Sunteți pe pagina 1din 29

Program Operaţional Regional

CERERE DE FINANŢARE
ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARE
Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituţia: Agentia pentru dezvoltare reginala Sud Muntenia

Numele şi prenumele persoanei care


Număr de înregistrare…………….........
înregistrează…………………………..

Data înregistrării ……………................. Semnătura……………………………..


Cod apel: POR/14/2/1/Consolidarea poziţiei
pe piaţa a IMM-urilor în domeniile Cod proiect
competitive identificate în SNC şi PDR-
Dezvoltarea societatii X prin achizitii de utilaje
Titlul proiectului

Componenta 1 2.1.A.Microintreprinderi
Îmbunătăţirea competitivităţii
Axa Prioritară întreprinderilor mici şi mijlocii
Consolidarea poziţiei pe piaţa a IMM-urilor
Operaţiunea în domeniile competitive identificate în SNC
şi PDR-uri
Schema de ajutor de minimis pentru
sprijinirea dezvoltării microîntreprinderilor
Schema de ajutor de stat
în cadrul Programului Operaţional Regional
2014-2020
TITLUL PROIECTULUI
Dezvoltarea societatii X prin achizitii de utilaje

INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

Lider

DATE DE IDENTIFICARE

Denumire Organizaţie:
X
Tipul Organizaţiei:
Microintreprindere
Este întreprinderea IMM:

Cod de înregistrare
DA
fiscală/CIF: Număr de
înregistrare la
Registrul
Comerţului:
Cod CAEN
principal:

Data infiinţării:
DA
Înregistrat in scopuri de TVA: Nu
Entitate de drept public:

Adresa poştală:

Telefon/Fax:
Adresa e-
mail: Pagina
Web:

REPREZENTANTUL LEGAL AL ENTITĂŢII

Funcţie:
Nume:
Telefon/Fax:
Adresă de e-mail:

DATE FINANCIARE

CONTURI BANCARE

Cod IBAN Cont Banca Sucursala Adresa Swift

EXERCIŢII FINANCIARE - LEI

Număr Capital social Profit în


Cifra Venituri totale Capital Venituri Cheltuieli
Perioada mediu Active totale Profit NET
de subscris social exploatare cercetare cercetare
de
afaceri propriu
salariaţi

FINANŢĂRI

Asistenţă acordată anterior

Asistenţă solicitată

2
STRUCTURA GRUPULUI

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere


Fişier Dată încărcare fişier Descriere
Fişier Dată încărcare fişier Descriere

Atribute proiect
Proiect IMM
Tip proiect:

Proiect major:
Nu
CCI:

Proiectul figurează în lista Proiectelor Majore (PM):


NU
Proiect fazat: NU
Proiectul face parte dintr-o reţea transeuropeană:
NU
Operaţiunea este Plan de Acţiune Comun (PAC): NU
Codul comun de indentificare al planului de acţiune comun:

Proiectul include finanţare Iniţiativă Locuri de Muncă pentru NU


Tineri (ILMT):
Sprijinul public va constitui ajutor de stat: DA
Proiectul este în cadrul unei structuri Parteneriat Public Privat(PPP): NU

Proiectul este generator de venit: NU


Proiectul este asociat cu site-ul Natura 2000: NU

Relevant pentru mecanismul ITI DD: NU


Proiectul este instrument financiar: NU

Responsabil de proiect

Nume şi prenume :
Funcţie :
Telefon :
Fax :
Adresă e-mail :

Persoană de contact

Nume şi prenume :
Funcţie :
Telefon :
Fax :
Adresă e-mail :

Capacitate solicitant

Lider - XXX SRL

Sursa de cofinanţare

Contributie proprie
Calitatea entităţii în proiect

Cod CAEN relevant

Capacitate administrativă

Capacitate financiară

Capacitate tehnică

Capacitate juridică

Localizare proiect
ROMÂNIA

Componenta 1

Informaţii proiect
Regiunea
Judeţul
Localitatea
DESCRIEREA PROIECTULUI

Obiective proiect

Obiectivul general al proiectului/Scopul proiectului

Obiectivele specifice ale proiectului

Rezultate aşteptate

Detalii rezultat - Componenta 1

Context

Justificare

Vorbiti si despre analiza SWOT


Grup ţintă
Beneficiari directi
Beneficiari indirecti

Sustenabilitate

Descriere/Valorificarea rezultatelor

Furnizează informaţii cu privire la toate acordurile instituţionale relevante cu părţi terţe pentru implementarea proiectului şi
exploatarea cu succes a facilităţilor care au fost planificate şi eventual încheiate:

Oferă detalii cu privire la modul în care va fi gestionată infrastructura după încheierea proiectului (şi anume, numele
operatorului; metode de selecţie - administrare publică sau concesiune; tip de contract etc.)

Transferabilitatea rezultatelor

Relevanţă
Referitoare la proiect

Referitoare la SUERD

Aria prioritară SUERD

Referitoare la alte strategii

Strategii relevante:

Riscuri

IDENTIFICATI MACAR # RISCURI

Detaliere riscuri

Nr.
Risc identificat Măsuri de atenuare ale riscului
crt.

1. Riscuri

2. Riscuri

Principii orizontale

EGALITATE DE ŞANSE

Egalitate de gen

Nediscriminare

Accesibilitate persoane cu dizabilităţi

Schimbări demografice

DEZVOLTAREA DURABILĂ

Poluatorul plăteşte Protecţia

biodiversităţii

Utilizarea eficientă a resurselor


Atenuarea şi adaptarea la schimbările climatice

Rezilienţa la dezastre

Descrierea investiţiei

Indicatori prestabiliţi

Componenta 1

Indicatori prestabiliţi de realizare

Unitate Din care Regiuni mai


Denumire indicator Valoare ţintă Din Regiuni
puţin
măsură Femei care dezvoltate
dezvoltate
Bărbaţi

Indicatori suplimentari proiect

Componenta 1

Indicatori suplimentari de rezultat


Unitate
Denumire indicator Anul de Valoare Din care Din care
măsură Valoare ţintă
referinţă referinţă Femei Bărbaţi

Plan de achiziţii

Lider - XXX SRL

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:

Tip procedură:
Dată publicare
procedură:
Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare

contract: Dată

transmitere J.O.U.E:

Lider -

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:

Tip procedură:

Dată publicare
procedură:
Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare

contract: Dată

transmitere J.O.U.E:

Lider -

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:

Tip procedură:

Dată publicare
procedură:
Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare

contract: Dată

transmitere J.O.U.E:

Resurse umane implicate

Tabel centralizator resurse umane

Nr.
crt Ro Nume Codul ocupaţiei
. l persoană

1. Rol:
Nume persoană:
Codul ocupaţiei:

Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului


Educaţie solicitată

Experienţă solicitată

Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie
Curriculum vitae

2. Rol:
Nume persoană:
Codul ocupaţiei:

Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului


Educaţie solicitată

Experienţă solicitată
Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie

Curriculum vitae

3. Rol:
Nume
persoană:
Codul ocupaţiei:

Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului


Educaţie solicitată

Experienţă solicitată

Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie

Curriculum vitae

Resurse materiale implicate

Activităţi previzionate
Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate
Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate
Amplasamente

Rezultate previzionate
Activitate :

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate
previzionate

Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate
Amplasamente

Rezultate previzionate

DURATA PROIECTULUI:
BUGETUL PROIECTULUI

Buget - Activităţi şi cheltuieli

Componenta

Activitatea
:
Subactivitatea
Categorie cheltuială eligibilă:
Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: 1 buc

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative

Activitatea
:
Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:


Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: 1 buc

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:
Justificarea cheltuielii
Componenta 1

Documente justificative
-

Activitatea
:
Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:


Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială Cantitate:


directă
Pret unitar (fără TVA) [LEI]
Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI]
Public [LEI]
Neeligibil
0.00 Nerambursabil
[LEI]
[LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-
Activitatea:

Subactivitatea
Categorie cheltuială eligibilă:
Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială Cantitate: buc


directă
Pret unitar (fără TVA) [LEI]
Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]

Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI] 0.00


TVA eligibil [LEI] Public 0.00
Neeligibil [LEI] 0.00
[LEI] Nerambursabil
[LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:

Componenta 1

Schema de ajutor de stat:


Categoria de ajutor de stat:
Subcategoria de ajutor de
stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea
:
Subactivitatea
:
Categorie cheltuială eligibilă:
Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc


Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea
:
Subactivitatea
:
Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie: Achizi?ie utilaje tehnologice

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc


Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] 0.00 Public [LEI]
Neeligibil [LEI] 0.00 Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]
Componenta 1

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea
:
Subactivitatea
Categorie cheltuială eligibilă:
Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc


Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea
:
:
Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:


Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii
Componenta 1

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc


Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de
stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Cheltuiei totale Cheltuieli totale


Componente

Cheltuieli totale Cheltuieli totale


Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea
Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect

1
proiectTotal
XXX SRL

Cheltuieli totale Cheltuieli totale


Cheltuieli totale Cheltuieli totale
Parteneri

Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea


Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect

Buget - Plan anual de cheltuieli

Componenta 1
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Buget - Rezultate

Componenta 1

Nr.
crt Detalii Buget eligibil
rezultat
Nr.
Detalii Buget eligibil
crt
rezultat 1.
2.
3.

Buget eligibil

Buget -
Amplasame
nt

Componenta 1

CR Ajutor de
o stat
d

r
e
g
i
u
n
e

Buget eligibil

Total
ajutor
de stat

Buget -
Câmp de
intervenţie
Componenta 1

CodCatego Buget eligibil


rie
câmp
de
interve
nţie

Buget (
eligibil total 1
0
0
.
0
0

%
)

Buget -
Formă de
finanţare
Componenta 1

CF
o
d

26
u
ge
t ( 100.00 %)
eli
Buget (
gi
eligibil total 1
bil
0
0
.
0
0

%
)

Buget - Tip
teritoriu
Componenta 1

C B
o

(
Buget (
eligibil total 1
0
0
.
0
0

%
)

Buget -
Activitate
economică
Componenta 1

C B
o

( 100.00 %)
Buget (
eligibil total 1
0
0
.
0
0

%
)

Buget -
Obiectiv
tematic

27
Componenta 1

Cod Tip obiectiv tematic Buget eligibil

(100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Mecanisme aplic. terit.


Componenta 1

Cod Tip mecanism de livrare Buget eligibil


teritorială

(100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Natura investiţiei

Cod Natura investiţiei Buget eligibil

( 100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Evaluare

Detaliere cerere de clarificări

Introducere

Concluzie cerere de clarificări

Răspuns introducere

Răspuns concluzie
CERTIFICAREA APLICAŢIEI

Subsemnatul, ……….., CNP ………………, posesor al CI seria ……….., nr. ……………., în calitate de reprezentant
legal/împuternicit …………….., confirm că informaţiile incluse în această cerere de finanţare şi detaliile prezentate în documentele
anexate sunt corecte, iar asistenţa financiară pentru care am aplicat este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Confirm că prezenta cerere de finanţare este elaborată în conformitate cu legislaţia naţională şi comunitară aplicabilă (inclusiv în
materia ajutorului de stat, a achiziţiilor şi a conflictului de interese, etc).

Confirm că am luat la cunoştinţă de toate prevederile ghidurilor


aplicabile.

Confirm că nu am la cunoştinţă nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat şi mă angajez, în
calitate de reprezentant legal/împuternicit al …….. SRL, să asigur resursele financiare necesare implementării proiectului, în
conformitate cu cele menţionate în bugetul proiectului.

Confirm că la prezenta cerere de finanţare fişierele ataşate sunt semnate digital pentru conformitate cu
originalul.

Înţeleg că, din punct de vedere legal şi financiar, ………… SRL, este singurul responsabil de implementarea prezentului proiect
inclusiv pentru implementarea în parteneriat a acestuia.
Înţeleg că, dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv cu privire la această
secţiune, ar putea fi respinsă.

Prezenta cerere a fost completată având cunoştinţă de prevederile Codului

penal. Semnătura digitală a reprezentantului legal/împuternicit ………..

Data