TUMORI BENIGNE DE INTESTIN SUBTIRE

Sunt mult mai frecvente ca tumorile maligne si pot fi de natura epiteliala

sau conjunctiva. Apar de obicei in intestinul proximal, dar pot fi distribuite
de-a lungul intregului tub digestiv si mai ales in regiunea ileala.

Etiologie
Etiologia tumorilor benigne intestinale este necunoscuta.
Tumorile intestinului pot aparea in cadrul unor boli cu caracter genetic
(polipoza intestinala). Factorul genetic, prezent in unele tumori benigne, nu
poate fi incriminat in determinismul tuturor.

Anatomie patologica

Tumorile benigne ale intestinului au o mare varietate histologica dupa

tesutul din care provin.
Tumorile cele mai frecvente sunt:
- adenoame
- leiomioame,
-hamartoame,
-neurinoame,
- lipoame.

Adenomul, forma cea mai frecnt intalnita se prezinta sub 3 aspecte:

1. adenomul polipoid
2. adenomul glandelor Brunner
3. adenoame insulare

1. Adenomul polipoid cuprinde 2 forme:

a) polipul adenomatos (adenomul tubular) -polipul adenomatos al
intestinului subtire poate fi unic (polip solitar) - sau multiplu. Polipul
solitar este frecvent localizat in portiunea proximala a intestinului,pe
cand cei multipli la nivelul ileonului cand asocierea cu formatiuni
polipoide recto-colonice este frecventa.

b) polipul vilos (adenomul vilos)= polipul vilos constituie varietatea cea

mai frecventa de adenom al intestinului datorita faptului ca mucoasa
intestinala are structura viloasa.
Se localizeaza de obicei pe jejun, sunt de regula tumori voluminoase
depasind 3 cm.
Au potential de malignizare dar mai scazut decat polipii recto-colici.
Riscul de transformare maligna este mic la polipii adenomatosi tubulari sub
1 cm in diametru. Riscul de malignizare creste la 40% la dimensiuni mai
mari de 4 cm in diametru.
Cresterea lor este lenta.

2. Adenomul glandelor Brunner este cea mai comuna forma de

hiperplazie nodulara a duodenului, dificil de diagnosticat. Creste proximal
de papila si este mai mic de 1 cm in diametru (desi sunt descrise forme ce
ating 12 cm). Sunt in general asimptomatice, dar cele de dimensiuni mai
mari prezinta simptome gastrointestinale nespecifice,hemoragii, obstructii,
transformari maligne. Tratamentul consta in extirparea endoscopica
pentru adenoamele mici si tratament chirurgical pentru cele mari.

3. Adenomul insular reprezinta fie dezvoltarea heterotopica, fie metastaze

pancreatice. Implicatiile insulelor pancreatice devin importante in cazul
unor sindroame endocrine: Zollinger-Ellison, Werner-Morrison sau tumori
hipoglicemiante.

Leiomiomul (20%) se dezvoltă din muscularis mucosae sau din stratul

muscular propriu-zis.Se poate dezvolta submucos, subseros (ating
dimensiuni mai mari) sau intraluminal.Sunt asimptomatice sau pot da
hemoragii (prin ulcerarea mucoasei), ocluzii (prin invaginaţie), hemoragii
(digestive sau intraperitoneale-prin necroza tumorii subseroase)

3.Fibromul : este o proliferare a ţesutului conjunctiv. Sunt tumori rare, sub

2 cm,sesile sau pediculate. Se dezvoltă în submucoasă , pot da aspecte
diverticulare sau degenerescenţa malignă .
4.Lipomul:reprezintă între 8-20% din tumorile benigne ale intestinului
subţire. Se localizează în ileonul terminal sau valvula ileocecală , se poate
asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice constituind lipomatoza
Odelberg. Poate fi unic sau multiplu.

5.Hamartomul reprezinta malformatii de crestere.

Polipul hamartomatos poate fi solitar, sau multiplu( 50%), iar in 10% sunt
asociati cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasa).
(Sindromul Peutz-Jeghers (OPTIONAL)se caracterizeaza prin prezenta a
numerosi polipi distribuiti mai ales pe intestinul subtire, dar pot fi intalniti
si pe stomac, duoden, colon sau extradigestiv;este asociat cu lentiginoza;
are caracter erditar, fenomen nedemonstrat in toate cazurile. Lentiginoza se
caracterizeaza prin aparitia unor pete brune, negricioase de melanina
distribuite pe tegumentele din jurul orificiilor sau pe mucoasele orificiale:
in 94% sunt situate peribucal, iar 33% pe mucoasa bucala, mai rar in jurul
orificiilor nazale, anale).
Polipii hamartomatosi nu au potential malign. Pacientii cu acest sindrom au
un risc crescut de a dezvolta carcinom de pancreas, san, plaman, ovar si
uter.
Tabloul clinic este variabil :formele asimptomatice, alteori simptomatologia
este dominata de invaginatia
Examenul radiologie prin tranzit baritat evidentiaza cu dificultate polipii si
numai pe cei mai mari. Are valoare in ocluziile prin invaginare unde se
remarca modificari specifice..
Tratamentul in general conservator, in formele complicate numai
chirurgical; in caz ca banuim o invaginare, se asteapta 2 ore, perioada in
care se poate produce dezinvaginarea spontana; daca aceasta nu are loc se
va interni chirurgical.

6.Tumorile neurogene benigne - sunt rare (1%) dezvoltandu-se din

elementele neurale ale peretelui intestinal:
Sunt variabile ca dimensiuni, se pot dezvolta endo sau exoluminal, pot da
ocluzii prin invaginare, hemoragii, degenerescenţa chistică , fenomene de
compresiune pe organele vecine sau pot degenera sarcomatos
(neurinoamele). Se extirpă prin enterotomie.Acestea pot fi:
−schwanoame(neurilenoame): se dezvoltă din teaca Schwan;
−ganglioneurilenoamele: se dezvoltă din ganglioni simpatici intestinali;
−neurofibroame: se dezvoltă din fibrele nervoase ale peretelui intestinal.

7.Tumorile vasculare benigne.

Hemangiomul este cea mai frecnta forma de tumora vasculara (7%), care
se intalneste mai ales la copil si adolescent.
Ia naştere prin proliferarea vaselor sangvine, prezintă urmă toarele
forme:
-telengiectazii (dilataţii anormale ale vaselor mici),
-hemangioame capilare,
-hemangiomul cavernos.
Se dezvoltă intraluminal, pot da hemoragii,anemie, tulbură ri de tranzit.
Se tratează prin enterectomie segmentară sau enterotomie.

Limfangiomul reprezinta pentru limfatice ceea ce constituie hemangiomul

pentru vasele de sange. Reprezinta mai putin de 2% din tumorile benigne
ale intestinului.
- limfangiomul simplu (capilar) compus din mici canale limfatice localizate
pe gat, axila si rareori pe intestin;
- limfangiomul cavernos format din spatii limfatice largi, carnoase, la fel ca
in hemangiom.
Limfangioamele intestinale sunt formatiuni mici care nu depasesc 1-2
cm,de obicei solitare,se pot localiza pe orice segment intestinal.

Tumori maligne intestin subtire (duoden, jejun, ileon)

Tumorile intestinului subtire sunt rare comparativ cu restul organelor
digestive .
Majoritatea cancerelor de intestin subtire apar pe conditii predispozante
existente, cum ar fi:
- sindroamele de polipoza intestinala (prezenta unei multitudini de
polipi cu o anumita structura microscopica), se asociaza polipi de
colon,intestin subtire, stomac sau duoden plus alte leziuni gastrointestinale
si chiar de alte organe, dar toate cu potential de malignizare.
- celiachia (enteropatia glutenica) netratata poate duce la dezvoltarea de
cancer intestinal.
-boala Crohn cu localizare intestinala are risc de malignizare
Cele mai frecvente tumori maligne de int.subtire sunt:
-adenocarcinomul,
-carcinoidul
- limfomul primitiv- denumirile aratand provenienta celulara a neoplaziei.

1. Adenocarcinomul de intestin subtire

Cea mai frecventa forma histologica de cancer al tubului digestiv, deci si
de intestin subtire, este agresiv (invadeaza rapid structurile vecine si cele
aflate la distanta- metastazare).

Simptomele apar cand tumora este mare si a invadat vasele sau

ganglionii limfatici vecini. Desi diametrul intestinului subtire este mult mai
mic decat al colonului, fenomenele ocluzive apar tardiv datorita capacitatii
mari de distensie si continutului lichid al intestinului subtire.
Fenomenele subocluzive sunt frecvente =dureri abdominale
colicative ,urmate la un moment dat de zgomote hidroaerice (ca o
bolboroseala) dupa care durerile cedeaza. Aceste simptome apar dupa
mese, atunci cand alimentele digerate ajung la nivelul zonei ingustate din
intestin, ingustare (stenoza) produsa de cresterea tumorii. Contractiile
intense ale musculaturii peretelui intestinal necesare depasirii de catre
continut a zonei ingustate se traduc prin colicile abdominale iar zgomotul
intens este determinat de trecerea lichidului intestinal prin acea zona
stramtorata.
Prin cresterea in timp a tumorii se erodeaza vasele sangvine din peretele
intestinal-ulceratie intestinala, aparand hemoragia digestiva superioara
sau inferioara (sangele este eliminat ca hematemeza/melena daca provine
din duoden sau ca melena si rar ca hematochezie daca provine din jejun sau
ileon. Insa majoritatea sangerarilor apar ca hemoragii oculte, invizibile cu
ochiul liber dar care duc la anemie feripriva.

Icterul mecanic apare in tumorile duodenale situate la locul de

deschidere al caii biliare in duoden.
Scaderea in greutate apare tardiv.

Uneori se poate palpa o formatiune abdominala.

Lichidul de ascita (prin metastaze peritoneale) si ficatul marit (prin
metastaze hepatice),apar cand tumora a invadat tot abdomenul (stadiul IV
in clasificarea oncologica a cancerelor).

Investigatiile care pot evidentia adenocarcinomul de intestin subtire sunt

cele prezentate deja la inceputul capitolului.

Videocapsula endoscopica.
Examenul radiologic al intestinului cu ajutorul sulfatului de bariu. Pentru
intestinul subtire se practica metoda Pansdorf, cu pranz baritat fractionat
in cantitati mici si cu examinari repetate in faza de umplere, de
semievacuare si de evacuare care poate identifica prezenta unei formatiuni
ce proemina in interiorul intestinului.

- entero RMN (examinare cu rezonanta magnetica speciala a intestinului

subtire) evidentiaza ingrosarea peretelui intestinal prin tumora.

Tratamentul consta in extirparea (rezectia) segmentului de intestin afectat

si a ganglionilor limfatici invadati. Daca tumora este invaziva la structurile
vecine si nu poate fi scoasa, se realizeaza derivatii digestive (se
scurtcircuiteaza ansa intestinala afectata) pentru evitarea ocluziei.
Chimioterapia si radioterapia s-au dovedit ineficiente.

2. Tumorile carcinoide
-tumori secretante, cromafine si argentafine derivate din celulele
Kultzchisky
- mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei;
-localizare unica/multipla, cu preponderenta ileonul terminal
 - tendinta mare la metastazare;
varietati:
-tumori nonsecretante, benigne, adesea descoperite intamplator;
-tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr. carcinoid) si
evolutiv (metastaze hepatice);
clinic: 4 elemente
-semne abdominale: dureri intermitente, sdr. Kö nig, diaree, scadere in
greutate;
-sdr. vasomotor: “flush” carcinoid (congestie faciala si toracica, senzatie de
caldura, astenie fizica, dispnee astmatiforma, lipotimie cu hTA);
-sdr. cardiac: leziuni ale cordului drept (stenoze ale valvelor tricuspida si
pulmonara);
-sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului ei, ac. 5-
hidroxiindolacetic, in urina.
-evolutia tumorilor carcinoide, chiar secretante, este lenta (evolueaza
cativa ani pana la sdr. carcinoid).

Investigatiile necesare diagnosticarii unei tumori carcinoide de intestin

subtire sunt:

- dozarea 5-HIA(acid 5-hidroxiindolacetic) in urina/24 ore

- Octreo-Scan (in fapt o scintigrafie cu o substanta numita Octreotid

marcata radioactiv) ce evidentiaza tumora si o stadializeaza.

Tratamentul consta in:

- rezectia chirurgicala a tumorilor localizate doar la intestin cu

supravietuire buna dupa aceasta la 5 ani

- combinarea chirurgiei cu tratamentul medicamentos pentru simptome,

chimioterapie si eventual imunoterapie cu Interferon , in cazul pacientilor
cu tumori carcinoide avansate.

3. Limfomul intestinal

Limfocitele, celule cu rol in imunitatea organismului, sunt prezente atat

in sange cat si peretele tubului digestiv si al altor aparate (respirator),
formand tesutul limfoid al mucoasei. Cand intervine o mutatie genetica la
nivelul acestor celule, ele se inmultesc necontrolat, astfel aparand
leucemiile sau limfoamele.
In functie de tipul limfocitar, limfoamele se impart in doua mari categorii:
limfom Hodgkin (cu malignitate joasa si anumite caracteristici speciale) si
non-Hodgkin, mult mai agresive si care afecteaza frecvent tractul
gastrointestinal.
Limfomul primitiv intestinal (ia nastere de la nivelul tesutului limfoid
intestinal)este tipul cel mai frecvent de limfom ce afecteaza tubul digestiv.

Conditii predispozante
- enteropatia glutenica cu pacientul care nu tine dieta

- infectia cu virusul HIV si mai ales cei care deja au dezvoltat SIDA

- infectii enterale / parazitoze numeroase la populatia din bazinul

Mediteranei- limfomul mediteranean
Frecvent, limfoamele apar ca

- ulceratii intinse in suprafata,

-sub forma de pliuri ingrosate

-noduli si chiar polipi.

In evolutia bolii, limfomul se extinde la ganglionii abdominali, apoi la cei

toracici si in ultimul stadiu, infiltreaza splina si chiar organe non-limfoide.

Simptomele cele mai frecvente sunt:

1. durerea abdominala tip colica, ulterior asociind greturi si varsaturi pana

la ocluzie, in cazul tumorilor obstructive

2. diareea initial apoasa, apoi cu picaturi uleioase (steatoree) datorita

instalarii sindromului de malabsorbtie

3. lipsa de putere, lipsa poftei de mancare, scadere in greutate

semnificativa, febra

Rar apare hemoragia digestiva, exteriorizata mai ales ca melena sau

sangerare microscopica cu anemie feripriva ca singur indiciu ce sugereaza
prezenta hemoragiei digestive.

Diagnosticul se bazeaza pe:

- proba Pansdorff ce poate evidentia ulceratii, polipi, noduli, stenoze

localizate in diferite segmente ale intestinului subtire
Videocapsula nu este indicata atunci cand exista suspiciunea de stenoza
(ingustare) deoarece se poate impacta la acel nivel, cu ocluzie secundara.

- CT sau RMN pentru evaluarea extensiei bolii

- examenul histopatologic al piesei de rezectie chirurgicala stabileste

diagnosticul exact.

Tratamentul:

- interventia chirurgicala cu rezectia portiunii afectate si a ganglionilor

aferenti reprezinta metoda de electie insa doar in stadiile initiale, cand
limfomul nu este extins la numerosi ganglioni sau organe

- in stadiile avansate se poate practica rezectia pe cat posibil a segmentului

afectat (citoreductie chirurgicala) in asociere cu radio si eventual
chimioterapie