Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
PCN-115
Chişinău 2010
1
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 536 din 04.08.2010
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”
Recenzenţi oficiali:
CUPRINS
PREFAŢĂ 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 5
A. 1. Diagnosticul: Pielonefrita acută. 5
A. 2. Codul bolii (CIM 10): N.10 5
A. 3. Utilizatorii: 5
A. 4. Obiectivele protocolului: 5
A. 5. Data elaborării protocolului: mai 2010 5
A. 6. Data următoarei revizuiri: mai 2012 5
A. 7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 6
A. 8. Definiţiile folosite în document 6
A. 9. Informaţia epidemiologică 7
B. PARTEA GENERALĂ 8
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară 8
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog-pediatru, urolog-pediatru) 9
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească 10
C. 1. ALGORITME DE CONDUITĂ 12
C. 1. 1. Algoritmul general de examinare în ITU la copii 12
C. 1. 2. Algoritmul de conduită a copilului cu PNA 12
PROTOCOLULUI 26
ANEXE 27
Anexa 1. Informaţie pentru pacient cu PNA 27
BIBLIOGRAFIE 28
3
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
PREFAŢĂ
4
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
A. 3. Utilizatorii:
A. 4. Obiectivele protocolului:
Sporirea masurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltarii PNA, la copiii din grupul de risc,
niveluri de asistenta medicala primara, specializata de ambulatoriu si spitaliceasca.
Facilitarea diagnosticarii precoce a PNA.
Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacientilor cu PNA.
Sporirea calitatii in supravegherea pacientilor cu PNA.
Reducerea complicaţiilor şi letalitatii prin PNA.
A. 5. Data elaborării protocolului: mai 2010
Dr. Valentina Rotaru şef secţie nefrologie IMSP ICŞDOSMşiC, medic pediatru-nefrolog,
specialist principal al MS în nefrologie pediatrică
Dr. Valentin Ţurea, şef catedră pediatrie nr. 2, USMF „N.Testemiţanu”
doctor habilitat în
medicină, conferenţiar
universitar
Dr. Natalia Zaicova, medic pediatru-nefrolog, secţia nefrologie a IMSP ICŞDOSMşiC
5
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
doctor în medicină
Dr. Angela Ciuntu, medic pediatru-nefrolog, catedra pediatrie nr. 2, USMF
doctor în medicină, „N.Testemiţanu”.
conferenţiar universitar
Dr. Maia Bălănuţa, medic pediatru-nefrolog, catedra pediatrie nr. 1, USMF
asistent universitar „N.Testemiţanu”.
Dr. Valeriu Gavriluţa medic pediatru-nefrolog, secţia nefrologie IMSP ICŞDOSMşiC
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS RM
7
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Screening-ul PNA Screening-ul permite depistarea precoce a Obligatoriu
patologiei căilor urinare la copii [2, 5]. Examinarea USG gravidelor
C. 2.3, C. 2.4.
prin ultrasonografie a gravidelor permite depistarea USG sistemului urinar la copii practic sănătoşi
malformaţiilor sistemului reno-urinar în perioada la vârsta de 1 lună şi repetat la 1 an (CMF)
prenatală [5]
USG sistemului urinar la copii cu factori de
risc pentru dezvoltarea malformaţiilor
congenitale a sistemului urinar (CMF) (tabelul
1, caseta 3)
2. Diagnosticul
2.1.Diagnosticul preliminar al Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale Obligatoriu:
patologiei reno-urinare PNA permite iniţierea tratamentului şi reducerea
Anamneza (casetele 7, 8, 9)
evoluţiei nefavorabile a procesului de sclerozare a
C.2.5.1. – C.2.5.5. Examenul obiectiv (casetele 10,11)
parenchimului renal “smochină uscată”, cu
instalarea progresivă a insuficienţei renale cronice Examenul de laborator (tabelul 2)
[16] analiza generală a sîngelui
urina sumară
USG sistemului urinar (CMF) (tabelul 2)
Diagnosticul diferenţial (tabelul 3, 4)
La necesitate:
proba Niciporenco (tabelul 2)
Deciderea consultaţiei Obligatoriu:
specialiştilor şi/sau spitalizării
Toţi copii cu suspiciune la PNA necesită
C. 2.5.6. consultaţia medicului specialist nefrolog sau
urolog pediatru;
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15,
algoritmele C.1.1, C.1.2)
8
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
I II III
3. Tratamentul
3.1. Tratament simptomatic Tratament conservativ la pacienţi se indică cu scop La necesitate:
de înlăturare a focarului de infecţie şi prevenirea
C.2.5.7. Tratamentul infecţiei urinare (casetele 16-22,
complicaţiilor [16,17,18]
algoritmul C.1.2)
Tratamentul se va efectua în comun cu medicii
specialişti urologi, nefrologi
4. Supravegherea Va permite depistarea semnelor de progresare a Obligatoriu:
procesului de destrucţie şi inflamator în rinichi [15]
C.2.5.8. Dispensarizarea se va face în comun cu
medicul
specialist nefrolog sau urolog-pediatru
conform planului întocmit (caseta 23)
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog-pediatru, urolog-pediatru)
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Screening-ul PNA Screening-ul permite depistarea precoce a Recomandabil:
patologiei căilor urinare la copii [2, 5] USG sistemului urinar la copii practic sănătoşi
C.2.4.
la vîrsta de 1 lună şi repetat la 1 an
USG sistemului urinar la copii cu factori de
risc pentru dezvoltarea malformaţie
congenitală la copii (tabelul 1, caseta 3)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea patologiei reno- Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale Obligatoriu:
urinare PNA permite iniţierea tratamentului şi reducerea
Anamneza (casetele 7, 8, 9)
evoluţiei nefavorabile a procesului de sclerozare a
C.2.5.1. – C.2.5.5. Examenul obiectiv (casetele 10, 11)
parenchimului renal “smochină uscată”, cu
instalarea progresivă a insuficienţei renale cronice Examenul de laborator (tabelul 2)
[6,16] USG sistemului urinar (tabelul 2)
Diagnosticul diferenţial (tabelul 3, 4,
algoritmul C.1.1)
9
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Recomandabil:
Cistomanometria
Examenul radiologic
Consultaţia altor specialişti (pediatru, urolog,
fizioterapeut etc.)
Analiza biochimică a sîngelui (ureea,
creatinina (tabelul 2)
Selectarea metodei de tratament: Pacienţii cu PNA fără substrat urologic necesită Obligatoriu:
staţionar/ambulator C.2.5.5. tratament conservativ simptomatic
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 15,
algoritmele C.1.1, C.1.2)
3. Tratamentul
3.1. Tratament conservativ Tratament conservativ la pacienţi se indică cu scop La necesitate:
simptomatic de înlăturare a focarului de infecţie şi prevenire a
Tratamentul conservativ
complicaţiilor [7,9,10]
C. 2.5.7 (casetele 16-22, algoritmul C.1.2)
3.2. Monitorizarea copiilor cu Obligatoriu:
PNA pe parcursul bolii Examenul ecografic în dinamică (după 3 şi 6
luni) (caseta 23)
4. Supravegherea Va permite depistarea semnelor de progresare a Obligatoriu:
procesului de destrucţie şi inflamator în rinichi [13-
C. 2.5.8. Dispensarizarea se va face în comun cu
16]
medicul de familie conform planului întocmit
(caseta 23)
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
2.1.Confirmarea PNA Diagnosticarea precoce a formelor simptomatice ale Obligatoriu:
PNA permite iniţierea tratamentului şi reducerea
C. 2.5.1. – C. 2.5.5. Anamneza (casetele 7, 8, 9)
evoluţiei nefavorabile a procesului de sclerozare a
Examenul obiectiv (casetele 10, 11)
parenchimului renal “smochină uscată”, cu
10
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
11
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
C. 1. ALGORITME DE CONDUITĂ
C. 1. 1. Algoritmul general de examinare în ITU la copii
Examenul fizical
Sumarul urinei,
urocultura
Ecografia
Uretrocistografia
micţională
Pielonefrita acută
Cistografia
12
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Caseta 6. Variantele morfologice ale pielonefritelor (după L.V. Leonova, T.E. Ivanovskaia, 1989)
Variantele patologiei Schimbările morfologice
Pielonefrita acută
14
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
disurie;
vomă;
diaree;
accese febrile;
febră prelungită;
semne de deshidratare acută;
somnolenţă;
convulsii;
hipotensiune sau hipertensiune arterială.
Notă: Aceste semne clinice pot fi caracteristice şi altor afecţiuni neonatale
Febră prelungită;
Micţiuni frecvente sau rare, enurezis;
16
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Caseta 14. Diagnosticul pozitiv a PNA la copii (după R.F. Ezerskii, 1977)
Prezenţa factorilor de risc (caseta 3);
Datele anamnestice (casetele 7, 8, 9);
Datele clinice (casetele 10, 11, 12);
Datele de laborator (tabelul 2):
Leucociturie semnificativă;
Bacteriurie/urocultura pozitivă cu agenţi infecţioşi în titrul diagnostic;
Datele examinărilor instrumentale (tabelul 2):
Ecografia renală: Mărirea rinichiului afectat în dimensiuni, contur neregulat, ectazie şi
deformaţia sistemului calice-bazinetal, ecogenitate sporită a parenchimului renal, vizualizarea
ureterului afectat în porţiunea juxtravezicală;
Scintigrafia renală dinamică: Funcţia de filtraţie şi evacuare a radionucleidului este diminuată;
18
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
20
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Bacilul Piogenic este sensibil la Carbenicilină i/v, Gentamicină, cefalosporine generaţia III;
Stafilococul este sensibil la Oxacilină, cefalosporine, Gentamicină;
Enterococul este sensibl la Gentemicină, cefalosporine, Eritromicină.
Notă: Tratamentul de atac durează 14-21 zile în primul puseu de PN.
2. Tratamentul “de consolidare” are ca scop întreţinerea şi profilaxia recidivelor.
Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modifică cel mai puţin flora
intestinală şi la care rezistenţa germenilor se instalează greu;
În practică se face monoterapie sau terapie combinată, se folosesc câte 10-14 zile prin rotaţie;
Chimioterapice urinare cele mai utilizate sunt biseptol, nitrofurantoin, acid nalidixic utilizate
alternativ în doze minimale active (½ - ¼ din doza de atac).
Durata de administrare a chimioterapicelor:
- 3-6 luni în ITU recidivante neobstructive sau puseu de PNA;
- 6-12 luni sau până la momentul rezolvării chirurgicale în: RVR, PN obstructive;
Controlul se face prin examene de urină şi uroculturi efectuate trimestrial;
21
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
23
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
24
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
Personal:
D.3. Instituţiile de urolog-pediatru
asistenţă medicală pediatru
spitalicească: neurolog
secţii de urologie urolog
ale spitalelor medic imagist
municipale şi asistente medicale
republicane medic de laborator
R-laborant
Aparate, utilaj:
aparat de USG
cabinet radiologic
tomograf computerizat
cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renală şi cistografie
radioizotopică)
cabinet endoscopic
cistoscop
instrumente pentru examen radiologic
laborator clinic şi bacteriologic standard
Medicamente:
Preparate antibacteriene: Antibiotice: (Cefalosporine generaţia I-
IV:Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.).
Peniciline semisintetice + acid clavulonic
Preparate antipiretice: Paracetamol
Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramina, Clemastin.
Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolin
Derivaţii naftridinei: Acid oxolinic
Derivaţii nitroimidazolului: Metronidazol
Preparate antioxidante: Tocoferol acetat
Derivaţii nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoină
Vitamine (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină)
ANEXE
8. Supravegherea copiilor: de la evidenţă copiii se scot peste 5 ani, în lipsa acutizării pielonefritei şi
după o investigaţie profundă nefrourologică.
9. Respectaţi regimul tratamentului prescris, recomandările medicului şi prezentaţi-vă la control la
timp. Toate aceste măsuri sunt direcţionate către însănătoşirea copilului D-voastră şi previn
dezvoltarea complicaţiilor grave.
BIBLIOGRAFIE
1. Bîscă I. Refluxul vezico-ureteral la copil. Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1998, 176 p.
2. Curajos B. Semiologia şi diagnosticul malformaţiilor reno-urinare la copii. Anale ştiinţifice.
Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2005, p. vol. I., p. 54-
59.
3. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Siniţîna N.
Diagnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-născuţi şi copii de
vîrstă fragedă. Anale ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova.
Chişinău, 2007, vol. IX, p. 53-54.
4. Сurajos B., Dzero V., Bernic J., Curajos A., Roller V., Seu L. Refluxul vezico-renal la copii. Anale
Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2006, vol. 5, p. 88-92.
5. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test
6. National Guideline Clearinghouse. Procedure guideline for radionuclide cystography in children.
Society of Nuclear Medicine, Inc - Medical Specialty Society. 1999 Feb (revised 2003 Jan 25). 6
pages. NGC:003581
7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infection - child. American College of Radiology -
Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006). 7 pages. NGC:005552
8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and preparation of
the patient. Finnish Medical Society Duodecim - Professional Association. 2000 Apr 18 (revised
2007 Jan 11). Various pagings. NGC:005501
9. Popescu V. Algoritm de diagnostic şi tratament în pediatrie. Editura Medicală – AMALTEA,
Bucureşti, 1999, p.370-387.
10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. p. 103-119. Chişinău 2001.
11. Zamfir T., Bîscă I., Jianu M. şi al. Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică. Editura
Ştiinţifică, Bucureşti, 1996.
12. Георгиу Н. К., Куражос Б.М., Цистоуретрография у детей. Кишинев, 1986
13. Дзеро В., Куражос Б ., Берник Ж., Роллер В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей.
Anale Ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău,
2005, p. 72-78.
14. Заботина Э.Л., Иванов Л.Б., Гельдт В.Г. Состояние кровообращения гиперактивного
мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Детская хирургия. №2,
2007, с. 22-26.
15. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века.
Педиатрия, 2007, т. №6, с. 6-13.
16. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней
почек у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиат., 2005, №6, с.3-8.
17. Исаков Ю. Хирургические болезни у детей, стр. 327.334, Москва, 1998.
18. Люлько А. Атлас – руководство по урологии. Киев, 1990.
19. Приказ № 535 Об унификации микробиологических (бактериологических) методов
исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечеьно-
профилактических учреждений. Москва. 22 апреля 1985.116 стр.
28
Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la copil”, Chişinău 2010
20. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Санкт- Петербург,
“Специальная литература”, 1997.стр.258-263.
29