2

Ghid practic Principii de bază ale ECG

Electrocardiograma normală
Hipertrofii
Tulburări de conducere ventriculară
Infarctul Miocardic
3 © Editura FarmaMedia, 2018
Toate drepturile asupra versiunii în limba română
aparţin Editurii FarmaMedia.
Reproducerea integrală sau parţială a textului din aceas-
7 tă carte este interzisă fără acordul prealabil al editurii.
Titlul original: ECG pockettool‚ Börn Bruckmeier
Verlag GmbH © 2008
15
Medicina este o ştiinţă în continuă evoluţie motiv
pentru care recomandăm persoanelor implicate în
asistenţa medicală să se informeze asupra eventuale-
19 lor schimbări faţă de conţinutul acestei cărţi.

Editura FarmaMedia
Director editură: Mezei Attila Péter
Aritmii 45 Str. Köteles Sámuel Nr. 8. 540057 Târgu Mureş
Tel/Fax: +40-265-260326
Comenzi: www.farmamedia.ro
Email: office@farmamedia.ro
 Electrocardiograma normală 3

Unda P Compl. Seg. Unda T Unda U

QRS ST
R
<3
T
P < 0,2 U

Q
S
Valori normale ECG (intervale
în ms, amplitudini în mV) în de fr

Interval PR Interval QT
4 Electrocardiograma normală

de obicei pozitivă, Intervale normale

Unda P < 0,1 s
cu excepția aVR/V₁ Frecvenţa Interval Interval
cardiacă PR QT rel
Complex SV₁ + RV₅/₆ < 3,5 mV
< 0,1 s
QRS RV₁ + SV₅ < 1,05 mV 60 0.2 0.39
Unda T de obicei pozitivă, cu excepția aVR
70 0.19 0.36
Unda U variabilă, în concordanță cu unda T
în funcție de frecvența 80 0.18 0.34
Interval < 0,12 s
PR cardiacă
90 0.17 0.32
Segment ST izoelectric, elevația maximă < 0,1 mV
100 0.16 0.30
Interval QT în funcție de frecvența cardiacă, vârstă și sex 125 0.14 0.27
 Evaluarea axului QRS 5

Derivație
Ax cardiac
I II III
- +/- + Deviaţie axială dreaptă

-/+ + + Ax normal zona verticală

Ax normal
++ ++ + zona intermediară

Ax normal zona
> II + - orizontală

+ - - Deviaţie axială stângă

6 Orientarea axului QRS

I I I

I I II

II II II
II III
III III
III
III

Ax interme- Ax interme- Ax interme-

Ax deviat Ax deviat
diar orien- diar aspect diar orientat
la dreapta orizontal la stânga
tat vertical normal
 Hipertrofia atrială dreaptă 7

II

aVR

V2
8 Hipertrofia atrială dreaptă

Definiţie
Creşterea volumului atriului drept datorată
excesului de volum sau presiune sanguină
> 0,2 mV
ECG II
• P pulmonar- undă P ascuţită (>0.2ms)
• Interval PR nesemnificativ prelungit
• Frecvent asociat cu semne de hipertrofie
ventriculară dreaptă (de exemplu devierea axului QRS la dreapta)
 Hipertrofia atrială stângă 9

II

III

aVF
10 Hipertrofia atrială stângă

Definiţie:
Creşterea volumului atriului stâng datorată > 0.1s
excesului de volum sau presiune sanguină
V1
ECG
• P mitral-
০০ undă P bifidă, largă >0.1 s (mai ales în derivaţiile I,II, V1-V3)
• Frecvent asociat cu semne de hipertrofie ventriculară stângă (de exemplu:
devierea axului QRS la stânga)
 Hipertrofia ventriculară dreaptă 11

I V1

II V2

III V5
12 Hipertrofia ventriculară dreaptă

Definiţie
Creşterea grosimii peretelui ventriculului drept ca urmare a
excesului cronic de volum sau presiune sanguină
ECG
• Undă R ascuţită >0.7 mV, mai ales în V1
• Indicele Sokolow-Lyon: unda R în V2 + unda
S în V5 > 1.05 mV
• P pulmonar V2 V5
• Devierea axului QRS la dreapta
• Uşoară lărgire a complexului QRS
• Undă T inversată in V1/2
• Asociat cu
০০ Bloc de ramură dreaptă
০০ Hipertrofia atriului drept
 Hipertrofia ventriculară stângă 13

I V1

II V5

III V6
14 Hipertrofia ventriculară stângă

Definiţie
Creşterea grosimii peretelui ventriculului stâng ca urmare a excesului cronic de
volum sau presiune sanguină
ECG
• Undă R ascuţită > 1.6 mV în I, >2.6 mV în V4-6 , undă S adâncită în III, aVR şi
V1-3
• Indicele Sokolow-Lyon: unda R în V5 +
unda S în V1 sau V2 >3.5 mV
• P mitral
• Complex QRS lărgit > 80 ms
V2 V5
• Devierea axului QRS la stânga
• Crestere uşoară a undei R în V1-3
 Hemiblocul anterior stâng 15

I V4

II V5

III V6
16 Hemiblocul anterior stâng

Definiţie
Reprezintă blocarea fasciculului anterior al ramurii stângi
ECG
• Complex QRS normal
• Devierea axului QRS la stânga
• Diagnosticul se pune în momentul în care
există o deviere la stânga a axului QRS cu-
prinsă între -40 şi -60 grade
Poate să apară asociat cu un bloc de ramură
dreaptă (blocul de ramură dreaptă fiind frecvent
“ascuns” de hemiblocul anterior stâng) → bloc
bifascicular
 Hemiblocul posterior stâng 17

II

III
18 Hemiblocul posterior stâng

Definiţie
Reprezintă blocarea fasciculului posterior al ramurii stângi
ECG
• Complex QRS normal
• Devierea axului QRS la dreapta (+120 grade)
sau mai mult
• Unda Q în I,II şi aVF
 Blocul de ramură stângă 19

II

aVL

V5
20 Blocul de ramură stângă

Definiţie
Reprezintă blocarea completă a conducerii în ramura stângă sau cele două ramuri
principale ale acesteia
ECG
• Complex QRS lărgit > 0.12 s
• Aspect dinţat al complexului QRS în I, II, aVL, V5/6
• Întârzierea negativării în V6 >0.05 s
• Dispariţia undelor R în V1-4 cu segment ST suprade-
nivelat şi undă T ascuţită
• Caracteristic: segment ST subdenivelat cu undă T
negativă în I, aVL, V6
• Frecvent undă Q în II, III şi aVF
Atenţie: diagnosticul definitiv de infarct miocardic nu este posibil!
 Blocul de ramură dreaptă 21

II

aVF

V1
22 Blocul de ramură dreaptă

Definiţie
Reprezintă blocarea completă a conducerii în ramura principală dreaptă
ECG
• Complex QRS lărgit > 0.12 s
• Întârzierea negativării în V1> 0.03 s
• Frecvent complex rSr’ în V1 (forma literei M)
• ST supradenivelat în V5/6
• Devierea axului QRS la dreapta
Atenţie: Spre deosebire de blocul de ramură stân-
gă, segmentul ST supradenivelat din blocul de
ramură dreaptă este un semn sugestiv de infarct
miocardic!
 Blocul bifascicular 23

V1
24 Blocul bifascicular

Definiţie
Reprezintă asocierea blocului de ramură dreaptă
cu un hemibloc anterior sau posterior
Bloc de ramură dreaptă cu
Devierea axului la dreapta Ax intermediar Devierea axului la stânga
→

→
bloc de ramură dreaptă tipic bloc Wilson bloc Bayley
• Rar • Frecvent
• Frecvent bloc bifasci- • Bloc bifascicular în cele
cular • Complex QRS cu mai multe cazuri
• Complex QRS lărgit şi • aspect M în V1
dinţat
 Blocul atrio-ventricular grad 1 25

II

III
26 Blocul atrio-ventricular grad 1

Definiţie
Întârzierea conducerii la nivelul nodului AV
ECG
• Ritm sinusal regulat sau uşor
neregulat
• Prelungirea intervalului PR > > 0.2s

0.20 s
• Fiecare undă P este urmată de complex QRS
De obicei benign, dar poate conduce la un defect de grad înalt (de aceea luaţi în
considerare şi alte investigaţii, de exemplu monitorizarea Holter, chiar şi electro-
cardiografia fasciculului His)
 Blocul atrio-ventricular grad 2 tip Mobitz I (Wenkebach) 27

II

III
28 Blocul atrio-ventricular grad 2 tip Mobitz I (Wenkebach)

Definiţie
Alungirea treptată a intervalului
PR până în momentul în care o
undă P nu mai este condusă, ceea
ce determină lipsa complexului
QRS
ECG
• Bradicardie, ritm neregulat
• Complex QRS îngustat
• Alungirea progresivă a intervalului PR
• Rareori poate duce la bloc AV grad 3
• Cauze frecvente: medicamentele (glicozidele cardiace, antiaritmicele)
 Blocul atrio-ventricular grad 2 tip Mobitz II 29

II

III
30 Blocul atrio-ventricular grad 2 tip Mobitz II

Definiţie
Defect de conducere intermitentă
situat sub nivelul nodului AV cu
intervale PR în limite normale
ECG
• Bradicardie, ritm neregulat
• Complexul QRS poate fi lărgit, în funcţie de poziţia/natura blocului
• Interval PR de obicei în limite normale
• Lipsa intermitentă a complexului QRS, dar cu interval PR egal
• Bloc 2:1 : undele P succesive nu sunt urmate de complex QRS
• Poate avansa fără nici un semn spre un bloc grad 3 (complet) (pacemaker-ul
ar putea fi necesar)
 Blocul atrio-ventricular grad 3 31

V1

V2

V3
32 Blocul atrio-ventricular grad 3

Definiţie
Întreruperea completă a conducerii
între atrii şi ventricule
ECG P P P P P

• Bradicardie, ritm neregulat

• Frecvenţă normală a undei P cu o frecvenţă anormală bradicardică a comple-
xului QRS, fără nici o relaţie între acestea
• Frecvent ritm de scăpare joncţional sau ventricular:
০০ Fascicul His (complex QRS îngustat)
০০ Extrasistolă ventriculară (complex QRS lărgit, distorsionat)
 Blocul sinoatrial 33

II

III
34 Blocul sinoatrial

Definiţie
Defect de conducere între nodul SA şi atrii
ECG
Bloc SA grad II tip Mobitz
• Blocul sinoatrial grad 1
০০ alungirea timpului de conducere sinoatrial
• Blocul sinoatrial grad 2, tip I Wenckebach
০০ alungire progresivă a conducerii sino-atriale cu o întrerupere finală a
conducerii
• Blocul sinoatrial grad 2, tip Mobitz II
০০ pauze sinusale intermitente ce reprezintă multipli ai intervalului sinusal,
fiind dificilă distincţia de o bradicardie sinusală
• Blocul sinoatrial grad 3
০০ bloc complet al conducerii sinoatriale cu oprirea nodului sinusal şi posibi-
litatea apariţiei unui ritm de scăpare joncţional sau ventricular
 Etapele Infarctului Miocardic 35

Durata
Stadiu de timp EKG Criterii

> câteva unde T ascuţite

Precoce
minute
ST supradenivelat,
Stadiul I până la undă R, undă
6 ore Q mică/ absentă

Stadiul ST supradenivelat cu
>6 ore inversarea undei T,
intermediar
Infarctul miocardic (= ische- R absent, Q patologic

mia transmurală produsă de Q patologic, undă T

Stadiul II zile
inversată, ST normal
ocluzia unei artere coronare)
e de obicei urmat de o serie undă Q persistentă,
Stadiul III restant R absent, undă T
de modificări ECG normală
36 Localizarea infarctului

Derivaţii
I II III aVL aVF rV4 V2 V3 V4 V5 V6

Anteroseptal + + + + +

Anterior + +
Anterior extins + + + +

Lateral + + + +
Anterolateral + + +
Inferior + + + (+)
 Infarctul Miocardic Acut – Stadiul I 37

III

aVF

V5
38 Infarctul Miocardic Acut – Stadiul I
ECG
• ST supradenivelat
• R ascuţit
• Absenţa undelor Q, undă T înaltă
• Modificări ECG vizibile până la 6 ore de la infarct
Subdenivelarea segmentului ST în derivaţiile inverse sugerează un infarct miocar-
dic acut (se soluţionează în câteva ore de la infarct)
Infarct de perete anterior infarct de perete posterior

V1-V6 II,III,aVF V1-V6 II,III,aVF

 Infarctul Miocardic Acut- Stadiul Intermediar 39

V1

V2

V3
40 Infarctul Miocardic Acut- Stadiul Intermediar

ECG
• Uşoară aplatizare a segmentului ST
• Absenţa undei R
• Inversarea undei T sau undă T izoelectrică
• Apariţia unei unde Q largi la câteva ore de la debutul infarctului (unda
Pardée)
• Modificări ST care nu sunt decelabile în derivaţiile inverse
• Modificări ECG vizibile la > 6 ore de la debutul infarctului

Atenţie: dacă supradenivelarea segmentului ST nu dispare la 6 săptămâni de la

debutul infarctului trebuie suspicionat un anevrism ventricular!
 Infarctul Miocardic Acut - Stadiul III 41

II

aVR
42 Infarctul Miocardic Acut – Stadiul III

ECG
• ST de aspect normal
• Undă Q persistentă
• Undă T pozitivă
• Rezidual
Complicaţii
• Aritmii
• Embolism pulmonar
• Accident vascular cerebral
• Sindrom post infarct miocardic (sindrom Dressler)
০০ reacţie autoimună la noile antigene miocardice → pericardită
• Anevrism ventricular stâng
০০ aritmii ventriculare, angină persistentă, embolie sistemică
 Infarct Miocardic Non-ST (NSTEMI) 43

V1

V2

V3
44 Infarct Miocardic Non-ST (NSTEMI)

Definiţie
Infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST
ECG
• Segment ST posibil supradenivelat, subdenivelat sau ambele variante
• Posibilitatea unei unde T inversate
• Nu apar unde Q
• Creşterea enzimelor cardiace
 Fibrilaţia Atrială 45

II

III
46 Fibrilaţia Atrială

Definiţie
Aritmie completă cu o frecvenţă a atrii-
lor> 300/min şi frecvenţa ventriculilor>
90/min
ECG
• Tahicardie, ritm neregulat (aritmie completă)
• Lipsa undelor P, linie izoeletrică neregulată
• De obicei complex QRS îngustat
• Complex QRS lărgit în:
০০ Bloc de ramură preexistent
০০ Conducere aberantă la nivelul nodului AV
০০ Fibrilaţia atrială în sindromul WPW
 Flutterul Atrial 47

II

III

aVF
48 Flutterul Atrial
Definiţie
Frecvenţă a atriilor de 240-300/min,
consecinţă a unui circuit de reintrare la
nivelul atriului drept
ECG
• Unde de flutter cu o frecvenţă de 240-300/min (unde P- dinţi de fierăstrău),
cu o frecvenţă cardiacă de 150/min într-un bloc 2:1
• Conducere regulată sau neregulată prin nodul AV (bloc AV)
• Cel mai frecvent bloc cu conducere 2:1 sau 3:1
• Frecvent complex QRS îngustat, şi QRS lărgit doar în bloc de ramură
• Variantă comună: undă P inversată
• Variantă atipică: undă P pozitivă în II, III şi aVF
La copii flutter-ul poate conduce 1:1 datorită descărcării rapide a nodului AV, de
aceea frecvenţa cardiacă poate fi 300/min
 Tahicardia Paroxistică Supraventriculară 49

II

III
50 Tahicardia Paroxistică Supraventriculară

Definiţie
Tahicardie supraventriculară, rezultată în urma
unui circuit de reintrare la nivelul nodului AV
ECG
• Tahicardie, ritm regulat, frecvenţă cardiacă 130-250/min
• Unde P ascunse în complexul QRS
• Posibile probleme de depolarizare şi subdenivelare de segment ST
• De obicei complex QRS îngustat
• Complex QRS lărgit în bloc de ramură preexistent
 Sindromul Wolff-Parkinson-White 51

II

III
52 Sindromul Wolff-Parkinson-White

Definiţie
Depolarizare prematură (preexcitaţie)
a ventriculilor prin căi accesorii de
conducere AV
ECG
• Interval PR scurtat, undă delta (suprapusă pe porţiunea ascendentă iniţială a
complexului QRS)
• Complex QRS lărgit, dar cu aspect normal
• Tahicardie anterogradă:
০০ Tahicardie (130-250/min), ritm regulat, complex QRS îngustat, unda P
după complexul QRS, undă delta absentă
• Tahicardie retrogradă
০০ Tahicardie (130-250/min), complex QRS lărgit, undă delta prezentă
• Fibrilaţie atrială
০০ Atenţie: poate produce fibrilaţie ventriculară!
 Tahicardia Ventriculară 53

II

III
54 Tahicardia Ventriculară
Definiţie
Tahicardie ce provine dintr-un focar ventri-
cular cu 3 sau mai multe bătăi ventriculare
succesive la o frecvenţă> 90/min
ECG
• Complex QRS lărgit, frecvenţă>90/min
• Posibil ritm regulat
• Unde P absente, unde T inversate
• Tipuri:
০০ Tahicardie ventriculară monomorfă (morfologie unică a complexului QRS)
০০ Tahicardie ventriculară polimorfă (morfologie diversă)
০০ Torsada vârfurilor : schimbarea polarităţii
০০ Tahicardie susţinută: episoade de tahicardie care durează>30 s
 Fibrilaţia Ventriculară 55

II

III
56 Fibrilaţia Ventriculară

Definiţie
Depolarizare ventriculară haotică rezultată în urma multiplelor circuite de reintrare,
producându-se colapsul hemodinamic

ECG
• Ritm absolut neregulat, haotic ce evidenţiază unde oscilante de amplitudine
scăzută
• Frecvenţă cardiacă >300/min
• Complex QRS lărgit cu modificări de formă, amplitudine şi durată
• Lipsa pulsului şi a debitului cardiac
Cauza cea mai frecventă: ischemia acută din infarctul miocardic
 Bătăile Premature Ventriculare (Extrasistole Ventriculare) 57

II
58 Bătăile Premature Ventriculare (Extrasistole Ventriculare)
Definiţie
Depolarizare prematură ventriculară apăru-
tă datorită unor focare ectopice de la nivel
ventricular
ECG
• Frecvenţă cardiacă normală
• Bătăi suplimentare cu un complex QRS larg (>0.12s) şi bizar
• Lipsa undei P înaintea complexului QRS, uneori undă P inversată după complexul
QRS suplimentar
• Pauză compensatorie după bătaia prematură
• Poate fi bigeminată (fiecare undă P urmată de o bătaie prematură), trigeminată (fie-
care undă P urmată de două bătăi premature), sau cuplete de bătăi premature
• Poate duce la tahicardie ventriculară persistentă
• Fenomenul R pe T: bătaia prematură apare simultan cu vârful undei T al depolarizării
anterioare
 Bradicardia 59

II

III
60 Bradicardia

Definiţie
Ritm bradicardic rezultat în
urma încetinirii conducerii la
nivelul nodului sinoatrial
ECG
• Bradicardie, ritm regulat (frecvenţă cardiacă 35-60/min)
• Interval PR relativ alungit, unde P normale
 Pacemakeri Anti-Bradicardizanţi 61

II

III

aVF
62 Pacemakeri Anti-Bradicardizanţi

• VVI: traversează şi stimulează ventriculul, inhibat de un eveniment ventricular manifest

• AAI: traversează atriul, inhibat de un eveniment atrial manifest
• VAT: traversează ventriculul, stimulează atriul, declanşat, neinhibat
• VDD: traversează ventriculul, stimulează şi atriul şi ventriculul, răspuns declanşat sau
inhibat
• DVI: ambii ventriculi şi ambele atrii sunt traversate, inhibate de un eveniment ventricular
manifest
• DDD: ambii ventriculi şi ambele atrii pot fi traversate şi stimulate

Cod al pacemakerilor
1.camera traversată 2.camera stimulată 3.răspuns 4.programabilitate
O=niciuna O=niciuna O=lipsă răspuns
A=atriu A=atriu T=declanşat
V=ventricul V=ventricul I=inhibat R=rata de modulare
D=(A+V) D=(A+V) D=(T+I)

T U
Hipokaliemia (hipopotasemia)
ECG
• Tulburări de repolarizare, segment
ST subdenivelat
• Undă T aplatizată, undă U proemi-
nentă
• Predispune la aritmii (fibrilaţie
atrială şi ventriculară, extrasistole
ventriculare
Hipo- şi Hiperkaliemia 63
Hiperkaliemia (hiperpotasemia)
ECG
• Undă T ascuţită, se aplatizează
târziu
• Interval QT scurtat
• Complex QRS lărgit
• Aritmiile sunt reprezentate de bra-
dicardie şi asistolie
64 Hipo- şi Hipercalcemia

QT alungit QT scurtat

Hipocalcemia
ECG
• Interval QT alungit
• Undă T neschimbată sau inversată
• Complex QRS normal sau lărgit
Hipercalcemia
ECG
• Interval QT scurtat
• Aritmii bradicardizante
• Intensificarea efectului glicozidelor
 2 x RR 25 mm/s
400 300 200 150 100 90 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25
1 x RR 50 mm/s
65
25mm/s 250 200 150 100 90 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35
3 x RR
50mm/s 500 400350 300 250 200 180 160 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 25mm/ss
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 50mm/ss

Interval QT relativ
t [s]

Media
interv. PR
Frecv. 80% 90% 100% 110% 120% 130%
card. Durata QT în sec
40 0.38 0.43 0.48 0.53 0.57 - 4
45 0.36 0.41 0.45 0.50 0.54 0.59 mV
50 0.34 0.38 0.43 0.47 0.51 0.56
55 0.33 0.37 0.41 0.45 0.49 0.53
3
0.20 60 0.31 0.35 0.39 0.43 0.47 0.51
65 0.30 0.34 0.37 0.41 0.45 0.49
0.19 70 0.29 0.32 0.36 0.40 0.43 0.47
QRS

75 0.28 0.31 0.35 0.38 0.42 0.45 2

0.18 80 0.27 0.30 0.34 0.37 0.41 0.44
85 0.26 0.29 0.33 0.36 0.39 0.43
0.17 90 0.25 0.29 0.32 0.35 0.38 0.41 1
95 0.25 0.28 0.31 0.34 0.37 0.40
Interval R-R (msec) 100 0.24 0.27 0.39
0.16 0.30 0.33 0.36
110 0.23 0.26 0.29 0.32 0.35 0.37

1200
1000

1154
1034
1071
1111

Amplitudine
120

857
750
667
600
545
500

0.22 0.25 0.28 0.30 0.33 0.36

882
909
938
968
769
789
811
833
682
698
714
732
612
625
638
652
577
588
536
556
566
508
517
526

130 0.21 0.24 0.27 0.29 0.32 0.34

140 0.20 0.23 0.26 0.28 0.31 0.33
0
0

150 0.25 0.27 0.30 0.32

100

0.20
120

110

50
60
70
90

80
92

56
54
52
84

74

58
104
102
112
108
106

98
94

78
118
116
114

82
86

76

68
66
64
96

72

62
88

0.24
0.6 0.4 0.2

160
0.3 0.2 0.1

- 0.29 0.31
Frecvenţa cardiacă 180 - 0.23 0.27 0.29
PR

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 100 95 90 120 110 140 200 180 160 300 250 400 4xRR 25 mm/s