii- corect
montati pe dreapta  un chist coloidal in polul inferior, fara particularitati organice renale. Micronefrolitiaza.
Vascularizare renala pastrata. Vezica urinara intacta. Hipertrofie de prostata, fara semne degenerative de
structura.
USG Doppler-Duplex vase extra-intracraniene (14.06.2018): Semne de ateroscleroza nestenozanta a
portiunilor extracraniene a arterelor brahiocefalice. Deformare usoara a traiectului vascular a arterelor
vertebrale in canalul osos, fara semne de ccompresie extravazala vertebrogena. Artera vertebrala pe dreapta
de diametru mic. Asimetrie moderata a vitezelor de flux pe arterele vertebrale, D
Imagistica prin RMN (20.06.2018) : Modificari RM caracteristice pentru encefalopatie discirculatorie.
Formatiuni de volum intracerebrale nu s-au vizualizat
9. Alte mentiuni:
- a muncit la fabrica televizoarelor alfa in sectia de asamblare a blocurilor ca enginer (1982-1996), in conditii
de prezenta plumbului in forma topita;
- alergie la iod;
- multiple muscaturi de capusa, una din ele fiind insotita cu eritem circulator la nivelul coapsei drepte.

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea __178__ cm, greutate _90___ kg, T _36,6___ °C      
Stare de nutritie: normoponderal
Tegumente si mucoase: roz, palide curate
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei ___13_ r/min
Respiratie:nazala libera
Auscultativ: murmur vezicular pe toata aria pulmonara
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA __120/70 __ mm Hg; Ps __87__ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice , sonore
Examenul membrelor inferioare: pastozitate gambele bilateral
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa):N
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale):N
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: moale indolor la palpare
Ficatul:la rebordul costal dr
Splina:nu se palpeaza
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu prezinta
PALPARE: Gioradani neg pe stinga
Functiile organelor pelviene: pastrate
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA gr II risc aditional
moderat. IC gr. II. NYHA. Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu sindrom dolor cu dereglarea functiei
exocrine. Colecistita cronica alitiazica. DVB cu staza biliara. Pielonefrita cronica bilaterala. Gastroduodenita
cronica in acutizare.
 

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS O__ M__ V__ =_15_ p.


Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
OLFACTIV: hipoosmie
OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere
cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara) OD OS.
OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø _3_mm OS Ø _3_ mm; fotoreactie:
directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm,
enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.
FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
instabil nesistematizat .
GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-
Radovici, labial, plins spasmodic prezent .
Concluzie: sindrom pseudobulbar .
ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
sternocleidomastoidian: normotonus.
trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA: hemihipoestezie tip segmentar membrul inferior stinga
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: tip parchinsonian
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D S.
Ortostatiune: postura inclinata in flexie , scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in
regiunea lombara a coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: tremor de repaos in membrele superioare si membrul inferior sting.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D_5_ S_5_; picioare D_5_ S_5_.
Tonus muscular: extremitatile superioare hipertonus extrapiramidal pe dr, hipertonus mixt pe stinga ,
extremitatile inferioare hipertonus extrapiramidal pe dr, hipertonus mixt pe stinga , hipertonus axial .
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D in S in D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) D S D S
sfincter anal extern (la necesitate) D S D S
rotulian D r S r D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: abs
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas , proba nas-ciocanas: dismetrie bilaterala
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: instabil.
6. MANEVRE DE ELONGATIE negative.
7. SEMNE MENINGIENE negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs. Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE: Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu
pastrata; memorie pdiminuata ; emotii elabile . Somnul: normal.
IV. EXAMENUL LOCAL: pacientul prezinta hipomimie, clipeste rar
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): substanta nigra
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): Proces degenerativ atrofic cerebral . Encefalopatie
de etiologie mixta ( aterosclerotica, hipertensiva , vertebrogena ) in sistemul carotidian si vertebro-bazilar, cu
sindrom vestibulo-atactic. Boala Parkinson, forma mixtă, stadiul III Hoehn și Yahr, bradikinezie moderata,
tremor de repaos moderat, instabilitate posturală subcompensată .
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu: cert
VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: conform f/i
IX. PLANUL DE TRATAMENT: conform f/i
 
 
      Medic curant     C. Guranda   
      Sef sectie    G. Corcea

Status neurologic: fante palpebrale: egale, pupile: egale,fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia
globilor oculari: pe linia medie; palpatia punctelor de emergenta Walleix: obisnuita. Plica nazo-labiala atenuata
pe stinga . Coltul gurii nivel egal. Acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
instabil nesistematizat .Valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la contractie pe linia mediana,
deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana, la protruzie pe linia mediana,
aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al valului palatin, vomitiv: normal.
Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici prezent .Sensibilitatea - hemihipoestezie pe
stinga . Atitudine de mers: tip parchinsonian . Postura inclinata in flexie , Hiperchineze: tremor de repaos in
membrele superioare si membrul inferior sting. Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D_5_ S_5_; picioare D_5_
S_5_.Tonus muscular: extremitatile superioare hipertonus extrapiramidal pe dr, hipertonus mixt pe stinga ,
extremitatile inferioare hipertonus extrapiramidal pe dr, hipertonus mixt pe stinga , hipertonus axial .
Reflectivitate bicipital D in S in D=S ; tricipital D n S n D=S ; stilo-radial D n S n D=S ; rotulian D r S r D=S ; achilian D
n S n D=S ; plantar D n S n D=S ; Reflexe patologice: schiteaza Babinski pe stinga . Proba indice-nas , proba nas-
ciocanas: dismetrie bilaterala; proba calcii-genunchi: normala; Romberg: instabil. semnele de elongatie neg;
semnele meningiene neg. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie diminuata ; emotional labil.
Somnul: normal.

I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: Amorteli si slabiciuni in membrele stangi si hemifata stanga, ameteli, instabilitate la mers,
slabiciuni generale.
2. Istoricul afectiunii actuale: Debutul bolii acut pe 04.05.18 cand la pacient au aparut acuzele sus-numite
(pacientul suportand un TCC). Solicitat 903, pacientul transportat la SR Causeni. Este indreptat la INN,
efectuat CT cerebral: se anexeaza.
3. Tratamente efectuate anterior: analgetice, antihipertensive, vasculare.
4. Antecedente:
fiziologice casatorit, dezvoltat conform varstei
patologice (in ordine cronologica) HTA gr. III, TCC
heredo-colaterale (arborele genealogic) neaga
5. Anamneza epidemiologica: in contact cu pacienti infectiosi nu s-a aflat.
6. Obisnuinte nocive: neaga
7. Conditii de mediu:
locuinta: satisfacatoare
locul de munca: pensionar
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior: se anexeaza
9. Alte mentiuni: alergie la medicamente neaga.
 
 

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA: de gravitate medie.


Constituitie: normostenica;
inaltimea _180___ cm, greutate_ kg, T __36,6__ °C
Stare de nutritie: satisfacatoare
Tegumente si mucoase: curate, palide
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei _18___ r/min
Respiratie: libera, dispneica
Auscultativ: murmur vezicular atenuat
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA _180/100__ mm Hg; Ps _72___ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice, atenuate
Examenul membrelor inferioare: fara particularitati
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa): se palpeaza
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): fara particularitati
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: indolor la palpare;
Ficatul: nu se palpeaza de sub rebordul costal drept
Splina: nu se palpeaza de sub rebordul costal stang
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu sunt
PALPARE: nu se palpeaza
Functiile organelor pelviene: pastrate
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA gr.I-II, risc
aditional inalt.
III. EXAMENUL NEUROLOGIC
1. Scari si gradari de evaluare: GCS= 15p
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere
cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara)  OD  OS.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale,  OD Ø _3_mm OS Ø _3_ mm;
fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale,
exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie:  absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief,  putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival:  D = S  normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala atenuata pe S. Coltul gurii coborat pe S.  Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: pareza mimica de tip central pe S.
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva  normala, nistagmus absent, deviatia posturala (Romberg):
imposibil de apreciat. .
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-
Radovici pozitiv bilateral, labial, al sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia
salivara: normala.
Concluzie: sindrom pseudobulbar discret.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA: hemihipoestezie de tip cortical pe stinga
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: paretic
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D  S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D  S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D  S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D  S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D  S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D  S.
Ortostatiune: normala, scolioza   D  S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara miini D 5p si S 4p; picioare D 5p si S 4p.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular           D         in         S         in          D<S
bicipital                       D         in         S          in         D<S
tricipital                       D         in         S          in         D<S
stilo-radial                   D         in         S          in         D<S
abdominal                   D         n          S          n          D=S
cremaster (la necesitate) D                  S                      D  S
sfincter anal extern (la necesitate) D   S                      D  S
rotulian                        D         in         S          in         D<S
achilian                        D         in         S          in         D<S
plantar                         D         n          S          n          D=S
Reflexe patologice: s. Babinski pozitiv pe stanga.
5. FUNCTII CEREBELOASE  indeplineste normal pe dreapta
6. MANEVRE DE ELONGATIE
negative.
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: abs
IV. EXAMENUL LOCAL: fara particularitati.
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): bazinul a.c.m. drepte
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): BCV. AVC ischemic repetat in bazinul a.c.m.
drepte (?, 04.05.18) si sistemul vertebro-bazilar. Hemipareza usoara pe stanga. NIHSS 4p.
HTA gr. III, evolutie in salturi tensionale. Cardiopatie hipertensiva subcompensata. NYHA II.
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu: Confirmat CT
VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: USG Duplex al vaselor brahio-cefalice; USG abdominal; Analiza generala
de singe, coagulograma, lipidograma; analiza generala de urina;
IX. PLANUL DE TRATAMENT: conform protocolului.
              
               medic de garda                                  Luta M.
               medic curant                                        
               sef sectie                                            Odainic O.  
 

Radiculopatie C4-C5 Dreapta


Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C4-C5 pe dreapta.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale,
tricipitale si stiloradiale vii D=S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne patologice absente.
Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba
Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Radiculopatie C4-C5 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C4-C5 pe stinga.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale,
tricipitale si stiloradiale vii D=S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne patologice absente.
Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba
Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Radiculopatie C5-C6 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C5-C6 pe dreapta.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipital si
stiloradial red pe dreapta D<S, tricipitale vii D=S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne
patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase:
efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala.
Somnul: dissomnie.
Radiculopatie C5-C6 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C5-C6 pe stinga.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipital si
stiloradial red pe stinga D>S, tricipitale vii D=S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne
patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase:
efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala.
Somnul: dissomnie.
Radiculopatie C6-C7 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C6-C7 pe dreapta.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipital,
stiloradial si tricipital red pe dreapta D<S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne patologice
absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect.
Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie C6-C7 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C6-C7 pe stinga.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipital,
stiloradial si tricipital red pe stinga D>S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne patologice
absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect.
Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie C7-C8 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C7-C8 pe dreapta.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale si
stiloradiale vii D=S, tricipital red pe dreapta D<S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne
patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase:
efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala.
Somnul: dissomnie.
Radiculopatie C7-C8 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara C7-C8 pe stinga.
Ortostatiune: postura antalgica a regiunii cervicale, limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral cervical. Normotonus muscular in membre.
Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale si
stiloradiale vii D=S, tricipital red pe stinga D>S, rotuliene vii D=S, achiliene vii D=S. Semne
patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase:
efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala.
Somnul: dissomnie.
Radiculopatie L3-L4 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L3-L4 pe dreapta.
Ortostatiune: scolioza D>S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene red pe dreapta D<S, achiliene vii D=S. Semne patologice absente. Semne
meningiene: neg. Semne de elongatie: Wasserman si Matckewicz pe dreapta. Probele cerebeloase:
efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala.
Somnul: dissomnie.
Radiculopatie L3-L4 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L3-L4 pe stinga.
Ortostatiune: scolioza D<S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene red pe stinga D>S, achiliene vii D=S. Semne patologice absente. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: Wasserman si Matckewicz pe stinga. Probele cerebeloase: efectuate
corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie L4-L5 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L4-L5 pe dreapta.
Ortostatiune: scolioza D>S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene red pe dreapta D<S, achiliene vii D=S. Semne patologice abs. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: Lassegue pe dreapta, Bechterew, Neri. Probele cerebeloase: efectuate
corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie L4-L5 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L4-L5 pe stinga.
Ortostatiune: scolioza D<S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene red pe stinga D>S, achiliene vii D=S. Semne patologice abs. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: Lassegue pe stinga, Bechterew, Neri. Probele cerebeloase: efectuate
corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie L5-S1 Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L5-S1 pe dreapta.
Ortostatiune: scolioza D>S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene vii D=S, achiliene red pe dreapta D<S. Semne patologice abs. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: Lassegue pe dreapta, Bechterew, Neri. Probele cerebeloase: efectuate
corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Radiculopatie L5-S1 Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L5-S1 pe stinga.
Ortostatiune: scolioza D<S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si stiloradiale vii
D=S, rotuliene vii D=S, achiliene red pe stinga D>S. Semne patologice abs. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: Lassegue pe stinga, Bechterew, Neri. Probele cerebeloase: efectuate
corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul:
dissomnie.
Toracalgie
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: normala. Ortostatiune: scolioza D>S, limitarea
miscarilor in regiunea toracica a coloanei vertrebrale, defans muscular paravertebral toracic.
Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p.
Reflexele osteotendinoase vii D=S. Semne patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de
elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene:
pastrate. Labilitate psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Suferinta periferica de nerv facial Dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D<S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial pe
dreapta: ridurile frontale atenuate, semnul Bell poz., plica nazo-labiala atenuata, coltul gurii coborit.
Nervii bulbari: limba si valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala;
reflexul faringian pastrat; semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: normala.
Ortostatiune: normala. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S 5p;
picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase vii D=S. Semne patologice absente. Semne
meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba Romberg:
stabil. Functii sfincteriene: pastrate. Semnul Chvostek neg. Tulburari secretorii si trofice: abs.
Labilitate psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Suferinta periferica de nerv facial Stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D>S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial pe
stinga: ridurile frontale atenuate, semnul Bell poz., plica nazo-labiala atenuata, coltul gurii coborit.
Nervii bulbari: limba si valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala;
reflexul faringian pastrat; semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: normala.
Ortostatiune: normala. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S 5p;
picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase vii D=S. Semne patologice absente. Semne
meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Functii
sfincteriene: pastrate. Semnul Chvostek neg. Tulburari secretorii si trofice: abs. Labilitate
psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Disfunctie vegetativa suprasegmentara, cefalee
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: normala. Ortostatiune: normala. Normotonus
muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S 5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele
osteotendinoase inv D=S. Semne patologice absente. Semne meningiene: neg. Semne de elongatie:
neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba Romberg: stabil. Functii sfincteriene: pastrate.
Semnul Chvostek poz gr. I. Tulburari secretorii si trofice: hiperhidroza palmara. Labilitate
psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Encefalopatie cronica discirculatorie
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta diminuata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral Marinescu-Radovici bilateral, automatism oral. Sensibilitatea:
normala. Ortostatiune: normala. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p si S
5p; picioare D 5p si S 5p. Reflexele osteotendinoase vii D=S. Semne patologice absente. Semne
meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: efectuate corect. Proba Romberg:
instabilitate posturala nesistematizata. Functii sfincteriene: pastrate. Semnul Chvostek neg.
Tulburari secretorii si trofice: hiperhidroza palmara. Labilitate psihoemotionala. Somnul: dissomnie.
Ictus fronto-parietal dreapta
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent. Nervul trigemen: senzitiv normal;
palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm. masticatori) relief, putere obisnuita;
reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial: expresia ridurilor frontale normala;
semnul Bell abs; plica nazo-labiala atenuata pe stinga, coltul gurii coborit pe stinga; hiperlacrimatie,
epifora, xeroftalmie abs. Nervii bulbari: limba si valul palatin situate pe linia mediana; articulatia si
fonatia: normale; reflexul faringian pastrat; semnele automatismului oral Marinescu Radovici
bilateral. Sensibilitatea: hemihipoestezie de tip cortical pe stinga. Ortostatiunea: nu poate fi
apreciata. Hipertonus muscular in membrele stingi. Forta musculara miini D 5p si S 2p; picioare D
5p si S 3p. Reflexele osteotendinoase inv pe stinga D<S. Semne patologice: Babinski pe stinga.
Semne meningiene: neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: nu pot fi fi efectuate cu
membrele stingi. Proba Romberg: nu poate fi apreciata. Functii sfincteriene: retentie urinara.
Tulburari ale vorbirii: abs. Psihic: orientat temporo-spatial. Labilitaate emotionala. Somnul:
dissomnie.
Ictus fronto-parietal stinga
Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent. Nervul trigemen: senzitiv nu poate
fi apreciat; motor (mm. masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S
normal. Nervul facial: expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala
atenuata pe dreapta, coltul gurii coborit pe dreapta; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Nervii
bulbari: limba si valul palatin situate pe linia mediana; articulatia si fonatia nu poate fi apreciate;
reflexul faringian pastrat; semnele automatismului oral Marinescu Radovici bilateral. Sensibilitatea:
hemihipoestezie de tip conductiv pe dreapta. Ortostatiunea: nu poate fi apreciata. Hipertonus
muscular in membrele drepte. Forta musculara miini D 2p si S 5p; picioare D 3p si S 5p. Reflexele
osteotendinoase inv pe dreapta D>S. Semne patologice: Babinski pe dreapta. Semne meningiene:
neg. Semne de elongatie: neg. Probele cerebeloase: nu pot fi fi efectuate. Proba Romberg: nu poate
fi apreciata. Functii sfincteriene: retentie urinara. Tulburari ale vorbirii: disfazie senzo-motorie.
Psihic: dezorientare temporo-spatiala. Somnul: dissomnie.

Traumatism asociat.TVMI. Fractura tasata L2 amielica. Dereglari sfincteriene de tip


incontienta .TCCI. Comotie cerebrala. Plaga contuza a buzei superioare. Stare dupa operatie
02.08.2016

Acuzele:Dureri severe in regiunea lombara cu iradierea in membre inferioare. Amorteli in membre


inferioare. Slabaciuni in piciore. Incontienta urinara incompleta. Imposibilitatea de a se deplasa.
Istoricul afectiunii actuale:Pe data 26-07-2016 a suportat accident rutier pe traseu Iasi-Chisinau in
calitate de pasager anterior pe dreapta. A fost solicitata SAMU, pacientul a fost transportat in SR
Iasi, unde a fost spitalizat in Sectie neurologie, unde a fost tratat 2 2 zile a fost investigat prin CT-
lombar: fractura tasata de corp vertebral L2 Se interneaza ijn mod urgent pentru tratament
specializat.
Tratamente efectuate anterior: Analgetice, AINS, Vasculare.
Neurologic: Constienta clara. Nistagmus orizontal bilateral. Convergenta diminuata. Motalitatea
parapareza usoara. Sensibilitatea parestezii conductorie L2. ROT D=S reduse. Dereg;ari sfincteriene
de tip incontienta.
Pe data de 02.08.20156 intervenit chirurgical prin: Corpectomie L2 cu fuziune intervertebrala cu
Cage tip Obelisc prin abord retroperitoneal pe stinga profesor universitar G.Zapuhlih; dr. A.Bostan
Postoperator starea generala satisfacatoare. Acuza la dureri in regiunea operata, incomoditate
abdominala.
Somatic si hemodinamic compensat. Subfebrilitate
La moment starea generala relativ satisfacatoare. Acuza la dureri in regiunea operata. Somatic si
hemoinamic compensat. Febra nu face. Neurologic: fara deficit. Dereglari sfincteriene in regresie.
Local: plaga cu cicatrizare primara, suturile inlaturate
02.08.2016 Corpectomie L2 cu fuziune intervertebrala cu Cage tip Obelisc prin abord
retroperitoneal pe stinga profesor universitar G.Zapuhlih; dr. A.Bostan

Radiculopatie L5-S1 pe stanga cu sindrom algic violent, pareza usoara in planta piciorului
stang.

durere persistenta, de intensitate apreciata cu 7-8 p/10 p conform SVA, localizata in regiunea
lombara a coloanei vertebrale cu iradiere pe partea postero-laterala a picioarelor, preponderent din
stinga, care se intensifica la efort fizic si ortostatism; dereglari de mers si statica; senzatie de
amorteala pe suprafatele postero-laterala a coapsei, gambei, calcaneului si talpii din stinga
se considera bolnav de mai multi ani, cind pentru prima data a aparut durerea in regiunea lombara a
coloanei vertebrale. Patologia a evoluat cu perioade de remisiune si acutizare. Periodic a primit
tratament medicamentos, cu ameliorare moderata si temporara dupa tratament. Ultima acutizare a
avut loc o luna in urma, pe fundal de efort fizic. A primit tratament cu analgezice la locul de trai fara
ameliorare dupa tratament.

Status neurologic: fantele palpebrale D=S, pupile D=S, fotoreactive. Nervii oculomotori:
mobilitatea globilor oculari in volum deplin; nistagmusul absent; convergenta pastrata. Nervul
trigemen: senzitiv normal; palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita; motor (mm.
masticatori) relief, putere obisnuita; reflex cornean si conjunctival D=S normal. Nervul facial:
expresia ridurilor frontale normala; semnul Bell abs; plica nazo-labiala normala, coltul gurii nivel
egal; hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs; normogeuzie, normoacuzie. Nervii bulbari: limba si
valul palatin situate pe linia mediana; articulatia normala; fonatia normala; reflexul faringian pastrat;
semnele automatismului oral negative. Sensibilitatea: hipoestezie segmentara L5-S1 pe stinga.
Ortostatiune: scolioza D<S, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a coloanei
vertrebrale, defans muscular lombar. Normotonus muscular in membre. Forta musculara miini D 5p
si S 5p; picioare D 5p si S 5p proximal, 4 p distal. Reflexele osteotendinoase: bicipitale, tricipitale si
stiloradiale vii D=S, rotuliene vii D=S, achiliene red pe stinga D>S. Semne patologice abs. Semne
meningiene: neg. Semne de elongatie: Lassegue pe stinga. Probele cerebeloase: efectuate corect.
Proba Romberg: usor instabil nesistematizat. Functii sfincteriene: pastrate.

 Evidenta medicului de familie si neurolog;


 Evitarea surmenajului psiho-emotional si al efortului fizic exagerat, dar excluderea
sedentarismului;
 Respectarea regimului de somn-veghe cu minim 8 ore de somn nocturn;
 Diversificarea activitatilor cotidiene;
 O cura de tratament cu:
 Sol. Xefocam 8mg in aqua pro injectionibus i.v. 1 data in zi, 10 zile
 sau Sol. Meloxicam 2ml i/m 1 data in zi, 10 zile
 Sol. Muscoflex 2ml i.v. 1 data in zi, 10 zile
 Tab. Alprazolam 0,5mg, 1 tab seara (21:00), 30 zile
 IRM lombar
 Consult repetat dupa obtinerea rezultatelor imagistice.

Epilepsie simptomatica, pe fundal de modificari structurale cerebrale (malformatie


arteriovenoasa in lobul temporal dreapta, malformatie Arnold-Chiari). Accese tonico-clonice
generalizate de frecventa medie (1-2 la 2 luni), rebele la tratament cu Timonil.
pierderea constientei cu frecventa de 1 - 2 ori la fiecare 2 luni. Periodic cefalee.

din spusele Pacientului si al rudelor, precum si in baza documentatiei medicale prezentate (cartela de
ambulator), pentru prima data a dezvoltat un acces convulsiv generalizat, tonico-clonic la inceputul
lunii aprilie 2005. La 13.04.2005 accesul se repeta. La 18.04.2005 solicita consultul Prof.
M.Gavriliuc, investigat imagistic (RM cerebral) si electrofiziologic (EEG). Diagnosticat cu
Epilepsie criptogena, initiat tratamentul cu Tab.Timonil 0,2 X 2 ori/zi. Dupa 1,5 ani de administrare
a tratamentului antiepileptic accesele nu se repeta, decisa sistarea administrarii drogului
antiepileptic. Timp de 1 luna dupa stoparea administrarii - dezvolta 3 accese generalizate. Restabilita
administrarea de Timonil, cate 0,2 X 3 ori/zi, care controlau activitatea bioelectrica a creierului pana
in iulie 2008, de cand au inceput sa se repete accesele. In 2010 (19.05 - 25.05) a fost spitalizat in
Sectia Neurologie a CSPMU, dupa ce a dezvoltat un acces in transport public. La 09.01.2012
investigat prin RM 3,0 Tesla a capului: evidentiat un vas penetrant cu ramificari adiacente in
regiunea posterioara a lobului temporal drept, la nivelul cornului occipital al ventricolului lateral,
caracteristic pentru malformatie vasculara, mai mult probabil venoasa. Schimbari de tip Chiari, cu
compresia cisternei magna si jonctiunei maduvei spinarii cervicale cu medula oblongata, fara
dereglarea circulatiei LCR.
EEG: activitate patologica lenta, potentiale epileptiforme frecvente cu progresie substantiala,
difuziune in ariile corticale adiacente si raspandire simetrica controlaterala (caracter simptomatic
secundar epileptiform). Recomandata consultatia Neurochrirurgului. Consultat de catre
Prof.Gr.Zapuhlih. Indicata si efectuata investigarea suplimentara prin angiografie cerebrala clasica
care nu confirma malformatia. Recomandat tratament conservator.
Status neurologic: Subiectiv: perceperea mirosurilor pastrata corecta; Subiectiv: visus pastrat la
ambii ochi; FP D=S, pupilile: D=S, fotoreactive. Motilitatea GO - volum deplin. Ny abs; Palpatia
punctelor de emergenta Walleix obisnuita. Fata simetrica. Acuitate auditiva normala. Reflex
faringian si velo-palatin pastrat bilateral; limba in cavitatea bucala pe linia mediana, aspect normal.
La protruzie pe linia medie. Sensibilitatea - pastrata. Semnele automatismului oral - Marinescu-
Radovici pozitiv bilateral. Normotonus mm. difuz; Forta musculara pe brate D=S=5p., in picioare
D=S=5p. Reflexele osteo-tendinoase bicipital, stilo-radial D=S, abolite; rotuliene inviorate D=S;
achiliene pastrate D=S. Reflexe patologice: absente. Probele cerebeloase indeplineste corect
bilateral; In postura Romberg - usor instabil, nesistematizat. Semnele de elongatie negative.
Meningiene - negative. Functiile sfincteriene: pastrate; Tulburari ale vorbirii: absente.

 Evidenta medicului de familie si neurolog;


 Evitarea suprasolicitarilor psiho-emotionale si al eforului fizic excesiv;
 Respectarea regimului de somn-veghe cu minim 8 ore de somn nocturn;
 Subtituirea in tratament a Timonilului cu Tab.Orfiril 0,3 retard - 1 X 2 ori/zi (08:00 si 20:00)
- fara intrerupere;
 Suplimentar: Tab.Rivotril 0,5mg - 1 tab. dimineata si 2 tab. seara (21:00) - 30 zile;
 Consult repetat peste 30 zile pentru evaluare dinamica si determinarea tacticii ulterioare de
tratament (sau consult repetat in caz de repetare a accesului).

I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele: Ameteli, greturi, vome repetate. Accese de vertij la schimbarea pozitiei din orizontala in verticala,
greturi,voma,  instabilitate  in mers. Uneori mentioneaza dereglari de memorie. Plins, tristete.
2. Istoricul afectiunii actuale: Se considera bolnava  de aproximativ 2  ani, cind pentru prima data au aparut
accese de vertij la schimbarea pozitiei din orizontala in verticala, instabilitate in mers. Pacienta se trateaza
periodic in stationar cu ameliorari temporare. Pe 03.04.2019 a pacienta a suportat un stres psihoemotional
putenic in urma caruia accesele  au  devenit mai  frecvente, cu aparitia starii de greata si vomelor repetate.
Pe 12. 04.2019 a solicitat SAMU112, pacienta fiind transportata la INN. A fost efectuat CT cerebral : Nu se
determina focare ischemice, hemoragice sau procese expansive intracerebrale vizibile computertomografic
nativ la momentul examinarii. Se interneaza in sectia Neurologie Vasculara si Extrapiramidala, pentru
diagnostic si tratament specializat.
3. Tratamente efectuate anterior: tab. Hartil 5 mg, tab Bisoprolol 5 mg 
4. Antecedente:
fiziologice casatorita, dezvoltat conform varstei, 2 copii
patologice (in ordine cronologica) 1987 Mastectomie pe dreapta 
2005 Strumectomie partiala
2014- Pancreatita cronica recidivanta. Gastrita cronica. Tiroidita autoimuna nodulara
2015- Cistita cronica in acutizare. Pielonefrita cronica in acutizare. Litiaza renala.
Osteocondroza cervicala incipienta
2016- HTA gr II risc aditional inalt cu extrasitolie ventriculara IC II NYHA.
heredo-colaterale (arborele genealogic) neaga
5. Anamneza epidemiologica: in contact cu pacienti infectiosi nu s-a aflat.
6. Obisnuinte nocive: neaga
7. Conditii de mediu:
locuinta: satisfacatoare
locul de munca: pensionara
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:
Ultrasonografia vaselor magistrale cervico - cerebrale (extra - intracraniene): Ateroscleroza vaselor
magistrale . Stenoza 40-45% in bifurcatia ACC st. si emergenta ACI st., 35-40% in bifurcatia ACC dr. si
emergenta ACI dr. Deformarea patologica a traectului vascular pe ambele artere vertebrale la C2-C3-C4 , ca
rezultat al compresiei vertebrogene a/a lor , cu insuficienta hemodinamica locala in deformari.
9. Alte mentiuni: alergie la cefalosporine

II. EXAMEN SOMATO - VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
1. STAREA GENERALA: de gravitate medie.
Constituitie: normostenica;
inaltimea _159___ cm, greutate_70 kg, T __36,6__ °C
Stare de nutritie: satisfacatoare
Tegumente si mucoase: curate, palide
Palpatia ganglionilor limfatici: nu se palpeaza
Muschii si sistemul osteo-articular: fara particularitati
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei _18___ r/min
Respiratie: libera, eupnioca
Auscultativ: murmur vezicular pastrat
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA _140/100__ mm Hg; Ps _72___ b/min
Zgomotele cardiace: ritmice,
Examenul membrelor inferioare: fara particularitati
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa): se palpeaza
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): fara particularitati
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: indolor la palpare;
Ficatul: nu se palpeaza de sub rebordul costal drept
Splina: nu se palpeaza de sub rebordul costal stang
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu sunt
PALPARE: nu se palpeaza
Functiile organelor pelviene: pastrate
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA gr II risc aditional
inalt cu extrasitolie ventriculara IC II NYHA.

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS = 15 p.


Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
OLFACTIV: intact.
OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere
cromatica: obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara)  OD  OS.
OCULOMOTORI (III, IV, VI): fantele palpebrale D = S,  pupile: egale, OD Ø __mm OS Ø __ mm; fotoreactie:
directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale, exoftalm,
enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie:  absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival:  D = S  normal.
FACIAL: Expresia ridurilor frontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
ACUSTICO-VESTIBULAR: Normoacuzie, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg): absenta.
GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe:
faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral abs. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom pseudobulbar , bulbar abs.
ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
sternocleidomastoidian: normotonus.
trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
normala
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D  S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D  S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D  S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D  S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D  S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D  S.
Ortostatiune: normala, scolioza   D  S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte)   miini D_5p_  S_5p_; picioare D_ 5p_   S_5p_.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular           D         n          S         n          D = S
bicipital                       D         n          S          n          D = S
tricipital                       D         n          S          n          D = S
stilo-radial                   D         n          S          n          D = S
abdominal                   D         n          S          n          D=S
cremaster (la necesitate) D                 S                      D  S
sfincter anal extern (la necesitate) D S                      D  S
rotulian                        D         n          S          n           D = S
achilian                       D         n       S          n         D = S
plantar                         D         n          S          n          D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas:  efectueaza cu dismetrie bilaterala.
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: stabil.
6. MANEVRE DE ELONGATIE negative.
7. SEMNE MENINGIENE negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata;
Labilitate emotionala. Somnul:  normal. 
 IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): 
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): Encefalopatie mixta (aterosclerotica -
ateroscleroza vaselor magistrale ;stenoza 40-45% in bifurcatia ACC st. si emergenta ACI st., 35-40% in
bifurcatia ACC dr. si emergenta ACI dr. , hipertensiune arteriala) in sistemul carotidian si vertebro-bazilar cu
sindrom vestibulo-atactic. Sindrom anxio-neurotic.
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu:
VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: conform f/i
IX. PLANUL DE TRATAMENT: conform f/i
 
      Medic curant   C. Guranda     
      Sef sectie   G. Corcea

Rezultatele investigatiilor:  
Ionograma: (valori micsorate) Calciu 2.09 mmol/l
Biochimia: (valori majorate): Uree  9.10 mmol/l, Bilirubina directa 8.70 mmol/l, Bilirubina libera 21.10 mmol/l,
Creatinina 130.80 µmol/l, Amilaza 115.00 U/L, Lipaza  84.00 U/L, Colesterol total  6.46  mmol/l,
Trigliceride  1.99 mmol/l
Coagulograma: Indice prototrombinic 96.00 %, INR 1.02, Fibrinogen 3.30
Hemoleucograma (valori majorate): Monocite 0.80 · 103/uL, (valori micsorate): Hemoglobina 11.50 · g/l,
Hematoctirul 33.80%  

VSH: 34.00  mm/h 


Analiza generala a urinei: Cantitatea 100.00 ml, Culoarea Galbena, Densitatea 1010.00, Reactia Acida,
Transparenta Slab tulbure, Proteine negative ,  Epiteliu plat 6-8 , Leucocite 20-22c/v,  Mucozitati ++,  Bacterii+ 

Starea generala a pacientului cu usoara ameliorare. Pacientul se externeaza la domiciliu cu recomandarile


prescrise in extras.

medicul curant Guranda C.

Se recomanda continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.

medicul curant Guranda C.

06.04- 07.04.2019 Zile de odihna, pacientul se va afla la supravegherea personalului medical. Continua tratamentul
conform fisei de indicatii.

medicul curant Guranda C.

Starea generala a pacientului de gravitate medie. Pacientul mentioneaza ca cefaleea  greata, voma,
fonofotofobie au diminuat. A dormit bine.

Obiectiv: tegumentele curate, palide. Respiratie eupnoica, libera, auscultativ murmur vezicular bilateral.
Zgomotele cardiace ritmice, TA 120 / 80 mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare.Tranzit intestinal pastrat,
mictiuni libere, indolore.
Ultrasonografia vaselor magistrale cervico - cerebrale (extra -
intracraniene): Ateroscleroza vaselor magistrale . Stenoza 40-45% in bifurcatia ACC st. si emergenta
ACI st., 35-40% in bifurcatia ACC dr. si emergenta ACI dr. Deformarea patologica a traectului vascular pe ambele
artere vertebrale la C2-C3-C4 , ca rezultat al compresiei vertebrogene a/a lor , cu insuficienta hemodinamica
locala in deformari.

Ateroscleroza nestenozanta a arterelor brahiocefalice. Deformarea traiectului vascular a


arterelor vertebrale in canalul osos, ca rezultat al compresiei extravazale vertebrogene. Semne
de staza venoasa nu se determina .

Hipertensiune arteriala gr II risc aditional moderat, evolutie in pusee. Puseu hipertensiv (12.03.2019).