Sunteți pe pagina 1din 66

Obiectul semiologiei medicale

Semiologia medicală este o disciplină al cărei domeniu de activitate îl constituie


evidenţierea şi interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a
stabili diagnosticul.
Prin diagnostic se înţelege determinarea naturii sau indentităţii unei boli –
diagnostic pozitiv – şi diferenţierea în acest scop a manifestărilor morbide similare pe
care le posedă boli diferite – diagnostic diferenţial.
Un diagnostic precoce, corect şi complet este cheia succesului şi punctul de la
care porneşte aprecierea medicului cu privire la perspectivele de viitor ale bolnavului –
prognosticul.
Prognostic = judecată referitoare la evoluţia şi terminarea unei boli, bazată pe
cunoaşterea şi înţelegerea faptelor legate de cazul dat, în raport cu impactul acesteia
asupra vieţii, capacităţii de muncă şi reinserţii sociale a pacientului.
Semiologia medicală operează cu noţiuni caracteristice care sunt, de fapt,
informaţii în legătură cu boala. După modul în care acestea devin accesibile
observatorului, acestea se împart în:
• simptome;
• semne;
• date de investigaţie complementară.
Prin simptom se înţelege o manifestare a bolii care se exprimă exclusiv sau în primul
rând în sfera de percepţie a bolnavului. Ex: durerea, ameţela, dispneea etc. Simptomele
sunt experienţe personale, care ajung să fie cunoscute de către medic din relatările
pacientului. Având caracter subiectiv, posedă un grad de variabilitate, de la un caz la altul
sau de la acelaşi subiect, în ocazii diferite. Acestea ţin de pragul de percepţie al
bolnavului şi/sau de evoluţia bolii.
Prin semn se înţelege orice manifestare morbidă care este pusă în evidenţă de medic
(sau de alt observator care poate fi însuşi bolnavul sau o persoană din anturajul acestuia)
utilizând unul dintre simţurile proprii. Ex: paloarea, modificarea conturului anatomic sau
a consistenţei unei regiuni, zgomote cardiace sau respiratorii anormale, mirosul aerului
expirat. Caracterul obiectiv al semnelor nu exclude complet componenta subiectivă în
evaluarea lor, legată de această dată de diferenţe în ceea ce priveşte „antrenamentul”,
atenţia sau calitatea perceptivă a observatorului şi, nu în ultimul rând, în condiţiile în care
a fost făcută examinarea.
De îndată ce un simptom este demonstrabil prin observaţia făcută de examinator,
acesta devine simptom obiectiv, adică semn. De exemplu: durerea spontană într-o
anumită regiune este simptom, dar se încadrează în rândul semnelor atunci când medicul
o poate provoca sau intensifica prin apăsare sau printr-o manevră indirectă = durere
provocată, sensibilitate.
Pe parcursul dezvoltării medicinei s-a făcut simţită nevoia de a îmbunătăţi calitatea
observaţiei în legătură cu modificările induse de proceul patologic în organismul
bolnavului. Rezultatul a fost promovarea unui complex de metode, servite de utilaje
tehnice din ce în ce mai perfecţionte. Ex: examenul radiologic, endoscopia, dozările de
substanţe în lichidele biologice. Aplicarea acestor metode, considerate „complementare”
examenului clinic furnizează date, care alături de simptome şi semne ajută la stabilirea
diagnosticului.
Există tendinţa de a supraevalua aportul datelor de investigaţie complementară în
stabilirea unui diagnostic. Dar, oricât de sofisticate ar fi metodele paraclinice de
explorare, examenul clinic prin metode tradiţionale nu pote fi înlocuit şi nici pus pe
planul secund; deoarece s-ar rupe legătura dintre medic şi omu în suferinţă.
Procesul de stabilire a diagnosticului este o activitate de cunoaştere bazată pe
principiul incertitudinii, care presupune o operaţiune mintală extrem de complexă, pentru
care nu se pot da „reţete”.
Stabilirea diagnosticului necesită cunoştinţe profesionale şi se desfăşoară în două
etape: analiza şi sinteza informaţiei. Cele două procese sunt arbitrar despărţite, deoarece
în realitate ele se întrepătrund.
În etapa analitică, semiologia are ca obiectiv principal educarea observatorului pentru
a putea recolta toate informaţiile de ordin subiectiv sau obiectiv (simptome şi semne) în
legătură cu boala, printr-o examinare clinică corectă şi completă. Această etapă se
realizează prin anamneză şi examen obiectiv.
Etapa de sinteză începe practic cu obţinerea primelor informaţii despre boală. O
condiţie esenţială este, în această etapă, înţelegerea bazelor morfopatologice şi
fiziopatologice ale manifestărilor bolii.
Activitatea de analiză şi sinteză a simptomelor şi semnelor de boală se încheie cu o
concluzie, care este de fapt diagnosticul clinic. Acesta poate fi uneori complet şi corect,
dar de cele mai multe ori trebuie confruntat cu datele de investigaţie complementară.
Acestea sunt solicitate „ţintit” pentru a confirma sau completa diagnosticul clinic.
Rezultatul sintezei diagnosticului clinic şi a datelor complementare este diagnosticul
definitiv, pe care se bazează atitudinea terapeutică şi prognosticul. În procesul de stabilire
a diagnosticului, practicianul beneficiază uneori ca reper în etapa de sinteză de un reper
care corespunde noţunii de sindrom.
Sindromul este un ansamblu coerent şi sistematizat de manifestări care corespunde
unei unităţi clinice, morfologice şi funcţionale cu caracter de generalizare, sintetizând
trăsăturile mai multor boli, dintre care fiecare are o etiologie distinctă.
Gruparea simptomelor şi semnelor în sindroame permite orientarea spre acele metode
de explorare complementară care ar uşura diagnosticul de boală.
În medicină, denumirea de sindrom are şi alte semnificaţii:
• se identifică sindromul cu boala presupusă sau dovedită a fi plurietiologică – ex:
sindromul Reiter: artropatii inflamatoare, conjunctivită, uretrită, enterocolită.
• denumeşte un grup de manifestări care apar împreună – ex: sindromul Kartagener:
dextrocardie, bronşiectazie, sinusită.
Anamneza

Prin anamneză se înţelege ansamblul informţiilor obţinute de la bolnav în legătură


cu persoana sa şi cu ambianţa în care evoluează, raportat la starea de boală.
Obiectivul principal al anamnezei este culegerea informaţiilor de ordin subiectiv
în legătură cu boala – simptomele şi analiza acestora sub aspectul particularităţilor
asocierii şi evoluţiei cronologice a suferinţei. Dar, anamneza mai furnizează şi alte date:
statusul biologic, personalitatea afectivă, atitudinea emoţională a pcientului, ereditatea,
diferitele stări premorbide, condiţii de mediu.

Principii şi metodologie

Baza metodologică a anamnezei este conversaţia între examinator şi bolnav,


având ca subiect suferinţa şi factorii legaţi de aceasta.

Abordarea pacientului

Pentru ca pacientul să aibă încredere în examinator, acesta trebuie să aibă anumite


calităţi:
• interes; bolnavul trebuie să simtă nu numai simpla curiozitate profesională, ci şi
dorinţa de a fi înţeles şi ajutat;
• îngăduinţă; examinatorul trebuie să se abţină să sancţioneze diferite aspecte ale
conduitei de viaţă a bolnavului în conformitate cu propriile sale principii;
• căldură şi simpatie; fără a aluneca însă pe panta sentimentalismului;
• politeţe şi flexibilitate; nu trebuie fixat un cadru rigid conversaţiei, aceasta fiind
ghidată cu abilitate spre zonele de interes, mai ales atunci când bolnavul
manifestă tendinţa da a se abate de la subiect.
• optimism; dar fără a oferi bolnavului asigurări excesive cu privire la perspectivele
de viitor, care s-ar putea dovedi nefondate.

Relatarea.

După stabilirea unui contact adecvat cu bolnavul, acesta va fi încurajat să relateze


aspecte ale suferinţei sale într-o manieră personală. Rar o persoană bolnavă poate să ofere
o realitate obiectivă despre suferinţa sa. În funcţie de personalitatea bolnavului, în
practică, pot fi cunoscute câteva tipuri particulare de relatare.

• Bolnavul inteligent relatează datele clar, concis, pedant şi aproape fără emoţie,
dovedind un perfect autocontrol şi capacitate de autoobservaţie.

• Bolnavul confuz, cu tulburări de memorie, de exprimare şi/sau un grad de


cultură redus, oferă o relatare adesea neinteligibilă, încât necesită ajutorul
examinatorului care va interveni cu întrebări simple pretinzând un răspuns clar.

• Bolnavul logoreic se abate de la subiect şi are tendinţa să furnizeze numeroase


informaţii nerelevante. În acest caz, examinatorul va dirija cu tact relatarea spre
aspectele esenţiale.

• Bolnavul reţinut expune cu rezervă date puţine şi tinde să minimalizeze


intensitatea simptomelor.

• Bolnavul „informat” utilizează cu uşurinţă şi, nu întotdeauna cu semnificaţie


corectă, termeni medicali. Aceste informaţii vor fi preluate cu discernământ. Se
iau în considerare cazurile în care pacientul relateză exact diagnosticuri stabilite
de către alţi medici.

• Bolnavul nesincer îşi adaptează relatarea în conformitate cu un scop exterior:


uneori ascund boli pe care le consideră degradante sau incompatibile cu
angajarea într-un anumit serviciu, alteori inventează sau exagerează simptome cu
scopul de a obţine unele avantaje: (internarea sau prelungirea acesteia,
pensionarea). Situaţia se tranşează la examenul obiectiv.

• Bătrânii cu tulburări psihice sau hipoacuzici nu înţeleg adesea întrebările


adresate, iar uneori, suprimă unele informaţii din timiditate sau din sentiment de
vinovăţie. Alteori, exagerează manifestările bolii pentru a atrage atenţie şi a
stârni compasiune.

Interogtoriul este metoda prin care examinatorul intervine în cazul anamezei pentru
a realiza: menţinerea discuţiei în cadrul specific al subiectului şi dirijarea acesteia spre
aspecte de interes particular, scoaterea în evidenţă a unor date care ar fi putut fi omise de
către bolnav, analiza până în cele mai mici detalii a unor simptome.

Înregistrarea datelor se va face în scris pentru a fi reţinute pentru uzul


exminatorului sau a altor persoane interesate şi autorizate să le cunoască mai târziu.

Etapele anamnezei

În timpul anamnezei se culeg informaţii legate de: vârstă, sex, locul naşterii şi
domiciliul, motivele internării, istoricul bolii actuale, antecedentele familiale,
antecedentele personale patologice, antecedentele personale fiziologice, condiţii
ambientale, locuinţa, alimentaţia, consumul de toxine, condiţii de muncă manifestări
generale.

Vârsta.
Particularităţile morfologice şi funcţionale legate de diferite etape în dezvoltare a
organismului pot să se reflecte în starea sănătăţii subiectului, fie în sensul prevalenţei
crescute a unor boli la anumite grupuri de vârstă, fie în moduri particulare de evoluţie pe
care vârsta le poate imprima anumitor subiecţi.
La sugari se întâlnesc boli diareice acute şi stări dispeptice. Prima copilărie este
dominată de boli eruptive febrile (rubeolă, rujeolă, varicelă, scarlatină) şi tuse convulsivă.
În adolescenţă sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acută şi reumatismul
articular acut.
Adulţii fac mai frecvent hipertensiune arterială, ulcer duodenal, tuberculoză, astm
bronşic, pneumonii şi boli profesionale.
La vârstnici se întâlnesc mai frecvent bolile degenerative (ateroscleroză, boală
artrozică, emfizem pulmonar), boli neoplazice, boli cardiovasculare cronice, fenomene
nervoase de involuţie senilă.
Factorul vârstă intervine şi în nuanţarea evoluţiei unei boli. De ex: reumatismul
articular acut apărut înaintea vârstei de 22-24 de ani se va solda probabil cu determinări
cardiace. Complicaţiile testiculare ale parotiditei epidemice survin după vârsta pubertăţii
şi se pot solda cu sterilitate.
Sexul pacientului poate reprezenta până la un punct un criteriu de orientare în
legătură cu diagnosticul. Baza acestei interpretări o reprezintă prevalenţa sexuală a unor
boli, care se datorează, în primul rând, particularităţilor morfologice şi funcţionale
diferite ale organismului femeii şi bărbatului, dar şi gradului diferit de angajare în viaţa
economică şi socială.
Se disting boli care se întâlnesc exclusiv la unul dintre sexe şi boli care care au
frecvenţă mai mare la femei sau la bărbaţi. În primul grup se încadrează bolile organelor
genitale feminine (tulburări ale ciclului menstrual, metroanexită, patologia obstetricală)
sau ale organelor genitale masculine (arhiepididimită, adenomul de prostată).
Câteva exemple din al doilea grup:
• boli cardiovasculare: bărbaţii: insuficienţă aortică, infarct miocardic, cord
pulmonar cronic, trombangeita obliterantă. La femei: stenoză mitrală,
tromboflebită.
• boli respiratorii: bărbaţii: bronşiectazie, bronhopneumpatie obstructivă cronică.
Femeile: astm bronşic.
• boli digestive: bărbaţii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite, litiază
biliară.
• boli reumatice: bărbaţii: gută, spondilită anchilopoietică; femeile: poliartrită
reumatoidă, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.

Locul naşterii şi domiciliul

Mediul geoclimatic în care o persoană şi-a desfăşurat mai mult timp viaţa poate
contribui la determinismul unor boli. De exemplu:
• guşa endemică apare în regiunile în care solul şi apa freatică au un conţinut
scăzut de iod. (Munţii Apuseni, Maramureş, podişul Transilvaniei).
• malaria este răspândită în zonele cu lacuri şi bălţi în care se dezvoltă ţânţarul
anofel.
• fluoroza (boala dinţilor pătaţi) apare în regiunile cu apă potabilă excesiv de
bogată în floruri.

Motivele internării

La acest capitol al anamnezei se înregistrează toate simptomele şi semnele de


boală pe care le are bolnavul. Acestea trebuie menţionate concis şi grupate pe categorii
de aparate în suferinţă şi ierarhizate după criteriul dominanţei şi al ipoteticei lor valori
semnificative în relaţie cu diagnosticul.
Istoricul bolii actuale este un punct important al anamnezei. Bolnavul îşi povesteşte
simptomele de la debutul bolii până în momentul internării. Examinatorul încearcă să
atingă succesiv următoarele puncte:
• Debutul bolii:
1. data;
2. felul debutului: brusc sau insidios;
3. circumstanţele în care boala a debutat;
4. simptomele cu care s-a manifestat iniţial.
• Atitudinea bolnavului faţă de boala care tocmai a debutat: prezentarea la medic,
ignorarea suferinţei, recurgerea la automedicaţie sau la procedee terapeutice
empirice etc. În cazul în care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se
va menţiona şi ce rezultat a avut asupra primelor manifestări: ameliorare, stare
nemodificată, agravare.
• Cum au evoluat manifestările de la debut şi până la momentul examinării:
periodic, progresiv, asociat.
• Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav să se prezinte la consultaţie sau
pentru internare?

Antecedentele familiale

Această parte a anamnezei urmăreşte să cunoască starea de sănătate a membrilor familiei


bolnavului; există boli care se întâlnesc la mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii, adică
poseda agregare familială. Există două cauze de agregare familială a bolilor:
transmiterea ereditară şi coabitarea.
În cazul transmiterii ereditare, boala se găseşte numai printre rudele de sânge ale
subiectului. Este vorba de anomalii genetice sau cromozomiale, transmiterea putându-se
face după modul dominant sau recesiv, legat sau nu de sex.
Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea familială a unor boli.
Fenomenul se întâlneşte şi la rudele prin alianţă. Apariţia bolii la mai mulţi membrii ai
familiei este cauzată de acţiunea aceloraşi condiţii nefavorabile din mediul familial.
Antecedentele personale patologice

Se referă la principalele afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în


momentul internării. Se va acorda atenţie următoarelor categorii de boli sau împrejurări
patologice.
• Bolile infecţioase acute care pot determina complicaţii organice sau pot deschide
calea predispoziţiei pentru alte suferinţe. Ex: scarlatină→glomerulonefrită;
hepatita acută virală→hepatita cronică; angine streptococice→reumatism articular
acut , cardită reumatoidă.
• Bolile infecţioase cronice (tuberculoză, sifilis, infecţii de focar etc.) pot afecta
orice structură a organismului prin însămânţare directă sau prin consecinţele
imunologice pe care le antrenează.
• Bolile venerice, altele decât luesul, interesează şi din raţiuni epidemiologice
legate de lichidarea sursei de infecţie, întreruperea cantagiunii şi tratamentul
cazurilor rămase necunoscute.
• Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc.
• Împrejurări morbide semnificative: intervenţii chirurgicale, traumatisme,
hemoragii, transfuzii, intoxicaţii etc. Pe lângă bolile care se manifestă sau sunt
consecinţa factorilor enumeraţi, cu ocazia unei transfuzii se pot transmite: hepatita
virală B, sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA)
• Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite toxice
medicamentoase), stomacul (ulcer - antiinflamatoare), măduva hematoformatoare,
pielea, gonadele (citostatice) etc.

Antecedentele personale fiziologice

Această parte a anamnezei se adresează în special femeilor, urmărind să


evidenţieze aspecte legate de activitatea genitală.
• Debutul menstruaţiei = menarha, marchează începutul pubertăţii (în jurul vârstei
de 13 ani). Pubertatea întârziată (după 14 ani) poate fi constituţională sau
determinată de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea precoce (înainte
de 8 ani) este o boală endocrină de sine stătătoare.
• Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 28 de zile la
65% dintre femei, cu limite extreme între 18-40 zile.
Întreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare în sarcină, alăptare,
menopauză, unele boli psihice sau endocrine.
Creşterea frecvenţei ciclurilor = tahimenoree,
Rărirea fecvenţei ciclurilor = bradimenoree.
• Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile.
Polimenoree = creşterea duratei,
Oligomenoree = scăderea duratei,
Durata peste10 zile = menoragie.
Sângererea genitală în afara ciclului menstrual = metroragie → sângele este coagulabil.
• Cantitatea toală de sânge eliminată prin fluxul menstrual este de 150 ml cu
maximum în ziua a doua.
Hipermenoree = creşterea cantităţii,
Hipomenoree = scăderea cantităţii,
Dismenoree = dureri care preced sau însoţesc menstruaţia localizate în micul bazin cu
iradiere în lombe şi în rădăcina coapselor.
• Împrejurări legate de sarcină şi de naştere: numărul sarcinilor, numărul naşterilor
(la termen, premature, cu feţi morţi), numărul avorturilor (spontane şi luna de
sarcină, provocate), greutatea copiilor la naştere (normal 3000-3500 gr).
Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues, diabet zaharat matern.
Gigantismul fetal – peste 4000 gr. – mama diabet.
• Climacteriul sau premenopauza se situează în jurul vârstei de 42-45 de ani şi se
manifestă prin modificarea ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburări generale.
• Menopauza normală, 45-50 de ani, marchează sfârşitul activităţii biologice
genitale. Se caracterizeză prin suspendarea menstrelor. Poate fi însoţită de bufeuri
de căldură, crize sudorale, tulburări psihice, modificări cardiovasculare, simptome
dispeptice etc. Încep să se manifeste HTA esenţială, cardiopatia ischemică,
obezitatea, artrozele, osteoporoza etc.

Locuinţa
• Salubră
• Insalubră
Unii factori ambientali locativi pot determina boli: plantele de aprtament, acarieni,
animalele domestice.

Alimentaţia trebuie privită sub două aspecte; compoziţia regimului alimentar şi igiena
alimentaţiei.

Consumul de toxice
Alcool
• Ritmul (ocazional, sistematic);
• Cantitatea ingerată;
• Preferinţa pentru băuturi slabe sau tari.
Fumatul
• Numărul de ţigarete pe zi;
• Ritualul fumatului;
• Fumătorul pasiv.
Abuzul de cafea provoacă manifestări neuropsihice şi cardiovasculare (favorizează
depozitarea lipidelor în pereţii arterelor).

Condiţiile de muncă

Se menţionează profesia, tipul efortului depus (fizic sau intelectual), orarul de muncă,
condiţiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaţiei profesionale (şezând, aplecat,
în picioare, ridicare de greutăţi etc.), materialele vehiculate, comportarea la locul de
muncă, relaţiile cu superiorii şi cu colegii.

Manifestări generale

• Pofta de mâncare;
• Evoluţia ponderală;
• Somnul;
• Scaunul;
• Micţiunile;
• Modificările volumului urinar.
Examenul obiectiv

Este partea explorării clinice în care medicul face apel la simţurile sale şi eventual
la un instrumentar simplu, pentru a evidenţia semnele de boală, adică modificările
produse de boală în organismul omului suferind. Corelarea acestora cu simptomele,
analizate detaliat în cadrul anamezei, furnizează materialul informaţional pentru ca logica
medicală să pemită stabilirea primei etape a diagnosticului – diagnosticul clinic.
Examenul obiectiv beneficiază de patru metode: inspecţia, palparea, percuţia şi
ascultaţia.

Inspecţia

Prin inspecţie se înţelege observarea vizuală, directă sau indirectă (ajutată de


instrumente care să uşureze accesul, mărirea sau iluminarea) a semnelor de boală care se
manifestă la suprafaţa corpului, în cavităţi accesibile sau care constă în modificarea
mobilităţii unor segmente. Aceste semne se numesc optice.
Pentru ca inspecţia să îşi atingă scopul, bolanavul va trebui să fie complet
dezbrăcat, în aşa fel încât nici o regiune să nu scape examenului obiectiv.
În condiţiile examinării bolanvului în salon, se va face concesie considerentelor
de pudoare; dacă din anamneză, medicul posedă date asupra localizării unor semne în
regiunea anală sau genitală, observaţia se va continua într-o cameră de consultaţie.
Una dintre condiţiile inspecţiei corecte este luminarea corespunzătoare. Aceasta
trebuie să fie suficient de puternică, să nu cadă asupra bolnavului numai dintr-o parte şi
să fie de preferinţă de sursă naturală.
Lumina artificială poate falsifica mici modificări ale culorii tegumentului; cianoza
pare mai intensă la lumina lămpilor de neon.
Inspecţia începe cu bolnavul aflat într-o poziţie statică (culcat pe pat sau pe
canapeaua de consultaţie), respectând două principii esenţaiale: observaţia topografică şi
comparativă.
Se începe cu extremitatea cefalică – părul, ochii, mucoasa conjunctivală, nasul,
buzele, cavitatea bucală, apreciind eventuale modificări prin comparerea regiunilor
simetrice, apoi se încearcă şi aprecierea globală a expresiei feţei. Inspecţia va fi
continuată metodic cu următoarele regiuni: gâtul, toracele, sânii, membrele superioare,
abdomenul, membrele inferioare.
Bolavul va fi apoi ridicat pentru a examina partea posterioară a corpului.
Inspecţia statică se completează cu cea dinamică pentru a descifra „limbajul
corpului”: dezbrăcarea, ridicarea din pat, mersul, comportamentul raportat la situaţie.
Observaţia este completată prin mobilizarea la comandă a unor segmente sau solicitarea
de a executa mici gesturi cotidiene.
Observaţia începe, de fapt, odată cu primul contact cu bolnavul, continuă pe toată
durata anamnezei şi a întregului examen clinic.

Palparea

Palparea face apel la simţurile tactil şi kinestezic ale mâinilor examinatorului


pentru a aprecia modificările superficiale sau profunde produse de boală = semne
palpatorii. Tehnica palpării presupune utilizarea pulpei degetelor ( cea mai sensibilă la
pulsaţii), a întregii suprafeţe palmare a degetelor, uneori a palmei în întregime (zona
palmară de la baza degetelor, cea mai sensibilă la vibraţii), cu o anumită presiune şi
mobilizarea corespunzătoare a mâinii pe zona de explorat. Variantele tehnicii sunt
adaptate regiunii şi scopului urmărit.
a) Presiunea simplă cu pulpa degetelor este utilizată la cercetarea pulsaţiilor vasculare,
aprecierea consistenţei şi a sensibilităţii ţesuturilor, palparea proeminenţelor osoase, a
liniei articulare şi, în general, pentru localizarea unei anumite modificări.
b) Aplicarea palmei în întregime serveşte la palparea freamătului (cardiac sau vocal), a
unor formaţiuni cu pulsaţie expansivă, iar combinată cu deplasarea orizontală reprezintă o
bună metodă de a aprecia starea tegumentelor.
c) Pensarea între două degete sau între degetele reunite ale celor două mâini serveşte la
aprecierea volumului stratului adipos, precizarea consistenţei unei formaţiuni şi fixarea
acesteia în scopul mobilizării în raport cu planurile învecinate.
d) „Masarea” uşoară cu suprfaţa palmară a degetelor, prin mişcări de rotaţie în planul
suprafeţei corpului este o metodă de explorare a zonelor superficiale (piele, ţesut celular
subcutanat şi muscular)
e) Palparea organelor profunde utilizează suprafaţa palmară a degetelor şi mişcări de
frământare care caută să surprindă organul sau sa-l facă să gliseze contra unei rezistenţe.
f) Pentru determinarea sensului în care circulă sângele într-o venă superficială, se fixează
între degete două puncte apropiate de pe traiectul acesteia şi se goleşte vena de sânge prin
deplasarea laterală a degetelor. Ridicând succesiv când un deget, când pe celălalt se vede
din care direcţie se face umplerea venei.
În timpul manevrelor de palpare examinatorul trebuie să-şi găsească o poziţie
adecvată, iar pacientul va fi solicitat să contribuie la reuşita examinării prin posturi
corespunzătoare sau acţiuni adoptate în funcţie de caz (ex: relaxare musculară, respiraţii
profunde etc.)

Percuţia

Este metoda de a provoca în mod artificial vibraţii în organe şi ţesuturi prin


lovirea repetată a suprafeţei corpului, cu scopul de a aprecia, în primul rând, pe bază
acustică starea fizică a teritoriului subjacent = semne palpatorice.
În percuţia digitodigitală, degetul mijlociu de la mâna stângă funcţionează ca
pleximetru, iar degetul mijlociu de la mâna dreaptă ca ciocănel. Degetul pleximetru,
depărtat de celălalte, se aplică cu toată suprafaţa palmară pe regiunea de explorat,
adaptându-se reliefului anatomic şi exercitând o uşoară presiune; degetul ciocănel,
deasemenea îndepărtat de celălalte şi flectat în articulaţia interfalangiană proximală este
pregătit pentru a lovi perpendicular falanga a doua a degetului pleximetru; mişcarea de
lovire se execută din articulaţia radiocarpiană, scurt, ritmic, şi cu o forţă egală, suficientă
pentru a obţine un sunet perceptibil.
Percuţia superficială urmăreşte să exploreze starea zonelor situate în apropierea
suprafeţei corpului, până la 3-5 cm adâncime şi se execută cu o forţă de lovire redusă.
Percuţia profundă explorează zone până la adâncimea maximă de 7 cm. Forţa de
lovire este maximă.
Calitatea sunetului de percuţie este dată de particularităţile acustice ale vibraţiilor
produse, care depind de câteva calităţi ale zonei explorate: prezenţa sau absenţa aerului,
volumul său raportat la cel al ţesutului dens, distribuţia aerului, tensiunea sub care e ţinut
de forţele elastice. Se pot distinge mai multe tipuri de sunet:
a) Sunetul mat sau matitatea are intensitate redusă, durată scurtă şi
tonalitate ridicată. Acesta se obţine asupra ţesuturilor sau a organelor
lipsite, în mod normal, de conţinut aerian (masă musculară, ficat,
splină, inimă) sau a acelora în care procesul patologic (infiltraţie,
colecţie de lichid, tumoră) a înlocuit aerul cu o masă densă.
b) Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens şi cu
timbru muzical asemănător celui obţinut prin lovirea unui timpan într-o
orchestră. Este caracteristic organelor cu conţinut aerian în spaţii bine
circumscrise şi cu pereţi regulaţi: stomac, intestine, iar în cazuri
patologice cavernele pulmonare etc.
c) Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonară se obţine asupra
plămânului normal, unde aerul se găseşte distribuit în cavităţi mici,
separate de pereţi denşi. Spre deosebire de sunetul timpanic, are o
intensitate mai redusă şi îi lipseşte timbrul muzical.
d) Hipersonoritatea este un sunet intermediar între sonoritate şi
timpanism.
e) Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat şi sonor,
care se întâlneşte atunci când prin percuţie se pun concomitent în
vibraţii teritorii mixte, cu şi fără conţinut aerian.

Auscultaţia

Este metoda de percepere a zgomotelor care iau naştere în mod spontan, în


condiţii normale sau patologice, prin activitatea organelor interne = semne stetacustice
(respiraţia, contracţia cardiacă, circulaţia sângelui, activitatea peristaltică a intestinului).
Se poate realiza direct, prin aplicarea urechii pe suprafaţa corpului sau indirect cu
stetoscopul.
Metode instrumentale
Se utilizează o serie de instrumente în diferite scopuri.
• Pentru accesul în cavităţile de la suprafaţa corpului: spatule, specul nazal, oglindă,
artoscop, oftalmoscop,
• Pentru perimetru: benzi metrice,
• Pentru grosimea ţesuturilor: adipocentimetru,
• Pentru amplitudinea de mişcare: goniometre,
• Pentru forţa musculară: dinamometru,
• Ciocan de reflexe, ace, pensulă, diapazon (examinare neurologică).
• Cântar, altometru,
• Termometru.
Examenul obiectiv general

Din motive mai mult de ordin didactic, examenul obiectiv este împărţit în două:
• examenul obiectiv general, care se adresează corpului în întregime cu intenţia de
a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale sau ale unui
sistem (muscular, osteoarticular).
• examenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate sediului şi
funcţiei acestor organe.
Examenul obiectiv general utilizează inspecţia, palparea şi unele mijloace
instrumentale simple. Etapele tehnice ale examenului obiectiv general sunt: starea
psihică, conformaţia somatică generală, modificările statice şi dinamice, faţa şi
extremitatea cefalică, pielea şi mucoasele, ţesutul celular subcutanat, muşchii, sistemul
osteoarticular şi temperatura corporală.

Starea psihică

Aprecierea stării psihice a bolnavului se bazează, în primul rând pe discuţia purtată


cu ocazia anamnezei. Acţiunea este inclusă în cadrul examenului obiectiv deoarece o
serie de modificări devin evidente abia după ce primele impresii sunt confirmate prin
observarea directă a comportamentului.
Tulburări de percepţie şi de sensibilitate
Percepţia poate suferi următoarele modificări:
• hiperestezia – intensificarea percepţiei în: nevroze, intoxicaţii cu medicamente
psihostimulatoare, hipertoroidism etc;
• hipoestezia – diminuarea percepţiei în: toxiinfecţiile sever, caşexie etc;
• anestezia – abolirea acuităţii în boli organice care interesează organele receptoare,
boli neurologice care lezează căile aferente sau zonele de proiecţie corticală ale
analizatorilor, neuroză isterică;
• agnozia – incapacitatea de a integra elementele senzoriale izolate într-un tot
corespunzător obiectului, cu toate că separat acestea sunt corect percepute;
• iluziile – perceperi eronate ale unor obiecte existente. Ele se pot datora unor
condiţii particulare de mediu (întuneric, ceaţă), dar pot fi şi simptomul unor boli
psihice: psihoze alcoolice, psihoza maniaco-depresivă, epilepsie etc.
Caracteristica iluziilor la bolnavii psihici este că subiectul nu le recunoaşte
caracterul de percepţie eronată, confundându-le cu realitatea;
• halucinaţiile sunt percepţii false, fără prezenţa obiectului ca stimul perceptiv şi se
clasifică în funcţie de analizator: auditive, vizuale, tactile, olfactive etc.
Tulburări de memorie
Tulburările funcţiei mnestice reprezintă o mare importanţă pentru examinator
deoarece de memorie depinde direct cantitatea şi calitatea informaţiilor obţinute cu ocazia
anamnezei:
• hipomnezia - scăderea memoriei este caracteristică bolnavilor surmenaţi, astenici,
convalescenţilor. Apare în stările depresive şi în unele intoxicaţii. Bolnavii cu
ateroscleroză cerebrală au dificultăţi în evocarea faptelor recente, dar îşi aduc
aminte cu uşurinţă întâmplări din trecutul îndepărtat;
• amnezia – este pierderea facultăţilor memoriei pe o durată oarecare de timp şi
apare în epilepsie, psihoze senile şi după traumatismele craniocerebrale;
• hipermnezia – constă în accentuarea funcţiilor mnestice – apare în oligofrenie,
stări maniacale şi după consumul unor medicamente.
Tulbuări de gândire
Gândirea este un proces psihic superior care poate prezenta modificări de formă şi de
fond.
Tulburările de formă includ, de obicei, modificările vitezei de desfăşurare a
proceselor cognitive. Fuga de idei ilustrată mai ales prin logoree şi locvacitate. Este
întâlnită în faza iniţială a intoxicaţiei alcoolice şi în stările maniacale. Bradipsihia
asociată cu bradilalie apare în neuroza astenică, stări depresive, hipotiroidism. Oprirea
bruscă în cursul unei expuneri – baraj psihic, se întâlneşte în schizofrenie.
Tulburările de fond ale gândirii sunt:
• ideile prevalente reprezintă, de obicei, preocupări excesive pentru buna
funcţionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte activităţi. Aceştia
sunt bolnavii neurotici sau „psihopaţii” abonaţi la cosnultaţii şi la examinări în
diferite servicii medicale.
Hipocondria este o boală psihică somatoformă în care bolnavul îşi interpretează eronat
manifestările clinice, fiind convins că are o boală gravă.
• Obsesia este o idee sau o imagine repetată sau persistentă pe care bolnavul o
recunoaşte ca străină şi absurdă, dar de care nu reuşeşte să se debaraseze. Când
obsesiile se asociază cu trăiri afective neplăcute (teamă, anxietate) se vorbeşte de
fobii. Se întâlnesc în psihoastenie, schizofrenie şi în psihoze senile.
Claustrofobie – teama de spaţii închise;
Agorafobie – teama de spaţii largi;
Zoofobia – teama de animale;
Nosofobia – teama de boală.
• Delirul este o tulburare a gândirii care grupează într-un sistem idei false, nereale,
trăite de bolnav cu convingerea fermă că sunt adevărate. Tema delirului pote fi
foarte variată şi se clasifică în:
1. delir sistematizat:
• paranoid – convingerea bolnavului despre intenţiile rău-voitoare ale celor
din jur;
• expansiv – bazat pe supraaprecierea propriilor posibilităţi;
• micromanic – bazat pe subaprecierea propriilor posibilităţi.
2. delir nesistematizat cu idei haotice, disperate şi contradictorii.
Delirul poate apărea în boli infecţioase acute, intoxicaţii, traumatisme, tumori cerebrale,
face parte din tabloul clinic al unor psihoze.
Tulburările afectivităţii
• Hipertimia – stări de exagerare ale trăirilor afective. Pot avea efecte pozitive
(euforia) sau efecte negative (atitudinile pesimiste).
Cea mai frecventă formă a hipertimiei negative este anxietatea – „teamă fără obiect”,
însoţită de incertitudine, aşteptare penibilă, şi o serie de tulburări neurovegetative:
tahicardie, dispnee, transpiraţie, senzaţie de uscăciune a gurii etc.
Anxietatea este întâlnită în unele boli organice cum ar fi: angina pectorală, poate
merge până la trăirea senzaţiei de moarte iminentă şi este denumită angoasă. De
asemenea, mai poate apărea în surmenaj, neuroză anxioasă, toxicomanii.
• Hipotimia (apatia) – indiferenţă afectivă (în neuroza astenică, convalescenţă, stări
morbide terminale).
Tulburări de conştiinţă
Conştiinţa – o funcţie complexă de integrare în timp şi spaţiu şi de relaţie cu
mediul înconjurător. În ordinea severităţii lor, tulburările de conştiinţă sunt:
• somnolenţa, torpoarea se caracterizează printr-o stare asemănătoare fazei de
inducere a somnului; bolnavul este moleşit, vorbeşte greu şi monoton. Apare în
surmenaj şi în bolile febrile;
• obnubilarea presupune un grad de efort în orientarea spaţio-temporală, reacţii
lente, cu mişcări dezordonate, răspunsuri neadecvate la întrebări. Apare în
encefalopatia hipertensivă, stări toxice şi infecţioase;
• stupoarea se caracterizează prin dezorientare în timp şi spaţiu, privire fixă şi
amnezie; survine în boli infecţioase, stări toxice, schizofrenie, tumori cerebrale,
etc.
Pierderea cunoştinţei are două aspecte.
1. Sincopa este o pierdere bruscă şi tranzitorie a conştiinţei (3-5 min) şi a tonusului
muscular (bolnavii cad la pământ) cu revenire rapidă, totală şi cu amnezie
retrogradă pe durata episodului, din cauza ischemiei cerebrale difuze secundară
scăderii debitului circulator la nivelul encefalului.
Uneori sincopa este precedată sau se limitează la un complex de manifestări numite
lipotimie: stare de rău, astenie extremă, tulburări vizuale, acufene (zgomote auriculare) şi
hipoacuzie, ameţeală, paloare, transpiraţie, greaţă.
Sincopele se împart în:
• sincope vasculare (reflexe) se datorează dereglărilor vegetative şi, în
special, unei hiperactivităţi vagale care duce la scăderea bruscă a TA şi la
bradicardie. Apar în:
a) sincopa vago-vagală esenţială, survine la femei şi este declanşată de ortostatismul
prelungit, durere, emoţie, teamă; este favorizată de căldură şi de atmosfera
poluată;
b) sincopele vago-vagale de situaţie au ca punct de plecare o perturbare într-un
teritoriu visceral unde se produce o excitaţie neobişnuită a receptorilor vagali. Se
declanşează în anumite condiţii: tuse, micţiune, deglutiţie, defecaţie, colici
abdominale, intervenţii chirurgicale etc.
c) sincopa ortostatică se produce atunci când bolnavul se ridică brusc sau îşi
modifică brusc poziţia. Mecanismul de producere: – hipovolemia sau alterarea
arcului baroreflex. Apare mai ales la vârstnici.
• sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei cerebrale
scăderea debitului cardiac sub limita de perfuzare fiziologică a encefalului.
2. Coma este definită ca o stare de pierdere a cunoştinţei de lungă durată, din care
pacientul nu poate fi trezit. Bolnavul comatos este insensibil, zace într-o atitudine
pasivă, cu motilitatea voluntară şi reflexele pierdute, păstrându-şi însă funcţiile
vitale (respiraţie, circulaţie, metabolism).
Examenul psihic are o mare importanţă în cazul bolnavilor cu afecţiuni ale
aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei depinde şi de gradul de inteligenţă şi de
voinţa pacientului.bolnavul trebuie să înţeleagă scopul tratamentului şi să devină un
colaborator activ al kinetoterapeutului în perioada de reeducare.
Examenul psihic trebuie efectuat cu mare seriozitate, cu atât mai mult cu cât nu
totdeauna prima impresie este cea reală. Este cunoscut faptul că infirmităţile motorii
cerebrale se însoţesc adesea şi de tulburări ale funcţiilor cerebrale, care în majoritatea
cazurilor încep în momentul naşterii, copiii nereuşind să îşi formeze gesturile motorii
normale. De aceea, în aprecierea nivelului mintal al bolnavului pot să apară erori din
cauza tulburărilor de vorbire, de auz sau de dexteritate manuală.
Invaliditatea temporară sau definitivă, cauzată de afecţiuni ale aparatului
locomotor, mijloacele terapeutice imobilizatoare, spiatalizarea prelungită etc. stresează
psihicul bolnavului şi pot să apară tulburări de personalitate, care se pot complica chiar
cu tulburări de coordonare motorie şi senzitivă, ce pot îngreuna procesul terapeutic şi
recuperator.
Conformaţia somatică generală

Tipul constituţional

Oamenii diferă între ei atât prin aspectul fizic, cât şi prin trăsăturile activităţii lor
psihice sau metabolice generale. Trăsăturile metabolice generale sunt, în mare parte
moştenite, dar pot fi influenţate şi de mediul înconjurător.
Aspectul psihosomatic şi metabolic al individului poartă numele de „constituţie”.
Dacă aceasta se referă mai mult la trăsăturile fizice, antropometrice, atunci se numeşte
„habitus”.
Din cele mai vechi timpuri s-a încercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor
parametrii în tipuri constituţionale. Criteriile de clasificare au fost diferite şi de cele mai
multe ori unilaterale.
Astăzi este admisă clasificarea propusă de Sheldon, care se bazează pe date
antropometrice şi pe predominanţa unor aparate şi organe derivate din anumite ţesuturi
embrionare şi anume:
• tipul endomorf, cu dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din
endoderm şi care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca psihic celui
extrovertit;
• tipul ectomorf cu dezvoltare predominantă a ţesuturilor rezultate din
ectoderm şi cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul introvertit;
• tipul mezomorf, cu înfăţişare de tip musculos, stenic, intermediar.
Se pare că fiecare din aceste tipuri prezintă predispoziţie pentru anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroză, diabet zaharat, obezitate, gută, HTA etc.
Tipul ectomorf este predispus la boala ulceroasă, tuberculoza pulmonară, boli psihice.
Mezomorful face mai frecvent boli reumatice şi miopatii.

Dezvoltarea staturală

Statura unei persoane este determinată de factori ereditari, endocrini (hipofiză,


tiroidă, gonade) şi „distrofianţi” (mediul geoclimatic, alimentaţie, diferite boli etc.), care
interferează cu creşterea oaselor. Din punct de vedere semiologic se pot descrie:
Conformaţia somatică generală

Tipul constituţional

Oamenii diferă între ei atât prin aspectul fizic, cât şi prin trăsăturile activităţii lor
psihice sau metabolice generale. Cele metabolice generale sunt în mare parte moştenite,
dar pot fi influenţate şi de mediul înconjurător.
Aspectul psihosomatic şi metabolic al individului poartă numele de constituţie.
Dacă acesta se referă mai mult l trăsăturile fizice, antropometrice, atunci se numeşte
habitus.
Din cele mai vechi timpuri s-a încercat clasificarea oamenilor pe baza anumitor
parametrii în tipuri constituţionale. Criteriile de clasificare au fost diferite şi, de cele mai
multe ori, unilaterale.
Astăzi este admisă clasificarea propusă de Sheldon, care se bazează pe date
antropometrice şi pe predominanţa unor aparate şi organe derivate din anumite ţesuturi
embrionare şi anume:
• tipul endomorf, cu dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din endoderm
şi care corespunde ca habitus tipului pienic, iar psihic celui extrovertit;
• tipul ectomorf dezvoltarea predominantă a ţesuturilor rezultate din ectoderm, cu
habitus de tip astenic , iar psihic este tipul introvertit;
• tipul mezomorf, cu înfăţişare de tip musculos, stenic, intermediar.
Se pare că fiecare din aceste tipuri prezintă predispoziţie pentru anumite boli:
endomorfismul predispune la ateroscleroză, diabet zaharat, obezitate, gută, HTA etc; tipul
ectomorf este predispus la boala ulceroasă, tuberculoză pulmonară, boli psihice; iar
mezomorful ar face mai frecvent boli reumatice şi miopatii.

Dezvoltarea structurală

Statura unei persoane este determinată de factori ereditari, endocrini (hipofiză,


tiroidă, gonade) şi „distrofianţi” (mediul geoclimatic, alimentaţie, diferite boli etc.), care
interferează cu creşterea oaselor.
Din punct de vedere semiologic se pot descrie:
• hipotrofia staturală sau nanismul;
• hipertrofia staturală sau gigantismul.
Fiecare dintre acestea având două variante: una armonioasă, în care proporţiile dintre
diferite segmente ale corpului sunt, în mare parte, păstrate şi alta dismorfică.
Nanismul hipofizar, produs prin secreţia insuficientă a STH survenită în copilărie,
este un nanism armonios. Subiecţii nu depăşesc 120-150 cm înălţime şi au greutatea
corespunzătoare taliei lor. Există în realitate o uşoară accentuare a hipotrofiei
extremităţilor (cap, mâini, picioare). Dacă aceşti copii ajung la pubertate ei nu se
sexualizează.
Nanismele „viscerale” sunt întâlnite în boli grave survenite la vârste mici. Ex:
stenoza mitrală, angiocardiopatii congenitale, insuficienţă renală, sindroame de
malabsorbţie. Dacă nu se asociază cu diferite carenţe nutriţionale, sunt nanisme
armonioase.
Nanismul dismorfic se poate întâlni în boli endocrine, osoase şi ereditare. În
mixedemul congenital şi în cel infantil, deficitul hormonilor tiroidieni împiedică STH să
acţioneze asupra oaselor. Fenomenul nu interesează egal toate oasele, capul este mare, cu
partea anterioară mai puţin dezvoltată, în contrast cu trunchiul şi cu membrele care, în
mare, păstrează proporţiile vârstei aparente şi nu ale celei cronologice.
În rahitism dezvoltarea staturală întârzie şi apar diferite dismorfii craniene (cap mare
cu proeminarea oaselor frontale şi aplatizarea vertexului, craniotabes – subţierea şi
slăbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistenţa îndelungată a fontanelelor), anomalii
dentare, toracice, vertebrale etc.
Nanismul acondroplazic apare în osteocondrodisplazii şi se cracterizează prin trunchi,
de obicei normal dimensionat şi membre scurte, groase şi încurbate.
Disgeneziile gonadale – hipotrofia staturală este asociată cu numeroase anomalii.
Gigantismul hipofizar se produce ca urmare a secreţiei în exces a STH în copilărie. Se
caracterizează printr-o creştere a taliei de peste 2 metri, cu păstrarea proporţiilor corpului.
Există totuşi o dizarmonie care rezultă din lungimea redusă a membrelor, mai ales a celor
inferioare, în raport cu trunchiul.
Eunucoidismul. În insuficienţele gonadale survenite înaintea sau cu ocazia pubertăţii,
creşterea este normală până în jurul vârstei de 14-15 ani când, în absenţa hormonilor
gonadali, cartilajele de creştere nu se închid iar hormonul de creştere STH îşi continuă
acţiunea stimulatoare la nivelul acestora. Se instalează sexualitate deficitară, hipertrofie
staturală disarmonică din cauza disproporţiei dintre membrele inferioare lungi şi trunchi.

Modificări statice şi dinamice

Poziţia şi mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite sub cel puţin
trei aspecte: atitudinea, tulburările dinamice şi mişcările involuntare.

Atitudinea

Semiologic, prin atitudine se înţelege poziţia pe care tinde să o adopte pacientul în


pat sau în cabinetul de examinare, în legătură cu boala sa. Poate fi activă, pasivă şi
forţată.
• Atitudinea activă se întâlneşte la bolnavii cu afecţiuni mai puţin grave şi înseamnă
posibilitatea de deplasare, mişcări în pat, acte elementare de igienă.
• Atitudinea pasivă presupune că bolnavul este ţintuit la pat, unde zace inert, fără
tonus muscular, incapabil să-şi schimbe poziţia (boli grave în stadiile avansate de
evoluţie)
• Atitudinile forţate se datorează: nevoii imediate de a calma un simptom neplăcut
(durere, dispnee, tuse); contracturilor musculare; parezelor sau paraliziilor;
modificărilor osteoarticulare.
1. Atitudinile antalgice sunt atitudinile forţate în care bolnavul obţine reducerea
intensităţii sau chiar dispariţia unei dureri intense. Apar în:
• pleurită şi fracturi costale – decubit controlateral;
• ulcer gastric şi duodenal – poziţie ghemuită, cu pumnul apăsând regiunea
epigastrică;
• arteriopatii cronice obstructive avansate – cu picioarele atârnate la marginea
patului;
• în marile dureri abdominale cu componentă peritoneală – decubit dorsal cu
coapsele în semiflexiune şi cu tălpile sprijinite pe pat, pentru relaxarea peretelui
abdominal;
• instabilitatea poziţională – se caută poziţii care să calmeze durerea – în dureri
colicative;
• poziţia de „ou” – în pancreatită acută
2. Atitudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a diminua o dispnee
supărătoare:
• ortopneea – poziţia ridicată a toracelui în care dispneea unor bolnavi este
diminuată;
• decubit ipsilateral – în pleurezie;
• cu toracele aplecat înainte – în pericardită;
• poziţia ghemuită – în cardiopatiile congenitale.
3. Atitudinile antitusigene – decubit ipsilateral.
4. Atitudinile forţate prin contractură musculară sunt realizate de contracturile
prelungite ale unor grupe musculare.
• în tetanus – opistotonus – decubit dorsal, sprijinit pe ceafă şi pe călcâie (poziţia
de arc);
• contractura muşchilor paravertebrali în cursul herniilor de disc lombare produce
scolioza limitată, compensată de segmentele învecinate – spate în „baionetă”;
• torticolisul este denumirea oricărei răsuciri a capului şi a gâtului ca urmare a
contracţiei sau contracturii muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez.
• în sindroamele meningee – „poziţia cocoş de puşcă” – decubit lateral, cu capul în
extensie, coapsele şi gambele flectate.
• din cauza hiperexcitabilităţii neuromusculare consecutive hipocalcemiei, în
tetania acută apare o contractură în crize ale muşchilor scheletali:
botul de ştiucă – ţuguirea buzelor – muşchiul orbicular al gurii;
mâna de mamoş– extensia degetelor, adducţia şi opoziţia policelui, semiflexia mâinii;
varus equin – picior în flexie şi rotaţie internă şi degetele flectate în „gheară”.

Tulburările dinamice

Mişcările diferitelor segmente ale corpului efectuate de muşchii striaţi aparţin


motricităţii voluntare comandate de la nivelul scoarţei cerebrale şi motricităţii automate
aflată sub controlul sistemului extrapiramidal. Caracterul biped al omului presupune şi
integritatea unei funcţii sintetice – echilibrul, în care sunt implicate mai multe structuri:
vestibulare, cerebeloase, proprioceptive şi vizuale.
Motricitatea voluntară a corpului depinde de doi neuroni motori: central şi
periferic.

1. Leziunile motoneuronului central, respectiv a tractului corticospinal, sunt


datorate în cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale (tromboză, embolie,
hemoragie), care pot avea loc la diferite niveluri. Realizează trei categorii de
manifestări principale: paralizii, tulburări de tonus muscular şi modificări ale
reflexelor.
• Paralizia este pierderea completă a forţei musculare; subiectul nu poate deplasa la
comandă un segment, deoarece este imposibilă contracţia musculară a unui
anumit grup muscular pentru o acţiune specifică.
• Când deficitul motor este parţial starea este calificată drept pareză; mişcarea
voluntară este dificilă, lentă şi limitată iar aplicarea unei contrarezistenţe o
anulează.
În cazul leziunilor neuronului motor central, paraliziile interesează, de obicei,
segmente mari ale corpului:
• hemiplegie – de partea opusă leziunii, dacă aceasta se situează deasupra
decusaţiei bulbare şi ipsilaterală, dacă este situată sub acest nivel;
• monoplegie – este interesat un membru;
• paraplegie – sunt interesate membrele inferioare;
• tetraplegia – sunt interesate toate cele patru membre.
Leziunile situate deasupra vertebrei T12 (L2) pot evolua cu pierderea controlului
sfincterian şi cu diminuarea funcţiei sexuale. Cele situate în aria motorie din emisfera
cerebrală dominantă evoluează cu pierderea capacităţii bolnavilor de a-şi exprima
gândurile prin vorbire – afazie.
Parezele şi paraliziile de origine piramidală se localizează mai ales distal şi
interesează muşchii extensori la membrele superioare şi pe cei flexori la membrele
inferioare.
Probe de diagnostic precoce, zise „de pareză”:
• semnul pronaţiei: bolnavul întinde braţele înainte, cu palmele în sus şi cu degetele
răsfirate. La închiderea ochilor, braţul de partea afectată cade încet, iar mâna
suferă o uşoară pronaţie;
• proba lu Barre: bolnavul în decubit ventral, cu gambele în flexie de 45 de grade
sau 90 de grade. Gamba de partea deficitară cade treptat atunci când bolnavul
închide ochii;
• proba lui Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal, cu coapsele şi gambele flectate
la 90 de grade. La închiderea ochilor se produce căderea lentă a segmentului
deficitar.

Modificările tonusului muscular

Paraliziile piramidale (neuron motor central) care se instalează brusc, au iniţial


tonusul muscular scăzut, dar cu timpul se instalează o hipertonie sau spasticitate →
paralizie spastică. În formele cu instalare insidioasă faza flască lipseşte iar spasticitatea se
instalează de la început.
Spasticitatea se evidenţiază printr-o rezistenţă „elastică” la mobilizarea pasivă şi
are o topografie inversă decât parezele şi paraliziile: interesează muşchii flexori la
membrele superioare şi muşchii extensori la membrele inferioare.

Modificările reflexelor

În faza spastică, reflexele osteotendinoase sunt exagerate. Reflexele cutanante


abdominale sunt abolite şi apar reflexe cutanate anormale. Dintre acestea, cel mai
cunoscut este semnul lui Babinski: înlocuirea reflexului normal de flexie, cu răspunsul de
extensielentă a halucelui, însoţită de flexia şi răsfirarea celorlalte degete, la excitarea prin
gratareîn sens posteroanterior a marginii externe a plantei.

2. Leziunile motoneuronului periferic pot interesa:


• celulele din coarnele anterioare ale măduvei spinării (poliomielită);
• neuronii motori ai trunchiului cerebral (accidentele vasculare cerebrale);
• axonii neuronilor motori din rădăcina anterioră a nervului spinal (hernii de disc)
sau de la nivelul trunchiurilor nervoase (neuropatii compresive, inflamatoare,
metbolice).
Rezultatul este pareza sau paralizia flască cu hipotrofie musculară şi abolirea
reflexelor osteotendinoase. Topografia este radiculară, plexică sau tronculară.
Inervaţia motorie radiculară
Plexul Rădăcina Grupurile musculare
Crevical C4 Diafrgma
Brahial C5 Musculatura umărului
C6 Muşchii lojei anterioare a braţului şi supinatori
C7 Muşchii lojei posterioare a braţului, antebraţului
şi rotund pronator
C8 Muşchii lojei anterioare a antebraţului şi laterali
ai mâinii
T1 Muşchii regiunii mediale ai mâinii şi interosoşi
Lombosacrat L3 Muşchii lojei anterioare ai coapsei
L4 Muşchii lojei mediale ai coapsei
L5 Muşchii anterolaterali ai gambei (mers pe
călcâie)
S1 Muşchii lojei posterioare ai gambei (mers pe
vârfuri)

Motrictatea automată este controlată de sistemul extrapiramidal, format din zone


corticale şi subcorticale (corpul striat, corpul lui Luys, nucleul roşu, substanţa neagră,
substanţa reticulară); şi aceste zone asigură menţinerea tonusului muscular, controlul
mişcărilor automate şi semiautomate şi inhibarea mişcărilor involuntare.
Leziunile sistemului motor extrapiramidal pot fi:
• ereditare (coreea lui Huntington)
• inflmatoare (coreea reumatismală)
• metabolice (degenerescenţa hepatolenticulară)
• degenerative (boala lui Parkinson)
Explorarea motricităţii extrapiramidale
Tipul de motricitate explorată Metoda
Semivoluntară Mersul (iniţierea, simetria paşilor etc.)
Automată Mimica,
Mersul (balansarea braţelor)
Voluntară Mişcări alternative (ex. baterea măsurii cu piciorul)
Anormală Ritm, amplitudine, topografie, factori de exagerare sau
de diminuare, semne asociate.

Manifestările leziunilor sistemului nervos extrpiramidal se pot sistematiza în


akinezii şi mişcări involuntare.
1. Akinezia este o întârziere a iniţierii mişcării sau încetinirea mişcărilor
semivoluntare şi automate. Se întâlneşte mai ales în boala lui Parkinson sau ca
sechelă postencefalitică. Se manifestă prin lipsa de expresie a feţei, reducerea
mişcărilor voluntare, mersul parkinsonian şi dificultatea de a executa mişcări
alternative rapide (ex: flexia-extensia degetelor, lovirea alternativă a coapselor cu
palma şi apoi cu dosul mâinilor).
2. Mişcările involuntare sunt datorate contracţiilor musculare nedorite şi se pot
produce nu numai în leziunile sistemului nervos extrapiramidal. Acestea sunt de
două feluri. Unele nu mobilizează segmentul anatomic: fibrilaţiile şi fasciculaţiile.
Altele realizează deplasarea mai mult sau mai puţin amplă a segmentului:
tremurăturile, mişcările coreice, mişcările atetozice şi convulsiile.
Fibrilaţiile şi fasciculaţiile sunt vizibile sub forma unor contracţii rapide şi
limitate la suprafaţa muşchilor şi, uneori, au un corespondent subiectiv pentru bolnav. Se
întâlnesc în intoxicaţii exogene sau endogene.
Tremurăturile sunt oscilaţii ritmice, cu frecvenţă relativ constantă, de o parte şi
de alta a poziţiei de echilibru, accentuate de oboseală sau de emoţii, dar care dispar în
timpul somnului. În raport cu condiţiile în care se manifestă există tremurături:
• de repaus, care apar pe fondul relaxării musculare complete;
• de atitudine, prezente atunci când subiectului i se cere să adopte o anumită poziţie
cu segmentul interesat;
• de acţiune sau intenţionale, atunci când apar în momentul unei acţiuni voluntare,
pe care o conturbă.
a) tremurăturile fine, rapid localizate, mai ales la nivelul extremităţilor membrelor
superioare apar în emoţii, surmenaj, consum exagerat de cafea, fumat excesiv,
hipertiroidism, alcoolism, nevroze;
b) tremurătura parkinsoniană constă în mişcări rare, ritmice şi egale;
c) tremurătura cerebeloasă este amplă şi neregulată, interesează tote membrele şi
este intenţională: apare în timpul contracţiei iniţiate pentru menţinerea unei poziţii
(ex. tremurătura capului în ortostatism) sau în timpul şi la sfârşitul unei mişcări.
d) tremurătura striată este tot intenţională.
Asterixis este un tip de mişcare involuntară în care degetele mâinilor, întinse şi
răsfirate, sunt animate ritmic de o relaxare (din cauza pierderii involuntare intermitente a
tonusului muscular) care este repede corectată pentru a restabili poziţia iniţială. Mişcările
seamănă cu fâlfâitul aripilor unei păsări – flpping tremor. Apare în encefalopatia portală
sau respiratorie şi în uremie.
Mişcările involuntare ample, rapide, aritmice şi de scurtă durată, care pot avea o
răspândire variabilă – la cap, un membru sau jumătatea corpului – sunt cunoscute sub
numele de coree. Se întâlnesc în determinările cerebrale ale reumatismului articular acut
(coreea minor) în leziunile corpilor striaţi (coreea Huntington), în encefalite şi în
hipertiroidism.
Mişcările atetozice sunt permanente, lente, sinuoase şi împiedică menţinerea unei
poziţii stabile a capului, a limbii sau degetelor. La copii, pot fi consecinţa traumatismului
obstetrical sau a icterului nuclear, iar la adulţi trădează boli degenerative cu localizare la
nivelul corpilor striaţi.
Convulsiile sunt contracţii musculare intermitente şi de durată variabilă care
realizează imobilizarea sau deplasarea segmentelor de membre. Pot fi:
• tonice, sub forma unei contracţii musculare care rigidizează segmentele interesate
(atitudinile forţate prin contractură musculară);
• clonice – mişcări ample, repetate şi dezorganizate ale întregului corp, care apar în
crize şi în cursul cărora se instalează tulburări de conştiinţă;
• tonicoclonice (în epilepsie).
Tot în categoria mişcărilor involuntare se includ:
• miocloniile – secuse musculare rapide, parţiale, care se repetă la intervale
variabile; apar în encefalite, comă hipoglicemică şi în unele boli neurologice;
• spasmele – mişcări involuntare cu valoare funcţională care interesează un anumit
grup muscular: hemispasmul facial, torticolisul, crampele profesionale;
• ticurile – reproduc brusc, involuntar şi în mod repetat un gest sau un act bine
definit. Se disting de alte forme de mişcări involuntare prin caracterul lor complex
şi nemodificat în timp. De cele mai multe ori sunt de origine psihogenă.

Examenul echilibrului şi coordonării

Se face în ortostatism şi în mers.


Echilibrul static se apreciază cu bolnavul în ortostatism şi cu picioarele apropiate,
eventual sensibilizând postura prin staţiune unipodală sau prin plasarea unui picior
înaintea celuilalt.
Semnul lui Romberg constă în incapacitatea pacientului de a-şi menţine echilibrul
atunci când închide ochii şi este pozitiv în leziunile cordoanelor posterioare ale măduvei
spinării care transmit sensibilitatea proprioceptivă (tabes dorsal, scleroză multiplă).
În ataxia cerebeloasă, dezechilibrarea apare indiferent dacă ochii sunt deschişi sau
închişi, din cauza pierderii controlului cerebelului asupra mişcărilor voluntare, iar în
leziunile vestibulare dezechilibrarea apare cu oarecare întârziere după închiderea ochilor
şi devierea are loc întotdeauna în acelaşi sens.
În timpul mersului se vor urmări: poziţia corpului şi a trunchiului, balansarea
braţelor (în contratimp cu pasul), demarajul, lungimea pasului, ritmul, întoarcerea, mersul
înapoi.

Tulburările mersului

Sub această denumire sintetică nu sunt cuprinse numai tulburările de echilibru şi


de coordonare, ci şi cele care derivă din forţa şi tonusul muşchilor, în general şi de la
membrele inferioare în special, din starea sistemului osteoarticular sau din circulaţia
segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de mers:
• mersul hipodinamic – încet, „obosit”, cu opriri frecvente, este întâlnit la bolnavii
astenici sau convalescenţi, în miastenie şi în boala lui Addison;
• claudicaţia intermitentă;
• mersul ebrios (titulant) – nesigur, cu mişcări dezordonate „ca de om beat”,
deplasări ale corpului înainte şi înanpoi. Apare în intoxicaţia cu alcool sau cu
barbiturice.
• mersul ataxic (ataxie cerebeloasă, senzorial-vestibulară) se desfăşoară cu
picioarele îndepărtate, pentru lărgirea poligonului de susţinere; bolnavii privesc
în pământ, urmărindu-şi paşii şi au dificultăţi la întoarcere.
Dacă subiecţii cu sindrom vestibular sunt invitaţi să meargă înainte şi înapoi de mai multe
ori, se observă o tendinţă de deviere a direcţiei mişcării spre partea lezată. – „mersul în
stea”.
• mersul spastic este văzut în paralizia spastică. În cazul hemiparezei spastice,
mâna afectată este lipită de corp şi nu este balansată în timpul mersului, iar
piciorul este adus înainte printr-o mişcare de circumducţie („mers cosit”), uneori
frecând solul. În parapareza spastică, fiecare membru inferior este avansat încet,
coapsele tind să se încrucişeze la fiecare pas („mers forfecat”), iar paşii sunt mici,
dând impresia de mers „ca prin apă”.
• mersul stepat sau equin este întâlnit în leziunile motoneuronului periferic care
realizează paralizia muşchilor lojei anterolaterale a gambei (inervaţi de sciaticul
popliteu extern – peronier comun). Constă în atingerea solului, mai întâi cu vârful
piciorului şi apoi cu călcâiul. Bolnavii sunt nevoiţi să flecteze puternic
genunchiul în timpul pasului anterior pentru a nu se împiedica (ca la urcatul
scărilor).
• mersul parkinsonian se realizează cu corpul aplecat înainte, coapsele şi genunchii
în uşoară flexie, paşi mici şi „târâiţi”. Bolnavii se mişcă rigid, precipitat, „în fugă
după echilibru”, cu balansarea redusă a braţelor.
• mersul „senil”, al vârstnicilor cu ateroscleroză, constă din executarea unor paşi
mici, nesiguri, târâiţi.
Pielea şi mucoasele

Pielea şi mocoasele pot fi sediul unui număr mare de modificări care apar în bolile
generale şi locale. Principalele repere de interes semiologic sunt: culorea, elasticitatea,
umiditatea, leziunile şi starea fanerelor.

Culoarea tegumentelor şi a mucoaselor

În mod normal, culoarea pielii diferă de la un subiect la altul în funcţie de


particularităţi individuale (sex, rasă, vârstă, stare fiziologică), gradul de expunere la
radiaţia solară, grosimea şi transparenţa stratului epidermic şi de factori legaţi de
circulaţia capilară din derm. Factorii permanenţi de care depinde culoarea sunt:
• oxihemoglobina;
• hemoglobina redusă;
• melanina;
• pigmenţii galbeni.
la care se adaugă: modificarea luminii prin traversarea pielii şi jocul vasomotricităţii.
Principalele modificări de culoare ale epiteliilor de înveliş ale corpului sunt:
paloarea, roşeaţa, cianoza, tulburările de pigmentare şi icterul.
Paloarea. Prin paloare se înţelege culoarea mai deschisă a tegumentelor şi
mucoaselor datorată scăderii cantităţii de oxihemoglobină din sânge (anemii) sau
reducerii circulaţiei superficiale (vasoconstricţie, ischemie). Paloarea apote fi generalizată
sau localizată.
Paloarea generalizată este semnul optic al tuturor anemiilor. Paloarea poate fi
mascată de expunerea la soare, efort fizic, febră. Se recomandă ca aprecierea să se bazeze
pe examenul unghiilor sau al palmelor (în comparaţie cu palmele examinatorului).
Nuanţa palorii poate sugera cauza anemiei:
• paloare pură, „ca varul” – apare în hemoragii mari;
• paloarea verzuie este caracteristică clorozei (anemia feriprivă a tinerelor fete);
• paloarea cu tentă gălbuie „ca lămâia” sugerează anemiile hemolitice sau anemia
Biermer netratată;
• paloarea cu nuanţă gri-pământie apare în anemiile din leucozele cronice,
neoplaziile avansate, unele boli renale;
• paloarea cu nuanţa cafelei cu lapte (paloare plus cianoză) apare în endocardita
infecţioasă.
Ploarea generalizată se poate întâlni şi în alte boli: mixedem, sindrom nefrotic, HTA,
stări de şoc, cauza ei fiind vasoconstricţia periferică.
Paloarea localizată se produce prin mecanism ischemic (faza iniţială a
sindromului Raynaud, embolii arteriale, crize de claudicaţie intermitentă) sau prin golirea
patului capilar dermic în caz de edem subcutanat masiv.
Roşeaţa
Roşeaţa difuză a pielii se poate realiza, în principal, prin două mecanisme:
vasodilataţie excesivă şi creşterea cantităţii de oxihemoglobină în sânge.
Roşeaţa trecătoare durează de la câteva secunde la câteva zile. Se instalează în
timpul efortului fizic, după expunere la temperaturi ridicate, vânt sau soare. Eritemul „de
pudoare” apare la faţă, gât, decolteu, la persoanele cu distonie neurovegetativă în timpul
emoţiilor sau în situaţii stânjenitoare, la femei cu hiperestrogenism sau în cursul
bufeurilor de căldură după menopuză. Bolile febrile produc roşeaţa feţei → facies
vultuos; în intoxicaţia cu oxid de carbon faţa este roşie „ca cireaşa” din cauza
carboxihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, zona tegumentară interesată este
de culoare roşie.
Dermografismul roşu este o reacţie eritematoasă, însoţită sau nu de edem dermic
de tip urticarian care apare în urma solicitărilor mecanice la nivelul pielii.
Roşeaţa persistentă apare în poliglobulii, sub formă generalizată, predominând
la nivelul extremităţilor şi al mucoaselor, cu nuanţă albăstruie.
Eritroza palmară este o roşeaţă cu tentă violacee şi uneori cu aspect marmorat
→ este o vasodilataţie ce apare în hepatita cronică, ciroza hepatică, poliartrita reumatoidă
şi uneori la persoane normale.

Cianoza

Cianoza este culoarea albăstruie sau albastră până la nuanţă vânătă a pielii şi a
mucoaselor cauzată de creşterea nivelului hemoglobinei reduse în vasele capilare din
aceste teritorii. Apare atunci când cantitatea de hemoglobină redusă în sângele capilar
depăşeşte nivelul de 5 gr/100 ml.
Cianoza este de intensitate maximă la extremităţi, care reprezintă sectoare
terminale ale circulaţiei.
Recunoaşterea corectă a cianozei se bazează pe inspecţie, făcută în lumina
naturală.
Fenomenul Raynaud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul mâinilor,
precipitat de expunerea la frig şi de emoţii. În timpul unei crize tipice se succed trei faze
ilustrate de modificările de culoare ale degetelor (predominant porţiunea distală şi
respectă policele):
• paloare cu senzaţii de amorţeală, furnicături (parestezii);
• cianoză;
• roşeaţă cu durere.
Fenomenul poate fi provocat prin imersia mâinilor în apă rece.
Ţesutul celular subcutanant

La examenul obiectiv al ţesutului celular subcutanat se urmăresc:


• starea de nutriţie;
• edemul;
• circulaţia colaterală;
• ganglionii limfatici.

Starea de nutriţie

Defineşte o relaţie între aportul alimentar (caloric şi cantitativ) şi cheltuielile


energetice, care realizează greutatea şi dezvoltarea corpului, în funcţie de vârstă şi sex.
Volumul ţesutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla inspecţie somatică
generală şi prim măsurarea cu adipometrul a grosimii plicii subcutanate în anumite
regiuni.
Rezultatele obţinute la măsurarea greutăţii şi înălţimii servesc la calcularea
greutăţii ideale după diverse formule.
Supraponderea şi obezitatea
Excesul ponderal realizat pe seama ţesutului adipos se numeşte:
• suprapondere, atunci când greutatea depăşeşte cu 10% - 20% greutatea ideală
calculată după Broca;
• obezitate, când greutatea depăşeşte cu 20% greutatea ideală.
Indicele Broca G = Î – 100.
După distribuţia masei adipoase, obezitatea este de trei tipuri:
• androidă, repartizată pe gât, ceafă, spate şi, în general, în jumătatea superioară a
corpului;
• ginoidă, cu acumulare pe abdomen, coapse şi, în general, în jumătatea inferioară a
corpului;
• mixtă.
Cauza primordială a obezităţii este excesul aportului caloric, dar producerea ei este
favorizată de factori ereditari, endocrini, metabolici.
Emacierea şi caşexia
Deficitul ponderal sub 15% din greutatea ideală, după Broca, se numeşte emaciere.
Atunci când depăşeşte 30% se numeşte caşexie.
Cauzele stării de slăbire sunt: aport alimentar scăzut, maldigestie, malabsorbţie, boli
endocrine, boli cronice avansate.
Edemul subcutanat
Prin edem se înţelege tumefierea ţesuturilor ca urmare a creşterii lichidului interstiţial.
Edemul subcutanat se manifestă prin:
• la inspecţie apare modificarea conturului anatomic al regiunii, cu estomparea
proemineţelor osoase şi tendinoase; pielea este subţire şi lucioasă, palidă;
depresiuni caracteristice lăsate pe piele de presiunea exercitată de îmbrăcăminte.
• La edemele „moi”, semnul godeului e pozitiv: se apasă cu pulpa degetului 10 sec;
rămâne o depresiune.
Din punct de vedere semiologic edemele sunt: generalizate şi localizate.
Edemul generalizat poate fi: cardiac, renal, hepatic, endocrin.
Edemul localizat poate avea origine venoasă, limfatică, inflamatorie şi alergică.
Sistemul muscular

Majoritatea muşchilor scheletului este accesibilă examenului obiectiv, mai ales la


persoanele la care masa adipoasă nu este prea dezvoltată.
Principalele modificări care pot fi evidenţiate prin inspecţia şi palparea maselor
musculare sunt cele de volum, tonus şi contractilitate.

Modificări de volum

Sub aspectul volumului, muşchii pot fi hipertrofiaţi şi hipotrofiaţi. Ambele


modificări sunt posibile în două variante: generalizată şi localizată.
Hipertrofia musculară generalizată este întâlnită la bărbaţii care prestează
munci fizice grele sau la sportivi (halterofili, culturişti). În acromegalie, oasele lungi care
au dimensiuni normale, sunt acoperite de mase musculare bine reliefate, din cauza
hipertrofiei şi hiperplaziei miocitare generate de acţiunea hormonului somatotrop. În
hiperandrogenism bărbaţii prezintă hipertrofie musculară generalizată, iar femeile au un
aspect muscular de tip viril.
Falsele hipertrofii musculare se datorează infiltrării interstiţiului cu anumite
substanţe sau a muşchiului în întregime cu ţesutul grăsos şi fibros.
Hipertrofia selectivă a unor grupe musculare poate fi, de asemenea, explicată
prin efort fizic excesiv, la sportivi sau de exemplu, de sprijinirea îndelungată cu ajutorul
bastonului, manevrarea unor scaune cu rotile.
Hipotrofia musculară (amiotrofia) generalizată se întâlneşte la persoanele
imobilizate la pat timp îndelungat, masa musculară pierzându-se prin inactivitate.
Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar în pierderea
inervaţiei motorii, prin lipsă de exerciţiu şi prin pierderea controlului trofic exercitat de
sistemul nervos. Este cazul leziunilor motoneuronilor periferici, miozitelor şi miopatiilor.
Unele miopatii afectează cu predilecţie grupurile musculare de la rădăcina membrelor =
rizomelice (polimiozita, distrofia musculară a centurilor) sau distale = acromelice (atrofia
muşchilor interosoşi dorsali în poliartrita reumatoidă). În miozite, masele musculare sunt
sensibile la palpare.

Modificări ale tonusului muscular


În condiţii de repaus, muşchii prezintă un grad de contracţie involuntară
menţinută reflex prin impulsuri care provin de la măduva spinării = tonus muscular.
Acesta este apreciabil prin palpare şi prin mobilizare pasivă. Tonusul muscular poate fi
crescut sau scăzut.
Hipertonia musculară poate fi:
• generalizată: tetanus, tetanie, boala lui Parkinson, cerebropatii infantile spastice,
inundaţie ventriculară;
• localizată: torticolis, hernii de disc lombare, leziunile motoneuronului central
(paralizie spastică).
Hipotonia musculară poate fi:
• generalizată, caracteristică sincopei şi unor leziuni ale sistemului motor
extrapiramidal;
• localizată – în leziuni ale motoneuronului periferic.

Alterarea contractilităţii musculare

Eficienţa contractilă a grupurilor musculare se testează prin mişcările voluntare.


Parezele şi paraliziile pot fi consecinţa leziunilor nervoase sau a unor boli
primitive ale muşchilor (miozite sau miopatii).
Miastenia este un deficit motor muscular care se instalează după iniţierea
mişcării voluntare şi se accentuează progresiv. Apare în boli care afectează trasmiterea
neuromusculară: miastenia gravă, botulism, paralizie periodică familială.
Miotonia este fenomenul de întârziere a relaxării musculare după o contracţie
susţinută, din cauza unor anomalii ale membranei miocitelor. Pacienţii cu miotonie îşi
desfac cu greu degetele de pe un obiect pe care l-au prins, iar la percutarea directă apare o
contracţie a întregului muşchi sau numai a unei porţiuni, care apare ca o proeminenţă care
dispare lent (miotonie mecanică).

Sistemul osteoarticular

Oasele
Afectarea oaselor în anumite boli realizează două categorii de modificări
accesibile examenului obiectiv: fracturi şi deformări osoase.
Fractura este întreruperea parţială sau totală a integrităţii osului normal sau
fragilizat din cauza unei suferinţe anterioare – osteoporoză, tumoră = fractură patologică.
Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt:
• mobilitatea anormală, într-un segment care nu este prevăzut cu o articulaţie;
• crepitaţia osoasă, care poate fi auzită sau palpată atunci când examinatorul
mobilizează capetele osoase;
• netransmisibilitatea mişcării sau a vibraţiilor.
Deformările rezultă din creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor şi se reflectă de
exemplu, în anomalii ale craniului şi feţei sau în modificări staturale. Altele sunt
consecinţa proliferărilor tumorale sau a unor tulburări endocrine (acromegalie) sau
metabolice (rahitism).

Articulaţiile

Examenul obiectiv se adresează articulaţiilor mobile, semimobile, periferice sau


axiale (vertebrale). El trebuie să aibă în vedere următoarele aspecte: ţesuturile moi
periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea articulaţiilor.
Pielea şi ţesutul celular subcutanat din vecinătatea articulaţiilor pot suferi
modificări. În artrite se întâlneşte roşeaţa locală. După vindecare, pielea poate să rămână
hiperpigmentată, fenomen care se observă mai ales la nivelul articulaţiilor mici ale
degetelor, pe faţa lor dorsală.
Echimozele periarticulare apar în fracturile intraarticulare, luxaţii sau entorse.
Lipomatoza periarticulară este văzută în unele cazuri de gonartroză.
Uneori, bolile articulare evoluează cu noduli subcutanaţi situaţi în vecinătatea
articulaţiilor sau la distanţă faţă de acestea. Tofii sunt depozite de urat de sodiu care apar
în jurul articulaţiilor sau în alte regiuni supuse presiunii exterioare (pavilionul urechii) în
caz de gută. Aceştia sunt proeminenţe rotunde, unice sau multiple, de culoarea pielii sau
roşie cu zone albicioase, dure, insensibile sau uşor sensibile, care uneori se ulcerează
lăsând să se scurgă un material cristalin albicios.
Nodulii reumatoizi, mici, insensibili, răspândiţi la nivelul proeminenţelor osoase
şi aderenţi la periost, se întâlnesc în poliartrita reumatoidă. Nodulii lui Meynert sunt
patognomonici pentru reumatismul articular acut: tumefieri conice sau rotunde, cu
dimensiuni între 2-20 mm, mobile, insensibile, distribuite simetric în diferite regiuni (faţa
dorsală a mâinilor şi picioarelor, maleole, rotule, craniu şi procesele spinoase ale
vertebrelor).
Tumefierea articulară este unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor
şi este mai bine observată la nivelul articulaţiilor mobile care nu sunt acoperite de mase
musculare mari. Articulaţiile tumefiate sunt mai voluminoase decât cele simetrice lor şi
au contururile osoase estompate. În unele regiuni, modificarea realizează aspecte foarte
caracteristice (degete fusiforme în cazul tumefierii articulaţiilor interfalangiene proximale
de la mâini, mâna „în spate de cămilă”) cu interesarea concomitentă a articulaţiilor
metacarpofalangiene şi radiocarpiene, ambele aspecte întâlnite în poliartrita reumatoidă.
În cadrul tumefierii articulare există cel puţin două componente posibile:
hipertrofia capsulosinovială şi acumularea de lichid (hidartroză). Îngroşarea capsulei şi
a sinovialei se palpează sub forma unei rezistenţe indurate, uniform distribuită şi este
caracteristică artritelor cronice. Hidartroza se identifică prin „semnul valului”: percutarea
laterală în zona liniei articulare face ca lichidul să transmită undele de presiune în partea
opusă, unde acestea sunt receptate cu pulpa unui deget. Semnul şocului rotulian permite
depistarea unei cantităţi reduse de lichid la nivelul genunchiului: rotula este „ridicată”
prin presiunea exercitată cu două degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se
execută o mişcare scurtă de apăsare. În caz de colecţie intraarticulară, rotula are un
impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care a executat manevra,
concomitent cu senzaţia de îndepărtare a celor două degete, prin deplasarea laterală a
lichidului. Hidartroza apare în artritele acute, dar şi în artrozele „reacţionate” (prin
iritarea mecanică a sinovialei) sau în urma unor traumatisme sau suprasolicitări mecanice
repetate.
Durerea provocată (sensibilitatea) este un semn deosebit de util pentru
caracterizarea unor boli articulare sau juxtaarticulare. Aceasta poate fi evidenţiată prin:
• palparea directă a liniei articulare – în artrite;
• presiune asupra unor zone de inserţie capsulară, ligamentară, aponevrotică sau
tendinoasă – în entezite;
• mobilizarea activă la comandă sau cea pasivă în apropierea limitei extreme a
mobilităţii – în artrite, artroze, reumatisme abarticulare
• sau prin diferite manevre specifice:
Manevrele pentru provocarea durerii în cazuri speciale urmăresc să creeze un conflict
mecanic în zona de interes:
• articulaţie: ex: apăsarea puternică a spinelor iliace anterosuperioare, cu
bolnavul în decubit dorsal – manevra Eriksen sau a sacrului, cu bolnavul în
decubit ventral – semnul Ileouz-Coste, pentru „forfecarea” articulaţiilor
sacroiliace;
• tendon: ex: flexia şi opoziţia policelui în aşa fel încât vârful său să
corespundă bazei indexului, combinată cu înclinarea ulnară a mâinii produce
o durere vie la nivelul procesului stiloid radial în boala lui De Quervain
(afecţiune a lungului abductor şi scurtului extensor al policelui, în care
ligamentul inelar posterior al gâtului mâinii – retinaculul extensorilor,
strangulează teaca sinovială);
• enteză (zona de inserţie musculară, capsuloligamentară): ex: extensia
pumnului sau a degetelor contra rezistenţei, în epicondilită;
• tecile durale periradiculare: ex: semnul lui Lasegue: reproducerea sciatalgiei
la ridicarea membrului inferior extins, în caz de hernii discale lombare joase;
• nervi: ex: în neuropatiile compresive, percutarea directă a nervului la locul
compresiunii produce o senzaţie de durere în teritoriul de distribuţie al
acestuia – semnul lui Tinel.
Deformările articulare sunt consecinţa remodelării capetelor osoase (în artroze)
şi/sau a sub/luxaţiilor consecutive slăbirii aparatului capsuloligamentar (artritele cronice
distructive).
În artroza digitală, remodelarea osoasă produce osteofite marginale cre proemină
de o parte şi de alta a articulaţiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) şi/sau
proximale (nodulii lui Bouchard). Un proces de modelare osoasă. Are loc şi în cazul
artropatiilor neurotrofice, care apar atunci când o articulaţie îşi pierde inervaţia senzitivă
sau proprioceptivă (ex: tabes, siringomielie, paraplegie) ceea ce duce la deformări
monstruoase.
Din astfel de tulburări, la care se adaugă contractura şi tracţiunea musculară şi/sau
aponevrotică, rezultă dezaxări şi atitudini vicioase de cele mai diferite forme: devierea
cubitală a mâinilor şi a degetelor (mâna în “labă de cârtiţă”) din poliartrita reumatoidă,
degete în Z în artropatia psoriazică, genu varum sau genu valgum în gonartroză, halux
valgus în tulburările statice ale picioarelor, spatele „în baionetă” în herniile discale
lombare şi poziţia vicioasă a capului în cele cervicale, flexia fixată a degetelor în boala
lui Dupuytren.
Mobilitatea articulară trebuie căutată în cadrul mişcărilor active şi pasive, prima
fiind, de obicei, mai redusă din cauza inhibării involuntare produsă de durere.
Limitarea mobilităţii unei articulaţii sau a unui lanţ funcţional articular poate
avea cauze articulare sau extraarticulare. În rândul celor dintâi se înscriu hidartroza,
sinovita proliferativă, incongruenţa capetelor articulare prin luxaţie sau osteofitoză
exuberantă, corpi străini intraarticulari şi coalescenţa capetelor osoase.
Corpii străini sunt fragmente de cartilaj, menisc sau franjuri sinoviali (şoareci
articulari) care se interpun între capetele osoase sau pătrund printre structurile
intraarticulare (ligamentele încrucişate ale genunchiului) şi produc blocarea bruscă a
mişcării, care se reia la fel de brusc atunci când subiectul efectuează o manevră
convenabilă.
Anchiloza defineşte reducerea drastică a mobilităţii sau absenţa mişcării într-o
articulaţie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un ţesut fibros (anchiloză fibroasă)
sau osos (anchiloză osoasă). Se întâlneşte ca sechelă posibilă a majorităţii artritelor.
Cauzele extraarticulare ale hipomobilităţii sunt scurtările capsulo-ligamentare,
musculare şi tendinoase sau indurarea pielii (sclerodermia avansată).
Hipermobilitatea articulară apare în bolile ereditare ale ţesutului conjunctiv care
evoluează cu hiperlaxitate ligamentară sau ca urmare a slăbirii aparatului de contenţie
articulară. În aceste cazuri, mişcările pasive depăşesc limita permisă de cadrul anatomic
şi apar altele anormale (deplasări laterale, prin „alunecare” ale capetelor osoase,
„fenomenul de sertar”). Sunt generatoare de instabilitate articulară, care deschide
perspectiva artrozei.
În cadrul testării mobilităţii pot să apară durere provocată de mişcare sau zgomote
anormale → crepitaţiile articulare sunt expresia neregularităţii suprafeţelor articulare (în
artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative stenozante.
Examenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficiază de o serie de
măsurători clinice:
• cu banda centimetrică se măsoară circumferinţa unei articulaţii sau a unui
segment pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al amiotrofiei. Se
măsoară lungimea unor segmente de membre, luând ca repere proeminenţele
osoase. Se fac măsurători şi pentru a evidenţia „desfăşurarea” unei regiuni în
timpul mişcării (testul Schöber), distanţa degete-sol în flexia maximă a
trunchiului – coloană vertebrală.
• cu goniometrele se fac măsurători unghiulare.
Aparatul respirator

Simptome
Principalele simptome respiratorii sunt:
• durerea toracică;
• dispneea;
• tusea;
• expectoraţia;
• hemoptizia.

Durerea toracică din bolile aparatului respirator îmbracă mai multe aspecte
semiologice:
• durerea retrosternală este întâlnită în traheită şi în boli ale mediastinului.
• senzaţia de opresiune toracică apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse
forţată şi cauzează tracţiuni pe inserţiile muşchilor care participă la actul
tusei: intercostali, diafragm, parietali abdominali. Este o durere bilaterală la
baza toracelui;
• durerea pleurală se numeşte junghi: e o durere intensă, ca o lovitură de cuţit,
unilaterală, bine localizată, apărută brusc; se accentuează la respiraţie, tuse,
strănut, râs, efort, presiune asupra toracelui.
Durerea parito-toracică
Este mai puţin accentuată, se intensifică la mişcarea braţelor şi este însoţită de
sensibilitate; poate fi respirofazică. Cauze: celulita toracică, miozita intercostală, fractura
costală, nevralgia intercostală, artrita şi periartrita scapulohumerală, artrita micilor
articulaţii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale şi/sau dorsale.
Dispneea
Prin dipnee se înţelege dificultatea sau lipsa de confort în respiraţie. Bolnavul se
plânge de „sete de aer” mergând până la sufocare şi de faptul că actul respirator a devenit
un efort conştientizat şi neplăcut.
Dispneea nu este un simptom exclusiv respirator; ea poate fi întâlnită la persoane
normale (în efort excesiv, la altitudine), în boli cardiace, metabolice, hematologice
(anemii), neurologice, psihiatrice.
Dispneea trebuie analizată după următoarele criterii:
• modul de instalare:
o acut;
o cronic.
• modul de evoluţie:
o continuă, stabilă;
o progresivă;
o paroxistică.
• factorii declanşatori:
o efort;
o poziţia corpului;
o expunere la alergeni;
o inhalarea anumitor substanţe.
• intensitatea:
o moderată;
o importantă;
o severă;
o în cazul dispneei de efort, în raport cu activitatea care o declanşează: la
câţiva paşi, la un anumit etaj urcat, la îmbrăcare, în timpul vorbirii.
• tipul dispneei:
o polipnee;
o tahipnee/bradipnee;
o ritmicitatea respiraţiei;
o inspirtorie/expiratorie;
• atitudini antidispneizante
• simptome de acompaniament
Dispneea obstructivă este întâlnită în obstrucţia parţială a căilor respiratorii:
• Obstrucţia căilor aeriene mari (laringe, trahee, bronhii mari) poate avea cauze:
o extrinseci: compresiune;
o intrinseci: corpi străini, edem glotic, tumori;
o funcţionale: spasm glotic, paralizia corzilor vocale.
Dispneea este inspiratorie.
• Obstrucţia căilor aeriene mici, în criza de astm, bronşită cronică, bronşiolită.
Dispneea este expiratorie.
Dispneea restrictivă este determinată de limitarea expansiunii plămânului în
timpul activ al respiraţiei. Are cauze:
• parietale: sunt bolile care împiedică:
o funcţia mecanică a complexului sternocostal: rigidizare prin avnsare în
vârstă, deformaţii toracice, spondilită anchilozantă, paralizia muşchilor
intercostali;
o mobilitatea normală a diafragmului: paralizia nervului frenic, obezitate
excesivă, tumori abdominale, ascita.
o durerea intensă de origine pleurală sau parietală (fracturi costale, nevralgie
intercostală) → mecanism antalgic.
• pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, emfizem pulmonar.
• pleurale: colecţiile pleurale.

Tusea

Tusea este cel mai caracteristic simptom respirator, prin care aparatul respirator
este cel protejat faţă de agresiuni mecanice, climatice sau termice.
Survine în boli ale aparatului respirator şi în suferinţe ale altor organe care au
receptori tusigeni (mediastin, sinus carotidian, stomac, ficat, splină, anexe, conduct
auditiv extern etc.).

Expectoraţia
Este definită ca totalitatea materialului eliminat din căile respiratorii ca urmare a
tusei.

Hemoptizia

Este definită ca eliminare după tuse a sângelui care provine din etajul infraglotic
al aparatului respirator – cel puţin 2 ml de sânge.
Inspecţia toracelui

Are ca scop punerea în evidenţă a conformaţiei şi mişcărilor respiratorii ale


toracelui. Bolnavul va sta, de preferinţă, în poziţie şezândă. Examinatorul va privi
toracele din faţă şi din spate pentru a surprinde cele mai mici abateri de la simetria statică
sau dinamică.

Conformaţia toracelui

La adultul normal, toracele este simetric sau aproape simetric. Claviculele sunt
uşor proeminente, orizontale, la acelaşi nivel, sternul prezintă o uşoară deprimare în
raport cu suprafaţa anterioară a celor două hemitorace; unghiul lui Louis este vizibil;
unghiul epigastric are 70-110 grade; unghiul costovertebral are 45 grade; coastele şi
spaţiile intercostale sunt vizibile în partea inferioară.
Pe faţa posterioară se văd cele două proeminenţe ale scapulelor, simetrice; între
marginile lor mediale şi procesele spinoase vertebrale se delimitează câte o depresiune.
Raportul dintre diametrul anteroposterior şi cel transversal este de 1:2 – 5:7.
Deformările cutiei toracice pot rezulta:
• din tulburări de creştere şi de dezvoltare;
• sunt consecinţa modificărilor patologice ale conţinutului survenite, în principiu,
înaintea vârstei de 30 de ani.
Deformările toracelui pot fi:
• globale:
o simetrice;
o asimetrice.
• unilaterale.
Deformări globale simetrice
1. Toracele „în butoi”: diametrul anteroposterior este crescut şi se apropie de
dimensiunile celui transversal; coastele au tendinţă la orizontalizare; se
caracterizează prin „umplerea” sau chiar bombarea spaţiilor intercostale, a foselor
supra- şi infraclaviculare, unghuil lui Louis proeminent, unghiul epigstric mai
mare de 110 grade; umerii sunt ridicaţi şi gâtul apare scurtat.
Mobilitatea respiratorie este mult redusă, expiraţia este prelungită, iar la presiune
anteroposterioră elasticitatea toracelui este diminuată.
Este caracteristic emfizemului pulmonar; mai apare la persoanele avansate îm
vârstă sau cele cu cifoză rotundă.
2. Toracele „paralitic” sau în expiraţie: turtit anteroposterior, coaste vizibile, unghi
epigastric sub 70 grade → este trăsătură constituţională.
3. Toracele carenat are diametrul anteroposterior mult mărit ca urmare a proeminării
sternului. E sechelă a rahitismului sau a asternului infantil. Toracele „rahitic” mai
prezintă: mătănii costale, o depresiune circulară largă la nivelul treimii inferioare,
care lasă rebordurile costale proeminente (şanţul lui Harrison) → din cauza
tracţiunii diafragmului.
4. Toracele „infundibuliform” (în pâlnie), prezintă o depresiune în partea inferioară
a sternului şi a cartilajelor costale vecine. Poate fi congenital sau dobândit:
rahitism etc.
5. Toracele conoid (“în clopot”) are diametrele bazale mult mărite (hepato-
splenomegalie, ascită, tumori).

Deformări globale asimetrice

Realizează asimetrie între cele două hemitorace; de obicei apar ca şi consecinţe


ale deformărilor coloanei vertebrale.
Toracele cifoscoliotic apare în combinaţia cifozei şi scoliozei coloanei toracale.
Când curbura patologică este foarte accentuată = gibus. De partea convexităţii scoliozei:
umăr ridicat şi îndepărtat de coloana vertebrală, hemitorace bombat posterior şi excavat
anterior. Are consecinţe asupra asupra aparatelor respirator şi cardiovascular.
Deformări unilaterale apar în afecţiuni ale aparatului respirator: plămâni, pleure:
bombarea sau retracţia unui hemitorace.

Mişcările respiratorii ale toarcelui

În mod normal, activitatea respiratorie a toracelui este ritmică, egală şi sincronă


pentru cele două hemitorace, silenţioasă. La adultul aflat în repaus se execută cu o
frecvenţă de 16-20/minut, în raport de 1:4 cu pulsul. Frecvenţa respiratorie este mai mare
la copil şi mai redusă la bătrâni. Raportul dintre inspirţie-timpul activ şi expiraţie-timpul
pasiv este de 1:3.
Tipul respirator depinde de vârstă şi de sex:
• costo-diafragmatic – utilizează mai des diafragmul – la bărbaţi şi copii;
• costal superior sau toracic – utilizeză mai mult muşchii intercostali – la femei.
Modificarea frecvenţei respiraţiilor.
1. ahipneea – creşterea frecvenţei respiratorii peste 20/min. Creşte rata ventilaţiei pe
minut. Se întâlneşte la:
• bolnavii cu restricţie ventilatorie;
• cei care vor să adapteze schimbul gazos la necesităţile momentului: efort,
febră, anxietate etc.
2. Polipneea – creşterea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
3. Hiperventilaţia – defineşte tahipneea generatoare de alcaloză metabolică;
4. Bradipneea – scăderea frecvenţei respiraţiilor sub 14/min. Apare în boli cerebrale,
intoxicaţii exogene şi endogene, în timpul somnului;
5. Disritmia respiratorie – alterarea succesiunii regulate a respiraţiilor:
• respiraţia Cheyne – Stokes este o alternanţă de hiperpnee fluctuantă, cu perioade
de apnee (15-30 sec). Apare la persoane normale ajunse la altitudini mari sau la
bătrâni în timpul somnului. În conditţii patologice, apare în insuficienţa
ventriculară stângă, în hipertensiunea craniană etc;
• respiraţia Biot se caracterizează prin perioade scurte de apnee care intervin cu
regularitate după 4-5 respiraţii de amplitudine egală. Apare în meningite, în
leziuni bulbare şi leziuni medulare;
• respiraţia ataxică, neregulată, apare în leziuni extinse bulbopontine sau este
respiraţia agoniei.
Aparatul cardiovascular

Inima
Simptome
Bolile inimii sunt caracterizate prin triada
• dispnee;
• durere precordială;
• palpitaţii.
Dar numărul simptomelor este mai mare.

1. Dispneea

Este inspiratoare şi este însoţită de tahipnee. La cardiaci, dispneea poate îmbrăca


următoarele aspecte:
• Dispneea de efort.
În cursul efortului fizic, subiecţii normali pot prezenta dispnee trecătoare, apariţia
ei depinzând de intensitatea lucrului mecanic muscular şi de o serie de factori adiţionali:
vârsta, sexul, greutatea corporală, antrenamentul, atitudinea şi motivaţia psihologică.
Dispneea devine indicator de suferinţă numai dacă apare la un nivel de activitate
motorie inferior limitei presupuse a fi normal tolerate sau la un efort care până în
momentul analizei putea fi îndeplinit de către bolnav fără nici un incovenient în
respiraţie.
Caracterisitică insuficienţei ventriculare stângi cronice este dispneea de efort cu
caracter progresiv – apare la eforturi din ce în ce mai mici, până devine dispnee de
repaus.
• Dispneea de repaus cu ortopnee.
Într-o primă etapă, dispneea care este prezentă în decubit dorsal, poate fi evitată
sau mult ameliorată prin adoptarea poziţiei de ortopnee.
• Dispneea paroxistică
Este caracteristică insuficienţei ventriculare stângi acute (ascensiuni tensionale
importante, infarct miocardic, tahicardie paroxistică). Apare cu precădere noaptea.
• Respiraţia periodică – Keyne – Stokes.
2. Durerea precordială

Este împărţită în:


• durere de origine extracardiacă: de origine pleuropulmonară, mediastinală,
parietotoracică;
• durere de origine cardiovasculară, care poate fi produsă de patru cauze
principale reprezentate de:
i. ischemia miocardică consecutivă coronaropatiilor;
ii. suferinţele pericardului;
iii. bolile aortice;
iv. hipertensiunea arterială pulmonară.
i. Durerea precordială de cauză coronariană acoperă un spectru clinic continuu
la extremităţile căruia se află angina pectorală şi infarctul miocardic.
a) Angina pectorală este prototipul durerii precordiale de cauză cardiacă. Durerea
anginoasă se datorează unei insuficienţe coronariene acute reversibile, în cursul căreia se
realizează o discrepanţă între necesităţile de oxigen ale miocardului şi posibilitatea de
aport a acestuia prin circulaţia coronariană.
Angina pectorală îmbracă trei forme clinice dominate toate de durere:
• angina pectorală clasică sau de efort;
• angina pectorală instabilă;
• angina lui Prinzmetal.
Durerea din angina pectorală de efort este caracterizată prin:
• localizare: în forma tipică, în regiunea precordială, indicată de către bolnav cu
palma plasată pe regiunea sternală;
• iradiere: are tendinţa să iradieze în umărul şi membrul superior stâng, de-a lungul
marginii cubitale până la nivelul ultimelor degete;
• caracter: durerea are caracter restrictiv sau de apăsare, deseori însoţită de
parestezii în teritoriul de iradiere;
• intensitate şi durată: intensitate mare sau medie; durata depăşeşte câteva minute
→ max. 15 min.
• condiţii de apariţie: durerea apare la efortul fizic şi dispare la repaus. Alte cauze
declanşatoare: expunerea la frig, mesele copioase, stesul emoţional, actul sexual
etc;
• condiţii de dispariţie: durerea anginoasă cedează la repaus în interval de câteva
minute. Administrarea medicamentelor coronarodilatatoare de tipul nitroglicerinei
are efect prompt asupra durerii (cedează în 2-3 minute);
• simptome de acompaniament sunt: stare de anxietate, dispnee inspiratorie,
angoasă.
Cauza anginei pectorale clasice este îngustarea lumenului arterelor coronare, care
în peste 90% dintre cazuri se datorează aterosclerozei; coronaritelor. Există şi angine
pectorale „cu coronare intacte” în care operează alte mecanisme:
• scăderea debitului cardiac ca urmare a tahicardiei neadaptative sau a bradicardiei
extreme;
• perfuzia miocardului cu sânge insuficient oxigenat;
• creşterea bruscă a nevoilor nutritive ale miocardului (efort fizic, tahicardie,
hipertiroidism).

Angina pectorală instabilă


Este o angină pectorală de efort agravată: apare în repaus, crizele sunt mai
frecvente, durerea mai intensă sau mai prelungită (15-30 min) care nu cedează cu
promptitudine la nitroglicerină.
Este produsă prin lezarea unei plăci de aterom cu trombozare intermitentă şi
eliberare consecutivă de substanţe vasoactive de origine trombocitară.

Angina lui Prinzmetal


Este produsă de spasmul unei artere coronare de calibru însemnat.

b) Infarctul miocardic este produs prin ocluzia trombotică, deci acută şi


ireversibilă a unei ramuri a arterelor coronare, aproape totdeauna afectată de
ateroscleroză.
Durerea este localizată precordial cu distribuţie asemănătoare cu cea a celei din
angina pectorală.
Criterii de diferenţiere:
• intensitate deosebit de mare;
• durată de peste o oră;
• apariţie nelegată în mod necesar de efort;
• durerea nu cedează la repaus şi nici la nitriţi, ci numai la analgezice puternice;
• în afară de dispnee şi angoasă, sunt prezente şi alte manifestări: paloare,
transpiraţie, dispnee, agitaţie psihomotorie, greaţă, vărsături, tulburări de ritm,
hipotensiune arterială.

ii. Pericarditele
Pot produce durere precordială sau nu. Durerea este percepută substernal. Se
localizează de-a lungul marginii stângi a sternului sau în regiunea epigastrică; iradiază în
sus spre gât, umeri, braţe. Hiperpneea, tusea, deglutiţia şi mişcările toracelui accentuează
durerea, iar aplecarea corpului înainte o face să cedeze.

iii. Durerile aortice


Sunt produse de aortită, anevrismul aortic şi disecţia aortei.

iv. Durerea din HTA pulmonară


Este foarte asemănătoare cu cea din angina pectorală.

3. Palpitaţiile
Sunt definite prin senzaţia neplăcută de activitate a inimii, regulată sau neregulată
determinată de hiperexcitabilitatea sistemului nervos central sau de activitatea anormală a
cordului, în ce priveşte forţa de contracţie, frecvenţa sau ritmicitatea. Sunt descrise de
pacienţi sub diferite forme: pulsaţie, impact, senzaţie de gol, bătaie de aripă în piept.
Palpitaţiile apar frecvent în afara patologiei cardiace: fumat, alcool, cafea, efort,
emoţii. Sunt atribuite unei afecţiuni cardiace atunci când survin frecvent şi persită în
timp. Se asociază cu dispneea şi cu durerea precordială , sunt expresia unei tulburări de
ritm, pot fi eliminate alte cauze sau apar la un cardiac cunoscut.

Sistemul arterial
Simptome
Bolile arterelor realizează în principal trei simptome comune: durere, parestezii şi
astenie musculară, toate fiind determinate de ischemia periferică.

1. Durerea reprezintă unul dintre simptomele cele mai caracteristice ale


arteriopatiilor. Poate fi intermitentă şi de durată.
Durerea intermitentă de origine arterială este condiţionată de efort, cedează
prompt la repaus sau la reducerea intensităţii efortului şi are, în general, caracter
constrictiv, de crampă musculară; frigul o face să apară la un efort comparativ mai redus.
Mecanismul de producere a durerii depinde de iritarea terminaţiilor nervoase din
muşchi ca urmare a acumulării de cataboliţi acizi. Aceştia apar în condiţiile ischemiei
relative, atunci când apare un dezechilibru între nevoile de oxigen ale muşchiului
(crescute în efort) şi posibilittea de aport a acestuia prin trunchiul arterial parţial obstruat.
Durerea intermitentă apare în etapele iniţiale ale arteriopatiilor cronice
obstructive: trombangeita obliterantă, arteriopatia atero- sau arteriosclerotică, arteriopatia
diabetică, arterita etc. În forma sa tipică, durerea este localizată la nivelul membrului
inferior, fiind determinată de efortul specific al acestuia → mersul. Bolnavul este silit să
se oprească din deplasare de o durere cu caracter constrictiv localizată, de cele mai multe
ori, în masa musculară a gambei. Impotenţa funcţională poate fi parţială → încetinirea
mersului. Dacă a fost silit să se oprească, bolnavul îşi poate relua deplasarea pentru ca
fenomenul să se repete la aproximativ acelaşi număr de paşi. Situaţia este cunoscută sub
numele de claudicaţie intermitentă, iar numărul de paşi pe care bolnavul este capabil să-l
efectueze până la apariţia durerii este indicele de claudicaţie, care serveşte la
cuantificarea severităţii afecţiunii. Claudicaţia poate evolua şi cu durere cu altă localizare,
în funcţie de sediul obstacolului.
Termenul de claudicaţie a fost extins pentru a defini impotenţa funcţională
dureroasă din alte teritorii vasculare → membru superior, abdomen.
Durerea intermitentă de origine arterială poate fi determinată şi de alţi factori
decât efortul fizic. În boala şi sindromul Raynaud, spasmul arteriolelor digitale este
declanşat de expunerea la frig şi apare în faza a doua de asfixie locală.
Eritromeralgia este caracterizată prin roşeaţă şi durere în extremităţi care apare la
căldură (30-37 grade) şi cedează la rece. (se întâlneşte în afectările vascualre din HTA).
Durerea persistentă apare în stadiile avansate ale arteriopatiilor cronice
obliterante. Aceasta intervine la un bolnav cu lungi antecedente de claudicaţie
intermitentă, interesează segmentul afectat, este accentuată la frig, la efort şi în timpul
nopţii; se ameliorează parţial în poziţia antalgică declivă şi nu cedează decât la opiacee.
În stadiul pregangrenos, durerea devine troce şi nu poate fi ameliorată poziţional.
În emboliile arteriale cu punct de plecare la nivelul inimii stângi, durerea apare
brusc, este deosebit de intensă, are caracter sfâşietor şi se accentuează progresiv.

2. Paresteziile
Sunt expresia neuropatiei ischemice. Apar în fazele iniţiale ale arteriopatiilor
cronice obliterante şi în cele acute. Acestea îmbracă aspecte clinice diferite: senzaţie de
amorţeală, furnicături, impresie de răcire a extremităţilor (criestezie) sau de „deget mort”.

3. Astenia musculară
Este întâlnită în toate tipurile evolutive ale arteriopatiilor; interesează grupele
musculare cu irigare deficitară. Pote fi intermitentă sau persistentă.

4. Alte simptome
Manifestările subiective de tip vascular din HTA: cefaleea (pulsatilă, matinală, cu
localizare fronto-temporală), ameţelile, tulburările de vedere (vedere ca prin sită sau ca
prin geam îngheţat, muşte volante) şi ale auzului (zgomote auriculare continui sub formă
de vâjâitură). În hipotensiunea arterială poate apărea un complex de simptome
asemănător.

Examenul obiectiv general


Tipul somatic
Poate sugera prezenţa coarcţiei aortei. Aceşti bolnavi prezintă o dezvoltare
normală a jumătăţii superioare a corpului, mai bine irigtă prin circulaţia colaterală care se
dezvoltă, în contrast cu hipotrofia jumătăţii inferioare, a cărei irigare este precară din
cauza îngustării aortei la nivelul istmului său.
Atitudinea
Poziţia antalgică în arteriopatiile cronice obstructive: poziţia declivă amembrelor
inferioare, atârnate peste marginea patului.
Neuropatia ischemică poate produce sindromul picioarelor neliniştite: parestezii
dureroase la nivelul feţei anterolaterale a gambelor care apar în timpul nopţii, dă
insomnie, şi îl obligă pe bolnav să-şi frece picioarele unul de altul.
Culoarea şi temperatura pielii
În general, în arteriopatii temperatura cutanată este scăzută. Culoarea diferă în
funcţie de gradul, natura şi sediul obliterării, poziţia membrului, starea circulaţiei
colaterale, factori circumstanţiali. Aspectul pielii nu reflectă, în mod necesar, starea
circulaţiei profunde.
Paloarea este întâlnită în obliterările arteriale severe cu reducerea importantă a
debitului sanguin; se datorează vasoconstricţiei compensatorii sau întreruperii aportului
sanguin în segmentul respectiv.
În arterioptiile cronice obliterante, paloarea însoţeşte crizele de claudicaţie
intermitentă; paloarea poate fi provocată prin testul de postură Bürger: cu membrul
inferior ridicat la 90 de grade pielea are un aspect „cadaveric”, iar când bolnavul este
trecut în poziţie şezândă, în timp de 2-3 min apare o cianoză marmorată.
Cianoza apare în arteriopatiile obliterante tunci când circulaţia mult încetinită
prin trunchiul arterial obstruat şi princolaterale este însoţită de o vasodilataţie paralitică în
capilarele venoase. Pielea este rece şi are aspect „marmorat” (alternanţă de cinoză cu
paloare).
Roşeaţa pielii este întâlnită în eritromeralgie şi în faza a doua a fenomenului
Raynaud; de asemenea, în arteriopatiile obliterante tratate cu vasodilatatoare.
Eritroza de declivitate întâlnită la arteriopaţi este o roşeaţă cianotică bine
delimitată, situată la extremitatea membrului – „semnul şosetei” – care dispare la ridicrea
acestuia.
Tulburări trofice. Suprimarea sau scăderea fluxului arterial produce o serie de
tulburări trofice în teritoriul ischemic: scăderea ţesutului celular subcutanat şi a foliculilor
piloşi, glandelor sebacee şi sudoripare; ulceraţii ale pielii, gangrena, edemul localizat.

Examenul obiectiv al arterelor


Inspecţia
Arterele mari, mijlocii şi mici devin accesibile inspecţiei în mod direct sau
indirect.
În coarctaţia aortei şi în insuficienţa aortică, arterele carotide sunt animate de
pulsaţii viguroase, vizibile în regiunea anterioară a gâtului. În ateroscleroză, traiectul
arterelor brahiale şi temporale este vizibil.
Palparea
Modificările peretelui arterial
Arterele afectate de ateroscleroză au peretele rigid, indurat. Examinatorul aplică
degetele medii de la ambele mâini pe arteră; o goleşte de sânge prin îndepărtarea laterlă a
acestora; artera golită de sânge este palpată cu cele două indexuri. Dacă artera este
palpabilă înseamnă că are peretele îngroşat. În arterita lui Horton, artera temporală
superficială este indurată, sensibilă şi nepulsatilă.
Pulsul arterial şi modificările sale
Pulsul arterial este un semn palpatoriu definit ca senzaţia de ridicare-coborâre
obţinută prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mijlociu situată
superficial şi comprimată contra unui plan dur subjacent.
Examinarea pulsului se face în mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea
cu uşoară presiune a pulpei degetelor II, III; IV – în şanţul radial. Pulsul trebuie palpat şi
la alte artere:
• carotida comună: policele se aşază înăuntrul marginii mediale a muşchiului
sternocleidomastoidian, mai jos de marginea superioară a cartilajului tiroid,
pentru a evita comprimarea sinusului carotidian;
• artera temporală: anterior de inserţia superioară a pavilionului urechii;
• artera subclaviculară: cu indexul apăsând în jos, deasupra mijlocului claviculei
(examinatorul este plasat în spatele bolnavului);
• artera brahială: în treimea inferioară a braţului, înăuntrul marginii mediale a
bicepsului;
• artera femurală: în triunghiul lui Scarpa, la mijlocul ligamentului inghinal;
• artera poplitee: în mijlocul spaţiului popliteu (pacientul este în decubit dorsal cu
genunchii în uşoară flexie pasivă);
• artera tibială posterioară: înapoia maleolei mediale;
• artera pedioasă: lateral faţă de tendonul extensorului halucelui.
Examenul pulsului arterial permite evidenţierea următoarelor repere semiologice:
• existenţa pulsului – lipseşte în arteriopatiile obliterante avansate;
• simetria şi sincronismul – undele pulsatile de la nivelul a două sedii de palpare
situate simetric, sunt egale şi sincrone. Sincronismul este realizat şi între două
artere care nu sunt simetrice dar sunt situate la distanţă egală faţă de inimă (artera
radială şi artera femurală);
• ritmicitatea – la pulsul normal undele pulsatile se succed regulat (puls ritmic,
regulat). Neregularitatea pulsului apare în artimiile cardiace;
• frecvenţa pulsului – se apreciază prin numărarea undelor pulsatile care survin
timp de un minut. Are valoare de 60-80/min. Oscilează în funcţie de vârstă, sex,
regim de activitate, stare psihică, ritm de somn-veghe etc. Copiii şi persoanele
care efectuează efort fizic, se află în faza digestiei sau sub influenţa unor factori
emoţionali vor avea un puls mai accentuat. În timpul somnului şi la atleţii bine
antrenaţi frecvenţa este mai scăzută.
Creşterea frecvenţei pulsului peste 90/min se numeşte tahicardie. Scăderea sub
60/min se numeşte brdicardie. Fac parte din artmiile cardiace.
Metode instrumentale
1. Măsurarea TA
Valori normale
• sistolică (110 – 160 mm Hg la bărbaţi, 105 – 160 mm Hg la femei)
• diastolică (95 mm Hg la bărbaţi, 90 mm Hg la femei)
TA diastolică = TA sistolică/2+10 mm Hg
• Creşterea valorilor tensionale – hipertensiune arterială. Se poate realiza prin mai
multe mecanisme:
o HTA „de rezistenţă” – se datorează creşterii rezistenţei periferice, adică la
scurgerea sângelui prin sistemul arteriolar, creşterea TA diastolică, apoi şi
cea sistolică;
o HTA „de elasticitate” – este cauzată de rigidizarea peretelui aortei sau de
ateroscleroză. Creşte TA sistolică, cea diastolică rămâne nemodificată;
o HTA „de debit” – atunci când creşte volumul ejecţiei ventriculului stâng
→ creşte debitul cardiac.
• Scăderea TA sistolice sub 110 la bărbaţi şi sub 100 la femei defineşte
hipotensiunea arterială.
• Modificarea formulei manometrice sau a tensiunii diferenţiale – când cele două
valori tensionale nu se modifică proporţional în acelaşi sens.
o Formula manometrică este convergentă şi tensiunea diferenţială scade prin
scăderea TA sistolice (cardiomiopatii) sau prin creşterea TA diastolice
(HTA „de rezistenţă”).
o Formula manometrică este divergentă şi tensiunea diferenţială creşte prin
creşterea TA sistolice (HTA „de elasticitate” şi „de debit”) sau prin
scăderea TA diastolice (insuficienţa aortică).
• Modificările tensionale regionale
o În unele cazuri de HTA, diferenţa între cele două braţe poate creşte până la
40-60 mm Hg.
o TA sistolică la membrele inferioare este cu 10-15 mm Hg mai mare decât
la membrele superioare. În insuficienţa aortică creşterea esta mai mare. În
coarctaţia aortei este mai mică decât TA brahială.
o TA scade distal faţă de anevrisme sau stenoze arteriale.
• Modificările poziţionale ale TA
La bolnavii hipertensivi, ridicarea bruscă în ortostatism produce fie o creştere a
TA diastolice → HTA esenţială, fie o scădere a acesteia → HTA secundară.
Subiecţii cu TA normală sau cei cu HTA pot prezenta căderi tensionale la trecerea
în ortostatism → hipotensiune ortostatică:
• esenţială
• secundară
2. Oscilometria şi oscilografia
Oscilaţiile arteriale sunt unde de presiune elastică transmise prin pereţii arteriali.
Acestea variază ca intensitate în cursul unui ciclu cardiac, fiind maxime la nivelul
tensiunii medii, cea ce constituie indicele oscilometric. Măsurarea se face cu ajutorul unui
sfigmooscilometru care constă într-un manşon gonflabil care poate fi pus alternativ în
legătură cu un sfigmomanometru şi cu un oscilometru cu vid legat de un indicator sau de
un înregistrator. Indicele oscilometric se stabileşte dezumflând manşonul şi punând în
circuit oscilometrul la fiecare coborâre cu 55 mm Hg a tensiunii arteriale.
Scăderea indicelui oscilometric sub 1 diviziune la nivelul gambei sau diferenţa
mai mare de 1,5 diviziuni între două nivele simetrice ale membrelor inferioare indică
stenoza sau obstrucţia arterelor principale ale segmentului.
3. Ultrasonografia Doppler
Evaluează fluxul arterial în membrele inferioare prin compararea cu TA sistolică
brahială. Manşonul tensiometrului se aplică deasupra gleznei şi se utilizează detectorul
Doppler asupra arterei pedioase sau tibiale posterioare. Normal TA sistolică, la acest
nivel, reprezintă peste 90% din valoarea TA sistolice brahiale.
În arteropatii obliterante
• moderate 70%-90%
• medii 50%-70%
• severe sub 50%
4. Termometria cutanată
Apreciază starea circulaţiei colaterale. Se consideră semnificativă reducerea cu
mai mult de 2 grade Celsius a temperaturii cutanate faţă de aria simetrică.
5. Arteriografia
Metodă invazivă, utilizează substanţe de contrast iodate injectate în artere.
Evidenţiază detalii morfologice: anevrisme, fistule arteriovenoase, obstacole, stopuri.
Sistemul venos
Anamneza
La copii sunt mai frecvent întâlnite anomaliile venoase congenitale şi
complicaţiile tromboflebitice ale unor boli infecţioase sau ale reumatismului articular
acut.
Varicele esenţiale se manifestă la vârsta pubertăţii. La adult, bolile venelor sunt
frecvente, fiind secundare mai multor boli.
Sexul şi antecedentele personale fiziologice
Femeile sunt mai frecvent afectate de suferinţe venoase. Faptul se datorează
tulburărilor circulaţiei venoase la nivelul micului bazin, inflamaţiilor organelor genitale
interne sau a unor trăsături constituţionale.
Antecedente personale patologice
Cele mai frecvente boli care determină leziuni secundare la nivelul venelor sunt:
bolile infecţioase acute şi cronice, hemopatiile, neoplasmele, obeziatea, ginecopatiile
cronice, insuficienţa cardiacă, imobilizările prelungite care intervin, mai ales prin
creşterea stazei venoase.
Profesia
Activităţile profesionale care presupun ortostatismul prelungit, ridicarea de
greutăţi mari sau sedentarismul predispun la apariţia bolilor venelor prin favorizarea
stazei la nivelul membrelor inferioare.
Simptome
Durerea este simptomul cel mai frecvent. Este localizată la nivelul segmentului
de membru afectat; este continuă sau intermitentă.
• În tromboflebite durerea este rezultatul stazei, spasmului, inflamaţiei parietale şi
procesului periflebitic. Durerea apare brusc şi este percepută ca o senzaţie „de
greutate”, „de tensiune” sau de durere netă, localizată în masa musculară la
diferite nivele sau la membrul inferior în întregime. Efortul fizic şi tusea
intensifică durerea.
• Durerea varicoasă este tipic vesperală, după ortostatismul prelungit, care
determină o distensie venoasă. Are caracter de presiune sau de arsură şi iradiază
în axul membrului. Repausul, poziţia ridicată a membrului inferior sau
compresiunea externă calmeză durerea.
• În sindromul posttrombotic şi în insuficienţa venoasă cronică durerea se manifestă
sub formă de crampe nocturne.
• În insuficienţa sistemului venos profund apare o senzaţie distensivă dureroasă,
care apare în timpul mersului şi cedează la repaus.

Examenul obiectiv general


Pielea şi ţesutul celular subcutanat
Bolile venelor pot evolua cu modificări de culoare ale pielii = cianoză periferică
localizată şi cu edem localizat – datorate stazei şi creşterii presiunii hidrostatice în
capilare.
În insuficienţa venoasă cronică apar tulburări trofice = atrofie cutanată (piele
subţiată, indurată, transparentă, cu desenul venos superficial vizibil, peteşii, tulburări de
pigmentare şi sensibilitate crescută la infecţii), ulceraţii superficiale atone (ulcer varicos)
şi hipotrofie musculară.

Examenul obiectiv al venelor


Inspecţia
Flebitele superficiale realizează un cordon indurat de culoare roşie, care
corespunde segmentului din vena interesată. Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de
culoare albastră, vizibile prin transparenţa pielii, accentuate de ortostatism. Ruperea
varicelor, cu hemoragie externă sau subcutanantă este posibilă.
În bolile care implică afectarea inimii drepte este esenţial examenul venelor
jugulare externe. Acestea devin turgescente în insuficienţa ventriculară dreaptă.
Palparea
Prin palpare se pune în evidenţă, prin anumite manevre, durerea provocată. În
tromboflebite, durerea poate fi provocată prin:
• palparea de-a lungul venei interesate;
• percutarea crestei tibiale;
• strângerea masei musculare în sens anterosuperior;
• compresiunea prin gonflarea manşonului unui tensiometru – sub 180 mm Hg;
• manevra Homans: dorsoflexia pasivă a piciorului, cu genunchiul flectat, produce
durere profundă în musculatura gambei şi în spaţiul popliteu în caz de
tromboflebită profundă.